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Règles du suivi des Règles du suivi des patients sous patients sous anticoagulantanticoagulant
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AFSSAPS :AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998) enquête iatrogénie (1998)
Accidents hémorragiques AVK : 1ère cause d'accident iatrogène
France 500 000 sujets sous AVK (1% population)
17 000 hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK
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AVK et MGAVK et MG
Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste
Suivi du traitement :90% par le médecin généraliste
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Cascade de la coagulationCascade de la coagulation
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Vitamine KVitamine K
Synthèse de Synthèse de Facteurs de Facteurs de Coagulation Coagulation
Fonctionnels Fonctionnels
VIIVII
IXIX
XX
IIII
Facteurs de coagulation Facteurs de coagulation Vitamino K-DépendantsVitamino K-Dépendants
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Mécanisme d’action de la Mécanisme d’action de la Vitamine KVitamine K
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Mécanisme d’action des AVKMécanisme d’action des AVK
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WarfarineWarfarine
Synthèse de Synthèse de Facteurs de Facteurs de CoagulationCoagulation
Non FonctionnelsNon Fonctionnels
Antagonismede
Vitamine K
Mécanisme d’action des AVKMécanisme d’action des AVK
Vitamine KVitamine K
VIIVII
IXIX
XX
IIII
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Génétique et AVK : variation de Génétique et AVK : variation de l’effetl’effet
Mutations gènes VKOR (vit K époxyde réductase)
Cytochrome 2C9 : oxydation warfarine
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En pratique : poser l’indicationEn pratique : poser l’indication
Traitements de basse intensité : (INR entre 2 et 3)
TVP/EP en relais de l'héparinothérapie
Valves cardiaques biologiques et sans complications (Durée de 3 mois en post op )
Valvulopathies mitrales rhumatismales
FA chronique non valvulaire.
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INR compris entre 2,5 et 3,5 Echec des traitements de basse intensité Valves mécaniques de seconde génération
INR compris entre 3 et 3,5 Prévention des récidives des thromboses du SAPL
INR compris entre 3,5 et 4,5 Echec d'un tt de plus basse intensité ou FDR particulier
Valves mécaniques de 1ère génération
En pratique : poser l’indicationEn pratique : poser l’indication
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En pratique:recherche de contre-En pratique:recherche de contre-indicationsindications
Grossesse + allaitement
Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients
Insuffisance hépatique sévère
En association avec : acide acétylsalicylique >=3g/j miconazole (voie générale ou gel buccal) millepertuis (plante utilisée en phytothérapie) phénylbutazone par voie générale
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En pratique, FDR hémorragiquesEn pratique, FDR hémorragiques
Lésion organique susceptible de saigner ulcère gastroduodénal récent ou évolutif
varices oesophagiennes HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg)Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente AVC récent (sauf en cas d'embolie systémique)
Toute anomalie préexistante de la coagulation Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20
ml/min)
Association à : acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale AINS par voie générale Chloramphénicol Diflunisal Fluoro-uracile
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Evaluation du risque de chute Evaluation du risque de chute du sujet âgédu sujet âgé
Ne pas systématiquement CI els AVK si 1 chute
Distinguer chute: à l’emporte pièce/avec prodromes
Evaluer le risque de chutenombre de chutes dans l’année écouléepatient sur 1 pied pendant 5 secondes
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Décision thérapeutiqueDécision thérapeutique
MVTE
FA : peser le rapport bénéfice attendu/risque hémorragique
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En pratique : traitement AVKEn pratique : traitement AVK
Initiation du traitementDose d’équilibre attendueEducation du patientCarnet d’anticaogulation
Equilibration du traitementEn fonction de l’ INR Surveillance rapprochée INREducation du patient
Surveillance de l’INR au long cours Education du patient
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Quel AVK instaurer?Quel AVK instaurer?
½ vie longue +++
Meilleure stabilité de l’anticoagulation
WARFARINE +++ (cp 5, 2 mg, sécables)
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Dénominations et ½ vies des AVK
Dénomination T1/2
Warfarine COUMADINE* Cp sécables 2 et 5mg 36
Acénocoumarol SINTROM*, cp quadrisécables à 4 mgMINI-SINTROM* , cp à 1 mg
9
Fluindione PRÉVISCAN* cp quadrisécables à 20 mg 31
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Quand commencer les AVK?Quand commencer les AVK? Le plus tôt possible Dès le début de l’héparinothérapie Sauf examen invasif prévu (avec biopsies)
Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée
Arrêt de l’héparine lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
Maintenir au moins 5 jours les 2 traitements simultanément
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InstaurationInstauration
Prise unique Pas de dose de charge
risque hémorragique et thrombotiquen’accélère pas la stabilité de
l’anticoagulation
Diminuer la dose initiale sujet âgésujet maigreinsuffisant hépatiquedénutri
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Dose quotidienne
Dose de charge puis dose Dose de charge puis dose d’équilibred’équilibre
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Dose quotidienne
Dose d’équilibre seuleDose d’équilibre seule
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Dose quotidienne Dose quotidienne
Dose Dose d’équilibred’équilibre
Dose de charge Dose de charge puis dose puis dose
d’équilibred’équilibre
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INR: International Normalized INR: International Normalized RatioRatio
“Correction” mathématique (du TP) pour les différences de sensibilité des thromboplastines
INR : TP aui aurait été obtenu avec la thromboplastine de référence
Permet de comparer les résultats entre les labos et de standardiser les TP
INR : devrait être seul prescrit et réalisé
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(( ))TP Patient en SecondesTP Patient en SecondesTP Moyen Normal en SecondesTP Moyen Normal en Secondes
INR =INR =ISIISI
INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index
INRINR
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INR cible 2.5 INR cible 2.5 : cas de la FA: cas de la FA
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Adaptation posologiqueAdaptation posologique
INR dans les 48 (+ 24 h pour AVK 12 vie longue) après la 1ère prise(Dépistage d'une hypersensibilité individuelle) si INR>2, diminuer la posologie
LA POSOLOGIE D’EQUILIBRE EST STRICTEMENT INDIVIDUELLE, LA SENSIBILITE ETANT IMPREVISIBLE
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Surveillance : ajustement des Surveillance : ajustement des dosesdoses
Contrôler l'INR cible tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs
Si l'INR cible n'est pas atteint après 5 jours: ajustement de la dose par ¼ de cp
(PREVISCAN®, ou par ½ cp(COUMADINE® 2mg) en fonction de l’INR
contrôle de l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à obtention de l'INR cible
maintien de la dose
espacement progressif des contrôles
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SurveillanceSurveillance
Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis tous les 15 jours puis 1 contrôle tous les mois, minimum indispensable
Surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins une fois par mois
Si possible, éviter des posologies journalières variables
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Surveillance +++ début de Surveillance +++ début de traitementtraitement
Risque d’accident hémorragique : maximal durant les premiers mois du traitement
Surveillance +++ début du traitement
En particulier lors du retour à domicile d’un patient hospitalisé
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Attention aux interactions Attention aux interactions médicamenteusesmédicamenteuses
Lors de chaque changement de prescription (mise en route ou arrêt d'un médicament associé)
consulter la rubrique "Interactions médicamenteuses "
contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification
L'automédication est dangereuse+++ aspirine ou anti-inflammatoire.
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Mécanismes de la Mécanismes de la potentialisationpotentialisation
de synthèse endogène de vit K
du métabolisme hépatique de l'AVK
fraction libre du médicament
effet antiagrégant plaquettaire
agression de la muqueuse GD
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Précautions d'emploi Précautions d'emploi
Allopurinol Erythromycine Fibrates Amiodarone Anabolisants stéroïdiens alkyles C17 Fluoroquinolones Cimétidine Ciprofloxacine Cipraside Norfloxacine Danazol Fluoconazole Disulfirame Hthyroïdiennes Glucocorticoïdes N-5-imidazoles Cyclines Tamoxifène
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Mécanismes de la réduction Mécanismes de la réduction d'effetd'effet
induction enzymatique
augmentation de synthèse des facteurs
vitamine K dépendants diminution de l'absorption digestive de
l'anticoagulant
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Barbituriques (diverses spécialités) Colestyramine (Questran) Phénobarbital (diverses spécialités) Griséofulvine (Fulcine, Grisefuline) Primidone (Mysoline) Rifabutine (Ansatipine) Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, Rifinah) Carbamazépine (Tégrétol) Phénazone antipyrine (Theinol) Phénytoïne (Di-Hydan)
Précautions d'emploi Précautions d'emploi
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Informez et éduquez votre Informez et éduquez votre patientpatientle patient doit connaître :le patient doit connaître :
l'indication pour laquelle ce tt lui a été prescrit
l'INR cible
les risques hémorragiques et thrombotiques liés au
traitement
le risque lié à l'automédication
les signes annonciateurs d'un surdosage
L’importance de la surveillance de l’INR
Le carnet d’anticoagulation
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Les signes évocateurs de Les signes évocateurs de surdosagesurdosage
banals : gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes
plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant
soit trompeurs : fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué
Dans tous les cas, contrôle de l'INR +++
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Le carnet d'information et de Le carnet d'information et de suivi suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK AVK
rappelle les règles de bon usage
permet de disposer des résultats d'INR
permet de noter les événements survenus
toujours signaler la prise d'AVK au: médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère), pédicure
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Quel régime alimentaire?Quel régime alimentaire?
Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé Cependant l'apport du régime alimentaire en
vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR
Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard
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EvitezEvitez
Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants
Les prélèvements suivants : PAS D’IMPas de ponction lombaire
Pas de ponction articulaire
Vaccins, prélèvements sanguins possibles, SC autorisées
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Hémorragie sous AVK : 2 Hémorragie sous AVK : 2 situationssituations
Lésion hémorragique méconnue (ulcère gastro-duodénal, fibrome utérin, par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré.A EXPLORER
Surdosage en AVK (le plus souvent) : risque hémorragique dépendant du niveau d'anticoagulation
+++ si INR >5
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FDR hémorragiques sous AVKFDR hémorragiques sous AVK
FDR liés au patient
HD
AVC
HTA
Cardiopathie évoluée
Ins rénale, hépatique
Cancer
FDR liés au tt
Intensité du tt(x1,4 par point d'INR)
Stabilité ACG
Durée d'exposition (+++ 3 premiers mois)
TT associés
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Quelle intensité d’Anticoagulation Quelle intensité d’Anticoagulation pour un meilleur rapport pour un meilleur rapport bénéfice/risquebénéfice/risque
Traitement de faible intensité:
L’efficacité diminue rapidement quand l’INR s’éloigne de 2Inefficacité pour INR < 1.5
Traitement de forte intensité:
Sécurité compromise pour INR >4
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Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902
Risque d’hémorragie intracranienne Risque d’hémorragie intracranienne et INRet INR
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Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.
INR below 2.0 results in a higher risk of stroke
Intensité d’anticoagulation et Intensité d’anticoagulation et prévention du risque d’AVC dans la FAprévention du risque d’AVC dans la FA
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Contrôles d’INR supplémentaires Contrôles d’INR supplémentaires si :si :
maladie intercurrente troubles digestifs (vomissements, diarrhées) introduction ou retrait de tout médicament
associé à chaque modification de posologie
Dans ces situations, contrôle de l’INR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement.
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Surdosage sous AVK : Surdosage sous AVK : comprendrecomprendre
Rechercher une pathologie intercurrente Evaluer l’observance Automédication? Changement thérapeutique
Si doute : contrôle +++
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Surdosage sous AVK : CATSurdosage sous AVK : CAT
•INR<5, pas de saignement Sauter la prochaine prise ou la posologie (ou ne rien changer si INR peu élevé) (Gr2C) •INR 5-9, pas de saignement Sauter la prochaine prise, surveiller l’INR (réduction en 24h) puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible Eventuellement 1 à 2 mg vit K per os si risque hémorragique élevé (Gr 2C) •INR>9, pas de saignement Arrêt de l’AVK
5 mg vit K per os, surveiller l’INR (réduction en 24-48h) redonner de la Vit K si nécessaire +surveillance
puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible (Gr 2C) •Saignement majeur Arrêt de l’AVKVitamine K 10 mg IV lenteRenouveler éventuellement la vitamine KEventuellement PFC (Grade 1C)
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Relais en cas de geste invasifRelais en cas de geste invasif
Risque thrombotique de fond ayant indiqué le traitement AVK / risque hemorragique de l’acte
Conduite thérapeutique
Faible risque thrombotique Arrêt AVK J-4 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte)
Risque thrombotique intermédiaire
Arrêt AVK J-4 (+HBPM prophylactique depuis J-2 et post opératoire jusqu’à retour à l’INR cible) HBPM dose thérapeutique possible
Risque thrombotique élevé
Arrêt AVK J-4 (+HBPM curatif depuis J-2 et post op jusqu’à retour à l’INR cible)
Risque de saignement faible Diminution de l’AVK à partir de J-4 pour INR 1.3-1.5 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte)
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AVK et sujets âgésAVK et sujets âgés
Indications et contre indications
Efficacité du traitement +++
Comorbidité++
Interactions médicamenteuses
Age (<85) n’est pas une contre-indication aux AVK
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dose quotidienne moyenne de warfarine (mg)
Age du Patient <50 50–59 60–69 70–79 >80Gurwitz, et al, 1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND
James, et al, 1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5
Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.
Dose d’AVK à l’équilibre et âgeDose d’AVK à l’équilibre et âge
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En pratiqueEn pratique
Commencer par la dose à l’équilibre attendue(sinon dose de charge …)
Délai à l’équilibre plus long
Etre patient+++
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ConclusionConclusion
Prise en charge du tt AVK : s’intègre dans la prise en charge globale du patient
Réévaluer à chaque visite le traitement
Education+++