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FORM 5

INFORMACION FAMILIAR

Apellido del Joven Nombre del Joven

Nombre del Guardián legal si es diferente al Padre

PADRE – Han sido los derechos del Padre terminados por orden de la corte? Si No / / Nombre del Padre Teléfono Celular

/ / Lugar de Trabajo Teléfono del Trabajo

/ / Dirección Actual de la Casa Teléfono de la Casa

Fecha de Nacimiento

/ / Nivel de Estudio Alcanzado Estado

Civil Soltero Casado

Divorciado

MADRE – Han sido los derechos de la Madre terminados por orden de la corte? Si No

/ / Nombre de la Madre Teléfono Celular

/ / Lugar de Trabajo Teléfono del Trabajo

/ / Dirección Actual de la Casa Teléfono de la Casa

Fecha de Nacimient

/ / Nivel de Estudio Alcanzado Estado

Civil Soltera Casada

Separada

ABUELOS PATERNOS ABUELOS MATERNOS Nombre Nombre Dirección Dirección / / / / Número de Teléfono Número de Teléfono

OTROS PARIENTES Si NONombre Parentesco Reside con el

Cliente

FORM 5

Si NONombre Parentesco Reside con el

Cliente

Si NONombre Parentesco Reside con el

Cliente

FORM 6

LISTA DE FAMILIARES VISITANTES Y GIA DE INFORMACION PARA LOS PADRES


Condado / Agencia de Colocación

Por favor haga una lista de los PARIENTES BIOLOGICOS o GUARDIANES con permiso de visita y parentesco con su niño. Tenga en cuenta que las visitas no comenzaran hasta completar y entregar esta forma y solo se permite cuatro (4) personas por visita.

NOMBRE PARENTESCO

Como Padre / guardián del niño en referencia, yo doy fe por medio de mi firma (abajo) haber recibido y revisado la guía informativa para los padres de George Junior Republic y entiendo los derechos del niño y las normas para quejas del joven y familia.

Firma del Padre/Guardián Fecha

Firma del Representante de la Agencia Fecha

233 George Junior Road P.O. Box 1058 Grove City, Pennsylvania 16127 724-458-9330 Ext. 2100 Fax: 724-458-8401

FORM 7

CONSENTIMEINTO PARA DIVULGAR INFORMACION DEL ESTUDIANTE

George Junior Republic (GJR) y sus afiliados, (GJR en PA, GJR en Indiana, y Cuidado Continuo Preventivo) periódicamente publica o dicho de otra manera, pone a disposición del público nombres, imágenes, retratos, voces, logros y/o reconocimientos o proporciona información similar acerca de los estudiantes y sus actividades en o relacionadas con George Junior Republic (“Información Personal”) para los fines o propósitos descritos a continuación. Esta divulgación de información incluye pero no esta limitada a: comunicados de prensa, boletines de noticias, fotografías, videos (incluyendo voces), grabaciones, material de recaudación de fondos, “emisiones” u otra información proporcionada o difundida por televisión, radio, computadores, teléfonos, medios sociales, boletines informativos, emisiones, dispositivos móviles o aplicaciones, la pagina Web de George Junior Republic, otros sitios Web o servicios en línea, y otras formas existentes o futuras de divulgación de información.

Propósitos. Las divulgaciones se hacen con el propósito de apoyar, hacer publicidad, recaudar fondos, educar o de alguna manera promover o proporcionar información acerca de George Junior Republic, su misión, programas, estudiantes, esfuerzos y logros alcanzados en la comunidad. La divulgación podrá hacerse local, nacional o internacionalmente en todos los medios de comunicación posible existente o futuros. (Conocidos o sin conocer).

Con mi firma a continuación, Yo: (a) certifico que tengo (o he obtenido) todos los permisos y autoridad legal necesaria para proporcionar este consentimiento así que será encuadernado legalmente, y (b) doy consentimiento a George Junior Republic (y sus representantes, agentes y proveedores de servicios) para publicar y/o divulgar información personal acerca del estudiante identificado abajo para los propósitos limitados descritos anteriormente, todo esto sin pago al estudiante, a mi o a cualquier otra persona. Yo entiendo que puedo retirar este consentimiento escribiendo a George Junior Republic al 233 George Junior Road, Grove City, PA 16127, pero estoy de acuerdo en mi nombre y en nombre del estudiante que cualquier retiro no será efectivo para cualquier información que ya haya sido publicada o cuando GJR ya haya hecho efectivo este consentimiento.

/ / Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento del Estudiante

Nombre del que firma Padre/Guardián, Estudiante Adulto, O Representante Autorizado

Relación de la persona que firma con el Estudiante

FIRMA(FIRMA con nombre legal incluyendo cualquier autoridad o titulo necesario )

Fecha


FORM 8

DIVULGACION DE REGISTROS DE EDUCACION

Yo, por la presente autorizo al funcionario escolar apropiado o representante asignado por el Distrito Escolar del Área de Grove City para obtener los registros de educación del siguiente estudiante:

/ / Apellido del Estudiante Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento

DIVULGAR INFORMACION A:

Dirección de Correo Electrónico: O Dirección de Correo:Ruthe Malumphy, Guidance Secretary George Junior Republic [email protected] Attention Guidance Secretary

233 George Junior Road Grove City, PA 16127

Contacte a Jim Anderson, Director de la Escuela de George Junior Republic, al 724-458-9330 x3701 o [email protected] para cualquier duda o pregunta.

Firma del Padre / Guardián / Estudiante (si tiene 18 años o es mayor) Fecha

Nombre del Padre / Guardián / Estudiante (si tiene 18 años o es mayor)

Por favor envíeme una copia de la información divulgada: No Si- marque Correo Electrónico o Correo Postal y complete

a continuaciónCorreo Electrónico:

Información de Correo: Nombre del Padre / Guardián / Estudiante (si tiene 18 años o es mayor)

Dirección

Ciudad Estado Código Postal

SOLO PARA USO OFICIAL Correo Electrónico Correo Postal

Fecha de Divulgación: Divulgado por:

233 George Junior Road P.O. Box 1058 Grove City, Pennsylvania 16127 724-458-9330 x2100 Fax: 724-458-8401

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

FORM 9

CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACION DEL JOVEN


Condado/ Agencia de Colocación

USE UNA MARCA PARA TODO LO APLICABLE

Yo, por medio de la presente, doy permiso a mi hijo de participar en las actividades religiosas que elija durante su estadía en George Junior Republic in Pennsylvania.

Yo, por medio de la presente, doy permiso a mi hijo de participar en las actividades recreativas que elija durante su estadía en George Junior Republic in Pennsylvania.

Yo, por medio de la presente, doy permiso a mi hijo de participar en los programas deportivos que elija durante su estadía en George Junior Republic in Pennsylvania.

Mi hijo tiene permiso de usar su reloj, tener su radio/stereo, su rasuradora eléctrica, o cualquier otra propiedad personal bajo la condición de que George Junior Republic en Pennsylvania no se hace responsable por nada que pase o pueda pasar a los objetos mencionados anteriormente.

Yo, por medio de la presente, doy permiso a mi hijo de tomar clases de manejo en George Junior Republic en Pennsylvania, si como también doy permiso a Richard L. Losasso, CEO, Director Oficial Ejecutivo para firmar como la persona a cargo en la forma oficial de consentimiento del Padre/Guardián usada para obtener el permiso de aprendizaje para conducir en Pennsylvania.

Firma de Padre/Guardián Fecha


FORM 10

CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO MEDICO Y MENTAL


/ / Condado / Agencia de Colocación Fecha de

Nacimiento

1. Yo, por medio de la presente, doy permiso para que a mi hijo se le proporcione atención médica de rutina mientras se encuentra en George Junior Republic. Yo entiendo que la rutina de atención médica significa exámenes de salud, cuidado dental, de visión, de audición, tratamientos por lesiones y enfermedades, e inmunizaciones de rutina para el niño.

2. Yo entiendo que un consentimiento escrito por separado debe ser obtenido del Padre, Guardián Legal, o si el Padre o Guardián Legal no pueden localizarse, por una orden de la corte, para cada incidente de tratamiento que no sea de rutina como cirugía electiva o procedimientos experimentales.

3. Yo entiendo que si mi hijo necesita atención de emergencia siquiátrica/ cuidado o tratamiento medico en caso que su vida este en peligro, este consentimiento no es requerido. Si mi hijo necesita tratamiento o cuidado medico de emergencia, el personal medico no necesita consentimiento para proporcionar tratamiento en condiciones que amenazan su vida.

4. Yo entiendo que a mi hijo se le proporcionara servicios de cuidado de salud de comportamiento a diario como esta definido en su plan de tratamiento. Yo entiendo que los servicios de cuidado de salud de comportamiento puede incluir terapias individuales, familiares o de grupo, como también intervenciones psicológicas o siquiátricas. Yo entiendo que si mi hijo es menor de 14 años, no se le proporcionara medicamentos para salud de comportamiento sin mi consentimiento. Yo entiendo que este tipo de cuidados se administrara por un trabajador con nivel y grado apropiados en cuidados de salud mental. Yo entiendo que tengo el derecho a rechazar el cuidado de salud de comportamiento en cualquier momento notificando verbalmente o por escrito a George Junior Republic. Adicionalmente, George Junior Republic puede terminar los servicios de cuidado de salud de comportamiento notificándome a mi o a mi hijo, verbalmente o por escrito, las razones para esta terminación y George Junior Republic remitirá a mi hijo para servicio de tratamiento alternativo si es solicitado o requerido.

5. Yo entiendo que este consentimiento aplica para que mi hijo reciba servicios de medicamentos si se considera apropiado. Los beneficios y efectos secundarios de los medicamentos y/o cambios de medicamentos serán explicados a mí y/o a mi hijo durante los servicios de medicación.

Firma del Padre/Guardián(Padre/Guardián debe firmar si el joven es menor de 14 años )

Nombre del Padre/Guardián Fecha

Firma del Testigo Nombre del Testigo Fecha

Yo entiendo que esta forma de consentimiento será enviada a mis Padres o Guardián para ser firmada. A mi se me ha ofrecido una copia de esta forma y Yo acepte rechace (iniciales)


FORM 10

Firma del Joven Fecha


FORM 11

CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACION MÉDICA CONFIDENCIAL


Agencia de Divulgación de Información

Yo, por medio de la presente, doy permiso y autorizo a la Agencia en referencia para revelar información a George Junior Republic en Pennsylvania, 233 George Junior Road, P. O. Box 1058, Grove City, PA 16127, acerca de mi cuidado medico:

Tratamiento Presencial, incluyendo fecha de admisión y dada de alta Plan de Tratamiento Diagnostico, descripción breve del progreso y pronóstico Valoración Biopsicosocial Historia médica y física Sumario de Dada de Alta Reportes Psiquiátricos/Psicológicos Plan de Cuidado Continuado Otros:

Esta información es necesaria para los siguientes propósitos:

Para proveer tratamiento en curso/ Continuar el tratamiento Para permitir que los jueces, abogados y oficiales de probatoria /oficiales de libertad condicional apoyen las metas de mi

tratamiento y hagan decisiones legales a mi favor Otros:

Yo entiendo que George Junior Republic debe cumplir con múltiples estatutos y regulaciones relacionadas con la confidencialidad de archivos y la información anterior no puede ser revelada sin un consentimiento por escrito de mi parte a menos que se haya previsto de otra manera en las regulaciones. Yo entiendo también, que no necesito un consentimiento para divulgar información con el fin de obtener servicios de tratamiento. Yo escojo hacerlo voluntariamente y de buena manera para los propósitos especificados anteriormente. Este consentimiento es efectivo a la fecha de mi firma y expira en un año a partir de la fecha a menos que yo especifique una fecha, evento, o condición por la cual se venza antes de lo previsto. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento salvo en caso que la acción se haya realizado en función de mi consentimiento. (Especifique fecha, evento, o condición por la cual su consentimiento expira antes de lo previsto.)

AVISO A QUIENES RECIBEN LA INFORMACION: Esta información ha sido divulgada a usted de archivos en los cuales la confidencialidad esta protegida por estatutos Federales y Estatales. Las regulaciones limitan sus derechos a hacer nuevas divulgaciones de esta información sin un previo consentimiento por escrito de la persona a quien pertenece.

A mi se me ha ofrecido copia de esta forma y Yo he aceptado rechazado (iniciales)

Firma del Estudiante Fecha

Firma del Padre/Guardián o Representante Autorizado Fecha

Firma del Testigo Fecha


FORM 12

CONSENTIMIENTO DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS

/ / Apellido del Joven Nombre del Joven Fecha de Nacimiento

Condado/ Agencia de Colocación

1. Yo entiendo que a mi hijo se le proporcionara servicios de cuidado de salud mental ambulatorio a diario como esta definido en su plan de tratamiento. Yo entiendo que los servicios de cuidado de salud mental pueden incluir terapias individuales, familiares o de grupo, como también intervenciones psicológicas o siquiátricas. Yo entiendo que si mi hijo es menor de 14 años, no se le proporcionara medicamentos para salud mental sin mi consentimiento. Yo entiendo que este tipo de cuidados será administrado por un profesional con un nivel y grado apropiado en salud mental. Yo entiendo que tengo el derecho a rechazar el cuidado de salud mental en cualquier momento notificando verbalmente o por escrito al personal del Programa Ambulatorio de George Junior Republic. Adicionalmente, George Junior Republic puede terminar los servicios de cuidado de salud mental notificándome a mi o a mi hijo, verbalmente o por escrito, las razones para esta terminación y George Junior Republic lo remitirá a servicio de tratamiento alternativo si es solicitado o requerido.

2. Yo entiendo que este consentimiento aplica para que mi hijo reciba servicios de medicamentos si se considera apropiado. Los beneficios y efectos secundarios de los medicamentos y/o cambios de medicamentos serán explicados a mí y/o a mi hijo durante los servicios de medicación.

3. Yo entiendo que un consentimiento para emergencia siquiátrica / tratamiento o cuidado medico no es requerido. Si un niño necesita tratamiento o cuidado médico de emergencia, el personal médico no necesita consentimiento para proporcionar tratamiento en condiciones que amenazan su vida.

Firma del Padre/Guardián(Padre/Guardián debe firmar si el joven es menor de 14 años de edad)

Nombre del Padre/Guardián Fecha

Firma del Testigo Nombre del Testigo Fecha

Yo entiendo que esta forma de consentimiento será enviada a mis Padres o Guardián para ser firmada. A mi se me ha ofrecido una copia de esta forma y Yo acepte rechace (iniciales)

Firma del Joven Fecha


FORM 13 Page 1

HISTORIA MÉDICA

/ / Apellido del joven Nombre del Joven Fecha de Nacimiento


Tener una historia médica precisa al momento de la admisión ayuda a nuestro personal médico a proporcionar y planear el mejor cuidado posible para cada joven. Por favor complete esta forma. Incluya los nombres y números telefónicos de todos los médicos/proveedores dentales quienes proporcionan cuidado especializado al joven en referencia.

Historia de Salud Familiar: Por favor marque a continuación si los abuelos, tías/tíos, padres, o hermanos tienen las siguientes condiciones de salud:

diabetes virus HIV depresión enfermedad del corazón cáncer muerte por suicidio derrame cerebral ataque al corazón tuberculosis asma coágulos de sangre enfermedad de la tiroides hepatitis convulsiones/epilepsia adicción de drogas/alcohol enfermedad de células falciformes alta presión sanguínea Otros:

Historia de Salud del Joven: Por favor use una marca para todo lo aplicable.

asma diabetes enuresis (orinarse en la cama) convulsiones/epilepsia problemas cardiacos perdida de control de intestinos o vejiga varicela problemas de visión dolores de cabeza/migrañas problemas de audición problemas de habla depresión intento de suicidio(s) lesiones (explique abajo) cirugías (explique abajo)

No padece Alergias conocidas Alergias a los siguientes medicamentos: Alergias a las siguientes comidas: Otras alergias:

MEDICAMENTOS ACTUALES

Nombre del medicamento Dosis diaria/veces al día Razón para tomarlo


FORM 13 Page 2

APELLIDO Y NOMBRE DEL JOVEN

INFORMACION DEL SEGURONombre del Seguro Principal Póliza/ Acuerdo # Grupo # Cobertura Nombre del Titular de la Póliza: Empleador: Nombre del Seguro Secundario: Póliza / Acuerdo # Grupo # Cobertura Nombre del Titular de la Póliza Empleador:

Actualmente el joven recibe asistencia medica del estado? Si No

Bajo las Directrices del Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania, las siguientes inmunizaciones son requeridas para todos los niños que cursan desde kinder hasta el grado 12:

4 dosis de difteria (1 dosis a los 4 años de edad o después de cumplirlos)

2 dosis de varicela (chickenpox) o evidencia de inmunidad

3 dosis de polio 3 dosis de hepatitis B2 dosis de sarampión 1 dosis de rubéola (german measles)

7th Grado requerimiento ADICIONAL para cada niño incluye:

1 dosis de la vacuna conjugada contra el meningococo(MCV)1 dosis de tétano, difteria, tos ferina acelular (Tdap) Si han pasado cinco (5) años de haber recibido la ultima inmunización de tétano

Por favor adjunte una copia de las inmunizaciones del joven con esta forma de historia médica. Si usted no tiene esta información, escriba el nombre, ciudad, y estado de la escuela pública a la que el joven atendió más recientemente.

Nombre de la Escuela Ciudad, Estado, Código Postal

Por favor anote abajo los nombres, números telefónicos, y tratamiento provisto por cualquier proveedor de servicios médicos, dentales, psiquiátrico, o cualquier otro proveedor de salud quien recientemente asistió a este joven.

Nombre Número Telefónico Tratamiento Provisto / /

/ /

/ /

/ /

/ /


FORM 14

REQUIZA Y DECOMISOY

PRUEBA DE DROGAS Y ALCOHOL



Es norma de George Junior Republic hacer pruebas de drogas y alcohol y requisar al joven para el decomiso de objetos peligrosos e ilegales. Al joven en programa de residencia se le harán pruebas de drogas después de una visita a su casa, por orden de la corte o requerimiento de la agencia de colocación, y al azar si hay una sospecha razonable de abuso de sustancias químicas. De todas maneras, el joven que vuelve de una visita a su casa, será requisado y cualquier objeto peligroso o ilícito será confiscado.

Todas las requisas y embargos y pruebas de drogas se realizaran en un entorno controlado y con el permiso de un miembro del personal administrativo. Por favor revise las normas y procedimientos adjuntos con respecto a estas dos cuestiones antes de firmar esta forma.

Yo entiendo que como parte del programa residencial de George Junior Republic se harán pruebas de droga y alcohol y requisas y embargos como se explica en las normas y procedimientos. Yo doy consentimiento para pruebas de droga y alcohol y requisa y embargo cuando George Junior Republic considere necesario.

Firma del Estudiante Fecha

Firma del Padre/Guardián o Representante Autorizado Fecha

Firma del Representante de la Agencia de Colocación Fecha


FORM 15

MANEJO SEGURO DE CRISIS Y UTILIZACION DE TIEMPO PARA REFLECCIONARNOTIFICACION E INFORMACION PARA LOS PADRES



Durante el manejo de una situación de crisis George Junior Republic tiene como condición que los procedimientos de restricción pueden ser utilizados solamente después de todos los intentos por calmar el comportamiento del residente que ha llegado a ser físicamente peligroso para si mismo y para otros. La política de George Junior Republic es usar Intervenciones Físicas Seguras de Emergencia, también conocidas como Restricciones Físicas, como ultimo recurso para garantizar la seguridad de todos los jóvenes y de nuestro personal. El uso de técnicas verbal y no verbal de desaceleración, tales como reducción del estimulo ambiental, proporcionando un espacio tranquilo y confortable, escuchar de manera reflexiva las preocupaciones del residente, y/o dejar salir la energía física serán utilizadas por personal entrenado.

Los procedimientos restrictivos respetaran la dignidad del residente y serán usados solo por personal entrenado. Una restricción física es definida como la aplicación de fuerza física por uno o más individuos que reduce o restringe la capacidad del residente para mover sus brazos o piernas libremente. Una restricción física es usada para interrumpir el comportamiento del residente que se ha convertido en peligroso para el o para otros y ayudarlo en la recuperación de su control personal. George Junior Republic apoya el autocontrol ayudando a los residentes a desarrollar habilidades para manejar apropiadamente sus comportamientos en tiempos de estrés. Trabajando en estas habilidades de control, los residentes se verán envueltos en menos situaciones en las que se requiere intervención del personal y así reducir el uso de Intervenciones Físicas Seguras de Emergencia. De todas maneras si un residente se torna peligroso para el mismo o para los demás y el comportamiento no puede ser apaciguado, entonces el personal de George Junior Republic utilizara estas técnicas para proteger al residente y a los demás.

Adicionalmente, el personal de George Junior Republic puede colocar al residente en tiempo para reflexionar (time-out), definido como la restricción del residente por un periodo de tiempo en un área designada la cual no impide físicamente la salida del joven. El propósito es dar al residente la oportunidad de recuperar su control personal. Por lo menos un miembro del personal estará presente para supervisar directamente al residente durante este tiempo.

Como Padre o Guardián del residente en referencia, Yo he leído y entiendo el uso de Manejo Seguro de Crisis y Tiempo para Reflexionar (Time-Out) como se explica anteriormente. Yo además entiendo, que si mi hijo debe ser protegido de hacerse daño a el mismo o a otros, el personal de George Junior Republic utilizara Intervenciones Físicas Seguras de Emergencia y Tiempo para Reflexionar (Time-Out) para garantizar su seguridad. Yo también reconozco que he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca de las Intervenciones Físicas Seguras con el fin de tomar una decisión habiendo sido informado. Como evidencia estoy firmando.

Firma del Padre/Guardián Fecha

Firma del Testigo Fecha


FORM 16

LISTA DE RECOMENDACIÓN PARA LA ROPA

Los siguientes artículos de ropa, en Buena condición, son necesarios para cada joven en la admisión a George Junior Republic. Usualmente, el joven usa ropa similar a la que usa o usaría en su comunidad. Ropa de diseño, zapatos, relojes, y joyas NO SON permitidos. Artículos personales, incluyendo ropa, no serán reemplazados en caso de perdida, robo, o intercambio.

PANTALONES1 par de pantalones vestidores (por ejemplo. Dockers, Khakis)5 pares de jeans2 pares shorts

CAMISAS10 camisas casuales como camisas con botones, estilo polo, camisetas con bolsillo, o camisetas con estampados

INTERIORES9 pares de calzoncillos o boxers

MEDIAS6 pares de medias

ZAPATOS2 pares de tenis1 par de botas

ROPA PARA FUERA DE CASA1 chaqueta ligera o sudadera con capucha2 sudaderas1 abrigo de invierno (apropiado para la estación - Octubre hasta Abril)1 par de guantes (apropiados para la estación)1 gorra de invierno (apropiada para la estación)

ACCESORIOS1 correa

Revisado 03-15


FORM 17

NO FUMAR/NORMA DE TABACO

De acuerdo con la siguiente ley, George Junior Republic tiene la norma de no fumar/no tabaco para los jóvenes residentes. A los jóvenes no se les permite fumar o usar productos de tabaco de ninguna clase. George Junior Republic no vende tabaco en nuestro campus y a los miembros del personal no se les permite comprar o suplir a los jóvenes con tabaco mientras se encuentran recluidos. A Padres, guardianes, o visitantes no se les permite proveer a los residentes con productos de tabaco de ninguna clase, incluyendo cigarrillos electrónicos.

La ley del estado de Pennsylvania #6505 con respecto a la venta de tabaco es la siguiente:

Sección 6305. Venta de tabaco.

(a) Definición del Delito. Una persona es culpable de un delito si:

1. Vende tabaco, en cualquier forma, a un menor de 18 años;

2. Por comprar, o por cualquier otro medio, suministrar tabaco en cualquier forma, a un menor de 18 años; o

3. A sabiendas y falsamente aparentar 18 años o ser mayor a otro con el propósito de obtener o suministrar tabaco en cualquier forma.

(b) Penalización. Una persona que viola esta sección será, una vez convicto sentenciado a pagar una multa no menor de $25.00 si es la primera vez y no mas de $100.00 por un delito posterior.

Sección 3. Esta ley entrara en vigor inmediatamente.Aprobado Febrero 14, 1990.

Revisado 03-15


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