regles generales de lecture et - …¨gles... · increased nasal resistance ... compliance...

REGLES GENERALES DE LECTURE ET D’UTILISATION DES TRACES POLYGRAPHIQUES SOUS VNI

Christophe Perrin Service de Pneumologie Pôle Spécialités Médicales Centre Hospitalier de Cannes Cannes, France

Simonds AK, Elliott MW. Thorax 1995; 50 : 604

Simonds AK et al. Thorax 1998; 53 : 949

SURVIVAL

Main goal of long-term mechanical ventilation

NMD: progress in airway clearance management

Link with therapeutic efficiency

Importance of monitoring

Janssens JP et al. Thorax 2011;66:438

± TcPCO2 if available, although expensive and technical problems (bias, errant values) or FiO2 > 21%

Consequences

of non intentional leaks

Fall in VT (> 50%)

Increased nasal resistance

Poor triggering

Poor I/E cycling (flow threshold)

Sleep fragmentation

Eye irritation

Skin sores

Detection of non intentional leaks (clinically and/or by NIV sofware)

90%

Surveillance et monitorage de la VNI Conduite à tenir ?

60

SpO2

PTcCO2

Signes hypoventilation Persistants

Hypercapnie résiduelle diurne ou nocturne

Absence de fuites non intentionnelles

Janssens JP, Borel JC, Pépin JL et al. Thorax 2011;66:438

Polygraphie respiratoire

± PTcCO2 (si disponible ou FiO2 > 21%)

± PTcCO2 si disponible ou FiO2 > 21%

RESPIRATORY EVENTS (others than leaks) PARTIAL OR TOTAL UPPER AIRWAY OBSTRUCTION

. with reduction of ventilatory drive

. without reduction of ventilatory drive

PATIENT – VENTILATOR ASYNCHRONY

. Ineffective inspiratory efforts

. Auto and double triggering

. Late cycling

. Premature cycling

OTHER UNDADEQUATE VENTILATOR SETTING

. Rise time > minimal inspiratory time

Pression au masque

Débit insufflé et expiré mesuré dans le circuit à proximité du masque (pneumotachographe)

Sangle thoracique

Sangle abdominale

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE « CONVENTIONNELLE »

SOUS VNI Oxymétrie

Au minimum !

± PTcCO2 Si disponible ou FiO2 > 21%

But,

“CONVENTIONAL” POLYGRAPHY UNDER NIV

- Needs hospitalization

- Time consuming for the staff

Janssens JP et al. Thorax 2011; 66 : 438

Polygraphie respiratoire « intégrée » à domicile

Ventilateur Oxymètre ± PTcCO2

How to get “Polygraphic data” from sofware

Flow

Pressure

VT

Total leaks

SpO2

How to get “Polygraphic data” from sofware

Neuromuscular disease NIV FiO2 21% Nasal mask

Non intentional leaks through the mouth

Apprentissage

de la polygraphie respiratoire

« conventionnelle »

est indispensable pour comprendre

la polygraphie « intégrée »

Pression

Débit

Th

ABD

SpO2 95%

Le diagnostic n’est pas toujours facile ! « couple patient – machine »

Effet du sommeil sur la respiration

Chémosensibilité ( PaO2, PaCO2)

Résistance des VAS

REM : Hypotonie MR accessoires

Capacité Résiduelle Fonctionnelle

VENTILATION NON INVASIVE Couple patient – machine IMPACT DU PATIENT

VENTILATION NON INVASIVE Couple patient – machine IMPACT DE LA TECHNIQUE

Interface . Fuites non intentionnelles . Douleurs Ventilateur . Capture de la commande ventilatoire . Fermeture des VAS . Déclenchement, cyclage : inappropriés

Jounieaux V et al. J Appl Physiol 1995; 79 : 186

Leung et al. AJRCCM 1997; 155 : 1940

VENTILATION NON INVASIVE Couple patient – machine MESENTENTE PATIENT – VENTILATEUR

Asynchronisme !

Pression au masque

Débit insufflé et expiré mesuré dans le circuit à proximité du masque (pneumotachographe)

Sangle thoracique

Sangle abdominale

MONITORAGE PATIENT ET MACHINE

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE SOUS VNI Oxymétrie

Au minimum !

EVENEMENT RESPIRATOIRE

Survenue d’une rupture ventilatoire (caractérisée par la diminution de

l’amplitude des sangles thoracique et abdominale ou leur instabilité)

qui retentit sur la qualité des échanges gazeux et/ou du sommeil.

Que rechercher ? ANALYSE : pression et débit

Abdomen

Thorax

SpO2

Onde de pouls

La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : du type ou mode de fonctionnement du ventilateur

Ventilateur à régulation de volume Volume

Volume C

Pression

Débit

R Pression

« Quid » en cas d’ obstacle, ou de fuite ?

Ventilateur à régulation de pression Pression

Volume

R

C

Pression

Débit

« Quid » en cas d’ obstacle, ou de fuite ?

Ventilation à régulation de pression avec volume cible

Rabec C et al. Thorax. 2011; 66:170-178.

Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2

Barométrique, mode PAC + volume cible

La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : du mode de ventilation


Ici, dans le cas d’un ventilateur à régulation de pression

Déclenchement patient, durée insufflation variable

Déclenchement patient, durée insufflation constante


Ici, dans le cas d’un ventilateur à régulation de pression

Déclenchement « machine », durée insufflation constante

Type de ventilateur ?, Mode ?

Barométrique, Mode ST

La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : . position pneumotachographe / système expiratoire

. type de masque

Position du pneumotachographe par rapport au système expiratoire

Perrin C et al. Rev Mal Respir 2004; 21:556 Rabec C et al. Thorax. 2011; 66:170

pneumotachographe

EXPIRATION

Position du pneumotachographe par rapport au système expiratoire

Pression

Débit

Ventilateur volumétrique – masque nasal Fuites buccales

Type de masque

La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : de réglages particuliers du ventilateur

Temps de montée en pression

Pente

EPAP

IPAP

TMPI 200 ms / Ti min 100 ms

Ventilateur à régulation de pression Réglage aberrant TMPI / Ti min

Pression

Débit

La sémiologie des courbes de pression et débit dépend : du comportement du patient

EFFORTS

INSPIRATOIRES

Pression VTi/débit

VENTILATEUR

BAROMETRIQUE constante

VENTILATEUR

VOLUMETRIQUE Constant

Pressure

Flow

Thoracic belt

Abdominal belt

SpO2

Ventilateur à régulation de pression

La sémiologie des tracés dépend : de différents problèmes !!!!

FUITES NON

INTENTIONNELLES

Pression VTi/débit VTe

VENTILATEUR

BAROMETRIQUE peut

VENTILATEUR


Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2


Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2

Pression

Débit


Pressure

Flow

Thoracic belt

Abdominal belt

SpO2

OBSTACLE

Pression VTi/débit VTe

VENTILATEUR

BAROMETRIQUE constante

VENTILATEUR


Obstruction Quelques ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES

COMPLIANCE THORACIQUE (lutte du patient)

RESISTANCES BRONCHIQUES

FERMETURE PARTIELLE OU COMPLETE DES VAS

. avec diminution de la commande ventilatoire

. sans diminution de la commande ventilatoire (instabilité des VAS)

EFFORTS INSPIRATOIRES NON RECOMPENSES

REGLAGES INADEQUATS DU VENTILATEUR

. Cyclage prématuré (Ti min trop court)

. Pente (temps de montée en pression) > Ti min

Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2

Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2

Obstruction AVEC diminution de la commande ventilatoire Fermeture partielle des VAS

Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2


Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2


Fermeture complète des VAS avec commande ventilatoire

Sankri-Tarbichi AG et al. AJRCCM 2009; 179:313

Obstruction AVEC diminution de la commande Fermeture des VAS

Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2

Onde de pouls

Fermeture partielle des VAS sans commande ventilatoire

et cyclage précoce

Pression

Débit

Thorax

Abdomen

SpO2

Onde de pouls

Obstruction SANS diminution de la commande ventilatoire Fermeture par instabilité des VAS

1

Inspiration / Insufflation

1 1

Fermeture complète des

VAS

Diaphragme efficace Parésie Diaphragmatique

Obstruction SANS diminution de la commande ventilatoire Fermeture par instabilité des VAS

Ventilation abdominale physiologique

Fatigue diaphragme – muscles accessoires

Pressure

Flow

Th

ABD

SpO2 94%

Pressure

Flow

Th

ABD

SpO2 94%

Ineffective inspiratory efforts

Vignault L et al. Intensive Care Med 2009; 35 : 840

Pressure

Flow

Th

Abd

SpO2

Pressure

Flow

Th

Abd

SpO2

Premature cycling

Rise time > minimal inspiratory time

Problèmes intriqués …..

Acromégalie, tétraplégie (C3), paralysie phrénique, SAOS (IAH 75/h)

IMC 29 kg/m2

Masque nasal moulé, Elisée 150 (mode VPAC)

Montage : MN - flow - valve

Pression

Débit

ABD

SpO2

Th

Pressure

Flow

Th

ABD

SpO2 94%

Flow

VT

SpO2 %

Ineffective inspiratory efforts

“Conventional” polygraphy

“Polygraphic data” from sofware



Flow

Leaks

VT

SpO2

Pressure

Vignault L et al. Intensive Care Med 2009; 35 : 840

Double triggering

Pressure

Flow

Th

Abd

SpO2

VT

Leaks

Flow

SpO2

Pressure



Premature cycling



Rise time > minimal inspiratory time

Pressure

Flow

Th

Abd

SpO2

Flow

Pressure

VT

Total leaks

SpO2

Regarding to the decrease of flow, this event could be upper airway obstruction with reduction of ventilatory drive





Regarding to the decrease of flow, this event could be upper airway obstruction without reduction of ventilatory drive (upper airway instability)

Flow

Pressure

VT

Total leaks

SpO2


Flow

Leaks

SpO2

Periodic ventilation & non intentional leaks

Y a t-il encore un avenir pour la

Polygraphie conventionnelle ?

Pédagogique

Commande ventilatoire et VAS (sangles)

Obtention d’un réglage optimal

Analyse d’événements complexes

Upper airway obstruction with of ventilatory drive ?

Polygraphy under NIV recorded by Claudio Rabec, MD; CHU Dijon, France

Reliability of thoracic and abdominal belts ?

Polygraphy under NIV recorded by Claudio Rabec, MD; CHU Dijon, France

Monitoring of inspiratory efforts

Respiratory muscles

Pes

Indispensable !

CONVETIONAL POLYGRAPHY

PTT

regles generales de lecture et - …¨gles... · increased nasal resistance ... compliance...

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