referat digest kelompok 2

8/19/2019 Referat Digest Kelompok 2

1/44

REFERAT

BLOK DIGESTIVE SYSTEM

“VARISES ESOFAGUS”

Tutor :

Dr. dr. Eman Sutrisna, M.Kes.

Oleh :

Kelompok 2

Isri Nur Fazriah !"#$"%$$%

&onaa #lie' Fauziah !"#$"%$$(

#nisa &a)hma*ati !"#$"%$$+

#hn &atnasari !"#$"%$$-

Tiia /udi Saputri !"#$"%$$0

#dhen 1ella #ndriani !"#$"%$$

3atmininsih !"#$"%$"$

Muhammad &i)k Fa)hrurroz !"#$"%$""

Dias !uita #lantus !"#$"%$"

Mohammad &ezza &izaldi !"#$"%$2$

#dam #dul Maulana Malik !"#$"%$4

Intan 5andra Khoirina !"#$"%"%2

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

JURUSAN KEDOKTERAN UMUM

PURWOKERTO

2015


2/44

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

BLOK DIGESTVE SYSTEM

“VARISES ESOFAGUS”

Dia6ukan untuk memenuhi sarat penilaian tuas terstruktur

1lok Diesti7e Sstem T# 2$"+ 8 2$"-

9ni7ersitas enderal Soedirman

Oleh :

Kelompok 2

Isri Nur Fazriah !"#$"%$$%

&onaa #lie' Fauziah !"#$"%$$(

#nisa &a)hma*ati !"#$"%$$+

#hn &atnasari !"#$"%$$-

Tiia /udi Saputri !"#$"%$$0

#dhen 1ella #ndriani !"#$"%$$

3atmininsih !"#$"%$"$

Muhammad &i)k Fa)hrurroz !"#$"%$""

Dias !uita #lantua !"#$"%$"

Mohammad &ezza &izaldi !"#$"%$2$

#dam #dul Maulana Malik !"#$"%$4

Intan 5andra Khoirina !"#$"%"%2

3ur*okerto, "$ uni 2$"+Menetahui,

Tut!

Dr. dr. Eman Sutrisna, M.Kes.


3/44

KATA PENGANTAR

3u6i sukur kehadirat Tuhan /an Maha Kuasa atas seala limpahan

&ahmat, Inaah, Tau'ik dan ;idaah


4/44

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................... ii

KATA PENGANTAR............................................................................... iii

DAFTAR ISI........................................................................................... iv

BAB I

3endahuluan

A. Latar Belakang............................................................................. 1B. Tujuan...........................................................................................

1BAB II

Tinjauan PustakaA.Defnisi......................................................................................... 2B. Etiologi....................................................................................... 2C. Epidemiologi.............................................................................. 2D. Faktor Resiko.............................................................................. E.Tanda !ejala................................................................................. "F. Penegakkan Diagnosis

1. Anamnesis............................................................................... "2. Pemeriksaan Fisik..................................................................... ". Pemeriksaan Penunjang........................................................... "

!. Patogenesis................................................................................ #$. Patofsiologi................................................................................ 1%&. !am'aran $istopatologi.............................................................. 12

(. Penatalaksanaan1. Terapi Lama.............................................................................. 1)2. Terapi Baru............................................................................... 1*

+.+omplikasi.................................................................................... 2%L.Prognosis...................................................................................... #

BAB III

Kesimpulan....................................................................................................... ($

Da'tar 3ustaka................................................................................................... ("

I" PENDAHULUAN

A" L#t#! B$%#'(

Eso'aus >esophaus? adalah saluran an menhuunkan

keronkonan denan lamun. @arises eso'aus adalah penakit an


5/44

ditandai oleh pemesaran anormal pemuluh darah 7ena di eso'aus aian

a*ah. @arises eso'aus ter6adi 6ika aliran darah menu6u hati terhalan. #liran

terseut akan men)ari 6alan lain, aitu ke pemuluh darah dieso'aus,

lamun atau rektum an leih ke)il dan leih mudah pe)ah. Tidak

seimanna tekanan aliran darah denan kemampuan pemuluh darah

menakiatkan pemesaran pemuluh darah >7arises? >#zer, 2$"$?.

@arises eso'aus merupakan salah satu komplikasi teranak hipertensi

portal akiat sirosis. Selain itu, 7arises eso'aus 6ua men6adi penea utama

kematian pada penderita sirosis dan transplantasi hati. Mortalitas pada -

minu pertama seesar %$A, denan sea kematian teresar adalah

perdarahan an tidak terkontrol. #n)aman perdarahan erulan 6ua )ukup

esar, %$= ($ A. Keanakan ter6adi pada hari ke + sampai minu ke 2

seelum akhirna menurun pada ( minu erikutna. 3asien an tetap

hidup pas)a pertama 6ua masih eresiko dalam "= 2 tahun ke depan untuk

ter6adi perdarahan ulan. 1erkemanna penoatan dan )ara aru ternata

tidak menurunkan anka ke6adianna perdarahan 7arises eso'aus pada pasien

sirosis. 3erdarahan 7arises eso'aus merupakan proses an pan6an mulai

dari peninkatan 7ena portal, pementukan kolateral an kemudian men6adi

7arises, dilatasi proresi' dari 7arises dan erakhir denan ruptur dan

perdarahan >#zer, 2$"$?.

B" Tu)u#'

". Menetahui seluk eluk mulai dari de'inisi hina pronosis tentan

lossitis.

2. Menetahui tindakan pre7enti' ai penderita atau masarakat a*am

menenai lossitis.%. Menetahui entuk penananan medis aik tindakan pre7enti' maupun

kurati' se)ara klinis ai tenaa medis.

II" TINJAUAN PUSTAKA

A" D$*+'+,+


6/44

@arises Eso'aus adalah dilatasi dari 7ena = 7ena di sumukosa pada

eso'aus, an merupakan salah satu dari komplikasi teranak dari hipertensi

portal akiat sirosis. 3resentasi ke6adianna erkisar "$ = %$ A dari seluruh

kasus perdarahan saluran )erna aian atas >#zer, 2$"$?.

B" Et+%(+

3enea palin utama pada 7arises eso'aus adalah hipertensi portal,

andapat diklasi'ikasikan dalam % kateori >#zer, 2$"$?, aitu :

". 3re hepati)

a. Tromosis 7ena portal

. Splenomeali tropi)

). Tromosis ena lienalisd. ;ipertensi portal non sirotik

2. Intra hepati)

a. Sirosis hati

. ;epaptitis kroni) akti' %.

%. 3ost hepati)

a. @eno = o))lusi7e disease

. Sindrom 1udd = )hiari

). Tromosis atau tromoemol

-" E.+/$+%(+

@arises palin serin ter6adi pada eerapa sentimeter eso'aus aian

distal meskipun 7arises dapat terentuk dimanapun di sepan6an traktus

astrointestinal. Sekitar +$A pasien denan sirosis akan ter6adi 7arises

astroeso'aus dan sekitar %$=0$A akan terentuk 7arises eso'aus. Sekitar

(=%$A pasien denan 7arises an ke)il akan men6adi 7arises an esar

setiap tahun dan karena itu mempunai risiko akan ter6adi perdarahan >#zer,

2$"$?.

T#$% 2"1 Epidemioloi 7arises eso'aus dan huunanna denan

penakit hati >#zer, 2$"$?


7/44

@arises astroeso'aus erhuunan denan tinkat keparahan penakit

hati. Keparahan dari sirosis hati dapat dinilai denan menunakan sistem

klasi'ikasi 5hildTael 2?. Tinkat keparahan penakit hati an erat

>5hild


8/44

eratna hipertensi portaldan resiko ter6adina perdarahan 7arises. !radient

tekan 7ena hepati)a >;3@!?menun6ukkan tendensi leih tini pada pasien

an menalami perdarahan, demikian pula pasien an mempunai 7arises

an leih esar. 1eerapa penelitian terakhir menun6ukkan ah*a resiko

perdarahan 7arises meninkat denan makin esarnaukuran 7arises >FK9I,

2$$0?.

Denan menunaka model intension?

pada dindin7arises. Teanan ini terantun pada pada radius 7arises. 3ada

model ini,meninkatna ukuran 7arises dan menuranna taal dindin

7arises, meneakan7arises pe)ah >FK9I, 2$$0?.

!amaran endoskopi, seperti intik kemerahan >red spot? dan tanda

*ale, pertama kali dikemukakan oleh Daradi. Kedua tanda ini diamarkan

seaai tandasanat pentin dalam meramalkan ter6adina perdarahan 7arises.

Dalam penelitianretrospekti' di 6epan menun6ukkan ah*a 4$A pasien an

mempunai 7ariseskeiruan >lue 7ari)es? atau intik kemerahan >)herr spot

7ari)es? tenatamenalami perdarahan 7arises. ;al ini menimulkan duaan

ah*a keduanamerupakan predi)tor pentin untuk ter6adina perdarahan

7arises eso'aus padasirosis >FK9I, 2$$0?.

Kedua penelitian ini The north Italian endoscopic club >NIE5? dan

data dari 6epan menun6ukkan ah*a resiko perdarahan terantun pada %

'aktor :

". 1eratna penakit hati >diukur denan klasi'ikasi 5hild?

2. 9kuran 7arises

%. Tanda kemerahan >red wale markings?

Dua 'aktor terpentin an menetukan resiko perdarahan 7arises

adalah ertana penakit hati dan ukuran 7arises. 3enukuran radirn tekanan

7ena hepati)a >;3@!? eruna seaai penun6uk untuk seleksi pasien, una

menentukan )ara penoatan dan responnna terhadap terapi >FK9I, 2$$0?.

E" G$)#%# /#' T#'/#

1iasana 7arises eso'aus tidak menimulkan e6ala an erarti hina

timul e6ala perdarahan an masi', hematemesis dan melena, tin6a

er*arnahitam 6ua dapat ter6adi. !e6ala lain an menertai merupakan


9/44

mani'estasi dari penakit an meneakan 7arises eso'aus terseut,

)ontohna : hepatomeali an diseakan adana anuan pada hepar,

eitu pula denan ikterik. #paila terdapat keanasan pada hepar dapat 6ua

disertai denan timulna e6ala#lraldes, 2$$+?.

F" P$'$(#' D+#(',+,

3asien denan perdarahan 7arises iasana menun6ukkan e6alaoozin atau spurtin?. Seaai tanda ekas perdarahan aru > re)ent leedin?,

dipakai tanda papil putih >*hite nipple?. Sedan ila terdapat ekuan darah,


10/44

harus diersihkan denan penemprotan >*ash?. Dianosis perdarahan 7arises

tanpa sumer perdahan lain, dapat diunakan ila ditemukan darah dalam

lamun dan atau endoskopi dilakukan dalam *aktu 2( 6am. >#lraldes, 2$$+?

Se)ara endoskopi atasan perdarahan 7arises adalah : perdarahan dari

7arises esophaus atau lamun an tampak pada saat pemeriksaan

endoskopi, atau ditemukan adana 7arises esophaus an esar denan darah

dilamun tanpa ada penea perdarahan an lain. 3erdarahan diseut

ermakna se)ara klinis ila keutuhan trans'use darah 2 unit atau leih dalam

*aktu 2( 6am se6ak pasien masuk rumah sakit disertai denan tekanan darah

sistolik kuran dari "$$ mm;, atau penurunan tekanan darah leih dari

2$mm; denan peruahan posisi, dan atau nadi leih dari "$$ kali8menit

pada saat masuk rumah sakit. >#lraldes, 2$$+?

T#$% 2"2 9ntuk menilai eratna sirosis, dapat diunakan skor 5hild<

3uh

Menurut sstem skor diatas, kelas # 5hild


11/44

portal, denan pemeriksaan endoskopi dan 9S! >seaikna denan Dropler?,

terutama pada pasien an elum pernah menalami perdarahan SM1#.

Sarana dianosis an lain seperti : penukuran tekanan 7arises denan )ara

lansun, #niora'i, dan M&I, hana dian6urkan untuk keperluan penelitian

sa6a. Dalam )onsensus 1a7eno 2 ini ada eerapa kesepakatan aru an

diuat, antara lain : perdarahan 7arises aru erarti se)ara klinis ila memenuhi

persaratan memutuhkan minimal 2 unit darah dalam *aktu 2( 6am. Sedan

perarahan ulan ter6adi ila timul hematemesis dan atau melena aru, setelah

2( 6am keadaan umum pasien stail > tensi, nadi, ;, 3)7? pas)a perdarahan

akut. >#lraldes, 2$$+?

Konsensus 1a7eno %("? meneutkan ah*a dianosis klinik

hipertensi portal >5S3; C )lini)al sini'i)ant o' portal hpertension? dapat

diteakkan erdasarkan :

". Meninkatna radient tekanan portal diatas atas sekitar "$ mm;

2. #dana 7arises, perdarahan 7arises, dan8atau asites, dapat dipakai seaai

dasar adana hipertensi portal se)ara klinik >5S3;?

Selain itu semua pasien sirosis seaikna dilakukan skrinin se)ara rutin

untuk menetahui adana 7arises pada saat dianosis a*al sirosis diuat.

3emeriksaan ulan untuk setiap pasien an denan atau tanpa tanda5S3;? dapat dilakukan seperti erikut :

". 3ada pasien denan sirosis kompensata tanpa 7arises, pemeriksaan

endoskopi dapat diulani setiap 2


12/44

". M3 >mosai) like pattern?

&inan

1erat

2. &M >red markin?

Terisolasi1erkon'luen

%. !#@E > !astri) #nhral @as)ular E)tasis?

Neati'

3ositi'

!;3 rinan

!;3 erat

"

2

"

2

$

2

%

G(

Kriteria untuk menetapkan perarahan kronik akiat !;3 dalah 'e)al

lood loss, penurunan ; G 2 ramA dalam % ulan dan saturasi trans'erin

an rendah , disertai !;3 pada pemeriksaan endoskopi, tanpa adana

kolopati, duodenopati, supresi sumsum tulan, penakit in6al kronik, maupun

pemakaian oat


13/44

pemuluh darah kolateral sehina ter6adi huunan antara sirkulasi sistemik

denan porta. ;al terseut 6ustru menamah aliran darah an akan

memperuruk hipertensi porta >!ar)iaDi N et al , 2$$- : !ar)ia


14/44

No varisesa, HVPG normal / G " $


15/44

'aktor lain seperti anioenesis an akti' dapat 6ua men6adi penea.

Balaupun demikian, adana kolateral ini tidak dapat menurunkan hipertensi

portal karena adana tahanan an tini dan peninkatan aliran 7ena porta.

Kolateral portosistemik ini dientuk oleh pemukaan dan dilatasi saluran

7askuler an menhuunkan sistem 7ena porta dan 7ena ka7a superior dan

in'erior. #liran kolateral melalui pleksus 7enaNetiana, 2$"$?.

3leksus 7ena eso'aus menerima darah dari 7ena astrika sinistra,

)aan


16/44

;ipertensi portal palin aik diukur se)ara tidak lansun denan

menunakan wedge hepatic enous pressure >B;@3?. 3eredaan tekanan

antara sirkulasi porta dan sistemik >hepatic enous pressure gradient , ;@3!?

seesar "$="2 mm; diperlukan untuk terentukna 7arises. ;@3! an

normal adalah sekitar +="$ mm;. 3enukuran tunal eruna untuk

menentukan pronosis dari sirosis an kompensata maupun an tidak

kompensata, sedankan penukuran ulan eruna untuk memonitorin respon

terapi oatNO? pada patoenesis hipertensi porta dan 7arises eso'aus. Endotelin<

" adalah 7asokonstriksi kuat an disintesis oleh sel endotel sinusoid an

diimplikasikan dalam peninkatan tahanan 7askuler hepatik pada sirosis dan

'irosis hati. (itric o!ide adalah 7asodilator, an 6ua disintesis oleh sel

endotelial sinusoid. 3ada sirosis hati, produksi NO menurun, akti7itasendothelial nitric o!ide synthase >eNOS? dan produksi nitrit oleh sel endotelial

sinusiod erkuran >Netiana, 2$"$?.

I" G##!#' H+,t.#t%(+

@arises eso'aus adalah pelearan atau dilatasi dari pleksus 7ena

astroeso'aeal. ;al ini diseakan oleh hipertensi 7ena portal karena

penea apapun, dimana darah dari rona perut dan usus menalir eso'aus.


17/44

Kita tidak akan menetahui adana 7arises sampai ter6adi perdarahan, dan 6ika

ter6adi perdarahan maka akan ter6adi se)ara esar#zer, 2$"$?.

G##! 2" Terlihat di sini di eso'aus aian a*ah sumukosa

tampak iru elap an linear dikarenakan dilatasi dari 7ena dikenal

seaai 7arises >#zer, 2$"$?.

G##! 2" Tampak pemuluh darah memesar di dindin eso'aus

an telah pe)ah >#zer, 2$"$?.


18/44

Diagnosis 4irosis

Endoskopi saluran erna atas

Tidak ada /arises -arises grade & -arises grade && atau &&&

Endoskopi ulang 5) ta6un Endoskopi ulang 1 ta6un Propanolol #%51*% mg76ari

Ligasi /arises

intoleransi

G##! 2"5 Sumukosa eso'aus menandun pemuluh darah an memesar

sampai pada mukosa an ter6adi ulkus >#zer, 2$"$?.

J" P$'#t#%#&,#'##'

". Terapi lama

1erikut ini usulan aloritma sur7eilans dan pro'ilaksis primer >a1re)Jue,

2$"(? :

G##! 2"6 #loritma sur7eilan)e dan pro'ilaksis primer >a1re)Jue, 2$"(?


19/44

a. Terapi Endoskopis untuk 3ro'ilaksis 3rimer

"? Skleroterapi

1eraai 6enis sklerosan diunakan denan dosis an ereda

dan diin6eksikan se)ara intra atau para7ariseal. 3ada saat ini

skleroterapi tidak dapat dian6urkan untuk pro'ilaksis perdarahan

7arises pada pasien denan sirosis >a1re)Jue, 2$"(?.

G##! 2"7 Skelroterapi pada 7arises eso'aus >a1re)Jue, 2$"(?

2? iasi @arises

;ina saat ini, liasi 7arises merupakan terapi pilihan pertama

dari terapi endoskopi untuk menatasi 7arises eso'aus. Teknik ini

merupakan modi'ikasi dari an diunakan untuk liasi hemoroid

interna. 3enunaanna pada manusia pertama kali diperkenalkan

pada tahun "44 dan u6i klinik a)ak erikutna memandinkan

liasi denan skleroterapi memperlihatkan penurunan ermakna

dalam hal anka komplikasi dan peraikan kelansunan hidup

>a1re)Jue, 2$"(?.

96i klinik lainna memuktikan ah*a liasi 7arises dapatmenatasi perdarahan 7arises akut dan tidak ada peredaan an

ermakna dalam hal menendalikan perdarahan akti' antara liasi

dan skleroterapi. o dkk. memperlihatkan ah*a perdarahan akti'

leih mudah diatasi denan liasi >(A? diandinkan denan

skleroterapi >4$A?.Komplikasi an mun)ul pada liasi ini

dilaporkan leih sedikit diandinkan denan skleroterapi. Se)ara


20/44

umum, pendarahan setelah post liasi 6ua 6aran dilaporkan

>a1re)Jue, 2$"(?.

G##! 2"7 iasi 7arises eso'aus >a1re)Jue, 2$"(?

2. Terapi aru

a. Farmakoloi

!luud, et al >2$"$? melakukan suatu studi metapen)eahan

primer? dan denan ri*aat perdarahan seelumna >pen)eahan

sekunder?. Tidak di6elaskan se)ara rin)i menenai penea 7arises

eso'aus pada penelitian ini. utcome an dianalisa pada penelitian

ini adalah mortalitas dan ter6adina perdarahan. 3en)arian artikel

dilakukan se)ara elektronik dan manual, dimulai dari (2% artikel

potensial hina diunakan 20 artikel denan entuk penelitian &5T

untuk dianalisis. ;asil analisis se)ara keseluruhan menun6ukkan

ah*a penunaan isosoride mononitrate tidak ereda ermakna

diandinkan denan penunaan plaseo, eta loker, atau ila

dikominasikan denan eta loker, aik pada pen)eahan perdarahan

primer maupun sekunder.

"? @aliditas #rtikel

N

"

P$!t#'8##' J#9##

'

A%#,#'

1 #pakah systematic /a 3ertanaan klinis


21/44

reiew men)akup

studi erkualitas

tini an rele7an

terhadap pertanaan

klinis

dari systematic reiew

6elas dan dapat

ditemui di aian aim

dan methods dari

summary penelitian.

2 #pakah aian

metode

mendeskripsikan

se)ara adekuat:

". 3en)arian

komprehensi' dari

seluruh studi an

rele7an

2. 1aaimana penulis

menetahui 7aliditas

dari setiap studi

/a ". 3en)arian artikel

terkait meliatkan %

dataase ma6or >The

5o)hrane irar,

MEDINE 7ia

3uMed andSil7er3latter, dan

EM1#SE?. Selain itu

pen)arian 6ua

meliatkan dataase

The 5o)hrane ;epato<

1iliar !roup

5ontrolled Trials

&eister. 3emilihan

artikel tidak melihat

status pulikasi dan

ahasa. 3emilihan

artikel erdasarkan

pada pemandin

terapi dan outcome.

*eywords dan stratei

pen)arian ter)antum

dalam metode.

2. 3enulis memilih

artikel an minimal

ias aitu an

menunakan metode

randomisasi dan


22/44

blinding .

#pakah hasil dari

tiap!luud et al , 2$"$?.


23/44

%? 9ntuk Kalanan Non Medis

@arises esophaus8eso'aus8keronkonan adalah adana

pemenkakan pemuluh darah di keronkonan an erpotensi

untuk pe)ah. 1ila pemuluh darah an enkak terseut pe)ah

dapat meneakan muntah darah pada pasien. Kondisi ini

terutama diseakan oleh kondisi hati atau hepar an uruk, iasa

diseut denan sirosis hati >!luud et al , 2$"$?.

Muntah darah pada pasien dapat ter6adi erulan!luud et al , 2$"$?.

3en)eahan terhadap muntah darah terutama dilakukan

denan melakukan liasi atau menikat pemuluh darah an

menalami pemenkakan, iasana dilakukan eerapa kali, dan

dapat dikominasikan denan eta!luud et al ,

2$"$?.

K" K.%+,+

1" S8& H+.:%$+&

#" D$*+'+,+

Sok adalah suatu sindromklinis an ter6adi akiat anuan

hemodinamik dan metaolik ditandai denan keaalan sistem


24/44


25/44

1aaimanapun, 6ika proses an meneakan sok terus erlansun,

mekanisme kompensasi ini akhirna aal dan meneakan

mani'estasi klinis sindroma sok. ika sok tetap ada, kematian sel

akan ter6adi dan meneakan sok ire7ersiel >Issela)her, 2$"2?.

Oran de*asa sehat dapat menkompensasi kehilanan "$A

7olume darah total an medadak denan menunakan mekanisme

7asokonstriksi an diperantarai sistem simpatis. #kan tetapi, 6ika 2$

sampai 2+ persen 7olume darah hilan denan )epat, mekanisme

kompensasi iasana mulai aal dan ter6adi sindroma klinis sok.

5urah 6antun menurun dan terdapat hipotensi meskipun ter6adi

7asokonstriksi meneluruh. 3enaturan aliran darah lokalmempertahankan per'usi 6antun dan otak sampai pada kematian sel

6ika mekanisme ini 6ua aal. @asokonstriksi an dimulai seaai

mekanisme kompensasi pada sok munkin men6adi erleihan pada

eerapa 6arinan dan meneakan lesi destrukti' seperti nekrosis

iskemik intestinal atau 6ari


26/44

otak sanat tini tetapi kedua sel oran itu tidak mampu

menimpan )adanan eneri. Sehina keduana sanat

erantun akan ketersediaan oksien dan nutrisi tetapi sanat

rentan ila ter6adi iskemia an erat untuk *aktu an meleihi

kemampuan toleransi 6antun dan otak. Ketika tekanan arterial

rataBi6aa, 2$$0?.

%?. Kardio7askular

Tia 7ariael seperti penisian atrium, tahanan terhadap

tekanan 7entrikel dan kontraktilitas miokard, eker6a keras dalam

menontrol 7olume sekun)up. 5urah 6antun, penentu utama

dalam per'usi 6arinan adalah hasil kali 7olume sekun)up dan

'rekuensi 6antun. ;ipo7olemia meneakan penurunan penisian

7entrikel, an pada akhirna menurunkan 7olume sekun)up.

Suatu peninkatan 'rekuensi 6antun sanat erman'aat namun

memiliki keteratasan mekanisme kompensasi untuk

mempertahankan )urah 6antun >Bi6aa, 2$$0?.

(?. !astrointestinal

#kiat aliran darah an menurun ke 6arinan intestinal,

maka ter6adi peninkatan asorpsi endotoksin an dilepaskan oleh

akteri ram neati' an mati di dalam usus. ;al ini memi)u

pelearan pemuluh darah serta peninkatan metaolisme dan

ukan memperaiki nutrisi sel dan meneakan depresi 6antun

>Bi6aa, 2$$0?.

+?. !in6al

!aal in6al akut adalah satu komplikasi dari sok dan

hipoper'usi. Frekuensi ter6adina sanat 6aran karena )epatna


27/44

pemerian )airan penanti. /an anak ter6adi kini adalah

nekrosis tuular akut akiat interaksi antara sok, sepsis dan

pemerian oat an ne'rotoksik seperti aminolikosida dan media

kontras aniora'i. Se)ara 'isioloi, in6al menatasi hipoper'usi

denan mempertahankan aram dan air. 3ada saat aliran darah di

in6al erkuran, tahanan arteriol a'eren meninkat untuk

menurani la6u 'iltrasi lomerulus, an ersamaBi6aa, 2$$0?.

3" P$'#t#%#&,#'##'

Seera erikan pertolonan pertama sesuai denan prinsip

resusitasi #15. alan na'as ># C air way? harus eas kalau perlu

denan pemasanan pipa endotrakeal. 3erna'asan >1 C breathing ?

harus ter6amin, kalau perlu denan memerikan 7entilasi uatan dan

pemerian oksien "$$A. De'isit 7olume peredaran darah >5 C

circulation? pada sok hipo7olemik se6ati atau hipo7olemia relati'

>sok septik, sok neuroenik, dan sok ana'ilaktik? harus diatasi

denan pemerian )airan intra7ena dan ila perlu pemerian oat<

oatan inotropik untuk mempertahankan 'unsi 6antun atau oat

7asokonstriktor untuk menatasi 7asodilatasi peri'er.

Mana6emen )airan adalah pentin dan kekeliruan mana6emen

dapat erakiat 'atal. 9ntuk mempertahankan keseimanan )airan

maka input )airan harus sama untuk menanti )airan an hilan.

5airan itu termasuk air dan elektrolit. Tu6uan terapi )airan ukan untuk kesempurnaan keseimanan )airan, tetapi penelamatan 6i*a denan

menurunkan anka mortalitas >BI6aa, 2$$0?.

arutan parenteral pada sok hipo7olemik diklasi'ikasi erupa

)airan kristaloid, koloid, dan darah. 5airan kristaloid )ukup aik untuk

terapi sok hipo7olemik.&esusitasi )airan an adekuat dapat

menormalisasikan tekanan darah pada pasien komustio "4Bolak, 2$$0?.


28/44

3erdarahan an anak >sok hemoraik? akan meneakan

anuan pada 'unsi kardio7askuler. Sok hipo7olemik karena

perdarahan merupakan akiat lan6ut. 3ada keadaan demikian,

memperaiki keadaan umum denan menatasi sok an ter6adi

dapat dilakukan denan pemerian )airan elektrolit, plasma, atau

darah. 9ntuk peraikan sirkulasi, lankah utamana adalah

menupaakan aliran 7ena an memadai. Mulailah denan

memerikan in'us Saline atau &iner aktat isotonis. Seelumna,

amil darah 2$ ml untuk pemeriksaan laoratorium rutin, olonan

darah, dan ila perlu 5ross test.ika hemoloin rendah maka )airan

penanti an teraik adalah tran'usi darah. Terapi a*al pasien

hipotensi' adalah )airan resusitasi denan memakai 2 liter larutan

isotonis &iner aktat. Namun, &iner aktat tidak selalu merupakan

)airan teraik untuk resusitasi >Bolak, 2$$0?.

Keuntunan )airan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah,

mudah dipakai, tidak meneakan reaksi aleri, dan sedikit e'ek

sampin. Keleihan )airan kristaloid pada pemerian dapat erlan6ut

denan edema seluruh tuuh sehina pemakaian erleih perlu

di)eah. arutan Na5l isotonis dian6urkan untuk penananan a*al

sok hipo7olemik denan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis

metaolik. arutan & adalah larutan isotonis an palin mirip

denan )airan ekstraseluler. & dapat dierikan denan aman dalam

6umlah esar kepada pasien denan kondisi seperti hipo7olemia

denan asidosis metaolik, komustio, dan sindroma sok. Na5l

$,(+A dalam larutan Detrose +A diunakan seaai )airan sementarauntuk menanti kehilanan )airan insensiel. &iner asetat memiliki

pro'il serupa denan &iner aktat >Bolak, 2$$0?.

Tempat metaolisme laktat terutama adalah hati dan seaian

ke)il pada in6al, sedankan asetat dimetaolisme pada hampir seluruh

6arinan tuuh denan otot seaai tempat terpentin. 3enunaan

&iner #setat seaai )airan resusitasi patut dierikan pada pasien

denan anuan 'unsi hati erat seperti sirosis hati dan asidosis


29/44

laktat. #dana laktat dalam larutan &iner aktat

memahaakan pasien sakit erat karena dikon7ersi dalam hati

men6adi ikaronat. Se)ara sederhana, tu6uan dari terapi )airan diai

atas resusitasi untuk menantikehilanan )airan akut dan rumatan

menanti keutuhan harian >Bolak, 2$$0?.

3enananan di 9!D terdapat tia o6ekti' an inin di)apai di

9!D pada pasien sok hipo7olemik seperti erikut: >"?

memaksimalkan pemerian oksien2? menontrol

perdarahan lan6ut, dan >%? pemerian resusitasi )airan. Selain itu,

desposisi pasien haruslah ditentukan se)ara )epat dan tepat

>Issela)her, 2$"2?.

3emantauan dilakukan terus menerus terhadap pernapasan,

denut nadi, tekanan darah, suhu adan dan kesadaran >issela)her,

2$"2?.

Ketika sok hipo7olemik diketahui maka tindakan an harus

dilakukan adalah menempatkan pasien dalam posisi kaki leih tini,

men6aa 6alur perna'asan dan dierikan resusitasi )airan denan )epat

le*at akses intra7ena atau )ara lain an memunkinkan seperti

pemasanan kateter 5@3 #centralenous pressure) atau 6alur

intraarterial. 5airan an dierikan adalah aram isotonus an

ditetes denan )epat >hati&? denan

6arum in'us an teresar. Tak ada ukti medis tentan keleihan pemerian )airan koloid pada sok hipo7olemik. 3emerian 2


30/44

denan kadar hemoloin "$ 8d perlu penantian darah denan

trans'usi. enis darah trans'usi terantun keutuhan. Disarankan aar

darah an diunakan telah men6alani tes cross-match >u6i silan?,

ila sanat darurat maka dapat diunakan %acked red cells tipe darah

an sesuai atau O


31/44

0? 3erdarahan retroperitoneal

4? Trauma

a? aserasi

? uka temus pada adomen dan toraks

)? &uptur pemuluh darah esar 3erdarahan akan menurunkan tekanan penisian sirkulasi dan

seaai akiatna akan menurunkan aliran alik 7ena. Seaai

hasilna, )urah 6antun menurun di a*ah normal dan timul sok.

3" K%#,+*+,+

Sistem klasi'ikasi sok hemoraik erdasarkan dari #meri)an

5ollee o' Sureon 5ommittee on Trauma diai men6adi ( kelas.

Sistem ini eruna untuk memastikan tanda;artanto, 2$$0?.

T#$% 2" 3erkiraan Kehilanan 5airan dan Darah 1erdasarkan

3resentasi 3enderita Semula >;artanto, 2$$0?.

3arameter Kelas I Kelas II Kelas III Kelas I@

Kehilanan

darah >ml?

0+$ 0+$ < 0$$ 0$$ = ""$$ G""$$

Kehilanan

darah >A?

0A 0A = %$A %$A < ($A G($A

Nadi

>8menit?

"$$ G"$$ G+$ G%$

Tekanan

darah

Normal Menurun Menurun Menurun

Frekuensi

pernapasan

>8menit?

% = "" "" = %$ %$ = ($ G%+

3roduksi

urin

>ml86am?

G%$ "" = %$ + = 0 Tidak

erarti

!e6ala pada

sara' pusat 8

status

mental

Normal 5emas 5emas,

inun

1inun,

lesu

3enantia

n )airan

Kristaloid Kristaloid Kristaloid

dan darah

Kristaloid

dan darah


32/44

>hukum

%:"?

G##! 2"; 3eruahan konsumsi O2

/" P#t*+,+%(+

3erdarahan akut meneakan penurunan )urah 6antun dan

tekanan nadi. 3eruahan ini dikenali oleh aroreseptor pada arkus

aorta dan atrium. Denan erkuranna 7olume darah an eredar,

ter6adi peninkatan ransan simpatis. &eaksi ini menimulkan

peninkatan 'rekuensi nadi, 7asokonstriksi, dan penurunan distriusi

aliran darah pada oran9deani, 2$"$?.

3ada perdaharan, ter6adi respon


33/44

likoenosis. 3eredaran katekolamin menhamat pelepasan dan

akti7itas insulin se)ara relati7e sehina ter6adi peninkatan kadar

ula darah >9deani, 2$"$?.

Semakin memurukna hipo7olemia dan hipoksia 6arinan,

ter6adi peninkatan 7entilasi seaai usaha kompensasi dan dapat

men6adi asidosis metaolik dari karon dioksida an diproduksi

>9deani, 2$"$?.

Se)ara keseluruhan aian tuuh an lain 6ua akan melakukan

peruahan spesi'ik menikuti kondisi terseut. Ter6adi proses

autoreulasi an luar iasa di otak dimana pasokan aliran darah akan

dipertahankan se)ara konstan melalui +,% . !in6al 6ua mentoleransi

penuruunan aliran darah sampai $A dalam *aktu an )epat dan

pasokan aliran darah pada saluran )erna akan turun karena mekanisme

7asokonstriksi dari splanknik. 3ada kondisi tuuh seperti ini

pemerian resusitasi a*al dan tepat *aktu isa men)eah kerusakan

oran tuuh tertentu akiat kompensasina dalam pertahanan tuuh.

>9deani, 2$"$?.

$" P$'#t#%#&,#'##'

3rinsip penelolaan dasar sok hemoraik ialah menhentikan

perdarahan dan menantikan kehilanan 7olume darah >;artanto,

2$$0?.

"? 3emeriksaan 6asmani

;al pentin an harus diperiksa adalah tanda;artanto, 2$$0?.

2? #ir*a dan 1reathin3rioritas pertama adalah men6amin air*a an paten denan

)ukupna pertukaran 7entilasi dan oksienasi. Dierikan tamahan

oksien untuk mempertahankan saturasi oksien leih dari +A

>;artanto, 2$$0?.

%? 5ir)ulation = kontrol perdarahan

Termasuk dalam prioritas adalah menendalikan perdarahan

an 6elas terlihat, memperoleh akses intra7ena an )ukup, dan

menilai per'usi 6arinan. 3erdarahan dari luka di permukaan tuuh


34/44

>eksternal? iasana dapat dikendalikan denan tekanan lansun

pada tempat perdarahan>;artanto, 2$$0?.

(? Disailit =pemeriksaan neuroloi

Dilakukan pemeriksaan neuroloi sinkat untuk menentukan

tinkat kesadaran, pererakan mata dan respon pupil, 'unsi

motori) dan sensorik. In'ormasi ini erman'aat dalam menilai

per'usi otak, menikuti perkemanan kelainan neuroloi dan

meramalkan pemulihan >;artanto, 2$$0?.

+? Eposure = pemeriksaan lenkap

Setelah menurus prioritas untuk menelamatkan 6i*ana,

penderita harus ditelan6ani dan diperiksa dari uun;artanto, 2$$0?.

0? 3emasanan kateter urin

Kateterisasi kandun ken)in memudahkan penilaian urin

akan adana hematuria dan e7aluasi dari per'usi in6al denan

memantau produksi urin. Darah pada uretra atau prostat denan

letak tini, mudah ererak, atau tidak tersentuh pada laki;artanto, 2$$0?.

4? 3enoatan denan posisi kepala di a*ah. Denan menempatkan

penderita denan kepala + in)i leih rendah daripada kaki akan


35/44

sanat memantu dalam meninkatkan alir alik 7ena dan denan

demikian menaikkan )urah 6antun. 3osisi kepala di a*ah ini

adalah tindakan pertama dalam penoatan eraai ma)am sok

>eksana, 2$"$?.

*" T$!#.+ #9#% 3#+!#'

9ntuk menetahui 6umlah 7olume darah seseoran, iasana

diunakan patokan erat adan.@olume darah rata


36/44

an hilan denan % ml )airan kristaloid, sehina memunkinkan

restitusi 7olume plasma an hilan ke dalam ruan interstitial dan

intraseluler. Ini dikenal seaai Phukum % untuk "Q >2 $or 1 rule3?.

Namun leih pentin untuk menilai respon penderia kepada resusitasi

)airan dan ukti per'usi dan oksienasi endeksana,

2$"$?.

" E'3$%.4#t+

#" D$*+'+,+

Ense'alopati adalah istilah an diunakan untuk men6elaskan

kelainan 'unsi otak meneluruh an dapat akut atau kronik, proresi'

atau statis. Ense'alopati adalah dis'unsi kortikal umum an memiliki

karakteristik per6alanan akut hina su akut >6am hina eerapa

hari?, se)ara nata terdapat 'luktuasi dari tinkat kesadaran, atensi

minimal, halusinasi dan delusi an serin dan peruahan tinkat

akti'itas psikomotor >se)ara umum meinkat, akan tetapi dapat

menurun?. 3enunaan istilah ense'alopati menamarkan peruahan

umum pada 'unsi otak, an ermani'estasi pada anuan atensi aik

erupa aitasi hiperalert hina koma >e*is, 2$"2?.

" Et+%(+

Se)ara klinis, dianosis ense'alopati diunakan untuk

menamarkan dis'unsi otak di'use an diseakan oleh anuan

'aktor sistemik, metaolik, atau toksik.>4? Etioloi ense'alopati pada

anak meliputi penea in'eksi, toksis >misalna karon monoksida,

oat, timah hitam?, metaolik dan iskemik >Di5arlo, 2$$(?.

3" P#t*+,+%(+

;ipoksia meru6uk pada kadar oksien arteria an kuran dari

normal, dan iskemia meru6uk pada aliran darah ke sel atau oran tidak

men)ukupi untuk mempertahankan 'unsi normalna. 3enea

ter6adina keadaan hipoksia dapat diai men6adi dua aitu saat di

dalam kandunan dan setelah dilahirkan. 3enea saat di dalam

kandunan terdiri dari >Di5arlo, 2$$(? :


37/44

"? Oksienasi darah iu an tidak men)ukupi akiat hipo7entilasi

selama anestesi, penakit 6antun sianosis, aal pernapasan, atau

kera)unan karon monoksida

2? Tekanan darah iu an rendah akiat hipotensi an dapat

merupakan komplikasi anestesi spinal atau akiat kompresi 7ena

ka)a dan aorta pada uterus ra7id

%? &elaksasi uterus tidak )ukup memerikan penisian plasenta akiat

adana tetani uterus an diseakan oleh pemerian oksitosin

erleihan

(? 3emisahan plasenta premature

+? Sirkulasi darah melalui tali pusat terhalan akiat adana kompresi

atau pementukan simpul pada tali pusat-? 7asokonstriksi pemuluh darah uterus oleh kokain

0? insu'isiensi plasenta karena eraai sea, termasuk toksemia dan

pas)a maturitas.

;ipoksia an te6adi sesudah lahir, dapat merupakan akiat dari

>Di5arlo, 2$$(? :

"? #nemia )ukup erat, an sampai menurunkan kandunan oksien

darah ke tinkat kritis, akiat perdarahan erat atau penakit

hemolitik

2? Sok )ukup erat, an sampai menanu penankutan

oksien ke sel sel 7ital, akiat perdarahan adrenal, perdarahan

intra7entrikular, in'eksi an erleihan atau kehilanan darah an

masi'.

%? Kuranna saturasi oksien arteria diseakan aal ter6adina

pernapasan an adekuat pada pas)a lahir, akiat )a)at, nekrosis

atau 6e6as pada otak

(? Keaalan oksienasi se6umlah darah an adekuat akiat adana

entuk penakit 6antun konenital sianosis atau de'isiensi 'unsi

paru an erat.

anin an menalami hipoksik iskemik kronis dapat menalami

retardasi pertumuhan intrauteri tanpa tanda tanda tradisional a*at

6anin >misalna radikardi?. @elosimetri entuk eloman umilikalis

melalui Doppler >memperlihatkan kenaikan tahanan 7as)ular 6anin?

dan kordosintesis >memperlihatkan hipoksia 6anin? dapat

menidenti'ikasi ai hipoksik kronis. Selan6utna kontraksi uterus


38/44

menurani oksien umilikalis, menekan kardio7askular 6anin dan

sistem sara' pusat, menhasilkan skor #3!#& rendah dan hipoksia

pas)a lahir dalam kamar ersalin >Di5arlo, 2$$(?.

Keadaan dimana ter6adi penurunan aliran darah uteroplasenter

atau keadaan an menanu proses respirasi spontan sehina

meneakan hipoksia perinatal, asidosis laktat dan 6ika )ukup erat

maka akan menurunkan cardiac output atau meneakan cardiac

arrest , dan iskemia >!o*en, 2$$0?.

&espons a*al sirkulasi 6anin adalah menamah shunt melalui

duktus 7enosus, duktus arteriosus, dan 'oramen o7ale denan rumatan

per'usi sementara ke otak, 6antun dan adrenal leih diutamakan

daripada paru >karena adana 7asokonstriksi pulmonal?, hati, in6al

dan usus. ;ipoksi intrauteri an lama dapat meneakan ter6adina

3@, dan hperplasia otot polos arteriol, memuat ai )enderun

manalami hipertensi pulmonal. #paila kea*atan 6anin

meneakan 6anin terenah enah maka akan meneakan

kandunan )airan amnion >mekonium, skuama ramut, lanuo?

teraspirasi ke dalam trakea atau paru paru >Di5arlo, 2$$(?.

Kominasi erkuranna persediaan oksien untuk otak an

meneakan hipoksia dan kuranna atau tidak adana aliran darah

an meneakan iskemia dapat meneakan erkuranna lukosa

untuk metaolisme dan akumulasi laktat an menhasilkan asidosis

pada 6arinan lokal. Setelah ter6adi reper'usi, hipoksia iskemik 6ua

dapat menimulkan komplikasi nekrosis sel dan edema endotel

7askular, menurunkan aliran darah pemuluh darah distal >!o*en,

2$$0?./" G$)#%# &%+'+,

Se)ara khas, ense'alopati hipoksia iskemik pada neonatus

memiliki karakteristik edema sereral, nekrosis kortikal, dan

keterliatan anlia asalis, sedankan pada neonatus preterm,

memiliki karakteristik peri7entrikular leukomalasia. Kedua lesi dapat

meneakan atropi kortikal, retardasi mental dan kuadriplei atau

diplei spastika >!o*en, 2$$0?.


39/44

Sesudah lahir, kominasi hipoksia 6anin kronis dan 6e6as hipoksik

iskemik menakiatkan neuropatoloi spesi'ik sesuai umur kehamilan.

1ai )ukup ulan memperlihatkan nekrosis neuron korteks >nantina

atro'i korteks? dan 6e6as iskemia parasaital. 1ai preterm

memperaakan 3@ >nantina dipleia spastik?, status marmoratus

anlia asalis, dan 3I@. 1ai )ukup ulan, leih serin dari pada ai

preter, memperlihatkan in'ark korteks setempat atau multi'o)al an

menhasilkan ke6an ke6an setempat >'okal? dan hemipleia.

3eransanan asam amino dapat memainkan peranan pentin dalam

patoenesis as'iksia 6e6as otak >Di5arlo, 2$$(?.

!e6ala klinis dan karakteristik ense'alopati hipoksik iskemik

sanat erma)am ma)am erantun pada eratna )edera an

ditimulkan. 3u)at, sianosis, apnea, 'rekuensi denut 6antun lamat

dan tidak memerikan respons terhadap ransanan merupakan

eerapa tanda umum ter6adina ense'alopati hipoksik iskemik.

Neonatus denan ense'alopati hipoksik iskemik dera6at keparahan %

iasana hipotonus, *alaupun a*alna terlihat hipertonus dan

ke*aspadaan an meninkat sesaat setelah dilahirkan. Seirin

erkemanna edema sereral, 'unsi otak menurun, depresi kortikal

meneakan koma, dan depresi atan otak meneakan apneu.

Seirin erkemanna edema sereri, akan ter6adi ke6an an

dimulai saat "2!o*en, 2$$0?

T#'/# D$!#)#t 1 D$!#)#t 2 D$!#)#t

Tinkat

kesadaran

;iperalert etarik Stupor

Tonus otot Normal ;ipotonus Flaksid

&e'leks

tendon8 klonus

;iperakti' ;iperakti' Tidak ada

&e'lek moro Kuat emah Tidak ada

3upil Midriasis Miosis #nisokor, re'lek

)ahaa minimal


40/44

Ke6an Tidak ada #da Desereerasi

EE! Normal 3eruahan 7oltase

rendah hina

akti'itas ke6an

1anak supresi

hina

isoelektrik

Durasi 2(6am 6ika adakema6uan lain

munkin tetap

normal

2(6am $,$+


41/44

akiat perdarahan 7arises adalah + A pada pasien denan )riteria 5hild kelas

#, 2+A kelas 1, +$A kelas 5. 5hild dianap leih utama dalam menentukan

mortalitas dalam - minu atau %$ hari setelah perdahan pertama. >#kil, 2$$0?

;@3! dapat dipakai seaai predi)tor ketahanan hidup, ila diukur 2

minu setelah perdarahan akut. 3erdarahan akti' pada saat endoskopi dapat

dipakai seaai predi)tor ter6adina perdarahan ulan an leih a*al. &esiko

kematian menurun denan )epat sesudah pera*atan di rumah sakit, demikian

pula resiko kematian ini men6adi konstan sekitar - minu setelah perdarahan.

>#kil, 2$$0?

Indeks hati 6ua dapat dipakai seaai petun6uk untuk menilai pronosis

pasien hematemesis melena an mendapat penoatan se)ara medik. 3asien

an menalami keaalan hati rinan >indeks $


42/44

DAFTAR PUSTAKA#lraldes .!. @ari)eal leedin pharma)olo Therap. 2$$+2%:"4<

2 >DOI:"$.""+8$$$$4(022?

#zer S#, Katz . 2$"$. Esophageal 0arices', dilihat 2( Mei 2$"+.

http:88emedi)ine.meds)ape.)om8arti)le8"0+2(4


43/44

Di N, Oerti F, 5ales 3. 2$$-. 5urrent manaement o' the )ompli)ations o'

portal hpertension: 7ari)eal leedin and asites. 5M#."0(:"(%%eds.? (elson Te!t/ook o$ %ediatrics. "0th ed.

3hiladelphia: Saunders #n Imprint o' Else7ier S)ien)e.

Doole S, ok #SF, 1urrouhs #K, ;eath)ote E. 2$"". herlock4s diseases o$

the lier and biliary system. "2th Edition. 9K: Bile 1la)k*ell 3ulishin."

!ar)iaeds.? Essential o$ %ediatrics.

+th ed. 3hiladelphia: Saunders #n Imprint o' Else7ier S)ien)e.

5arrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam' E!5

;artanto, Bida B 2$$0 Terapi 6airan dan Elektrolit %erioperati$ 1andun

1aian Farmakoloi Klinik Dan Terapeutik Fakultas Kedokteran 9ni7ersitas

3ad6ad6aran.

Issela)her K, 1raun*ald E, Bilson D, Martin 1, Fau)i #S, Kasper D. 2$"2.

eksana, Er 2$"$ Terapi 6airan dan 7arah Semaran SMF81aian

#nestesioloi dan Terapi Intensi', &S93 Dr. Kariadi 8 Fakultas Kedokteran

9ni7ersitas Diponeoro.

e*is S. 2$"2. Encephalopaty dalam Emergency (eurology. 9S#: Spinerlink.

Netiana. 2$"$. @arises Eso'aus. +edia 8urnal Telinga 5idung Tenggorokan:

7ol.%>2?. Nina, Di. 5urrent manaement o' the )ompli)ations o' portal hpertension:

7ari)eal leedin and as)ites. 5M#.Ma , 2$$-:"0(>"$?.

3anestu #. 2$$. %engelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas' Dalam:

Sudoo #B, Setiohadi 1, #l*i I, Simadirata M, Setiati S, ed. Ilmu

penakit dalam. Edisi ". akarta: Interna 3ulishin.

3erhimpunan Dokter Spesialis 3enakit Dalam Indonesia. /uku a9ar ilmu

penyakit dalam. akarta : 3usat 3eneritan Departemen Ilmu 3enakit

Dalam FK9I. 2$$0. h 2"

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gluud%20LL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Langholz%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krag%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gluud%20LL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Langholz%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Krag%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839387http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839387


44/44

3ro'. D. a1re)Jue >9S#? 3ro'. #.!. Khan >3akistan? 3ro'. S.K. Sarin >India?

Drs. #.B. e Mair >Netherlands?. 2$"(. Borld !astroenterolo

Oranisation !loal !uidelines Esophaeal 7ari)es Dapat diakses di

http:88***.*orldastroenterolo.or8assets8eport8user'iles82$"(FIN#

ESO3;#!E#

referat digest kelompok 2

Documents