Resurgence of diphtheria in East Java where do we are ?

IsmoedijantoBalai besar Laboratorium kesehatan

Surabaya, 09 10 2012

Propinsi versus kabupaten /kota…………………….kecuali yang melakukan ORI….

KKK (kemana kemkes kita)…........Hehehe….. Mohon maaf lahir batin

some view of a clinician

• Difteri sebagai penyakit menular (Clinical site)– Gambaran klinik, komplikasi dan pengobatan

• Difteri as one of VPD (vaccine preventable disease)– Mencegah kesakitan, kematian dan komplikasi

– Imunisasi imunogen difteri

• difteri serve as one of the indices – Indikator health services

– Indikator imunization services

Report and presentation on East Java diphtheria

• Presentasi KLB difteri Bangkalan th 2005 di ACPID (Asian Congress of Pediatric Infectious Disease) ke 3, Cebu Philipina

• Diramalkan menjadi klb pada PIT IDAI th 2007, Yogyakarta• Pertemuan imunisasi, SO Jawa Timur 2007• Pertemuan SO ttg PD3I, Makassar 2008 mengingatkan difteri• Laporan KLB diferi Jawa Timur di KONIKA /ACPID 4, 2008, di

Surabaya• Meeting TAGI 2008,2009, ( rekomendasi Td ) , Satgas Imunisasi

IDAI 2009, 2010 , pertemuan Kemkes selama th 2009, 2010 , (tidak ada tahun 2011), bandung , denpasar , jakarta , bogor. Belum menjadi masalah, kedua terbanyak di dunia

• Pertemuan SO Batam october 2011, Bandung 2011

Ten years past the elimination target date and the elimination goal has not been met.

Indigenous transmission continues: Latvia, Ukraine, Lithuania, Russian Federation and other NIS countries. Sporadic cases: EU member states.

Cases and large epidemics are still occurring in other parts of the world, South East Asia (Indonesia, India), Africa, Eastern Mediterranean, South America.

EPIDEMIC DIPHTHERIA IS STILL WITH US

WHO ELIMINATION GOAL FOR DIPHTHERIA

“The target for European member states was the elimination of indigenous diphtheria by the year 2000. This meant the

absence of indigenous cases caused by toxigenic Corynebacterium diphtheriae strains.”

Clinical picture of diphtheria

Gejala, tatacara diagnosis, komplikasi

Gambaran klinik Diphtheria

• Masa Inkubasi 2-5 days (range, 1-10 days)

• Tanda utama – Ada pseudomembran– Menghasilkan toksin

• site of infection– Anterior nasal– Tonsillar and pharyngeal– Laryngeal– Cutaneous– Ocular– Genital

MANIFESTASI KLINIK

• Variasi gejala: tanpa gejala hipertoksik & fatal

- Faktor-faktor:

- primer: imunitas, virulensi

- toksinogenesitas., lokasi anatomis

- lain-lain: umur, peny sistemik penyerta, kepadatan hunian, peny pada nasofaring

• Masa tunas: 2-6 hari

• tanda klinik :

• Demam <38,50 C , tidak tinggi

• nyeri telan

• Membaik dalam 5 hari

Death by suffocation

Death by myocarditis

Miokarditis dan AV block

Other complications

• Palatum molle paralisis• Paralisis saraf kranial: diplopia, strabismus• Paralisis saraf perifer: tangan, kaki • Acute kidney injury• Endocarditis• Arthritis• osteomyleitis

Surgical management

Umum:

• istirahat mutlak ±2 minggu,

• cairan/ diit adekuat,

• jaga nafas tetap bebas, lakukan trakheostomi bila: gelisah, iritabel & gangguan pernafasan progresif

• komplikasi • Lakukan sonda nasogastrik bila ada paralisis palatum molle

• Tatalaksana miokarditis

• Tatalaksana AKI

• Tatalaksana paralisis

Medical management (1)

Khusus:

• karena toksin menyebabkan kerusakan sel, perlu segera diberikan antitoksin/antibodi, karena penderita tidak mempunyai antibodi

-antitoksin; serum anti difteri (ADS) segera secara intramuskuler (kadar maksimal tercapai setelah 4 hari) atau intravena diencerkan dalam 200 ml garam faali dan diberikan selama 4 jam, sediakan adrenalin 1:1000 dalam semprit, kortikosteroid; didahului tes kulit/tes konjungtiva

Dosis ADS: 20.000 – 120.000 KI :

• 20.000 ringan difteri nasal dan permukaan

• 60.000 sedang : beslag sedang

• 100.000-120.000 berat: beslag luas, bullneck,toksik

Medical management (2)

Dosage of anti-toxin

Type of diphtheria Dose (units) Route

Nasal 10 - 20 000 IM

Tonsillar 15 - 25 000 IM/IV

Pharyngeal or laryngeal 20 - 40 000 IM/IV

Combined or delayed 40 - 60 000 IV

Severe diphtheria 40 - 100 000 IV/both

Details in HPA Immunoglobulin handbook available at: http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/immunoglobulin/pdfs/diphtheria.pdf

-antimikrobial: untuk menghentikan produksi toksin

Procain penic 50.000 – 100.000 KI/Kg/hari atau eritomisin 50 mg/Kg/hari selama 10 hari

-kortikosteroid: kontroversi

-pengobatan penyulit:

• terutama ditujukan menjaga hemodinamika tetap baik

• mengatasi gangguan fungsi pompa jantung

• NGT pada paralisis palatum mole

• Mengatasi gangguan fungsi ginjal

• Pengobatan paralisis perifer

Diagnosis and outbreak• Hanya 40% penderita dengan kultur pos ok:

– Mendapat antibiotika– Salah cara pengambilan mis ditengah beslag– Salah media pertumbuhan – Salah tatacara kirim– Adanya kuman lain

• Adanya kasus yg terlambat, sudah dengan komplikasi (miokarditis), beslag sdh hilang

• Culture proven dan toxigenicity test• PCR dengan swab• Makin langkanya expertise• Overdiagnosis kasus terutama kasus dewasa

RS

PKM

DPS

MASY

BPS

LAB

RS

PKM

DPS

MASY

BPS

LAB

RS

PKM

RS

PKMDPS DPS

2010 2011

Source of reports TAHUN 2010 - 2011

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

" JAN

200

8

Mar

et

Mei Juli

Sept

Nop

"JAN

200

9

Mar

et

Mei Juli

Sept

Nop

"JAN

201

0

Mar

et

Mei Juli

Sept

Nop

"JAN

201

1

Mar

et

Mei Juli

Sept

Nop

TREND BULANAN KASUS DIPHTERI DI JATIM 2008 – 2011 ( 20 SEPT 2011 )

Pasca Idul fitri

01 1

0

4 4 4

6

12

8

21

18 16 11 515

52 44

8676

140

304

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300

325

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

JML MATI JML Kasus

DISTRIBUSI KLB DIPHTERI DI JATIM TH 2000 – 2011

Tahun

Jml Mati665

Sebaran difteri di Jatim

(16 Mei )N = 31

1

N : 31

SEBARAN DIPHTERI DI JATIM s/d 9 November 2012

7 17/1

65/1

28/1 27 20/1

4

17

2

517

31

12 14 50/2

117/726

227

Jml kasus = 762Jml mati = 29Jml kab/ko = 38

3

19/1

6

89/11

823/110

16/1

124 8

21

518/1

6 7

53

WIL SUB PIN 2012

7/1

Data & Informasi BBLKSUB 2012 26

Mapping Area C. diphtheria Patogenic & Toxigenic in East Java 2011 -2012

M

M

MM

MM

M

M

MM

MM

M

M+GM+B

M+I

M+BM+B

M+B

M+B

M+B

C difteri var. - Mitis (M)- Gravis (G)- Intermedius (I)- Belfanti (B)

SEBARAN “ C difteriae – Toxigenic “ PADA KLB DIPHTERI DI JATIM s/d 14 Juni

2012

bwk keren

KASUS DIPHTERI DAN IMUNISASI DPT3 – DT-SD DI JAWA TIMUR s/d Jan 2010

0102030405060708090

100110120130140

KASUSDIPHTERI

DPT3

DT-SD

97/98 98/99 99/200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

100

200

300

400

500

600

700

91 92 95.6 102 96 95 96 101 100.1 100.2 101.9 101.8 101.2 100 99.5

101 99 98.9 98 98 98 99 98.7 99 97.6 105.3 94.6 97.5 92.8 96.3

DPT3 DT-SD JML KASUS

KASUS DIPHTERI VS IMUNISASI DPT3 – DT-SD DI JAWA TIMUR

COVERAGE SURVEY IMUNISASI 8 KAB/KOTA DI JATIM, 2009-2010

No Kab/KotaCakupan (%)

Lengkap Valid Dose1 Blitar 62.9 61.42 Jember 85.2 49.53 Bojonegoro 85.2 48.64 Malang 89.5 42.45 Lumajang 56.7 41.46 Surabaya 79.5 40.57 Bangkalan 68.6 31.98 Sumenep 55.7 15.2

Case definition

• Clinical case:– Sore throat– Pseudomembrane– Kulit/conjunctiva/mukosa lainnya

• Probable:– Clinical case– Contact or linked to confirmed case

• Confirm case:– Probable/clinical– Pos culture and toxigenic

case definitions /clinical criteria

WHO• respiratory

– and • pseudomembrane

EU• respiratory • nasal • cutaneous • other sites

Peran lab untuk kasus KLB

WHO• Isolation of

C diphtheriae– or

• 4-fold rise in antibody titre

EU• Isolation of

toxin producing C.diphtheriae or C.ulcerans

arti non-toxigenic C.diphtheriae

• Severe infections with non-toxigenic C.diphtheriae have been documented

• Namun , isolates sering didapat pula dari px le pharyngitis, sometimes with other organisms

• No need for clearance swabs or contact tracing

• Menjadi toxigenic bila terinfeksi bacteriophage dg gene tox pos

Menentukan toksigenisitas kuman difteri

Enhanced surveillance of laboratory confirmed toxigenic corynebacterium infections

Data & Informasi BBLKSUB 2012 36

Mapping Area C. diphtheria Patogenic & Toxigenic in East Java 2011 -2012

M

M

MM

MM

M

M

MM

MM

M

M+GM+B

M+I

M+BM+B

M+B

M+B

M+B

C difteri var. - Mitis (M)- Gravis (G)- Intermedius (I)- Belfanti (B)

SEBARAN “ C difteriae – Toxigenic “ PADA KLB DIPHTERI DI JATIM s/d 14 Juni

2012

BK

LB

WI

BA

TM BLI

BLI

MB

OJ

BD

WG

RE

JEM

JOM

KD

RLM

JM

AL

MA

LMM

OJ

NG

JPA

MPA

SPO

NPR

OPR

OM

SAM

SID

SIT

SUM

SBY

TRE

TUB

TAG

BLK

0

5

10

15

20

POSITIV RATE SPESIMEN DIFTERI HASIL PEMERIKSAAN LAB. DI JATIM TAHUN 2011

POSITIV RATE (%)

Year Spec Number

Σ Positive

%

2005 975 32 3.25%

2006 612 1 0,16%

2007 807 35 4,33%

2008 723 39 5,39%

2009 2146 215 10,02%

2010 4866 389 7,99%

2011 3404 154 4.52%

Performance of Diphtheria Laboratory By Outbreak Specimens 2005-2011

0

2

4

6

8

10

12

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Positiv rate (%)

POS. RATE SUSPEK = 63 + 18/ 526 X 100% = 15.4%

POS. RATE TOX = 63 / 526 X 100% = 11.9%

POS. RATE NPC = 18 /526 X 100% = 3.4%

HASIL PEMERIKSAAN BLK TAHUN 2012

Epidemiological management

to stop transmision dan immunization

1. Isolasi ketat / barrier nursing: difteri sangat menular

2. Tatalaksana kontak untuk mencegah penyebaran:

1. Dewasa: identifikasi sebagai sumber penularan dan obati bilamana kultur pos

2. anak/saudara:

1. Amati bila dalam masa inkubasi : penderita baru

2. Tanpa gejala, imunisasi lengkap: booster

3. Tanpa gejala, imunisasi tak lengkap/tak imunisasi: imunisasi dasar dan booster

4. Kultur pos: obati

3. Erytromisin etilsuksinat untuk menekan circulating C diphtheria

4. Imunisasi penderita setelah sembuh .

Tatalaksana epidemiologik

Epidemiology of diphtheria: Prevaccine era

• highly endemic childhood disease in temperate climates– most acquired immunity by 15yrs, few adult cases

• approx. 85% developed immunity from mild or asymptomatic infection, only 15% typical clinical diphtheria

• gradual decline in deaths – was still one of leading causes of childhood death until

widespread vaccination implemented

Hasil Kultur Tes Schick Tindakan

–++–

––

+, gejala (–)+

Bebas Terapi carrier

ADS + PenisilinToksoid (imunisasi

aktif)

Screening kekebalan dan Tata Laksana

Tes Shick pos berarti anak rentan, negatif anak kebal

mengapa ada yang tidak kebal

• Sebelum vaccine era transmisi kuman sangat kuat, sehingga dapat menimbulkan kekebalan alamiah

• Transmisi berkurang akibat– Perbaikan sanitasi dan lingkungan hidup– kekebalan manusia akibat vaccine

• Kegagalan imunisasi – Tidak imunisasi– Gagal imunisasi– Cakupan kurang tinggi

• Cakupan SIA (supplementary Immunization Activity) harus tinggi ok – Spill over IgG di tonsil – Membuat kasus menurun

Prevention and control of diphtheria

• Routine vaccination• Surveillance• Case management• Management of close contacts• Outbreak management• Social interventions

Diphtheria cases*, deaths, and vaccine coverage England and Wales: 1914 to 2005

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

19141924

19341944

19541964

19741984

19942004

No

tific

atio

ns

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

De

ath

s

Notifications Deaths Coverage 95% coverage

*notifications up to 1985, laboratory confirmed cases 1986 to 2005

Immunisation

Apa yang perlu dilakukan Ja Tim

• Menekan kematian kasus (short term)– Deteksi dini dan rujukan – Manajemen kasus

• Menekan transmisi & kasus baru (short term)– PE– ORI di daerah kasus

• Mencegah KLB (long term)– Meningkatkan cakupan – Meratakan cakupan, meniadakan kantong

0

1 0

2 0

3 0

4 0

< 1 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8 3 0 3 2 3 5 3 7 4 4 5 0 6 0UMUR

JML KASUS DISTRIBUSI UMUR KASUS DIFTERI TAHUN 2010 - 2011 DI JATIM (april)

TH. 2010

TH. 2011

BIAS

Pilihan Upaya Penanggulangan

Alternatif upaya penanggulangan:

1. Penguatan Imunisasi rutin + Imunisasi tambahan (massal) seperti PIN semua usia + pengobatan kasus + propilaksis terbatas yang diperluas (kontak, guru PAUD, TK, SD, SLP)

2. Penguatan Imunisasi rutin + Imunisasi tambahan terbatas populasi at risk dg usia terbatas + pengobatan kasus + propilaksis terbatas (kontak)

3. Penguatan imunisasi rutin + pengobatan kasus

upaya penguatan imunisasi

Alternatif :• Penguatan Imunisasi rutin + Imunisasi tambahan

minimal 1x (massal) seperti PIN s/d 15 thn • Penguatan Imunisasi rutin secara keseluruhan (semua

kabupaten kota) pada bayi kohort + imunisasi tambahan pada semua usia

• Penguatan imunisasi + Imunisasi tambahan terbatas populasi at risk menurut umur / survei serologik

• Penguatan imunisasi rutin + imunisasi tambahan pada daerah kantong saja

• Catch up immunization di daerah kantong saja

Vaccination schedule in the UK

• Primary immunisation at 2, 3 and 4 months– diphtheria-tetanus-pertussis-polio-Hib (DTaP/IPV/Hib)

• Booster immunisation at 3½-4 years– (dTaP/IPV or DTaP/IPV)

• School leaving booster at 15 years– tetanus-low dose diphtheria-polio (Td/IPV)

• Opportunistic vaccination with Td/IPV

http://www.dh.gov.uk/en/Policyandguidance/Healthandsocialcaretopics/Greenbook/DH_4097254

JADUAL PEMBERIAN IMUNISASI PADA ANAK SEKOLAH

IMUNISASI ANAK SEKOLAH

PEMBERIAN IMUNISASI

DOSIS

Kelas 1 Campak (Juli/Agust) 0,5 cc

  DT (Nop) 0,5 cc

Kelas 2 TT/Td (Nop) 0,5 cc

Kelas 3 TT/Td (Nop) 0,5 cc

JawaMetode a Timur BAGAIMANA MENGETAHUI ADANYA “ DAERAH KANTONG “ … ?

• Menggunakan indikator • Indikator sederhana dan mudah dipahami• Tidak terlalu banyak indikator• Yang tahu persis petugas setempat• Informasikan secara jujur demi kepentingan “

Bangsa & negara serta anak cucu kita “

• INDIKATOR SURVEILANSAdanya KLB PD3I di suatu Desa ( 5 th..?)

• INDIKATOR IMUNISASIDesa yang Non UCI (5 th…?)

• INDIKATOR LAIN2X- Adanya informasi penolakan IMM- Adanya desa sulit dijangkau, dll …..

Metode Jawa TimurINDIKATOR UNTUK MENGETAHUI ADANYA “ DAERAH

KANTONG “

Metode Jawa TimurSELANJUTNYA : APA YG HARUS DI LAKUKAN PADA DESA KANTONG …?

• Cari dusun mana yang masuk kriteria indikator tsb…

• Dilakukan survei ( RCA ) pada 20 Balita tentang status IMM DPT 1 S/D DPT3 …

• Ditanyakan apakah sudah lengkap / sudah di IMMM DPT1 S/D DPT3 ….

• Kalau tidak lengkap / tidak IMM ditanyakan kenapa ….? ( dicari permasalahan secara spesifik dusun tsb )

Setelah diketahui permasalahannya :

• Lakukan pembahasan bersama (Liprog & Linsek) untuk pemecahan masalah

• Buat kegiatan untuk intervensi pemecahan masalah secara integrasi dan terukur (Mikro planning)

• Persiapkan SDM & Dana

Metode Jawa TimurSELANJUTNYA : APA YG HARUS DI LAKUKAN PADA DESA KANTONG …?

<1 TH4%

1-3 TH17%

4-7 TH32%

>7 TH37%

TAK DIKET10%

DISTRIBUSI UMUR KASUS DIFTERI TH 2011 DI JATIM

Bagaimana hasil penanggulangan

DIFTERI yang telah dilakukan

124

2515

30

20

40

60

80

100

120

kasus baru kasus baru di daerah ORI

kasus baru di daerah ORI yg

sudah kena ORI

status > 3x

DAMPAK “ ORI “ TAHUN 2011 - DI JATIM (1 Peb 2012)

Peta kasus Difteri PKM ARJASA - SITUBONDO 2012

LamonganArjasa

Jatisari Ketoan KD.Dowo

Bayeman

KayumasCurah Tatal

Bondowoso (pkm Cerme)

U

L.Jawa

68

5

15 412

10

13 11

317

2

116

14

9

7

PKM ASEMBAGUS

0 0 0 0

1

2

11

2

1

0 0 0 0 0

1

0 0 0 00

2

4

6

8

10

12

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

ORI (2 minggu)

Jml kasus

Minggu ke

- ORI DILAKSANAKAN 2 MINGGU- WAKTU : MINGGU KE 7 s/d 9- SASARAN : SEMUA UMUR- CAKUPAN : 98.6%

SITUASI KLB DIFTERI & PELAKSANAAN ORI DI PUSKESMAS ARJASA KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2012

SITUASI DIFTERI

JOMBANG

S/D 2 JULI 2012

2

1

18/62

7/118/2

2

32

4

6

1

1

KECAMATAN :1. BANDAR = 22. BARENG = 13. DIWEK = 184. GUDO = 25. JOGOROTO = 76. JOMBANG = 187. KESAMBEN = 28. MEGALUH = 19. MOJOAGUNG = 310. MOJOWARNO = 211. NGORO = 412. NGUSIKAN = 113. PETERONGAN = 614. SUMOBITO = 315. PERAK = 116. KABUH = 1

T O T A L = 72

PENYEBARAN KASUS DIFTERI DI JOMBANG TAHUN 2012 (18 JUNI 2012)

'00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '120

10

20

30

40

50

60

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 07

0 0 0 0 0 02 1 0 0

13

7

60

TREND KASUS & KEMATIAN DIPHTERI TAHUN 2000 – 2012 (18 JUNI)

DI KAB. JOMBANG

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2011 2012

26

27

>15 TH

<15 TH

DISTRIBUSI DIFTERI MENURUT UMUR TAHUN 2011-2012 DI JOMBANG

RENCANA OPERASIONAL BERANTAS DIFTERI JATIM, 2012 1)

• DASAR PERTIMBANGAN :

1. Jumlah kasus dan Insiden Rate2. Ditemukannya Toxigenic C. Dift3. Ditemukan kematian.

TERIMA KASIH

MENURUNKAN KESAKITAN

- Ketersediaan logistik obat “ Difteri “- Ketersediaan Ruang khusus penderita ( Ruang “Isolasi “ )

- Penggunaan “ APD “ petugas Kesehatan - PENGUATAN IMUNISASI RUTIN & TAMBAHAN- Advokasi kepada SpTHT, Sp Interna, dokter IRD- Advokasi kepada Bupati/Walikota langsung- Optimalkan SBM (Surveilans Berbasis Masy.)

STRATEGI OPERASIONAL 2012

MENURUNKAN KEMATIAN

- Ketersediaan logistik obat “ Difteri “- Ketersediaan Ruang khusus penderita ( Ruang “Isolasi “ )

- Penggunaan “ APD “ petugas Kesehatan - PENGUATAN IMUNISASI RUTIN & TAMBAHAN- Advokasi kepada SpTHT, Sp Interna, dokter IRD- Advokasi kepada Bupati/Walikota langsung- Optimalkan SBM (Surveilans Berbasis Masy.)

STRATEGI OPERASIONAL 2012

• KEMATIAN MASIH TINGGI

• Penemuan terlambat PETUGAS TAK TAHU• Tak merujuk PETUGAS TAK PEDULI • Nosokomial TAK ADA RUANG ISOLASI• Status imunisasi “D” NEGATIV• Terjadi di daerah sulit WIL.KEPULAUAN• Pengetahuan masy.masih kurang TERLAMBAT

M A S A L A H (2)

Apa Yang Harus Kita Lakukan ?

1. Menanggulangi KLB2. Menurunkan kasus di daerah endemis tinggi3. Memperkuat imunisasi dan surveilans rutin

Disesuaikan dengan kondisi daerah penanggulangan dan survei/penelitian

Case: history and examination

• Patient details - name, age, sex- address (school)- hospital & physician

• Laboratory - source / date of specimen• Clinical - symptoms / onset date

- treatment• Epidemiology - immunisation status

- travel history, - animal contacts, raw milk- list of contacts

Case management I• Antitoxin treatment

– clinical indication– take serum before giving anti-toxin– pre-test for allergy (if time)– dose depends on site, severity of disease

• Isolation– until 2 negative cultures taken 24 hours apart and 24 hours

after end of antibiotic treatment– disinfecting of soiled articles– follow-up cultures 2 weeks after finishing treatment

Case management II

• Antibiotics (erythromycin or benzylpenicillin)– to eliminate carriage and prevent spread - does not

replace anti-toxin– Nasopharyngeal swabs after treatment

• Immunisation (convalescent stage)– unimmunised: complete primary course– immunised: booster with D (<10 y) or d (>10 y), only

available as part of combined vaccine

Management of close contacts I

• Anyone in close contact with a case of diphtheria caused by toxigenic C.diphtheriae or C.ulcerans (risk related to duration and closeness of contact)

• Definition of close contacts: – household / kissing contacts/ sekolah??– health care staff (exposed to oro-pharyngeal secretions /

wound discharge of a cutaneous case)

• Domestic pets

Management of close contacts II

• Throat swabs

• Antibiotic prophylaxis

• Immunisation unless last dose <12 months ago

• Monitor contacts for signs/symptoms of diphtheria for 7 days (self-monitor)

• Inform GP

• Exclude from work if food handler, or in contact with unimmunised children - until screening results known

Management of close contacts III

• Contacts who are carriers should be isolated and treated until 2 negative cultures from both nose & throat/wound taken 24 hours apart and 24 hours after finishing antibiotic treatment

• Other contacts - public transport, casual contacts - opportunity to consider boosting immunity, depending on level of contact

KLB Difteri di Cianjur 2001(Desa Cikalong)

1. Hasil pengukuran titer antibodi difteri (Ig G) yang dilakukan terhadap 40 anak yang telah diimunisasi DPT sebagai respon KLB difteri diwilayah desa Cikalong Kabupaten Cianjur tahun 2001 setelah 1 bulan pasca imunisasi, Ig G yang terbentuk memberikan hasil yang kurang memuaskan.

2. Sebanyak 25% anak berumur diatas 5 tahun titer antibodinya nol (0). Angka cakupan imunisasi dasar di Desa Cikalong tersebut menunjukkan lebih dari 95%, selama 5 tahun terakhir.

Gambar 1. Persentase subyek dengan Titer Serologis

diatas nilai protektfi minimum menurut umur/ kelas

57,9

48,4

34,537,3

35,3

21,2

40,5

72,5 72,5

67,6

75

33,3

55

60 61,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<1 2 3 4 5 6 SD I SD II SD III SD IV SD V SD VI SMP 1 SMP 2 SMP 3

Umur/Kelas Sekolah

% T

iter

Gambar 2. Persentasi Subjek dengan Titer Protektif Optimal ( > 0,1 )

19.316.8

5.27.8 7.8

0

36.8

30

20

24.3

17.5

5.1

25

1512.8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<1 1_2 2_3 3_4 4_5 5_6 SD I SD II SD III SD IV SD V SD VI SMP 1 SMP 2 SMP 3

Umur dan Kelas Sekolah

Tite

r Pro

tekt

if O

ptim

al >

0,1

KLB Difteri di TK Kota Semarang (Sekolah TK) thn 2002

Pemeriksaan titer IgG difteri dilakukan dengan teknik

Enzym Imuno Assay di Puslitbang Dep Kes. dengan cara

Diftolisa G ( bakteri tunggal).

Sebanyak 7,2% anak titer IgG nya nol (0), 92,8% anak

memiliki titer > 0,1 – 1,5 IU/ml.

KLB di Tasikmalaya & Garut

A. Tasikmalaya, 2005:1. Jumlah penderita 47 orang, 15 orang meningal dan ditemukan 8

orang carrier, (CFR = 31,91%, 2. Umur penderita antara 1 s/d 14 tahun. 3. Lokasi KLB tersebar di 14 desa pada 7 kecamatan.

B. Garut, 2007 :4. Jumlah penderita 11 suspect, 6 confirm, 2 meninggal, (CFR =

11,7 %. 5. Umur penderita antara 2 s/d 14 tahun. 6. Lokasi KLB di 1 desa.

Upaya yang telah dilakukan di KalTim :• Profilaksis Erytromycin

– Samarinda seberang : 40 org– Lok Bahu : 150 org– Airputih :75 org– Juanda : 60 org– Sempaja : 450 org

• Imunisasi– Umur < 7 th : DT 2 dosis (baru 1 Dosis)

• Di 6 lokasi KLB sebanyak 3000 sasaran (Puskesmas Segiri, Juanda, Lempake, Air Putih, Bengkuring, Sempaja).

– Umur 7 – 15 th : dT• Di 6 Lokasi KLB 3.515 sasaran.

Sumber: Dinkes Kaltim

Diphtheria: a review

ismoedijanto

Pertemuan 09 11 2011

•Mengapa Difteri menular dan berhasil dilaporkan?

Faktor Penyebab (bag.1)

1. Sifat penyakit Difteri yang sangat mudah menular melalui droplet atau udara

2. Adanya karier yang potensial menularkan Difteri sampai 6 bulan bila tidak terdeteksi dan belum mendapat obat profilaksis

3. Program imunisasi rutin pada bayi dan anak sekolah saat BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) dengan cakupan per Kabupaten/Kota tinggi tetapi kenyataan di lapangan tidak merata di tingkat Kecamatan, Kelurahan/Desa

Faktor Penyebab (bag.2)

4. Penanggulangan setiap ada kasus Difteri tidak maksimal terutama dalam pemberian obat profilaksis yang luas tanpa pengawasan minum obat sampai tuntas. Kegagalan ini dikarenakan faktor efek samping obat profilaksis (erythromicin), sementara pasien/keluarga tidak merasa sakit.

5. Sosialisasi kepada semua tenaga kesehatan dan masyarakat tentang penyakit Difteri belum merata, sehingga kesadaran dan peran dalam kewaspadaan maupun penanggulangan terhadap Difteri masih belum optimal.

Faktor Penyebab (bag.3)

6. Ada pergeseran epidemiologi dimana Difteri sebelumnya banyak menyerang anak balita dan anak sekolah 7 – 14 tahun, pada beberapa daerah mulai bergeser menyerang orang dewasa ( usia > 15 tahun)

7. Ada keterbukaan dan upaya yang sungguh-sungguh dalam penanggulangan kasus Difteri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang didukung kerjasama dengan Dinkes Prov dan para Ahli di RS Dr. Soetomo, instansi Pusat di Daerah maupun dari Pusat/WHO serta dukungan laboratorium terutama dari BBLK Sby

pseudomembran tebal menyumbat jalan nafas

Immunity to diphtheria in adultsPercent of sera with antitoxin => 0.1 IU/ml

Evaluasi Operasional

1. Evaluasi program short term : evaluasi proses dan output Penurunan kasus Penyediaan fasilitas, obat, rujukan Cakupan imunisasi respon KLB Kualitas imunisasi respon KLB Evaluasi (pengukuran titer IgG) pasca respon KLB (ORI) Pengawasan minum obat (propilaksis) bagi kontak Evaluasi transmisi pasca profilaksis

2. Evaluasi program longterm: evaluasi routine dan supplementary immunization Cakupan imunisasi rutin Invalid dosages Cakupan booster Cakupan BIAS Cakupan sweeping dan backlog fighting Cakupan supplementary

Year Spec Number Σ Positive Percentage

2005 975 32 3.25%

2006 612 1 0.16%

2007 807 35 4.33%

2008 723 39 5.39%

2009 2146 215 10.02%

2010 4866 389 7.99%

2011 8012 519 6,4%

2012 20.0%

Performance of Diphtheria Laboratory Close Contact Specimens (Old Algorithm)

2005-2011

95

Masalah MutuRekap Hsl Supervisi Suportif

• UPS penyimpanan vaksin tdk memenuhi syarat cenderung beku

Penyebab : 1. LE tdk distandarisasi (RT, BOX)

2. Krg pengawasan & pembinaan dari Puskesmas & kab/kota

Masalah CakupanRekapan Hsl Coverage survey

Masy menolak, dg alasan :• Situasi

Anak tak dibawa ke tempat pelayanan krn sedang sakit = 30%. Orang tua terlalu sibuk = 13% Anak hadir tetapi dalam keadaan sakit = 9% Kurangnya vaksin = 9%. Biaya tidak terjangkau (transport menuju tempat pelayanan) = 6% Tempat pelayanan imunisasi terlalu jauh = 6%. Jadwal posyandu yg tak sesuai dgn waktu luang orang tua = 4%.

Masalah CakupanRekapan Hsl Coverage survey

Masy menolak, dg alasan :• Kurang Informasi

– Kurangnya pengetahuan ibu tentang kebutuhan imunisasi = 20%.

– Kurangnya pengetahuan ibu tentang kelengkapan imunisasi bagi bayinya = 13%.

– Takut efek samping = 13%– Kurangnya pengetahuan ibu tentang jadwal pelayanan

imunisasi di Posyandu/Puskesmas = 20%.– Presepsi yang salah tentang kontraindikasi = 3%

Masalah CakupanRekapan Hsl Coverage survey

Masy menolak, dg alasan :• Motivasi

Penundaan imunisasi = 12%.Kurang percaya ttg manfaat imunisasi = 4%.Adanya rumor yang buruk tentang

imunisasi/vaksin = 3%.

Masalah MutuRekap Hsl Supervisi Suportif

• Puskesmas & Posyandu krg patuh thdp SOP (umur minimal DPT-HB1 & Campak, interval min dosis berikutnya).

Penyebab : 1. Ptgs m’vaksinasi berdasarkan jadwal Posyandu, bukan tgl lahir bayi.

2. Bayang-bayang target K-4, Kn1 dll record di kohort bayi tdk sama dg di buku KIA / KMS (tgl lahir, tgl imunisasi)

HASIL ASSESMENT KUALITAS PELAYANAN “ IMM SWASTA “ (UPS)

DI 9 KOTA DI JATIM (2009)

• 56.3% LE belum distandarisasi• 40.6% LE digunakan menyimpan barang selain

vaksin• 40.6% LE tak dilengkapi termometer (ada tapi

tak berfungsi)• 34.4% LE suhunya tidak memenuhi syarat 2-8%

• 50% Vaksin belum ditoto sesuai sifat vaksin• 18.8% Vaksin dengan VVM CD masih disimpan• 15.5% Vaksin kadaluwarso masih disimpan• 9.4% Vaksin ditemukan kondisi beku• 68.3% Vaksin sisa tak dilengkapi tanggal buka

HASIL ASSESMENT KUALITAS PELAYANAN “ IMM SWASTA “ (UPS)

DI 9 KOTA DI JATIM (2009)

• 56.3% Pelarut vaksin belum disimpan di LE minimum 12 jam• 21.9%Petugas belum tahu penyebab vaksin

rusak• 37.5%Petugas belum tahu tanda2 vaksin

rusak• 43.8%Petugas belum tahu jenis vaksin

berdasarkan sifatnya• 50% Petugas belum tahu batas waktu

maksimum penyimpanan vaksin SISA• 37.5% Petugas yg membersihkan lokasi

suntikan dengan alkohol