RENDIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE

APENDICITIS AGUDA

PERFORMANCE OF THE SONOGRAPHIC DIAGNOSIS OF ACUTE APENDICITIS

Garcia Breyner1; Parisso Lucas1; Gregoris Fabricio1; Wasielewsky Gustavo (MAAC)2;

Di Quattro Juan (MAAC)3.

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Departamento de cirugía general, Policlínico del Docente, sede de la carrera de especialista en

cirugía general de la Universidad de Buenos Aires (UBA), CABA – Argentina

RESUMEN

Introducción:Laapendicitisagudaesunapatologíadedistribuciónubicuaconunaampliagama

de manifestaciones clínicas que están determinadas por las características propias de cada

paciente,loquelaconvierteenuncuadroominosoquesesolapaconloqueseconocecomo

síndromedefosa iliacaderechaqueademás implicaun incrementoenel riesgodedesarrollo

decomplicacionespor retrasoeneldiagnósticoyposteriorabordaje terapéutico.Objetivo:el

propósitodelpresenteartículoesmostrarnuestraexperienciaenlautilizacióndelaecografía

abdominal tempranaeneldiagnósticodeApendicitisAguda.MaterialesyMétodo:el registro

delospacientescondiagnosticointra-operatoriodeapendicitisaguda,desdeenerodel2014a

diciembre 2015 en Servicio de CirugíaGeneral del Policlínico del Docente. Resultados: de un

totalde50pacientes,20fueronllevadosaecografíaabdominaltemprana,endonde18fueron

positivasyconcluyentesparaapendicitisaguday2nopatológicas;mientrasque30deloscasos1ResidentedeCirugíaGeneral,PoliclínicodelDocente(OSPLAD)-CABA2CirujanodeStaffOSPLAD3JefedelDepartamentoQuirúrgicoOSPLAD

no requirieron ecografía complementaria para el diagnóstico de la entidad. Conclusión: La

realización de ecografía abdominal temprana favorece el diagnóstico y aporta importantes

datosparaladecisiónquirúrgica.

Palabrasclave:apendicitisaguda,ecografía,diagnóstico,indicaciónquirúrgica.

ABSTRACT

Introduction:Acuteappendicitis isapathologyofubiquitousdistributionwithawiderangeof

clinicalmanifestationsaredeterminedbythecharacteristicsofeachpatient,whichmakesitan

ominousthatoverlapswithwhatisknownastherightiliacfossathatalsoimpliesanincreasein

theriskofdevelopingcomplicationsduetodelayinthediagnosisandsubsequenttherapeutic

approach. Objective: The purpose of this article is to show our experience in the use of

abdominalultrasoundinthediagnosisofacuteappendicitis.MaterialandMethod:Theregistry

ofpatientswithintra-operativediagnosisofacuteappendicitis,fromJanuary2014toDecember

2015inGeneralSurgeryServiceofthePoliclinicoftheTeacher.Results:Atotalof50patients,

20 were taken to abdominal ultrasound, where 18 were positive and conclusive for acute

appendicitisand2notpathological;while30casesdidnotrequireadditionalultrasoundforthe

diagnosis of the entity. Conclusion: The realization of abdominal ultrasound early favors the

diagnosisandprovidesimportantdataforthesurgicaldecision.

Keywords:Acuteappendicitis,ultrasound,diagnostic,surgicalindication.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una patología de distribución ubicua con una amplia gama de

manifestaciones clínicas que están determinadas por las características propias de cada

paciente, es considerada laprincipal causadeabdomenagudoquirúrgico y suprevalenciaes

mayor entre la 2º y 4º década, debido a la fisiopatología del padecimiento. Su diagnóstico

continúa siendo clínico, por lo que el interrogatorio y la exploración física son vitales. Sin

embargo,enocasioneseldiagnósticoesdudosoosepresentademaneraatípica[1].Estaúltima

situación la convierte en un cuadro ominoso que se solapa con lo que se conoce como

síndromedefosailiacaderechaqueademásimplicaunincrementoenelriegodedesarrollode

complicacionesporretrasoeneldiagnósticoyposteriorabordajeterapéutico,porestarazónes

indispensableelusocorrectoderecursosinstitucionalesyentreelloslasimágenesdiagnosticas

como la ultrasonografía convencional comométodo de screening inicial en conjunto con los

hallazgos clínicos y de laboratorio[5]. De esta manera se puede objetivar el análisis de cada

paciente con sospecha apendicitis aguda y a su vez, descartar las patologías que

frecuentementesimulanelcursolaenfermedadenestadiosincipientesoavanzados,teniendo

comomarcodereferencialaguíadediagnósticoytratamientodelaapendicitisagudade2016

delaSociedadMundialdeCirugíadeEmergencias[2].

Laultrasonografíaesunatécnicadeestudioimagenológicomínimamenteinvasivoquepermite

identificar las particularidades que acompañan la fisiopatología de la apendicitis aguda sin

someter al individuo a radiación ni medios de contraste que pueden a su vez complicar el

estadogeneraldelmismo.Sehanrecopiladodiversosestudiosque informanunasensibilidad

del55a96%yespecificidadde85a98%[5,6,7]paralaidentificacióndelossignosecográficosde

apendicitisaguda[3].

Elsignomássensiblepareceserunapéndicenocompresiblequeexcedede6mmdediámetro

(hasta un 98% de sensibilidad), aunque en algunos centros utilizan 7 mm para mejorar su

especificidad,grosordelaparedapendicular>3mm,identificacióndecoprolitosy/olíquidoen

exceso en el apéndice, hipervascularización de la pared del apéndice, alteración de la

ecogenicidad de la grasa mesentérica periapendicular, colección periapendicular (absceso) o

colecciónperitoneal(peritonitis)[4].

MATERIALESYMÉTODO

Serealizóunestudioretrospectivo,observacionalydescriptivo,enelcualserecopilarondatos

demaneramanualapartirdelashistoriasclínicasdelospacientesqueingresaronporguardia

medicaenelPoliclínicodelDocenteconimpresióndiagnósticadesíndromefosailiacaderecha

oabdomenagudo,conlocualseobtuvountotalde50casosduranteelperiodocomprendido

entreenerode2014hastadiciembrede2015.

Enelestudioseincluyerontodoslospacientesmayoresde18años,queingresaroncondolor

abdominal de predominio en fosa iliaca derecha (FID) y sospecha de apendicitis aguda; se

excluyeron aquellos individuos con apendicectomía previa, embarazo, inestabilidad

hemodinámica y déficit neurológico que interfiriera con la habilidad para localizar el dolor

abdominal.

EnlospacientesquefueronadmitidosconhallazgodecronologíadeMurphy,hiporexia,fiebre,

vómitos,dolorabdominalcondefensamuscular(involuntaria/voluntaria)yreacciónperitoneal,

se optó por obviar el uso de la ecografía y tomar conducta quirúrgica temprana como

tratamientodefinitivo.

Enloscasosdondeelcuadroclínicoylosresultadosdeloslaboratorios(mediantelarealización

delAlvaradoScoreforAcuteAppendicitisDiagnosis[2])nofueronconcluyentesalmomentode

laevaluacióninicial,sesolicitóecografíaabdominalconvencionalconénfasisenFID,lacualse

realizócontransductorconvexoylinealdeSONOSITE®S6.Paraacotarelmargendiagnósticode

lapatologíamediantelaobservacióndeimágenescompatiblesconapendicitisaguda.Además,

en la población femenina se complementó con ecografía pélvica transvaginal para descartar

etiologíaginecológicacomodiagnósticodiferencialfrecuenteenelestudiodeldolorabdominal

dedichalocalización.

Elanálisisdelainformaciónfuerealizadoporlosmismosoperadoresyahorasdecomenzadoel

cuadro. Luego todos los datos fueron doblemente verificados para aumentar su veracidad y

finalmente se realizó el cálculo de la sensibilidad y especificidad, para establecer su

aplicabilidad.

RESULTADOS

El estudio se desarrolla con 143 casos documentados por historia clínica de pacientes que

ingresaronporguardiaexternaconsíndromedefosailiacaderechaquefueronevaluadosporel

servicio de cirugía general, de los cuales 93 fueron descartados por diagnóstico de patología

clínicaoginecológica.Seobtuvounapoblaciónfinalde50pacientes,conedadesentrelos18y

61añosconunamediade40añosypredominiodelsexomasculino(28)versusfemenino(22),

conunarelación1.3:1.

Aestospacientesselesvaloróconestudioecográficocomplementario,delos50pacientes30

se operaron por su condición clínica sin necesidad de ecografía y 20 fueron estudiados con

ecografía, dando como resultado 18 casos positivos por hallazgos imagenológicos

característicos para apendicitis aguda, como imagen tubular no compresible con diámetro

mayorde6mm,alteracióndelaecogenicidaddelagrasaadyacente,liquidoperiapendiculare

imagendeaspectoapendicularenel100%deloscasos(Fig.1-4).Además,seencontróqueen

solo una pequeña muestra se logró evidenciar una imagen ecogénica con sombra acústica

posterior(coprolito)(Fig.4).

DISCUSIÓN

La apendicitis aguda continúa siendo una patología que plantea un reto diagnóstico en el

estudio del dolor abdominal en la población adulta, aun cuando se tiene caracterizada la

historianaturaldelaenfermedadysehanplanteadodiferentesformasdeabordajebasadasen

parámetrosclínicos,delaboratorioeimágenesdiagnósticas,locualconllevaaunretardoenla

determinacióndelaestrategiaterapéuticademaneraoportuna.

Se han descrito valores heterogéneos de significancia estadística en diferentes estudios a lo

largodelahistoriarespectoalusodelaecografíaconvencional,porestarazónsehareservado

paraloscasosdedolorabdominalsospechosodeapendicitisaguda,peroconhallazgosclínicos

ydelaboratoriodiscrepantes,querequierenunmétodoobjetivodeevaluaciónconunrespaldo

teórico suficiente para determinar si es pertinente o no, el abordaje quirúrgico de la

enfermedadencursoyasí,selogradisminuirlamorbimortalidaddelpaciente.

La ecografía abdominal como método diagnóstico de apendicitis aguda es operador

dependiente y requiere una amplia curva de aprendizaje entrenamiento y experiencia en su

utilización,ennuestroestudionosehaseparadolosresultadosporgruposdeecografistasegún

periciayexperiencia,locualprobablementeaumentaríalasensibilidadenlamuestra.Elíndice

de masa corporal mayor de 30 Kg/m2 es otro de los factores, donde la grasa de la pared

intraabdominal especialmente en varones, dificulta la penetración del haz ultrasónico y no

permite adecuada diferenciación de las estructuras; finalmente, la posición retro cecal o

retroilealdel apéndice cecaldondeel gas contenidoenel ciegoo íleonnopermite visualizar

adecuadamente las vísceras por debajode ellas, debido a la sombra acústica queproduce la

burbujadegas.

Enlaliteraturamédicasepuedenapreciarvaloresdesensibilidaddiagnósticaquevandel63al

99% y especificidad del 71 al 100%, variaciones que confirman la gran dispersión de los

resultados.

Dadoqueennuestramuestra lamayorpartedelospacientesnorequirióelapoyoecográfico

para establecer el diagnóstico de la apendicitis aguda, sino que fue la evaluación clínicamás

relevante y suficiente para indicar una conducta quirúrgica, se tuvo en cuenta que los

resultados ecográficos positivos, coincidieran con el informe histopatológico recibido en el

controlpostoperatorio,con locualseobtuvounasensibilidaddel90%,en los individuoscuya

ecografíafuerealizadaenlasprimeras24deliniciodelcuadroclínico.

Estos resultados justifican el uso de la ecografía en nuestra institución como método de

screeningtempranoparaeldiagnósticodeapendicitisagudaenlospacientesconsemiologíade

síndromedefosailiacaderecha,dadoquepermitereducirlamorbilidadsecundariaasociadaal

procedimientoquirúrgicotardíooinnecesario.

Creemos que en la experiencia por ahora se obtendrán datos condicionados a: 1) realizar

ecografía en forma sistemática a todos los pacientes con síndromede fosa iliaca derecha; 2)

contar con un ecógrafo en la guardia las 24 horas del día y 3) aumentar la formación de los

médicos residentes de cirugía general en el estudio ecográfico abdominal, para mejorar la

interpretacióndelasimágenesobtenidas.

Finalmente, se recomienda un enfoque personalizado para los pacientes con sospecha de

apendicitis aguda, y desde esta perspectiva la imagen debe vincularse a la estratificación de

riesgo,basadaenlasguíasinternacionalesvigentes,así:bajoriesgo:debenserinternados,sino

hay mejoría clínica deben ser reevaluados para confirmar o descartar la apendicitis con TC;

riesgointermedio:susceptiblesdebeneficiarsedelaobservaciónsistemáticaydiagnósticopor

imagen,endondelaecografíapuedereducirel intervalodetiempoenelquesedainicioa la

estrategia terapéutica y conducta quirúrgica,mejorando así el pronóstico de cada caso; alto

Riesgo: pueden no requerir imágenes preoperatorias. La resonancia magnética se reservará

parapacientesembarazadas,siestádisponible.

Fig.1Imagenapendicularendiana.GentilezadelDr.GuillermoF.Márquez

Fig.2Imagentubularquenocolapsatrasmaniobradecompresióncondiámetrode11mmyalteracióndelagrasaadyacente.

Fig.3a)Plastrónapendicular[PA]yb)PAmásliquidointer-asas.

Fig.4Imagentubularconpresenciadecoprolito.

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