Instituto Mexicano del Seguro SocialHospital General de Zona # 14 La Paz

Departamento de Enfermería

Hoja de Registros Clínicos de

E.E.I. Manuel Ángel Quinto Rangel

NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLINICO

Instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.

Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que está integrado por diversos documentos que hacen constar el proceso de la atención médica

Publicado el 15/10/12 en el D.O.F.

Registros clínicos enfermería

Documento legal que comprende:

Identificación del paciente. Datos   clínicos, esquema

terapéutico, observaciones y análisis crítico   de enfermería.

Permite establecer el plan de cuidados correspondiente   a su evaluación por paciente.  

 

  INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL                  DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS    UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA    COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS       REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPEÚTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍANOMBRE: SANCHEZ GONZALEZ ROCIO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 0497 77 0465 1F 77 ORSEXO F EDAD 40 DX MÉDICO APENDICITISUNIDAD MÉDICA H.G.Z. # 14 LA PAZ SERVICIO O ÁREA URGENCIAS ADULTOS CAMA/CAMILLA/INCUB CAMILLA 15 FECHA              DIAS HOSP.                                                                                                                                                         30/03/17                                                                                      0     31/03/17                                                                                                 1 

F.C T.I T.C EVA 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4170 36 41 160 35 10 150 34 40 8 140 33 8 130 32 39 7 120 31 6 110 30 38 5 100 29 4 90 28 37 3 80 27 2 70 26 36 1 60 25 0 50 24 35

TENSION ARTERIAL 120 84 140 93 110 77 P.V.C. 7.5 10 12 Frec. Respiratoria 18 26 20

Código de temperatura A A A

Talla 1.72 Peso 81 Kg Perímetro P.A.88 cm

ESCALA PARA VALORAR DOLOR EVA

Fórmula

Dieta

líquidos Orales

Total

Líquidos Parenterales y electrólitos

Sangre y Hemoderivados

Total

FVII5 Oz.

4 Oz.

DIABETICO

1024 Kcal

AHNO22:00

R=100SG 5%1000+ 20mEq KCLP-12 HRSI:8:00T: 20:00

AYUNOI:22:00T: 10:00

R=600SF 0.9%1000P-12 HRSI:20:00T: 08:00

R=900SM1000P-8 HRSI:24:00T: 08:00

R=100S HT1000P-8 HRSI:24:00T: 08:00

Nota: abreviaturas de electrolitos concentrados : KCL, NaCl, Ca, Mg

P.G. 280 mlP/3 hrs.I: 9:00T: 12:00

T: 800ml.

P.F.C. 180 mlP/20 min.I: 16:00T: 16:20

CONTROL DE LÍQUIDOSINGRESOS

Vía Oral 600ml. 700ml. 200ml. Sonda Sol parent y elect 400ml. Hemoderivados 280ml. Nut parenteral total Medicamentos 200ml. Otros SG 50% 50ml. Total T = 1530 ml.

EGRESOSUresis 700ml. S.F. 1200 ml. A.C. Evacuaciones F/L Sangrado 100ml. Herida Qx Vómito 300ml. gastrico Aspración 50ml. Sec. bronqueal Drenes 100ml. penrose Perdidas insensibles 324ml Total de ingresos 1530 ml Total de egresos 1874 ml Balance de líquidos -344 ml

Est. de laboratorio Bh,Qs,Es, PFH,TP, Est. de gabinete Rx Torax ECG

Productos biológicos Toxoide tetanico

Cirugias programadas apéndicectomia 31/03/17

Cirugias realizadas apendicec tomia Lista de verificación Reactivos Dxtx c/6 110mg/dl

Clave 2660-021-002

ESTUDIOS CIRUGUIAS Y OTROS

Nota: Describir las características de orina, heces, secreciones,vomito, drenajes en apartado de SyS.

12

Medicamentos

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

                                                               

(1) Cefotaxima 1gr I.V. c/8 hrs. 8 16 24

Ketorolaco 30 mgI.V. c/8 hrs. 8 16 24

Omeprazol 40mg I.V. c/12 hrs. 8 20

Enoxoparina 60 mg S.C. c/24 hrs 12

Escalas

de Evaluación

Turno Matutino Vespertino Nocturno Turno Matutino vespertino Nocturno

Riesgo U. P. A   A   A   A     A A   Riesgo U. P. A   A   A   A   A A A  

Hr. Evaluación 9 h   12   15   18     21 6   Hr. Evaluación 9h   12h   16   20   22 4 6  

Intervenciones

Cambio de posición

Cambio de posición

Cambio de posición

Intervenciones

Cambio de posición

Cambio de posición

Cambio de posición

Mantener seca Mantener seca mantener seca Mantener seca Mantener seca Mantener seca

Almohadillas Almohadillas Almohadillas Almohadillas Almohadillas

Riesgo Caidas M   M     A       A   A Riesgo Caidas A         A     A      

Hr. Evaluación 9   12    15       23   6 Hr. Evaluación 8         16     22      

Intervenciones

Barandales Barandales barandales

Intervenciones

Ayuda moverse Ayuda moverse Ayuda moverse

Ayuda moverse Ayuda moverse Ayuda moverse barandales barandales barandales

Valoracion frecue

Valoracion frecueValoración frecuente

Valoracion frecue

Valoración frecuente

Valoracion frecue

Patrones           funcionales

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Patrones Funcionales

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 45 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8

9 10 11   9 10 11   9 10 11   9 10 11 12 9 10 11   9 10 11  

Intervenciones para el control 

del dolor

Tx c analgésico Tx analgésico Tx analgésico

Intervenciones para el control 

del dolor

Tx analgésico Tx analgésico Apoyo psicol

          Posición adecua

          Tx analgésico

ESCALA DE BRADENESCALA DE BRADEN: DEL RIESGO ULCERAS POR PRESIÓN PREDICCIÓN RIESGO ULCERAS

 

PERCEPCIÓNSENSORIAL

1Completamen

limitada

2Muy limitada

3Ligeramente

limitada

4Sin limitación

NIVEL PUNTOS CODIGO 

ALTOMenor

12  

EXPOSICIÓNHUMEDAD

Constantemente húmeda

A menudo húmeda

Ocasional húmeda

Raramente húmeda

MEDIO 13-14ACTIVIDAD Encamado En silla

Deambulaocasional

Deambulafrecuente

BAJOMayor15-16

MOVILIDADCompletamen

inmóvilMuy limitada Ligera

limitadaSin limitación

NUTRICIÓN Muy pobrePobrementeinadecuada Adecuada Excelente

SISTEMAS AISLAMIENTO

ESTANDAR GOTASVÍA

ÁEREACONTACT

O

ROCE YPELIG -LESION Problemas

Problemaspotenciales

No existe problema aparente

ESCALA RIESGO CAIDAS

DETERMINACIÓNGRADO RIESGO

CAIDAS

NIVELRIESGO

PUNTOS SEMAFORIZACION

Alto

Medio

Bajo

4-10

2-3

0-1

11 PATRONES FUNCIONALES(Gordon 1994)

1. Patrón de la Percepción de la salud – Manejo de la Salud (describe la pauta de la salud y el bienestar percibido por el paciente)

2. Nutrición – Metabólico (describe la pauta de consumo de alimentos y de líquidos en relación con la necesidad metabólica).

3. Patrón de la Eliminación (describe la pauta de la función excretora “intestino, vejiga, piel y aparato respiratorio” en el individuo)

4. Patrón de Actividad – Ejercicio (describe la pauta de ejercicio o actividad)

5. Patrón Cognitivo – Perceptual (describe las áreas de interés, educación de habilidades lingüísticas, memoria, resolución de problemas )

6. Patrón sueño descanso (describe la pauta sueño descanso y relajación del individuo).

7. Patrón de Auto percepción – Auto concepto (de uno mismo como la imagen corporal, el yo social, la auto eficiencia y estado de humor subjetivos).

8. Patrón Rol – Relación (familiares, sociales, personales)

9. Patrón de la Sexualidad – Reproductivo (satisfacción e insatisfacción del individuo)

10. Patrón de Superación de Problema – Tolerancia al Estrés.

11. Patrón de Valores - Creencias (incluyendo las espirituales).

11 PATRONES FUNCIONALES(Gordon 1994)

Signos y síntoma

s

                          HORAS                           HORAS

                                                               

                                                               

                                                               

Diaforesis, cianosis,disnea, diarrea,Caracteristicas de la orina, Heces, vomitos,etc., Dolor Presencia de lesiones y UPP

8

1624 6

Problema Ínter-dependientes

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 SEGUNDO URGENCIAS – MEDICINA INTERNA

URGENCIAS – MEDICINA INTERNA

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA(ED, FR, CD)

Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios M/p niveles altos de respiración cianosis

PROBLEMA DE COLABORACIÓNInfección de vías respiratorias bajas S/A Neumonía M/P hipertermia, tos con esputo, dolor torácico, dificultad

respiratoria

Diagnósticos de

Enfermería

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 SEGUNDO URGENCIAS – MEDICINA INTERNA

URGENCIAS – MEDICINA INTERNA

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA(ED, FR, CD)

Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios M/p niveles altos de respiración cianosis

PROBLEMA DE COLABORACIÓNInfección de vías respiratorias bajas S/A Neumonía M/P

hipertermia, tos con esputo, dolor torácico, dificultad respiratoria

Intervencione

s de Colaboración

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES NIC Campo: Fisiológico complejo Clase: Control respiratorio

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES DE COLABORACIÓNACTIVIDADES

Posición semifowlerAspiración de secrecionesVigilancia de signos vitales y patrón respiratorioAdministración de manejo terapéutico

ACTIVIDADESAdministración de líquidos parenteralesManejo terapéutico de medicamentos Administración de broncodilatadoresNebulizaciones ultrasónicasToma de laboratoriales y estudios auxiliares de diagnóstico

Actividades

deEnfermería

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES NIC Campo: Fisiológico complejo Clase: Control respiratorio

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES DE COLABORACIÓNACTIVIDADES

Posición semifowlerAspiración de secrecionesVigilancia de signos vitales y patrón respiratorioAdministración de manejo terapéutico

ACTIVIDADESAdministración de líquidos parenteralesManejo terapéutico de medicamentos Administración de broncodilatadoresNebulizaciones ultrasónicasToma de laboratoriales y estudios auxiliares de diagnóstico

Respuest

a Evolució

n

Mejora el patrón respiratorio 14 20  

Disminuye la cianosis . 14 20 6

Disminuye el dolor torácico. 20      

Continua con tos con esputo. 6

 

   

Obs.

Rehúsa a la alimentación. 14      

 Familiar aprensiva. 20        

Plan de

Alta

Orientación a paciente y familiar sobre los factores de riesgo y 14

Orientación educativa del auto cuidado, medidas higiénicas  14    

derechos del paciente. dietéticas.      

         

E.G.E. Echavarri

9073221J. Fierros 88148760

M. Quinto99145190

M Fuentes 99140196

R Mariscal 99141409

I Navarro 8640122

E.J.P.    E Navarro 7068638   J Vera 907762 B Lara 9482598

S.J.E.    T Hernández

10351809    

Bibliografía:

• NOM-004-SSA3- 2012 EXPEDIENTE CLINICO

• Procedimiento para la atención en el proceso de hospitalización en las unidades de segundo nivel 2660-003-056

La diferencia entre ordinario y extraordinarioEs ese pequeño extra

Gracias por su atención

Manuel Ángel Quinto Rangel