RethinQCardiac Resynchronization Therapy inPatients with Heart Failure and Narrow

QRS

Introducción

Alrededor de un 30% de los pacientes con disfunción sistólica grave e IC

Asincronía intra e interventricular

Resincronización Cardiaca

Asincronía-Consecuencias

• Movimiento septal paradójico.• Reducción del dP/dt.• Reducción presión pulso.• Disminución de Fracción de eyección.• Alteración de los tiempos de llenado

diastólicos.• Insuficiencia mitral.

Resincronización Cardiaca

Resincronización Cardiaca

Qué es?

Estimulación Biventricular

Optimización:Optimización: - Intervalo AV- Intervalo AV - Activación intra e interventricular- Activación intra e interventricular

Resincronización Cardiaca

Qué dicen los Ensayos clínicos?

Resincronización Cardiaca

Criterios de inclusión

• Miocardiopatía dilatada de origen isquémico o idiopático.

• Clase NYHA II-IV a pesar de tratamiento óptimo.

• Disfunción ventricular con FEVI< 35%.

• QRS ancho > 120 > 130 > 150.

Resincronización Cardiaca

Resultados

• Mejora los pacientes (clase funcional, calidad de vida, diatancia 6 min, consumo de oxígeno.

• Mejora la función cardiaca (volumen veintricular, FE, IM, dP/dt, gasto cardiaco).

• Mejora la evolución natural (menor hospitalización, mayor supervivencia).

Resincronización Cardiaca

Qué dicen las guías?

• Pacientes con Disfunción VI (FE< 35%) en clase funcional III-IV, con tratamiento óptimo, y con un QRS> 120 mseg.

Indicación Clase I. Nivel de evidencia A

Resincronización Cardiaca

Cuestiones pendientes

• Selección de pacientes - QRS > 120?

- Métodos ecocardiográficos? - Clase funcional III-IV?

• No respondedores• TRC sola o TRC + DAI.

Búsqueda de respuestas

-Clase I-II/QRS>120 1) Reverse 2) MADIT-CRT

-Asincronia/QRS<120 1)Esteem. 2) RethinQ

Resincronización Cardiaca

Método

• Ensayo prospectivo multicéntrico y doble ciego.

• Objetivo: Seguridad y Eficacia de TRC en pacientes con indicación de DCI y QRS < 130/ asincronia valorada por ecocardiografía/TDI.

- Endpoint primario: Incremento del pico 02 al menos 1.0 ml/Kg/min a los 6 meses.

- Endpoint secundarios: Mejoría calidad de vida y clase funcional a los 6 meses.

RethinQ

Método

Selección: ETT y test de 6 min

Implante de TRC (Epic HF o Atlas HF

Prueba de esfuerzo, valoración clase funcional y calidad de vida

, test 6 min, ETT, ECG

RANDOMIZACIÓN

Prueba de esfuerzo, valoración clase funcional y calidad de vida,

Test 6 min, ETT, ECG

14 días

6 meses

2 pacientes mueren3 pacientes apartados

69 pacientes no cumplencriterios

Método

RethinQ

Criterios inclusión

• Miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica.

• FEVI< 35%• Clase funcional NYHA III.• QRS< 130 mseg.• Recibir tto farmacológico óptimo.• Evidencia de asincronía en

ecocardiograma.

RethinQ

Definición: Asincronía ventricular en el ecocardiograma: Retraso de 65 mseg o más de la pared contralateral en el TDI o asincronía entre la pared posterior y la septal de > 130 mseg en el modo M

RethinQ

Criterios de exclusión

• Indicación de MP• Tto previo con TRC.• Fibrilación auricular persistente.• Clase funcional I, II, IV de la NYHA.• Previsión de TC en los siguientes 6 meses.• IAM, angina o revascularización (PTCA o

CABG) en los 40 días previos.• ACV o AIT en los 3 meses previos.• Expectativa de vida inferior a 6 meses.

RethinQ

172 pacientes

85 asignados a DCI más ttoMédico óptimo.

85 asignados a DCI más TRC y Tto médico óptimo

3 muertes no cardiovasculares.3 empeoramiento IC

3< de 6 meses de seguimiento2 no realizaron prueba de

Esfuerzo a los 6 meses

4 < 6 meses de seguimiento1 no realizó prueba esfuerzo a

los 6 meses

80 pacientes fueron analizados2 muertes por IC.

2 no se realizó prueba de

Esfuerzo por empeoramiento IC

76 pacientes fueron analizados2 muertes por IC

RethinQ

Características clínicas

Gruposn % n % P

n 85 50 87 50Características basalesEdad (años) (media, ds) 85 58(14) 87 60(12) NSHombres % 85 49(58) 87 62(71) NSClase NYHA III % 85 84(99) 87 87(100) NSDuración QRS (media, ds) 85 87 media - mseg 106(13) 107(12) NS < 120 mseg % 60(71) 66(76) NS > 120 mseg % 25(29) 21(24) NSCausa de insuficiencia cardíaca 85 87 Isquémica 43(51) 47(54) NS No isquémica 42(49) 40(56) NSIndicación DCI % 85 87 Prevención primaria 73(86) 74(85) NS Prevención secundaria 12(14) 13(15) NSPeriodo pre-eyec-mseg (media,ds) 85 112(51) 86 112(21) NS

Retraso interventr-mseg (media, ds) 82 8(31) 85 9(28) NSAsincronía intraventr-mseg (media,ds) Pared septal a posterior (media, ds) 33 112(51) 24 106(45) NS Pared septal a lateral (media, ds) 85 86(38) 85 81(39) NS Pared a anteroseptal a post (media, ds) 81 81(45) 83 78(34) NSDiametro y f(x) VI FE % (media, ds) 85 26(6) 87 25(5) NS Diametro telediastólico-mm (media, ds) 84 65(9) 85 66(9) NS Diametro telesistólico-mm (media, ds) 84 53(9) 85 56(9) NS Volumen telediastólica-ml (media, ds) 85 210(75) 87 216(78) NS Volumen telesistólico-ml (media, ds) 85 156(64) 87 163(65) NSInsuficiencia mitral % 83 87 No-leve 55(66) 59(68) NS Moderada 23(28) 25(29) NS Severa 5(6) 3(3) NSTratamiento médico inicial % 85 87 IECAs 77(91) 77(89) NS BB 79(93) 84(97) NS Diuréticos 74(87) 73(84) NS Antiarritmicos 10(12) 7(8) NSConsumo pico 02 - ml/Kg/min (media, ds) 85 12.4(4.5) 87 12.1(4.5) NSDuración ejercicio - min (media, ds) 85 9.0(3.8) 87 8.9(3.0) NSScore calidad de vida (media, ds) 85 57(26) 87 54(24) NSTest 6 minutos - m (media, ds) 85 297(100) 87 301(94) NS

Grupo control Grupo TCR

RethinQ

RethinQ

ResultadosRethinQ

020

4060

8010

0

41% 46%

% Incremento de Pico V02

p = 0.63

Control TCR

30

40

50

60

70

Baseline 6-months

Calidad de vida Media e IC 95%

p = 0.91

mejora No Cambia empeora

020

4060

8010

0

29%

54%

64%

41%

8% 5%

Clase funcional NYHA

p = 0.006

Control (n = 80)TRC (n = 76)

Control (n = 80)TRC (n =

76)

25

03

00

35

04

00

Basal 6-meses

Test de los 6 min (m) Media e IC 95%

p = 0.23

Efectos Adversos

• Trombosis venosa profunda (1,7%).• Neumotórax (1,2%).• Pericarditis (1,2%).• Perforación seno coronario (0,6%)• Problemas con los electrodos (2,9%).• Infección (3,5%).• Sangrados o hematomas (1,2)).• Estimulación nervio frénico (1,7%).• Insuficiencia cardiaca aguda. -> 23% en el grupo control y 16% en el grupo TRC.

(NS).

RethinQ

Conclusiones

• La TRC no aumenta el consumo pico de 02 durante el ejercicio en los pacientes en clase funcional III de la NYHA, un QRS<130 mseg y una FEVI < 35%.

• Sin embargo, el subgrupo de pacientes con QRS entre 120 y 130 mseg podrían beneficiarse de la TRC.

• Nuevos estudios podrían aportar más luz sobre el papel de la TRC en estos pacientes

RethinQ

MUCHAS GRACIASA TODOS