Julio Moizeszowicz

“Utilidad de la potenciación

con antipsicóticos atípicos, en

la depresión resistente”

Facultad de Medicina UBA (ex) FundoPsi (ex) Gador, Lundbeck, Roche, Servier, Wyeth Bagó, Janssen, Lundbeck. Roche, Servier, Wyeth Hoechst, Pfizer, Lundbeck (finalización + de 3 años)

PROFESOR DIRECTOR DOCENTE

CONSULTOR RELATOR

INVESTIGADOR

Declaración de intereses Julio Moizeszowicz

ENTIDADES OTORGANTES DE SUBSIDIOS

ENTIDADES ACTUALES NO OTORGANTES DE SUBSIDIOS Asociación Médica Argentina (AMA)

Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)

American Psychiatric Association (APA)

Colegio Argentino de Psicofarmacologia y

Neurociencia (CAPYN)

MIEMBRO TITULA R

MIEMBRO TITULA R

MIEMBRO INTERNACIONAL

COMISIÓN DIRECTIVA, TESORERO

OBJETIVOS

• Incremento de dosis • Sustitución • Combinación • Potenciación

DEPRESION

MAYOR

RESISTENTE

CONCLUSIONES

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Quetiapina

Agregado de fármacos o

precursores, que sin ser antidepresivos

per se, potencian su acción y pueden

revertir la ineficacia ó la eficacia parcial de un tratamiento con antidepresivos

en curso

OBJETIVOS

• Incremento de dosis • Sustitución • Combinación • Potenciación

DEPRESION

MAYOR

RESISTENTE

CONCLUSIONES

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

Quetiapina

Agregado de fármacos o

precursores, que sin ser antidepresivos

per se, potencian su acción y pueden

revertir la ineficacia ó la eficacia parcial de un tratamiento con antidepresivos

en curso

1. Litio 2. Antipsicóticos

Atípicos 3. Hormona Tiroidea 4. Estabilizantes del

ánimo 5. Modafinilo 6. 5-HT1 (buspirona, pindolol)

7. Agentes dopaminérgicos (pramipexol, amantadina)

8. Folatos, Ac. Grasos 9. Estimulantes

Se informa de las ventajas / desventajas (efectos adversos) a través de la redes sociales

de información

¿Conoce/explica los riesgos de la DR (recurrencia, cardio-

metabólicos, etc.), de la Depresión Resistente?

PACIENTE MÉDICO

¿En la DR, la potenciación con AA es tan eficaz?. ¿Cómo se logra la compliance del paciente? ¿Existe consentimiento médico-paciente (explicitando el costo/beneficio), para este tratamiento de potenciación ?

OBJETIVOS

Se resguarda de los efectos secundarios (en especial

aumento de peso y disfunción

sexual) disminuyendo las dosis prescriptas

¿Conoce/explica las diferencias de los antidepresivos y

potenciadores que indica?

FACTORES DETERMINANTES de la DEPRESIÓN MAYOR RESISTENTE

Tratamiento con fármacos apropiados

Condiciones psiquiátricas comórbidas

Diagnóstico correcto

Condiciones médicas

comórbidas

PACIENTE REFRACTARIO AL

TRATAMIENTO

Dosis adecuada

Duración adecuada

Cumplimiento

Ej.: hipotiroidismo

Severidad de la enfermedad Ej.: d. psicótica,

bipolar

Disminución del 50% de los puntajes iniciales de las escalas de Hamilton ó de Montgomery-Åsberg.

Puntuación CGI de 1 ó 2.

1/

2/

MUNDO REAL-CONFLICTO DE INTERESES Depresión Mayor: Resultados del Tratamiento

RESPUESTA 25%

REMISIÓN 25%

RESISTENCIA 50%

E. Hamilton (7 puntos) ó E. Montgomery-Åsberg (12 puntos)

Asintomático

Paciente psico-socialmente restaurado

1/

2/

3/

Luego de 6 semanas de tratamiento no se logra una respuesta 1/ 2 / 3

Escala de Impresión Clínica Global (CGI, Clinical Global Impression)

Considerando su experiencia clínica total con esta población en particular,

¿qué tan mentalmente enfermo se encuentra el paciente

en este momento?:

NO ENFERMO

EXTREMA ENFERMEDAD

SEVERIDAD de 0 a 7 0:

7:

Escala de Impresión Clínica Global (CGI, Clinical Global Impression)

Evalúe el grado total de mejoría, si la hubo o no, y si es enteramente

debida al tratamiento farmacológico. Comparada la condición actual del

paciente,en relación con el primer día de estudio, ¿cuánto ha mejorado?

MUCHÍSIMA MEJORÍA

MUCHÍSIMO PEORÍA

de 0 a 7 MEJORÍA GLOBAL 0:

7:

Dificultad en la concentración

Lasitud

Insensibilidad para sentir

Pensamientos pesimistas

Pensamientos suicidas

6

7

8

9

10

Tristeza aparente

Tristeza remitida por el paciente

Tensión interna

Disminución del sueño

Disminución del apetito

1

2

3

4

5

Escala Montgomery-Åsberg (MADRS, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)

0:

6:

No existe tristeza

Triste todo el tiempo

0:

6:

Disfruta de la vida o la vive tal como se presenta

Intenciones concretas de suicidio

Es más sensible en diferenciar los cambios sintomatológicos.

1)

Es poco influenciable por los cambios de sueño y ansiedad.

2)

Thase ME: J Cl Psychiatry, 1997; 58 (suppl 13): 23-29)

Depresión Resistente ESTADIO I

Fracaso de > 1 Ad en monoterapia

ESTADIO II

Estadio I + Fracaso Ad de clase diferente

ESTADIO III Estadio II + Fracaso de Tricíclico

ESTADIO IV

Estadio III + Fracaso de Imao

ESTADIO V

Estadio IV + Fracaso TEC

La OMS considera resistentes a

los pacientes que no responden a un

Tricíclico (Estadio III) ó Imao (Estadio IV).

DEPRESIÓN : Riesgo Cardiometabólico

DEPRESIÓN 1. LDL (Low density Lipoproteins)

2. Presión arterial 3. Glucemia 4. Resistencia a insulina

Disfunción Autonómica

• Tono simpático • Tono parasim. • Cortisol

Estrés Oxidativo

• Oxido nitroso • Angiotensina II

Disfunción Endotelial

• PECAM • VCAM 1 • PGF-1 alfa

Actividad Plaquetaria

• Factor 4P • Beta-trombogl. • P-selectina

ESTRÉS

14.3 %

(1.6 %)

Mortalidad cardíaca a 1 año

6.7 %

(1.4 %)

Mortalidad E. Beck Normal

E. Beck Moderada/

Grave

“Five-years risk of cardiac mortality in relation to ….”

Lespérance,: 2002; 105:1049-1053

MORTALIDAD CARDÍACA EN PACIENTES DEPRESIVOS

26.6 %

(6.3 %)

7.2 %

(3.6 %)

Mortalidad cardíaca a 5 años

(en paréntesis mortalidad no-cardíaca)

(896 pacientes con infarto agudo de miocardio internados)

http://www.elsevier.nl/locate/issn/00029149

2 OPCIONES

Tranilcipromina 10-60 mg

Venlafaxina +

Mirtazapina (15-45 mg)

CAMBIO a:

COMBINACION

4 n: 109

n: 4.041 1 OPCION

1 n: 2.876

Citalopram (20-60 mg)

AD en uso +

Litio (450-900 mg)

AD en uso +

T3 (25-50 mg)

4 OPCIONES

Nortriptilina 25- 150 mg

Mirtazapina 15-60 mg

CAMBIO a:

POTENCIACIÓN

3 n: 377 n: 1.439

7 OPCIONES

T. cognitiva

Venlafaxina 37.5-375 mg

Bupropion 150-400 mg

Sertralina 50-200 mg

CAMBIO a:

POTENCIACION

2

Citalopram + Bupropion

Citalopram + Buspirona

Citalopram + T. cognitiva

“Acceptability of second-step....,Wisniewski et al. 2007; 164: 753-760

ELECCION DE LOS PACIENTES

ETAPA 2 (n:1.439)

Cambio de antidepresivo 48% 1/

Terapia cognitiva pero... c/ cambio ó potenciación:

26% 3/

Cualquier opción 1% 5/

Terapia cognitiva sóla 3% 4/

Potenciación: 41% 2/

“Acceptability of second-step....,Wisniewski et al. 2007; 164: 753-760

70%

Potenciación

potenciación

REMISIÓN DISCONTINUACIÓN 30

20

10

0 Litio (n: 69)

Tiroides (n: 73)

15,9

13,2

24,7 24,7

Rem

isió

n (

%)

23,2

9,6

Litio (n: 69)

Tiroides (n: 73)

30

20

10

0

HAM-D17 QIDS-SR16

X2=4,83, P: 0,03

POTENCIACIÓN con LITIO Y LEVOTIROXINA (STAR-D, porcentajes de remisión y abandono con Litio y T3)

Nelson C.: CNS Spectrums 2007; 12 (Suppl. 22): 6-9

META-ANÁLISIS: ODSS RATIO Chance o probabilidad entre el “grupo tratado” y el “grupo control”. Riesgo relativo: cociente o relación entre 2 incidencias.

Litio + AD Litio + Placebo TOTALES

ODDS RATIO=

(a.b)

(c.d)

131 x 53

138 x 24

6.943

3.312 = = 2,09 =

(a) (c)

(a+c)

131 138 269

(b) (d)

(b+d)

53 24 77

SIN Remisión depresiva (n)

CON Remisión depresiva (n)

TOTALES (n)

(a+b) (c+d)

(a+b+c+d)

184 162 346

Acceleration and

Augmentation of

Antidepressants with

Lithium for Depressive

Disorders: Two Meta-

Analyses of Randomized,

Placebo-Controlled Trials Nicolas Nadres Crossley,M.D.; and Michael

Bauer,M.D.,Ph.D

VOLUME 68 June 2007 NUMBER 6

POTENCIACIÓN con LITIO

Heninger et al (1983) Kantor et al (1986) Zusky et al (1988) Schöpf et al (1989) Browne et al (1990) Stein and Bernadt (1993) Joffe et al (1993) Katona et al (1995) Baumann et al (1996) Nierenberg et al (2003) TOTAL

5/8 1/4 3/8

7/14 3/7

2/16 9/17

15/29 6/10 2/18

53/131

Litio N/N

Control N/N

0/7 0/3 2/8

0/13 2/10 4/18 3/16 8/32 2/14 3/17

24/138

0,01 0,1 1 10 100 1000

A favor de Placebo

A favor de Litio

23,57 3,00 1,80

27,00 3,00 0,50 4,88 3,21 9,00 0,58 3,11

(1,00 a 556,08) (0.09 a 102,05) (0,21 a 15,41) (1,35 a 541,57) (0,35 a 25,87) (0,08 a 3,19) (1,01 a 23,57) (1,09 a 9,48) (1,27 a 63,89) (0,08 a 4,01) (1,80 a 5,37)

POTENCIACIÓN con ESTABILIZANTES del ÁNIMO: LAMOTRIGINA

A Double-Blind,

Randomized, Placebo-

Controlled Trial of

Augmentation With

Lamotrigine or Placebo in

Patients Concomitantly

Treated With Fluoxetine for

Resistant Mayor Depressive

Episodes Laura Barbosa,M.D., Michael

Berk,M.D.,Ph.D.; and Merryll Vorster,M.D.

VOLUME 64 APRIL 2003 NUMBER

4

33 pacientes con Fluoxetina + Lamotrigina

vs. Fluoxetina + Placebo

mejoraron en la E. de Impresión Clínica

Global pero no se diferenciaron del placebo

en la E. Montgomery-Åsberg

POTENCIACIÓN con MODAFINILO (N: 308, 200 MG/D, PACIENTES CON FATIGA Y SOMNOLENCIA)

Nelson C: CNS Spectrums 2007; 12 (Suppl. 22): 6-9

Intensa mejoría Mucha mejoría Mínima mejoría

Sin cambio Levemente peor Mucho peor

50

40

30

20

10

0

Res

pu

esta

(%

) C

GI-

I

Placebo Modafinilo (n:156)

Folato, Homocisteína

POTENCIACIÓN con FÓLICO/OMEGA 3

N:127, 10 semanas, mejor respuesta en mujeres

100

80

60

40

20

0

Fólico

p: 0,005

Res

pu

esta

pro

med

io (

%)

Placebo

• Insuficiencia Coronaria, • Stroke, • Depresión, • Trastornos Cognitivos,

• Depresión vascular

POTENCIACIÓN con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

(meta-análisis, n: 3.480, 8 semanas)

… en 16 estudios randomizados (N: 3.480 pacientes/6-8 semanas), los antipsicóticos atípicos son efectivos en la potenciación de los antidepresivos en los principales

trastornos depresivos, pero se asocian con un mayor riesgo de abandono debido a

eventos adversos…

Antipsicótico “típico o convencional”: Clorpromazina (RP-4560)

“… El 19 de enero de 1952 la clorpromazina fue administrada por primera vez (50 mg I.V.), asociada a un

opiáceo (petidina) y a un barbitúrico (pentotal) a un paciente psiquiátrico (maníaco-agitado)…., quien

rápidamente comenzó a calmarse, prolongándose esta situación durante varias horas...

El 7 de febrero estaba lo suficientemente calmado como para jugar al bridge y

mantener actividades normales…. A las 3 semanas fue dado de alta …”

(Informe de Jean Paraire, psiquiatra, H. Militar Val de Grace, París)

ANTIDEPRESIVO: Imipramina

Volume 115 November 1958

THE TREATMENT OF

DEPRESSIVE STATES WITH

G 22355 (IMIPRAMINE

HYDROCLORIDE)

(500 case-report)

R. Kuhn (1912-2005)

En 1950, el presupuesto del hospital

psiquiátrico de Münsterlingen (Suiza)

era muy escaso. Kuhn solicita a la

empresa Ciba-Geigy (Suiza),

antipsicóticos gratuitos para el

hospital. Le entregan a prueba el

preparado G 22355 .

Al 10° paciente informa que ”…la

molécula empeoraba los síntomas

psicóticos y mejoraba a los

deprimidos …”

1998; 55:250-258

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS MEJORAN la DEPRESIÓN en la ESQUIZOFRENIA

4= Insomnio

6= Dificultad de concentración

5= Apetito disminuido

3= Tensión interna

1= Tristeza aparente

2= Tristeza reportada

10= Ideas suicidas

8= Hipoafectividad

7= Lasitud

9= Ideas pesimistas

Olanzapina Haloperidol

0

-0,2

-0,4

-0,6

-0,8

-1,0

-1,2

-1,4

-1,6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. Montgomery-Åsberg

Clorpromazina

N

S

Cl

CH2CH2CH2N(CH3)2

Inh. Recaptación DA Imipramina

Inh. Recaptación

DA, 5-HT, NA N Cl

CH2CH2CH2N(CH3)2

Clozapina

N

N

Cl

N

H

NCH3

Inh. Recaptación

c/ balance 5-HT/DA

Inh. Recaptación c/ balance

5-HT/ DA, NA

Quetiapina

O

OH

N Cl

N

S

HN

Atlas of Psyc Phar; Shiloh,

Informa Healthcare Edition

UK, 2006

En el plano cerebral

En el plano neuronal

Efectos no selectivos

ni diferenciales

Efectos selectivos y

diferenciales

Nervio postsináptico

Excepto en las regiones límbicas, donde se facilita

el bloqueo D2

POTENCIACIÓN con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS en DEPRESIÓN RESISTENTE (n: 1.500, en estudios controlados)

Thase M.: CNS Spectrums 2007: 12 (Suppl. 22) 3-5

100

80

60

40

20

0 Antipsicóticos

Atípicos

47,4 %

Rem

isió

n (

%)

Placebo

p< 0,05 para remisión

22,3 %

Papakostas G.: A J Psychiatry 2009; 166: 980-991

POTENCIACIÓN con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS en DEPRESIÓN RESISTENTE (Odds Ratio)

Subtotal 586 414 1,39 (1,05-1,84) Olanzapina

Subtotal 211 175 1,83 (1,18-2,82) Risperidona

Subtotal 677 32 1,60 (1,24-2,08) Quetiapina

Subtotal 540 525 2,07 (1,58-2,72) Aripiprazol

16 estudios (n: 3.480)

AD + AA (n: 2.014)

Vs.

AD + Placebo

(n: 1.466)

VOLUME 71 FEBRUARY 2010 NUMBER 2

A Double-Blind, Placebo-

Controlled Study of

Quetiapine and Lithium

Monotherapy in Adults in

the Acute Phase of

Bipolar Depression

(EMBOLDEN I) Allan H. Young, FRCP; Susan L. McElroy,MD, Michael

Bauer,MD., PhdD; Nabil Philips, MD; William Chang,

PhD; Beng Olausson,MD; Björn Paulsson, MD; and

Martin Brecher,MD; for the EMBOLDEN (Trail 001)

Investigators

0

-3

-6

-9

-12

-15

-18

Dis

min

uci

ón

de

pu

nta

je

(E.

Mo

ntg

om

ery-

Åsb

erg

) (d

esd

e el

inic

io )

M

EJO

RÍA

Días Semanas

0 4 1 2 3 4 5 6

Placebo (n:129)

Litio (n: 136)

QTP XR 600 (n:263)

QTP XR 300 (n:255)

** **

** **

* ** *

***

** ***

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 vs placebo MITT; LOCF

2010: Quetiapina en Depresión Bipolar

2010

; 13

: 917

-932

VOLUME 70 APRIL 2009 NUMBER 4

Extended-Release

Quetiapine as Adjunct to

an Antidepressant in

Patients With Major

Depressive Disorder:

Results of a Randomized,

Placebo-Controlled,

Double-Blind Study Michael Bauer, M.D., Ph.D.;Herman W. Pretorius,M.D.;

Eric.L. Constant, M.D.,PhD.;Willie R. Earley,M.D.; Johan

Szamosi,M.Sc.; and Martin Brecher,M.D.,D.M.Sc.

2010: Quetiapina en Depresión Unipolar Resistente

-10 -8 -6 -4 -2 0 2

POTENCIACIÓN con QUETIAPINA en DEPRESIÓN RESISTENTE (n: ∞ 6.000 total de estudios, 6-8 semanas)

(Odds Ratio: disminución del puntaje en la E. Montgomery-Åsberg)

Quetiapina Vs. Placebo/ AD

QTP XR 50 QTP XR 150 QTP XR 300

QTP XR 150 QTP XR 300

Duloxetina 60

QTP XR 150/300 QTP XR 150/300

Escitalopram

Escala de Montgomery-Åsberg

A favor de quetiapina A favor de

placebo

n: 471

n: 723

n: 612

Quetiapina Vs. Placebo

(en gerontes)

QTP XR 50/300 n: 338

Quetiapina+ AD Vs. Placebo+ AD

QTP XR 150 + AD QTP XR 300 + AD QTP XR 150 +AD QTP XR 300 + AD

n: 446

n: 493

0

-3

-6

-9

-12

-15

-18

P

un

taje

E. M

on

tgo

mer

y-Å

sber

g

(des

de

el in

icio

)

MEJ

OR

ÍA

Días Semanas

Quetiapina Vs. Placebo (Disminución del puntaje: E. Montgomery-Åsberg)

0 4 1 2 3 4 5 6

Placebo (n:178)

QTP XR 50 (n:178)

QTP XR 150 (n:168)

QTP XR 300 (n:176)

** **

*** ** **

*** * ** * *

*** **

** *** ***

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 vs placebo MITT; LOCF

0

-4

-8

-12

-16

-20

Semanas

0 1 2 4 6

Placebo + AD (n:143)

QTP XR 150 mg/d + AD (n:143)

QTP XR 300mg/d + AD (n:146)

** ***

** **

* **

* p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001 (Vs. placebo)

El-Khalili N: Int J Neuropsychop 2010;13(7):917-932

Quetiapina + Antidepresivos Vs. Placebo + Antidepresivos (Disminución del puntaje: E. Montgomery-Åsberg)

MEJ

OR

ÍA

3 5

P

un

taje

E. M

on

tgo

mer

y-Å

sber

g

(des

de

el in

icio

)

0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5

Ideas suicidas

Insomnio

Dif. de concentr.

Apetito disminuido

Hipoafectividad

Lasitud

Tensión interna

Ideas pesimistas

Tristeza aparente

Tristeza reportada

* p< 0.05; ** p< 0.01; *** p< 0.001 (vs. placebo) El-Khalili N: Int J Neuropsychop 2010;13(7):917-932

E. MONTGOMERY-ÅSBERG (diferencias c/puntajes iniciales):

Quetiapina + AD Vs. Placebo + AD

MEJORÍA MEJORÍA

*** ***

*

*** **

*** ***

*

**

A la 1ra. semana

A la 6ta. semana

Placebo + AD QTP XR 150 mg/d + AD QTP XR 300 mg/d + AD

Semanas 0 8 16 24 32 40 48 56

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

QTP XR 50-300 mg

MEJ

OR

ÍA

(pac

ien

tes

sin

rec

aíd

a)

384 387

256 331

203 270

126 173

83 116

45 88

28 7

Placebo

Placebo (n) Quetiapina (n)

Quetiapina Vs. Placebo Riesgo de recaída depresiva (n: 787, 52 semanas)

Bauer M: J C Psychiatry 2009;70 (4):540-549

SSRIs Citalopram Escitalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina SNRIs Duloxetina Venlafaxina

Dosis diaria

39,1 20,0 40,6 33,8

128,1

68,2 166,9

PLACEBO + AD (n:148)

36,0 20,7 44,2 37,9

108,3

63,9 161,5

QTP XR 150 mg/d + AD (n:147)

40,0 21,1 42,1 33,7

120,5

54,4 174,0

QTP XR 300 mg/d + AD (n:150)

mg/d mg/d mg/d

Quetiapina + AD Vs. Placebo + AD (Dosis media de AD 6 meses previos)

0 10 20 30 40

Ad + Quetiapina XR 150

Ad + Quetiapina XR 300

STA

R-D

% de remisión

ESTUDIOS COMPARATIVOS de POTENCIACIÓN en DEPRESIÓN RESISTENTE

Berman RM : J C Psychiatry 2007;68:843-853; Thase M :J C Psychiatry 2007;68(2):224-236; El-Khalili N : Int J Neuropsychop 2010;13(7):917-932

Bauer M : J C Psychiatry 2009;70(4):540-549; Wisniewski : AJ Psych. 2007; 164: 753-760; Wisniewski : A J Psych., 2007; 164: 753-760; Bauer M: J C Psychiatry, 2009; 70 (4):540-549

50

Citalopram+Cognitiva

Ad + Litio

Ad + T3

Ad + Aripiprazol

Ad + Risperidona

Ad + Litio

Atlas of Psyc Phar; Shiloh, Informa Healthcare Edition UK, 2006

1. Ocupación parcial de

receptor DA

2. Agonismo 5-HT1A

3. Antagonismo 5-HT2A,

5-HT2C

4. Inhibición recapt. NA

5. BDNF

QUETIAPINA Mecanismos potenciadores de los efectos antidepresivos:

Ocu

pac

ión

rec

epto

r D

A (

%) 100

80

60

40

20

0

0 50 100 150 200 250 300

Concentración sérica

Haloperidol

Quetiapina

Comienzo síntomas extrap.

QUETIAPINA: AFINIDAD Y DESOCUPACIÓN DEL RECEPTOR DOPAMÍNICO

(n: 12, Esquizofrenia)

A Positron Emission Tomography study of quetiapine in schizophrenia 2000; 57: 553-559

Ocu

pac

ión

rec

epto

r 5

-HT2

A (

%)

Concentración sérica Quetiapina

5HT2A

QUETIAPINA : OCUPACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A (n: 12, Esquizofrenia)

A Positron Emission Tomography study of quetiapine in schizophrenia 2000; 57: 553-559

100

80

60

40

20

0

0 50 100 150 200 250 300

Membrana citoplasmática

Unidad catalítica (proteína G activada)

Núcleo - Transcripción

Citoplasma - Traducción

AUMENTO DE CONECTIVIDAD SINÁPTICA

DM: BAJA CONECTIVIDAD SINÁPTICA

BDNF

2010

Yoshimura R.: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2010; 34: 308–312

AUMENTO DEL BDNF con AA + AD (n: 31 depresivos)

Respond. No Respond.

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

p=0,0367 N.S.

Pla

sma

BD

NF

(n

g/m

L)

Antes de potenciación con AA

Después de potenciación con AA

Berman RM: J Clin Psychiatry 2007; 68: 843-853 Thase M : Clin Psychiatry 2007; 68(2): 224-236

El-Khalili N : Int J Neuropsychop 2010; 13(7): 917-932 Bauer M : J Clin Psychiatry 2009; 70(4): 540-549

EFECTOS ADVERSOS de AA en DEPRESIÓN RESISTENTE (Estudios controlados, 6 semanas)

Aripiprazol (n: 362) 18.2 %

Acatisia

27,5 %

Extra- piradalismo

Olanzapina (n: 605)

Olanzapina+Fluoxetina Fluoxetina Olanzapina

(temblor) 11 % 5 % 6 %

?

Quetiapina (n: 446)

Quetiapina XR 150 Quetiapina XR 300

1,4 % 1,7 %

3,4 % 8,1 %

1,2 kg

Aumento de peso

4,9 kg 0,4 kg 5,5 kg

0,8 kg 1,6 kg

Todos

S. de boca

Somnolencia

Sedación

Vértigo

Cefaleas

Náusea

Fatiga

QTP Vs. Ad

% de Pacientes con efectos adversos

EFECTO SECUNDARIOS MÁS COMUNES EN EL TRATAMIENTO DE POTENCIACIÓN DE QUETIAPINA

El-Khalili N: Int J Neuropsychop 2010; 13(7): 917-932

Boca seca Somnolencia Fatiga Sedación Constipación Vértigo Cefalea Nausea Nasofaringitis Aumento de peso - Peso (Kg) Comienzo Cambio 7% de pac. de los que increm. peso corporal. n (%) Prolactina Triglicéridos

EFECTO SECUNDARIOS MÁS COMUNES EN EL TRATAMIENTO DE POTENCIACIÓN DE QUETIAPINA + AD

Placebo + AD (n:161)

QTP XR 150 mg/d + AD (n:167)

QTP XR 300 mg/d + AD (n:163)

11 5 5 7 6

12 16 10 10

78,5

0,0

2 168,5

1,54

(6,8) (3,1) (3,1) (4,3) (3,7) (7,5) (9,9) (6,2) (6,2) (20,8) (2,5) (1,3) (138,7) (1,00)

34 28 22 16

7 19 15

9 5

75,5

0,9

7 188,0

1,65

(20,4) (16,8) (13,2) (9,6) (4,2) (11,4) (9,0) (5,4) (3,0) (16,7) (2,2) (4,2) (162,1) (0,85)

58 38 24 21 17 15 13

9 5

78,9

1,0

7 168,7

1,60

(35,6) (23,3) (14,7) (12,9) (10,4) (9,2) (8,0) (,5) (3,1) (17,9) (2,3) (4,4) (95,6) (1,51)

Controles

recomendados

durante el uso

de AA

American Psychiatric Association; American Diabetes Association; Diabetes Care, 2004; 27: 596-600

Peso

Presión Arterial

Lípidos

Colesterol LDL

Glucemia en ayunas

EVITAR EN TRATAMIENTOS POTENCIADOS

Hipotiroid. Nefropatía

Litio

Hipertiroid.

Tiroides

Excitabilidad

Modafinilo

Extrapiram. Acatisia

Sobrepeso Somnolenc.

A. Atípicos EVITAR EN DEPRESIÓN RESISTENTE

Depresión recurrente

Mortalidad cardio-

metabólica

Eventos estresantes (epigenética)

RIESGOS / BENEFICIOS

POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS en DEPRESIÓN RESISTENTE:

Costo/beneficio: consenso médico-paciente CONCLUSIONES

PACIENTE

MÉDICO

CONCLUSIONES

• La potenciación de Antidepresivos con

Antipsicóticos Atípicos es el tratamiento

comprobado más efectivo para aumentar

la remisión y evitar la recurrencia de la

Depresión Resistente (es más rápido que

sustituir y no requiere wash out).

POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

CONCLUSIONES

POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

• Es necesario la elección del AA más

adecuado para cada situación clínica, dado

que deben vigilarse los efectos adversos, a

fín de poder mantener la compliance

terapéutica:

Olanzapina: mayor sedación, aumento de peso. Aripiprazol: deshinbidor, no actúa sobre el peso, acatisia. Quetiapina: mejor efecto antidepresivo, efecto sobre BDNF (50-300 mg/d XR), somnolencia inicial

CONCLUSIONES

POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

• Aún es incierto el tiempo de

mantenimiento del AA, dado que faltan

estudios comparativos.