ACOMPANHAMENTO PRÉ- NATAL PELO MÉDICO DE

FAMÍLIA

LIGA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE - UFSC

FERNANDA LAZZARI FREITAS

INFORMAÇÕES

http://www.nice.org.uk/- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE

http://www.cks.nhs.uk/home- CLINICAL KNOWLEDGE SUMMARIES

http://www.tripdatabase.com/ TRIP DATABASE-CLINICAL SEARCH ENGINE

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htmU.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE

ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL PELO MFC

ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO

ACONSELHAMENTO

SUPLEMENTAÇÃO

EXAME FÍSICO

RASTREAMENTO

GRAU DE RECOMENDAÇÃO

GRAU DE RECOMENDAÇÃO

EVIDÊNCIA TIPO DE ESTUDOS

A 1A,1B, 1C Revisões sistemáticas

Ensaios Clínicos

B 2A, 2B,2C,3A,3B

Estudo de Coorte

Caso Controle

C 4 Relato de Caso

D 5 Opinião desprovida de aval crítica

ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO

Que profissional deve realizar acompanhamento pré-natal?Uma revisão sistemática não encontrou diferença de desfecho para mãe e recém nascido no seguimento pré-natal de baixo risco realizado por parteiras, médico de família ou ginecologista-obstetra.Entretanto, o grupo que realizou seguimento com parteira ou médico de família teve uma taxa estatisticamente significativa menor de hipertensão induzida pela gestação e pré-eclampsia. Isto pode ser resultado da menor incidência ou aumento da detecção. Não houve diferença significativa na satisfação com os tipos de cuidado entre os grupos.

Recomendação:O acompanhamento com parteiras ou médicos de família deve ser oferecido a mulheres com gestação de baixo risco. O envolvimento de obstetras na gravidez de baixo risco não melhora desfecho quando comparado com envolvimento no momento que as complicações são detectadas.

ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO

No Brasil Caderno de Atenção Básica MS recomenda:

“A Atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe

multiprofissional de saúde. As consultas de pré-natal e puerpério podem ser

realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De acordo com a Lei

de Exercício Profissional de Enfermagem– Decreto nº 94.406/87 –, o pré-

natal de baixo risco pode ser acompanhado pelo(a enfermeiro(a).”

ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO

Qual o número de consultas durante o pré-natal?

Recomendação NICE: nulíparas de baixo risco 10 consultas e multíparas 07 consultas de pré-natal.

“Redução moderada do número de consultas de pré-natal não se relaciona com aumento de eventos adversos maternos e perinatais porém está associada com aumento da insatisfação materna com o seu pré-natal.”

Brasil Caderno Atenção Básica MS:

…Deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre.

ACONSELHAMENTO

FUMO: Toda gestante deve ser rastreada para uso de tabaco e o aconselhamento para cessar o cigarro é efetivo na diminuição de baixo peso ao nascer(Evidência Grau A);

AMAMENTAÇÃO:Aconselhamento estruturado e programas educacionais em aleitamento materno podem aumentar o sucesso da amamentação(Evidência Grau B);

IMERSÕES QUENTES E SAUNAS: Imersões quentes e saunas devem ser evitadas no primeiro trimestre pelo risco de defeito na formação do tubo neural e abortamento (Evidência Grau B);

ATIVIDADE SEXUAL-Atividade sexual durante a gravidez não está associada a desfechos negativos (Evidência Grau B);

ALCOOL- Toda gestante deve ser rastreada para o uso de alcool. Não se sabe a quantidade segura de consumo de alcool pela gestante por isto abstinência é recomendada (Evidência Grau B);

ACONSELHAMENTO

ATIVIDADE FÍSICA: Gestantes devem evitar atividade que tenham risco de queda e injurias abdominais. Mergulho não é recomendado durante a gravidez.Pelo menos 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias da semana é recomendado para gestante (Evidência Grau C);

VIAGEM AÉREA: Viagem aérea é segura para gestante até 04 semanas antes da data provável do parto. Viagens longas estão associadas ao um aumento no risco de trombose venosa (Evidência Grau C);

TINGIMENTO DE CABELO: Embora tinturas e tratamentos de cabelo não estejam claramente relacionados com malformação fetal, exposição a estes tratamentos devem ser evitadas no início da gestação (Evidência Grau C)

SUPLEMENTOS

ÁCIDO FÓLICO: O efeito do aumento do consumo de ácido fólico antes da concepção na prevalência de defeitos do tubo neural foi acessado em uma revisão sistemática de 04 ensasios clínicos de 6425 mulheres. Em todos, ácido fólico foi ministrado antes da concepção até 6-12 semanas após gestação.A suplementação com ácido fólico reduziu prevalência de defeitos do tubo neural tanto nas mães com histórico de feto com malformação tubo neural como naquelas sem este antecedente.

RECOMENDAÇÃO:Toda gestante ou mulher que deseja engravidar deve receber suplementação com ácido fólicoantes de engravidar e até a 12a semana de gestação. Assim se reduz a chance de malformação do tubo neural.A dose recomendada é de 400mcg/dia(Evidência Grau A).

SUPLEMENTOS

FERRO: Suplementação com ferro não deve ser oferecida rotineiramente a toda

gestante.Esta suplementação não beneficia mãe ou feto e provoca efeitos colaterais gastrointestinais.Gestantes devem ser rastreadas para anemia através de hemograma e devem receber suplementação aquelas com hemoglobina inferior a 11 com 12 semanas de gestação e inferior a 10,5 com 28-30 semanas de gestação.(Grau de Evidência B- NICE)

Brasil- Caderno da Atenção Básica MS:

Hb maior ou igual a 11g/dl suplementar com 40mg/d de ferro elementar

Hb menor que 11g/dl suplementar com 120 a 240mg de ferro elementar ao dia

SUPLEMENTOS

VITAMINA A

A suplementação da vitamina A só deve acontecer em locais onde existe prevalência documentada de deficiência de vitamina A. A vitamina A em altas doses é teratogênica e seu consumo deve restringir-se a necessidade diária que é 5000 UI.(Evidência Grau B)

SUPLEMENTOS

VITAMINA D

A suplementação da vitamina D deve ser considerada em mulheres com exposição limitada a luz solar. A evidência de efeitos na suplementação ainda são limitados.

SUPLEMENTOS

• CÁLCIO

A ingestão diária recomendada de cálcio é de 1000 a 1300mg por dia. A suplementação rotineira para prevenção de pré eclampsia não é recomentada pois apesar de haver diminuição na pressão sanguínea e pré-eclampsia não houve dimininuição na mortalidade perinatal.(Evidência Grau A)

EXAME FÍSICO

PALPAÇÃO ABDOMINAL: a palpação abdominal deve ser utilizada para verificar a apresentação fetal e deve se iniciar a partir da 36a semana. Não deve ser realizada antes pelo potencial de erro e inacurácia.(Evidência Grau B)

VERIFICAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL: Não se sabe com que frequência a pressão arterial deve ser aferida, mas a maioria dos guidelines recomenda medir a cada visita pré-natal. Mais pesquisas são necessárias para determinar frequência de aferição.(Evidência Grau C)

EDEMA: Edema ocorre em 80% das gestantes. Não é um sinal específico e sensível para diagnóstico de pré-eclampsia.(Evidência Grau C)

CONTAGEM DO MOVIMENTO FETAL: Não existe recomendação para contagem da movimentação fetal.(Evidência Grau A)

EXAME FÍSICO

AUSCULTA BCF: A ausculta do BCF é recomendada a cada visita pré-natal. Confirma viabilidade fetal porém não há evidência de outro valor preditivo clínico. Sabe-se que a ausculta promove segurança para a mãe. (Evidência Grau C)

AFERIÇÃO ALTURA UTERINA: Deve ser aferida a cada visita pré-natal e plotada e gráfico com fins de monitoramento. É medida simples e barata. (Evidência Grau B)

AFERIÇÃO DO PESO: Peso e altura maternos devem ser aferidos na primeira consulta pois são base para recomendar ganho de peso durante a gravidez. (Evidência Grau B)

RASTREAMENTOANEMIA- A gestante deve ser rastreada para anemia. Rastreamento

deve ser realizado no inicio do pré-natal(primeira consulta) e com 28 semanas quando outros exames são solicitados. Isto permite tempoo para tratamento se anemia for detectada.(Evidência Grau B)

Hemoglobina inferior a 11g/100ml no primeiro contato ou inferior a 10,5 com 28 semanas deve ser investigada e a suplementação com ferro deve ser inidicada.(Evidência Grau A)

• TIPAGEM SANGUÍNEA- A tipagem sanguínea e fator RH deve ser checada no inicio da gestação.(Evidência Grau B)

• BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA- Deve-se oferecer rastreamento para bacteriúria assintomática através de urocultura no inicio do pré-natal. Indentificação e tratamento de bacteriúria assintomática reduz o risco de pielonefrite.(Evidência grau A)

RASTREAMENTO

VAGINOSE BACTERIANA ASSINTOMÁTICA- O rastreamento de vaginose bacteriana assintomática não deve ser oferecido de rotina pois evidências sugerem que a identificação e tratamento de vaginose bacteriana assintomática não diminui risco de parto pré-termo e outros desfechos adeversos.(Evidência grau A)

RASTREAMENTO INFECÇÃO POR CLAMYDIA- O rastreamento para clamydia não deve ser ofertado como rotina do pré-natal. Ainda existe evidência insuficiente que o tratamento para clamydia possa reduzir o parto pré-termo e complicações neonatais e estudos devem ser dirigidos para estas áreas.

RASTREAMENTO INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS- O rastreamento para CMV não é indicado pois não se consegue determinar que fatores levarão a infecção do feto, se este infectado quais terão sequelas e não existem vacinas ou terapêutica para prevenir a transmissão da infecção.

RASTREAMENTO

HEPATITE B- O rastreamento para hepatite B através do HbsAg deve ser realizado pois existe intervenção pós-natal eficaz para diminuir o risco da transmissão materno-fetal. (Evidência grau A)

HEPATITE C- O rastreamento para hepatite C não deve ser ofertado pois não há evidência suficiente de efetividade. (Evidência grau A)

HIV- A toda gestante deve ser oferecido o rastreamento para HIV já no início do pré-natal pois existe intervenção eficaz para diminuir a transmissão materno-fetal. (Evidência grau A)

STREPTOCOCCUS GRUPO B- NICE não recomenda rastreamento pois evidência, efetividade e custo-efetividade

permanecem incertos.Recomendam mais estudos para determinar efetividade do rastreametno.

CDC, Colégio Americano de Obstetrícia e Colégio Canadense de Obstetrícia recomendam rastreamento de infecção pelo strepto B entre 35 e 37sem de gestação e tratamento com antibiótico no parto ou na ruptura de membranas com finalidade de prevenir infecção neonatal.

RASTREAMENTO

RUBEOLA- Toda gestante deve ser rastreada para rubeola e se não imune aconselhar sobre risco da infecção na gestação e orientada a vacinação no pós parto imediato.(Evidência grau B)

SIFILIS- Toda gestante deve ser rastreada para sifilis através do VDRL no inicio do pré-natal pois o tratamento beneficia tanto mãe como criança. .(Evidência grau B)

TOXOPLASMOSE- O rastreamento para toxoplasmose não deve ser ofertado pois não existe evidência que rastreamento e tratamento diminuam a transmissão materno fetal ou as complicações relacionadas a infecção.(Evidência grau B)

RASTREAMENTO

TOXOPLASMOSE- Ministério da Saúde- Cadernos Atenção Básica(2006)- Recomenda rastreamento de toda gestante para infecção por Toxoplasmose através de IGG e IGM e tratamento com espiramicina caso infecção seja comprovada.

Que conduta tomar?

RASTREAMENTO

DIABETES GESTACIONALCONTROVÉRSIA- Rastreamento para DM é controverso pois não existem

ensaios clínicos que demonstrem melhora no desfecho perinatal com o rastreamento. A Academia americana de Ginecologia e Obstetricia recomendam rastreamento de

todas gestantes para diabetes gestacional com 24-28semanas exceto mulheres de baixo risco(e.x,menores de 25 anos, sem história de alteração metabolismo glicose,peso pré-gestacional adequado,parentes de primeiro grau sem diabetes)

NICE recomenda rastrear DMG para população de risco: IMC superior a 30,antecedente de macrossomia- feto com peso superior a 4,500Kg,DMG prévia,parente de primeiro grau com DM. Quando se optar pelo rastreamento informar: a maioria dos casos responde a dieta e atividade física, 10-20% das mulheres necessitarão de insulina caso não haja resposta a insulina,se DMG não é detectada ou rastreada no pré-natal existe pequeno risco de complicações para o feto como distócia de ombro,o diagnóstico de DMG irá aumentar intervenções tanto no pré-natal como no puerpério.

NICE não recomenda rastreamento por glicemia de jejun, glicemia aleatória, glicose urina.

NICE recomenda rastreamento por TTG 75 com 24-28 sem de gestação.

RASTREAMENTO

DIABETES GESTACIONAL

MS recomenda rastrear através de glicemia de jejun e TTG 75g porém não define fluxo.

RASTREAMENTO

• ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA- O rastreamento de anomalias fetais deve ser oferecido rotineiramente entre 18 semanas e 20semanas e 6 dias. No primeiro contato com o profissional a gestante deve ser informada do propósito e implicações do rastreamento de anomalias fetais.Existe pouca evidência de efetividade de ultrassonografia de rotina no primeiro trimestre para detectar mal-formação fetal comparada com a realizada no segundo trimestre. A evidência disponível não mostra diferença nos desfechos clínicos.