revencyt-redidiciencia.modificaciones electrolíticas durante la...
TRANSCRIPT
Silva de Medina Lucy
Modificaciones electrolíticas durante la N.L.A.
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Anestesiología. 1984. p. 74
Venezuela
Disponible en:
http://bdigital.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=37414&type=ArchivoDocumento
&view=pdf&docu=30187&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE ANESTESIOLOGIAH.U.L.A.
~ODIFICACIONES ElECTROlITICAS DUR~~TE. LA N.L.A.
AUTOR:LUCY SILVA DE MEDINA
ASESORES:DR. OSCAR M. ALARCÓN L.DRA. YOLANDA P. DE GONZÁLEZ
MERIDA - VENEZUELA1984
Trabajo presentado por la Médico
Cirujano Lucy Silva de Medina,
como credencial de mérito, para
optar al grado de Especialista
en Anestesiologia.
"Despuis de aliviar a los que a~n
sufren por la guerra nada puede
interesar~e más que la propagación
de lasciencias n•
SIHON BOLIVAR
o E O 1 e A T o R 1 A
A mis profesores
A mi madre
A mis hermanos
A mi esposo
A mi hija
ACRADECIMIENTO
Expreso mi sincero agradecimiento a todo el Personal Doce~
te y Asistente del Servicio de Anestesiología del Hospital
Universitario de Los Andes, quienes con su colaboración,
comprensión apoyo humano y cultwral me ayudaron alcanzar
la meta inmediata que me impuse.
A los Drs. Osear M. Alarcón C. y Yolanda P. de González,por
su colaboración técnica y científica en la realización de
este trabajo.
A los Brs. Luis Ochoa, Ivo Tremont, y Rafael Parra, por
su colaboración en el procesamiento y valoración de las
muestras.
A los Srs. Osear Balza y José R. Pineda, por su colabora
ción en el mantenimiento del material de laboratorio.
I.
Ir.
111.
IV.
V.'·
TABLA DE COHTE~IDO
INTRODUCCION . . . .
MATERIALES Y METODOS
RESULTADOS .
DISCUSION. . . ..
bI~LIOGRAFIA . . . .
1
7
14
38
59
nnR(QlDUCCION
La historia de la N L A difundida por De Castro y Hundeleer
(1959) tiene como antecedente: a) la anestesia balanceada
(iniciada en 1926) que combina el uso de barbitúricos, oxi
do nitroso y anestesia local, y b) la anestesia potenciada
con barbitúricos, neurolépticos, óxido nitroso y relajantes
musculares, lo que condujo a investigaciones posteriores
que culminaron con la aparición del Droperidol y del Fenta
nyl, con menos efectos colaterales y mayor flexibilidad de
uso (Salinas, 1972, Tornetta y Wilson, 1969).
La NLA, por definición, es el estado inducido mediante ad
ministración de una dosis adecuada de un hipnótico neuroleQ
tico y de un ilnalgésico narcótico (Delay, 1957, 1959; Dundee,
1971). En el animal experimental el tranquilizante o compo
nente neuroléptico se caracteriza por producir: pérdida de
los movimientos voluntarios, inhibiciones de los movimien
tos estereotipados inducidos por la anfetamina; disminución
en la respVesta circulatoria a la epinefrina y norepinefri
na, tendencia a mantener una postura inducida (ej. la in
movilidad cataléptica) y uria marcada inhibición de la pro
piedad de la apomorfina para desencadenar el vómito (Edmonds
SEALS y Price - Roberts, 1976). La analgesia es producida
convencionalmente por el narcótico fenopiridico: Fentanyl,
... /
2.
el cual difiere de los mas potentes y de mayor duración c~
nacidos: la morfina y la meperidina (Zander y Nicols, 1971) .
Las drogas neurolépticas utilizadas en la práctica clínica
de la anestesia son aminas terciarias aromáticas relaciona
das estructuralmente con la metil - etilamina (Janssen, -
1965). Se incluye una amplia variedad de compuestos con
características comunes, que permiten agruparlos de acuer-
do a cinco criterios:
l. Producción de un estado de indiferencia psicomotora es
pecial.
2. Eficacia en estado de excitación, agitación y agresivi-
dad.
3. Reducción gradual de los disturbios psicóticos agudos
y/o crónicos.
4. Producción de síndromes extrapiramidales y neuroveget~
tivos.
5. Acción preponderante sobre los centros hipotalámicos y
reticulares. Sin embargo, debemos tener presente que
estas acciones no son producidas uniformemente por to
dos los neurolépticos.
El mecanismo de acción de estas drogas parece depender de
... /
3.
su capacidad para formar una "capan con ciertas membranas
biológicas, que actúan como una interfase lípido-agua. De
esta manera, se disminuye la permeabilidad de laslimembra
nas modificándose la tensión superficial, de manera simi
lar a como lo hacen los jabones y los detergentes (Seeman
y Bialy, 1973). Esta acción es específica para las membr~
nas de las células del SNC, excitadas por la dopamina, la
noradrenalina y 5 - hidroxitriptamina (Edmonds -Seal y-,
Price - Roberts, 1970). La permeabilidad de estas membra
nas post~sinápticas es regulada normalmente por el ácido
gamma-aminobutírico, inhibidor del glutámico
1965) .
(Janssen, -
En relación a los efectos metabólicos de la NLA tenemos
que, según Dobkin y Cols (1964), la combinación de Thala
monal-FentanYl-NZO no afecta los niveles séricos de sodio,
calcio, Pi, nitrógeno ureico ni los valores de la crea ti
nina sanguínea. Por el contrario, el potasio disminuye y
las transaminasas (TGO y TGP) se incrementan en forma siQ
nificativa, respectivamente. No obstante, tal como se des
prende de la literatura consultada, no existen reportes
en relación al comportamiento de diversos oligoelementos
(micronutrientes o "elementos traza") séricos, tales como
Zn,Cu, Fe, Mn y Ca en pac~~ntes sometidos a neuroleptoane~
tesia (NLA). Por lo tanto, el propósito de este trabajo -
... /
4.
fue el de estudiar el efecto de la NLA sobre los niveles
séricos de estos oligoelementos (Zn, Cu, Fe, Mn y Co) en
pacientes intervenidos quirúrgicamente (Grupo Expuesto) y
comparar con los hallazgos obtenidos en personas no sometl
das a la acción de esta anestesia (Grupo no Expuesto). Es
interesante señalar que se trata de un estudio clínico,
con enfoque epidemiológico, del tipo descriptivo (Novoa,
1981) Y por consiguiente, carece de hipótesis de trabajo.
Sin embargo, de acuerdo con los resultados que se obtengan,
se piensa sugerir la o las hipótesis correspondientes a
ser comprobadas en investigaciones posteriores, ya sean de
tipo clínico y/o experimental en animales de laboratorio.
La presente investigación tiene como objetivos fundamenta
les los siguientes:
A. CENERALES:
Describir un ionograma característico en pacientes anes
tesiados con Neuroleptoanestesia y establecer de acuer
do con los resultados obtenidos, las diferencias entre
los grupos de pacientes estudiados.
B. ESPEClfICOS:
a) Determinar los niveles sérico s de Zn, Cu, Fe, Mn,
y Co en el grupo expuesto a la Neuroleptoanestesia .
... /
5
b) Determinar los niveles séricos del Zn, Cu, Fe, Mn,
y Co en el grupo no expuesto
Neuroleptoanestesia): y
no sometido a la
c) Comparar los resultados obtenidos entre los grupos
expuestos y no expuestos.
'.Consideramos que esta investigación se justi f ica, entre
otras cosas:
a) Por ser la primera vez que se realiza en nuestro
medio.
b) Por la falta de reportes en relación al tema.
c) Porque al revisar la bibliografía existente sobre
la Neuroleptoanestesia se destacan ciertos hechos
interesantes, que muy bien la pudieran relacionar
con las funciones reportadas para estos cationes,
por ejm: la capacidad de las drogas neurolépticas
para interactuar con las membranas biológicas y
la acción del Zn 2+ en este mismo sentido; la rel~
ción que existe entre estas drogas y la dopamina
l · . , , 1 M 2+ 1y . a lnteraCClon entre esta yen ; e metabo-
lismo de estas drogas a nivel hepático y la acción
del Fe 2+, etc. Inclusive, algunas de sus reacciones
... /
6.
secundarias pudieran deberse a modificaciones en
los niveles séricos de estos micronutrientes, lo
cual nos permitirá establecer hipótesis en relación
al mecanismo de acción de estas drogas y abrir nu~
vas vías de investigación, tanto desde el punto de
vista clínico como experimemtal en animales de La
boratorio.
7 •
HATERIAL Y HET@DOS
l. METODOLOGIA ESTADISTICA.
La elaboración de las encuestas, el estudio piloto,
etc., se realizó según las indicaciones del Proyec
to EPICMA (COCTIl-135-78. ULA Mérida).
2. TAMAÑO DE LA MUESTRA
El tamaño de la muestra (grupo expuesto) se calcu-
ló segun las indicaciones de Doménech (1977) y de
Moreno y Portillo (1981).
3. HATERIAL CLIMICO.
Se estudiaron 84 pacientes, de ambos sexos y de di
ferentes edades, quienes se clasificaron de la si
guiente manera:
a) Grupo Expuesto: Constituido por 34 pacientes. 17
hombres (50%), entre 15 y 69 años y 17 mujeres
(50%), con edades entre 15 y 78 años, procedentes
de diversas localidades del Estado Mérida. Las
características de estos pacientes en relación a
edad, sexo, tipo de intervención, duración de la
misma, ~~c., se muestra en la Tabla l.
. .. /
8.
Estos pacientes fueron sometidos al acto operat~
rio y anestesiados con NLA, según el esquema que
sigue el Servicio de Anestesiología del H.U.L.A.
(Mérida) y que pudiera resumirse de la siguiente
manera:
a) La Premedicación: que se realiza mediante la
administraci6n de 10 mg. de diazepam mas 0,5
de atropina, vía intramuscular, media hora an
tes de la interverici6n.
b) La inducci6n: que se consigue mediante la ad
ministraci6n de Thalamonal, por vía r.v. a la
d6sis de 1 cc por cada 10 Kg. de peso corporal
Este se.inyecta diluído, lentamente y concomi
tantemente se inicia la hiperventilaci6n con
02 01100 %. En caso de ser necesario se compl~
menta con Tiopental S6dico a d6sis bajas: más
o menos 125 mg. en total. Posteriormente se
administra Suxametonio a razón de 1 mg/kg de
peso r.v. para la intubaci6n endotraqueal.
c) El mantenimiento: Requiere de N20 al 66,6% y
O2 al 33,3%. Como relajante muscular se utili
za el br omu ro de pancuronio a raz6n de 0,06
mg/kg de peso corporal conjuntamente con d6
sis sucesivas de 0,10 mg de Fentanyl cada 10
mino durante la primera parte de la interven
ción y luego a dosis de 0,05 ¡;Jgll::> mino en la se
9.
gunda parte. La administración de cada dosis
de Fentanyl depende de los signos de superfi
cialización que presente el paciente, tales
como: elevación de las cifras tensionales y
aumento de la frecuencia cardíaca y/o del pul
so.
La hidratación de mantenimiento se rea~iza con
Dextrosa al 5% a razón de 15 ml/kg de peso cor
poral;y,
d) La finalización: Hay que tener presente que la
última ~dosis de Fentanyl debe administrarse
más o menos media hora antes de finalizar la
intervención. En caso de persistir la depresión
respiratoria, a causa del relajante muscular,
se administra 1 mg de Prostigmine por vía 1.V.
concomitantemente con 0,5 mg de Atropina. Si lo
es por el morfínico se administran 5 mg. 1.V.
o 1.M. de Nalorfina.
b) Grupo no Expuesto: El cual estuvo subdividido de
la siguiente manera:
Crupo lB: Los mismos pacientes,a quienes se les
·-extrajo la muestra de sangre el día an
terior a la intervención.
. .. /
Grupo lB:
10.
Constituido por 50 personas: 32 hombres
(64%), con edades comprendidas entre 11
y 60 años y 18 mujeres (36%), entre 15
y 60 años. Este grupo estuvo, a su vez,
integrado por 35 familiares consanguí-
neos los más parecidos a los pacientes
que fueron intervenidos +(edad - 5 años,
sexo, procedencia, etc) y 15 sujetos
aparentemente normales que acudieron ca
mo donantes voluntarios al Banco de San
gre del Hospital Universitario de Los
Andes; éstos al igual que los anteriores,
con ca~acterísticas más o menos simila-
res a las del grupo expuesto.
Todos los integrantes del grupo fueron
sometidos a un minucioso examen clínico
para descartar posibles alteraciones a-
gudas y/o crónicas.
4. RECOlECCION DE LAS·MUESTRAS DE SA~GRE.
La sangre (10 ml) se extrajo por venipuntura de la cu
bital, utilizando jeringas de plástico y agujas cali-
bre 21 Y se colocó en tubos de vidrio con tapones de
goma estériles, evitando en lo posible la contaminación
... /
11.
de la misma. No se utilizó ningún tipo de anticoag~
lante. En las personas del grupo 2B se obtuvo una
sola muestra de sangre; en el caso del grupo expue~
to se tomaron 4 muestras: 1 Pre-operatoria (Grupo
lB), luego a los 30 minutos, a los 60 minutos y a
las 24 horas tras la exposición a la NLA.
Las muestras se recolectaron, en lo posible, a la
misma hora de la mañana, a fin de evitar las varia
ciones circadianas que presentan algunos de los ca
tiones valorados. En vista de que el Zn presenta mu
chos problemas para su valoración cuantitativa se
tomaron en cuenta algunas de las recomendaciones de
Reimold y Besch (1978) para detectar y eliminar, en
lo posible, los contaminantes que interfieren con su
determinación.
Las muestras de sangre, se colocaron en baño de agua
a 37 0 C durante 15 minutos., para producir su coagul~
ción espontánea. Posteriormente se centrifugaron a
3.000 rpm, durante 10 min., a fin de asegurar la
pronta obtención del suero, el cual se utilizó para
las determinaciones de los electrolitos, que se seña
lan a continuación.
. .. /
5. AHALISIS DE ElECTROlITOS.
Los electrolitos séricos valorados fueron los siguie~
tes Zn, Cu, Fe, Mn y Ca. Para el análisis de estos
electrolitos se utilizó la inyección en flujo conti
nuo (F.l.A.) combinada con la espectrofotometría de
absorción atómica (E.A.A.)(Ruzicka y Hansen, 1981:
Burguera y Cols, 1983).
Los resultados se expresaron en~g/dl.
Los reactivos utilizados en las determinaciones químl
cas fueron todos -P.d. (pro análisis).
6. A~AlISIS ESTADISTICO OE lOS RES~lTADOS.
Se calcularon los promedios, las desviaciones y los
correspondientes errores tipo. Se realizó análisis
de varianza de un factor y cuatro períodos (inicial,
30 mini 60 mino y 24 horas) y de regresión simple
para las medias respectivas. Esto se llevó a cabo s~
gún el Programa Minitab, de la Pensylvania State Uni
versity (1981), en una Data General Eclipse, del Cen
tro de Computación de la Facultad de Economía (Ec.
Nestor J. Pernía P) .. La Asociación entre los diversos
grupos se evaluó en base a la tabla de contingencia -
... /
12.
2de 2x2, utilizando la prueba de X (Domenech, 1977).
Para la distribución de frecuencias, y su análisis
correspondiente, los valores séricos aumentados o
disminuidos, de los cationes valorados, se definie-
ron por los siguientes rangos:
1.
2.
3.
Zincemia 65
Cupremia. 100
Sideremia 50
165
200
150
ug/dl.
ug/dl.
ug/dl.
4. Manganesemia 0.39 - 1.50 ug/dl.
14.
RESULTADOS
l. EFECTO DE LA NLA S~BRE LOS "IVELES SERICOS DE ZK~C
La zincemia en el grupo control (grupo sano) alcanzó
un valor de 146.59: 8.74 ug/dl. Este promedio, al
igual que para los demas cationes, será utilizado pa-
ra comparar y discutir con las otras mu~stras, ya que
todos los grupos estudiados (exp~esto y no expuesto) -
incluyen personas de ambos sexos y diferentes edades.
Este criterio se adoptó, tomando en consideración las
recomendaciones de Lahey y' Cols. (1952). Al confrontar
este valor con la zincemia preoperatoria y la de 30
minutos no se detectaron variaciones significativas.
Sin embargo, la comparación entre la zincemia control
y la obtenida a los 60 mino y a las 24 horas tras la
exposición a la NLA reveló variaciones estadísticamen
te significativas (p < 0,01 y <0.001, respectivamente)
(TABLA 2).
El análisis de varianza (ANAVA) de un solo factor de-
tectó diferencias significativas entre las muestras
pre y ~Qstoperatorias (F= 4.78; G.L. 3/132; p<0.05),
observándose el menor valor de la zincemia (94,60~7,56
... /
15.
ug/dl) a las 24 horas de exposición a la neuroleptoa-
nalgesia (TABLA 3). la correlación entre la disminución
de la zincemia y la exposición a la NlA fue altamente
significativa (r= 0.9965; F: 297,62; G.l.: 1/2; p<0.ü5),
siendo la recta de regresión igual a:
y = 156.1 - 15 x.
la distribución de frecuencias en relación a la zince-
mia y la NlA se muestra a continuación:
Control Pre-opert. 30' mine 60' mino 24 horas<:H DISMINUIDA 5(10%) 10(29.41%) 10(29.41%) 14(41.18%) 24(70.59%):..wu NORlvlAlzH
AUt'lEtfrADA 45(90%) 24( 70. 59~J) 24(70.59%) 20(58.82%) 10(29.41%)N
De acuerdo con ésto tenemos que la zincemia se detectó disminuida
en el 10% de las personas sanas y en el 29.41% de los
pacientes durante su etapa pre-operatoria; porcentaje
que se incrementó a 41.18% (60 minutos) y 70.59% (24 -
horas), respectivamente. El análisis de esta distribu-
ció n de frecuencias (TABLA 4) mostró diferencias sign~
ficativas entre: a) la muestra control y las restantes
y b) entre la muestra de 24 horas y las restantes
(p<0.025 y p<'O.OOl, respectivamente).
. .. /
1'42 PACIENTE H.C.
TABLA 1
CARACTERISnCAS DE LOS PAC1ENTES ESTUllJIIADOS
HOSPITAL UtHVERSITARIO DEt.OSAHO~;14EJlIDA1983-1984
L S. TIPO DE lNlERV,t:NClON DUHACION
1 N.H, J.U.2 R,O.3 8. de S, U.J.4 H.R,A.A.5 C,IV.A.6 A ,I~. T.7 C.A,J.8 X.C,P.S.9 T. de F, A.
10 M. de N, M.L.11 A.C,C.C.12 N.E,N.S.13 M d~ 0, T. E.14 1'4.5, C.A.
l. de S, 1'1. A •
min.
4S mino2h.lh. 15lh.
2h.30 minoIn.
nasal bilat.I h.25 minolh.30 minolh.2h.lh. 30 minoIh. 40 min.Ih. 40 minolh. 15 mino2 n.2h.11'1. 40 minolb. 30 mino
.,~~. 30mln.~iQj.ªt\Elt~s+HipQg~~~~ant~s()ra-les),',
lh.2tí~ 15 minoIh. 30 minoIh. 15 minoIh. 30 mino11'1. '2h. 15 minolh. 50 minolh. 05 minoIn.lh. 30 min.lh.lh.2h.lh.
Timpanoplastia izquierdaCrioextracción
"
; , :',- _ ,;,~-,'\[:"'~:'-, c'.~
º,1').o~xtJ~~~(<tt6n o jo i z q u i el' d oTimplan()p~<t$tia
Estapec.r~ctondaTiroidectomla subtotalAntrotomía Ma)(.Crioe)(tracclonTimplanoplastiaSeptulllplast'iaCrioextracción ojo'der.Crioextracc1ón ojo der.'Crioextracc$ón ojo der.Sini guiectomla +lridectomíaSafenectomla izquierda
" bilateralCrioextraccion catarata ojo izquierdo
F
FFFFMFFMMMMFFMMFI~
M
78232547212416166258624440596760156948
42 M RlnoseptlJnH)~isUa
70 F Cl' loextracclon de ojo izquierdo46 F Antrotomla Max. bilat. Polípectomla29 M Rinoseptumplastia15 1·1 Cura operatoria. Fractura de nariz22 F Rinoseptumplastia27 I~ Laminectomla16 F SeptumpI~sUa
39 F Tirjideutomla subtota160 F Colgajo por rotacion hemi cara. der.29 14 rUnosept,umpIastia21 F Timplanoplastia49 F Ti<fRld,,~~to¡nla:Úbtota115 M PI,iJf~.<~~.~r'lÍr.~~'9~,de e)(o t r o p i a
-' 62 F{;tt"P';~:~~~0~??~~,rí:
79.16.6923.31.4617.83.1527.73.3929.41.5720.26.3329.35.4420.12.6120.10.6109.07.0927.37.3528.77.7221.20.5901.37.7805.2c6:88
01.46.6901.54.1113.15.5229.03.1029.57.4723.48.7316.37.7123.64.3223.18.2508.45.4006.41.0008.45.4423.14.2501.53.1123.65.3004.62.8502.75.7129.77.7413 .20. 70
R. de P, A.¡".l,B.e,E.J.e.M,E.c.e,e.R.O,I.D.Q.I'l,M.deC.J.C,O.S.b,V.A,M.A.S,V.P.P,V.E.B,S.M.T,C.A.p,e.C.A,J.H.R.e,N.D.A. U ...L.'u.A,J.A.
16171819202122232425262728293031323334
Fuente de información: Archivo ae bistorias Hédicas H.U.L.A. t'lérida. f: Eda¿. S: Sexo HC: liistGria clínica.
17.
TABLA 2
EFECTO OE LA "LA SOBRE LOS NIVELES SERICOS DE ZINC
CHULA. HERIDA, 1983)
MUESTRA
Control
Z1 t'JC Et1 lA-----_._--------
" p "(*)
(Grupo sano)
Pre-operatoria
30 mino
60 mino
24 horas
------------
50 146.59 + 8.74-
34 140.00 + 9.59 tLS.-
34 126.80 + 8.94 <0.001-
34 113.00 + 9.35 <'0.001
34 94.60 + 7.56 <0.001-
----------Fuente de información: Dotas obtenidos dE' los pacientes
estudLldos.
Los r'~sultados se expresan en ug/dl (prumedios ~ los res-
pectivos errores tipo). Se calculó la probabilidad " p " en
relaci6n a el efecto de la NLA sobre la zincemia.
N: N~mero de paciente
I~ . S. No si 9 n i f i c a t i vo
(*) Comparación estadística entre la muestra control y
las restantes.
18.
Lsto indica que de acuerdo con las condiciones de la
presente investigación la zincemia tiende a disminuir
en los pacientes intervenidos quirúrgicamente y anes-
tesiados con NLA.
2. EFECTO DE LA ULA SOBRE lOS NIVELES DE COBRE.
Tal c~mo se seRala en tabla 5 la cupremia en el grupo
controlo sano alcanzó un valor promedio de 100.41
S.17 ug/dl, la cual difiere significativamente
(p<O.OOl) de las restantes.
+
EL AllAVA de un solo factor (TABLA 6) mostró diferen-
Cid S significativas entre la cupremia pre y post-ope-
ratoria (F== 6.84; G.L. 3/132; p<O. OS); la mayor va
riación se detectó en la muestra recolectada a las-
+24 horas (167.80-7.70 ug/dl). La correlación entre
los niveles séricos de cobre pre y post-operatorios -
correspondió a una polinomial de segundo grado:
2Y=21S.4-7S.06X + lS.8X (r:l;G.L. 2/1; F:IOSO.96;
p<O.OS).
La distribución de frecuencias (y el porcentaje co-
rrespondiente) en relación a la cupremia fue la si
guiente:
... /
TABLA 3
ANALISIS DE VARIA"ZA DE ~N FACTOR Y PRUEBA DE TU~EY E" RELA
CION Al EFECTO DE LA NLA SOBRE LAS ZI~CE~IAS
HOSPITAL UltUVEIRS:n:lrAllUO DE LOS AIHlOES / HERIDA - 1983 - 1984
19.
DEBIDO A
Factor
Error
Total:
Nivel
1
2
3
4
G. L.
3
132
135
N
34
34
34
34
S. S.
38507.
354753.
393260.
Z1 NCEt'1I A
Promedio
140.0
126.8
113.0
94.6
t1S
12836.
2688.
F
4.78
Agrupación
A
B
B
C
"P"
<0".05
Gl: Gradosde libertad
S.S.: Suma de cuadrados
M.S. Cuadrados medios
N. Número de paciente
Fuente de infoF~ación: Datos obtenidos de los pacientes e~
tudiados.Los grupos con la misma letra no son estadísticamente sig-
nificativos.
TABU\ <\
ANAlISIS DE DISTRIBUCIO'l DE FREC~["CIAS E~ RELACIOH Al EFECTO DE LA NLA
SOBRE lAS C([}JNC[lnIV\C][m~[S SlEllnC¡,\S DIE ZI'HC
HOSPITAL muVEHSIlf AlnO U[ lOS ANft)[S ~lIER]mA 1983 - 1984
COMPARACION ENTRE x2 C.C. G.L. R.P. 1.C. 95% VALOR "P"L.S. L.1.
Control pre-operatorio 3.94 0.35 1 0.44 1.42 0.14 0.05
Control 30 min 0.53 0.01 1 0.64 2.17, 0.19 N.S.
Control 60 min 1. 94 0.05 1 0.44 1.42 0.14 N.S.
Control 24 horas 0.53 0.01 1 0.64 2.17 0.19 N.S.
Pre-Operat. 30 min 0.36 0.01 1 1.44 4.70 0.44 N.S
Pre-operat. 60 min 0.00 0.00 1 1.00 3.07 0.33 N.S
Pre-operat. 24 h. 0.36 0.01 1 1.44 4.70 0.44 N.S
30 min - 60 min 0.36 0.01 1 0.70 2.28 0.21 N.S
30 min·- 24 h. 0.00 0.00 1 1.00 3.48 0.29 N.S
0.01/-
1.44 4.70 0.44 N.S.60 min - 24 h. 0.36 1
Fuente de información: Datos obtenidos de los pacientes estudiados
C.C. : Coeficiente de Contingencia L.S. : Límite superior
G.L.: Grados de libertad L.!. : Límite inferiorN
R. P. : Razón de probabilidad N.S. : No significativo o
1. C. 95%: Intervalo de confianza
21
TABLA 5
EFECTO DE LA NLA SOBRE LOS NIVELES SERICOS DE COBRE/
HOSPIYAL UNKVERSITARIO DE LOS ANDES. NERIDA. 1983 - 1984
HUESTRA H CUPREMIA P(*)
Control
(Grupo Sano) 50 100.41 + 5.17-
Pre-operatoria 34 156.03 + 6.98 <0.001-
30 min 34 128.0 + 5.30 <::: 0.001
60 min 34 132.9 + 5.09 <0.001
24 h • 34 167.8 + 7.70 <..0.001-
Fuente de infor~ación: Datos obtenidos de los pacientes
estudiados.
Los resultados se expresan en ug/dl (promedios ~ los res-
pectivos errores tipo). Se calculó la probabilidad " p " en
relación al efecto de la NLA sobre la Cupremia.
N. :
N. S. :
(* ) :
Número de pacientes
No significativo
Comparación estadística entre la muestra control
y las restantes.
22.
<CH::zw
AUI~ENTADAo::el..::::>u NORMAL
CONTROL PREOPERAT. 30 mino 60 mino 24 horas
6(12%) 7(20.59%) 5(15.71%) 6(17.65%) 14(14.18%)
44(88%) 27(79.41%) 29(85.29%) 28(82.35%) 20(58.82%)
De acuerdo con esta distribución se observa que en el grupo e~
puesto a la NLA, a medida que transcurre el tiempo -
se incrementa el número de pacientes en los cuales -
la cupremia se consiguió elevada, con respecto al va
lar control y al pre-operatorio.
El análisis de distribución de estas frecuencias
(TABLA 7) mostró diferencias significativas entre: a)
las muestras control y pre-operatoria ( p<0.005) y b)
las de 30 (p<0.025) y 60 mino con respecto a la de
24 h.
Esto nos indica que, a diferencia de lo acontecido -
con la Zincemia, la Cupremia, se eleva tras la expo-
sición al acto quirúrgico y a la N.L.A.
3. MODIFICACIONES DE LA SIDERE~IA EN LOS PACIENTES IN-
TERVEHIDOS QUIRURCICA~ENTE y AHESTESKAD@S CON "LA.
La Sideremia en el grupo control (grupo sano) fue de
72.01~5.01 ug.dl. cifra que difiere significativame~
... /
23.
TABLA 6
ANALISIS DE VARIANZA Y PRUEBA DE TUKEY EN RELACliON
AL EfECTO DE LA NLA SOBRE LA C~PREHIA
t10SPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES. KERIDA. 1983 - 198~
LJEBIDO A
Factor
Error
Total
G. L.
3
132
135
S. S.
36557
181928
218486
M.S.
12186
1378
F "pI!
8.84 <0.05
Nivel
1
2
3
4
CUPREHIA
Promedio
156.3
128.0
132.9
167.8
Agrupación
A
B
B
A
flJente de informmac.:ión: Datos obtenidos de los pacientes es
tudiados.
G, L • :
S, S • :
M. S. :
N. :
Grados de libertad
Suma de cuadrados
Cuadrados medios
Número de pacientes
L0S grupos con la misma letra no son estadlsticamente sign!
fjcativos.
TABILA 7
ANALISIS DE DISTRIBUCION DE fRECUENCIAS EN RELAeION
AL EFECTO DE LA NLA SOBRE LA CONCENTRACION SERIeA OE
COBRE (HULA. HERIDA, l~SJ)
COMPARACION ENTRE X C.C. G.L R.P. 1. C. 95% L. I. VALOR
MUESTRASL.S. "P"
Control pre-operatori a 1.14 0.12 1 0.53 1. 73 0.16 N.S.
Control 30 min 0.13 0.04 1 0.79 2.83 0.22 N.S.
Control 60 min 0.53 0.08 1 0.64 2.17 0.19 N.S.
Control 24 h. 9.50 0.32 1 0.19 0.58 0.07 <: 0.005
Preoperatoria-30 min 0.40 0.08 1 1.50 5.31 0.43 N.S.
Preoperatoria-60 min 0.10 0.04 1 1.21 4.06 0.36 N:S.
Preoperatoria-24 h. 3.38 0.22 1 0,37 1.09 0.13 N.S.
30 min - 60 min 0.11 0.04 1 0,80 2.94 0.22 N.S.
30 min - 24 h. 5.92 0.28 1 0.25 0.79 0.08 0.025
60 min - 24h. 4.53 0.25 1 0,31 0.93 0.10 0.05
Fuente de información: Datos obtenidos de los pacientes estudiados.
C.C. : Coeficiente de contingencia
G.L. : Grados de libertad
R.P. : Razón de probabilidad
1.C.95%: Intervalo de confianza
L.S.: Límite supeLior
L.1. : Límite inferioL
2 ~ •
25.
te (P<O.OOl) al comparar con la muestra pre-opera-
toria y las obtenidas a los 30 y 60 mino de exposi-
ción a la NLA (TABLA 8).
El ANAVA de un solo factor (TABLA 9) mostró diferen-
cias significativas entre la Sideremia del grupo ex-
puesto (F; 14,70; G.L. 3/132; P<0.05) la prueba de
Tukey indicd, a su ve~, que la diferencia significa
tiva correspondía a la muestra de 24 h. (61~ 96 ug.dl
La correlación entre los niveles séricos de hierro
y exposición a la NLA fue altamente significativa
(CrO. 99'; G. L. 2; p<0. O1) s i en do 1 a ee ua ció n del a
recta y= 115.11 - 0.038 X,sin embargo, el análisis de
distribución de frecuencias no mostró ninguna varia~
ción significativa, tal como se señala en la TABLA 10.
La distribución de frecuencias en este caso fue la
siguiente:
MUESTRAS PREOPERAT. 30' mino 60' mino 24 horas<t: CONTROLHIw
DISMINUIDA 19(38%) 10(29.41%) ·-8(23.53%) 8(23.53%) 14'( 41.18%)c::woH NORMAL 31(62%) 24(70.59% 26(76.47%) 26(76.47%) 20(58.82%)(/)
... /
TABLA 8
EFECTO DE LA NLA SOüRE LOS NIVELES SERIC@S DE HIERRO
(HULA HERIDA~ 1983)
MUESTRA N SIDEREMIA p(*)
CONTROL
(Grupo sano) 50 72.01 + 5.01-
Preoperatoria 34 117.9 + 8.16 <0.001-
30 mino 34 115.3 + 6.79 <0.001
60 mino 34 108.6 + 7.56 <0.001-
24 horas 34 61.0 + 4.96 N. S.-
Fuente de información-:Llatos obtenidos de los pacientes
estudiados.
Se calculó la probabilidad "p" en relación al efecto de
la NLA sobre la sideremia.
N: Número de pacientes
N.S. No significativo
(*): Comparación estadística entre la muestra control
y las restantes.
26.
TAIl!LA 9
ANALISIS DE VARIANZA Y PRUEBA DE TUKEY, EN RELACION AL
EFECTO DE LA NLA SOBRE LA SIDERE~IA (HULA, HERIDA~ 19$3)
27.
DEBIDO A
Factor
Error
Total
G• L •
3
132
135
S. S.
72932
218299
291231
t1S
24311
1654
F
14.70
"P"
<O .05
tHVEL
1
2
3
4
N
34
34
34
34
SIDEREMIA
PROMEDIO
117.9
115.3
108.6
61.0
AGRUPACION
A
A
A
B
Fuente de información: Datos obtenidos de los pacientes -
G. L • :
S • S •
M. S.
estudiados.
Grados de libertad
Suma de cuadrados
Cuadrados Medios
N: Número de pacientes
L os grupos con la misma letra no son estadísticamente significativos.
TAIBILA 10
AHALISIS DE OISIRIBUCION DE F~ECUE~CIAS EUU RELACIO~ AL EFECTO DE LA "LA
SO~RE lAS C@NCE~TRACliONES SERICAS DE HIERRO
CHULA, HERIDA~ 1983)
COMPARACION ENTRE X2 C.C. G.L. R.P. 1.C.95% VALOR "P"t'IUESTRAS L.S. L.1.
Control preoperatoria 0.66 0.09 1 1.47 3.74 0.58 N.S.
Control 30 min 1. 94 0.15 1 1. 99 5.29 0.75 N.S.
Control 60 min 1. 94 0.15 1 1. 99 5.29 0.75 N.S.
Control 24 h. 0.09 0.05 1 0.88 2.13 0.36 N.S.
Preoperatoria 30 mino 0.30 0.07 1 1.35 4.00 0.46 N.S.
Preoperatoria 60 min 0.30 0.07 1 " 1.35 4.00 0.46 N.S.
Préoperatoria 24 h. 1.03 0.12 1 0.60 1.63 0.22 N.S.
30 min - 60 min 0.00 0.00 1 3.07 0.33 LOO N.S.
30 min - 24 h. 2.42 0.19 1 0.44 1.25 0.15 N.S.
60 min - 24 h. 2.42 0.19 1 0.44 1.25 0.15 N.S.
fuente de información: Datos obtenidos de los pacientes estudiados.
C.C. Coeficiente de Contingencia G.L. : Grados de libertad L.S. Límite SuperiorR.P. Razón de probabilidad I.C.95%: Intervalo de confianza L.I. Límite inferior
N.S. : No significativo. N(XJ
,"
4. MODIFICACIONES DE LA MANGANESEMIA EN PACIENTES ANESTESIADOS.
CON N.~.A.
La comparación entre los niveles séricos de Mn del
+grupo control (0,52- 0.06 ug/dl) con los restantes
mostró variaciones significativas (p<O.OOl) en todos
los casos (TABLA 11).
EL ANAVA de un solo factor (TABLA 12) nos mostró va
riaciones significativas entre la muestra preopera-
toria y las restantes (F: 0.67; G.L. 3/132; no sig-
nificativo). La recta de regresión fue altamente
significativa (r= 0.96) y se puede trazar según la
ecuación y= 0.819 + 0.0996 X.
La distribución de frecuencias en relación al Mn
fue la siguiente:
« MUESTRAS PREOPERAT. 30 mino 60 mino 24 horasH CONTROLzwC.f)
w AUMENTADA 45(90%) 13(38.24%) 15(44.12%) 25(73.53%) 29(85.29%)z«C)z NORMAL 5(10%) 21(61. 76%) 19(55.88%) 9(26.47%) 5(14.71%):%
El an~lisis de distribución de est~s frecuencias
(TABLA 13) mostró diferencias significativas entre:
a) la muestra control y las restantes, con excepción
de la de 24 horas; b) la preoperatoria y las obteni
... /
29.
30.
TABLA 11
EFECTO DE LA ~LA SOBRE LOS ~IVELES SERICOS ~E MANGA-
~ESO (HULA, HERIDA, 1983)
¡V¡UESTRA N t~ ANGANESEH1 A P (*)
CONTROL
(Grupo sano) 50 0.52 ::0.06
Preoperatoria 34 0.91::0.12 <0.001
30 mino 34 1.04::0.15 <0.001
60 mino 34 1.08::0.18 <0.001
24 h. 34 1.23::0.18 <0.001
Fuente de inform«llc.ión: Datos obte-nides de los pacientes
estudiados.
+Los resultados se expresan en ug/dl promedio - los respe~
tivos errores ,tipo)
Se calculó la probabilidad "p" en relación al efecto de
la NLA sobre la sideremia
N: Número de pacientes
N.S. No significativo
(*) Comparación estadística entre la muestra control y
las restantes.
TABILA 12
ANALISIS DE VARIANZA Y PRUEBA DE TUKEY EN RELACION AL
EFECTO DE LA NLA SOBRE LA HANCANESEMIA(HULA MERIDA)1983)
31.
DEBIDU A
Factor
Error
Total
G.L.
3
132
135
5.5.
1,752
115,620
117,372
Ms
o .584
o .876
F
0.67
II p 11
N.S.
MANGANEsEMIA
Nivel N Promedio Agrupación
~ 34 0.914 A
2 34 1.042 A
3 34 1. 084 A
4 34 1. 232 A
Fuente de informm«lción: Datos obtenidos de los pacientes
estudiados.G. L.: Grados de Libertad
5.5.: Suma de cuadrados
M.S.: Cuadrados medios
N.S.: No significativo
N: N~mero de pacientes
Los grupos con la misma letra no son estad!sticamente sig
nificativos.
lfABU\ 13
ANALISIS DE DISTRIBUCION DE fRECUEtUCIAS EH REL~CION AL EFEClfO DE LA "lA
SOBRE LAS C@NCEHTBACIONES SERliCAS DE MANGANESO
«I1ULA, "EIIUDA, 1983)
COMPARACION ENTRE X2 C.C. G.L. R.P. 1.C.95% VALOR "p"
MUESTRAS L.S. L.1.
Control preoperatoria 25.37 0.48 1 14.54 46.11 4.58 0.001
Control 30 min 20.88 0.45 1 11.40 35.84 3.63 0.001
Control 60 min 3.95 0.21 1 3.24 10.73 0.98 0.050
Contro124 h. 0.43 0.10 1 1.55 5.84 0.41 N.S.
Preoperatoria 30 min 0.24 0.08 1 0.78 2.06 0.30 N.S.
Preoperatoria 60 min 8.59 0.33 1 0.22 . 0.62 0.08 0.005
Preoperatoria 24 h. 15.94 0.44 1 0.11 0.35 0.03 0.001
30 min - 60 min 6.07 0.29 1 0.28 0.79 0.10 0.025
30 min - 24 h. 12.62 0.40 1 0.28 0.79 0.10 0.001
60 min - 24 h. 1.44 0.14 1 0.48 1.62 0.14 N.S.
Fuente de información: Datos obtenidos de los pacientes estudiados.
C.C.: Coeficiente de contingencia L.S. : Límite superior
G.L.: Grados de Libertad L.1. : Límite inferior
R.P.: Razón de probabilidad N. S. : No significativo
I.C.95%: Intervalo de confianza VJN
das a los 60 mino y a las 24 horas, y c),
as~ como -
j3.
entre 30 Y 60 mino y entre 30 mino y 24 horas.
5. HO~IfICACIONES DE LA COBALTEHIA TRAS LA EXPOSICIOM A
LA "LA.
La TABLA 14 nos muestra las variaciones de la cobal-
temia en relación al grupo sano (controU y al grupo
expuesto. Al comparar ~ntre sí estos valores, se
destaca la tendencia del catión a incrementarse en
el grupo expuesto (~0.001). No obstante, el ANAVA -
de un solo factor (TABLA 15) no mostró variaciones -
estadísticamente significativas (F: 0.38; G.L. 3/132;
~o significativa).
La correlación entre cobaltemia y exposición a la
NLA arrojó un coeficiente de regresión (r) de 0.86 y
la curva que se obtuvo de dicho análisis fue del ti-
po polinomial de segundo grado: Y= 8.49 + 0.132 X
0.07 X2 lo cual indica que la cobaltemia tiende a -
dismin~ir en función del tiempo.
Con respecto al cobalto la distribución de frecuen-
cias fue la siguiente:
.... /
<:(t~UESTRAS
H PREOPERAT. 30 mino 60 mino 24 h.z CONTROLwf--l AUMENTADA 5(10%) 24(70.59%) 27.79.41%) 27(79.41%) 28(82.35%)<:(
c::lo NORMAL 45(90%) 10(29.41%) 7(20.59%) 7(20.59%) 6(17.65%)u
El análisis de distribución de frecuencias (TABLA 16)
solo mostró diferencias significativas entre las mues
tras y las restantes (P<O.OOl),tal como se había seña
lado previamente.
En conclusión, bajo las condiciones de la presente i~
vestigación, en pacientes intervenidos quirúrgicamen-
te y anestesiados con NLA se observó que la zincemia,
la sideremia y la cobaltemia (ésta no significativame~
te) disminuyen; mientras que la cupremia y la mangane-
semia, por el contrario, se incrementan.
34.
TABLA lf4¡.
EFECTO DE LA "LA SOBRE lOS NIVELES SERICOS DE C@BALTO
(HULA. HERIDA, 1983)
MUESTRA N COBAl TEtHA P(*)
CONTROL
(Grupo sanó) 50 2.81 + 0.26-
Preoperatoria 34 8.62 + 0.50 <'0.001-
30 mino 34 8.27 + 0.53 <0.001
60 mino 34 8.46 + 0.53 <0.001
24 h • 34 7.83 + 0.61 <0.001-
Fuente de información: Datos obtenidos de los pacientes
estudiados.
+los resultados se expresan en ug/dl (promedios - los res
pectivos errores tipos).
Se calculó la probabilidad "p" en relación al efecto de
la NLA sobre la cobaltemia.
N: Número de pacientes
(*) Comparación entre la muestra control y los restantes.
35.
TABLA 15
ANALISIS DE VARIANZA Y PRUEBA DE TUKEY EN RELACION AL
EFECTO DE LA "LA SOBRE LA COBALTEHIA (HULA?HERIDA, 1983)
36.
DEBIDO A
Factor
Error
Total:
G.L.
3
132
135
s.s.
11. 7
1334.8
1346.5
MS
3.9
10.1
F
0.38
" p "
N. S.
COBALTEMIA
Nivel N Promedio Agrupación
1 34 8.62 A\
2 34 8.27 A
3 34 8.46 A
4 34 7.83 A
Fuente de infwr~ación: Datos obtenidos de los pacientes
estudiados.
G• L. : Gr a d o s del i be r:t a d
s.s.: Suma de cuadrados
M.S. Cuadrados medios
N. NGmero de pacientes
Los grupos con la misma letra no son estadísticamente sig
nificativos.
TABLA 16
ANALISIS DE OISTRIBUCIO" DE FRECUE~CIAS EN RELACIO~ Al EFECTO DE LA NLA
S08RE LAS C@NCE"T~ACIONES SERICAS. DE COBAETO
(HULA, HERIDA, 1983)
OISCUSION
l. HODIFICACIONES DE LA ZINCEHIA EN LOS PACIENTES INTER
VENIDOS Y A~ESTESIADOS CON LA "LA.
El Zn, en la actualidad, se considera un micronu-
triente esencial, tanto para el hombre (Sandstead,
1981) como pafa las diversas especies animales (Todd
y Cols., 19 34; Underwood, 1977). Al igual que otros
metales, esenciales para la vida, entra a formar pa~
te de la estructura de múltiples sistemas enzimáti
cos: las zinc-metaloenzimas (Riordan, 1976); a tal
punto que, hasta el momento presente, se han identi
ficados más de 70 enzimas, de diversas especies, que
requieren del Zn para su actividad (Kirchgessner y
Cols, 1976; Coleman, 1979). Entre éstas podemos ci
tar: la deshidrogenasa alcohólica hepática (Kfoury y
Cols., 1968), la fosfatasa alcalina (Plocke y Cols.,
1962), ciertas proteasas y la anhidrasa carbónica
(Keilin y Mann, 1940), etc. Cuando se produce una ca
rencia de Zn, estas enzimas no pueden llevar a cabo
sus funciones e incluso, en algunas oportunidades,
no pueden detectarse ni en los tejidos ni en la san
gre (Sandstead, 1981) cualquiera que sea el m~todo
utilizado para valorar sus diversas actividades. Es-(
... /
38.
39.
tas zinc-metaloenzimas controlan, entre otra~
cosas, la síntesis de los ácidos nucleicos y de las
proteinas (Lieberman y Cols., 1963; Fujioka y Lieber
man, 1964), por tanto la disponibilidad del catión
puede influenciar los procesos de reparación tisular.
En términos muy generales se puede afirmar que el zinc
es fundamental para: la proliferación celular, la com
petencia inmune, la función fagocitaria y los mecanis
mos de defensa corporales (Brummerstedt y Cols., 1977;
Lennar, 1980) se relaciona, de igual manera, con el
mecanismo de acción de muchas hormonas (La Bella y
Cols., 1973) participando en la función hipofisiaria .
(Henkin, 1976; Bischoff, 1938) y p~ra algunos invest!
gadores se considera un componente integral de las
respuesta metabólica al trauma (Van, Rif y Cols.,
1981) Y al ~stressM por su estrecha interrelación con
el eje hipófiso-suprarrenal (Flynn y Cols., 1971,
1973). Todas estas funciones, y otras que no se men
cionan en este breve resumen, nos muestran la gran
importancia de este metal en la homeostasis corporal
normal, lo cual en parte,nos motivó a la realización
de la presente investigación.
En relación con nuestras experiencias tenemos que la
zincemia en el grupo control (grupo sano) alcanzó un
... /
40.
valor promedio l46.69! 8.74 ug/lOO mI (TABLA 2), la
cual se encuentra dentro del rango considerado como
"normal" por la gran mayoría de los investigadores -
consultados, entre ellos: Vikbladh (1950), Rosner y
Gorfien (1968), Sinha y Gabielli (1970) y Meret y
Henkin (1971). Cifra que nos mostró variaciones sig-
nificativas, al comparar con la zincemia del grupo pre-
operatorio (TABLA 2), a pesar de que existen una se
rie de publicaciones que señalan una disminución de
la zincemia en una gran variedad de procesos patoló-
gicos, tales como: infecciones, cirrosis (Sinha y -
Gabrielli, 1970) tumores primitivos del tracto dige~
~
tivo (Inutsura y Araki, 1978), uremia, infarto mio-
c ár dico y ú1 c e r a s (H a 1 s t e d y Smi t h, 19 7O), etc. Si
bien es cierto que existe una hipozincemia estadísti
camente significativa en una gran cantidad de condi-
ciones patológicas, como las citadas; también es
cierto que un gran número de pacientes en cada cate-
goría diagnóstica pueden presentar los valores de la
zincemia dentro de los rangos normales. Es interesa~
te tener en cuenta que estos cambios varían dependie~
do del estado evolutivo de la enfermedad (Hallboók y
Hedelin, 1978).
Lo más destacado en estas experiencias fue la dismi
... /
41.
nución significativa de la zincemia, en especial a
las 24 horas, tras la exposición a la NLA, tal como
se demostró mediante el análisis estadístico
(TABLAS 3 Y 4). Sin embargo, este hallazgo no par~
ce ser específico de la NLA, sino que pudiera ser
un fenómeno secundario al trauma quirúrgico, como
ha sido descrito por Van Rij y Cols., (1981)lengrup
y Samuelsson (1977), Henzel y Cols. (1970), y Noboa
(1984) o bien ser consecutlvo a traumatismos severos
(Sefton y Cols., 1974). Efecto más pronunciado cua~
to mayor sea la edad del paciente. De igual manera
se ha señalado en repetidas ocasiones que la necro
sis tisular aguda, disminuye los niveles séricos
del zinc (Halsted y Smith, 1970), incluyéndose den
tro de ésta, el infarto miocárdico. Un hallazgo des
crito por primera vez por Wacker y Cols. (1956) y
confirmado posteriormente por Líndeman y C015.(1972,
1973) y por Handjani y Cols. (1974). Aunque la sig
nificación de esta disminución no está totalmente
evaluada, la disminución en los niveles séricos del
catión pudiera alterar la cicatrización de las heri
das e incrementar el riesgo de un sindrome de caren
cia postoperatoria de zinc (Hallbook y Hede1in,
(1978) que conllevaría, a su vez, a la posibilidad
de que los individuos sean más susceptible a la in-
... /
42.
fección (Pekarek y Seisel, 1975) y a otras compl~
caciones, en vista de las múltiples funciones
que este ión lleva a cabo.
Los mecanismos que inducen esta hipozincemia se
pueden resumir de la siguiente manera:
a) Hovilizaci6n preferencial del In hacia los te
jidos lesionados: Tal como se ha podido obser
var en heridas producidas quirúrgicamente
(Savlov y Cols., 1962; Lichti y Cols., 1971) Y
tras el infarto miocárdico agudo (Lindeman y
Cols., 1972,1976). Esta.movilización y depósi
to del metal en el área de lesión (necrosis) f~
vorece su participación en los procesos de re
generación y reparación tisular (ej. incremen
to en la síntesis proteica, cicatrización de
las heridas, etc.). A este respecto, creemos
interesante señalar que grandes cantidades de
fosfatasa alcalina (una zinc metaloenzima) se
detectan en las zonas de necrosis muscular y
aunque para algunos investigadores (Lindeman y
Cols., 1976) el motivo de ésto no se conoce:
otros opinan que esta enzima al incrementar la
síntesis proteica en células lesionadas favore
cería~ de esta manera, la .cicatrizactón de las
... /
43.
heridas. El zinc también estabiliza la membra
na lisosomal (Chvapil, 1973) disminuyendo de
esta manera los procesos inflamatorios a ni
vel local.
b) Sin embargo, esta movilización por sí sola no
explica la hipozincemia y, en consecuencia, es
necesario tomar en cuenta el factor termolábil
y humoral (de bajo peso molecular, producido
durante los procesos inflamatorios, infeccio
sos y en la toxemia) denominado: Mediador Leu
cocitario Endógeno (LEM) descubierto por Peka
rek y Cols., (1972) el cual incrementa a Íacaptación hepática del catión.
c) La existencia de un proceso"de redistribución
del metal hacia diversos órganos: riñón, bazo,
pulmones y diafragma (Van Rij y Cols., 1981).
El efecto inicial es muy rápido presentándose
ya a las 24 horas y comprometería a los otros
eventos de la respuesta metabolica al trauma,
en nuestro caso el quirúrgico.
d) Incremento en la eliminación tlrinaria del zinc
(Van Rij y Cols., 1981~ y,
... /
44.
e) El antagonismo zinc: Glucocorticoides. Se ha de
mostrado que la administración (o liberación)
de grandes dósis de corticosteroides produce -
una rápida y sostenida ca ida de la zincemia
(Flynn y Cols., 1971) Y en relación a este pu~
to debemos tener presente que en la primera fa
se del acto quirúrgico (fase catabólica del
postoperatorio inmediato) existe una amplia
participación del eje hipotálamo-hipófisis-su-
prarrenal (Villareal, 1959) de gran importancia
para mantener el zinc circulante y poder movi-
lizarlo, de sus depósitos corporales (Fl ynn y
Cols, 1971).
La razón para esta disminución en las concentra
ciones séricas del zjnc no está claramente defi-
nida, quizás su movilización hacia el higado p~
diese acelerar la producción de ácidos nuclei-
cos y de diversas zincmetaloenzimas, (ej. la -
fosfatasa alcalina) que pudiesen desempeñar un
cierto papel en las funciones de defensa del -
húesped (Seisel, 197?). Para finalizar este
punto en relación a la zincemia repetimos que
estos hallazgos aparentemente se trataría de
algo secundario a todo trauma quirúrgico y no
I f . Iespec1 lCO en Sl, de la HLA.
... /
45.
2. MODIFICACIONES DE lA CUPREHIA EN PACIENTES ANESTE
SIADOS CON NlA.
El Cu también se considera en la actualidad un mi
cronutriente esencial, fundamental para la vida,
(Underwood, 1977) y su importancia bioquímica se co
noce desde las observaciones nutricionales realiza
das por Hart y Cols., en 1928.
Según D'Dell (1976) este micronutriente, desde el
punto de vista de la salud humana, está comprometi
do con tres áreas de importancia fundamental cQmo
son:
a) El desarrollo y el mantenimiento de la integridad
esquelética y cardiovascular;.
b) El mantenimiento de la estructura y la función
del sistema nervioso central y
c) La función eritropoyética. Además, el cobre es-
tá relacionado con el metabolismo energético y
con los mecanismos de la fosforilación oxidativa
mediante la cwproenzima: citromo-Coxidasa (Under
wood, 1977) as! como con la función endocrina
(Henkin, 1976) por su participación en la este-
46.
roidogénesis suprarrenal (Ewald y Chaikoff, 1968)
y en la síntesis de catecolaminas (Lovenberg y
Cols., 1974) y de esta manera intervendría indi-
rectamente en los mecanismos de adaptación al
II s tress ll• Esto nos da una ligera idea de la im-
portancia de estudiar el Cu y demás micronutrien
tes.
'.
La cupremia obtenida en nuestro grupo sano (control~
fue de 100.41~5.17 ug/dl; cifra que se encuentra
dentro de los rangos normales, de acuerdo a los di
ferentes investigadores consultados (Sinha y Ga
brielli, 1970; Inutsura y Araki, 1978; Cartwighty
Cols., 1960;Prasad y Cols., 1976; Hrgovic y Cols.,
1968). A diferencia de lo observado para la zincemia,
la cupremia se incrementa significativamente en la
muestra preoperatoria (TABLA 5). Hallazgo concordan
te con publicaciones previas, pues es un hecho am
pliamente reconocido que la cupremia se incrementa
en múltiples procesos patológicos, tales como: in
fecciones agudas o crónicas de diferentes etiologías
(Sinha y Gabrielli, 1970) leucemias y linfomas
(Hrgovcic y Cols., 1968), esquizofrenia (Eastham,
1978), tirotoxicosis, cirrosis, artritis, reumatoidea
(Wallach, 1979) hernias, litiasis biliar y vArices -
... /
47.
en miembros inferiores (Noboa, 1984), diversos ti
pos de anemias (Cartwright y Cols., 1948) así como
en la necr6sis tisular aguda, ej. el infarto miocá~
dico (Valle e, 1952), etc. En relación a la cupremia
de pacientes intervenidos quirúrgicamente por di
versos procesos y anestesiados con NLA se pudo com
probar: a) una disminución a los 30 y 60 min., con
respec~o al valor preoperatorio; disminución no si~
nificativa y b) incremento marcado a las 24 horas
(P<V.05) TABLAS 5 Y 6). Con respecto a este hallaz
go consideramos interesante señalar que la cupremia
se incrementa tras cualquier tipo de daño tisular,
incluyendo pacientes sometidos al trauma quirúrgico
(Noboa, 1984); Halbook y Hedelin, 1978, 1980; Gre
goriadis y Cols., 1982) lo cual nos lleva a suponer
que las modificaciones postoperatorias detectadas en
la cupremia pudieran muy bien ser consideradas como
debidas al trauma quirúrgico " per se" y no al tipo
de anestesia utilizada, en nuestro caso la NLA. Es
muy probable que la magnitud del incremento en la
concentración del cobre sérico, en el postoperatorio,
dependa fundamentalmente del tipo de paciente inte~
venido (y no de la anestesia administrada). Así
tendríamos que: a) aquellas personas con una cupr~~
mia inicial muy cerca del rango normal responderían
... /
48.
al trauma quirúrgico con un incremento repentino en
su nivel sérico del ión; b) personas que tienen una
mayor cupremia preoperatoria, responderían con un
menor incremento al trauma quirúrgico (Gregoriadis
y Cols., 1982).
Esta elevación de la cupremia creemos que puede es
tar influenciada por los siguientes factores:
a) La elevación de la temperatura corporal durante
las horas siguientes a la intervención (respues
ta metabólica normal: Villarreal, 1959) debido a
la reabsorción de proteínas "extrañas" resultan
tes del daño tisular. Elevación de la temperatu
ra que disminuye la excreción biliar del cobre:
la principal vía de excreción del catión (Uush y
Cols., 1955; Mahoney y Cols., 1955).
b) La lesión tisular (Noboa, 1984) y
c) La acción del Mediador Leucocitario Endógeno (~M)
descubierto por Pekarek y Cols. (1972), ya men
cionado, el cual favorece la salida del Cu desde
el tejido hepático hacia el torrente circulato
rio. Aparentemente, según Beisel (1976), el Cu
posee actividad oxidante que puede contribuir a
... /
las funciones de defensa del organismo,,
as~ co-
49.
mo a los mecanismos de reparación tisular, por
su relación con la síntesis del colágeno (OlDell,
1976). Además también se ha demostrado que las
elevadas concentraciones de Cu+ 2 en la sangre -
tienen efecto bactericida y pueden por consi-
guiente disminuir la proliferación bacteriana -
(Beisel, 1976).
3. MODIFICACIONES DE LA SIOERE~IA EH PACIENTES I~TER-
VENIDOS QUIRURGICAHENTE y ANESTESIADOS CON "LA.
El Fe, al igual que el Zn, y el Cu, es otro nutrien
te esencial para el hombre y las diversas especies
animales (Underwood, 1977) por su relación con di-
versos procesos fisiológicos corporales. Interviene
en la síntesis de la hemoglobina, en el transporte
de oxigeno por la corriente sanguínea, en el trasla
do del oxigeno hacia las células tisulares y en la
eritropoyesis (Mikal, 1976), as! como en el almace-
namiento del O2 por parte de la mioglobina. El Fe
es un cofactor para la actividad de diversas hemoen
zimas como: las catalasas, las peroxidasas y para -
el normal funcionamiento del citocromo C (Venu9Qpal
y Luckey, 1978). También se puede considerar como -
... /
50.
un cofactor en la actividad de la aldolasa y de la
triptófano-oxigenasa (Venugopal y Luckey, 1978). Su
carencia determina anemia microcítica hipocrómica,
alteraciones en el crecimiento, disminución en los
mecanismos de defensa frente a la infección, ano-
rexia y muerte (Venugopal y Luckey, 1978) y en ani-
males carentes de Fe también se observa disminución
significativa en los citocromos miocárdicos, tras
tornos en la cadena transportadora de electrones
(Goodman y Cols., 1970), en las enzimas del "Shunt"
de las pentosas y marcados cambios estructurales en
las mitocondrias hepáticas y cardíacas (Beckings y
Cols.,1972). Este breve resumen en consecuencia nos
ilustra la importancia metabólica del metal y de-
allí nuestro interés en su estudio.
La sideremia en el grupo control (o grupo sano) al
+canzó un valor de 72.01-5.01 ug/dl; cifra que se en
cuentra dentro de los rangos normales (Noboa, 1984;
Easthan, 1978; Wallach, 1979; Fowley y Barer, 1952;
Cook y Cols., 1974). En la muestra preoperatoria la
sideremia alcanzó un valor de 117.9~8.16 ug/dl y
aunque se detectó una diferencia estadísticamente -
significativa(p<O.OOl) en relación a la serie con-
trol, debemos tener presente que esta cifra se en
... /
51.
cuentra dentro de los rangos considerados normales.
Lo más interesante con respecto a los niveles séri
cos del Fe fue su marcada disminución, en comp~
ración con la cifra preoperatoria de 117.9~8.16 ug/
mI, a las 24 horas del postoperatorio (TABLAS 8 Y 9).
El hecho de haberse reportado esta marcada disminu
ción en los niveles circulantes de hierro en pacie~
tes sometidos al acto quirúrgico y anestesiados con
otros agentes (Noboa, 1984) permite sugerir que es
ta alteración, al igual que las ya discutidas, es
secundaria al trauma, más que al tipo de anestesia
utilizada,.
La hiposideremia puede deberse a los siguientes me
canismos:
a) Incremento en la captación hepática de Fe,media~
te el mediador endógeno leucocitario (Pekarek y
Cols., 1972).
b) Secuestro del Fe en sus depósitos corporales
(Beisel, 1976). Esta respuesta, al igual que las
ya comentadas, representarían un mecanismo de de
fensa del huesped frente a la infección y a la
inflamación (Seisel, 1976). Con respecto a este
... /
52.
punto, es un hecho conocido que en las hapatopa
tías se presenta un incremento en los valores
del Fe sérico s (Stone y Cols., 1955), el cual a
parentemente refleja "una liberación de Fe a pa.!:.
tir de los hepatocitos lesionados" (Popper y
Schaffner, 1963). De acuerdo con esta hipótesis,
si se produjese algún daño hepático debido a la
cirugía y a la anestesia, una elevación postope
ratoría del hierro sérico debería ocurrir, basá~
dose en esta premisa Tornetta y Boger (1964) de
terminaron la sideremia (como indice de funciona
lismo hepático) en pacientes anestesiados
con Droperidol Fentanyl y observaron un cambio
en la dirección opuesta, igual al obtenido en
nuestras experiencias.
4. MODIFICACIONES DE LA HANCANESEHIA EN lOS PACIENTES
SOMETIDOS A ESTUDIO.
El Mn, al igual que los cationes ya estudiados, es
un metal esencial para las diversas especies anima
les, incluyendo al hombre (Venugopal y Luckey, 1978),
a tal punto que su carencia determina una gran va-
riedad de trastornos estructurales y fisiológicos
(Underwood, 1977). Los síntomas específicos que se
... I
53.
pueden observar, en un momento determinado, dependen
de la (s) especie (s) estudiada (s) y del grado de -
la carencia. El Mn en los sistemas biológicos está -
relacionado con diversas enzimas mediante dos tipos
de asociaciones formando: a) metaloenzimas (ej. su-
peróxido-dismutasa (Weisiger y Fridovich, 1973) o b)
complejos metaloenzimas. Al mismo tiempo se conside-
ra un catión esencial para la actividad de diversas
enzimas catabólicas como la piruvato carboxilasa, la
arginasa, las fosfatasas y las mucopolisacaridasas -
del tejido cartilaginoso ~enugopal y Luckey, 1978).
Se encuentra invlucrado con el metabolismo de los
glicosa-aminoglicanos, de los glúcidos y de los lípi
dos (Leach y Lilburn, 1978) al igual que con la fun-
ción cerebral, a través de su relación con la dopami
na (Cotzias y Cols., 1976).
La manganesemia, detectada en estas experiencias,en
+el grupo control fue de 0.52-0.06 ug/lOO mI (TABLA -
11) la cual se considera como normal por los diferen
tes investigadores consultados (Bowen, 1956; Pleban
y Pearson, 1979; Versieck y Cols., 1974). Cifra que
se incrementó a O.91!O.12 ug/lOO mi en la muestra
preoperatoria; aunque existe una diferencia estadís-
ticamente significativa con el valor anterior, la
manganesemia preoperatoria está dentro de los lími~s
... /
54.
normales, descritos para el método. Igual cosa suc~
de con la manganesemia obtenida tras la exposición
a la NLA, todos los valores se encuentran dentro de
la normalidad. La mayor variación a las 24 horas
quizás pudiera ser consecutiva al daño tisular, de-
terminado por el trauma quirúrgico hecho comproba
do por Hedge y Cols. (1961) quienes observan que en
la lesión tisular el Mn,.se incrementa en sangre, en
tre las 8 y 24 horas. En consecuencia, podríamos a-
firmar que practicamente la manganesemia no se modi
ficó bajo las condiciones de la presente investiga-
ción.
\
5. U~~DIFI(ACIO~[S DE LA COBAlTEHIA EN PACI[~TfS AHESTE
SIADOS CON "lA.
A pesar de que el Co es un micro nutriente esencial
para los mamiferos, con excepción de su papel en la
vitamina 812 su función precisa se desconoce (Luckey
y Venugopal,l978). La Cobaltemia obtenida en nuestra
muestra control osciló alrededor de los 2.81:0.26
ug/100 mI; cifra que se encuentra dentro de los ran
gos normales de otros investigadores (Koch y Cols.,
1956; Wolff, 1950). El análisis de varianza (TABLA -
15) no mostró diferencias significativas entre la C~
... /
55.
baltemia pre y postoperatoria y a pesar de que exis
ten modificaciones significativas entre éstas y la
muestra control, todos los valores obtenidos se en
cuentran dentro de los límites considerados como nor
males. En consecuencia, la cobaltemia no se modifica
aparentemente a consecuencia del trauma quirúrgico y
tras la anestesia con NLA.
Para finalizar consideramos que los resultados obte
nidos con respecto: a) al Zn, Cu, y Fe son una canse
cuencia propia del acto operatorio, una respuesta me
tabólica normal a la cirugía independiente de la a
nestesia utilizada y b) mientras que el Mn y el Ca
prácticamente no, modifican sus niveles séricos.
56.
En esta investigación se desarrolló un estudio con enfo
que epidemiológico, del tipo descriptivo, sin hipótesis
previa, en relación a posibles alteraciones en los nive
les s~ricos Zn, Cu, Fe Mn y Ca en pacientes sometidos al
trauma quirúrgico y anestesiados con Neuroleptoanalgesia
(NLA). Para ~sto se cuantificaron los niveles s~~icos de
estos micronutrientes en pacientes intervenidos quirúrgl
ca mente y anestesiados con NLA (grupo expuesto o grupo
de casos) y se compararon con los valores obtenidos en
otro grupo de personas vivas, considerados como normales
n6 sometidas a la acción de este tipo de anestesia (grupo
controlo no expuesto).
Los oligoelementos o micronutrientes, en sangre, se val~
raron utilizando la técnica correspondiente de inyección
en flujo continuo (FIA) y espéctrofotometria de absorción
atómica.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
a) La zincemia, la cupremia, la sideremia, la manganese
mia y la cobaltemia en el grupo control sano se encon
... /
57.
tró dentro de los rangos considerados normales para
la gran mayoría de los autores consultados.
b) Durante el preoperatorio se detectó tendencia a la
hipercupremia; a la zincemia, a la sideremia, la man
ganesemia y la cobaltemia en límites normales, y,
c) La exposición.al trauma quirúrgico y la anestesia con
NLA determinó a las 24 horas: tendencia a hipozince
mia, hipercupremia e hiposideremia con manganesemia y
cobaltemía en límites normales.
Se discuten los resultados obtenidos y se concluye en
que:
a) Aparentemente las modificaciones en la zincemia,
la cupremía y la sideremía, bajo las condiciones
de la presente investigación, parecen ser secunda
rias al traumatismo quirúrgico "per se' y no a la
anestesia con NLA;
b) El trauma quirúrgico no modifica aparentemente ni
la cobaltemía ni la manganesemía.
c) Se deben valor en investigaciones posteriores, otros mi-
... /
58.
cronutrientes, a fin de tener un ionograma más com
pleto en pacientes anestesiados con NLA.
SmiHARY
This descriptive epydemiologic investigation, without
previous hypothesis, was carried out to find the corre
lation between changes in the serum levels of Zn, Cu, Fe,
Mn and Co and submittion to surgycal trauma.
Blood trace elements were measured by atomic absorption
spectrophotometry and continuous flow inyection.
The results were as follow:
a. Serum' levels of Zn, Cu, Fe, Mn and Co in control
groups of most of the references were found to be
normal.
b. These were high levels of copper found, during prepe
ratory periodo
c. Twenty four hours after submittion to surgycal trauma
and N.L.A., there were low levels of Zn, Cu and Fe.
The results suggest that these changes must be related to
the surgycal trauma, itself~ and not to N.L.S ..
BIBlI([}JCRAFIA
1. BECKING, G.G., r~uin, J.R., Jacobs, A.:Influence of dietary iron levels on hepatic drugmetabolism in vivo and in vitro in the rato Biochem. Pharmaco1. 21: 1585-1594, 1972.
2. BEISEL, W.R.:Trace Elements in Infectious processes. Med. Clin.North Amer. 60: 831-849, 1976.
3. BISCHOFF, F.:Factors influencing the augmentati~n effects of zinc or copper when mixed with gonadotropic extracts. Amer. J. Physiol. 121: 765-770, 1938.
4. BOWEN, H.J.M.:The determination of manganese in biological material by activation analysis with a note on the gamma spectrum of blood. J. Nucl. Energ. 3: 18-26,.19~6.
5. BRUMMERSTEDT, E., Base, A., Flagstad, T., Andresen,E • :Lethal trait A 46 in cattle. Am J. Pathol. 87:725-738, 1977.
6. BURGUERA, J.L., Burguera, M., Gallignani, M., Alareón, O.M.: More on flow injection/atomic absorp -tion for electrolytes. Clin. Chem. 29: 568-569,1983.
7. BUSH, G.A. Mahoney, J.P., Markowitz, H., Gubler, G.C. Cartwright, G.E., Wintrobe, M.M.:Studies on copper metabolism, XVI. Radioactivecopper studies in normal subject and patients withhepatic lenticular degeneration. J. Clin. Invest.34: 1766-1778, 1955.
8. CARTWRIGHT, G.E., Gubler, C.J., Wintrobe, I~.rvl.:
Studies on free erytrocyte protoporphyrin, plasmairon and plasma copper in normal and anemic subjects. Blood 3: 501-510,.1948.
9. COTIlAS, G.G., Hiller, S.T., Papavasiliou; P.S.,Tan9, L.C.:
... /
Interactions between manganese and brain dopamine.Med. Clin. North Amer. 60: 729-738, 1976.
10. CHVAPIL, M.:New aspects in the biological role of zinc: A stabilizer of macromolecules and biological membranes.Life Sci. 13: 1041-1049, 1973.
11. COLEMAN, E.:Zinc in metalloproteins en: Zinc (Henkin, R.I.,and Comittee, eds.) University Park Press. Baltimore, Maryland, pp. 211-223, 1979.
12. COOK, G.D., Lischitz, D.A., Miles, L.E.M., Finch,C. A. :S~rum ferritin a~ a measure of iron stores in normal subjects. Am. J. C1in Nutr., 27: 681-684, 1974.
13. DE CASTRO, J., Hundeleer, P.:Anestésie Sans barbituriques: La neuroleptoanalgesie. Anest. Analges. (Paris). 16: 1022-1031, 1959.
14 . DELA Y, J., Den i ke r, P., Cr e en, A. Mor d r e t, ~1. J.:Le syndrome excitomoteur provoqué par les medica ments neuroléptiques. Press Med. 65: 1771-1776, 1957.
15. DELAY, J.:Psychopharmacology Frontiers. Boston. Little Brown.pp. 30-38, 1959.
16. DOBKINS, A.B. Israel, J.S., Byles, P.H.:Innovar - N20 anaesthesia in normal man: effect onrespiration Circulatory dinamics, liver function,acid - base balance, metabolic functions,and psychicresponse. Cana~ Anaesth. Soc~ J., 11: 41-52, 1964.
17. DOMENECH, J.M.:Bioestadística. Métodos Estadísticos para Investigadores. Ed. Herder. Barcelona. 1977, pp. 126.
18. DUNDEE, J.W.:Comparative analysis of intravenous anesthetics.Anesthesiology 35: 137-148, 1971.
19. Eastham, R.D.:Biochemical values in clinical Medicine. 6Th. Edition. Year book medical. Publishers Inc.~ JhonWiley and Sonso Chicago. 1978, pp. 15-20.
20. EDMONOS-SEALS, J., Prys Roberts, C.:Pharmacology of drugs used in neuroleptoanalgesia. Brit. J.Anesth. 42: 207-216, 1970 •
21. EWALD, W. Chaikoff, I.L.:L,.5-D -3 h:etosteroid isor::erase activities in guinea pig adrenalglands: the role of copper ions. Biochim. Biophys. Acta 167: 444-445, 1968.
22. Fowley, W.M. barer, A.P.:Plasma iron: normal va1ues; response following medication. S.Ofr. Med. J. 223: 663-640, 1952.
23. FLYNN A., Pories, W.J. Strain W. H., Hill, O.A., Jr. Fratianne,R.B.: Rapid Serum- Zinc depletion associated with corticosteroidtherapy. Lancet ii: 1169-1171, 1971.
24. FLYNN, A.: STRAIN, W.H.; Pories, W.J.; HILL, Jr; O.A.:Zinc deficiency with altered adrenocortical function ands itsrelation to delayed heal1ng. Lancet i: 789-791, 1973.
25. FUJlm<A, M.; LIEBERI~Aj\l, l.:A zinc requirement for synthesis of DNA by rat liver.J. Biol.Chem. 239: 1164-1167, 1964.
26. GOODMAN, J.; WARSHAW, B.; DALLMAN, P.R.:Cardiac hypertrophy in rats with iron and copper deficiency.Quantitative contribution of mitochondrial enlargement. PedoRes., 4: 244-256, 1970.
27. GREGORIANDIS, C.C., APOSTOLIDIS, N.S., ROMANOS, A.M., PARADELLIST.P. :Postoperative changes in serum copper values. Surg. Gynecol.Obstet. 154: 217-221, 1982.
28. HALLBOOK, T., HEDELIN, H.:Changes in serum copper and serum ceru1op1asmin concentrationinduced by surgica1 trauma. Acta Chir. Scand., 146: 371-376,1980.
29. HALLUOOK, T. HEDELIN, H.:Changes in serum zinc and copper induced by operative traumaand effects of postoperative zinc infusions. Acta. Chir. Scand.144: 423-426, 1978.
... /
30. HALSTED, J.A., SHlTH, J.C., Jr:Plasma zinc in health and disease. Lancet i: 322-324, 1970.
31. HANDJANl, A.M., SMlTH, J.C., Jr. HERRMANN, C.B., HALSTED, Y.A.:Serum zinc concentration in acute myocardial infarction. Chest65: 185-187, 1974.
32. HART, E. [J., ESTEENBOCK, H., WADDELL, Y.:Iron nutrition. VII. Copper as a supplement to iron for hemoglobin building in the rat J. Biol. Chem. 77: 797-812, 1928.
33. HEDCE, B., CRIFFITH, C.C., BUTT, E.M.:Tissue and serum manganese levels in evaluation of heart muscledamage. A comparison with SCOT. Proc. Soco Exp. Biol. Med. 107:734-737, 1961.
34. HENKIN, R.l.:Trace Metals in endocrinology. Med. Clin. North Amer. 60: 779797, 1976.
35. HENZEL, J.H., DE WEESE, M.S., LlCHTI, E.L.:Zinc concentrations within healing wounds. Arch Surg. 100: 439445, 1970.
36. HRCOVCIC, M., TESSMER"C.F., MlNCKLER, T.M., MOSlER, B., TAllORC.H. :Serum copper levels in lymphoma and leukemia. Special referenceto Hodgkin's disease. Cancer 21: 743-755, 1968.
37. INUTSURA, S., ARAKI, S.:Plasma copper and zinc levels in patients with malignant tumorsof digestive organs. Cancer 42: 626-631, 1978.
38. JAI~SSEt~, P.A.:Pharmacological Aspect. En: Neuropsychopharmacology (Bente, D.,Bradly, P.E., eds).Elsevier. Amsterdam. 1965. pp. 65-72.
39. KEILIN, D., f~ANN, J.:Carbonic anhydrase. Purification and nature of the enzyme.Biochem. J · 34: 1163-1176, 1940.
40. KFOURY, C.A., RElNHOLD, J.C., SIMONIAN, S.J.:¿nzyme activities in tissues of zinc-deficient rats. J. Nutr.95: 102-110, 1968.
... /
41. h:IRCHGESSNER, M., HOTH, H. P., \VEIGAND, E.:Biochemical Changes in Zinc Deficiency. En: Trace Elements inHuman Health and Disease. (Prasad, A.S., ed). pp. 189-225 Vol.l. Academia Press, New York, 1976.
42. KOCH, H. J., SIv11 TH, E. R., SHH1P, N. F., CONNOR, J.:Serum cobalt in patients with cancer. Cancer 9: 499-506, 1956.
43. LA ~ELLA, F.S., DULAR, R. LEMAN, P., VIVIAN, S.:Pituitary hormone releasing or inhibiting activity of metalions present in hypothalamic extracts. Biochem Biophys. Res.Commun. 52: 786-791, 1973.
44. LEACH, R.M., Gr. LIBURN, M.S.:Manganese metabolism and its function.Wld. Rev. Nutr. Dtet.32: 123-134, 1978.
45. LENNARD, E.S.:lmplications in the burn neutrophil of serum and cel1ular zinclevels. J. Surg. Res. 29: 75-82, 1980.
46. LICHTI, E.L., TURNER, M., HENZI, J.H., DE WEESE, M.S.:Wound fluid zinc levels during tissue repair. Am. J. Surg. 121:665-667, 1971.
47. LIEBERt1AN, l., AI3RAI~S, R., HU1H, N., OVE, P.:Levels of enzyme activi ty and deoxyribonucleic acid synthesis inmammalian cells cultured from the animal. J. Biol. Chem 238:3955-3962, 1963.
48. LINDEMAN, R.D., 130TTOMLEY, R.G., CORNELISON, R.L. Jr., JACOBS,L.A. :lnfluence of acute tissue injury on zinc metabolsm in mano J.Lab. Clin. M~d., 79: 452-460, 1972.
49. LINDERIv1AN, R.D., YUNICE, A.A., GAXTER, D.J., MILLER, L.R., NORDQUIST, J.Myocardial zinc metabolism in experimental myocardial infarction.J. Lab. Clin Med. 81: 194-204, 1973.
50. LINDEMAI~, R.D., YUNICE, A.A., BAXTER, D.J.:Zinc Hetabolisrri in Acute Myocardial 1nfarction. En: Trace Elementsin Human Health and Disease (Prasad, A.S., ed). pp. 143-153. Vol.l. Academic Press New York, 1976.
51. LOVENBERG, W., GOO-DWIN, J. S., WALLACE, E. F. :1101ecular and regulatory properties of dopamine-B- hydroxylase .
.../
En: Neurological Mechanisms. (Mandel, A., ed). pp. 100-102.Raven Press. New York. 1974.
52. MAHONEY, J.P., BUSH, J.A., GUBLER, J.C., MORETl, W.H., CARTWRIGHT G.E., M.M.:Studies on copper metabolismo XV. Excretion of copper by animals. J. Lab. Clin. Med. 46: 702-708, 1955.
53. MERET, S., Henkin, R.l.:Simultaneus direct estimation by atomic absorption spectroph~
tometry of copper and zinc in serum, urine, and cere-brospinal fluid. Clin Chem. 17: 369-373, 1971.
54. MlKAL, S.:Homeostasis en el hombre.nos Aires, 1976. P~g.·329.
Editorial El Ateneo. Sue
55. MORENO, A. Portillo, C.:Curso Introductorio de Epidemiología l. Unidad de Medicina Interna. Curso l. Facultad de Medicina. U.L.A. 1981 Mimeografi~
do.
56. NOBOA, S., F.A.:Cambios postoperatorios en los niveles séricos de cobre, hierro y cerulopeasmina.Tesis de Acreditación en Cirugía General.U.L.A., Facultad de Medicina, Mérida, 1984.
57. t~OVOA, M.O.:I~odelos básicos para desarrollar proyectos de investigacióncon base clínica (Enfoque Epidemiológico) U.L.A. MimeografiadoH.U.L.A. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna. Julio, 1981.
58. O'DELL, B.L.:Siochemistry of copper. t~ed. Clin. North Amer. 60: 687-703,1976.
59. PEKAREK, R.S., Beisel, W.R.:Redistribution and sequestration of essential trace elementsdurinq acute infection. Proc. 9 th. lnt. Congr. Nutrition. México. Vol. 2. Karger Basle, 1975. pp. 195.
60. PEKAREK, R.S., Wannemacher, R.W., Jr. Seisel, W.R.:The effect of leucocytic endogenous mediator (LEM on the tissuedistribution of zinc and iron. Proc. Soco Exp. Siol. Med. 140:685-688, 1972.
61. PEKAREK, R.S., Powananda, M.C., Wannemacher, R.W., Jr.:The effect of leukocytic endogenous mediator (LEM) on serum
... /
copper and ceruloplasmin concentration in the rato Proc. SocoExp. Biol. Med. 141: 1029-1031, 1972.
62. PLOCKE, D.J. Levinthal, C., Vallee, S.L.:Alkaline Phosphatase of Escherichia Coli: A zinc metalloenz~
me. Biochemistry 1: 373-378, 1962.
63. PLEBAN, P.A. Pearson, K.H.Determination of Manganese in whole blood and serum. ClinChem 25: 1915-1918, 1979.
64. POPPER, H., SCHAFFNER, F.:Fine Structural changes of the Uvero Ann. Int. t~ed. 59: 674680, 1963.
65. PRASAD, A.S., ORTEGA, J. Brewer, G.J., Oberleas, D., Shoomaker, LB.:Trace Elements in slckle cell disease. J.A.M.A. 235: 2395-23981976.
66. REIMOLD, E.W. Besch, D.J.:Detection and elimination of contaminations of zinc in plasma. Clin Chem 24: 675-680, 1978.
~
67. RIORDAN, J.F.:Biochemistry of zinc. Med. Clin. North Amer. 60: 661-674,1976.
68. ROSNER, F., F., Gorfien, P.C.:Erytrocyte and plasma zinc and magnesium levels in health anddisease. J. Lab. Clin. Med. 72: 213-219, 1968.
69. RUZICKA, J. Hansen, E.H.:Flow Injections Analysis. John Wiley and Sonso New York. 1981pp. 180-193.
70. SALINAS, F.:Neuroleptoanalgesia. Rev. Mex. Anest. 21: 275-276, 1972.
71. SANDSTEAD, H.H.:Zinc in Human Nutrition. En: Disorders of Mineral Metabolism.Bronner, F., Coburn, J.W., eds). Academic Press. New York.1981. pp. 198-220.
72. SAVLOV, E.D., Strain, W.H., Henkin, r.:Radio-zinc studies in experimental wound healing. J. Surg.Res. 2: 209-212, 1962.
73. SEEMAN, P.M., Bialy, H.S.:The surface activity of tranquil1izers. Biochem Pharmacol. 11:1181-1184, 1963.
... /
74. SEFTON, G.G., Clarke, R.G., Owen, G.:Changes in serum zinc after operation. Brit. J. Surg. 61:329-336, 1974.
75. SINHA, S.N., Gabrielli, E.R.:Serum copper and zinc levels in various pathologic conditionsAmer. J. Clin Pathol. 54: 570-577, 1970.
76. STONE, C.M., Jr. Rumball, J.M. Hassett, C.P.:Evaluation of serum iron in liver disease. Ann. lnt. Med. 43:229-234, 1955.
77. TENGRUP, l., Samuelsson, H.:Changes in serum zinc uuring and after surgical procedures.Acta Chir. Scand. 143: 195-205, 1977.
78. TODO, W.R., Elvehjem, C.A., Hart, E.B.:Zinc in the nutrition of the rato Amer. J. Physiol. 107: 146156, 1934.
79. TüRNETTA, F. J., Boger, W.P.:Liver function studies in Droperidol-Fentanyl anesthesia.Anesth. Analg. 43: 544-559, 1964.
. .80. TORNETTA, F.J., Wilson, F.S.:
Innovar-nitrous oxide oxygen: a four year clinical apprasailof neuroleptoanalgesia. Anesth Analg. (C1eveland) 48:850-857,1969.
81. UNDERWOOD, E.J.:Trace Elements in Human and Animal Nutrition. 4th. Edition. Academic Press New York. p. 1977. p. 5-225.
82. VALLEE, B.L.:Time course of serum copper concentrations of patients with myocardial infarctions. Metabolism1: 420-432, 1952.
83. VAN RIJ, A.M., HALL, M.T., BRAY, J.T., PORlEST, W.J.:Zinc as an integral component of the metabo1ic response totrauma. Surg. Gyneco1. Obstet., 153: 667-682, 1981.
84. VENUGOPAL, B., LUCKEY, T.:Metal Toxicity in Mammals. Vol. 2. Chemical toxicity of Metalsand Metallois. P1enum Press. New York and London, 1978. p. 275.
85. VERSlECK, J., BARBIER, F., SPEECKE, A., HOSTE, J.:Normal m~~ganese concentrations in human serum. Acta Endocrinal.76: 783-788, 1974.
... /
86. VIKBLADH, l.:Studies on zinc in blood. l. Scand. J. Clin. Lab. lnvest. 2:143-148, 1950.
87. VILLARREAL, M.:Riñón y Electrólitos. Impresiones Modernas. Méxioo. 1959.pp. 145-148.
88. WACKER, W.E.C., ULMER, D.D., VALLEE, B.L.:Metalloenzymes and myocardial infarction. 11. Ma1ic and lactic dehydrogenase activites and zinc concentration in serum.New Engl. J. Med. 255: A49-456, 1956.
89. WALLACH, J.:Interpretation of Diagnostic tests. 3rd. Edition. LittleBrown. Boston. pp. 9-12, 1979.
90. WOLF, H.:Serum cobalt in health humans. Klin. Wschr. 28: 280-288,1950.
:::::::: ::::::::::