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Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02

An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

AUMENTO DE COROA CLíNICA – RELATO DE CASOS CLíNICOSCrown lengthening – Case reports

Márcio Eduardo Vieira Falabella1, Renata Luiza Toscano Simões Nabak2, Lucas de Almeida Costa2, Antônio Dimas Duarte Vieira3, Denise Gomes da Silva4, Léo Guimarães Soares5.

1 Doutor em Periodontia UERJ, Prof. Adjunto em Periodontia UFJF e Unigranrio2 Graduação em Odontologia UFJF3 Especialista em Prótese Dentária -Policlínica do Rio de Janeiro e Professor do Curso de Especialização em Prótese ABO – Juiz de Fora4 Doutor em Periodontia UERJ. Professor adjunto em Periodontia Unigranrio5 Doutor em Periodontia UERJ

Recebimento: 13/01/15 - Correção: 02/03/15 - Aceite: 22/05/15

RESUMO

As cirurgias pré-protéticas são realizadas como rotina na terapia periodontal com a finalidade principal de reconstituição do espaço biológico, que, caso seja invadido pode levar a alterações periodontais como recessão, edema e sangramento, condições que comprometem a qualidade dos trabalhos restauradores. A utilização de retalhos é quase imperativa pela necessidade de correções ósseas e a preservação ou aumento do tecido ceratinizado que contribui para a maior estabilidade da margem gengival. O objetivo deste relato foi descrever os aspectos clínicos de dois casos de aumento de coroa clínica para a reconstituição do espaço biológico.

UNITERMOS: Cirurgia periodontal, prótese dentária, aumento de coroa clínica, espaço biológico. R Periodontia 2015; 25: 55-59.

INTRODUÇÃO

A terapia periodontal baseia-se na instrumentação radicular que visa o controle do biofilme subgengival podendo ser feita de modo não cirúrgico ou cirúrgico para melhorar o acesso para raspagem. Outras terapias cirúrgicas podem ser utilizadas no tratamento periodontal, com outros objetivos, como as cirurgias plásticas periodontais para a correção de envolvimentos mucogengivais e as cirurgias pré-protéticas preparando o periodonto de dentes que receberão trabalhos restauradores (Padbury et al., 2003).

Entre as cirurgias pré-protéticas destaque especial para o aumento de coroa clínica que é um procedimento executado para permitir um preparo dentário apropriado, procedimentos de moldagem e o posicionamento das margens restauradoras e para ajustar os níveis gengivais, visando a estética, recuperando ou mantendo o espaço biológico. (Borghetti et al., 2011)

A longevidade dos procedimentos restauradores depende do planejamento adequado do tratamento, a compatibilidade entre a restauração e os tecidos

periodontais adjacentes (Festugatto et al., 2000) bem como da conscientização por parte do paciente sobre o controle adequado da placa bacteriana (Stoll & Novaes, 1997).

O ideal é a opção por preparos com términos supragengivais, mas em muitas vezes isto não é viável, sendo então realizados preparos subgengivais, que deverão respeitar o espaço biológico (Guenes et al., 2006). Além disso, estes dentes devem apresentar uma área de tecido ceratinizado maior para reduzir o risco de exposição dos preparos em um curto prazo (Ferreira Junior et al., 2013).

O espaço biológico, descrito classicamente por Garguiulo et al(1961) e Tristão (1992), é a distância compreendida entre a porção mais coronária do epitélio juncional até a crista óssea alveolar, composta por este epitélio e a inserção conjuntiva com dimensões médias de 0,97 e 1,07 mm respectivamente. Clinicamente o sulco gengival também é incluído com dimensão média de 0,69 mm que determina que a distância do preparo até a crista óssea seja de no mínimo 3 mm. O desrespeito a estas distâncias em trabalhos restauradores pode acarretar alterações periodontais importantes, como retração gengival

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(Tal et al.,1989), formação de bolsas e aumento do índice de sangramento gengival (Gunay et al., 2000).

A recuperação deste espaço biológico é obtida através de procedimentos cirúrgicos podendo ser precedida de tracionamento ortodôntico em casos de necessidades estéticas em dentes isolados na arcada superior (Teixeira et al., 2007). Cirurgias periodontais nesta área sem tracionamento devem ser realizadas somente em casos onde um maior número de dentes for envolvido, ou quando existe uma diferença de alinhamento gengival entre os dentes que possa ser corrigida com a cirurgia (Tomar et al., 2013).

O retalho total ou parcial, escolhido pela dimensão da gengiva inserida, pode ser utilizado na recuperação do espaço biológico associado a correções ósseas como osteotomia e osteoplastia (Carranza et al., 2007). A indicação de gengivectomia é limitada para este fim já este procedimento cirúrgico está indicado apenas para correções de tecido mole, o que impede a atuação em tecido ósseo (Stoll & Novaes, 1997). O aumento de coroa clínica pode ser contraindicado para dentes que não podem ser restaurados, quando coloca em risco o prognóstico geral de reabilitações e se o procedimento cirúrgico comprometer muito o dente adjacente (Duarte, 2009)

O ideal é reposicionar o retalho apicalmente o que preserva a faixa de gengiva inserida, fator importante para a estabilidade gengival em preparos subgengivais, evitando recessões e exposição da margem das restaurações (Maynard & Wilson, 1979). Stetler & Bissada (1987) mostraram que restaurações colocadas subgengivalmente em regiões com faixas estreitas de gengiva inserida, menores que 2 mm, têm maiores índices de inflamação gengival.

Segundo Lindhe et al. (2010) quando o retalho posicionado apical é usado deve ser observado que os tecidos gengivais tendem a seguir mudanças abruptas no contorno ósseo e para que a margem seja mantida na sua nova posição, mais apical, deve-se fazer o recontorno ósseo também nos dentes adjacentes àquele com indicação de recuperação do espaço biológico. Nas áreas proximais o mais seguro é que a distância do preparo a crista óssea seja entre 3,5 e 4 mm (Rosenberg et al., 1980), já que Herrero et al. (1995) mostraram que, após determinarem uma distância de 3mm elas terminaram em média 2,4 mm após dois meses, o que se mostrou insuficiente para as necessidades do espaço biológico. Não houve diferenças entre a utilização de materiais rotatórios ou manuais na remoção óssea na posição da margem gengival e da crista óssea (Lopes & Lopes, 2001).

Antes do procedimento cirúrgico deve ser observada a remoção de cárie e instalação de restaurações provisórias, visando obter uma prévia do trabalho definitivo e permitindo,

com a remoção das mesmas durante a cirurgia, regularizar a interface alvéolo restauração corrigindo áreas de proximidade radicular e determinando um espaço para a gengiva interdental no processo cicatricial.

O tempo de espera após a cirurgia para a realização do trabalho restaurador final é motivo de muita divergência, com prazos variando de 45-60 dias (De Wall & Castelucci, 1994) até seis meses em áreas onde a estética é importante (Hempton & Dominiti, 2010), sendo que a formação completa da lâmina dura pode levar até um ano (Diniz et al., 2007).

O objetivo deste estudo foi relatar os aspectos clínicos de dois casos de aumento de coroa clínica para a recuperação do espaço biológico.

RELATOS DOS CASOS CLíNICOS

Caso 1Paciente do sexo masculino, 45 a., apresentava indicação

de aumento de coroa clinica para recuperação do espaço biológico nos dentes 11 e 21 e ainda tentar melhorar a relação com o dente 22 que apresentava a posição da margem gengival com um nível mais alto que a dos incisivos centrais. Foram confeccionadas restaurações provisórias nestes dentes (Figura 1) e os aspectos radiográficos (Figura 2) mostram a posição óssea proximal e a presença de núcleos fundidos intracanais.

Figura 1 Figura 2

O aspecto clínico pré-cirúrgico sem os provisórios (Figura 3) mostra uma boa extensão de tecido ceratinizado que permitiu o uso de um retalho total associado a uma incisão tipo Widman removendo uma pequena quantidade de gengiva marginal tanto na área vestibular quanto na lingual. O tecido ósseo foi removido com o objetivo de recuperar o espaço biológico e a Figura 4 mostra o dente 21 já com a osteotomia realizada e o dente 11 ainda necessitando deste procedimento para o recontorno ósseo. A osteotomia, realizada com cinzéis de Ochsenbein e limas de Schluger, foi feita de forma mais ampla, obtendo uma distância de 6 mm em relação ao preparo determinado pelos provisórios. A finalidade desta media era que o preparo final ficasse mais

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apical para melhorar o nivelamento dos dentes, permitindo, com o novo preparo, uma distância para a manutenção do espaço biológico em 3 mm. O retalho foi suturado com fio de seda Ethicon 4.0 sem que houvesse posicionamento apical do retalho. Realizou-se ainda a frenectomia labial superior devido a sua interferência na sutura entre as papilas (Figura 5) e a recolocação dos provisórios (Figura 6), com as suturas removidas em uma semana.

do enxerto no leito preparado logo abaixo da cavidade feito com fio de seda Ethicon 4.0 (Figura 10). As suturas foram mantidas por uma semana e a restauração realizada 30 dias após a cirurgia. A Figura 11 ilustra o resultado da cirurgia após 5 anos com um aumento satisfatório do tecido ceratinizado e as boas condições da restauração estética instalada.

Figura 3

Figura 7

Figura 9

Figura 11

Figura 5

Figura 4

Figura 8

Figura 10

Figura 6

A figura 7 mostra o preparo protético final previamente à moldagem, 60 dias após a cirurgia, com a gengiva em estado de saúde e a manutenção de tecido ceratinizado. A Figura 8 apresenta o trabalho protético final cimentado e uma nítida melhora do alinhamento dos incisivos centrais com o dente 22.

Caso 2Paciente do sexo masculino, 56 anos, apresentava

indicação de aumento de coroa clínica a fim de recuperar o espaço biológico e reconstituição da restauração em resina fotopolimerizável na face vestibular do dente 43, associado a uma área muito estreita de tecido ceratinizado (Figura 9).

Foi realizado um retalho de espessura parcial com o objetivo de criar um leito para colocação do enxerto livre, obtido do palato para aumentar a faixa de tecido ceratinizado. Osteotomia, com uso de instrumentais manuais, para recuperação do espaço biológico foi realizada antes da fixação

Foi obtido termo de proteção de risco e confidencialidade dos dados referentes aos pacientes.

DISCUSSÃO

As cirurgias pré-protéticas a fim de recuperar o espaço biológico são freqüentes na rotina clinica da periodontia e o conhecimento destas distâncias biológicas descritas por Garguiulo (1961) e Tristão (1992) fez com que a necessidade de sua preservação ou recuperação se tornasse fundamental. Os casos descritos tiveram sua indicação baseada em recuperar o espaço biológico que estava invadido.

Os retalhos permitem o acesso ósseo, condição fundamental para a modificação óssea e devolver as distâncias biológicas normais (Lindhe et al., 2010 e Rissato & Trentin, 2012), sendo que no primeiro caso a opção foi pelo retalho total, e no segundo o retalho parcial. Essa escolha diferente ocorreu pela maior presença de tecido ceratinizado no caso 1 e pela pequena extensão no caso 2 e para o preparo do leito para o enxerto livre. A osteotomia teve objetivo de remodelar osso saudável para uma maior exposição das estruturas dentárias, obtendo uma arquitetura óssea positiva, que tem influência na arquitetura gengival (Matherson, 1988).

Uma extensão de tecido ceratinizado com uma altura adequada é importante na manutenção da saúde periodontal marginal e, principalmente quando são realizados preparos

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subgengivais, evitando exposições precoces das margens das restaurações e inflamação gengival (Maynard & Wilson, 1979; Stetler & Bissada, 1987). No caso 1, o tecido ceratinizado, mesmo com a remoção de cerca de 2 mm para o alinhamento gengival, foi mantido em uma extensão adequada e no caso 2 o uso do enxerto livre teve o objetivo de aumentar esta área pois em ambos os casos o preparo ficaria em nível subgengival.

O tempo de espera para a realização do trabalho restaurador final no caso 1 foi de 60 dias seguindo o prazo determinado pelos estudos de De Wall & Castelucci (1994) e Duarte (2009) e no caso 2 um prazo menor foi observado por se tratar de uma restauração direta com resina fotopolimeralizável. O fato do retalho não ter sido posicionado ao nível ósseo, determina menor modificação na altura do tecido gengival (Deas et al. , 2004), o que favoreceu um prazo mais curto para a evolução do trabalho protético no caso clínico 1. Em casos de posicionamento apical do retalho o tempo de espera para a evolução do trabalho restaurador deve ser maior porque alterações teciduais podem ocorrer em até 6 meses (Lanning et al. , 2003).

Embora as cirurgias pré-protéticas sejam fundamentais em muitos casos, é muitas vezes negligenciada na odontologia para a redução dos custos e evitar o atraso do tratamento devido ao prazo de espera pós-cirúrgico. Com isso, situações são forçadas e os procedimentos clínicos e laboratoriais tornam-se mais difíceis, determinando resultados pouco compatíveis com a saúde do periodonto marginal.

ABSTRACT

Pre-prosthetic surgeries are made routinely in periodontal therapy with the main purpose of reconstituting the biological width, which, if invaded can lead to periodontal changes as recession, edema and bleeding, compromising the quality of restorative work. The use of flaps is almost imperative need for bone correction and to preserve or increase keratinized tissue which contributes to greater stability of the gingival margin. The aim of this report was to describe the clinical features of two crown lengthening - cases reports for reconstitution of the biological width.

UNITERMS: periodontal surgery, dental prosthesis, crown lengthening, biological width.

DECLARAÇÃO DOS AUTORES:Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse

e apoio financeiro relacionado ao presente artigo.

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Endereço para correspondência:

Marcio Eduardo Vieira Falabella

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