revision sistematica hombro

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Ver documento original INTERVENCIONES PARA EL DOLOR DE HOMBRO Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A Esta revisión debe ser citada como: Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Intervenciones para el dolor de hombro (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. A substantive amendment to this systematic review was last made on 24 Febrero 1999. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary. RESUMEN Antecedentes: Objetivos: Revisar la eficacia de las intervenciones más comunes para el dolor de hombro. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en Registro de estudios del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group), el Registro Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trial Register), Medline, Embase, Cinahl y el Science Citation Index, hasta Mayo de 1998, y búsquedas manuales en los libros de texto más importantes, bibliografía de la literatura más relevante y los libros de resúmenes de los siguientes congresos científicos: American College of Rheumatology, British College of Rheumatologists, Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of Australia, International Federation of Manual Therapists conference proceedings, British Orthopaedic Association y American Orthopaedic Association. Criterio de selección: Dos revisores independientes evaluaron cada estudio identificado para su posible inclusión, basándose en la sección métodos (de forma ciega). Los determinantes de la inclusión fueron: que el estudio incluyera una intervención de interés (antiinflamatorios no esteroideos, infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación o cirugía); que la asignación al tratamiento fuera aleatoria y que la evaluación fuera ciega. Recopilación y análisis de datos: La calidad metodológica fue evaluada de forma ciega e independiente por dos revisores. Se obtuvieron de forma ciega los datos sobre criterios de selección, medidas de resultado y efecto del tratamiento. Los valores del rango de movimiento fueron ingresados como grados de limitación del movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto general del tratamiento se transformaron en escalas de 100 puntos. Para la medidas de resultado continuas, cuando no se reportaba la desviación estándar ésta fue calculada ya sea a partir de los datos disponibles o a partir del error estándar de la media. Cuando no se informaba ninguno de ellos, se contactó a los autores para tratar de obtener los datos que faltaban. Cuando la población del estudio, el desenlace, y la intervención eran comparables, se calculó el tamaño de efecto y se combinó en un análisis por el método de agregación.

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Page 1: Revision sistematica hombro

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INTERVENCIONES PARA EL DOLOR DE HOMBRO

Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A

Esta revisión debe ser citada como: Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Intervenciones para el dolor de hombro (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software.

A substantive amendment to this systematic review was last made on 24 Febrero 1999. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

R E S U M E N

Antecedentes:

Objetivos: Revisar la eficacia de las intervenciones más comunes para el dolor de hombro.

Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en Registro de estudios del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group), el Registro Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trial Register), Medline, Embase, Cinahl y el Science Citation Index, hasta Mayo de 1998, y búsquedas manuales en los libros de texto más importantes, bibliografía de la literatura más relevante y los libros de resúmenes de los siguientes congresos científicos: American College of Rheumatology, British College of Rheumatologists, Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of Australia, International Federation of Manual Therapists conference proceedings, British Orthopaedic Association y American Orthopaedic Association.

Criterio de selección: Dos revisores independientes evaluaron cada estudio identificado para su posible inclusión, basándose en la sección métodos (de forma ciega). Los determinantes de la inclusión fueron: que el estudio incluyera una intervención de interés (antiinflamatorios no esteroideos, infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación o cirugía); que la asignación al tratamiento fuera aleatoria y que la evaluación fuera ciega.

Recopilación y análisis de datos: La calidad metodológica fue evaluada de forma ciega e independiente por dos revisores. Se obtuvieron de forma ciega los datos sobre criterios de selección, medidas de resultado y efecto del tratamiento. Los valores del rango de movimiento fueron ingresados como grados de limitación del movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto general del tratamiento se transformaron en escalas de 100 puntos. Para la medidas de resultado continuas, cuando no se reportaba la desviación estándar ésta fue calculada ya sea a partir de los datos disponibles o a partir del error estándar de la media. Cuando no se informaba ninguno de ellos, se contactó a los autores para tratar de obtener los datos que faltaban. Cuando la población del estudio, el desenlace, y la intervención eran comparables, se calculó el tamaño de efecto y se combinó en un análisis por el método de agregación.

Page 2: Revision sistematica hombro

Resultados principales: Treinta y un estudios cumplieron los criterios de inclusión. La puntuación promedio de calidad metodológica fue 16.8 (9.5-22), para un total posible de 40. Los criterios de selección fueron sumamente variables, aun para el mismo diagnóstico. No hubo uniformidad en las medidas de resultado utilizadas, y sus propiedades de medición fueron reportadas raramente. Los tamaños del efecto para los estudios individuales fueron pequeños (-1.4 a 3.0). Sólo tres estudios sobre tendinitis del manguito rotador pudieron ser analizados por el método de agregación. El único hallazgo positivo fue el efecto beneficioso de la infiltración subacromial con corticoides con respecto al placebo para mejorar el rango de abducción (diferencia ponderada de medias DPM= 35º, IC del 95%: 14 a 55).

Conclusiones de los revisores: Existe poca evidencia para apoyar o refutar la eficacia de las intervenciones más comunes para el tratamiento del hombro doloroso. Además de la necesidad de contar con estudios clínicos adicionales bien diseñados, se debería establecer un método uniforme para definir las patologías del hombro y desarrollar medidas de resultado válidas, consistentes y sensibles al cambio en esta población.

A N T E C E D E N T E S

El dolor de hombro es un problema frecuente, habiéndose reportado una prevalencia de 6.9% a 34% en la población general (1) y de 21% en personas mayores de 70 años (2). Este síntoma representa el 1.2% de las consultas médicas, ocupando el tercer lugar después de los síntomas lumbares y cervicales, como causa de consulta musculoesquelética al médico de atención primaria (3). Si bien existen diversas formas aceptadas de tratamiento conservador para los problemas del hombro, incluyendo antiinflamatorios, infiltración con glucocorticoides, esteroides orales, manipulación bajo anestesia, terapia física, hidrodilatación (artrografía de distensión) y cirugía, no existen pruebas bien establecidas de la eficacia de estos tratamientos. Más aún, la interpretación de los resultados de los estudios con frecuencia se ve dificultada por el hecho de que estos desórdenes son clasificados y definidos de formas diversas y a menudo conflictivas. Realizamos una revisión sistemática de los estudios controlados aleatorios sobre las intervenciones más comunes en el tratamiento del dolor de hombro, con el propósito de determinar la eficacia de estas modalidades. Se realizó además una revisión metodológica de los criterios de selección y las medidas de resultado utilizadas en estos estudios para determinar si los resultados podían ser comparados y/o agrupados.

O B J E T I V O S

El propósito fue revisar la eficacia de las intervenciones más comunes en el tratamiento del dolor de hombro; revisar los criterios de selección utilizados para definir los problemas del hombro; y revisar las medidas de resultado utilizadas en estos estudios.

C R I T E R I O S D E C O N S I D E R A C Í O N

Tipos de estudios

Cada estudio identificado por la estrategia de búsqueda fue evaluado para su posible inclusión, primero por el revisor que realizó la búsqueda, a medida que fueron identificados, y luego nuevamente por dos revisores de forma ciega en base a las sección métodos, la cual fue reescrita. Cuatro categorías determinaron la inclusión: criterios metodológicos (tipos de estudios), población (tipos de participantes),

Page 3: Revision sistematica hombro

intervención y medidas de resultado.

Criterios metodológicos (tipos de estudios)

a) Estudios verdaderamente controlados aleatorios, que compararan una intervención para el hombro doloroso versus placebo (ideal) u otra intervención.

b) Evaluación ciega de las medidas de resultado. Se excluyeron los estudios donde el evaluador conociera la asignación al grupo tratamiento o control, dado que esta situación generaría un sesgo en la evaluación.

c) Se incluyeron artículos en todos los idiomas, pero que contaran con un resumen en Inglés, y cuando fue necesario se consultó a un traductor.

Tipos de participantes

Se incluyeron todos los estudios sobre dolor de hombro en la población adulta (mayor de 18 años de edad), independientemente del diagnóstico. Los estudios donde los pacientes tenían diversas enfermedades reumatológicas fueron incluidos siempre que reportaran separadamente los resultados de los pacientes con hombro doloroso o si el 90% o más de los pacientes del estudio tenían hombro doloroso. Las causas específicas de exclusión fueron: duración del dolor menor de tres semanas, artritis reumatoidea y fractura.

Tipos de intervenciones

Se incluyeron todas las comparaciones controladas aleatorias entre cualquier antiinflamatorio no esteroideo, infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, manipulación bajo anestesia, hidrodilatación (artrografía de distensión), fisioterapia o cirugía, versus placebo u otra intervención. Los estudios fueron categorizados de acuerdo al tipo de grupo de comparación.

Tipos de medidas de resultados

Ningún estudio fue excluido en base a las medidas de resultado utilizadas. Entre las medidas de resultado reportadas se incluyeron: dolor (nocturno, de reposo, con el movimiento), rango de movimiento (activo y/o pasivo: flexión, abducción, rotación externa, rotación interna y mano detrás de la espalda), función, fuerza, y regreso al trabajo o escuela.

E S T R A T E G I A D E B Ú S Q U E D A P A R A I D E N T I F I C A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

See: Cochrane Musculoskeletal Group search strategy

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group)

El propósito de la búsqueda fue identificar todos los estudios disponibles acerca de intervenciones para el hombro doloroso, siendo realizada por SG. Todas las etapas fueron cuidadosamente documentadas, y los artículos obtenidos fueron divididos de acuerdo a la intervención.

I) Búsqueda electrónica

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (para esta base de datos se utilizó la estrategia de búsqueda de sensibilidad óptima recomendada por la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration), EMBASE y CINAHL (incluye las revistas más importantes sobre fisioterapia y terapia ocupacional de EE.UU, Canadá, Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda), desde 1966.

El Mesh "shoulder" (exploded), se combinó con la estrategia de búsqueda de óptima sensibilidad. Además se realizó una nueva búsqueda con cualquier palabra clave adicional identificada en los artículos.

Page 4: Revision sistematica hombro

II) Registro Cochrane de Estudios Controlados (Cochrane Controlled Trials Register)

III) Búsqueda manual

Con el objeto de obtener todos los estudios relevantes, incluyendo aquellos no incluidos en las bases de datos electrónicas, se realizaron búsquedas manuales en los libros de texto de evaluación y tratamiento del hombro, la bibliografía de los artículos relevantes, y las listas de referencias de los artículos identificados en la búsqueda electrónica, incluyendo tanto los estudios seleccionados como los descartados. También se revisaron los libros de resúmenes de los siguientes congresos científicos:

Reumatología

1. American College of Rheumatology ( suplemento de la revista "Arthritis and Rheumatism")

2. British College of Rheumatologists ( suplemento de la revista "British Journal of Rheumatology")

Fisioterapia

1. Biennial Conference of the Manipulative Physiotherapy Association of Australia (realizada en la Australian Physiotherapy Association)

2. International Federation of Manual Therapists conference proceedings (realizada en la Australian Physiotherapy Association)

Cirugía ortopédica

1. British Orthopaedic Association

2. American Orthopaedic Association

(ambos en la base de datos "Orthopaedic Transactions")

Todos los artículos fueron codificados, y los datos sobre fuente, intervención, población y financiamiento fueron volcados en una ficha. El investigador que realizó la búsqueda (SG) seleccionó los artículos relevantes (aquellos artículos sobre una intervención para el hombro doloroso), y marcó estos estudios para una inclusión preliminar. La sección métodos de estos estudios fue reescrita en un formato idéntico, con el cegamiento de referencias como la revista, autor o país de origen, enviándose a los revisores "cegados" (RB y RG) para una segunda evaluación para la inclusión.

Se revisaron todos los artículos que se consideró cumplían los criterios de inclusión, de acuerdo a la opinión de SG, y también algunos que no cumplían los criterios de inclusión, y cualquiera que fuera cuestionable. El éxito del cegamiento se determinó solicitando a cada revisor que intentara identificar el autor (es), revista y año del estudio.

M É T O D O S D E R E V I S I Ó N

Para determinar los estudios a incluir, dos investigadores (RB, RG) con entrenamiento en epidemiología clínica, un reumatólogo y un especialista en medicina familiar, revisaron de forma independiente y de acuerdo a criterios predeterminados, la sección métodos reescrita (para asegurar el cegamiento) de todos los estudios identificados. Se incluyeron estudios controlados aleatorios que evaluaran tratamientos habituales para el hombro doloroso en adultos (> de 18 años), siempre que tuvieran una evaluación ciega de las medidas de resultado. Para el propósito de esta revisión, las intervenciones fueron categorizadas como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), infiltración intraarticular o subacromial con corticoides, corticoides orales, fisioterapia, manipulación bajo anestesia (MBA), hidrodilatación (distensión del hombro), y cirugía. Se incluyeron todos los estudios sobre dolor de hombro independientemente del diagnóstico. Los estudios donde los pacientes tenían diversas enfermedades reumatológicas fueron incluidos siempre que reportaran separadamente los resultados de los pacientes con hombro doloroso o si el 90% o más de los pacientes del estudio tenían hombro doloroso.

EVALUACION DE LA VALIDEZ

Para determinar la calidad metodológica, los mismos dos investigadores (RB, RG)

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revisaron de forma independiente la sección métodos reescrita y la sección resultados de los estudios incluidos. En este caso también se utilizaron criterios predeterminados, similares a los empleados previamente por los revisores. Se calculó una puntuación de calidad metodológica total (máximo 40 puntos), en base a la evaluación de : A) población del estudio (criterios de selección, aleatorización, características basales comparables y seguimiento completo) (10 puntos); B) descripción del régimen terapéutico (9 puntos); C) medición del efecto (cegamiento del paciente y evaluador, medidas de resultado) (14 puntos) y D) análisis de los datos (incluyendo la presentación completa de los resultados y consideración del tamaño de la muestra) (7 puntos). Estas puntuaciones se calcularon para evaluar la calidad general de los estudios pero no se utilizaron para ponderar el análisis por el método de agregación.

EVALUACION DE LOS CRITERIOS DE SELECCION Y LAS MEDIDAS DE RESULTADO

Dos investigadores (RB, SG) revisaron de forma independiente los criterios de selección y medidas de resultado utilizadas en los estudios incluidos, de acuerdo a un protocolo estandarizado. En el caso de los criterios de selección, se determinó si los estudios incluían pacientes con diagnósticos específicos, y si se había registrado la definición de estos diagnósticos. También se examinaron los criterios de inclusión y exclusión. En el caso de las medidas de resultado, se registraron los tipos de medidas de resultado utilizadas, el método de medición y si se habían considerado las propiedades clinimétricas. Además se consignó el momento de la evaluación de las medidas de resultado.

ANALISIS DE LOS DATOS

Para evaluar la eficacia, se obtuvieron los datos (medias y desviaciones estándar) de las medidas de resultado cuando se disponía de los mismos en las publicaciones, siendo ingresados en el Review Manager. En el caso de los estudios que no informaron los datos requeridos, se solicitaron detalles a los primeros autores, sin obtenerse información adicional. Los valores del rango de movimiento fueron ingresados como grados de limitación del movimiento, y todas las puntuaciones sobre el dolor y efecto total se transformaron en escalas de 100 puntos.

D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Ver tabla de estudios incluidos

M E T O D O L O G Í A D E C A L I D A D

Para la evaluación metodológica, se envió a los revisores la sección métodos y la sección resultados de los estudios incluidos (ambas de forma ciega). Esta información determinó la calidad de los estudios revisados. Se realizó una evaluación metodológica general (incluyendo la descripción de la selección, retiros, evaluación de la aleatorización, descripción de la intervención, duración del seguimiento, cegamiento del paciente y del evaluador, consistencia y validez de las medidas de resultado, presentación y análisis de datos). Los estudios fueron calificados de acuerdo a la calidad metodológica, y las puntuaciones de calidad fueron ingresadas en la tabla de estudios incluidos.

Se utilizó la siguiente tabla para facilitar la evaluación metodológica:

EVALUACION METODOLOGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

POBLACION DEL ESTUDIO SI NO NO PUEDO DECIR DETALLES

1. Fuente de la población

2. Descripción de la selección:

Criterios de inclusión descritos

Criterios de exclusión descritos

Razones para el rechazo descritas

3. Procedimiento de aleatorización:

Page 6: Revision sistematica hombro

Descrito

Adecuado

4. Características basales:

Descritas

Comparables

5. Retiros:

Reporte del número

Descripción de las causas

DESCRIPCION DEL REGIMEN TERAPEUTICO

1. Intervenciones adecuadamente descritas

2. Cointervención:

Discutida

Evitada

3. Cumplimiento:

Evaluado

Adecuado

4. Contaminación:

Descrita

Evitada

5. Cruzamiento:

Descrito

Evitado

MEDICION DEL EFECTO

1. Cegamiento del paciente:

Intentado

Evaluado

Exitoso

2. Cegamiento del evaluador:

Intentado

Evaluado

Exitoso

3. Medidas de resultado:

Función

Dolor

Rango

Fuerza

Otras

4. Evaluación de los efectos adversos:

Intentado

Adecuado

5. Duración del seguimiento

Page 7: Revision sistematica hombro

6. Número de pacientes perdidos del seguimiento

ANALISIS DE LOS DATOS Y PRESENTACION DE LOS RESULTADOS:

1. Análisis estadístico:

Descripción adecuada de las pruebas estadísticas. Análisis del tipo "intención de tratar" (intention-to-treat analysis)

Ajuste por factores de confusión y/o diferencias al inicio

Técnicas estadísticas apropiadas

2. Presentación de los resultados:

Promedios de las medidas de resultado más importantes

Desviación estándar de las medidas de resultado más importantes

3. Poder estadístico del estudio:

Discusión con respecto a lo apropiado del tamaño de la muestra

R E S U L T A D O S

IDENTIFICACION Y SELECCION DE LOS ESTUDIOS

Las búsquedas electrónicas y manuales identificaron 58 estudios sobre el tratamiento del hombro doloroso con una o más de las intervenciones de interés. De ellos, 31 estudios cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla de estudios incluidos). Las causas de exclusión fueron: falta de aleatorización (n=23), y/o falta de cegamiento (n=12), y/o población o intervención diferentes a las de interés (n=5, n=6 respectivamente). El acuerdo entre los dos revisores con respecto a la selección de los estudios a incluir fue del 100%. Se incluyó uno de cuatro estudios publicados en idioma no Inglés (Corbeil). No se incluyeron estudios no publicados. A pesar del cegamiento de los artículos originales, en 8 de 58 estudios (13%) uno o ambos revisores pudieron identificar el autor, revista o año. Los estudios incluidos evaluaron AINEs (17 estudios), infiltración intraarticular o subacromial con corticoides (10 estudios), fisioterapia (5 estudios), corticoides orales (2 estudios), hidrodilatación (2 estudios), y MBA (1 estudio). No hubo estudios controlados aleatorios sobre tratamiento quirúrgico.

CRITERIOS DE SELECCION

En 24 estudios (77%), se especificaron distintos diagnósticos para caracterizar a la población, mientras que en 7 (23%), no se utilizaron clasificaciones diagnósticas específicas. Los diagnósticos específicos utilizados fueron periartritis (7 estudios), capsulitis adhesiva (6 estudios), hombro congelado (3 estudios), tendinitis del manguito rotador (7 estudios), tendinitis del supraespinoso (3 estudios), bursitis (2 estudios), tendinitis del infraespinoso (1 estudio), tendinitis del subescapular (1 estudio), torcedura de la articulación acromioclavicular (1 estudio) y lesión del manguito rotador (1 estudio). En 16 de 24 estudios (52%), se especificó la definición de los diferentes diagnósticos .

En base a la revisión de los diferentes diagnósticos y/o la población incluida, la mayoría de los estudios podían ser clasificados en términos generales como estudios sobre capsulitis adhesiva ( incluyéndose también como diagnóstico específico periartritis y hombro congelado) (23 estudios), y/o estudios sobre tendinitis del manguito rotador (incluyéndose también como diagnóstico específico tendinitis del supraespinoso, infraespinoso y subescapular) (12 estudios).

En seis estudios no se reportaron los criterios de selección o la definición de la población.

En general, la capsulitis adhesiva fue definida como la presencia de dolor con limitación de la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral, y la tendinitis del manguito rotador como la presencia de un arco doloroso y dolor a la movilidad contra resistencia, y/o un rango de movimiento pasivo normal. Sin embargo, no se aplicaron definiciones estandarizadas y con frecuencia los diferentes estudios utilizaron criterios conflictivos para definir la misma condición. Por ejemplo,

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para definir a la tendinitis del manguito rotador, en un estudio se utilizó como criterio la presencia de dolor durante el movimiento del hombro contra resistencia más la pérdida de la abducción pasiva, mientras que en otro ésta fue definida como la presencia de dolor durante la abducción contra resistencia más un rango de movimiento pasivo completo.

Los criterios de exclusión fueron especificados en 28 estudios (90%), aunque también éstos fueron ampliamente variables. Entre las causas de exclusión reportadas se incluyeron: enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea (22 estudios), dolor referido de la columna cervical o por síntomas neurológicos (9 estudios), contraindicaciones para los AINEs (8 estudios), ruptura del manguito rotador (8 estudios), tendinitis bicipital ( 4 estudios), calcificación del tendón (4 estudios), enfermedades psiquiátricas (3 estudios), contraindicaciones para los corticoides (2 estudios), fractura (2 estudios), tuberculosis (1 estudio), diabetes (1 estudio), derrame en la articulación glenohumeral (1 estudio), antecedentes de traumatismo (1 estudio), y enfermedades tiroideas (1 estudio).

CRITERIOS DE SELECCION UTILIZADOS EN LOS ESTUDIOS DE HOMBRO DOLOROSO

ENFERMEDAD DEL MANGUITO ROTADOR (NUMERO DE ESTUDIOS)

* Sin definición especificada (2)

* Dolor de hombro + arco doloroso (1)

* Al menos dos de: abducción dolorosa; arco doloroso; dolor en la inserción del

supraespinoso (1).

* Arco doloroso entre los 40º y 120º de abducción (1)

* Dolor durante la abducción contra resistencia + dolor sobre el tendón supraespinoso + movilidad pasiva normal (1)

* Dolor durante la abducción, rotación interna y externa contra resistencia (1)

* Dolor durante los movimientos del hombro contra resistencia + pérdida de la abducción pasiva (1)

* Dolor durante la abducción contra resistencia +/- rotación externa contra resistencia (1)

* Dolor exacerbado por el movimiento contra resistencia, rango pasivo> activo, rango de movimiento pasivo normal (1)

* Rango de movimiento pasivo completo + dolor durante la abducción contra resistencia (1)

CAPSULITIS ADHESIVA

* Sin definición especificada (8)

* Rotación externa < 30º y abducción < 90º (1)

* Movilidad pasiva total < 50% de lo normal + empeoramiento del dolor por la noche (1)

* Limitación generalizada de la movilidad glenohumeral + dolor de reposo o durante el movimiento (5)

* Dolor + limitación de la movilidad activa y pasiva > 20º + dolor durante la abducción o rotación contra resistencia + deterioro de la movilidad glenohumeral (1)

* Pérdida de la movilidad pasiva de la articulación glenohumeral (1)

* Dolor + limitación de la movilidad + pérdida de la función completa + dolor nocturno con imposibilidad de apoyar sobre el lado afectado (1)

* Dolor nocturno + imposibilidad de apoyar sobre el lado afectado + limitación de la movilidad activa y pasiva + limitación de la rotación externa > 50% (2)

* Limitación de la abducción y la rotación externa (1)

* Limitación marcada de la movilidad activa y pasiva (1)

* Abducción y flexión < 90º y rotación externa < 20º (1)

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* Abducción y flexión < 70% + rotación externa <20% (1)

MEDIDAS DE RESULTADO

En 25 estudios (93%) se evaluó el dolor, y en 27 estudios (87%) se reportó al menos una medida de rango de movimiento del hombro. Sólo en 4 de estos 27 estudios (15%) se informó el método de evaluación del rango de movimiento del hombro, incluyendo la descripción del instrumento utilizado y la forma de definir el rango final. En 5 estudios (26%) se evaluó la función, medida ya sea por una escala visual análoga o el regreso al trabajo. En ningún estudio se incluyó un índice de discapacidad. Dos estudios hicieron referencia a un estudio de consistencia previo para el método de evaluación del rango de movimiento utilizado, mientras que en el resto no se hicieron referencias acerca de la consistencia, validez o respuesta al cambio de las medidas de resultado utilizadas. El momento de la evaluación para el análisis primario de eficacia varió entre 1 y 24 semanas.

MEDIDAS DE RESULTADO UTILIZADAS EN ESTUDIOS DE HOMBRO DOLOROSO

Medida de resultado Número de estudios (%)

Dolor 29 (93)

Puntuación total 17 (55)

Durante la actividad 14 (45)

Nocturno 11 (36)

De reposo 4 (13)

Durante el día 4 (13)

Rango de movimiento 27 (87)

Abducción activa 13 (42)

Abducción pasiva 14 (45)

Rotación externa activa 4 (13)

Rotación externa pasiva 12 (39)

Flexión activa 5 (16)

Flexión pasiva 5 (16)

Mano detrás de la espalda (rotación interna) 5 (16)

Puntuación combinada 5 (16)

Función 8 (26)

Puntuación global de mejoría (paciente) 5 (16)

Puntuación global de mejoría (evaluador ciego) 7 (23)

Severidad general (paciente) 6 (19)

Severidad general (evaluador ciego) 5 (16)

Dolor 3 (10)

Fuerza 1 (3)

Rigidez (paciente) 4 (13)

Recuento de analgesia 6 (19)

Efectos adversos 9 (29)

VALIDEZ DE LOS ESTUDIOS INDIVIDUALES

Las puntuaciones totales de calidad metodológica y las puntuaciones para cada categoría (A-D) de cada estudio se reportan en la tabla de estudios incluidos. La puntuación promedio de calidad metodológica de todos los estudios combinados fue 16.8 (42%). Ningún estudio tuvo una puntuación superior a 22, para un máximo posible de 40 puntos (rango 9.5-22).

Page 10: Revision sistematica hombro

EFICACIA

1. Estudios individuales

En general, los tamaños del efecto fueron pequeños, lo que sugiere la ausencia de un claro efecto beneficioso de cualquiera de los tratamientos investigados.

2. Análisis por el método de agregación

La mayor parte de los resultados de los estudios individuales no pudieron ser agrupados debido a las diferencias entre las poblaciones, y/o medidas de resultado, y/o momento de la evaluación, o por reportarse datos insuficientes. Se realizó análisis por el método de agregación de dos estudios sobre tratamiento con AINEs versus placebo en la tendinitis del manguito rotador (Petri, Adebago). La diferencia ponderada de medias (DPM) sugirió que los AINEs podrían ser superiores al placebo en la mejoría del grado de limitación de la abducción (DPM= 26; IC del 95%: -9 a 61). La DPM para el dolor fue 3 (IC del 95%:-19 a 25). Los datos de estos dos estudios fueron analizados por el método de agregación para determinar la eficacia de la infiltración subacromial con corticoides versus placebo en la tendinitis del manguito rotador. La DPM sugirió que la infiltración fue superior al placebo para mejorar el rango de abducción (DPM=35; IC del 95%: 14 a 55).

Se realizó además análisis por el método de agregación de dos estudios que compararon AINEs más infiltración con esteroides versus AINE solo, en la tendinitis del manguito rotador (Petri, Berry). La DPM no demostró un beneficio adicional de la infiltración con respecto a la limitación de la abducción (DPM=4; IC del 95%: -14 a 22) y el dolor (DPM= -2; IC del 95%: -11 a 7).

D I S C U S I O N E S

Esta revisión confirma la falta de uniformidad en la manera de clasificar y definir la patología del hombro. También pone en evidencia la amplia variación en la evaluación de las medidas de resultado en los estudios clínicos que investigan la eficacia de diferentes intervenciones para el hombro doloroso. Estos factores limitan la posibilidad de comparar y/o agrupar los resultados de los distintos estudios. Además, la heterogeneidad de la intervención, el momento de la evaluación, la mala calidad metodológica, el reporte inadecuado de los resultados, y los pequeños tamaños de la muestra, impiden establecer conclusiones firmes acerca de la eficacia de cualquiera de las intervenciones estudiadas.

En base a nuestra revisión, las únicas conclusiones con respecto a la eficacia, serían que los AINEs y la infiltración subacromial con corticoides podrían ser superiores al placebo para mejorar el rango de la abducción en la tendinitis del manguito rotador, y que el agregado de una infiltración con corticoides al tratamiento con AINEs no parece conferir un efecto beneficioso adicional. También estos resultados obtenidos por el método de agregación deberían ser interpretados con cautela, debido a los factores detallados previamente y a la gran cantidad de manipulación estadística de resultados inadecuadamente presentados que se requiere para realizar estos análisis. No puede concluirse acerca de la eficacia de la intervenciones estudiadas para la capsulitis adhesiva.

Simultáneamente, realizamos una revisión sistemática de las modalidades más comúnmente utilizadas para el tratamiento del hombro doloroso. Existen revisiones realizadas previamente por investigadores de Holanda, sobre AINEs, infiltraciones con corticoides y fisioterapia ("otras referencias" 4, 5, 6). Si bien nuestra revisión confirma sus conclusiones con respecto a la mala calidad metodológica de los estudios revisados, por otro lado difiere en varios aspectos importantes. En primer lugar, intentamos diferenciar a los estudios en base a la población incluida, considerando que el efecto del tratamiento podría ser variable de acuerdo a la causa del hombro doloroso. Segundo, calculamos el tamaño del efecto para la misma medida de resultado en diferentes estudios. Esto permite una comparación directa entre estudios que utilizan la misma medida de resultado, aunque es importante remarcar que si un tamaño del efecto es mayor que otro, podría deberse a que en los diferentes estudios el numerador (el efecto del tratamiento) es mayor, el denominador (la variabilidad entre los sujetos en cada grupo) es menor, o a la combinación de los dos. En los estudios previos, se comparó la eficacia general de las intervenciones en base al cálculo de la tasa de éxito para cada grupo de intervención. Esta fue determinada

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dividiendo el número de éxitos documentados (definido como la recuperación o mejoría sustancial desde el inicio, de acuerdo al paciente) al final del período de intervención, por el número de pacientes asignados a la intervención por aleatorización. Por lo tanto, la definición exacta de éxito fue diferente entre los estudios y es, en esencia, subjetiva.

Tercero, los estudios previos no intentaron realizar análisis por el método de agregación debido a la preocupación válida acerca de las conclusiones sesgadas que podrían obtenerse al combinar estudios de mala calidad metodológica. No obstante, nosotros agrupamos los resultados de los estudios sobre AINEs e infiltración con corticoides que tuvieron la puntuación de calidad más alta en su revisión, lo que agrega un peso adicional a las conclusiones de nuestra revisión.

Por último, realizamos una evaluación detallada de las medidas de resultado utilizadas en estudios previos. Mientras que la mayoría de los estudios incluyeron la evaluación del dolor y el rango de movimiento, la discapacidad acompañante, que podría ser de mayor importancia para el paciente, y por lo tanto un desenlace más apropiado, en general no estuvo incluida entre las medidas de resultado. Más aún, la consistencia y capacidad de respuesta de las medidas de resultado utilizadas en la mayoría de los estudios no ha sido establecida. Los investigadores clínicos en otras áreas de la Reumatología, como artritis reumatoidea, han recomendado el uso de medidas de resultado estandarizadas en los estudios clínicos sobre terapéutica. Se considera que de esta forma mejorará la capacidad de interpretar y comparar los resultados de diferentes estudios. Las medidas de resultado son seleccionadas en base a las pruebas de que son válidas, consistentes y sensibles al cambio. Este principio debería también guiar la selección de las medidas de resultado a utilizar en los estudios sobre patologías del hombro. Afortunadamente, existen progresos al respecto con el desarrollo y prueba de protocolos para medir el rango de movimiento del hombro e instrumentos para evaluar discapacidad específicos para el hombro.

Una revisión sistemática reciente sobre infiltración con corticoides de la tendinitis del manguito rotador concluyó que la infiltración con corticoides es efectiva en el tratamiento de esta patología ("otras referencias" 7). No obstante, esta conclusión no puede verificarse con los resultados presentados. Dicha revisión incluyó estudios no aleatorios, reportó los resultados de los estudios primarios sólo como significativos o no significativos, y no se intentó cuantificar el tamaño del efecto o agrupar los resultados.

C O N C L U S I O N E S

Implicaciones para práctica

Existe poca evidencia ya sea para apoyar o refutar la eficacia de las intervenciones más comunes para el tratamiento del hombro doloroso.

Implicaciones para búsqueda

La reciente tendencia a realizar una revisión sistemática o metanálisis de estudios controlados aleatorios, ha sido de utilidad para identificar áreas de la práctica clínica donde se requiere investigación adicional. Cuando luego de este proceso no puede concluirse acerca de la eficacia, existe la necesidad de estudios controlados aleatorios de adecuada metodología, para justificar o censurar estrategias corrientes de tratamiento. La actualización regular de esta revisión a través del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group) facilitará la diseminación de los resultados de estudios futuros sobre intervenciones para el hombro doloroso. Se necesitan estudios clínicos adicionales para determinar la eficacia de todas las intervenciones comúnmente utilizadas para el tratamiento del hombro doloroso. Los investigadores deberían considerar cuidadosamente la población del estudio y las medidas de resultado. La adopción de un método uniforme para clasificar y definir la patología del hombro y la incorporación de un conjunto de medidas de resultado podría ser también de gran utilidad.

Page 12: Revision sistematica hombro

A C E P T A C I Ó N

Australasian Cochrane Centre brindó apoyo metodológico

Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Group) brindó apoyo metodológico

C O N F L I C T O S D E I N T E R É S

Ninguno

T A B L A S D E R E V I S I O N E S

Características de inclusión

Study Adebajo 1990

Methods

Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score: Study population 7/10 Description of therapeutic regime 1/9 Effect measurement 7/14 Data analysis 5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 16/40.

Participants

Inclusion Criteria - Rotator cuff tendonitis, defined as:1. pain exacerbated by resisted movement2. passive range > active range3. normal passive rangeExclusion Criteria:1. Inflammatory conditions2. Rotator cuff tear 3. Biceps tendonitis

Interventions 50 mg diclofenac 3 times a day for 7 days, versus placebo.

Outcomes

Outcome assessed at 4 weeks1. Overall pain severity using a 10cm VAS (0-10cm)2. Range of active and passive shoulder movement measured to the nearest 5 degrees with a pendulum goniometer.3. Limitation of function.

Notes

Quality A

Study Berry 1980

Methods

Randomised, double blind controlled trial. Validity score: Study population 5/10; Description of therapeutic regime 0.5/9; Effect measurement 7/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17/40.

Participants Inculsion Criteria - Rotator cuff lesion "pain on resisted movements of the shoulder and loss of passive abduction". Exclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions2. Fracture3. Frozen shoulder (not defined)

Interventions Group 1:400mg tolmetin sodium 3x day plus anterior injection 40mg methyl prednisolone Group 2: 2 ml 2% lignocaine vs 400mg tolmetin

Page 13: Revision sistematica hombro

sodium 3x day only.i.e NSAID plus injection vs NSAID alone.

Outcomes

1. Pain using a 100mm visual analogue scale.2. 4 point scale for none, mild, moderate and severe pain.3. Shoulder abduction using a goniometer.4. Comparative assessment by patient and assessor5. Success or failure of treatment6. Adverse effects

Notes

Quality B

Study Binder 1986

Methods Randomised controlled trial. Validity score: Study population 3/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 6/14; Data analyses 5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 14/40.

Participants Inclusion Criteria - Pain with sleep disturbance restricted active and passive movement reduction of external rotation >/= 50%Exclusion Criteria - Inflammatory Conditions Contraindication NSAIDs

Interventions Group 1: 10 mg oral steroid daily for 4 weeks Group 2: No treatment

Outcomes

1. Pain at night: 10cm VAS2. Pain on movement: 10cm VAS3. Pain at rest during day: 10cm VAS4.Passive movement with hydrogoniometera. Total flexionb. GH flexionc. Total abductiond. GH abductione. Total rotationf. External rotationCalculated a "principal component" from these measures.

Notes

Quality B

Study Cohen 1968

Methods

Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score: Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 7.5/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 13/40.

Participants Inclusion Criteria - Acute bursitis or exacerbation of chronic bursitisExclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions2. Contraindications to NSAID 3. Psychiatric conditions.

Interventions 25 mg indomethacin 4 times daily vs placebo

Outcomes

1. Pain on a scale 1-52. Limitation of movement by both active and passive motion. A percent of limitation of motion determined and graded 1-5.3. Range of movement also photographed against a grid on the wall to give a graphic representation of restriction of range.4. Classification by patient into "mild", "moderate", "severe" and "very severe".5. Tenderness

Notes

Page 14: Revision sistematica hombro

Quality B

Study Duke 1981

Methods

Randomised, double blind trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 18/40.

Participants

Inclusion Criteria - rotator cuff tendonitis and adhesive capsulitis1. shoulder pain + painful arc2. painful limitation of passive movementExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions2. Neurological or cervical spine referral 3. Psychiatric conditions.

Interventions 825mg naproxen 1x day versus 100mg indomethacin 1x day.

Outcomes

1. Painful arc flexion (scale 0-3)2. Painful arc abduction (scale 0-3)3. Global pain VAS4. Passive abduction and flexion (glenohumeral). 5. Passive external rotation. 6. Hand behind back. 7. Ability to work measured as "Does not interfere with work", "Interferes with work but continues" and "Cannot work"8. Overall effect measured as "Worse", "Same", "Better"" or "Cured".9. Adverse effects measured as "How is the treatment suiting you?"

Notes

Quality B

Study England 1989

Methods

Randomised single blind controlled trial of NSAID versus laser treatment. Validity score: Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1.5/9; Effect measurement 6.5/14; Data analysis 2.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 14/40.

Participants

Inclusion Criteria - Supraspinatus + biceps tendonitis - full range of passive mvt with pain on resisted abduction + pain on resisted elbow flexion and supinationExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions 2. Calcification

Interventions Active infrared laser therapy at 904nm 3 x week for 2 weeks versus placebo laser therapy versus naproxen sodium 550mg 2x day for 2 weeks

Outcomes 1. Active range of shoulder flexion, abduction and extension measured with a goniometer at 0 and 2 weeks.

Notes

Quality B

Study Famaey 1984

Page 15: Revision sistematica hombro

Methods

Randomised double blind controlled trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 4.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17/40.

Participants Inclusion Criteria - Periarthritis Shoulder pain Tendonitis Frozen shoulder (not defined) No exclusion criteria given.

Interventions 400mg ibuprofen 4 x day vs 25mg diclofenac 4x day for 2 weeks.

Outcomes

1. Degree of pain: mild, moderate, severe, very severe2. Amplitude of rotation (degrees), not described if active or passive motion or how it was measured.3. Amplitude of abduction (degrees) not described if active or passive motion or how it was measured.4. Treatment efficacy (patient)5. Treatment efficacy (clinician)6. Need for corticosteroid injection

Notes

Quality B

Study Friis 1992

Methods

Randomised double blind trial comparing two types of ibuprofen. Validity score: Study population 6/10; Description of therapeutic regime 4/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 4/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 22/40.

Participants Inclusion Criteria - Non traumatic shoulder painExclusion Criteria -1. Inflammatory conditions 2. Rotator cuff tear

Interventions 1200mg slow release ibuprofen 2 x day versus 600mg ibuprofen 4 x day for 3 weeks.

Outcomes

1. Presence of painful arc2. "Localisation tenderness" 3. "Limitation of shoulder movement" with method of measurement not described4. Tablet count5. Five point scale "much worse", "worse", "unchanged", "better", "free of symptoms"6. Three point scale "worse", "no change", "better"7. Active questioning re adverse effects

Notes

Quality B

Study Hollingworth 1983

Methods Randomised, double blind trial comparing 2 types of injection of steroid, with cross-over at one week to other group if outcome not successful.

Participants

Inclusion Criteria - Diagnosis of soft tissue origin shoulder or upper arm pain. Pain on "selective tissue tensioning" of the shoulder structures including: 1. Supraspinatus tendonitis2. Infraspinatus

Page 16: Revision sistematica hombro

tendonitis3. Subscapularis tendonitis4. Bursitis5. A.C. joint sprain6. CapsulitisExclusion Criteria - 1. Inflammatory Condition2. Neurological or Cervical spine Referral3. Psychiatric Conditions

Interventions

1. Tender or trigger point injection of 2ml, 40 mg methylprednisolone acetate mixed with 1% lignocaine. The most tender point which reproduced the patients pain was identified by deep palpation.2. "Functional" injection, the site of the injection being the anatomical area (ie rotator cuff tendon, subacromial bursa) indicated by the selective tissue tension examination. The same injection solution was used.

Outcomes

1. Pain assessed only in terms of need for another injection.2. No ROM assessed.3. Adverse effects, outcome determined by "success" or "failure" based on need for a steroid injection in other site. This was determined by pain cleared completely or considerably diminished.

Notes

Quality C

Study Huskisson 1983

Methods

Randomised, double blind, placebo controlled trial. Validity score: Study population 6.5/10; Description of therapeutic regime 1.5/9; Effect measurement 7.5/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 18.5/40.

Participants

Inclusion Criteria - Painful stiff shoulderExclusion Criteria - 1. Inflammatory conditions of the shoulder2. Contra-indications to NSAID 3. Neurological signs or cervical spine referral 4. Systemic disease recent history of myocardial infarction 5. Hemiplegia 6. A history of taking the trial drugs7. Previous local cortico-steroid injection

Interventions 1. 400mg ibuprofen 3 times daily with diclofenac placebo for 2 weeks2. 50mg diclofenac sodium 3 times daily with ibuprofen placebo for 2 weeks

Outcomes

Outcome assessed at 2 weeks (ie on completion of course of medication). No longer term follow up. 1. Pain by day or by night on a VAS2. Pain on passive abduction3. Daily assessment of pain relief using a VAS4. Shoulder abduction and glenohumeral abduction (measurement method not described)5. Hand behind back (distance between C7 and index finger)6. Patient assessment of efficacy of treatment

Notes

Quality B

Study Leclaire 1991

Methods Randomised, placebo controlled trial. Validity score: Study population 4/10; Description of therapeutic regime 2.5/9; Effect measurement

Page 17: Revision sistematica hombro

8/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 19/40.

Participants

Inclusion Criteria - periarthritis, defined as:1. pain2. limited active and passive movement > 20%3. pain on resisted abduction or rotation4. impaired glenohumeral joint motionExcluded - severe capsulitis (flexion 400 degrees, abduction <90 degrees, rotation >20 degreesExclusion Criteria - 1. Inflammatory condition2. Calcification3. Cuff Tear

Interventions Electromagnetic therapy vs sham therapy 3 times a week for 12 weeks or until complete resolution of symptoms

Outcomes

1. Pain at rest, on motion and lying down using a semi ordinal scale (1 - 4) and linear VAS (0-100mm)2. Measured range of flexion, extension, abduction, adduction, ER, IR. 3. Interference with daily activities.4. Adverse effects.

Notes

Quality B

Study Nicholson 1985

Methods Randomised controlled trial. Validity score: Study population 4/10Description of therapeutic regime 1/9

Participants

Shoulder pain plus limited passive motion of the glenohumeral jointEXCLUSION CRITERIA:1. Unstable fracture of the humerus, scapula or clavicle2. Recurrent dislocation or subluxation of the shoulder3. Rheumatic disease4. Advanced osteoporosis5. Malignancy6. History of extensive steroid therapy7. Severe pain unrelieved by resting the joint8. Peripheral neurological involvement in the upper extremity

Interventions Group 1: Mobilisation and active exercise 2-3 times a week for 4 weeksGroup 2: Active exercise only

Outcomes 1. Range of active internal rotation2. Range of active abduction3. Range of passive abduction4. Pain score

Notes

Quality C

Study Petri 1987

Methods

Randomised, double blind, placebo controlled trial of subacromial glucocorticosteroid injection, and of naproxen. Validity score: Study population 7.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 8.5/14; Data analysis 4.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 22/40.

Participants

Inclusion Criteria - Rotator Cuff Tendonitis defined as having at least 2 of:1. painful abduction2. painful arc of movement3. tenderness of supraspinatus insertion.Exclusion criteria: 1. Frozen shoulder (marked

Page 18: Revision sistematica hombro

restriction of both active and passive motion)2. Inflammatory conditions3. Contraindication to NSAID 4. Rotator cuff tear

Interventions 1000mg naproxen 1 x day + placebo injection, vs subaromial bursae injection 4cc 1% lidocaine + placebo tablets vs placebo injection + placebo tablets vs active injection + active naproxen.

Outcomes

1. Presence of painful arc2. Pain exacerbated by resisted internal and external rotation3. Patient grading of pain on linear scale (0=worst 5=best)4. Active and passive elevation5. Active and passive flexion6. Active and passive internal and external rotationNo description of measurement technique.7. Linear scale 0=worst - 5=best

Notes

Quality A

Study Rhind 1982

Methods

Randomised, double blind, comparative trial. Validity score: Study population 5.5/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 8/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17.5/40

Participants Inclusion Criteria - Shoulder pain + limitation of passive motionExclusion Criteria -1. Inflammatory Conditions2. Neurological 3. Cervical spine referral

Interventions 1. Naproxen 125mg capsules at a dosage of 250mg in the morning, and 500 mg at night for 4 weeks.2. Indomethacin as 25mg capsules given at a dosage of 50mg b.d. for 4 weeks.

Outcomes

1. Pain on a 10cm VAS.2. Active and passive abduction measured with a goniometer.3. Active internal and external rotation with the arm by the side.4. Subjective restriction of movement.5. Subjective stiffness.6. Patient assessment of condition compared to admission.7. Adverse effects.

Notes

Quality B

Study Smith 1986

Methods

Randomised double blind trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 7/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 7/14; Data analysis 4/7; TOTAL VALIDITY SCORE = 19/40

Participants Inclusion Criteria -1. Pain on shoulder movement2. Decreased range of motionExclusion Criteria - 1. Contra-indications to NSAID

Interventions 20mg piroxicam 1 x day vs 250mg naproxen 2 x day.

Page 19: Revision sistematica hombro

Outcomes 1. Pain on active movement (10cm VAS)2. Pain at night (10cm VAS)3. Goniometric Measurement. a. Abduction with elbow straight. b. External rotation with arm by side.4. Tablet count.

Notes

Quality B

Study Thomas 1980

Methods

Randomised, single blind trial. METHODOLOGICAL ASSESSMENT: Study population 3/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 1.5/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 5/40.

Participants

Inclusion Criteria - Frozen Shouler = generalised limitation of shoulder movement at glenohumeral joint plus pain at rest or on movement. EXCLUDED R.C. lesions.Exclusion Criteria -1. Inflammatory Condition 2. Rotator Cuff Tear 3. Biceps Tendonitis 4. Neurological 5. Cervical spine referral

Interventions Manipulation under anaethesia plus intra-articular cortisone injection versus intra-articular cortisone injection only.

Outcomes

1. Spontaneous pain and night pain graded as absent, mild, moderate, severe and very severe.2. ROM in degrees of active flexion, extension and abduction. ? how measured.Internal rotation as hand behind back, distance in cms from C7.3. Functional disability

Notes

Quality B

Study Thumb 1987

Methods

Randomised double blind controlled trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 5.5/10; Description of therapeutic regime 1.5/9; Effect measurement 7/14; Data analysis 3.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 17.5/40.

Participants Inclusion Criteria - Peri-arthritis (not defined)Exclusion Criteria -1. Inflammatory Conditions2. Contraindications to NSAID

Interventions 200mg fentiazac 2 x day vs 50mg diclofenac 2 x day for 3 weeks

Outcomes

1. Pain at rest2. Pain on movement measured on a 5 point verbal rating scale (none, mild, moderate, severe, very severe)3. Abduction4. Adduction5. E.R.6. Extension7. FlexionMeathod of measuring motion and whether passive or active not described.8. How well have the study drugs helped you this week? (not at all, minimally, moderately well, well, and very well)

Notes

Page 20: Revision sistematica hombro

Quality B

Study Ward 1986

Methods

Randomised, double blind placebo controlled trial. Validity score: Study population 4/10; Description of therapeutic regime 1/9; Effect measurement 6/14; Data analysis 1/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 12/40.

Participants Inclusion Criteria - Painful stiff shoulders Exclusion Criteria - None described

Interventions 50mg diclofenac 3 x day for 7 days vs placebo

Outcomes 1. 10cm visual analogue scale ("no pain" to "worst pain ever")2. Number of "escape tablets" (codeine) taken3. Patient preferred treatment

Notes

Quality B

Study White 1986

Methods

Randomised, double blind controlled trial of indomethacin vs subacromial gluco-cortico steroid injection. Validity score: Study population 7/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect measurement 6.5/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 12/40.

Participants

Inclusion Criteria - "Rotator cuff tendonitis"1. Painful arc b/w 40-120 degrees abduction2. No adhesive capsulitis (defined as E.R. < 30 degrees, abduction <90 degrees)Exclusion Criteria - Inflammatory conditions Calcification Containdication to NSAIDs Rotator cuff tear Biceps tendonitis

Interventions Subacromial injection of 40mg triamcinalone acetonide plus placebo tablets versus 100mg indomethacin daily plus placebo injection.

Outcomes

1. Two separate 9cm VAS for severity of day pain and night pain.2. A 0-3 point patient appraisal score to quantify overall severity of the problem.3. Range of abduction measured with a goniometer.4. Physician's estimate of overall severity of pain and overall severity of motion deficit

Notes

Quality B

Study Wielandts 1979

Methods

Randomised double blind trial of two types of NSAID. Validity score: Study population 3.5/10; Description of therapeutic regime 1/9;

Page 21: Revision sistematica hombro

Effect measurement 8.5/14; Data analysis 2.5/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 16/40.

Participants Inclusion Criteria - Acute tendonitis (25 shoulder, 1 elbow) (not defined) Exclusion Criteria - none given.

Interventions 100mg phenylbutazone 4 x day vs 100mg fentiazac 4 x day.

Outcomes

1. Pain on motion recorded by assessor on 4 point scale 0=none, 1=mild, 2=moderate,3=severe2. Subjective ROM recorded daily by patient on 10cm VAS3. Range of motion recorded by assessor on a 4 point grading system 0=none, 1=mild, 2=moderate, 3=severe4. Change recorded daily by patient on 10cm VAS

Notes

Quality B

Study Yamamoto 1983

Methods

Randomised, double blind study of two types of NSAID. Validity score: Study population 3/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect measurement 7/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 20/40.

Participants Inclusion Criteria - stiff shoulder and cervicobrachial syndrome (pain neck, shoulder or arms). The two groups were reported separately.Exlusion Criteria - Contraindication to NSAID.

Interventions 25mg indomethacin 3 x day vs piroxicam 20mg day for 2 weeks

Outcomes

1. Spontaneous pain2. Night time pain3. Tenderness4. Radiating pain5. Pain on movement 6. Abnormal sensitivityAll measured on 4 point scale (mild, moderate, severe)7. Limitation of shoulder movement (no description of how measured)8. Overall severity on a 4 point scale (absent, mild, moderate, or severe)9. Overall effect on a 7 point scale (markedly improved to markedly worse)

Notes

Quality B

Características de exclusión

Study Reason for exclusion

Andren 1965

Not a randomized controlled trial.

Arciero 1994 Population not comparable with this review.

Met inclusion criteria of the review but did not report means, standard

Page 22: Revision sistematica hombro

deviations, nor the means from which to calculate it. Inclusion criteria: Pain with resistance in abd ER, IR EXCLUDED "FROZEN SHOULDER" (painful and restricted) Exclusion Criteria - Inflammatory conditions Calcification Rotator Cuff tear Neurological or cervical spine referral. INTERVENTIONS: Group 1: Pulsed electro magnetic field 4 weeks daily treatment (self administed). Group 2: Placebo OUTCOME ASSESSMENT: 1. Pain score = the sum of the severity of the pain at night, on movement, and at rest, as estimated to the nearest 0.5cm on 10cm visual analogue scales. 2. Total range of active movement: calculated as the sum of total abduction, forward flexion, and rotation. Measurements taken with a spirit goniometer strapped to upper arm with velcro. Flexion and abduction measured in sitting, rotation in supine with shoulder at 90 degrees and goniometer attached to dorsal aspect of the forearm. 3. Also assessed pain of resisted abduction, internal and external rotation as measured by a visual analogue scale. 0-3. 4. Painful arc on abduction. RESULTS: Reported the treated group had a significant benefit over the control group during the first four weeks of the study, when the control group received a placebo. In the second 4 weeks, when all patients received the active treatment, no significant differences were found between the groups. This lack of difference persisted over the third phase when neither group received active treatment for 8 weeks. At the end of the study, 19 (65%) of the patients were symptomless, and five others much improved. All had had electromagnetic treatment.

Blockey 1954

No standard deviations given nor data presented from which standard deviation could be calculated. METHOD: Randomized placebo controlled trial. Validity score: Study population 6/10; Description of therapeutic regime 2/9; Effect measurement 5/14; Data analysis 2/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 15/40. PARTICIPANTS: Inclusion Criteria - Periarthritis one or both shoulders Exclusion Criteria - Inflammatory Condition INTERVENTION: Group 1: cortisone acetate suspension in syrup (concentration = 12.5mg/ml) daily Group 2: placebo OUTCOME MEASUREMENT: 1. Spontaneous pain 2. Pain on movement (Both measured by 0=none, 1=slight, 2=moderate, 3=severe) 3. Total abduction 4. Glenohumeral abduction 5. Rotation

Page 23: Revision sistematica hombro

Blyth 1993 Excluded on basis of population.

Brox 1993

Insufficient data reported, and no way to calculate mean and standard deviation. This is a randomized, double blind controlled study comparing arthroscopic subacromial decompression to placebo laser, and to a supervised exercise program. PARTICIPANTS: 125 patients. Inclusion criteria: 18-66 years of age Pain in the shoulder for at least 3 months that had been resistant to outpatient physiotherapy and non-steroidal anti-inflammatory medication Dysfunction or pain on abduction Normal passive range of glenohumeral abduction Pain on isometric contraction Positive impingement signs Reduction of pain on subacromial lidocaine injection. Exclusion criteria: Arthritis of the subacromial joint Cervical spine syndrome Rotator cuff rupture Glenohumeral instability Muscle pain and tension Lack of informed consent. INTERVENTIONS: Group 1: Arthroscopic subacromial decompression. Group 2: Supervised low resistance exercises repeated many times. Group 3: Detuned (ie placebo) laser. OUTCOME MEASURES: 1. Neer shoulder score (verbal rating of pain, clinical testing of function and active range of motion). 2. X-ray changes 3. Pain on activity, at rest and night pain on 10 point scale, 4. Emotional distress as determined by the Hopkins symptom checklist 5. Absence from work 6. Analgesia intake. RESULTS: There were no differences between the three groups in terms of sick leave taken and daily intake of analgesics. After 6 months the differences in overall Neer score between surgery and supervised exercises was 2.0 (95%Confidence Interval = -1.4 to 5.4) after adjustment for sex. The condition improved significantly compared to placebo in both groups given the active treatments.

Met inclusion criteria for review, but results not presented to enable entry into Review Manager (no means or standard deviations). The authors decided not to use pain as an outcome measure in the analysis as subjects had trouble reporting it accurately. Range of motion presented as recovery curves. Inclusion Criteria - "frozen shoulder" = 1. pain in shoulder 2. night pain 3. inability to the affected side 4. restriction of active and passive movements 5. restriction of E.R. to at least 50%

Page 24: Revision sistematica hombro

Exclusion Criteria - Inflammatory Condition OUTCOME MEASURES: 1. Pain: night pain pain on movement rest pain during the day 10cm VAS, and verbally "better", "worse", "the same". 2. Passive movements: ER Total rotation Total flexion Total abduction Glenohumeral flexion HBB Measured to nearest 5 degrees. Reported results that no tested intervention benefitted subjects in long term, but some short term improvement in early pain and range of motion in the steroid injection group.

Chee 1986 Population was neck and shoulder pain with no separately reported data.

Corbeil 1992

Met inlusion criteria for the review but provided no standard deviations, p-values or data from which to calculate these. Inclusion Criteria - "Adhesive capsulitis" - no definition given Exclusion Criteria - T.B Thyroid Inflammatory Conditions Contra-indications to cortisone. Intervention: intra-articular injection of steroid (n=20) vs hydrodilatation (n=25). OUTCOME MEASURES: (1 and 3 months): 1. Activity and night pain using the McGill questionnaire 0-5 (reported average scores with no standard deviation). 2. Radiology: articular capacity and state of synovium. 3. Passive abduction and passive external rotation at the scapulohumeral joint measured in degrees with the aid of a goniometer. No mention of how measured or of endpoint. Reported average with no standard deviation Conclusions: Reported no significant difference between groups, but no p value given.

METHOD: Randomized, single blind study comparing physiotherapy to local steroid and to both physiotherapy and local steroid. Validity score: Study population 4/10; Description of therapeutic regime 0.5/9; Effect measurement 6/14; Data analysis 3/7 TOTAL VALIDITY SCORE = 13.5/40. SUBJECTS: Inclusion Criteria - Periarthritis = 1. Pain and stiffness 2. Restrictionof movement 3. Loss of full function 4. Pain at night with inability to lie on the affected side

Page 25: Revision sistematica hombro

Exclusion Criteria - Inflammatory Conditions, Bicep Tendonitis, Neurological or Cervical spine Referral INTERVENTION: Group 1. Four to six weeks of "physiotherapy thought most appropriate", performed by one therapist and mainly comprised of mobilisation. Group 2: Local steroid injections of 20mg triamcinolone with 1 ml 2% lignocaine injected anteriorly around the shoulder joint by 1 physician. Group 3: Both physiotherapy and injection as above. OUTCOME MEASUREMENT: Outcome assessed at baseline, six weeks and six months by a blinded outcome assessor. 1. Day pain, night pain, pain on active movement and pain on passive movement all assessed on individual 10cm visual analogue scales. 2. Range of passive movement measured with a goniometer of shoulder abduction, glenohumeral abduction and external rotation. Passive internal rotation as hand behind back. 3. Treatment costs. RESULTS: All groups demonstrated improvement in pain at six weeks, but with no significant differences between groups.

Darlington 1977

Not a randomized controlled trial

De Silva 1995

Not a randomized controlled trial, not specific to shoulder pain.

Dreiser 1991

Population too general, ie not shoulder specific.

Echternach 1966

Assessed the intervention of audioanalgesia as a way to better tolerate mobilisation, not whether mobilisation was effective, hence not an intervention under review.

Ekelund 1992

Not a randomized controlled trial.

Famaey 1983

Not shoulder specific.

Fareed 1989 Not a randomized controlled trial.

Gavant 1994

Not a randomized controlled trial.

Insufficient data reported. METHODS: Two separate but related randomized double blind, placebo controlled trials PARTICIPANTS: Bicipital tendonitis and /or subdeltoid bursitis of the shoulder. No selection criteria given.

Page 26: Revision sistematica hombro

INTERVENTIONS: STUDY 1: 1. 1 tablet daily of slow release 300mg fentiazac plus 3 placebo tablets to give 1 tablet, 4 times daily 2. 1 tablet, 4 times daily of 100mg fentiazac STUDY 2: 1. One tablet sustained release 300mg fentiazac, plus one placebo to equal two tablets per day 2. 1 tablet, twice daily of standard 200mg fentiazac. OUTCOME MEASURES: Outcome was assessed at Day 7 and Day 14 1. Evaluation of tenderness 2. Swelling 3, Redness and pain on motion, all on 4-point scales and rated by the iinvestigator. Evaluation of the overall severity of the pain on a 4 point scale, pain relief (improved, unchanged, or worse), tenderness, swelling, range of motion and activity interference all on 10 point scales were performed by the subject. Side effects established by general questionning.

Gotter 1987 Not clear if it is a randomized controlled trial, symptoms for less than 4 weeks, and standard deviations not reported.

Hamer 1976 Poor methodology and clinically irrelevant interventions. Not randomized.

Hazleman 1972

Not a randomized controlled trial.

Helbig 1983 Not a randomized controlled trial (case series).

Hsu 1991

Not randomized. Prospective study comparing manipulation under anaesthetic and physiotherapy with arthroscopic distention and physiotherapy, and with physiotherapy alone in patients with "frozen shoulder", defined as shoulder pain for more than 3 months, and abduction restricted to less than 90 degrees. OUTCOME: Outcome was assessed at weeks 1,2, 3, 5 and 8. Outcome measures: 1. Percentage of pain relief 2. Range of shoulder flexion and abduction 3. Functional score (not measured with a disability index) 4. Strength of abduction as measured by Cybex isokinetic machine. RESULTS: No significant difference between distension and manipulation groups in terms of pain, range of motion or function. Clinically arthroscopic distention offers advantages in terms of less risk of fracture, and opportunity to view the shoulder joint and assess for rotator cuff pathology.

Inaba 1972 Population is hemiplegia therefore considered not comparable and is an exclusion criteria.

Met inclusion criteria for review but no reported means or standard deviations and no information from which to calculate them.

Page 27: Revision sistematica hombro

PARTICIPANTS: Capsulitis of the shoulder defined by abduction and forward flexion of less than 90 degrees, external rotation less than 20 degrees, an intact rotator cuff clinically and normal shoulder radiographs. INTERVENTION: Group 1: shoulder distension with air Group 2: intra-articular steroid injection Group 3: distension with air and steroid OUTCOME MEASUREMENT: Outcome was assessed at 16 weeks 1. Pain 2. Range of abduction, flexion and external rotation 3. Strength Changes in pain were reported for the whole population and not by treatment group, and improvement in range of motion and strength was reported by group as a mean change, but with no baseline scores and no standard deviations. RESULTS: The authors concluded intra-articular steroid injection and distension with steroid to be superior to distension alone, but no significant difference between steroid with distension, and intra-articular steroid injection without distension.

Jorgensen 1995

Population not appropriate for this review.

Leandri 1990

Population excluded (hemiplegia).

Leboeuf 1987

Population is repetitive strain injury of entire upper limb with shoulder not reported seperately.

Lee 1973 Injection not given in isolation, therefore not able to compare

Lee 1974 Not able to establish if is a randomised controlled trial or if blinded.

Livesley 1992

Population not equivalent to other trials. Aims to look at effect of magnetic field for early pain relief following fracture.

Lundberg 1979

Not a comparable population (humeral head fractures).

Matthews 1995

Population not comparable.

McClure 1992a

Not a randomized controlled trial (case series).

McClure 1992b

Not a randomized controlled trial (case study).

Maximum duration of symptoms 4 days (ie very acute population), no average duration of symptoms given (ie not able to assess our inclusion criteria of pain for at least 72 hours duration). Insufficient

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data reported. METHOD: Randomized, double blind placebo controlled trial. PARTICIPANTS: Sixty eight patients aged 14 to 70 years old with acute bursitis or tendonitis of the shoulder (35 in active group and 34 in placebo). Inclusion Critera: Acute episode of no more than 4 days duration Localized tenderness over the shoulder area Limitation of motion Pain on motion Pain severity interfering with sleep Either normal X-Rays or periarticular calcification in the affected shoulder. Exclusion criteria: History of acute bursitis secondary to chronic underlying disease Hypersensitivity to the study drugs Medical conditions incompatible with the investigative nature of the trial. INTERVENTION: Flurbiprofen 200-300mg, four times daily or identical placebo. Both groups also received physiotherapy (not described). OUTCOME MEASUREMENT: Blinded outcome assessor assessed patients at day zero, 1, 3 or 4 and 7. Outcome assessment: 1. Sellf rated improvement on 3 point scale (the same, better and worse) 2. Pain at rest 3. Pain on movement 4. Tenderness 5. Range of abduction and external rotation (method of measurement not described) 6. Swelling RESULTS: Patients who had not responded at 3 days were withdrawn from the study. Results were presented as numbers of patients improved for each outcome measure, with no magnitude of improvement, standard deviation or the data from which to calculate it given. For this reason the trial was not included in the review. The authors overall conclusion was that flurbiprofen is well tolerated and effective for the treatment of acute shoulder pain.

Mueller 1954

Not a randomized controlled trial

Mulcahy 1994

Not a randomized controlled trial.

Murnaghan 1955

Subjects not randomized but allocated to study groups by day of presentation.

Ogilive-Harris 1986

Not a randomized controlled trial (case series).

Partridge 1990

Population not comparable and therefore excluded.

Page 29: Revision sistematica hombro

Quigley 1982

Not a randomized controlled trial (case series).

Quin 1965 Subjects not randomized, instead allocated alternately.

Quin 1969 Not a randomized controlled trial.

Richardson 1975

Met inclusion criteria for review, but no means or standard deviations reported, report instead percent of patients still with pain and restriction at 6 weeks following injection. PARTICIPANTS: Inclusion Criteria 1. Tendonitis Group - pain on resisted abduction and/ or external rotation 2. Capsulitis Group - loss of passive movement of glenohumeral joint Exclusion Criteria - Inflammatory conditions Biceps tendonitis Neurological or cervical spine referral INTERVENTIONS: Intra-articular steroid injection vs saline injection as placebo OUTCOME MEASUREMENTS: Assessed at 2 and 4 weeks 1. Pain on resisted abduction or external rotation 2. Night pain No description of how pain was measured. 3. Loss of passive abduction external, and/or internal rotation. No mention of how range of movement was measured. RESULTS: Reported a trend toward the steroid group being more effective than the control group. Reported results as percentage of patients improved in terms of each outcome measure, not providing any magnitude of improvement.

Rizk 1983 Not able to determine if blinded or randomized.

Rizk 1991

Met inclusion criteria for review but insufficient data presented (ie. no standard deviations). PARTICIPANTS: Selection criteria: 1. Total passive range of motion < 50 percent of normal 2. Pain worse at night 3. Excluded inflammatory conditions, cortisone contra-indications, glenohumeral joint effusions, history of trauma, neurological signs and cervical spine referral. INTERVENTIONS: Patients randomized to 4 treatment groups A: intra-articular methyl prednisolone and lidocaine B: intra-bursal methylpredisolone and lidocaine C: intra-articular lidocaine D: intra-bursal lidocaine. OUTCOME MEASURES: 1. 6 point pain rating scale 2. Shoulder passive range of motion expressed as the sum of shoulder

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motion in 3 planes (internal rotation- external rotation, flexion- extension, adduction- abduction). No reporting of method of measuring range. RESULTS: Reported mean pain score and mean total range at baseline, 4 weeks, 8 weeks, 11 weeks and 24 weeks for groups A, B, and C and D combined (ie presented as one group). No standard deviations reported. Concluded no significant difference between groups.

Rizk 1994 Not a randomized controlled trial.

Sachs 1994 Patient population not homogenous with other trials.

Sheldon 1972

Not a randomized controlled trial.

Snadow 1995

Not a comparable population for this review

Thorsen 1992

Not a comparable population.

Valtonen 1974

Not randomized, patients paired off then given placebo or intervention in series.

Valtonen 1976

Not a randomized controlled trial

Valtonen 1978

Patients not randomly allocated, instead by birth date.

Vecchio 1993

Met inclusion criteria for review but no reported means or standard deviations and no information from which to calculate them. PARTICIPANTS: Fifty seven subjects with clinically defined rotator cuff tendonitis (shoulder pain exacerbated by resistance in at least one of flexion, abduction, external or internal rotation, and normal passive motion). Adhesive capsulitis, rotator cuff tears, biceps tendinitis and arthritic shoulders were excluded. Duration of symptoms was less than 12 weeks duration. INTERVENTIONS: Group 1: subacromial injection of 1% lignocaine, 1ml. Group 2: subacromial injection of 40mg methylprednisolone plus 1ml 1% lignocaine OUTCOME MEASURES: Outcome was assessed every 2 weeks for 12 weeks 1. Pain at rest, night and on movement on a 10 cm visual analogue scale 2. Active and passive range of abduction, flexion, internal and external rotation. RESULTS: Median changes in clinical variables between 0 and 2 weeks, 0 and 4 weeks and 0 and 12 weeks were presented with interquartile ranges. There were no statistically significant differences between the

Page 31: Revision sistematica hombro

treatment and placebo groups.

Weiss 1978 Not a randomized controlled trial.

Williams 1975

Outcome assessment not blinded. One intervention not relevant to this review (stellate ganglion block).

Williams 1986

Population is rheumatoid arthritis, not comparable and excluded from this review.

Withrington 1985

Met inclusion criteria for the review but no reported data on outcome or standard deviations. 7 patients in treatment group were reported as "considered to have responded" at 2 weeks versus 4 in the placebo group. At 8 weeks 5 in treatment group and 3 in control group were considered to have responded. Mean improvement in VAS score (did not report of what) of 3.71 cm between 0 and 2 weeks compared with 1.75 in control group. The VAS score improved by a mean of 2.72 in the treatment group between week 0 and week 8, while the control group improved by 1.16. Also reported no statistically significant difference between groups in terms of paracetamol count in the first 2 weeks of the trial (treatment group mean= 16.75 tablets, control group mean = 17.92 tablets)

Zuinen 1993 Duration of symptoms of population less than 72 hours

C I T A C I O N E S

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* Indica la publicación principal para el estudio

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Van Der Windt DAWN, Van Der Heijden GJMG, Scholten RJPM, Koes BW, Bouter LM. The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol 1995: 48:48; 691-704.

Otras versiones de la revisón

1

Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment and efficacy. :selection criteria, outcome assessment and efficacy. BMJ 1997 in press.

G R Á F I C O S

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01 NSAID vs placebo

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of shoulder abduction

WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

02 Pain score WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

Page 39: Revision sistematica hombro

03 Restriction to function score

2 90 WMD [Fixed] [95% CI]

-2.829 [-5.968, 0.309]

04 Failure of treatment

1 24 Peto OR [95% CI]

1.38 [0.29, 6.64]

05 Tenderness score 1 36 WMD [Fixed] [95% CI]

-37.400 [-71.158, -3.642]

06 Movement restriction score (6 point scale)

1 36 WMD [Fixed] [95% CI]

0.380 [-2.009, 2.769]

07 Response to treatment at 7 days

1 36 WMD [Fixed] [95% CI]

-18.000 [-35.119, -0.881]

08 Adverse effects 1 36 Peto OR [95% CI]

0.89 [0.05, 14.91]

09 Failure rate No numerical data

02 Piroxicam vs Naproxyn

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of shoulder abduction

1 40 WMD [Fixed] [95% CI]

-1.100 [-16.313, 14.113]

02 Restriction of shoulder external rotation

1 40 WMD [Fixed] [95% CI]

2.400 [-6.936, 11.736]

03 Pain score WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

03 NSAID vs steroid injection (subacromial)

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of shoulder abduction

2 70 WMD [Fixed] [95% CI]

6.142 [-8.308, 20.592]

02 Pain score 3 120 WMD [Fixed] [95% CI]

2.859 [2.687, 3.031]

Page 40: Revision sistematica hombro

03 Restriction to function score

2 90 WMD [Fixed] [95% CI]

-0.064 [-0.232, 0.103]

04 Overall severity (physician) score

1 30 WMD [Fixed] [95% CI]

0.000 [-2.048, 2.048]

04 Ibuprofen vs Diclofenac

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Patient fail to respond

1 39 Peto OR [95% CI]

1.68 [0.48, 5.88]

02 Overall effect

1 39 WMD [Fixed] [95% CI]

4.800 [-11.303, 20.903]

05 Naproxen vs Indomethecin

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of shoulder flexion

1 59 WMD [Fixed] [95% CI]

7.500 [-3.637, 18.637]

02 Restriction of shoulder abduction

1 59 WMD [Fixed] [95% CI]

12.200 [0.256, 24.144]

03 Restriction of shoulder external rotation

1 59 WMD [Fixed] [95% CI]

7.900 [-1.777, 17.577]

04 Hand Behind Back

1 59 WMD [Fixed] [95% CI]

7.600 [1.781, 13.419]

05 Pain score 1 59 WMD [Fixed] [95% CI]

8.100 [-1.445, 17.645]

06 Failure rate 1 45 Peto OR [95% CI]

1.93 [0.56, 6.64]

07 Overall effect 2 89 WMD [Fixed] [95% CI]

2.464 [-1.681, 6.608]

06 Indomethacin vs Pyroxicam

Page 41: Revision sistematica hombro

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Overall efficacy (physician)

1 139 WMD [Fixed] [95% CI]

-3.280 [-8.704, 2.144]

07 Fentiazac vs Diclofenac

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Pain score WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

02 Overall effect

1 34 WMD [Fixed] [95% CI]

-2.660 [-9.506, 4.186]

08 Slow release NSAID vs NSAID

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Overall efficacy (patient reported)

1 145 WMD [Fixed] [95% CI]

4.600 [0.188, 9.012]

09 Phenylbutazone vs Fentiazac

Título del resultado Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Patient reported tenderness

1 26 WMD [Fixed] [95% CI]

-10.000 [-28.245, 8.245]

02 Restriction of function

1 26 WMD [Fixed] [95% CI]

-17.000 [-33.542, -0.458]

03 patient reported stiffness

1 26 WMD [Fixed] [95% CI]

-3.000 [-22.136, 16.136]

04 Pain score 1 26 WMD [Fixed] [95% CI]

-15.000 [-38.448, 8.448]

05 Physician reported fail to improve range of motion

1 21 Peto OR [95% CI]

0.34 [0.06, 1.98]

Page 42: Revision sistematica hombro

06 Failure rate (patient reported)

1 21 Peto OR [95% CI]

0.43 [0.07, 2.60]

07 Failure rate (physician reported)

1 21 Peto OR [95% CI]

0.32 [0.05, 1.95]

10 NSAID plus subacromial steroid injection vs NSAID alone

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Pain WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

02 Restriction of abduction

WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

03 Failure Rate 1 24 Peto OR [95% CI]

1.38 [0.29, 6.64]

04 Function 1 50 WMD [Fixed] [95% CI]

-1.140 [-11.307, 9.027]

11 NSAID plus subacromial steroid injection vs placebo

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Pain 1 50 WMD [Fixed] [95% CI]

16.670 [6.497, 26.843]

02 Restriction of abduction

1 50 WMD [Fixed] [95% CI]

-36.000 [-56.977, -15.023]

03 Function 1 50 WMD [Fixed] [95% CI]

-12.960 [-22.201, -3.719]

12 Subacromial steroid injection vs placebo

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of abduction

2 90 WMD [Fixed] [95% CI]

-35.042 [-49.142, -20.942]

02 Pain 2 90 WMD [Fixed] [95% CI]

12.041 [7.263, 16.820]

Page 43: Revision sistematica hombro

03 Functional score

2 90 WMD [Fixed] [95% CI]

-6.540 [-11.019, -2.060]

13 Intra-articular steroid injection vs physiotherapy

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of abduction

1 24 WMD [Fixed] [95% CI]

17.200 [-10.096, 44.496]

02 Pain 1 24 WMD [Fixed] [95% CI]

-14.600 [-38.909, 9.709]

03 Failure rate 1 24 Peto OR [95% CI]

1.00 [0.21, 4.79]

14 Intra-articular steroid injection vs placebo

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of abduction

WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

02 Pain score WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

03 Failure of treatment

Peto OR [95% CI]

Totals not selected

15 Anatomical steroid injection vs trigger point steroid injection

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Failure rate 1 92 Peto OR [95% CI]

5.28 [2.29, 12.16]

16 Manipulation under anaesthesia vs intra-articular steroid injection

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 No improvement in pain score

Peto OR [95% CI]

Totals not selected

02 No improvement 1 30

Peto OR [95% 0.74 [0.16,

Page 44: Revision sistematica hombro

in function score CI] 3.42]

03 No improvement in range of motion

1 30 Peto OR [95% CI]

0.60 [0.15, 2.44]

17 Oral steroid medication vs no treatment

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of flexion

1 40 WMD [Fixed] [95% CI]

4.000 [-4.362, 12.362]

02 Restriction of abduction

1 40 WMD [Fixed] [95% CI]

4.000 [-6.628, 14.628]

03 Restriction of external rotation

1 40 WMD [Fixed] [95% CI]

0.000 [-7.786, 7.786]

04 Pain Peto OR [95% CI]

Totals not selected

18 Physiotherapy vs no treatment

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of shoulder flexion

1 47 WMD [Fixed] [95% CI]

8.000 [-0.533, 16.533]

02 Restriction of shoulder abduction

1 47 WMD [Fixed] [95% CI]

7.000 [-2.738, 16.738]

03 Restriction of shoulder external rotation

1 44 WMD [Fixed] [95% CI]

9.000 [-1.425, 19.425]

04 Restriction of shoulder internal rotation

1 47 WMD [Fixed] [95% CI]

2.000 [-2.424, 6.424]

05 Pain score WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

19 Physiotherapy vs placebo

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

Page 45: Revision sistematica hombro

01 Restriction of abduction

WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

02 Pain score WMD [Fixed] [95% CI]

Totals not selected

03 Failure of treatment

1 24 Peto OR [95% CI]

2.78 [0.55, 14.02]

20 Mobilisation plus exercise vs exercise alone

Título del resultado

Número de estudios

Número de participantes

Métodos estatísticos

Efecto del tamaño

01 Restriction of internal rotation

1 20 WMD [Fixed] [95% CI]

-3.080 [-9.102, 2.942]

02 Resriction of abduction

1 20 WMD [Fixed] [95% CI]

-9.400 [-23.951, 5.151]

03 Pain 1 20 WMD [Fixed] [95% CI]

1.500 [-18.134, 21.134]

C A R Á T U L A

Intervenciones para el dolor de hombro

Revisores de la revisión Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A

Contribuciones de los revisores(s) Información no ofrecida por el revisor

Número do protocolo primeramente publicado

Información no ofrecida por el revisor

Número de revisión primeramente publicada

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de enmienda menor más reciente

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de enmienda significativa más reciente

24 Febrero 1999

Page 46: Revision sistematica hombro

Cambios más recientes Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios procurados y no encontrados

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios encontrado y no incluídos/excluídos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios encontrado y incluídos/excluídos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de las conclusiones retificadas

Información no ofrecida por el revisor

Dirección para contacto Ms Sally Green PhD Candidate Institute of Public Health and Health Services Research Monash University Australasian Cochrane Center Melbourne AUSTRALIA 3181 Teléfono 61 3 9594 7531 Facsímile: E-mail: [email protected]

Número de la Biblioteca Cochrane CD001156-ES

Grupo editorial Cochrane Musculoskeletal Group

Código del Grupo Editorial MUSKEL

F U E N T E S D E F I N A N C I A C I Ó N

Fuentes externas de financiación

� Australasian Cochrane Centre AUSTRALIA

Fuentes internas de financiación

� Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne AUSTRALIA

S I N O P S I S

Page 47: Revision sistematica hombro

P A L A B R A S C L A V E S

Human; Shoulder Pain[*therapy]