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Resumen de

BENEFICIOS 2017Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP)

H5420-006

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en:Florida: Broward, Miami-Dade.

Número gratuito 1-800-507-0544, TTY 7118 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.Medicaplans.com

Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los serviciosde salud provistos por Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) del1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017.

Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al:

Resumen de Beneficios1 de enero, 2017 - 31 de diciembre, 2017

Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera claray sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente informaciónindica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar.A lo que usted le corresponde pagar se le llama “costo compartido” o “gastos de su bolsillo”. Elcosto compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlarlos costos del cuidado de su salud durante el año del plan.

Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, essolamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio webwww.Medicaplans.com donde podrá consultar la “Evidencia de Cobertura” o, si tiene preguntas,llame a Servicio al Cliente.

Información de su plan

Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMOque tiene un contrato con Medicare.

Para inscribirse en el plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP), debe tenerderecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra áreade servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o supresencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.

Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) es para las personas que tienenMedicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas conelegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, losservicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaiddepende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienenbeneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costocompartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro ocopagos.) En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra unaexplicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse.

¿Qué contiene este documento?

Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan

Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo degastos de su bolsillo.

El plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) tiene una red de médicos,hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están ennuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usteddeba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.

Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que estándisponibles en internet, en www.Medicaplans.com.

Cobertura de Medicamentos

Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con recetade la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web www.Medicaplans.com.

Beneficios de Medicaid

Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar conel pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro.

Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP)

Primas y beneficios Dentro de la red

Prima mensual del plan $29.10

Deducible médico anual Este plan no tiene deducible.

Cantidad máxima de gastos de subolsillo (no incluye cobertura demedicamentos con receta)

$500 anuales por servicios recibidos de proveedoresdentro de la red.

Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo,seguirá obteniendo los servicios médicos yhospitalarios que tengan cobertura y nosotrospagaremos el costo total por el resto del año.

Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagarlas primas mensuales y el costo compartido de susmedicamentos con receta de la Parte D.

Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP)

Beneficios Dentro de la red

Cobertura hospitalaria parapacientes hospitalizados

$0 de copago por día

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en elcaso de una estadía en hospital como pacientehospitalizado.

Consultasal médico

Médico primario $0 de copago

Especialistas1 $0 de copago

Cuidadopreventivo

Servicioscubiertospor Medicare

$0 de copago

Cuidado de emergencia $75 de copago ($0 de copago para coberturamundial) por consulta

Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de24 horas, le corresponderá pagar el copagohospitalario para pacientes hospitalizados en lugar delcopago para casos de emergencia. Consulte lasección “Cuidado hospitalario para pacienteshospitalizados” de esta guía para ver otros costos.

Servicios requeridos de urgencia $0 de copago


Pruebas dediagnóstico,servicios delaboratorio yradiología, yradiografías

Servicios deradiodiagnóstico(por ejemplo,MRI)

$0 de copago por cada servicio

Servicios delaboratorio

$0 de copago

Pruebas yprocedimientosde diagnóstico


Radiologíaterapéutica


Radiografíaspacientesambulatorios


Serviciosde audición

Examen paradiagnosticar ytratar problemasde la audicióny el equilibrio

$0 de copago

Examen deaudición de rutina

$0 de copago; 1 por año

Aparato auditivo Una asignación de $1,200 cada dos años, hasta 2aparatos auditivos

Serviciosdentales

Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen,limpieza, fluoruro, radiografías)

Completos Tiene cobertura; para obtener una lista completa delos servicios y los copagos, póngase en contacto conel plan


Serviciospara la vista

Exámenes paradiagnosticary tratarenfermedadesy padecimientosde los ojos

$0 de copago

Artículos parala vista despuésde una cirugíade cataratas

$0 de copago

Exámen derutina de la vista

$0 de copagoHasta 1 cada año

Artículospara la vista

$0 de copago cada año; hasta $200 para lentes/marcos y lentes de contacto

Cuidado de lasalud mental

Consulta parapacienteshospitalizados

$0 de copago por los día: por los días 1-90

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospitalcomo paciente hospitalizado.

Consulta deterapia de grupopara pacientesambulatorios

$0 de copago

Consulta deterapia individualpara pacientesambulatorios

$0 de copago

Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-100

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro deenfermería especializada.


Servicios derehabilitación

Consulta deterapiaocupacional

$0 de copago

Consulta deterapia física y deterapia del hablay del lenguaje

$0 de copago

Ambulancia $0 de copago

Transporte de rutina $0 de copago; número ilimitado de viajes por año,hacia o desde sitios aprobados

Cuidadode los pies(Serviciosde podiatría)

Exámenesy tratamientode los pies

$0 de copago

Cuidado rutinariode los pies

$0 de copago; por cada consulta hasta 6 consultascada año

Equipos osuministrosmédicos

Equipo médicoduradero (porejemplo, sillasde ruedas,oxígeno)

$0 de copago

Prótesis (porejemplo,abrazaderasortopédicas,extremidadesartificiales)

$0 de copago

Programasde Bienestar

Acondi-cionamientofísico a travésprograma Silver-Sneakers® Fit-ness

Membresía básica en un programa deacondicionamiento físico en un sitio que sea parte dela red.


Medicamentosde la Parte Bde Medicare

Medicamentos dequimioterapia

$0 de copago

Otrosmedicamentosde la Parte B

$0 de copago

Medicamentos con receta

Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-IncomeSubsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica enla Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de BajosIngresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar:

Deducibleanual demedicamentos

$0, o

$0 al año por los Niveles 1 y 2; $82 por los Niveles 3, 4 y 5 demedicamentos, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe.

Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red

Medicamentosgenéricos(inclusomedicamentosde marca quese considerancomo genéricos)

Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total

Los medicamentos de Nivel 1 y Nivel 2* siempre tienen un copago de $0.

Todos los demásmedicamentos

Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total

Los medicamentos de Nivel 1 y Nivel 2* siempre tienen un copago de $0.

*Este Nivel incluye cobertura mejorada de medicamentos.

Beneficios Adicionales Dentro de la red

Cuidadoquiropráctico

Manipulaciónmanual de lacolumna vertebralpara corregir unasubluxación.

$0 de copago

Manejo dela diabetes

Suministrospara vigilanciade la diabetes

$0 de copago

Cubrimos solamente las siguientes marcas demedidores de glucosa en sangre y tiras reactivas paramedir la glucosa: OneTouch Ultra®2 System,OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouchVerio® Sync, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio®Flex System Kit, ACCU-CHEK® Nano SmartView, yACCU-CHEK® Aviva Plus.

Capacitaciónpara elautomanejode la diabetes

$0 de copago

Zapatose insertosterapéuticos

$0 de copago

Programa de entrega de comidaa domicilio

$0 de copago; cobertura del beneficio del programade entrega de comida a domicilio. Existenrestricciones aplicables.

Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativosrecibidos de un centro de cuidados paliativoscertificado por Medicare. Es posible que usted tengaque pagar una parte del costo de los medicamentos ypor el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, loscuidados paliativos son cubiertos por Medicare.

NurseLineSM Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse(RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago

Beneficios Adicionales Dentro de la red

Cuidado apacientesambulatoriospor abuso desustancias

Consulta deterapia de grupopara pacientesambulatorios

$0 de copago

Consulta deterapia individualpara pacientesambulatorios

$0 de copago

Beneficio de venta sin receta $75 de crédito por mes para ser usados entre losproductos incluidos en una lista aprobada por el Plan

Diálisis renal $0 de copago

Es posible que para los servicios con un 1, usted deba obtener una referencia de su médico.

Beneficios de MedicaidInformación para personas que tienen Medicare y Medicaid

Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) es para las personas que tienenMedicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas conelegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, losservicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibede Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben losbeneficios completos de Medicaid. Otras personas reciben únicamente ayuda para pagar el costocompartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coseguro ocopagos.)

A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan MedicaHealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP).

• Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtienecobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne losrequisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas,deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+):Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y tambiénreúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas,deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-IncomeMedicare Beneficiary, SLMB): Medicaid paga solamente su prima de la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga suprima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid.

• Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posibleque Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare.Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid.

• Individuo calificado como discapacitado pero que trabaja (Qualified Disabled and WorkingIndividual, QDWI): Medicaid paga solamente su prima de la Parte A

• Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente suprima de la Parte B.

Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+:Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de losmedicamentos con receta de la Parte D.

Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+ o de la categoría FBDE:Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, enciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de FloridaMedicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) para pagar los costos compartidos deMedicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, sucosto compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costocompartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

Si usted es un un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI:Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) no paga el costo compartido quele corresponde a usted. Usted no tiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga loscostos compartidos que se indican en la tabla de más arriba. Es posible que haya algunosservicios que no tienen un costo compartido para el miembro.

Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costocompartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripciónen Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos enla sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienencobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Florida MedicaidAgency for Health Care Administration (AHCA) cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficiose utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Estodepende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.

Es posible que los beneficios marcados con un asterisco (*) no estén disponibles para todos losafiliados. Es posible el pago de los costos compartidos de Medicare esté disponible para losafiliados en las categorías QMB, QMB+, SLMB+ y FBDE de Medicaid. Es posible que hayabeneficios adicionales de Medicaid disponibles para los afiliados en las categorías QMB+, SLMB+y FBDE de Medicaid.

La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que reúnelos requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que reúne los requisitos paraMedicaid, el plan Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO SNP) cubrirá los beneficiosdescritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en elResumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe reunir para Medicaid ylos beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a Florida Medicaid Agency for Health CareAdministration (AHCA), 1-866-762-2237.

Beneficio Medicaid

Medica HealthCarePlans MedicareMaxPlus (HMO SNP)

Servicios cubiertos por Medicare

Ambulancia Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.

Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:

$0 de copago por losservicios de Medicaid*

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid


Cuidado quiropráctico Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Servicios dentales Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.


$0 de copago por losservicios dentales cubiertospor Medicaid

$0 de copago por dentaduraspostizas cubiertas porMedicaid


Servicios dentalesadicionales Con cobertura.Consulte las tablas debeneficios para saber loscostos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid


Suministros y serviciospara la diabetes

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Pruebas de diagnóstico,servicios de laboratorio y deradiología, y radiografías(Los costos de estos serviciospodrían ser diferentes si sereciben en un centro decirugía para pacientesambulatorios)





Visitas al consultorio médico Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que

Con cobertura. Consulte lastablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran en

Beneficio Medicaid


le corresponde a usted.



Incluye exámenes dedetección, servicios de saluden áreas rurales, centros desalud con aprobación federal,servicios clínicos y serviciosde parte de un asistentemédico.

páginas anteriores de estaguía.

Equipo médico duradero(sillas de ruedas,oxígeno, etc.)





Beneficio Medicaid


Cuidado de emergencia Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Cuidado de los pies(servicios de podiatría)



$0 de copago por losservicios de Medicaid


Cuidado de los piesadicional


Servicios de audición Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que


Beneficio Medicaid




$0 de copago por losservicios de Medicaid inclusoexámenes de audición y unaparato auditivo cada tresaños.*

Es posible que se requieraautorización previa


Servicios de audiciónadicionales


Cuidado de lasalud a domicilio




Incluso los servicios deterapia física, terapia delhabla, terapia ocupacional y


Beneficio Medicaid


terapia respiratoria.

Servicios de Cuidado de laSalud Mental

•Salud delComportamiento

•Administración decasos dirigida agrupos específicos

•Centro de SaludMental Comunitario

•Administración deCasos de Salud Mental





Beneficio Medicaid


Rehabilitación parapacientes ambulatorios




Incluso los servicios de unterapeuta físico registrado ylos servicios de terapia física,terapia del habla, terapiaocupacional y terapiarespiratoria


Cuidado a pacientesambulatorios por abuso desustancias



$0 de copago por los


Beneficio Medicaid


servicios de Medicaid*

Cirugía para pacientesambulatorios





Prótesis(abrazaderas ortopédicas,extremidades artificiales, etc.)



$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid*


Diálisis renal Según sea la categoría por la Con cobertura. Consulte las

Beneficio Medicaid


que cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.Si se trata de servicios que notienen cobertura deMedicare, o si se ha agotadotodo el beneficio, es posibleque Medicaid ofrezcacobertura adicional con lossiguientes costoscompartidos:$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid*

tablas de beneficios parasaber los costos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Servicios requeridos deurgencia





Servicios para la vista Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que


Beneficio Medicaid




$0 de copago por losservicios de Medicaid inclusohasta un examen de la vistade rutina y hasta dos pares deanteojos por año (quedanincluidos los lentes y marcosde los anteojos cubiertos porMedicaid), o bien lentes decontacto (si son necesariospor razones médicas).*

Es posible que se requieraautorización previa.


Servicios para la vistaadicionales Con cobertura.Consulte las tablas debeneficios para saber loscostos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Beneficio Medicaid


Cuidado preventivo Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Cuidados paliativos Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare quele corresponde a usted.




Cuidado hospitalario parapacientes hospitalizados

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que


Beneficio Medicaid




$0 de copago por losservicios cubiertos porMedicaid* (incluso serviciosde cuidado de asistencia)


Cuidado de saludmental para pacienteshospitalizados



$0 de copago por losservicios de Medicaid*(Incluso servicios de cuidadode asistencia)


Centro de enfermeríaespecializada (SkilledNursing Facility, SNF)

Según sea la categoría por laque cumple los requisitospara Medicaid, es posible queMedicaid pague el costocompartido de Medicare que


Beneficio Medicaid





Medicaid cubre díasadicionales más allá del límitede 100 días establecido porMedicare.

Incluso servicios de cuidadode asistencia


Beneficios demedicamentoscon receta

Medicaid no cubre losmedicamentos cubiertospor la Parte D


Articulos deventa sin receta



Beneficio Medicaid


Transporte(de rutina)


En el caso de los afiliadosque califican para recibirservicios adicionales deMedicaid, Medicaid paga esteservicio si no tiene coberturade Medicare o si se haagotado todo el beneficio deMedicare.

Transporte adicional(Con cobertura)

Consulte las tablas debeneficios para saber loscostos compartidoscorrespondientes. Estastablas se encuentran enpáginas anteriores de estaguía.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan paraobtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquiermomento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero decada año.

Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivelde Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguienmás se encargue de pagarla.

Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligadoa usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Si es la primera vez que va a usar el serviciode entrega a domicilio de OptumRx, debe aprobar el primer pedido de medicamentos con receta(que su médico envía directamente a OptumRx) a fin de que pueda surtirse. Las recetas que sesurten por primera vez en OptumRx deberán llegar a su domicilio en un plazo no mayor de 10 díaslaborables a partir de la fecha en que se recibe el pedido completado. Las recetas que se resurtenle deberán llegar en aproximadamente siete días laborables. Puede comunicarse con OptumRx encualquier momento llamando al 1-877-889-6358, TTY 711. OptumRx es una empresa afiliada deUnitedHealthcare Insurance Company. $0 para los medicamentos de Nivel 1 y Nivel 2 durante laetapa de cobertura inicial; es posible que este copago no sea aplicable durante la etapa sincobertura. No es aplicable durante la etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

Medica HealthCare está asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de susempresas afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare yun contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona quereúna tanto los requisitos de Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare y que tengaun contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de larenovación de contrato del plan con Medicare.

Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manualMedicare y Usted. La guía está disponible en http://www.medicare.gov o puede obtener unacopia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille y en formato de letrasgrandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información,llámenos al 1-800-507-0544.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at1-800-507-0544, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio alCliente al número 1-800-507-0544, TTY 711, 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our healthor drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-507-0544. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-800-507-0544. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 㒠ⅻ㙟∪⏜忈䤓劊幠㦜┰᧨ソ┸㌷屲䷣␂ℝ⋴ㅆ㒥嗾䓸≬棸䤓↊⇤䠠�桽ᇭⰑ㨫㌷榏尐㷳劊幠㦜┰᧨庆咃䟄 1-800-507-0544ᇭ�㒠ⅻ䤓₼㠖ぴ⇫ⅉ⛧㈗⃟㎞ソ┸㌷ᇭ�扨㢾欈⏜忈㦜┰ᇭ

Chinese Cantonese: ㌷⺜㒠⊠䤓⋴ㅆ㒥塴䓸≬椹♾厌㦘䠠⟞᧨䍉㷳㒠⊠㙟∪⏜彊䤓劊巾�㦜╨ᇭⰑ榏劊巾㦜╨᧨嵚咃榊1-800-507-0544ᇭ㒠⊠嶪₼㠖䤓ⅉ❰⺖㲑㎞䍉㌷㙟∪ヺ┸ᇭ抨�㢾檔⏜彊㦜╨ᇭ

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-507-0544. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vosquestions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au serviced’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-507-0544. Un interlocuteur parlant Françaispourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: &K¼QJ�W¶L�Fµ�GFK�Y�WK¶QJ�GFK�PL୷Q�SK¯�Ó୵�WU�OஏL�F£F�F¤X�KL�Y୳�FKŲţQJ�VF�NKH�Y¢FKŲţQJ�WU®QK�WKXஃF�PHQ��1ୱX�TX¯�Y�FQ�WK¶QJ�GFK�YL¬Q�[LQ�JL 1-800-507-0544�V୯�Fµ�QK¤Q�YL¬Q�QµLWLୱQJ�9LW�JL¼S�Óஓ�TX¯�Y��Ò¤\�O¢�GFK�Y�PL୷Q�SK¯�

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unseremGesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-507-0544. Manwird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 鲮ꩡ鱉�넍ꊁ�ꚩ뾍�鿅鱉�꼲븽�ꚩ뾍꾅�隵뼑�덽ꓭ꾅�鲪뼩�麑ꍡ隕녅�ꓩꊁ�뭪꾢�ꟹ걙ꌱ뇑險뼍隕�넽걪鱽鲙��뭪꾢�ꟹ걙ꌱ�넩끞뼍ꇙꐩ�놹쀉1-800-507-0544냱ꈑ�ꓭ넍뼩�늱겢겑꿙�뼑霢꽩ꌱ�뼍鱉�鲩鲮녅閵�鵹꿵�麑ꍩ�阸넺鱽鲙��넩�ꟹ걙鱉�ꓩꊁꈑ�끩꾶鷞鱽鲙�

Russian: �� 1-800-507-0544��S��

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Hindi: ֆ֍��ե�ըշ�շ�֏�֊�շ�վ֎�ֈ֊�շ�ձ��֎�և��ֈ�շ�վ֊�շ�ֈ֏�ձդ�ի֎։�ե��ձշ�ֈ֏�ֆ�շ֊�շ�ձ��֎�ե 1-800-507-0544��֍֊�շե��շժ�շֆվ�֊ֈ�֎ֆ��ըշ�ֈֈ�շ�շֆ��ձշ�֍ֆ��

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-507-0544. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,contacte-nos através do número 1-800-507-0544. Irá encontrar alguém que fale o idioma Portuguêspara o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-507-0544. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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Japanese: ㇢䯍ቑ⋴ㅆ�⋴ㅆ≬椉ቋ堻❐�⑵㡈堻ኴዐ栱ሼቮሷ役⟞ር䷣ራሼቮቂቤ�ᇬ䎰㠨ቑ抩峂ኒዙኰኖሯሥቭቡሼሷሹሧቡሼᇭ抩峂ትሷ䞷✌ቍቮቒᇬ1-800-507-0544�ር榊崀ሲቃሸሧᇭ㡴㦻崭ት崀ሼⅉ�劔�ሯ㞾㚃ሧቂሺቡሼᇭሶቯቒ䎰㠨ቑኒዙ�ኰኖቊሼᇭ

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