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Disponible en www.revistaobgin.cl

ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSEREV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

FUNDADA EN EL AÑO 2006

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt VidalDr. Luis Tisné Brousse

Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras

Editor Jefe Dr. José Lattus Olmos

Comité Editorial Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi Dra. Alejandra Catalán Barahona Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Axel Paredes Vargas Dr. Guillermo Rodríguez Aris

©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Edición gráfica, impresión y distribución: Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios GynopharmRevista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo-lén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

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Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse invita a enviar Artículos de Investigación, Artículos de Revisión, Revisión Bibliográfica, Casos Clíni-cos, Cartas al Editor.Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a [email protected] o Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.

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INDICE

VOL 11 Nº 1 JUNIO 2016

ÍNDICE

EDITORIAL Editorial, Revista GO Dr. José Lattus O. 5

ARTÍCULO ORIGINALCerclaje de rescate o de emergencia utilizando Dr. José Lattus O. 7sonda Foley para reducir las membranas fetales Dra. Alejandra Catalán B.prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical Dra. Ana Jara Z.desde las 18 a 25 semanas Dr. Axel Paredes V.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓNVía de parto y técnica quirúrgica en cesáreas de Dra. Valentina de Petris V. 15prematuros extremos. Revisión de la literatura y Dr. José Lattus O.experiencia local en el Hospital Santiago OrienteDr. Luis Tisné Brousse

ARTÍCULOS DE REVISIÓNCaracterización de los partos prematuros en Dra. Rosa María Barrios R. 31Hospital Luis Tisné Brousse durante año 2015 Dr. Jorge Varas C. Dr. José Lattus O.

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo Dra. Angélica Díaz R. 37pulmonar durante el embarazo y puerperio Dra. Josefina Lería G. Dr. Jorge Iglesias G. Dr. Julio Arriagada R.

CASOS CLÍNICOSEmbarazo en mujeres con trasplante de órgano sólido. Dra. Miguelina Hernández A. 43Reporte de 4 casos clínicos y revisión de la literatura Dr. Ricardo Flores M. Dr. Alex Ramos C.

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Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino Dr. José Lattus O. 49tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia Dra. Valentina de Petris V.con placenta in situ y cistostomía exploradora

ARTÍCULO DE REVISIÓN HISTÓRICAEl arte como aporte a la obstetricia Dr. José Lattus O. 57

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 71GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 73DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 74

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EDITORIAL

La medicina del siglo XXI, al igual que la obstetricia y la ginecología de hoy en particular, distan mucho de ser las mismas de los siglos que le antecedieron. Ni podrían serlo, ya que se ha avanzado enormemente en conocimientos, y la ciencia y la tecnología han sido avasalladoras en su caminar dejando atrás los aspectos tal vez más importantes que algunos abrazamos al iniciar los primeros pasos en la Escuela de Medicina en el siglo pasado, y me refiero a los aspectos humanos del manejo del conocimiento médico.

En el arte de la clínica en que nos formamos, se con-sideraba relevante la anamnesis, de vital importancia para orientar la secuencia sistemática de la auscultación y exa-men médico, y análisis acucioso de observación visual y la palpación sistemática en cada uno de los pacientes. Ello nos permitía, a medida que avanzábamos en los conocimientos entregados por nuestros recordados profesores, llegar a un diagnóstico cercano a lo que padecía. Teníamos pruebas de laboratorio e imagenología acorde con el periodo que vivía-mos, pero éramos capaces de reconocer y resolver patolo-gías graves, como una apendicitis aguda (decíamos “se debe operar antes que se esconda el sol”), un embarazo ectópico, un cólico biliar prolongado, un accidente vascular cerebral, un abdomen agudo de cualquier origen, etc.

Los avances del conocimiento nos ubican en una etapa de la humanidad intensa y difícil, la medicina se ha tecnologizado y los diagnósticos necesariamente son el producto final de análisis computacionales y exámenes de laboratorio exquisitos con los cuales se definen las acciones a seguir con cada paciente, quien espera una atención digna y oportuna.

Es en este contexto que debemos definir nuestra mejor opción de tratamiento y que nos obliga a razonar. Enfrentamos una nueva forma de llegar a un diagnóstico

certero, el que a veces es difícil de lograr y buscamos entonces la aplicación del arte de la clínica que nos orienta y así entregar al paciente la esperanza de un buen tratamiento. Ya le hemos dado un diagnóstico, luego iniciamos su tratamiento y cura. Cuánto añoramos esas satisfacciones hoy en día, un paciente agradecido de nuestro trato y calidad en su atención.

Esta calidad de atención que se entrega a cada pacien-te, constituye hoy en día los indicadores más utilizados para evaluar la atención obstétrica en los servicios de salud. Referido a lo anterior los médicos especialistas que hoy resolvemos las diversas y múltiples patologías en los servicios públicos somos cada vez menos, y es dramático ver como se nos escapan del entorno hospitalario los es-pecialistas que formamos con gran esfuerzo y dedicación. Esta experiencia nuestra vertida en las generaciones que nos siguen, se nos esfuma hacia los servicios privados de la medicina en todas las especialidades, que no invierten ni gastan recursos en su formación, ello refuerza y agrava la idea de la pérdida del recurso humano tan importante en los servicios públicos. No hemos sido capaces ni hemos podido poner término a este desvío de recursos al sector privado, ello porque las políticas ministeriales de salud no han contribuido a ofrecer, entre otras cosas, incentivos atractivos para la mantención de estos especialistas en los diversos servicios y sus plantas de especialistas.

¿Son las remuneraciones de los médicos en los ser-vicios públicos acorde con su desempeño?, tal vez, pero si tenemos en cuenta las ofertas económicas de las clínicas privadas y otros hospitales sin planta de contrata, estamos lejos de esos emolumentos y se guirá la hégira de especialistas a esos establecimientos. El servicio público está hoy en crisis y parte de las causas evidentes es lo anteriormente ex pre sa do.

Editorial, revista GO


REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE 2016; VOL 11 (1): 5-6

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Reconocemos una brecha de dos décadas por lo menos, lo que se concreta cuando observamos los servi-cios clínicos en que médicos especialistas de 40 años de ejercicio de la profesión hacen equipo con médicos de 10 a 20 años, y notamos en los diferentes hospitales y sus servicios de especialidades que la experiencia se les ha ido entre los dedos a los administradores y al Ministerio, que no han sido capaces de armonizar y prever la falta de especialistas jóvenes para el recambio que veníamos haciendo por décadas.

Esta brecha que se caracteriza por las distintas capa-cidades de resolución de aquellos casos graves en todas las especialidades, está dada precisamente por la falta de esas generaciones que hoy se desempeñan en las clínicas privadas, en pro de una mejor remuneración. Gran parte de ellos debieron someterse a un sistema perverso del autofinanciamiento en su periodo de especialización, lo que genera necesariamente una débil adhesión a su insti-tución formadora. El proceso del empoderamiento en el desarrollo humano que debieron tener, como estrategia propicia de vida, y por el cual estos especialistas podrían seguir fortaleciendo sus capacidades, la confianza, su vi-sión y protagonismo en el grupo social que integran, su trabajo y familia para impulsar cambios positivos de las situaciones que viven en las diversas actividades del ser humano, no existe o no les interesa.

Aquellos que tenemos aún la impronta o el sello del sentido solidario de la medicina y nos mantenemos en los servicios públicos, tratamos de transmitir e impregnar a nuestros nóveles colegas especialistas en formación, de ese arte de la clínica. La importancia de la anamnesis, el riguroso examen clínico del examen físico general y el segmentario acucioso, el examen visual, la palpación y auscultación sistemática aplicada con sabiduría, y el análisis de exámenes de laboratorio y otros con criterio y tener siempre presente que son el complemento de nuestro acercamiento al diagnóstico.

Necesitaremos un largo periodo de tiempo para res-catar este aspecto tan tradicional y valioso de la medicina para luego interesar a nuestros nóveles colegas de reposi-ción de aquellos que abandonarán los servicios públicos ya sea por jubilación o por cumplir y agotar necesaria-mente su periodo humano de actividad profesional. Y enseguida reponer y dotar de médicos especialistas como corresponde, a los servicios públicos a lo largo del país. Ello recae en una responsabilidad imprescindible e inelu-dible de las universidades y del Ministerio de Salud, con reformas y políticas de Estado de mirada a largo plazo.

Dr. José Lattus OlmosEditor Jefe


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1 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.

2 Médico Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente. 3 Becario de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.

Correspondencia: [email protected]

ARTÍCULO ORIGINAL


Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando sonda Foley para reducir las membranas fetales prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical

José Lattus O1, Alejandra Catalán B2, Ana Jara Z3 Axel Paredes V2.

RESUMEN

Presentamos la utilización de la sonda Foley en el cerclaje cervical de rescate o de emergencia (CCRE) en embarazos con cérvix uterino dilatado y membranas protruyentes. Se tiene en cuenta que la eco-grafía transvaginal es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el embarazo. Existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona mayor supervivencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama. Persiste la controversia en los casos con cambios cervicales tempranos diagnosticados mediante ecografía, en los cuales el cerclaje cervical no ha demostrado ser superior al tratamiento conservador en los trabajos publicados. Y su aplicación en gestación gemelar, con cuello corto y dilatado, por ser las casuísticas muy reducidas.Palabras clave: Incompetencia cervical, cerclaje de emergencia, sonda Foley.

SUMMARY

We are introducing the use of the Foley catheter in the cervical cerclage rescue or emergency (CCRE) in pregnancies with uterine cervix dilated and bulging membranes. It takes into account that the transvaginal ultrasound is the accepted technique for evaluating the cervical competition during pregnancy. There is evidence to say that the CCRE in cases with advanced expansion provides greater fetal survival medical treatment with bed rest. Controversy persists in cases of early cervical changes diagnosed by ultrasound; in which cervical cerclage has not proven to be superior to conservative treatment in published papers. And its application in twin pregnancy, with short neck and dilated, being the very small caseloads.Key words: Cervical Incompetence, emergency cerclage, Foley catheter.


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INTRODUCCIÓN

McDonald en sus artículos publicados y referidos a in-competencia cervical (IC), era categórico en establecer que si la paciente tenía antecedente de abortos tardíos, dilatación indolora en abortos y partos prematuros, había que someterla a un cerclaje cervical, ojala profiláctico, sin demora1,2. La técnica por él descrita, es la más simple de todas aquellas publicadas y que se realizan con el mismo objetivo. La técnica de McDonald es la que nuestro ser-vicio ha realizado en las últimas tres décadas3,4.

Por lo general en el primer trimestre el cuello uterino no sufre cambios morfológicos ni existe protrusión de las membranas ovulares y las complicaciones, en caso de pérdi-da de la gestación, son mínimas. Diferente es lo que ocurre desde las 18 semanas, en que las modificaciones cervicales son importantes, entre las que destaca su acortamiento5. En estas condiciones ocurre que las membranas ovulares pro-gresivamente van protruyendo a través del orificio interno (OCI), llegando en casos graves al extremo de formar una imagen en “bolsa en reloj de arena” 6,7. (Figura 1).

La literatura destaca que los resultados son pobres cuando estos casos de membranas prolapsadas de “bolsa en reloj de arena” se manejan con tratamiento conser-vador, reposo en cama en posición de Trendelenburg y tocolíticos8-12. El porcentaje de la pérdida fetal se acerca al 100%13. En estas pacientes el tratamiento con CCRE está indicado, el que puede acompañarse de otras medi-das, como la amniorreducción por amniocentesis, para la extracción de suficiente líquido amniótico lo que permite la reducción de las membranas protruyentes y prolapsadas, además realizar cultivos y estudio cito-químico del líquido amniótico14. Se describe además el llene vesical con 1.000 ml de suero fisiológico, que logra elevar las membranas prolapsadas, para realizar el CCRE5,6.

Y por último reducir suavemente las membranas ovulares en aquellos embarazos que presentan dilatación cervical y protrusión de las membranas ovulares. Ello se puede realizar con balones inflables. Se describe un balón unicóncavo para reubicar las membranas prolapsadas15. Figuras 2, 3 y 4.

Figura 1. Imagen ecográfica de “bolsa en reloj de arena” en incompetencia cervical.

Figura 2. A: El dispositivo se compone de un balón, el eje, y el tubo para inflado de aire. Para que el globo no se deforme o se mueva hacia atrás cuando se empuja contra las membranas fetales prolapsadas, su base forma parte del tubo de inserción. El dispositivo tiene graduaciones en centímetros en el eje conductor, de manera que la profundidad de inserción puede observarse. B: Globo desinflado. C: En globo inflado, tiene la forma de un glóbulo rojo o de donut15.



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Otro método es el uso de la sonda Foley N° 18 cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico para ubicarla por sobre el OCI, realizar el cerclaje sin que se tengan las membranas a la vista y puedan ser lesiona-das, o se produzca una rotura ovular, anudar y vaciar la sonda para retirarla luego suavemente (Figura 5). Esta última es la técnica que se utilizó en varios casos de CCRE, entre las 18 y 25 semanas de gestación en nuestro servicio.

Se deja establecido en las publicaciones sobre la técnica de CCRE, que no se recomienda desde las 26 semanas; en estos casos estará indicado el reposo en Trendelenburg, la progesterona micronizada y los to-colíticos8-12.

Figura 3. A: Se observan las membranas fetales protube-rantes. B: Inflado del globo empuja suavemente las mem-branas fetales de nuevo en el útero. C: Una vez que las membranas fetales están de vuelta en el útero, las suturas se colocan de acuerdo con la técnica de McDonald. D: Una vez hecha la sutura en bolsa de tabaco, se desinfla el globo y se retira del cuello del útero15.

Figura 4. McDonald usando el globo unicóncavo15. Ilustración de globo unicóncavo utilizado en el procedimiento de cerclaje de emergencia. A: Se visualizan las membranas fetales protuberantes. B: El cuello uterino se toma y se tracciona con 2 pinzas atraumá-ticas Foerster, y luego se infla el globo para empujar suavemente las membranas fetales y situarlas en el útero. C y D: Después que las membranas fetales están en el útero, se realiza la sutura lo más alto posible de acuerdo con la técnica de McDonald. E: Se desinfla el balón. Una vez apretada la sutura se retira el dispositivo y reapreta la sutura15.

PACIENTES Y MÉTODO

Se da a conocer un breve resumen de cada paciente so-metida a esta técnica.

Caso 1

JMM, 15.097.035-0. 30 años. Multípara de 2, con antecedente de partos prematuros. FUR 06/10/15, in-gresa con diagnósticos de embarazo de 23+4 semanas, con cervicometría de 5 mm, bolsa en reloj de arena, cuello ampliamente dilatado. Se toman cultivos vaginales, po-sitivo para Ureaplasma urealiticum, se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® del N° 1. Se procede a cerclaje de

CERCLAJE DE RESCATE O DE EMERGENCIA UTILIZANDO SONDA FOLEY PARA REDUCIR LAS MEMBRANAS FETALES PROLAPSADAS EN PACIENTES CON INCOMPETENCIA CERVICAL, DESDE LAS 18 A 25 SEMANAS


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rescate emergencia previa reducción de membranas con sonda Foley, inflando balón con 50 cc de suero fisioló-gico. Como se consideró durante la intervención, que el cuello era demasiado corto, se realiza un segundo cerclaje en el mismo instante a 2 cm del anterior hacia el OCE. La cervicometría de control informa 21 mm, control en FAR, cada tres semanas, con ecografía obstétrica y cervi-cometría, el último control 30/05/2016, evolucionando gestación de 34 semanas, percentil 50, doppler fetal normal. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 2

DOA, 17.316.701-6. 25 años. Primigesta, que ingresa al servicio el 03/03/2016, con gestación de 24+1 semanas, FUR 15/09/2015, la ecografía concluye en la cervicome-tría de 4 mm, membranas en reloj de arena. Se toman cultivos vaginales. Se somete a CCRE, con Prolene® del N°1, previa reducción de membranas con sonda Foley inflada con 50 cc de suero fisiológico. Evoluciona en buenas condiciones. Al alta se indica progesterona micronizada Progendo® 200 mg diarios y clindamicina Divanon® en óvulos 2 veces por semana. Control en FAR cada tres semanas. Último control el 09/04/2016, evoluciona en sus 33+6 semanas en p 10 observación RCIU. Cerclaje in situ, doppler fetal normal. Cervico-metría de 17 mm. Se cita en 15 días para observar curva de crecimiento. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 3

CMJ, 19.484.1354-3, 19 años. Primigesta, ingresa con el diagnóstico de gestación de 23 semanas, FUR 26/08/2016, membranas en reloj de arena, cuello de 16 mm. Se toman cultivos vaginales, positivo para cándida, se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® N°1, previa reducción de membranas prolapsadas con sonda Foley, cuyo balón de infla con 50 cc de suero fisiológico. Al alta se indica control en FAR cada tres semanas, progesterona micronizada Progendo® 200 mg diarios, clindamicina en óvulos Divanon® dos veces por semanas. Último control el 10/05/2016, se retira cerclaje sin dificultad, queda con 4 cm de dilatación, se hospitaliza para su parto. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 4

MOD, 18.220.553-2, 23 años. Primigesta ingresa el 10/04/2016, con diagnóstico de 24 semanas, con cuello de 3 mm, y membranas en reloj de arena. Se somete a CCRE, previo cultivo vaginal. Se reducen membranas con sonda Foley, cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico, luego se realiza CCRE, con Prolene® del N° 1. Control ecográfico, cervicometría de 20 mm. Alta al séptimo día, último control en FAR, a las 28 semanas el 10/05/2016, e indicaciones según protocolo. Cervicometría 23 mm. CCRE in situ.

Figura 5. A: Sonda Foley N° 18. B: Balón inflado con 50 cc de suero fisiológico. C: Inflado paulatino del balón previo cerclaje. D: Sonda in situ, con balón tras el OCI, cerclaje hecho.



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Caso 5

CRG, 17.105.822-8, 27 años. Multípara de 2. Con an-tecedente de incompetencia cervical, partos prematuros y cerclaje en segundo parto, que ocurrió a las 36 sema-nas. Ingresa con gestación de 24+6 semanas, la ecografía informa cervicometría de 13 mm, bolsa en reloj de are-na, se realiza CCRE, previa toma de cultivo vaginal, con Prolene® del N°1, se reducen para ello las membranas con sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero fisiológico. Alta al tercer día con indicación de control en FAR en 1 semana. Progesterona micronizada y clin-damicina en óvulos. Evoluciona en sus 28 semanas en su último control en FAR. Se considera CCRE exitoso.

Todos los cultivos vaginales y perianales fueron negativos para estreptococo tipo B. Una portadora de ureaplasma urealiticum y otra positivo para cándida.

TÉCNICA DEL CERCLAJE UTERINO (FIGURA 6)

1. Anestesia espinal, raquídea baja o saddle block.2. Posición de Trendelenburg.3. Aseptización con solución de clorhexidina.4. Colocación de valvas anterior y posterior para visua-

lizar el cérvix.5. Pinzamiento de labio cervical anterior y posterior

con Foerster para tracción del cérvix.

6. Introducción de las membranas fetales en la cavidad uterina. Manipulación mínima de las membranas prolapsadas. Reducción de las membranas utilizando una sonda de Foley N° 18 con un balón inflado con 50 ml y ubicado transcervical durante este procedi-miento de empuje suave de las membranas amnióti-cas a la cavidad uterina por sobre el OCI (Figura 6).

7. Punto de (Prolene®) polipropileno N° 1, a las 2 - 5 - 7 y 10 horas con 7 nudos a la derecha.

8. Vaciamiento del balón de la sonda Foley y retiro de ésta.

9. Comprobación del cierre del OCI por tacto unidigi-tal.

MANEJO POSCERCLAJE DE RESCATE O EMERGENCIA

1. Reposo absoluto las primeras 48 h. Reposo relativo permitiendo higiene personal a partir del segundo día del cerclaje. Inicio deambulación (15 minutos/3 veces al día) a partir del 3º día, o actividad de cama-baño, cama-comedor, cama-reposo en sillón.

2. Progesterona micronizada 200 mg por día (Progen-do®), cápsulas blandas para administración vía oral o vaginal.

3. Mantención de pauta antibiótica según resultado de cultivos. Clindamicina 100 mg, (Divanon®), en óvulos uno al día, durante su hospitalización.

Figura 6. A: Membranas prolapsadas en cérvix incompetente. B: Colocación de la sonda Foley. D: Inflado con 50 cc suero fisioló-gico. C: anudado del cerclaje, para luego desinflar el balón y retirar la sonda para reapretar el nudo.



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4. Si no hay incidencias, alta médica al entre el 3º-5º día del CCRE.

5. Reposo laboral hasta retirar el cerclaje. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y con-texto de la paciente.

6. Curso corticoidal con betametasona 12 mg por dos días im, si inicia trabajo de parto prematuro antes de las 34 semanas.

CONSEJOS GENERALES AL ALTA HOSPITALARIA

1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

2. Se recomendará abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

3. Continuación de tratamiento con progesterona mi-cronizada 200 mg diarios (Progendo®) y óvulos de clindamicina (Divanon®) dos veces por semana hasta la semana 34.

4. Seguimiento en el Policlínico de Alto Riesgo Obs-tétrico de preferencia a la semana y luego cada tres semanas con evaluación ecográfica y cervicometría. Si el cerclaje está normoinserto y la situación clínica es estable, manejo obstétrico a criterio clínico según tipo e indicación del cerclaje.

5. La sutura del cerclaje se retirará idealmente cuando la gestación alcance el término (>37 semanas).

6. Si inicia trabajo de parto prematuro o aparece clínica de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para permi-tir la progresión del parto.

7. Existe suficiente evidencia que demuestra que la RPM sin signos de corioamnionitis, NO se considera una indicación absoluta de retiro del cerclaje ya que no empeora el resultado clínico materno (corioamnionitis clínica, parto prema-turo) ni la morbilidad neonatal. Se valorará su retirada, no obstante, en caso de duda clínica de infección17.

DISCUSIÓN

Debemos dejar establecido que la ecografía transva-ginal10,12,18, es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el embarazo y existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona mayor supervi-vencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama5-7,13,18.

El protocolo que hemos aplicado a los CCRE que se han realizado, considera la administración de progesterona micronizada 200 mg diarios Progendo®, hasta las 34 semanas, lo mismo con la clindamicina en óvulos Divanon® como preventivo de infecciones que podrían iniciarse a partir del cuerpo extraño polipropi-leno Prolene®.

Los resultados que podemos apreciar en los casos descritos de aquellas pacientes sometidas a CCRE, in-dican que la sonda Foley cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico, es una buena forma de enfrentar la incompetencia cervical con membranas prolapsadas. Consideramos que el CCRE fue exitoso si la paciente llegaba o pasaba de las 28 semanas, lo que ocurrió con cada una de ellas.

Así aquellas pacientes sometidas a esta técnica, pu-dieron avanzar en su gestación lo suficiente para pasar de dicha edad de gestación, entre ellas una que presentaba cuello de 3 mm con membranas prolapsadas y gesta-ción gemelar de 23+4 semanas, que al momento de esta presentación, evoluciona en sus 33+3 semanas. A esta paciente se le insertó un primer cerclaje que fue retirado por relajarse los nudos y prolapso de las membranas. Se sometió a un segundo cerclaje con Prolene® N° 1, con la técnica descrita, sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero fisiológico para ubicar las membranas en el útero, por sobre el OCI, y se insertó en el mismo tiem-po un segundo cerclaje a 2 cm del primero en el OCE, con lo que se obtuvo un cuello de longitud de 28 mm, a su alta en el séptimo día (Figura 7).



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Figura 7. A: Ecografía transvaginal que muestra membranas en reloj de arena (gentileza de Dr. Mario Leyton, Unidad de Ecografía HSO). B: Membranas prolapsadas en gestación gemelar de 23+4 semanas. C: Inserción de sonda Foley con 50 cc de suero fisiológico. D: Doble cerclaje en la misma paciente y sonda retirada.



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18. TO MS, PALANIAPPAN V, SKENTOU C, GIBB D, NICOLAIDES KH. Elective cerclage vs ultrasound-indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(5): 475-7.



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1 Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.2 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-

cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN


Vía de parto y técnica quirúrgica en cesáreas de prematuros extremos. Revisión de la literatura y experiencia local en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse

Valentina De Petris V1, José Lattus O2.

RESUMEN

Se resume la revisión bibliográfica sobre la vía de parto en recién nacidos prematuros extremos/perivia-bles y/o de extremo bajo peso, y sobre la técnica quirúrgica de la operación cesárea en este grupo. Además, se expone la experiencia local en nuestro hospital durante el año 2015 en los partos de dicho grupo.Palabras clave: Vía de parto, cesárea, recién nacido extremo bajo peso, prematuro extremo, perivia-bilidad.

SUMMARY

We summarize the literature review about the mode of delivery in extremely preterm infants/perivia-ble births and/or extremely low birthweight infants, and also about the surgical technique of cesarean section in this group. Also, we present the local experience in our hospital during the year 2015 of the births from this group.Key words: Mode of delivery, cesarean section, extremely low birthweight infants, extremely preterm infants, periviable birth.

INTRODUCCIÓN

Clásicamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el límite entre parto prematuro y abor-to en fetos 22 semanas de edad de gestación o 500 gramos1. El parto prematuro es un síndrome, por tanto considera múltiples etiologías subyacentes. De los partos

prematuros, clásicamente 1/3 de ellos es por indicación médica, 1/3 secundario a rotura prematura de membra-nas (RPM) y 1/3 consecuencia de un trabajo de parto prematuro espontáneo1.

En la literatura internacional, también contamos con clasificaciones para los recién nacidos (RN) deter-minadas por el peso de nacimiento, que considera RN


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de extremo bajo peso (Extremely Low Birthweight Infants o ELBW) si el peso de nacimiento es <1.000 gramos, y RN de muy bajo peso (Very Low Birthweight Infants o VLBW) a aquellos <1.500 gramos2.

Recientemente, el American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) estableció una nueva clasifi-cación, determinando un grupo de fetos que están en el límite de la viabilidad o “periviables”, criterio determi-nado únicamente por edad gestacional y que considera recién nacidos entre las 20+0 - 25+6 semanas3.

El grupo de los prematuros extremos, nuestro grupo objetivo, en la literatura considera los RN hasta las 28 semanas de edad gestacional, por tanto incluye general-mente a los periviables y a los fetos de muy bajo peso y extremo bajo peso. La incidencia de prematuros extre-mos varía según la definición entre 0,03%-1,9%; por ejemplo, en EE.UU representa el 0,74% de los partos, y este grupo en particular tiene un muy alto impacto en la mortalidad neonatal e infantil2.

La sobrevida tiene relación directa con la edad ges-tacional al parto. En la Figura 1 se expone el gráfico de sobrevida según edad gestacional obtenido de diversas fuentes. Las tasas son similares en los grupos de EE.UU, Inglaterra y Australia, con las siguientes tasas de sobrevi-da según edad gestacional (Figura 1)3:

Destaca la elevada sobrevida de los RN del grupo japonés considerablemente mayor a toda edad gestacio-nal que en los otros grupos, que alcanza 63% a las 23 semanas y 80% a las 24 semanas. Esto es atribuible a que la edad gestacional más precoz el manejo es muy variable

según el centro y según el país de nacimiento, ya que en algunos lugares tienen conductas más conservadoras a edad gestacional menor. En general, en RN menores de 23 semanas, en ningún lugar del mundo la sobrevida a largo plazo supera 5%-6% y el 100% de los sobrevivien-tes presenta morbilidad neurológica grave.

Por otra parte, en cuanto a la morbilidad, se ha visto que los sobrevivientes, especialmente en caso de los RN periviables, tienen una alta tasa de secuelas neurológicas moderadas-severas a los 4-8 años de vida, que se han reportado según edad gestacional3:

Probablemente, el grupo que destaca con las mayores secuelas se debe a una diferencia en la definición de morbi-lidad neurológica moderada-severa, pero al menos 20% de los RN periviables tiene secuelas a largo plazo (Figura 2).

FACTORES DETERMINANTES DEL PRONÓSTICO NEONATAL

Ante la alta morbimortalidad presente en este grupo, se han realizado múltiples esfuerzos por determinar los factores que influyen sobre el pronóstico neonatal y me-jorarlo. Hasta hoy, sabemos lo siguiente3,4:1. Edad de gestación: Es, sin duda, el factor pronóstico

más importante. Aun en casos de restricción de cre-cimiento, la edad gestacional actúa como un factor protector independiente del peso de nacimiento, ya que confiere la madurez biológica necesaria para la adaptación del RN al medio. Por tanto, a mayor

Figura 1. Porcentaje de mortalidad según edad gestacional al parto.Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth.



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edad gestacional siempre es mejor el pronóstico, independiente de otros factores.

2. Sexo: Aunque los estudios no son concluyentes, pare-ce ser que los recién nacidos de sexo femenino tienen mejores resultados perinatales que los de sexo mascu-lino, tanto en mortalidad como en morbilidad.

3. Embarazo único o múltiple: Los embarazos múltiples son por definición, patológicos. Independiente de la corionicidad tienen mayor tasa de parto prematuro y de complicaciones obstétricas, lo que se acentúa en el caso de los embarazos monocoriales.

4. Peso de nacimiento: A esta edad gestacional es muy infrecuente el hallazgo de RN grandes para la edad gestacional. A una misma edad gestacional, tienen mejores resultados perinatales los RN adecuados para la edad gestacional que los pequeños para la edad gestacional, dado su baja proporción de masa magra tienen mayor tasa de complicaciones especialmente en cuanto a termorregulación y metabolismo.

5. Uso de corticoides antenatales: Se ha demostrado su influencia en disminuir la mortalidad y trastornos del desarrollo psicomotor a los 2 años de vida. Esta disminución es estadísticamente significativa pese a la alta tasa de incidencia de estas patologías en este grupo, y según edad gestacional se ha reportado la siguiente incidencia con y sin corticoides antenatales (respectivamente)3:

-tacional en particular no alcanza significancia estadística.

Desde las 23 semanas también se ha visto una dis-minución estadísticamente significativa de otras pa-tologías asociadas a la prematurez como enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y enterocolitis necroti-zante.

6. Neuroprotección con sulfato de magnesio: Ha sido ampliamente descrito que la administración endo-venosa de sulfato de magnesio a la madre desde al menos 4 horas previas al parto disminuye el riesgo de cualquier parálisis cerebral en los recién nacidos me-nores a 30 semanas de edad gestacional (RR 0,68), sin aumentar la mortalidad3.

Otro factor que influye en el resultado perinatal pero que no ha sido estudiado en detalle es la patología obs-tétrica asociada. Evidentemente, la patología subyacente contribuye al resultado neonatal. Los estudios están basados a grandes rasgos en la edad gestacional al parto, pero no consideran si la interrupción fue debido a alguna patología que condicione un riesgo severo de mortalidad fetal como una insuficiencia cardiaca en casos de restric-ciones severas de crecimiento fetal o trabajos de parto prematuro en contexto, por ejemplo, de una corioamni-onitis. Dada la amplia variedad de patologías obstétricas subyacentes es difícil determinar la influencia de éstas en el pronóstico neonatal.

Por último, se ha intentado establecer una asociación entre la vía de parto y el resultado perinatal en este grupo

Figura 2. Porcentaje de morbilidad neurológica a los 4-8 años según edad gestacional al parto.Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine (November 2015) Obstetric Care Consensus No. 3: Periviable Birth.

VÍA DE PARTO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREAS DE PREMATUROS EXTREMOS. REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EXPERIENCIA LOCAL EN EL HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE


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de recién nacidos, que ha sido motivo de largo debate y controversia. Existe consenso que en caso de presenta-ciones distócicas, independiente de la edad gestacional, la vía de parto siempre debe ser cesárea, especialmente por el riesgo de retención de cabeza última. Sin embargo, dado el pequeño tamaño y bajo peso, teóricamente la compresión de la cabeza fetal aumentaría la presión venosa cerebral, exponiendo al feto a un mayor riesgo de asfixia y hemorragia interventricular en un parto vaginal, por lo que debe procurarse que el parto sea un evento lo menos traumático posible3, lo que llevó a algunos gru-pos a sugerir en forma universal la cesárea como vía de parto. En cuanto a este punto en específico se revisará en extenso la literatura disponible.

MANEJO DEL PARTO EN PREMATUROS EXTREMOS

En primer lugar, es muy importante tener presente que en este grupo el manejo es y debe ser multidisciplinario y considera al gíneco-obstetra, neonatólogo y psicólogo. El psicólogo debe asistir a los profesionales médicos en informar y orientar a los padres en cuanto al real pro-nóstico de vida y secuelas del RN y de acuerdo a ello, especialmente en prematuros periviables, definir un enfrentamiento paliativo o activo.

Sin embargo, la principal decisión del gíneco-obste-tra se basa en la vía de parto. Respecto a esto, es impor-tante considerar que los resultados con cesáreas a edad gestacional muy precoz son inconsistentes en cuanto a morbimortalidad, mundialmente se ha registrado un aumento de cesáreas en los prematuros extremos sin au-mento de sobrevida acorde, y adicionalmente considerar la morbilidad materna que implica una cicatriz uterina corporal.

Esta toma de decisiones requiere disponibilidad del equipo de salud y especialmente tiempo, recurso con el que no siempre se cuenta.

RIESGO MATERNO3,5

Los prematuros extremos constituyen un grupo de alto riesgo por la distocia de presentación que les acompaña, por lo mismo, debe resolverse por cesárea corporal. La ce-sárea corporal implica obligatoriamente parto por cesárea en embarazos posteriores, además de presentar mayor tasa de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, dado el mayor grosor miometrial e implica una técnica quirúrgica más compleja por lo que presenta mayor riesgo de lesio-nar arterias uterinas, vejiga y otras estructuras adyacentes, mayor sangrado y mayor riesgo de infección. Además, en embarazos posteriores aumenta considerablemente el riesgo de rotura uterina comparada con la histerotomía segmentaria arciforme, independiente de la orientación o longitud de la histerotomía corporal realizada.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREA EN PREMATUROS EXTREMOS

Dada la necesidad de una extracción fetal expedita e idealmente atraumática, se ha cuestionado la técnica óptima para realizar la operación cesárea que se adapte a estos objetivos5.

pared abdominal. En la Figura 3 se esquematizan los diversos tipos de laparotomías.a. Transversa: En general implica menor dolor po-

soperatorio, mejor resistencia de la herida y me-

Figura 3. Tipos de laparotomía.



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jor apariencia cosmética. Clásicamente, las más utilizadas son las de Pfannenstiel y Joel-Cohen.

b. Vertical: Ofrecen mejor campo quirúrgico con posibilidad de extensión hacia cefálico en caso de complicaciones y tienen menor sangrado. La más utilizada es la laparotomía media infraumbilical (LMIU).

Clásicamente se recomendaba la realización de una LMIU en estos casos principalmente por requerir menor tiempo para realizarla y ofrecer un mejor campo quirúrgico, pero con las laparotomías trans-versas disponibles hoy no se justifica3, por lo que se recomienda universalmente realizar una laparotomía transversa3.Histerotomía: Incisión que secciona la pared uterina y permite la extracción fetal. En la Figura 4 se esque-matizan los diversos tipos de histerotomías que es posible realizar5.

a. Transversa (baja): Generalmente es la más utiliza-da. En embarazos de tercer trimestre se realiza a nivel del segmento uterino, porción más delgada de la pared anterior del útero, por lo que produce menos sangrado, idealmente en el tercio medio del segmento, teniendo presente que el segmento a término mide 10 cm, que corresponde con el amoldamiento de la cabeza fetal. Además facilita la reaproximación de ambos extremos y disminu-ye el riesgo de rotura uterina en embarazos sub-siguientes. La desventaja de esta histerotomía es que no es prolongable lateralmente, por lo tanto en casos de extracción fetal dificultosa debe pro-

longarse con una extensión vertical formando una incisión en “T” o “J”. A edades gestacionales muy precoces, algunos grupos internacionales pre-fieren otras histerotomías para evitar la incisión transplacentaria, sin embargo en nuestro hospital realizamos incisión transplacentaria privilegiando esta histerotomía sin resultados adversos.

b. Vertical: La incisión uterina vertical extensa clási-camente era la incisión de preferencia en prema-turos, dado que supone una mayor facilidad en la extracción fetal. Sin embargo, implica riesgo de extensión céfalo caudal hacia el fondo uterino y hacia el cérvix y vagina, además de que impli-ca mayor pérdida de sangre y secundariamente riesgo de transfusión sanguínea. En prematuros, por ser una cicatriz inevitablemente corporal de gran extensión supone mayor riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores (hasta 10%), de dehiscencia y mayor morbilidad materna asocia-da, principalmente a mayor riesgo de infección y mayor dolor posoperatorio. La incisión vertical baja por definición sólo se realiza en embarazos de tercer trimestre y está confinada al segmento, por lo que no se realiza en partos prematuros extremos.

c. Fúndica: Una incisión poco convencional es la reportada por el grupo japonés de Taga (2014)6, quienes realizaron una incisión transversa fúndica en 7 partos prematuros de recién nacidos de ex-tremo bajo peso en que la placenta ocupaba toda la pared anterior uterina. La edad gestacional

Figura 4. Tipos de histerotomía.



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promedio fue de 26,6 ±2,4 semanas y 5/7 fetos se encontraban en presentación podálica. Posterior a este parto, 2 de 7 pacientes tuvieron un parto vaginal sin complicaciones. Esta técnica supone menor trauma fetal y requiere que la longitud de la histerotomía sea más pequeña por la relación entre los ejes feto-útero, sin embargo tiene un número muy pequeño de casos reportados y no parece una alternativa superior.

REVISIÓN DE LA LITERATURA Y EVIDENCIA DISPONIBLE

¿ES REALMENTE BENEFICIOSA LA CESÁREA POR SOBRE EL PARTO VAGINAL EN PREMATUROS EXTREMOS?

Uno de los primeros estudios fue el de Jonas (1999, EE.UU)7, que concluía que solo el grupo de RN con peso entre 500 y 750 gramos se beneficiaría de cesárea versus parto vaginal en disminuir mortalidad neonatal.

No fue hasta el año 2005, en que un grupo de pe-diatras de Atlanta, EE.UU, publica en la Revista Obste-trics & Gynecology avalado por el ACOG un estudio de cohorte que incluyó 397 RN y comparaba parto normal versus cesáreas, estimando que los RN cuyo peso fuera <1.251 gramos estaban en particular riesgo de peores resultados neonatales asociados al parto vaginal en con-traste con el parto por cesárea8. No hubo diferencias en la cohorte completa, sin embargo, los RN <1.000 gra-mos mostraron peores resultados a corto plazo en cuanto a mortalidad, hemorragia intraventricular (HIV) severa y leucomalacia periventricular, y especialmente el grupo <751 gramos tenía dos veces más riesgo de HIV severa en el período neonatal precoz y 11 veces más riesgo de leucomalacia periventricular en RN por parto vaginal. Tras esto, globalmente se adoptó una conducta procesá-reas en prematuros extremos, especialmente en el grupo que hoy definimos como periviables.

Posteriormente en 2008, un grupo pediátrico in-glés publicó un trabajo de similares características, una revisión retrospectiva que incluyó a 411 RN. En este grupo no hubo diferencias significativas en la mortalidad (12,7% cesárea versus 14,5% parto vaginal), discapaci-dad neurológica a 2 años (46,8% cesárea versus 47,7% parto normal), incluso en RN <26 semanas y/o <750 gramos. Tampoco mostró diferencias en cuanto a la incidencia de displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante ni hemorragia interventricular9.

Desde entonces, múltiples estudios han sido publi-cados al respecto.

El grupo estadounidense liderado por Malloy (2008)10 concluyó que la cesárea disminuye la mor-talidad neonatal solo en RN 25 semanas, indepen-diente de otros factores, sin relación con enterocolitis necrotizante, leucomalacia periventricular y hemorragia

intraventricular, similar a los resultados establecidos en el estudio de Jonas. Con resultados similares, el grupo japonés de Ogawa (2013)11 posteriormente concluyó que la cesárea beneficiaría a los RN de peso <1.000 gramos y a los nacidos desde las 25 semanas en cuanto a mortalidad neonatal.

Por otro lado, con resultados disidentes a los pre-viamente mencionados, el grupo italiano liderado por Vimercati (2009)12 plantea la asociación de la cesárea como vía de parto con un evento agudo que empeora el resultado neonatal y que la prematuridad por sí sola no sería indicación de cesárea, sino que hay que considerar el contexto obstétrico global, como por ejemplo una corioamnionitis o un sufrimiento fetal agudo. En esta misma línea, el grupo noruego de Wang (2011)13 con-cluyó que la cesárea no disminuye morbilidad neonatal, mientras que luego el japonés Zhu (2014)14 concluye que la vía de parto no solo no impacta en mortalidad y morbilidad (enterocolitis necrotizante, displasia bronco-pulmonar, hemorragia intraventricular), sino que tam-poco tiene impacto en el neurodesarrollo de los niños a los 2 años de vida. Más recientemente en 2015, el grupo australiano de Thomas15 en su estudio reporta que aunque la cesárea corporal no tuvo más efectos adversos maternos, no influye en la sobrevida específicamente en el grupo de los periviables.

Actualmente, se están llevando a cabo 2 grandes estudios, EPICURE y EXPRESS16, que hasta hoy en resultados preliminares han demostrado claro beneficio en sobrevida con los corticoides antenatales, el uso de tocolisis y surfactante, pero no con la cesárea como vía de parto.

Por lo tanto, hasta ahora resultados de distintos centros y países son inconsistentes. La gran mayoría de los estudios son retrospectivos y la cesárea parece tanto aumentar como disminuir la sobrevida y morbilidad; sin embargo, en contexto de los primeros estudios publica-dos, ha aumentado la tasa global de cesáreas en prema-turos extremos por la creencia de que existe un beneficio real en este grupo de RN prematuros17. Sí hay consenso en preferir el parto por cesárea en presentaciones distóci-cas, lo que parece ser universalmente aceptado18.

Uno de los resultados neonatales más relevantes es la hemorragia intraventricular (HIV) dado su asociación con parálisis cerebral e impacto en el neurodesarrollo de estos niños. Específicamente, los estudios disponibles hasta hoy han concluido que son la edad gestacional al parto y el puntaje de Apgar los 2 factores más íntima-mente relacionados a HIV de alto grado, sin diferencia significativa por peso de nacimiento, sexo, vía de parto, embarazo múltiple o corioamnionitis19,20. Otro factor claramente relacionado es la hipoperfusión sistémica, casos como bradicardias y alteraciones al doppler en fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)



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resultan ser los principales predictores de HIV severas, sin asociación con la vía de parto19.

Al día de hoy existen 3 guías internacionales de expertos que establecen las siguientes recomendaciones para el parto en prematuros extremos/RN perivia-bles3,21,22:

demostrado disminuir mortalidad ni hemorragia intraventricular10.

constituye indicación de cesárea. Sí lo es la presencia concomitante de:

a. Presentaciones fetales no cefálicas. b. RCIU con deterioro de la unidad feto placentaria.

cuenta la morbilidad materna posterior y la posibili-dad de morbimortalidad fetal actual.

¿INFLUYE EL TIPO DE HISTEROTOMÍA EN LA CESÁREA EN EL PRONÓSTICO PERINATAL?

En distintas series internacionales, se realizó histeroto-mía clásica (vertical extensa) a 20%-50% de las pacien-tes con embarazos entre 23 y 26 semanas. El riesgo de requerir esta incisión disminuye conforme aumenta la edad gestacional23.

El riesgo de recibir una histerotomía clásica está fuer-temente asociado a RCIU, peso de nacimiento <1.000 gramos y presentaciones no cefálicas, independiente de la edad gestacional23, probablemente considerando que

el médico obstetra intenta, en estas condiciones, facilitar la extracción fetal mediante este tipo de incisión. Sin em-bargo, este tipo de histerotomía no se ha asociado a dis-minución de mortalidad ni convulsiones neonatales24.

La recomendación de los grupos de expertos inter-nacionales3,21,22 es realizar una histerotomía transversa baja como primera opción, independiente de la edad gestacional y, de no ser posible la extracción fetal segura y atraumática, convertir a una incisión en T invertida, y solo en casos muy seleccionados de anticipar mayor manipulación intrauterina optar de entrada por una histerotomía clásica25. Es muy importante recordar que pueden utilizarse en forma complementaria relajantes uterinos como nitroglicerina para facilitar la extracción fetal.

Nuestra recomendación local es, consecuentemente, realizar como primera línea una histerotomía transversa arciforme corporal baja (Figura 5).

EXPERIENCIA PARTOS EN PREMATUROS EXTREMOS Y RE-SULTADOS NEONATALES, HOSPITAL SANTIAGO ORIEN-

TE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE - AÑO 2015

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión descriptiva retrospectiva de todos los RN prematuros extremos y/o con extremo bajo peso de nacimiento en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015, definidos para este

Figura 5. Imagen de histerotomía transversa arciforme corporal baja.



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protocolo como RN de edad gestacional 28 semanas y/o 1.250 gramos de peso de nacimiento. Un total de 54 embarazos durante dicho año cumplieron el criterio de inclusión, sin embargo, se excluyeron de nuestros resultados 1 parto en domicilio y 3 partos con recién nacidos polimalformados, debido al posible sesgo en los resultados neonatales, por lo que se incluyeron final-mente 50 embarazos, de los que se obtuvieron 56 RN (8 embarazos gemelares, en 2 de ellos solo 1 recién nacido cumplía criterios de inclusión).

Se realizó la revisión una a una de cada ficha obsté-trica, incluyendo la revisión del protocolo operatorio en caso de cesárea con fin de verificar la técnica utilizada en la laparotomía e histerotomía, además de corroborar la presentación fetal al momento del parto y se rescataron las biopsias de las placentas en caso de estar disponibles. Además, se revisaron una a una las 56 epicrisis neonata-les para registrar los resultados de mortalidad e inciden-cia de patologías asociadas a la prematurez.

RESULTADOS

Del total de 50 embarazos y 56 RN, en las siguientes tablas se presentan las características generales de los em-barazos incluidos en el estudio (Tabla 1) y de los recién nacidos (Tabla 2). Destaca que, en este grupo, la cesárea como vía de parto alcanza el 72%, versus 28% de partos vaginales.

CAUSAS DE PARTO PREMATURO

De las 50 pacientes de la muestra, podemos clasificar las causas que eventualmente produjeron el parto prematu-ro según se describe a continuación y se evidencia en la Figura 6.

espontánea, 6 de ellas asociado a rotura prematura de membranas. De la muestra 4 pacientes tenían el diagnóstico de incompetencia cervical: 2 de ellas con cerclaje de rescate (1 de ellas embarazo gemelar), 1 con cerclaje profiláctico a las 14 semanas y 1 sin cerclaje.

de complicaciones asociadas a RCIU.

a preeclampsia/síndrome de HELLP, 2 de ellas con diagnóstico de restricción de crecimiento intrauteri-no asociado.

-turo de placenta normo inserta (DPPNI).

-texto de oligoamnios (OHA) y un registro basal no estresante (RBNS) ominoso.

de evolución.

Sin duda alguna, el inicio espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura prematura de membranas

Tabla 1. Características de los 50 embarazos de las pacientes con partos prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015

Características Número N° de embarazos 50Edad materna promedio (años) 29,5 ± 6,8 años (15-42)Adolescentes (<20 años) 4 (8%)Gestantes tardías ( 40 años) 4 (8%)Paridad Primigesta 20 (40%) Nulípara (GxP0) 2 (4%) Multípara 28 (56%) Gran multípara ( 5 partos) 0 (0%)Edad gestacional al parto (semanas) 27 ± .2,61 (22-33) Vía de parto Cesárea 36 (72%) Vaginal 14 (28%) Fórceps 0 (0%)Embarazo múltiple 8 (16%)



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asociadas, constituye la causa más importante de parto prematuro en este grupo ya que representa 50% de los casos; cabe destacar que la gran mayoría de ellos (76%) no está asociada a RPM. Lo sigue como segunda causa la RCIU como causa de interrupción del embarazo en 30% de los casos y, en tercer lugar, las complicaciones de los síndromes hipertensivos, que representan el 12% de nuestra casuística.

Del total de las pacientes con trabajos de parto prematuro espontáneos (n =25 pacientes), estuvo en este grupo el total de partos vaginales de la muestra, correspondiente a 14 partos (15 recién nacidos, dado 1

embarazo gemelar), de los cuales en 4 pacientes se aso-ció a RPM. Hubo solo 1 paciente con trabajo de parto prematuro en presentación podálica, con retención de cabeza última (fallecido).

Clásicamente, en este grupo existe la indicación de enviar la placenta a estudio anátomo-patológico, que resultaría especialmente útil en este grupo dado que clí-nicamente se han manifestado como un trabajo de parto prematuro idiopático y el estudio placentario ayudaría a dilucidar la etiología de este fenómeno. En la Tabla 3 se exponen las indicaciones para enviar la placenta a estudio.

Tabla 2. Características de los 56 RN prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015. Se detalla promedio de edad gestacional,

peso de nacimiento y puntaje de Apgar, ± desviación estándar, (rango)

Características Número N° de recién nacidos 56Edad gestacional al parto (semanas) 27 ±2,56 (22-33) Peso de nacimiento (gramos) 816,9 ±217,9 (352-1.256)Puntaje de Apgar 1’ 5,48 ±2,81 (0-9)Puntaje de Apgar 5’ 6,88 ±2,73 (0-9)Vía de parto Cesárea 41 (73,2%) Vaginal 15 (26,8%) Fórceps 0 (0%)Sexo recién nacido Masculino 33 (58,9%) Femenino 22 (39,3%) Indeterminado 1 (1,8%)

Figura 6. Causas primarias del parto prematuro extremo en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.



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Específicamente dentro del grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro espontáneo, el estudio pla-centario arrojó los siguientes resultados (Figura 7):

incluye corionitis y corioamnionitis (presencia de leucocitos polimorfonucleares que infiltran las mem-

branas fetales, corion y/o amnios con o sin necrosis)26 y funicitis (inflamación aguda del cordón umbilical con infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de Warthon, que traduce una respuesta inflamatoria sistémica fetal)26-28; estas 3 son manifestaciones de in-fecciones ascendentes. Por otro lado, existe también

Figura 7. Hallazgos en el estudio anátomo-patológico de la placenta en pacientes con parto prematuro extremo que iniciaron trabajo de parto espontáneo (independiente de la vía de parto) en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.

Tabla 3. Indicaciones de estudio anátomo-patológico de la placenta

Indicaciones maternas

Indicaciones fetales

Malas condiciones al nacimiento: pH cordón <7,0, Apgar <6 a los 5’, ventilación >10 minutos, anemia severa

Indicaciones placentarias

Fuente: Zuccollo J. (2010) A practical approach to placental examination. Birth 12 (4): 39-41.



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la vellositis, lesión inflamatoria que suele ser crónica y aparece de preferencia en las infecciones transpla-centarias26. En nuestra serie 5 pacientes presentaron funicitis aguda, 3 corioamnionitis y 4 corionitis.

-das. En este grupo encontramos lesiones asociadas a daño vascular en el lecho placentario, tales como:- Aumento de depósitos de fibrina intervellositaria

que se asocian a probables fenómenos inmunoló-gicos en el lecho materno29 (trombofilias, síndro-me antifosfolípidos, coagulopatías) y restricción de crecimiento intrauterino27.

- Infartos placentarios.- Hematomas intervellositarios.

En nuestra serie 4 pacientes presentaron aumentos aislados de fibrina intervellositaria y 1 de ellas un hematoma intervellositario.

signo en forma aislada es inespecífico, ya que puede asociarse a hipoxia fetal, restricción de crecimiento in-trauterino, diabetes materna e incompatibilidad Rh27.

CAUSAS DE CESÁREA (E INDICACIÓN POR DISTOCIA DE PRESENTACIÓN)

De las 50 pacientes obstétricas, 72% tuvo un parto por cesárea. Existe una recomendación concordante por par-te de las sociedades científicas de privilegiar el parto por cesárea en fetos con presentaciones distócicas, con el fin de lograr un parto lo más atraumático posible, ya que en este grupo el beneficio fetal supera el perjuicio materno de recibir una cesárea corporal. Independiente de la in-dicación de cesárea asociada a otras patologías, existe una

alta tasa de presentaciones distócicas en prematuros, que se incrementa conforme disminuye la edad gestacional. En nuestro grupo de pacientes, en 18 de 50 embarazos, es decir en 36%, alguno de los fetos se encontraba en una presentación distócica al momento del parto, in-dependiente de los otros diagnósticos obstétricos que desencadenaron el parto. Dado que el 16% de los emba-razos en nuestra serie era gemelar, al haber más de 1 feto se incrementa la probabilidad de que alguno de ellos no esté en presentación cefálica y a priori incrementa la tasa de cesáreas solo por esta indicación.

Las causas de cesárea en nuestro grupo se presentan a continuación (Figura 8).

En nuestra serie, todas las pacientes con trabajo de parto prematuro espontáneo en presentación cefálica sin indica-ción de cesárea de urgencia tuvieron un parto vaginal. Los partos por cesárea en nuestro grupo tuvieron indicaciones indiscutibles de interrupción por vía alta, dado la ausencia de condiciones obstétricas favorables en contexto de la edad gestacional en casos de necesidad de interrupción urgente.

De las 25 pacientes que iniciaron trabajo de parto en forma espontánea, 13 (52%) se encontraban en presen-tación cefálica y 12 (48%) en presentación no cefálica.

En nuestra muestra, de un total de 50 pacientes se registró un total de 6 (12%) con diagnóstico de infección ovular o corioamnionitis, de las cuales 3 presentaban condiciones para progresar espontáneamente a un trabajo de parto vaginal, mientras que otras 3 tuvieron un parto por cesárea dado que una de ellas presentó un despren-dimiento prematuro de placenta normoinserta, otra pa-ciente tenía doble cicatriz previa de cesárea y la paciente restante el feto se encontraba en presentación podálica.

Del total de pacientes, 8 de 50 (16%) presentaron RPM, de las cuales 50% se resolvió por parto vaginal (inició trabajo de parto espontáneo) y el 50% restante se

Figura 8. Causas de cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015.



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realizó cesárea en contexto de desprendimiento de placen-ta (1 paciente), deterioro de la unidad feto placentaria en feto con restricción de crecimiento asociada (1 paciente) y trabajo de parto en presentación podálica (2 pacientes).

En cuanto a los síndromes hipertensivos, en este grupo 16 pacientes (32%) presentaba algún tipo de síndrome an-tihipertensivo asociado, que se desglosan en la Tabla 4. To-das ellas tuvieron su parto por cesárea, sin embargo solo en 5 pacientes el síndrome hipertensivo como tal constituyó la indicación de cesárea y en los 11 casos restantes la indica-ción de interrupción del embarazo se debió a complicacio-nes asociadas a restricción de crecimiento intrauterino que presentaban estas pacientes en forma concomitante.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN CESÁREAS

En cuanto a la técnica quirúrgica en las 36 cesáreas realiza-das durante el año 2015 en nuestro servicio en prematuros extremos, se presentan los siguientes resultados (Figura 9).

En nuestro servicio de obstetricia y ginecología, como primera opción se realiza la laparotomía de Pfan-nenstiel y una histerotomía arciforme baja de entrada, acorde a las recomendaciones de expertos.

En nuestra casuística, 2 pacientes de las 36 sometidas a cesárea recibieron una laparotomía media infraumbili-cal con una histerotomía clásica corporal, realizadas por el mismo operador. Los casos fueron los siguientes:

cicatriz de cesárea anterior (por laparotomía de Pfan-

nenstiel), embarazo de 29 semanas con diagnóstico de RCIU severa y doppler con flujo diastólico reverso en la arteria umbilical e hipertensión arterial crónica descompensada con crisis hipertensivas frecuentes. Maduración pulmonar completa. RN pequeño para la edad gestacional, peso 860 gramos, Apgar 5-7, fa-llece por hemorragia pulmonar al tercer día de vida.

de 25 semanas gemelar bicorial biamniótico por ovodona-ción, amenaza de parto prematuro con fetos en presenta-ción cefálica-transversa. Maduración pulmonar completa. a. Gemelo A: RN adecuado para la edad gestacio-

nal, peso 915 gramos, Apgar 7-8. Evoluciona con enfermedad de membrana hialina, enterocolitis necrotizante grado II, hemorragia intracerebral gra-do II sin leucomalacia periventricular, y displasia broncopulmonar severa al alta (O2 dependiente).

b. Gemelo B: RN adecuado para la edad gestacional, peso 910 gramos, Apgar 5-8. Fallece por hemorragia pulmonar y falla multiorgánica al tercer día de vida.

INTERVENCIONES PROTECTORAS

Existen intervenciones con efectos beneficiosos probados en los RN, como lo son la administración de corticoides antenatales y la neuroprotección con sulfato de magnesio en RN menores a 30 semanas.

En nuestra casuística, dado la edad gestacional de los embarazos incluidos, todas las pacientes eran susceptibles

Tabla 4. Síndromes hipertensivos asociados a las pacientes obstétricas con partos prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015

Hipertensión arterial crónica = 8 pacientes- Sin patología sobreagregada = 2 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.- Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis sobreagregada = 1 paciente. Interrupción de embarazo por altera-

ción del doppler en RCIU.- Preeclampsia severa sobreagregada = 3 pacientes. Interrupción de embarazo por alteración del doppler en

RCIU en todas.- Síndrome de HELLP sobreagregado = 2 pacientes. 1 interrupción de embarazo por compromiso materno y 1

interrupción por alteración del doppler en RCIU.

Preeclampsia moderada (aislada) = 3 pacientes En todas interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.

Preeclampsia severa (aislada) = 3 pacientes- 1 interrupción de embarazo por deterioro materno por insuficiencia renal aguda.- 1 interrupción de embarazo por deterioro de unidad feto placentaria no asociado a RCIU.- 1 interrupción de embarazo por alteración del doppler en RCIU.

Síndrome de HELLP (aislado) = 2 pacientes En ambas el síndrome de HELLP fue la causa de interrupción del embarazo, en una de ellas se asoció a coagulación intravascular diseminada y shock.

RCIU= restricción de crecimiento intrauterino.



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de recibir corticoides. Del 100%, solo 58% completó la maduración pulmonar, es decir, recibió la primera dosis al menos 48 horas previo al parto, principalmente porque un importante porcentaje de ellas ingresó a nuestro servi-cio en trabajo de parto avanzado que, como fue descrito, es la principal causa de parto prematuro en este grupo.

En cuanto al sulfato de magnesio, 46 de 50 pacientes tenían edad gestacional igual o menor a 30 semanas. De estas 46 pacientes candidatas a recibir esta intervención, solo 37% recibió efectivamente las 4 horas de neuropro-tección fetal con sulfato de magnesio, y el porcentaje que no recibió fue en su gran mayoría en el mismo contexto que los corticoides, ya que no alcanzaron a recibirlo por ingresar al servicio en trabajo de parto avanzado.

RESULTADOS NEONATALES

Sobrevida

Dado que nuestra casuística es pequeña, para algunas edades gestacionales sólo se registraron cesáreas y para

otras sólo partos vaginales. De un total de 56 recién nacidos, la sobrevida global fue de 69,6% (39 recién na-cidos) en los prematuros extremos nacidos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015. En la figura a continuación se presenta la sobrevi-da según la vía de parto (Figura 10).

Recién a las 25 semanas se registran RN durante 2015 tanto por parto vaginal como por cesárea, estable-ciéndose a las 25 y 26 semanas de gestación una ventaja de la cesárea sobre el parto vaginal. Sin embargo, el número de casos es muy pequeño para determinar con-clusiones estadísticamente significativas.

Como se revisó en la literatura, la edad gestacional es el mejor predictor de sobrevida neonatal. No se registra sobrevida a las 22 ni a las 24 semanas en nuestra serie, mientras que a las 25 semanas parece haber un punto de inflexión. A las 23 semanas, de un total de 3 embarazos y 4 RN, todos ellos por parto vaginal, sólo se registró 25% de sobrevida (es decir, sobrevivió 1 de ellos). En los 3 embarazos se confirmó con el análisis anátomo-patológico de la placenta corioamnionitis aguda. El úni-co RN sobreviviente presentó hemorragia intracerebral

Figura 9. Laparotomía e histerotomía en cesáreas en prematuros extremos en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2015. LMIU: Laparotomía media infraumbilical.

Figura 10. Porcentaje de sobrevida según vía de parto.



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grado III, leucomalacia periventricular en la ecografía cerebral y displasia broncopulmonar severa al alta (02 dependiente).

De los 17 RN fallecidos, las causas de muerte son muy variables y se detallan a continuación en orden descendente según su frecuencia:

-rragia pulmonar y trastorno de coagulación.

Del total de la muestra de recién nacidos, 28,6% presentó puntaje de Apgar bajo definido como puntaje

3 al minuto y/o 5 a los 5 minutos30. Sin embargo, en el grupo de los fallecidos, se cumplió este criterio en 47%, es decir, 53% de los fallecidos no presentó puntaje de Apgar bajo al momento del nacimiento.

Patologías asociadas a la prematurez

En la tabla a continuación se expone la incidencia en los recién nacidos de las principales patologías derivadas de la prematurez (Tabla 5).

Dado que un alto porcentaje de los RN por parto vaginal falleció precozmente (53%), los resultados no tienen poder estadístico para compararlos con el grupo que nació por cesárea. Sin embargo, sí se puede estable-cer la incidencia global de la patología en el grupo de los sobrevivientes.

De los 39 RN que sobrevivieron, la incidencia de las principales patologías asociadas a la prematurez fue la siguiente:

- 76,9% sin ECN - 2,6% grado I - 12,8% grado II - 7,7% grado III

- Sin EMH: 25,6% - Con EMH: 74,4%

- Sin LVP: 43,6% - Con LPV: 56,4%

enfermedad en los RN prematuros si precisan oxíge-no suplementario con FiO2 >21% durante 28 días o más, considerando ciertos criterios de gravedad31, según los cuales la incidencia de esta patología en nuestra serie fue la siguiente:- Sin DBP: 48,7%.- DBP leve (al alta, respira aire ambiente): 20,5%.

- DBP moderada (al alta, necesidad de FiO2 <30%/O2 intermitente): 12,8%.

- DBP severa (al alta, necesidad de FiO2 30%/O2 permanente): 18%.

patología, se desarrolla precozmente al nacimiento, y se registró en 6 RN fallecidos, siendo catalogada como causa de muerte en uno de ellos. En cuanto a los sobrevivientes:

- Sin HIC: 34,2% - HIC grado 1: 34,2% - HIC grado 2: 18,4% - HIC grado 3: 5,3% - HIC grado 4: 7,9%

DISCUSIÓN

De las pacientes de nuestra muestra, aunque en cuanto al perfil etario no parecen haber grandes diferencias con la población obstétrica general, destaca un alto porcentaje de embarazos múltiples, mucho mayor al de la población general, que se describe alrededor del 1%, versus 16% en nuestra casuística.

Tabla 5. Incidencia de patologías asociadas a la prematurez según vía de parto y total

Nº de recién nacidos Cesáreas Vaginal Total

Sin enterocolitis 25 5 30Grado I 1 0 1Grado II 4 1 5Grado III 2 1 3Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17

41 15 56 Sin leucomalacia periventricular 15 2 17Con leucomalacia periventricular 16 5 21Fallecidos <24 h/sin información 10 8 18

41 15 56 Sin enf. membrana hialina 7 3 10Con enf. membrana hialina 25 4 29Fallecidos <24 h/sin información 9 8 17

41 15 56 Sin displasia broncopulmonar 16 2 19Displasia broncopulmonar leve 6 2 8Displasia broncopulmonar moderada 3 2 5Displasia broncopulmonar severa 6 1 7Fallecidos <24 h/sin información 10 8 17

41 15 56



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El trabajo de parto prematuro espontáneo es el prin-cipal contribuyente a este grupo de los prematuros extre-mos. Una vez más, esta vez basándonos en los hallazgos placentarios, se encuentra en contexto de un síndrome con múltiples etiologías subyacentes, donde si bien su principal causa parece ser la infección ascendente, al menos el 20% se debe a una etiología basada en un daño vascular de evolución más subaguda/crónica, por lo que parece especialmente relevante el estudio placentario en este grupo de pacientes.

De la altísima incidencia de cesáreas, la gran mayoría de ellas son multifactoriales debido a la alta incidencia de presentación distócica, muchísimo mayor que en la población obstétrica de término, que en nuestra data alcanzó el 36%, pero en general desde el punto de vista obstétrico nos vemos enfrentados a pacientes complejas con múltiples patologías en las que una u otra determina, en definitiva, la interrupción del embarazo por cesárea.

A pesar de ser una serie pequeña, los síndromes hipertensivos registrados fueron clínicamente severos y destaca la altísima y precoz asociación con restricción de crecimiento intrauterino.

En cuanto a la técnica quirúrgica, aunque el nú-mero de pacientes en nuestra serie es pequeño, las dos pacientes con histerotomías verticales no tuvieron mejor resultado neonatal, lo que apoya y es concordante con la evidencia y recomendaciones expuestas.

Destaca en los resultados la baja tasa de uso de sulfato de magnesio para neuroprotección fetal, ya que asumiendo que es falta de tiempo para aplicarlo con-trasta con una tasa muchísimo mayor de maduración pulmonar con corticoides. Sin embargo, en la práctica muchas veces estos embarazos son de alto riesgo y las pacientes se han hospitalizado en instancias previas o in-mediatamente a su ingreso reciben corticoides, mientras que muchas veces el parto se desencadena súbitamente a raíz de alguna complicación y por eso no alcanzan a recibir la profilaxis con sulfato de magnesio.

CONCLUSIONES

Definitivamente, a pesar de los grandes esfuerzos de la medicina actual y las modernas unidades de neonatolo-

gía, la edad gestacional al parto sigue siendo el parámetro más importante en sobrevida y morbilidad neonatal y futura, con un impacto muy severo de tal manera que hasta el 25% de los RN a las 25 semanas o antes tienen secuelas neurológicas moderadas o graves.

La vía de parto debe ser individualizada y la edad gestacional por sí sola no constituye una indicación de cesárea, siempre considerando que estas pacientes desde el punto de vista obstétrico en su mayoría están inmersas en un contexto complejo de múltiples patologías, o son pacientes que se presentan en el servicio de urgencia en trabajo de parto prematuro avanzado con pocas alterna-tivas terapéuticas en ese momento, y debemos considerar a priori la alta probabilidad de una operación cesárea dado la alta frecuencia de distocia de presentación a estas edades gestacionales.

En contexto de los resultados erráticos obtenidos en la evidencia internacional, debe considerarse la existencia de eventos agudos que deterioran el bienestar fetal como la corioamnionitis y la hipoxia fetal en casos de RCIU, ambas patologías fehacientemente asociadas con parálisis cerebral y daño neurológico infantil, por lo que la cesárea no beneficiaría particularmente a este grupo. Además, en este grupo especialmente vulnerable, dado que el trabajo de parto prematuro avanzado espontáneo es la principal causa, resulta muy difícil aplicar oportunamente las intervenciones protectoras como lo son los corticoides antenatales y el sulfato de magnesio, por lo que inevita-blemente un grupo de pacientes siempre quedará fuera de nuestro alcance preventivo.

Por lo tanto, no se recomienda realizar una cesárea en forma rutinaria porque no ha demostrado disminuir mortalidad ni la incidencia de hemorragia intracerebral, pero sí son indicaciones absolutas de resolución por vía alta la RCIU a esta edad gestacional y las presentaciones fetales no cefálicas.

En cuanto a la técnica quirúrgica en la cesárea, la histerotomía vertical se reserva para casos muy seleccio-nados y solo está recomendada en caso de anticipar ma-yor manipulación intrauterina de lo habitual, pero debe preferirse la realización de una histerotomía transversa baja corporal, ya que puede complementarse con el uso de un relajante uterino como nitroglicerina y prolongar-se en forma de “T” o “J” de ser necesario.

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1 Médico en programa formación de especialistas Universidad de Chile.2 Médico Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.3 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-

cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

ARTÍCULO DE REVISIÓN


Caracterización de los partos prematuros en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante año 2015

Rosa María Barrios R1; Jorge Varas C.2, José Lattus O3.

RESUMEN

Introducción: El parto prematuro se define como el nacimiento previo a las 37 semanas de gestación. Su importancia radica en que se relaciona con mayor morbimortalidad perinatal. Pese a los esfuerzos por disminuir su incidencia, se estima que anualmente ocurre en 6% al 11% del total de los nacimientos. Objetivo: Caracterizar la totalidad de partos prematuros ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, durante el año 2015, analizando la edad gestacional al nacimiento, la vía de parto, y los resultados perinatales. Material y método: Desde los registros del Servicio de Neonatología se abstuvieron los datos de la totalidad de partos ocurridos durante el año 2015 y se seleccionaron los partos menores a 37 semanas de edad gestacional. Los datos se analizaron con el programa Excel 2010. Resultados: Se registraron 5.451 partos, de los cuales 680 fueron menores a 37 semanas (12%). El 5% correspondieron a partos prematuros extremos menores a 28 semanas de gestación, mientras que el 71% fueron partos prematuros tardíos mayores a 34 semanas de gestación. El embarazo múltiple se registró en 8% de los partos prematuros. El peso promedio de los recién nacidos fue de 2.329 gra-mos. La tasa de cesárea fue de 42%. El puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos fue reporta-do en 5% de los recién nacidos prematuros. Conclusiones: De acuerdo a nuestra revisión el porcentaje de parto prematuro fue mayor al repor-tado a nivel nacional y se compara con cifras de países desarrollados. Puede explicarse porque nuestro centro funciona como hospital de referencia nacional. Hubo 12% más de cesárea en relación al pro-medio hospitalario (42% versus 30%), asociado a distocias de presentación fetal y a la necesidad de rápida interrupción del embarazo por patologías maternas y/o fetales. Palabras clave: Parto prematuro, características, morbimortalidad perinatal.

SUMMARY

Introduction: Preterm birth is defined as birth prior to 37 weeks gestation. Its importance is that is associated with increased perinatal morbidity and mortality. Despite efforts to reduce its incidence, it is estimated that annually occurs in 6 to 11% of all births.


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INTRODUCCIÓN

El parto prematuro es definido como el nacimiento que ocurre antes de completar las 37 semanas de gestación, o previo a 259 días desde la fecha de última menstruación, con un límite inferior de 22 semanas de gestación o un peso al nacer mayor a 500 gramos. De los recién nacidos pretérmino se estima que el 85% ocurre entre las 32 a 36 semanas de gestación, el 10% ocurre entre las 28 y 31 semanas y el 5% nace antes de las 28 semanas de gestación1. Mundialmente se ha reportado que el par-to prematuro tiene una incidencia cercana al 11% del total de nacimientos, con rangos que van desde el 5% en países europeos, hasta el 18% en países africanos1. De este modo, se estima que anualmente en el mundo ocurren 15 millones de nacimientos prematuros2. Pese a los esfuerzos por reducir el número de partos prema-turos, la incidencia ha aumentado en la última década. En el año 2013 Estados Unidos reportó una cifra de 11,8% de nacimientos prematuros, cifra que en relación a los reportes de la década de 1990, ha aumentado en 21%3. En Chile, la incidencia reportada por la guía de prevención de parto prematuro publicada en 2010 por el Ministerio de Salud, señala que el 6% del total de los nacimientos corresponde a partos prematuros4, y según datos del Departamento de Promoción de la Salud de la Mujer y el Recién Nacido de la Universidad de Chile, el parto prematuro aumentó en 36% entre los años 1994 y 2012, con una prevalencia de 7,7% en el año 20125. Este aumento tanto en Chile como en el mundo se ha rela-cionado con el aumento del embarazo múltiple asociado a las técnicas de reproducción asistida.

Excluyendo las malformaciones congénitas, el bajo peso al nacer y la prematuridad, son los principales contribuyentes a la mortalidad infantil en el mundo. De

acuerdo al análisis anual del Centro Nacional de Esta-dísticas de Salud de los Estados Unidos, el peso al nacer menor de 2.000 gramos se asoció en 61% de muertes en lactantes menores a un año6. Las tasas de mortalidad entre los recién nacidos prematuros se correlacionan con el peso al nacer y la edad gestacional al momento del parto. Es por esto que los recién nacidos menores a 1.000 gramos (0,8% de los nacimientos en Estados Uni-dos) representan el 55% de todas las muertes de recién nacidos en el año 20056. En el caso de los prematuros extremos menores a 29 semanas de gestación, un estudio prospectivo de 11 años de duración establece que el 27% de los recién nacidos fallece durante la hospitalización7. La tasa de supervivencia de los prematuros extremos ha mejorado con los avances en la atención prenatal asocia-do al uso de corticoides y neonatal asociado al uso de surfactante.

El riesgo de morir por prematuridad es mayor en los países en vías de desarrollo. En una revisión sistemática de población latinoamericana, africana y asiática se con-cluye que la prematuridad tiene un riesgo relativo de 6,8 veces más mortalidad neonatal con respecto a los recién nacidos de término, y que en los prematuros menores a 32 semanas ese riesgo relativo aumenta a 28,88.

Aproximadamente el 70% de los partos prematuros ocurren espontáneamente como resultado del trabajo de parto prematuro (45%) o ruptura prematura de mem-branas (25%); el otro 30% de los nacimientos ocurre por problemas maternos y/o fetales que obligan a la interrup-ción del embarazo9. Múltiples factores de riesgo genéticos, ambientales e inmunológicos contribuyen al parto pre-maturo. Se considera que esto es el resultado de cambios locales a nivel placentario o decidual que son capaces de estimular la cascada del trabajo de parto o disminuir los factores que mantienen la quiescencia uterina9.

Objective: To characterize the whole of premature births in the hospital Dr. Luis Tisné Brousse, du-ring 2015, analyzing the gestational age at birth, mode of delivery, and perinatal outcomes.Material and methods: From the records of the Neonatology Service data of all births that occurred during 2015 and deliveries were selected less than 37 weeks gestational age abstained. Data were analyzed with the Excel 2010 program.Results: 5,451 births, of which 680 were less than 37 weeks (12%), were recorded. 5% were ex-treme preterm birth less than 28 weeks gestation, while 71% were late preterm births greater than 34 weeks gestation. Multiple pregnancies occurred in 8% of preterm births. The average weight of newborns was 2,329 grams. The caesarean section rate was 42%. The less than seven at five minutes Apgar score was reported in 5% of preterm infants.Conclusions: According to our review the rate of preterm birth was higher than reported nationally and compared to figures in developed countries. It can be explained because our center operates as a national referral hospital. There were 12% more in relation to the hospital caesarean average (42% versus 30%), associated with dystocia fetal presentation and the need for quick termination of preg-nancy for maternal and / or fetal pathologies.Key words: Premature birth, characteristics, morbidity and perinatal mortality.



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Fisiopatológicamente, las cuatro principales causas que determinan un parto prematuro espontáneo son la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno o fetal, las infecciones ya sea sistémicas o del tracto genitourinario, la hemorragia decidual y la distención uterina. Se cree que estos procesos pueden generar acor-tamiento cervical previo al parto prematuro o la ruptura prematura de membranas9.

La activación prematura del eje hipotálamo-hipofisa-rio-adrenal, puede estar desencadenada por estrés físico o psicológico de la madre que aumenta la producción de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) en la placenta, o por el feto que frente a alteraciones vasculares placentarias libera hormona adrecorticotrófica (ACTH) que estimula la producción de compuestos estrogénicos y prostaglandinas que por medio de metaloproteinasas activan el miometrio e inician el trabajo de parto9.

Con respecto a las infecciones, se cree que los trastor-nos de la inmunidad innata o adquirida de la madre, y no solo la presencia de ciertas bacterias del tracto genital, son los causantes del parto prematuro, lo que explica por qué el tratamiento de las infecciones genitourinarias o periodontales no ha disminuido la incidencia del parto prematuro9. La metrorragia del segundo trimestre au-menta el riesgo de parto prematuro en siete veces10. La evidencia histológica de vasculopatía decidual, trombosis y desprendimiento placentario predisponen al parto prematuro, ya que las zonas de desprendimiento liberan factor tisular decidual, que actúa como un activador de la cascada de la coagulación para formar trombina, que se une a receptores que regulan la expresión de metalo-proteinasas11. Además la trombina es un potente activa-dor de interleucina 8, por lo que puede existir rotura de membranas ovulares en ausencia de infección12.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde la base de datos del Servicio de Neonatología, se recogieron los registros del total de partos con recién

nacidos vivos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2015, ocurridos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Se excluyó todos los partos pensionados. Utilizando el programa Excel 2010, se seleccionó los partos prematu-ros menores a 37 semanas y se analizaron los siguientes datos: edad materna, edad gestacional al momento del parto, vía de parto, peso del recién nacido, puntaje Ap-gar al minuto y los cinco minutos, y lugar de hospitali-zación del recién nacido.

RESULTADOS

Se analizaron 5.451 nacimientos ocurridos en el Hos-pital Dr. Luis Tisné durante el año 2015 (Tabla 1). De ellos 680 (12%) correspondieron a partos menores a 37 semanas de gestación. La edad materna promedio de los partos prematuros fue de 28 años (DS 13-45 años). Se registraron 56 embarazos múltiples (8%), correspon-diente a 54 embarazos gemelares y 2 embarazos triples. Del total de partos prematuros, hubo 339 partos vagina-les (50%), 329 cesáreas (48%), de los cuales 88 pacientes presentaban embarazos gemelares, por lo que el porcen-taje corregido de cesárea corresponde a 285 casos (42%). Hubo 12 partos con fórceps (2%). El peso promedio de los recién nacidos fue de 2.329 gramos (DS 352-4202). Se registró Apgar menor a siete a los cinco minutos en 35 recién nacidos (5%). Del total de prematuros ingre-saron al Servicio de Neonatología 471 pacientes (69%), el promedio de días de hospitalización fue de 17 días. La estadía en la unidad de cuidados intensivos fue en pro-medio 11 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios permanecieron en promedio 12 días. En la unidad de cuidados básicos hubo un promedio de 1,5 días de estadía. Se registraron 28 fallecimientos durante la hospitalización (4%).

Para profundizar el análisis, los 680 casos analizados se agruparán de acuerdo a la edad gestacional al naci-miento, por lo que se analizarán cuatro grupos (Tabla 2). Los recién nacidos prematuros extremos (menores a

Tabla 1. Comparación de datos del total de partos hospitalarios y el total de partos prematuros ocurridos en 2015

Total Partos n =5.451 Partos prematuros n =680

Edad materna promedio 27 años (DS 13-47) 28 años Embarazo múltiple 81 (1,5%) 54 (8%)Parto vaginal 3.495 (64%) 339 (50%)Cesárea 1.627 (30%) 285 (42%)Fórceps 251 (5%) 12 (2%)Peso RN promedio 3.280 gramos 2.329 gramos

CARACTERIZACIÓN DE LOS PARTOS PREMATUROS EN HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DURANTE AÑO 2015


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28 semanas de gestación) los recién nacidos prematuros entre las 28 y 31+6 semanas de gestación, los recién naci-dos prematuros entre 32 y 33+6 semanas de gestación y los recién nacidos prematuros tardíos (entre las 34 y 36+6 semanas de gestación).

Con respecto a los prematuros extremos (nacidos previo a las 28 semanas), se registró un total de 38 na-cimientos, que representa el 6% del total de los partos menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna promedio fue 28 años (DS 16-42 años). Hubo 5 casos de embarazos gemelares. En cuanto a la vía de parto, hubo 15 nacimientos por parto vaginal (39%), y 23 nacimientos por cesárea (61%), sin embargo cuatro de estos procedimientos correspondieron a embarazos múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en el grupo de prematuros extremos correspondió a 50%. El peso promedio de los recién nacidos fue 767 gramos (DS 352-1.160 gramos). Se registró quince recién naci-dos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (39%). De estos pacientes, hubo nueve nacimientos por parto vaginal, y seis nacimientos por cesárea.

En este grupo de recién nacidos, se registró dos muer-tes en atención inmediata, 35 hospitalizaciones en unidad cuidados intensivos neonatal y un traslado hospitalario. El promedio de hospitalización en el servicio de neona-tología fue de 55 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 29 días, mientras que en la uni-dad de cuidados intermedios fue de 25 días. En la unidad de cuidados básicos la estadía promedio fue de 1,3 días. Durante la hospitalización se registró 13 fallecimientos.

En el grupo de recién nacidos entre las 28 y 31+6 semanas de gestación, hubo 53 partos, lo que representa el 8% del total de los prematuros menores a 37 sema-nas. La edad materna promedio fue 30 años (DS 19-41 años). Hubo seis casos de embarazos gemelares. En cuan-to a la vía de parto, hubo 14 partos vaginales (26%), y 39

nacimientos por cesáreas (73%), sin embargo al corregir el porcentaje descontando los diez casos de cesárea en partos gemelares el porcentaje real descienden a 64%. El peso promedio de los recién nacidos en este grupo fue de 1.357 gramos (DS 645-1.900 gramos). Hubo siete casos de recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (13%). En los casos de Apgar bajo siete cinco nacimientos fueron por cesárea y dos por parto vaginal. En este grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio de neonatología fue de 43,5 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 20 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios fue de 24 días. Durante la hospi-talización se registró 5 fallecimientos.

En el grupo de recién nacidos entre las 32 y 33+6 semanas de gestación, hubo 106 partos, representando el 15% del total de los prematuros menores a 37 semanas. La edad materna promedio fue 28 años (DS 15-44 años). Se registraron ocho casos de embarazos gemelares. En cuanto a la vía de parto, hubo 45 partos vaginales (42%), y 61 nacimientos por cesáreas (57%), sin embargo ocho de estos procedimientos correspondieron a embarazos múltiples, de modo que el porcentaje real de cesárea en este grupo correspondió a 54%. El peso promedio de los recién nacidos en este grupo fue de 1.969 gramos (DS 700-2.850 gramos). Hubo ocho casos de recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (7,5%). De estos pacientes, hubo un nacimiento por parto vaginal, y siete nacimientos por cesárea. En este grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio de neonatología fue de 20 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 8 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios fue de 13 días. No se registraron fallecimientos.

Con respecto a los prematuros tardíos (nacidos entre las 34 y 36+6 semanas), se registró un total de 483 na-

Tabla 2. Comparación de variables analizadas según grupo de prematuros definidos por edad gestacional

Variable Prematuros Prematuros entre Prematuros entre Prematuros entre <28 semanas 28-31+6 semanas 32-33+6 semanas 34 y 36+6 semanas

Número de pacientes 38 (6%) 53 (8%) 106 (15%) 483 (71%)Edad materna 28 años 30 años 28 años 29 añosEmbarazos gemelares 5 6 8 37Parto vaginal 15 (39%) 14 (26%) 45 (42%) 264 (54%)Cesárea 23 (61%)/ 39 (73%)/ 61 (57%)/ 206 (43%)/(nacimientos /n° cesárea) 19 (50)% 34 (64%) 56 (54%) 181 (37%)Peso nacimiento 767 gr 1357 gr 1969 gr 2618 grApgar <7 a los 5 min. 15 casos (39%) 7 casos (13%) 8 casos (7,5%) 7 (1%)Estadía neonatología 55 43 20 9Fallecidos 13 5 3 7



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cimientos, que representa el 71% del total de los partos menores a 37 semanas. En este grupo la edad materna promedio fue 29 años (DS 13-45 años). Hubo 34 casos de embarazos gemelares, dos casos de embarazos triples y un caso de siameses. En cuanto a la vía de parto, hubo 264 nacimientos por parto vaginal (54%), 206 nacimientos por cesárea (43%), y 13 nacimientos con fórceps (3%). El porcentaje real de cesárea al descontar los embarazos múltiples fue de 37%. El peso promedio de los recién nacidos fue 2.618 gramos (DS 1.300-4.202 gramos). Hubo seis recién nacidos con puntaje Apgar menor a siete a los cinco minutos (1%). De estos pacientes, hubo dos nacimientos por parto vaginal, y cuatro nacimientos por cesárea. En este grupo de recién nacidos, el promedio de hospitalización en el servicio de neonatología fue de 9 días. La estadía promedio en unidad de cuidados intensivos fue de 4 días, mientras que en la unidad de cuidados intermedios fue de 7,7 días y en la unidad de cuidados básicos 2 días. Durante la hospitalización se registró 7 fallecimientos.

DISCUSIÓN

La cifra de parto prematuro que se registró en el año 2015 en el Hospital Luis Tisné Brousse es superior a la reportada por el Ministerio de Salud. Para nosotros esta cifra no representa un cambio en la tendencia anual de nacimientos prematuros, ya que de acuerdo a las cifras reportadas en el año 2012 por el boletín estadístico del Servicio de Neonatología de nuestro hospital13, el por-centaje de recién nacidos prematuros alcanzó el 9,9%, cifra que incluye el universo total de partos, de modo que al descontar los partos del sistema Pago Asociado al Diagnóstico (PAD) y los partos pensionados que tienen como requisito para su adquisición ser partos mayores a 37 semanas de gestación, la cifra de recién nacidos prematuros se asemeja al 12%. Además, el porcentaje de prematuridad reportado por este estudio alcanzó cifras similares a las señaladas en países desarrollados. Es sabi-do que el parto prematuro y el bajo peso al nacer son los principales contribuyentes a la mortalidad infantil. Esto se ve reflejado en el 46% de mortalidad registrado en los recién nacidos prematuros extremos.

El porcentaje de cesárea para el total de los partos institucionales fue de 30%, mientras que en los recién nacidos menores de 37 semanas fue de 42%. Destaca que el parto por cesárea fue mayor principalmente en los embarazos menores de 32 semanas, donde las distocias de presentación fetal, las causas maternas o fetales de interrupción rápida, y la edad gestacional explican el aumento del porcentaje de la cesárea. La justificación para la realización de cesárea de rutina en partos prematuros extremos se basa en que la evitación

del trabajo activo y el parto vaginal podría mejorar la supervivencia al reducir el estrés hipóxico, asfixia, y la hemorragia intraventricular14. Sin embargo, no hay pruebas sólidas que apoyen esta hipótesis y la eviden-cia disponible sugiere que la vía de parto no afecta la mortalidad perinatal o el desarrollo neurológico. En la revisión Cochrane 2013 se evaluó los efectos de realizar cesárea versus parto vaginal en mujeres con trabajo de parto prematuro15. No hubo diferencia significativa en el parto traumático (RR 0,56, 95%, IC 0,05 a la 5,62; un ensayo, 38 mujeres), en la asfixia neonatal (RR 1,63, IC del 95%: 0,84 a 3,14; un ensayo, 12 mujeres). Dife-rencias entre la mortalidad perinatal no fue significativa (RR 0,29; IC del 95%: 0,07 a 1.14, tres ensayos, 89 mujeres) y no hubo datos relacionados con el ingreso a cuidados intensivos neonatológicos. Sin embargo, hubo siete casos de complicaciones maternas posparto en pacientes con cesárea, versus ninguna complicación en las pacientes con parto vaginal (RR 7,21; IC del 95%: 1,37 a 38.08; cuatro ensayos, 116 mujeres). Sin embargo, el pequeño número de embarazos, sería im-posible sacar conclusiones sobre la vía del parto. Una revisión sistemática del año 2013 analizó la asociación entre la vía de parto y parálisis cerebral16. El parto por cesárea (electiva o de emergencia) no se asoció con una reducción significativa en el riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros (OR 0,81; IC del 95%: 0,47 a 1,40; seis estudios, n =2.416 partos).

Un factor adicional cuando se considera la cesárea en prematuros, sobre todo en los de menor edad gestacional, es que requieren cesárea corporal ya sea con histerotomía vertical o transversa. Esto puede traer consecuencias a la madre en futuros embarazos como el mayor riesgo de placenta acreta y ruptura uterina. La incisión transversal baja puede estar asociada con un mayor riesgo de ruptu-ra uterina si se compara con la misma incisión a término (1,8% versus 0,4%)17.

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1 Médico Gíneco-Obstetra, Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Luis Tisné Brousse.2 Médico en formación Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile, Hospital Luis Tisné Brousse.3 Médico Gíneco-Obstetra, Unidad de Puerperio, Hospital Luis Tisné Brousse.

Correspondencia a: Josefina Lería G. ([email protected])



ARTÍCULO DE REVISIÓN

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar durante el embarazo y puerperio

Angélica Díaz R1, Josefina Lería G2, Jorge Iglesias G3, Julio Arriagada R3.

RESUMEN

El tromboembolismo venoso (TEV) se produce en 1-2 de cada 1.000 embarazadas. El embarazo y puerperio incrementan considerablemente el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (TEP), por lo que la búsqueda activa de otros factores de riesgo y la indicación oportuna de trombo profilaxis es fundamental, así como la sospecha y confirmación precoz al enfrentarse a un cuadro clínico compatible en una paciente de riesgo. El uso de heparinas, en especial de bajo peso molecular, es seguro y el tratamiento de elección durante el embarazo y lactancia. Durante el puerpe-rio también pueden utilizarse anticoagulantes orales para profilaxis y tratamiento de esta condición.Palabras clave: Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombo profilaxis, trom-bofilias, embarazo, puerperio, heparinas.

SUMMARY

Venous thromboembolism occurs in 1-2 in 1000 pregnancies. During pregnancy and puerperium the risk for deep venous thrombosis and pulmonary embolism is increased, so screening for other risk factors is essential, as well as clinical suspicion and early confirmation in a high risk patient with a typical presentation. Treatment with heparin, especially low molecular weight heparins, is safe, and the first line treatment for this condition during pregnancy and breastfeeding. In the postpartum oral anticoagulants may be indicated for thromboprophylaxis and treatment of deep venous thrombosis or pulmonary embolism.Key words: Deep venous thrombosis, pulmonary embolism, thromboprophylaxis, thrombophilia, pregnancy, puerperium, heparin.

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INTRODUCCIÓN

La trombosis venosa profunda de extremidades inferiores (TVP) corresponde a la oclusión del territorio venoso profundo por un trombo que dificulta el retorno venoso distal, produciendo edema y acumulación de sangre poco oxigenada, lo que se traduce en cianosis y dolor de la extremidad. En algunas ocasiones se produce un desprendimiento parcial de un émbolo, que migra al territorio arterial pulmonar, ocasionando isquemia del parénquima pulmonar. Dependiendo de la magnitud de la arteria ocluida, el TEP puede ser óligo sintomático u ocasionar súbitamente la muerte1.

Se describe una incidencia de 1 a 2 casos de TVP/TEP por cada 1.000 embarazos y se reconoce que en el embara-zo y puerperio existe 4 a 50 veces más riesgo de un evento TEV que en mujeres de la misma edad no embarazadas, dependiendo del subgrupo estudiado2. El 80% de los episodios en embarazo y puerperio corresponde a TVP de extremidades inferiores y sólo el 20% a TEP, sin embargo la importancia de éste radica en que posee hasta 30% de letalidad, que se reduce con el tratamiento oportuno3-5. El 85% de los casos de TVP en el embarazo se producen en la extremidad inferior izquierda, debido a la compresión de la vena ilíaca izquierda por el útero grávido2.

En algunos países desarrollados el TEP corresponde a la primera causa de muerte materna directa2, lo cual está relacionado al aumento de la edad al momento del embarazo, la prevalencia de obesidad y comorbilidad. En Chile en el decenio 2000-2009 el TEV correspondió a la cuarta causa de muerte materna directa, con una razón de mortalidad materna de 0,9 casos por 100.000 nacidos vivos6, similar a la descrita en países desarrollados2.

EL EMBARAZO COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

El embarazo y puerperio han sido reconocidos histó-ricamente como factores de riesgo relevante para el desarrollo de trombosis venosa profunda, y de hecho una de las primeras descripciones de ésta fue realizada

por François Mauriceau en 1668 en una mujer que se presentó con edema de una extremidad inferior durante el puerperio7.

Desde el punto de vista fisiopatológico se considera que la formación de un trombo en el lumen venoso se produce por alteración de tres elementos conocidos como tríada de Virchow, que corresponden a estasis ve-nosa, daño endotelial e hipercoagulabilidad. Todos estos procesos pueden estar exacerbados en embarazo y puer-perio. Debido a la vasodilatación generalizada propia del embarazo y a la compresión por el útero grávido de las grandes venas de la pelvis se produce una disminución de la velocidad del flujo venoso, que aumenta la estasis. La compresión de las venas de la pelvis, tanto en el parto vaginal, como en la cesárea, generan daño endotelial. Por último existe un estado de hipercoagulabilidad caracterizado por aumento de los depósitos de fibrina, disminución de fibrinólisis, aumento de los factores de la coagulación II, VII, VIII y X, así como reducción de los mecanismos antitrombóticos como una resistencia adquirida a la proteína C activada y disminución de los niveles de proteína S, mecanismos destinados a reducir el riesgo de hemorragia periparto2.

Estudios de cohorte reciente han mostrado que existe un riesgo exponencial de presentar un evento tromboem-bólico a lo largo del embarazo, con una razón de tasas de incidencia respecto a mujeres no embarazadas de 1,5 antes de las 11 semanas, de 21,0 en la semana 40 de gestación, con un peak de 21,5 en la primera semana de puerperio y que cae de forma progresiva hasta la 6ª semana posparto8. El riesgo de TEV en embarazadas hispánicas y asiáticas es significativamente menor que en blancas, y en mujeres de raza negra el riesgo es mucho mayor9.

FACTORES DE RIESGO ADICIONALES

Al aumento de riesgo propio del embarazo fisiológico se suman otros factores, algunos relacionados con patología obstétrica y otros independientes de ella. Su contribu-ción al riesgo de TVP/TEP se muestra en las Tablas 1, 2 y 3.

Tabla 1. Factores de riesgo no asociados al embarazo2,10,11

Factor de riesgo OR en embarazo OR en puerperio

TVP previa 24,8 Obesidad 4,4 a 9,7 2,8Edad >35 años 1,3 a1,5 1,9Paridad >3 1,0 1,9Antecedente familiar TVP/TEP 2,0 Tabaquismo activo 1,1 a 2,1 1,5 a 3,4Síndrome antifosfolípidos 5,1 a 15,8

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO


El principal factor de riesgo no asociado al embarazo corresponde al antecedente de TVP o TEP y se describe que hasta en 25% de pacientes con eventos tromboembólicos en el embarazo actual tienen este antecedente. El embarazo aumenta el riesgo de recurrencia en 3 a 4 veces, excepto en casos en que se asocia un factor de riesgo transitorio, como cirugía y reposo prolongado2, y sin profilaxis hasta en 12,2% de las embarazadas con TVP/TEP previo, presenta-rán un nuevo episodio en el embarazo actual. Este porcenta-je se reduce a menos de 2,4% con tromboprofilaxis10.

Respecto a las trombofilias hereditarias, algunos autores plantean que pueden estar presentes en 20% a 50% de las pacientes con TVP/TEP que se producen durante el embarazo o puerperio10. Aquellas trombofilias más prevalentes (Factor V de Leyden y mutación del gen de la protrombina), representan la mayoría de eventos tromboembólicos asociados a trombofilias hereditarias en embarazo y puerperio, sin embargo trombofilias me-nos frecuentes como el déficit de proteína C, déficit de proteína S y déficit de antitrombina III, confieren mayor riesgo a las portadoras2.

El peso materno es un factor de riesgo independiente de trombosis venosa, el cual es mayor al aumentar el IMC2. Por otro lado la obesidad aumenta el riesgo de con-diciones que favorecen la trombosis venosa como el riesgo de cesárea, transfusión posparto o infecciones puerperales. A mayor edad materna es mayor el riesgo de trombosis, al igual que en población general, siendo significativo en mayores de 35 años, principalmente en el puerperio2.

Se ha descrito que ciertas condiciones y complicacio-nes propias del embarazo aumentan el riesgo de trom-bosis como el síndrome de hiperestimulación ovárica, la cesárea, en especial si es de urgencia o está asociada a endometritis puerperal, la preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino, sobre todo en el puerperio. La metrorragia intraparto o del puerperio inmediato, o la necesidad de transfusión aumentan el riesgo de trombo-sis en el puerperio hasta en 12 veces si se produjo luego de una cesárea. El embarazo gemelar casi triplica el riesgo de trombosis en el embarazo y este riesgo es mayor en casos de fertilización asistida. La diabetes gestacional incrementa levemente el riesgo tanto en el embarazo,

Tabla 2. Trombofilias hereditarias como Factor de riesgo para enfermedad tromboembólica en el embarazo y puerperio2,10

Trombofilia Riesgo de TVP/TEP Riesgo de TVP/TEP Porcentaje de sin TVP previa (%) con TVP previa (%) TVP en embarazo (%)

Factor V Leyden heterocigoto 0,5 a 1,2 10 40Factor V Leyden homocigoto 4 17 2Mutación gen protrombina heterocigoto <0,5 >10 17Mutación gen protrombina homocigoto 2 a 4 >17 0,5Actividad de antitrombina III <60% 3 a 7 40 1Actividad proteína C <50% 0,1 a 0,8 4 a 17 14Déficit proteína S 0,1 0 a 22 3

Tabla 3. Factores de riesgo propios del embarazo2,10

Factor de riesgo OR en embarazo OR en puerperio

Fertilización asistida 4,4 a 10 Cesárea electiva 1,3 a 2,2Cesárea de urgencia 4Cesárea y endometritis puerperal 6,2Inmovilidad 7,7 10,8Inmovilidad con IMC 25 62,3 40,1Pre eclampsia 0,5 3,1Pre eclampsia y RCIU 1,0 5,8Hemorragia ante parto 1,34 1,54Hemorragia intraparto o puerperio inmediato 1.000 ml o necesidad de transfusión: Parto vaginal 4,1 Cesárea 12,0Embarazo múltiple 2,7 0,6

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como en el puerperio. Todos estos factores de riesgo, en especial la obesidad, se ven potenciados por la inmovili-zación, al igual que en otras poblaciones2,10,11.

Por último la comorbilidad no obstétrica incrementa de forma significativa el riesgo de trombosis en el emba-razo y puerperio, por ejemplo la HTA crónica, cardiopa-tías, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus tipo 1 y 2, neoplasias malignas, enfermedad inflamatoria intes-tinal, poliartropatías inflamatorias, síndrome nefrótico, el uso de drogas endovenosas y cirugías concomitantes9,12.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO

Debido al aumento de riesgo de TVP/TEP en el emba-razo y puerperio, así como a patologías obstétricas con-comitantes, distintas guías internacionales12-16 sugieren la búsqueda activa de factores de riesgo al inicio del control prenatal, así como ante cualquier hospitalización y en el período periparto.

No existe acuerdo en la forma de estratificar el riesgo, sin embargo en términos generales se pueden considerar como de muy alto riesgo aquellas pacientes con antece-dente de TVP o TEP previos múltiples, y con antece-dente de TVP o TEP en trombofilias hereditarias de alto riesgo (Tabla 4) o síndrome antifosfolípidos. Pacientes con trombofilia de alto riesgo o síndrome antifosfolípi-dos sin historia de TVP, con síndrome de hiperestimula-ción ovárica, trombofilias de bajo riesgo con antecedente de TVP, y antecedente de TVP en otro contexto, sin trombofilias, se consideran de riesgo alto.

Se consideran de riesgo intermedio las pacientes con comorbilidad médica relevante ya mencionada. Algunas guías también consideran de riesgo intermedio pacientes que tengan 4 o más factores de riesgo durante el emba-razo y 2 o más durante el puerperio. Se consideran de riesgo bajo las embarazadas que no cumplen ninguno de estos criterios (Tabla 5)12-14.

INDICACIÓN DE TROMBOPROFILAXIS12-16

Pacientes con antecedente de TVP o TEP previos múlti-ples con o sin otros factores de riesgo, deben recibir dosis terapéutica de HBPM durante el embarazo y puerperio (Tabla 6). Probablemente estas pacientes se encontrarán con fármacos anticoagulantes (TACO), tratamiento que debe cambiarse por heparina de bajo peso molecular (HBPM) apenas se diagnostique el embarazo, y que puede reiniciarse en el puerperio.

Pacientes con TVP previo único en trombofilias de alto riesgo o con síndrome antifosfolípidos deben recibir dosis terapéuticas de HBPM en el embarazo y durante el puerperio por al menos 6 semanas, pudiendo cambiarse a TACO durante el puerperio. Pacientes con trombofi-lias de alto riesgo o síndrome antifosfolípidos sin ante-cedente TVP, deben recibir dosis profilácticas de HBPM durante el embarazo y el puerperio por 6 semanas.

Pacientes con antecedente de TVP único en trom-bofilias de bajo riesgo deben recibir HBPM en dosis profiláctica durante el embarazo y durante el puerperio por 6 semanas. Aquellas con trombofilias de bajo riesgo sin antecedente de TVP sólo deben recibir profilaxis en

Tabla 4. Riesgo de trombosis según tipo de trombofilia hereditaria12-16

Alto riesgo Bajo riesgo

Déficit antitrombina III Factor V de Leiden heterocigotoFactor V de Leiden homocigoto Mutación gen protrombina heterocigotoMutación gen protrombina homocigoto Déficit Proteína CMutaciones heterocigotas combinadas Déficit Proteína S

Tabla 5. Categorías de riesgo de trombosis en embarazo

Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo intermedio

TVP o TEP múltiples TVP previa en trombofilia de bajo riesgo Comorbilidad médica relevante TVP o TEP único en trombofilia de alto riesgo Trombofilia de alto riesgo sin TVP o TEP Cirugía mayorTVP o TEP único en Síndrome antifosfolípido con 4 o más FR en embarazo ysíndrome antifosfolípidos TVP o TEP 2 o más FR en puerperio Síndrome de hiperestimulación ovárica Antecedente de TVP sin trombofilia

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO


el puerperio con HBPM si asocia otros factores de riesgo, como antecedente familiar directo con TVP.

Pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica asociado a la inducción de la ovulación deben recibir trom-boprofilaxis sólo durante el primer trimestre de embarazo.

En pacientes consideradas de riesgo intermedio se debe analizar caso a caso la indicación de tromboprofilaxis con HBPM, ya que existe mayor variación en el manejo descrito en distintas guías. Algunas sugieren el uso de HBPM a partir de las 28 semanas o si requieren hospitalización, en especial si se asocia reposo absoluto (amenaza de parto prematuro, ciru-gía, etc.) tanto durante el embarazo, como en el puerperio.

En pacientes de bajo riesgo que requieran hospitaliza-ción se debe realizar tromboprofilaxis no farmacológica, considerando movilización precoz, evitar deshidratación y uso de medias antiembólicas, tanto en el embarazo, como en el puerperio.

La tromboprofilaxis farmacológica durante el embarazo debe realizarse de preferencia con HBPM y en casos que ésta no esté disponible, con heparina no fraccionada. Las heparinas no cruzan la placenta ni son secretadas durante la lactancia y en general se prefieren las de bajo peso mole-cular por una menor frecuencia de complicaciones, como trombocitopenia inducida por heparina, sangrado significa-tivo, reacciones alérgicas y osteopenia, que se producen en menos de 1% de pacientes14,15. Por su parte los antagonistas de vitamina K, como warfarina, son teratogénicos, produ-ciendo embriopatía y complicaciones en el tercer trimestre del embarazo como hemorragia fetal y defectos del sistema nervioso central, por lo que están contraindicados.

DOSIS DE HEPARINAS

La dosis de heparinas varía dependiendo de la indicación de tromboprofilaxis o tratamiento y del peso de la pa-ciente. La dosis profiláctica de enoxaparina (Clexane®) corresponde a 0,5 mg/kg/día o 40 mg/día subcutánea (sc)

en una dosis y de heparina no fraccionada desde 5.000 a 7.500 unidades cada 12 horas sc. La dosis terapéutica corresponde para enoxaparina a 1 mg/kg cada 12 horas sc y a heparina no fraccionada a 150-200 U/kg cada 12 horas sc o a la infusión endovenosa en bolo de 80 U/kg (máximo 5.000 unidades) y luego 18 U/kg/hora, ajustando según TTPK. Se habla de dosis intermedia, a la correspondiente al 75% de la dosis de tratamiento, que puede estar indica-da para profilaxis en pacientes de alto riesgo12,15,16.

SUSPENSIÓN DE TROMBOPROFILAXIS PREVIO AL PARTO

La tromboprofilaxis con heparinas debe suspenderse al inicio del trabajo de parto, considerando que al menos deben transcurrir 12 horas después de la última dosis de HBPM para indicar analgesia neuraxial. En el caso de heparina no fraccionada no existe contraindicación de la analgesia neuraxial cuando se utilizan dosis me-nor o igual a 10.000 unidades al día. En pacientes con indicación de HBPM en dosis terapéuticas ésta debe suspenderse al menos 24 horas antes de la anestesia, y en el caso de heparina no fraccionada en dosis terapéutica el margen debe ser de al menos 6 horas. Deben aplicarse los mismos criterios en el caso de cesárea electiva12,15.

Pueden reiniciarse heparinas de bajo peso molecular 6 horas posparto vaginal y 12 horas poscesárea, y no deben indicarse si se mantiene instalado catéter epidu-ral, o si ha existido metrorragia posparto, hasta que esta situación se haya controlado15.

DIAGNÓSTICO DE TVP/TEP

Los síntomas y signos de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores y de TEP tienen baja especificidad y sensibilidad, e incluso pueden confundirse con síntomas propios de un embarazo normal, por lo que el alto índice de

Tabla 6. Indicación de tromboprofilaxis en trombofilias

Con antecedente de TVP/TEP Embarazo Puerperio

Trombofilia de alto riesgo Dosis terapéutica Dosis terapéutica por 6 semanasSAAF Dosis terapéutica Dosis terapéutica por 6 semanasTrombofilia de bajo riesgo Dosis profiláctica Dosis profiláctica por 6 semanas

Sin antecedente de TVP/TEP Embarazo Puerperio

Trombofilia de alto riesgo Dosis profiláctica Dosis profiláctica por 6 semanasSAAF Dosis profiláctica Dosis profiláctica por 6 semanasTrombofilia de bajo riesgo Vigilancia Dosis profiláctica durante hospitalización si asocia otros FR

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sospecha en pacientes con factores de riesgo es fundamen-tal17. Los síntomas clásicos de TVP de extremidades inferio-res son el dolor y aumento de volumen de la extremidad, al examen físico se objetiva edema y en algunos casos cianosis o palidez de la extremidad. El TEP se debe sospechar en toda embarazada con factores de riesgo que presente disnea súbita, dolor pleurítico o hemoptisis, así como también en pacientes con brusco compromiso de conciencia o hemodi-námico. Otros síntomas más sutiles son la taquipnea, taqui-cardia, con o sin crépitos a la auscultación pulmonar.

Ante la sospecha clínica de TVP debe solicitarse como examen de primera línea una ecografía doppler venosa de ambas extremidades inferiores, la cual puede repetirse en 3 a 7 días si resulta negativa y existe alta sospecha clínica15,16,18. Ante la sospecha de TEP debe solicitarse un angio TAC de tórax15,16,18. En pacientes estables, en que la sospecha clínica sea baja y con el fin de descartar otras patologías de similar cuadro clínico se recomienda realizar un electrocardiograma y radiografía de tórax previamente. En toda paciente con TEP confirmado y estable debe so-licitarse una ecografía doppler de extremidades inferiores, independiente de si existe sospecha clínica de TVP18.

MANEJO DE TVP/TEP CONFIRMADOS

Ante la confirmación de TEP, la paciente debe ser mane-jada en una unidad médica de mayor complejidad. A la

espera del traslado debe iniciarse tratamiento con hepari-na de bajo peso molecular como enoxaparina (Clexane®) 1 mg/kg cada 12 horas subcutáneo, y en caso de que no esté disponible, heparina no fraccionada en dosis de 150-200 U/kg cada 12 horas subcutánea. En pacientes con TEP masivo o con compromiso hemodinámico es de elección la heparina no fraccionada endovenosa, con un bolo de 80 U/kg y luego a 18 U/kg/hora, ajustando según niveles de TTPK15,18. En pacientes con TVP con-firmada, el tratamiento de elección son las HBPM en la misma dosis que indicada para TEP.

Se debe considerar la indicación de filtro de vena cava en pacientes con TVP que se produce 2-4 semanas pre-vio al parto, por la necesidad de suspender el tratamiento con heparinas periparto y el riesgo de TEP de no tratarla, en pacientes con historia de eventos tromboembólicos recurrentes a pesar de anticoagulación adecuada y en aquellas con contraindicación de anticoagulación15,18.

La duración del tratamiento en el caso de TVP o TEP durante el embarazo debe ser por todo el embarazo y 6 semanas posparto, o al menos al completar 3 meses de tratamiento si el evento se produjo al final del emba-razo o durante el puerperio18. Se recomienda el paso de HBPM a anticoagulante oral (acenocumarol) durante la hospitalización, a contar del quinto día posparto o más en pacientes con alto riesgo de hemorragia18, conside-rando que los antagonistas de vitamina K son seguros durante la lactancia15,16,18.

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CASO CLÍNICO

1 Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cordillera Oriente, Docente del Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

2 Internos de Medicina, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Autor correspondiente: Dra. Miguelina Hernández A. Dirección: Avenida Las Torres N° 5100, Peñalolén, Santiago, ChileFax: 56-2-5688374Correo electrónico: [email protected]

Embarazo en mujeres con trasplante de órgano sólido. Reporte de 4 casos clínicos y revisión de la literatura

Miguelina Hernández A1, Ricardo Flores M2, Alex Ramos C2.

RESUMEN

El embarazo en receptoras de trasplante de órgano sólido tiene una mayor tasa de complicaciones materno-fe-tales. Entre éstas destacan: deterioro de la función del injerto, rechazo de aloinjertos, infecciones oportunistas y efectos teratogénicos por el paso de la terapia inmunosupresora a través de la placenta y su excreción por la leche materna. Especialmente receptoras de trasplante hepático presentan una mayor tasa de parto prematuro y receptoras de trasplante renal, por tener enfermedad renal crónica, son más susceptibles a desarrollar hiper-tensión arterial, preeclampsia, anemia, infecciones urinarias, entre otros. Sin embargo, la monitorización continua y el abordaje multidisciplinario en estas pacientes, y dependiendo del órgano trasplantado, ha permitido lograr buenos resultados materno-perinatales en la mayoría de los embarazos. Se reportan 4 casos de embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el Centro de Referencia en Salud (CRS) Peñalolén Cor-dillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las recomendaciones actuales. Palabras claves: Trasplante órgano sólido, terapia inmunosupresora, embarazo.

SUMMARY

Pregnancy in recipients of solid organ transplantation has a higher rate of maternal and fetal com-plications. These include: impaired function of the graft, allograft rejection, opportunistic infections and teratogenic effects from immunosuppressive therapy pass through the placenta and are excreted in breast milk. Especially liver transplant recipients have a higher rate of premature birth and kidney transplant recipients, having chronic kidney disease, they are more susceptible to developing high blood pressure, preeclampsia, anemia, urinary infections, among others. However, monitoring conti-nues and the multidisciplinary approach to patients, ranging in composition depending on the trans-planted organ, has allowed for good maternal and perinatal outcomes in most pregnancies. Four cases of pregnancy after liver transplantation is reported treated at the Health Reference Center (CRH) Pe-ñalolén Cordillera East - Dr. Luis Tisné Brousse Hospital and a review of current recommendations.Key words: Solid Organ Transplantation, Immunosuppressive Therapy, Pregnancy.



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INTRODUCCIÓN

El embarazo es una etapa crucial en la vida de la mujer, y es deber del equipo de salud cuidar que éste transcurra en las mejores circunstancias posibles, evitando todos los factores que pudiesen empeorar su pronóstico. Uno de éstos es el trasplante de órganos. Aquellas mujeres trasplantadas que buscan un embarazo deben ser con-troladas cuidadosamente con un equipo compuesto por un especialista en trasplantes, un especialista en medicina materno-fetal y otros que complementen el equipo multidisciplinario. Los receptores de trasplante de órganos necesitan recibir terapia inmunosupresora para prevenir el rechazo del órgano. Estos medicamentos necesitan ser monitorizados cuidadosamente y de forma continua a través del desarrollo del embarazo para evitar los potenciales efectos adversos de la terapia sobre la madre o el feto.

Desde el primer embarazo en una paciente recep-tora de trasplante de órgano en 1958, el embarazo en receptoras de órganos sólidos se ha vuelto común. El primero exitoso en una receptora de trasplante hepático fue en 19781. El primer embarazo exitoso después de un trasplante de corazón fue reportado en 1988, de un tras-plante de pulmón y corazón en 1993 y de un trasplante de pulmón fue en 19962-4. El National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR), fundado en Estados Unidos en 1991, es el registro más grande de embarazos postras-plante de órganos sólidos. Actualmente se han reportado más de 14.000 trasplantes de órganos sólidos, en su mayoría receptoras renales, con una tasa de embarazos exitosos postrasplante superior al 95%5. Específicamente desde 2010 hasta 2014, se han reportado 1.422 embara-zos en 886 receptoras de riñón y 292 embarazos en 166 receptoras de hígado5.

Receptoras embarazadas de trasplante de órgano sólido pueden experimentar empeoramiento de la fun-ción del injerto, rechazo de aloinjertos, e infecciones oportunistas. Además, el tratamiento médico después del trasplante puede generar teratogenicidad a medida que pasan los inmunosupresores a través de la placenta y se excretan en la leche materna6. Especialmente aquellas con trasplante hepático, que tienen un alto riesgo de cesárea y una alta tasa de prematurez en esta población. Sin embargo, recientes reportes sugieren que con moni-torización continua y un enfoque multidisciplinario, la mayoría de estas pacientes llevarán un embarazo exitoso7. Por otro lado se ha visto que en receptoras de trasplante renal, el potencial de fertilidad rápidamente mejora los primeros 6 meses. Además se debe considerar que las pacientes trasplantadas renales tienen enfermedad renal crónica, lo que las hace más susceptibles a desar-rollar hipertensión arterial (HTA) y preeclampsia (PE), anemia, infecciones urinarias, entre otros, por lo que

presentan con más frecuencia complicaciones durante el embarazo, como factor de riesgo independiente de la terapia inmunosupresora8. Los resultados neonatales para las trasplantadas renales son generalmente buenos. Los resultados adversos más frecuentes son parto prema-turo (50%-54%), bajo peso al nacer (33%-45%) y mor-talidad neonatal (1%-3%), comparado con la población general (12,3%, 5% y 0,68% respectivamente)9. Se debe tener en cuenta los riesgos materno fetales que implica el embarazo postrasplante de órgano y la importancia de un adecuado control de estos casos para obtener buenos resultados materno-perinatales.

En esta revisión se dan a conocer cuatro casos de embarazadas postrasplante hepático, atendidas en el Centro de Referencia en Salud (CRS) Cordillera Oriente - Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y una revisión de las recomendaciones actuales.

Caso clínico 1

Paciente de 22 años, multípara de 1, con antecedente de trasplante hepático de donante cadáver el año 2006 por daño hepático crónico por hepatitis autoinmune. En tra-tamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, usuaria de anticonceptivos orales combinados. Luego de 8 años, cursa embarazo con edad de gestación dudosa de 26 semanas ± 21 días, e inicia controles en la Unidad de Feto de Alto Riesgo Obstétrico (FAR) de Complejo CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Ser-vicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, cursando con HTA gestacional. Los exámenes de control realizados periódicamente (función renal, glicemia, bilirrubinemia y prueba de tolerancia a la glucosa oral, etc.) dentro de rangos normales. Las ecografías de control no evidencian alteraciones. Consulta a las 36+5 semanas al servicio de urgencias por cuadro compatible con rotura prematura de membranas (RPM) de cinco horas de evolución. Hos-pitalizada en la unidad de alto riesgo obstétrico (ARO) por siete días, se intenta conducción oxitócica, pero dada pobre respuesta se decide realizar cesárea a la 37+5 semanas, resultando en RN vivo de sexo masculino, peso 2.630 g, talla 47 cm, APGAR 8-9. Se indica suspensión de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado buena evolución clínica, se indica alta. La madre evolu-ciona en buenas condiciones. Alta.

Caso clínico 2

Paciente de 18 años, primigesta, con antecedente de tras-plante hepático de donante cadáver el año 2006 por atre-sia de vías biliares. En tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, no usuaria de ningún método



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anticonceptivo. Después de 9 años, cursa embarazo de 21+2 semanas según amenorrea, e inicia controles mul-tidisciplinarios en la Unidad FAR de CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroente-rología del Hospital del Salvador. El embarazo evolucio-na favorablemente, cursando con colestasia intrahepática moderada (CIE), cuadro que responde favorablemente a ácido ursodeoxicólico; con exámenes de control dentro de rangos normales. Las ecografías de control no eviden-cian alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO para in-terrupción programada del embarazo a las 37+2 semanas, y se realiza inducción de su parto con misoprostol dosis parcializada total de 125 µg y conducción oxitócica. Por fracaso de la inducción se realiza cesárea electiva a las 37+6 semanas. La cesárea evidencia circular reductible de cuello, resultando en RN vivo de sexo femenino, peso 3.185 g, talla 47 cm, Apgar 9-9. Se indica suspensión de lactancia, administrándose bromocriptina. RN sin morbilidad, con estadía en puerperio de dos días. Dado buena evolución clínica, se indica alta de ambos.

Caso clínico 3

Paciente de 25 años, primigesta, con antecedente de trasplante hepático de donante cadáver el año 2008 por falla hepática aguda idiopática. En tratamiento in-munosupresor con tacrolimus y prednisona, usuaria de anticonceptivos orales combinados. Después de 7 años, cursa embarazo de 36 semanas según amenorrea, inicia controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de Com-plejo CRS Cordillera, donde acude cada 2 semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo cursa con HTA gestacional. Los exámenes de control dentro de rangos normales. Las ecografías de control sin alteraciones. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción del embarazo a las 39+6 semanas, rea-lizándose conducción oxitócica; paciente evoluciona con registro fetal intraparto no tranquilizador, por lo que se indica cesárea de urgencia que pesquisa líquido am-niótico con meconio. El feto presenta circular en banda presidencial, RN de sexo femenino, peso 3.190 g, talla 49,5 cm, Apgar 5-8. Requiere aspiración de secreciones con meconio para su esfuerzo respiratorio. Se indica sus-pensión de lactancia, administrándose bromocriptina. Madre hospitalizada en puerperio por tres días. Dados de alta ambos por su buena evolución clínica.

Caso clínico 4

Paciente de 22 años, segundigesta, con antecedente atresia de vías biliares y cirugía de Kasai con posterior trasplante hepático de donante cadáver el año 2003 y patología mamaria benigna controlada. En tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y prednisona, no usuaria

de ningún método anticonceptivo. Después de 13 años, cursa embarazo de 12+3 semanas según FUR operacional por eco precoz, inicia controles multidisciplinarios en la Unidad FAR de CRS Cordillera, donde acude cada 4 semanas, y Servicio de Gastroenterología del Hospital del Salvador. El embarazo evoluciona favorablemente, a partir de las 33 semanas cursa con CIE moderada, la cual responde parcialmente a ácido ursodeoxicólico. Exáme-nes de control alterados con aumento de transaminasas hasta 227 de GPT sin aumento de la bilirrubina. Las ecografías de control no evidencian alteraciones. Recibe dos dosis de betametasona para maduración pulmonar en FAR. Ingresa a la unidad de ARO para interrupción programada del embarazo a la 34+2 semanas, realizándose maduración cervical con misoprostol el día 09.05.16, a las 34+6 semanas e iniciando inducción oxitócica que fracasa, por lo que es sometida a cesárea, obteniendo un RN masculino de 2.600 g Apgar 9 y 9. Ambos evolucio-nan en buenas condiciones hasta su alta.

DISCUSIÓN

Periodo entre trasplante y embarazo adecuado

Mujeres con trasplante renal que presentan períodos más prolongados entre la cirugía y la concepción presentan menor incidencia de prematurez y bajo peso al nacer10. El embarazo debe esperar por lo menos 1 a 2 años des-pués del trasplante para minimizar los riesgos para el aloinjerto y procurar el bienestar fetal11. Se aconseja el uso de un método anticonceptivo posterior al trasplante, para evitar los potenciales efectos adversos que implican la concepción posterior a esta cirugía, especialmente durante el primer año12.

La literatura destaca que el embarazo es posible desde 9-12 meses después del trasplante hepático, sin embargo aún no hay consenso respecto al intervalo óptimo entre el trasplante y la concepción13.

En los casos clínicos analizados, los períodos entre el trasplante y el embarazo fueron de 8, 9 y 7 años respec-tivamente, por lo que no es una muestra adecuada para la evaluación de éste ámbito.

Anticoncepción

Hay poca evidencia respecto al método anticonceptivo más adecuado para pacientes receptoras de trasplante de órgano sólido, para prevenir un embarazo en los primeros dos años posteriores a la cirugía, sin embargo los métodos de barrera proveen las tasas más bajas de interacciones y complicaciones. Hay estudios en tras-plante de órganos sólidos que no evidencian mayores complicaciones al usar ACO combinados o parches

EMBARAZO EN MUJERES CON TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. REPORTE DE 4 CASOS CLÍNICOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA


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transdérmicos, incluso en trasplantadas hepáticas13. Se informa de un aumento de la tasa de embarazos al usar DIU, probablemente por interferencia de la terapia in-munosupresora14.

En los casos analizados, dos pacientes eran usuarias de ACO combinados, y una de ellas no usaba ningún tipo de anticoncepción.

Control prenatal

Un número creciente de embarazos ocurre en mujeres que recibieron un trasplante hepático en los últimos años, principalmente por el éxito creciente de esta ciru-gía15. Las pacientes trasplantadas presentan con mayor frecuencia algunas complicaciones durante el embarazo, como la PE, por ejemplo. Además, debido al incremento de la volemia materna durante el embarazo, los niveles de la terapia inmunosupresora pueden descender, produ-ciendo riesgos para el órgano trasplantado, por lo que se recomienda la vigilancia de su actividad uterina11. De allí la importancia de llevar a cabo un seguimiento estricto de estas pacientes, tanto antes de la concepción, durante el embarazo y posterior al parto.

La gran mayoría de los embarazos en trasplantadas hepáticas han sido exitosos tanto para la madre como para el hijo16. No obstante, todos los estudios actuales son basados en muestras pequeñas.

En la experiencia del CRS Cordillera, los embarazos en trasplantadas hepáticas han sido exitosos, llegando todos a término, resultando en RN vivos y sin com-plicaciones mayores. Se realizaron controles periódicos de laboratorio y ecográficos, resultando todos en ran-gos normales. Además, pacientes se controlaban en el Hospital del Salvador, para monitorización del órgano trasplantado y los niveles de inmunosupresores.

Terapia inmunosupresora

Reportes del Registro Nacional de Mujeres Trasplan-tadas (NTPR) muestra que terapia inmunosupresora durante el embarazo se asocia a aborto, prematurez, restricción del crecimiento y bajo peso de nacimien-to17. Específicamente, con el uso de tacrolimus (clase C) se ha visto hasta 60% de partos prematuros y 4% de malformaciones congénitas en las usuarias18; con ciclosporina A (clase C) se han reportado casos de parto prematuro, bajo peso al nacer, hiperkalemia neonatal y elevación de creatinina sérica18; con el uso de predniso-na (clase B) se ha descrito un mayor riesgo es el paladar hendido, RPM y la restricción del crecimiento fetal18; finalmente el micofenalato mofetil (clase C) tiene un efecto potencialmente teratogénico18,19. En cuanto a la lactancia, es relevante saber que los inmunosupresores

se excretan en la leche materna, y no existe información suficiente para recomendarla18. Es así como retrasar el embarazo 1 ó 2 años después del trasplante de órgano minimiza la exposición fetal a altas dosis de inmunosu-presores, con los potenciales efectos adversos que esto implica7.

En los casos clínicos previamente descritos, las pacientes durante el embarazo recibieron tracolimus y prednisona, dentro de cuyos efectos adversos presenta-dos destacan HTA gestacional en dos de ellas y RPM en uno de los casos. Se suspendió la lactancia en todas las pacientes, recibiendo bromocriptina.

Vía de parto recomendada

La vía de parto a elegir es la vía vaginal, reservando la cesárea para las mismas indicaciones que cualquier otro embarazo1.

A pesar de la localización pélvica del riñón tras-plantado, raramente produce distocias, y generalmente no hay daño mecánico del órgano durante el parto vaginal20.

En el caso de las pacientes del CRS Cordillera, se pri-vilegió siempre la vía de parto vaginal. En los 2 primeros casos las pacientes recibieron conducción oxitócica, pero al no responder favorablemente, se recurrió a la cesárea. En el tercer caso, en contexto de registro fetal intraparto con alto riesgo hipóxico se indicó cesárea de urgencia. El cuarto caso inducida por su CIE, fracasa la inducción por lo que se somete a cesárea.

Resultados maternos

Trasplante hepático o renal no aumentan mortalidad materna ni la diabetes gestacional, pero sí la HTA gesta-cional y PE. No hay aumento de rechazo de trasplante durante el embarazo21,22.

En los casos analizados, sólo hubo desarrollo de HTA gestacional en dos pacientes y CIE en dos, tratadas con ácido ursodeoxicólico, sin otras complicaciones.

Resultados fetales

Trasplante hepático o renal están asociados a aumento de tasa de abortos, partos prematuros y bajo peso al nacer. No aumenta riesgo de malformaciones21. No hay mayo-res complicaciones hasta 5 años posparto, sin embargo no hay estudios más prolongados.

En los casos clínicos analizados, sólo un caso presen-tó un estado fetal no tranquilizador secundario a una circular en banda presidencial. Todos los RN evolucio-naron de forma favorable, sin otras complicaciones, al igual que las madres.



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CONCLUSIONES

Respecto a los casos clínicos y a la revisión de la literatura, podemos plantear algunas conclusiones al respecto.1. Posterior al trasplante de órgano sólido, no es reco-

mendable el embarazo antes de 1 año, idealmente no antes de 2, por los mayores riesgos de complicacio-nes, tanto maternas como fetales, asociadas al uso de inmunosupresores.

2. Para evitar el embarazo durante este periodo, el uso de anticoncepción hormonal es más efectivo que los métodos de barrera, por lo que son de elección. Usar estos últimos como método único sólo en caso de contraindicación o efectos adversos de anticoncepti-vos hormonales.

3. El embarazo no presenta efectos adversos para el órgano trasplantado, sin embargo, debe ser conside-rado de alto riesgo por las mayores tasas de compli-caciones maternas y perinatales asociadas.

4. Inhibidores de calcio (ciclosporina A, tracolimus) y corticoides son seguros durante el embarazo, por lo que no deben ser suspendidos. Micofenolato, por otro lado, no debería ser usado durante el embara-zo.

5. Es necesario monitorizar niveles de inmunosupre-sores durante el embarazo para mantener niveles terapéuticos.

6. Es necesario la monitorización de la presión de estas pacientes durante el embarazo, por riesgo aumentado de HTA gestacional y PE.

7. Preferir vía vaginal en trasplantes hepáticos y renales. Recurrir a la cesárea según indicaciones similares al resto de los embarazos.

8. Abordaje multidisciplinario de la paciente, variando la composición del equipo dependiendo del órgano trasplantado.

Fuentes de financiamiento: El autor declara no tener nin-guna fuente de financiamiento, ni conflicto de interés.

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CASO CLÍNICO

1 Médico Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Gine-cología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Médico becada de especialidad Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.



Placenta percreta en fondo de saco vésico-uterino tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora. Caso clínico

José Lattus O1, Valentina De Petris V2.

RESUMEN

Se describe un caso clínico de placenta percreta con invasión total del segmento uterino y ocupando el fondo de saco vésico uterino e increta en la zona ístmica y pared anterior, tratada con histerectomía total obstétrica de emergencia con placenta in situ y cistostomía exploradora con posterior cistorrafia.Palabras clave: Placenta percreta, histerectomía obstétrica de emergencia, cistostomía exploradora.

SUMMARY

We describe a case of placenta percreta with total invasion of the uterine segment and occupation of the vesico-uterine pouch, treated with emergency obstetric hysterectomy with placenta in situ and ex-ploratory cystostomy with cystorrhaphy afterwards.Key words: Placenta percreta, emergency obstetric hysterectomy, exploratory cystostomy.

INTRODUCCIÓN

Placenta acreta se define como aquella condición en la cual vellosidades coriónicas placentarias contactan con el miometrio sin decidua interpuesta, resultando en una adherencia anormal útero-placentaria1. Las vellosidades se fijan, entonces, al miometrio (placenta acreta, 78% de los casos), lo invaden (placenta increta, 15% de los casos) o penetran a través del mismo atravesándolo e invadiendo órganos y tejidos adyacentes más allá de la

serosa uterina (placenta percreta, 5% de los casos), pu-diendo estar involucrados uno o más, e incluso todos los cotiledones2 (Figura 1). Su frecuencia es variable entre 1/500 a 1/93.000 partos según la serie1-3, en promedio 1/7.000 gestaciones4-6, sin embargo, dado el incremento explosivo en el número de cesáreas en las últimas dé-cadas, la incidencia actual de acretismo muy probable-mente se acerca a 1/500 partos, ya que se ha reportado un incremento progresivo en estudios más recientes7. Adicionalmente, la real incidencia es difícil de determi-

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nar dado que requiere el estudio anátomo-patológico del útero, el cual solo se puede realizar en caso de la escisión de éste, es decir, de histerectomía1.

Aunque la etiología se desconoce en detalle, pro-bablemente existe un defecto primario del trofoblasto que resulta en una invasión excesiva, producido por una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, capa de fi-brina que se ubica entre la decidua basal y el corión fron-doso3,6. Se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina8, o bien deberse a una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal después de la reparación quirúrgica en una operación cesárea3.

Constituye, por tanto, el principal factor de riesgo la cirugía uterina previa, específicamente las cesáreas ante-riores4. Según su historia obstétrica, el riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa es8:

En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta acreta se incrementa con el número de cesáreas pero la incidencia es mucho más baja, alcanzando solo 0,3% en caso de una cesárea previa, 0,6% en caso de dos cesáreas previas y 2,4% en caso de tres cesáreas previas.

Otros factores de riesgo son la edad materna mayor a 35 años, gran multiparidad, consumo de tabaco, pér-didas gestacionales recurrentes, técnicas de reproducción asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos, intervalos de tiempo cortos entre la cesárea o el legrado

y la concepción, antecedente de legrado uterino, antece-dente de retención placentaria y de extracción manual de placenta y antecedente de infección intraamniótica y endometritis.

La mortalidad materna ha disminuido considerable-mente en las últimas décadas en nuestro país, actualmen-te alcanza los 18,4/100.000 según los datos nacionales del año 20119, pero en nuestro país las hemorragias en el embarazo, parto y puerperio solo constituyen el 2,2% de las muertes maternas10. La hemorragia periparto es una emergencia obstétrica por la alta morbilidad materna asociada y tiene múltiples causas subyacentes, entre las cuales se encuentra el acretismo placentario11. Dentro de los casos de acretismo placentario, la placenta percreta es un cuadro muy infrecuente, sin embargo esta pato-logía per se tiene una mortalidad materna entre 7% y 20%2,4,8 derivada principalmente de sus complicaciones hemorrágicas. Constituye una causa muy importante de morbilidad intra y posoperatoria por el mismo riesgo de hemorragia masiva y hemoperitoneo6, transfusiones sanguíneas, shock hipovolémico, falla renal, síndrome de distrés respiratorio agudo, coagulopatía, pérdida de capa-cidad reproductiva y riesgo quirúrgico de rotura uterina, infección y lesión de órganos adyacentes, especialmente del tubo digestivo, fístulas urinarias y ligadura ureteral4, mientras que el principal riesgo para el feto se basa en los riesgos de su eventual prematurez, llegando a reportarse hasta 9% de mortalidad perinatal5.

Clínicamente la gran mayoría de las veces existe un cuadro de placenta previa asociado, sintomático o diagnosticado exclusivamente por ecografía, pero el acre-tismo en sí no tiene un cuadro clínico patognomónico. Con esto, muchas veces el diagnóstico de placenta previa

Figura 1. Esquema que indica la penetración placentaria y el compromiso anatómico.

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PLACENTA PERCRETA EN FONDO DE SACO VÉSICO-UTERINO TRATADA CON HISTERECTOMÍA TOTAL OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA CON PLACENTA IN SITU Y CISTOSTOMÍA EXPLORADORA. CASO CLÍNICO


se conoce prenatalmente, pero no es sino intraparto que se realiza el diagnóstico de acretismo y conlleva general-mente una hemorragia masiva.

El pilar de apoyo diagnóstico antenatal es la ultraso-nografía, que puede complementarse con estudio eco-gráfico doppler, resonancia nuclear magnética (RNM), cistoscopia y marcadores bioquímicos. Hasta ahora, el mejor examen imagenológico en el diagnóstico del acretismo placentario es la ecografía3; la RNM se sugiere solo en casos seleccionados de duda entre acretismo y percretismo con relativamente buen rendimiento en el diagnóstico de invasión vesical según algunos autores2, y la cistoscopia tendría utilidad en casos de sospecha de invasión vesical3.

Se describe una sensibilidad de entre 77%-93%, especificidad de 79%-97% y valor predictivo positivo de 65%-93% y negativo de 90%-98% para la ecografía en el diagnóstico de acretismo placentario4,7. Los principales signos utrasonográficos de acretismo son1,3,4:

la zona miometrial hipoecogénica normal en el seg-mento uterino anterior.

-recogénica (interfase entre serosa uterina y vesical).

-rénquima placentario (patrón de “queso suizo”).

-pasan la serosa.

El estudio doppler resulta controversial. Mientras algunos grupos refieren que aumenta la confiabilidad, con mejor valoración de la profundidad de la invasión miometrial o de la serosa y recomiendan realizar entre las 30 y 34 semanas de gestación aumentando la sensi-bilidad a 100% y la especificidad a 96%3, otros grupos sugieren que adicionar el uso de doppler no incrementa significativamente la sensibilidad diagnóstica en compa-ración a la ecograía 2D simple3,7. Se puede identificar en el estudio con doppler:

vesical.

El tratamiento del acretismo placentario y específica-mente de la placenta percreta, en la gran mayoría de los casos, es quirúrgico y consiste en realizar una histerecto-mía obstétrica, de preferencia total. En casos de sangrado del sector ítsmico-cervical secundario a acretismo resulta especialmente importante la remoción del cérvix, ya que éste puede persistir como fuente de sangrado11. Existe como alternativa de tratamiento el manejo conservador, dejando la placenta in situ y se indica metotrexate si los valores de la BHCG se mantienen altos, esto con el fin

de preservar la capacidad reproductiva, con favorable respuesta en casos muy seleccionados, y la placenta se reabsorbe alrededor de las 10 semanas4,5.

En nuestra realidad local en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse12, en la última revisión local se consignó una tasa de histerectomías obstétricas de emergencia en 1 por cada 1.000 partos, que coincide con lo descrito en publicaciones nacionales e interna-cionales (0,5-2/1.000). De ellas, el 79% fueron histe-rectomías totales. El acretismo placentario representa la segunda causa en frecuencia de las histerectomías obs-tétricas de emergencia de nuestro hospital con 29,2%, a continuación de la inercia uterina que representa el 37,5% y seguida de la metritis con 20,8%. En nuestra casuística no se registró mortalidad materna.

En cuanto a la invasión de órganos vecinos, la vejiga es el órgano más afectado en casos de placenta percreta y representa un aumento significativo en la morbilidad materna puesto que, a pesar de los esfuerzos prenata-les que se realizan en el diagnóstico y manejo de esta entidad, los resultados no son favorables, en nuestra casuística se pudo relacionar el compromiso vesical en aquellas pacientes cuyo antecedente de dos o más cesá-reas se establecía que la placenta era previa, en la cara anterior del útero y en relación con el segmento uterino, sitio de la histerotomía anterior2,4,12. Esta invasión vesical ocasionalmente puede acompañarse de hematuria, pero clínicamente la presencia o ausencia de este signo no es orientador, ya que puede haber hematuria de otras causas, la paciente puede confundir la metrorragia con hematuria, o puede haber invasión vesical asintomá-tica, siendo este último caso lo más frecuente. En el estudio de Washecka y Behling13 se reporta que en 39 de 54 casos reportados de invasión vesical, es decir, en el 72%, existió alguna lesión urológica intraoperatoria: 26% lesión vesical, 13% fístula urinaria, 9% hematuria macroscópica, 6% lesión ureteral, 4% disminución de la capacidad vesical a largo plazo; esto hace fundamental el manejo multidisciplinario con apoyo del urólogo dado el alto riesgo de lesión de la vía urinaria en estas pacientes. En caso de sospecha de invasión vesical es conveniente la exploración mediante cistoscopia intraoperatoria o directamente la exploración quirúrgica mediante una cistostomía para determinar si existe o no compromiso vesical, y en el acto operatorio resulta de gran ayuda el cateterismo de los ureteres para así evitar su lesión, para lo cual el urólogo forma pieza clave del manejo multidis-ciplinario que requieren estos casos4.

Basados en casos similares, un equipo de nuestro hospital previamente realizó una revisión de la literatura y en caso de placenta con sospecha de acretismo, incre-tismo y/o percretismo con signo claro de la “medusa” o “cabeza de medusa” en el segmento y pared anterior uterina, en pacientes mayores de 35 años y/o con pari-

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dad cumplida, se recomienda directamente realizar una histerotomía corporal longitudinal o transversa alta lejos del borde placentario, extracción fetal e histerectomía de entrada, de preferencia total, con placenta in situ para disminuir el tiempo operatorio, sangrado profuso y los riesgos derivados de éste4,5.

CASO CLÍNICO

ciende y ocluye totalmente el orificio cervical interno con lagos venosos y alteración de interfase miometrial. Cordón umbilical de 3 vasos, líquido amniótico en cantidad normal, estimación de peso fetal 2.284 gramos en el percentil 25-50 de la curva de crecimiento Alarcón-Pittaluga. Concluye el informe: placenta previa oclusiva total, observación de acretismo (Figuras 2 y 3). No se realizó estudio doppler adicional, tampoco cistoscopia ni resonancia magnética complementaria.

GMA. Paciente de 29 años, G3P2A0, sin ante-cedentes mórbidos personales, tabaquismo tres cigarrillos/día por 11 años, suspendido durante embarazo. Multípara de 2 partos por cesárea, ambos de término, el primero de ellos por despro-porción céfalo pélvica, recién nacido (RN) 3.950 gr y el segundo por restricción de crecimiento intrauterino asociado a preeclampsia moderada. Además, con antecedente de condilomatosis vul-var y grupo sanguíneo Rh negativo no sensibiliza-da. Consulta en el servicio de urgencia cursando su tercer embarazo, de 31+3 semanas de gestación, con diagnóstico de placenta previa oclusiva total (PPOT) y diabetes gestacional de reciente diag-nóstico, sin tratamiento al momento de la con-sulta, presenta al examen visual sangrado genital espontáneo con coágulos, no asociado a dinámica uterina. Al examen con espéculo en el servicio de urgencia se aprecia un cuello sano, no se obser-va sangrado activo espontáneo ni con valsalva, con restos hemáticos escasos en canal vaginal. Se difiere el tacto vaginal. El registro basal no estre-sante resulta reactivo, sin dinámica uterina. En la exploración ecográfica de urgencia se visualiza un feto en presentación cefálica, líquido amniótico en cantidad normal, cérvix de 29 mm y se confirma el diagnóstico de PPOT. Se hospitaliza con indica-ción de reposo absoluto, evaluación de la unidad fetoplacentaria, maduración pulmonar con un curso de corticoides, tocolisis en caso de dinámica uterina y observación del sangrado.

Se mantiene hospitalizada por 4 semanas y 3 días hasta su parto. Durante la hospitalización presenta múltiples episodios de sangrado, prác-ticamente a diario durante la primera semana de hospitalización, luego un episodio aislado 10 días previo a la intervención quirúrgica, siempre autolimitados, de escasa cuantía y no asociados a dinámica uterina.

Durante la hospitalización se realiza ecografía del servicio que informa: gestación de 33+6 sema-nas según amenorrea, feto único en presentación cefálica, dorso fetal a derecha, PPOT ubicada en cara anterior y flanco izquierdo grado I a II, des-

Figura 3. Ecografía transvaginal, se observa PPOT, con segmento de-hiscente y placenta invadiendo el espacio vesicouterino, ausencia de zona hipogénica miometrial retroplacentaria, zonas hiperecogénicas entre el útero y vejiga en el segmento uterino, correspondiente a la cicatriz de cesárea anterior dehiscente.

Figura 2. Lagos venosos en el espacio uterovesical, patrón de “queso suizo”, placenta percreta.

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Previa coordinación con neonatología y banco de sangre y evaluación por anestesista, se decide interrup-ción por operación cesárea a las 35+6 semanas, con una preparación acorde a la sospecha diagnóstica. Ingresa a pabellón el 14 de marzo de 2016 a las 09.00 am. Bajo anestesia raquídea y técnica aséptica se realiza laparo-tomía de Joel-Cohen con resección de cicatriz previa. Durante el acto quirúrgico se observa el signo de la “medusa” con compromiso de todo el espesor de la pa-red miometrial anterior y segmento uterino, invadiendo todo el fondo de saco vesicouterino hasta el margen de la vejiga, por lo cual, previo a la histerotomía se deter-mina la realización de histerectomía obstétrica en el contexto de placenta percreta, una vez extraído el RN. Se realiza histerotomía arciforme baja justo por sobre el reborde placentario. Amniotomía da salida a líquido amniótico claro en cantidad normal. Se extrae feto por polo cefálico, de sexo femenino, peso 2.440 gramos, talla 45 cm, perímetro cefálico 34 cm, Apgar 8-9. Se confirma placenta firmemente adherida a lecho uterino, con ocupación total del segmento uterino y sangrado profuso desde histerotomía y lecho uterino. Se convierte a anestesia general. Se realiza ligadura bilateral de arterias uterinas y luego histerectomía obstétrica supracervical de emergencia en tiempos clásicos. Se extraen trozos pla-centarios adheridos al cérvix con pinza Foerster. Cierre de muñón cervical con vicryl 0. Luego de la extracción del cuerpo uterino, la paciente persiste taquicárdica a pesar de volemización generosa y con tendencia a la hi-potensión. Al examen vaginal intraoperatorio, se observa metrorragia persistente de moderada cuantía, se sospecha que procede de los trozos placentarios remanentes a nivel

cervical y aquellos remanentes en el fondo de saco vésico uterino. Se solicita la presencia del urólogo, quien realiza cistostomía lineal exploradora de aproximadamente 4 centímetros en techo vesical con revisión de la cavidad. Se confirma vejiga sin signos de invasión placentaria y se observa punto transfixiante aislado en pared posterior de la vejiga, proveniente de la sutura del muñón cervical, que se libera sin complicaciones. Cistorrafia en 2 planos con vicryl 3-0.

Por persistencia de metrorragia se realiza apertura del muñón cervical y se confirma metrorragia activa desde los restos placentarios en cérvix y fondo de saco vésico-uterino por lo que se realiza traquelectomía, extracción de los restos placentarios y posterior cierre de cúpula vaginal con vicryl 0. Se instala drenaje tubular al lecho. Preservación de anexos normales. Hemostasia prolija y recuento de compresas correcto realizado en 3 oportu-nidades. Cierre de pared por planos: aponeurosis con vicryl 1, celular subcutáneo con vicryl 2-0, piel puntos separados con monocryl 3-0. Se constata orina hematú-rica por sonda Foley al finalizar. Se envía pieza quirúrgica para estudio anátomo-patológico diferido (Figura 4).

La cirugía tuvo una duración total de 2 horas y 30 minutos. Se realizó dentro de pabellón volemización con 1.500 mL de Ringer Lactato y 3.000 mL de suero fisio-lógico más transfusión de hemoderivados: 5 unidades de glóbulos rojos, 4 unidades de plasma fresco congelado, 4 unidades de crioprecipitados y 4 unidades de pla-quetas. Se estimaron las pérdidas totales sanguíneas en 3.500 mL y los ingresos intraoperatorios en 6.890 mL. En la unidad de recuperación evoluciona taquicárdica, normotensa, hipotérmica, sin apremio respiratorio ni

Figura 4. Esquema de la penetración placentaria en el istmo y por el segmento dehiscente al espacio vesicouterino como percreta.

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lo que se retira. Se da de alta al séptimo día posopera-torio, deambulando sin dificultad, se retira sonda Foley el mismo día con diuresis clara espontánea de 200 cc posterior al retiro y con anemia moderada (Hb 7.7 g/dL, Hto 23,2%), con indicación de suplementación de hierro oral. La recién nacida es dada de alta con su ma-dre, no requirió hospitalización ni medidas de manejo adicionales.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: INFORME DE BIOPSIA Nº 162037

En cuanto al estudio de la pieza quirúrgica, se informa: En formol, histerectomía total de 844 gramos y 20 cm de longitud, 8 de diámetro transverso y 5,5 de diámetro anteroposterior, con una solución de continuidad en relación a zona ítsmica de 7 x 6 cm de bordes hemo-rrágicos y anfractuosos. Cavidad endometrial con restos ovulares adheridos (membranas). En relación a zona del itsmo se observa placenta firmemente adherida, hacia el borde cervical se reconoce una superficie materna de la placenta con cotiledones disgregados. Cara fetal con cor-dón de inserción velamentosa con segmento de cordón remanente de 1,5 cm de longitud (Figura 5).

CONCLUSIÓN

Útero puerperal con restos placentarios de inserción de tipo placenta increta en región ítsmica. Cuello uterino con acentuado edema del corion. Cordón de inserción velamentosa. Tejido vellositario de tercer trimestre con maduración adecuada. Membranas ovulares sin altera-ciones significativas.

DISCUSIÓN

Acorde a la norma sugerida por el Royal College of Obs-tetricians and Gynaecolgists9, se finalizó en forma electiva la gestación a las 36 (35+6) semanas dado la alta sospecha de acretismo. Sin embargo, otros grupos como el Ameri-can College of Obstetricians and Gynecolgists recomiendan la finalización de la gestación en forma individualizada desde las 34 semanas, dado el alto riesgo materno7. Aun-que existen alternativas de manejo conservador, en este caso dado la extensa invasión placentaria fue necesaria la resolución quirúrgica.

Pese al extenso tiempo de hospitalización, basándose únicamente en el diagnóstico ecográfico se llevó a cabo la intervención quirúrgica de esta paciente, consideran-do un riesgo basal de acretismo de aproximadamente 50% dado las dos cesáreas previas y el diagnóstico de

Figura 5. Útero y placenta in situ increta, de la histerectomía total obstétrica.



requerimientos de oxígeno, diuresis 800 cc en 7 horas hematúrica, tras lo cual la paciente se hospitaliza en la unidad de cuidados intermedios a la que ingresa con sig-nos vitales similares, en contexto de transfusión masiva, hipokalemia en corrección y para monitorización estricta de evolución clínica hemodinámica y diuresis. En el primer día posquirúrgico paciente evoluciona con dolor hipogástrico importante, sin signos de irritación perito-neal, pero destaca oliguria con volemización de aproxi-madamente 4.000 mL, hematocrito estable y función renal normal. Se realiza exploración ecográfica con muy escaso líquido libre en cavidad pélvica, sin otros hallaz-gos, y tras cambio de sonda Foley se constata que la son-da originalmente instalada presentaba una obstrucción probablemente debida a coágulos, y el dolor hipogástrico se atribuye a globo vesical y obstrucción posrenal, que cede al lograr diuresis adecuada por la sonda, de 750 ml. Evoluciona favorablemente, afebril, hemodinámicamen-te estable, glicemias normales y hematocrito estable por lo que se traslada a puerperio al tercer día posquirúrgico, con apoyo analgésico, manteniendo sondeo vesical y con kinesioterapia motora, sin débito en drenaje al lecho por

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placenta previa oclusiva, sumado a la alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo que posee por sí sola la ecografía en el diagnóstico de esta patología. En esta paciente en particular, no existía sospecha de invasión vesical. En nuestro centro existe dificultad para la realización de una RNM dado que el recinto hospitalario no cuenta con equipo resonador y requiere costear dicho examen en otro centro; además, actualmente el American College of Obstetricians and Gy-necologists (ACOG) recomienda evitar su uso durante el embarazo salvo que sea absolutamente necesario debido al uso de gadolinio8, por lo que no se realizó este examen en nuestra paciente. Tampoco se realizó cistoscopia, aunque se cuenta con el recurso en nuestro hospital constituye un procedimiento invasivo poco estandariza-do en el diagnóstico de invasión placentaria a la vejiga, ya que según diversas series logra diagnosticar solo el 22% de placentas percretas con invasión vesical13, por lo que este examen no se recomienda de regla en forma prenatal ante la sospecha diagnóstica de placenta per-creta con invasión vesical, pero es una alternativa a con-siderar intraparto. Sin embargo, dado que en este caso era una placenta percreta, aunque la resonancia pudiese haber mostrado la invasión al fondo de saco vesicoute-rino, no hubiese modificado la conducta en cuanto a la preparación preoperatoria de coordinar con el equipo de anestesia, banco de sangre y disponer de un gíneco-obstetra de alta experiencia y entrenamiento y la dispo-nibilidad de manejo quirúrgico interdisciplinario con urólogo, especialmente en este caso en que la paciente era Rh negativo no sensibilizada, por lo que implicaba una mayor dificultad en la reposición sanguínea.

Dado la íntima cercanía de la invasión placentaria a la vejiga, aun habiendo realizado una RNM y cistos-copia intraparto probablemente hubiese sido necesaria la exploración quirúrgica de la vejiga, por lo que no se hubiese evitado la cistostomía exploratoria en esta paciente, la que además es relativamente segura de rea-

lizar cuando son realizadas por el cirujano, reparadas en forma intraoperatoria y por un especialista, con una tasa de 99% de cura libre de secuelas aun en cistostomía ia-trogénica14-16. Parece cuestionable si solo con la sospecha de acretismo valdría la pena realizar a todas las pacientes RNM de disponer del recurso, considerando que real-mente la incidencia de percretismo es muy baja dentro de las placentas acretas y significa un costo económico y la exposición del feto al gadolinio.

Si bien la literatura propone una histerectomía to-tal como primera línea de manejo quirúrgico8, en este caso particular inicialmente se preservó el cérvix por la cuantía de la hemorragia para lograr extraer el útero en un menor tiempo quirúrgico, dado que además se podía haber utilizado metotrexato posteriormente ante la presencia de restos placentarios escasos en cérvix, pero finalmente se realizó una histerectomía total con una traquelectomía en un segundo tiempo dado la persisten-cia de sangrado desde los mismos restos placentarios del espacio vesicouterino que se habían dejado in situ, por lo que nuestra recomendación entre histerectomía total o subtotal debe evaluarse caso a caso según los hallazgos intraoperatorios.

Indudablemente, la operación cesárea es la gran cau-sa originaria de esta patología. En Chile, según el último informe de la OCDE del año 2013, la tasa de cesáreas alcanza 40% en el sector público y 70% en el sector pri-vado, con una tasa promedio de 49%, cifras que revelan una práctica obstétrica cuestionable transversalmente. Aunque son infrecuentes, estos casos son extremadamen-te graves, generan alta morbimortalidad y requieren una extensa y compleja preparación previa multidisciplinaria que no siempre es posible realizar dado la complejidad del diagnóstico de acretismo y el cuadro clínico muchas veces silente, por lo que el real problema parece partir por la propia indicación del médico obstetra y el ejer-cicio indiscriminado de cesáreas innecesarias en nuestro país.

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REVISIÓN HISTÓRICA

* Ginecólogo-Obstetra, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Área Oriente Peñalolén de Santiago. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

El arte como aporte a la obstetricia

José Lattus Olmos*.

RESUMEN

La anatomía humana fue una gran incógnita para quienes quisieron describir o esquematizar y di-bujar la figura humana, no es posible que los escultores romanos, griegos, egipcios, japoneses, chinos y otros hayan imaginado la constitución compleja del cuerpo humano sin disecarlo, no obstante, se acercaron demasiado a la perfección en sus esculturas y pinturas, desde antes de la era cristiana, todo aquello fue considerado un arte. Fue solo después que los médicos realizaron disecciones en cadáveres se dieron real cuenta de lo que ocurría en sus funciones, debían entonces disecar y estudiar el cuerpo humano. Muchos médicos de aquel entonces, tuvieron la inquietud de dejar apuntes, dibujos e inva-luables esquemas de los órganos, y en especial en la obstetricia en que ingeniosamente relacionaron la función del complejo músculo esquelético pélvico femenino y el feto, como pasajero en un canal estre-cho para muchos y adecuado para otros.Palabras clave: Anatomía humana, el arte del dibujo, la obstetricia.

SUMMARY

Human Anatomy was a big question for those who wanted to describe or draw and draw the human figure, it is not possible that Roman sculptors, Greeks, Egyptians, Japanese, Chinese and others have imagined the complex Constitution of the body human without dissecting it, however, approached too perfection in his sculptures and paintings, from before the Christian era, everything was conside-red an art. It was only after doctors performed dissections on cadavers real realized what was happe-ning in their roles, they were then to dissect and study the human body. Many physicians at the time had the concern of leaving notes, drawings and invaluable schemes of bodies, and especially in obste-trics that cleverly related complex female pelvic skeletal muscle function and the fetus, as a passenger in a narrow channel for many and suitable for others.Key words: Human Anatomy, the art of drawing, the obstetrics.



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INTRODUCCIÓN

La anatomía humana fue una gran incógnita en tiempos pretéritos para quienes quisieron describir o esquematizar y más aún dibujar la figura humana, no es posible que los escultores romanos, griegos, egipcios, japoneses, chinos y otros a quienes admiramos sus obras y encontramos en museos de todo el mundo, hayan imaginado la constitu-ción compleja del cuerpo humano sin disecarlo, no obstan-te, se acercaron demasiado a la perfección en sus esculturas y pinturas, desde antes de la era cristiana. El solo hecho de pensar en la multitud de órganos que constituyen la ana-tomía de un ser humano y aun más en su funcionamiento, fue un enigma y lo logró entender a medias solo después que los grandes escultores, pintores y médicos, especial-mene los anatomistas y grandes personajes de la historia, quienes autorizados o no debido a las severas normativas y castigos para realizar disecciones en cadáveres, se dieron real cuenta de que para un mejor entendimiento de lo que ocurría en sus funciones, debían disecar y estudiar el cuer-po humano. Muchos de los artistas, escultores, pintores y médicos de aquel entonces, tuvieron la inquietud de dejar apuntes e invaluables esquemas de los órganos, y en espe-cial en la obstetricia en que ingeniosamente relacionaron la función del complejo músculo esquelético pélvico femeni-no y el feto, como pasajero en un canal estrecho para mu-chos y adecuado para otros. Dejo en este artículo una breve cronología de estos hechos, muchos se han quedado en los borradores, pero lo que aquí se describe, son aquellos que han aportado a nuestra especialidad en su momento para goce de quienes admiran lo escrito y esquematizado en la historia de la medicina, especialmente en la obstetricia.

BREVE RELATO CRONOLÓGICO DE LAS IMPRESIONES DE OBRAS

Hasta mediados del siglo XIV los libros se escribían a mano en un proceso lento y sumamente laborioso, y fue justamente en la segunda mitad de este siglo en que se avanza en las técnicas de impresión y se inventa la imprenta, lo cual contribuyó significativamente a una mayor difusión de los textos.

Sorano de Éfeso (138-98 a.C). Nacido en Grecia, dejo escritos considerados como trabajos de considerable mérito, versaban sobre enfermedades de la mujer, escri-bió además un tratado sobre cirugía de fracturas. Son copia de estas obras los escritos de Celio Aureliano, sobre enfermedades crónicas y agudas. Escribió cuatro libros “perí gynaikéion”, un verdadero tratado de ginecología científica.

Celso año (25 d.C) dejó en documentos las ac-tividades médicas de Hipócrates, en su libro escrito en la época de Tiberio (30 a.C).

Aetius (505-575 d.C) o Aecio de Amida (Aëtius Amidenus), de origen griego, vivió en Constantinopla, donde ejercía como médico imperial. Escribió un gran número de trabajos sobre patología y diagnosis, com-prendidos en dieciséis libros.

En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o cono-cimiento de la vida con sus dos componentes el Characa y el Shushruta al persa y árabe. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina árabe ejerció su influ-encia en Europa, incorporando a la medicina occidental este tipo de conceptos médicos hindúes.

Abulkasis, (936-1013 d. C), Abu al-Qasim Jalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi o Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas al Zahravi, árabe: ) más cono-cido como Abulcasis o Albucasis, médico y científico andalusí (Zahara, Córdoba, Al-Ándalus, 936 –Córdoba, 1013). Escribió la enciclopedia médica llamada Al-Tasrif (o Tesrif ), que consta de treinta volúmenes que cubren temas variados de la ciencia médica, donde Abulkasis escribió las experiencias médicas con instrumentos ex-tractores en partos.

En todos estos antiguos textos o libros únicos, escri-tos a mano con letras de bello colorido y con máxima acuciosidad. Los dibujos y esquemas eran escasos, ya sea porque los autores no tenían esa habilidad para dejar plasmada una idea, o sencillamente describían en el texto con palabras lo que imaginaban, faltaba la genialidad del trazo en los dibujos y las técnicas que le permitiesen dejar grabada la instancia de sus experiencias vividas.

No obstante, las antiguas técnicas de impresión se pueden remontar a China y Egipto. Antes de esto el estampado era con sello y monotipo, lo que podría estar relacionado con la civilización de Mesopotamia 3000 a.C. Luego los chinos inventaron la impresión en made-ra 2.000 años a.C, las primeras en el mundo, donde ya existía un tipo de papel de arroz y se tallaban los caracte-res y los gráficos en bloques de madera antes de imprimir con tinta en tela. En la dinastía Han (206 a.C hasta 220 d.C) también se usó papel de arroz. En la dinastía Tang, se denominaba “tecnología de impresión de bloque” y se usaba hasta hace poco. En esta última dinastía (Tang) (618-907), también se usó la técnica descrita y la xilogra-fía (técnica de impresión con plancha de madera) se hizo popular extendiéndose a otros países de Asia Oriental, como Corea, Japón, Vietnam y Filipinas.

Los romanos tuvieron sellos que imprimían hojas de inscripciones sobre objetos de arcilla alrededor del año 440 a.C. y el 430 a.C.

En el año 1040, Bi Sheng (990-1051) (Figura 1) de la dinastía Song del norte (960-1127), es contratado para imprimir el manuscrito de la vida del padre adopti-vo del dueño del taller de impresión. Su método de im-presión fue registrado con detalle en los libros e inventó una nueva tecnología de impresión, y abrió la “Tienda



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de Impresión con Tipo Móvil de Bi” con otros artesanos. Utilizó diversos tipos de arcilla, endurecido por cocción en el fuego, y creó el primer tipo móvil. Combinó la cera colofonia y ceniza de papel y los puso en una placa plana con marco de acero, para prepararla para la composición tipográfica, luego fueron puestos en orden en la placa plana de acero, puestos al fuego para derretir ligeramente la cera, de manera que al ser presionado los tipos de la placa podían adherirse a la placa plana de acero.

El invento de Bi Sheng utilizaba menos mano de obra y recursos, pero mayor eficiencia y buena calidad de im-presión, fue considerada como la mayor revolución en la historia de la impresión, y sentó las bases para la industria de la imprenta moderna. Los tipos móviles eran piezas normalmente metálicas con forma de prisma, de una alea-ción llamada “tipográfica” (plomo, antimonio y estaño).

En 1234 artesanos del reino de Koryo (actual Corea), conocedores de los avances chinos con los tipos móviles, crearon un juego de tipos móviles de metal que se antici-pó a la imprenta moderna. Después de eso, Wang Zhen de la dinastía Song del norte y Hua Sui de la dinastía de Ming (1368-1644) inventaron la impresión de tipos móviles de madera y metal.

No obstante la invención de los tipos móviles se atribuye a Johannes Gensfleisch, verdadero apellido de Gutenberg, nacido en Maguncia en la casa paterna llamada zum Gutenberg (1398-1468). Entre los años 1441 y 1445, inventa y fabrica la imprenta que per-mitía realizar múltiples copias de un mismo libro, ello favoreció la rápida difusión de las nuevas ideas políticas y religiosas por toda Europa. Hay una controvertida historia en la que se disputan la gloria del llamado “Padre de la Imprenta” los nombres del alemán Mente-lin, impresor de Estrasburgo (1410-1478); el italiano Panfilo Castaldi, médico y después tipógrafo en 1470, otro italiano de nombre Aldus, Lorenzo de Coster, de Haarlem (Países Bajos) (1370-1430). Cada uno tiene un monumento en sus respectivas localidades; sin em-bargo, en la historia, perdieron el pleito definitivamente los partidarios de Mentelin y Castaldi, todos contem-poráneos.

Una edición que data del año 1502 en Maguncia, Alemania, impresa por Peter Schofer, sucesor de la imprenta que en el pasado le perteneció a Gutenberg, (Figura 2), dice:

“Este libro ha sido impreso en Maguncia, ciudad donde el arte admirable de la tipografía fue inventado en 1450 por el ingenioso Johannes Gutenberg y luego perfeccionado

Figura 1. Bi Sheng, grabado actual en su homenaje.

Figura 2. Biblia de Gutenberg, museo del Vaticano.

EL ARTE COMO APORTE A LA OBSTETRICIA


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a costa y por obra de Johannes Fust y de Peter Schöffer... entre otros”

Otro de los grandes aportes del arte a la obstetricia y medicina en general, así como a la cirugía, fue Leo-nardo di ser Piero da Vinci, (Vinci 15 de abril de 1452 - Ambroise 2 de mayo de 1519), pintor florentino, no-table polímata del renacimiento, su sabiduría abarcaba conocimientos en campos diversos de la ciencia y las artes (a la vez anatomista, arquitecto, científico, escritor, escultor, filósofo, ingeniero, inventor, músico, poeta y urbanista) (Figura 3).

La formación de Leonardo en anatomía humana comenzó mientras aprendía con Andrea del Verrocchio, quien insistía en que todos sus alumnos debían tener conocimientos de anatomía. Como artista, pronto fue un maestro de la anatomía topográfica, realizando numerosos estudios sobre músculos, tendones y otras características anatómicas visibles.

Puso las bases de la anatomía científica, diseccionando los cadáveres de los criminales bajo estricta discreción, para evitar a la Inquisición y sus duras restricciones al avance de la humanidad. Las condiciones de trabajo fueron particu-larmente penosas debido a los problemas de higiene y con-servación de los cuerpos. Como artista reconocido, recibió la autorización para diseccionar cadáveres humanos en el Hospital de Santa María Nuova de Florencia y más tarde, en los hospitales de Milán y de Roma. De 1510 a 1511, colaboró con el médico Marcantonio della Torre, famoso anatomista italiano, y juntos, compilaron un conjunto de investigaciones sobre anatomía con más de doscientos dibujos hechos por Leonardo; que fueron publicados bajo el título engañoso de Tratado de pintura, en 1680.

Realizó innumerables dibujos de anatomía humana, huesos, músculos y tendones, del corazón y el sistema vascular, del sistema reproductivo y otros órganos inter-nos, y gráficos sobre la acción del ojo. Realizó uno de los primeros dibujos de un feto dentro del útero (Figura 4). Como artista, Leonardo observó de cerca los efectos de la edad y de la emoción humana sobre la fisiología, estudiando en particular los efectos de la rabia. Dibujó igualmente numerosos modelos, algunos de ellos con importantes deformaciones faciales o signos visibles de enfermedad. También estudió la anatomía de numerosos animales. Falleció a los 67 años, acompañado de su fiel Francesco Melzi, a quien legó sus proyectos, diseños y pinturas.

El primer tratado de obstetricia en lengua castellana es el de Damián Carbón, médico renacentista, mallorquín que en 1541 publicó el Libro del arte de las comadres o madrinas y del regimiento de las preñadas y paridas de los niños, considerado el primer manual de partería. En 1513 escribe sus notas Eucharius Rhodión (1470-1526), médico y boticario de Vorms y luego de Fráncfort, quien grecizó o latinizó su apellido (a Roesslin, que en alemán significaría

pequeña rosa, dicho en griego Rhodión) deja descrito en sus notas: De Partu hominis, et quae circa ipsum accidunt, Libe-llus D. Eucharii Rhodionis, Medici, traducido y publicado por su hijo Eucharius Roesslin, el joven, en el año 1532. Roesslin escribió la obra en alemán que incluye grabados de Martin Caldenbach, discípulo de Alberto Durero. En sus ilustraciones, Der Rosengarten dejó por primera vez esque-mas de la silla de parto y las posiciones del feto en el útero. Roesslin fue médico de Catherine de Pomerania esposa de Enrique IV, duque de Brunswick-Lüneburg.

Eucharios Rhodión (Roesslin), fue pionero en las publica-ciones, escribió esta gran obra de partos, que se la puede tener por primera en su especie, después de la de Moschión, y por la que se han guiado los escritores inmediatos a su tiempo. (Figura 5).

Figura 3. Leonardo da Vinci. Autorretrato.

Figura 4. Dibujos de fetos en el útero materno, de Leonardo.



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Moschión (s. V-VI d.C.), traduce al latín la gineco-logía de Sorano el “Padre de la Obstetricia” (s. II, 98-138 d.C.), de quien era discípulo. Dedica un capítulo com-pleto a la obstetricia con dibujos y esquemas atingentes.

Cornelius Solingen (1641-1687) en su “Embryulcia”, 1673 da a conocer y describe los huesos pélvicos y los puntos de reparo al tacto o dactilares de la cabeza fe-tal. En sus dibujos y descripciones de las regiones del cráneo fetal falta exactitud anatómica, pero la atención y práctica de un gran número de obstetras que leen su obra, indican la dirección correcta en que debe estar la cabeza fetal respecto de la pelvis materna, este conjunto de características prácticas permitía asegurar que el feto en el parto, podía nacer vivo. Estas obras se publicaron completas en el año 1698 en Amsterdam.

A partir del siglo XVI la situación de la obstetricia comenzó a cambiar, y destacar las publicaciones que hemos indicado, en Alemania el libro “Jardín de Rosas para comadronas y Embarazadas de Roesslin” «Der Swan-gern Frawen und Del Hebammen Rosegarten», 1513. En España 1541, se publicó en Mallorca, según parece, el primer libro que trató especialmente de los partos, y se tituló “Libro del libro de las comadronas o madrinas y del

regimiento de preñadas y de los niños”, en 1595 en Venecia la obra “La Comadrona o la Partera”.

En el año 1722, François Mauriceau publica en Paris su libro. (Figura 6). El que contiene sus primeros dibujos y esquemas en el arte de la obstetricia, la cabeza fetal y sus estructuras óseas y la pelvis femenina y sus dimen-siones y relación con las partes fetales, dibuja además algunos de los instrumentos utilizados en su práctica obstétrica. (Figuras 7, 8, 9, 10 y 11).

Figura 5. Dibujos originales de Roesslin. 1513. Diversas situaciones del feto en el útero.

Figura 6. Libro de Mauriceau, 1722.

Figura 7. Dibujo de Mauriceau, mecanismo del parto.

Figura 8. La pelvis y cabeza fetal.



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Juan Jorge Röederer, (Figura 12), profesor en Gotinga funda en 1751 la primera Clínica Obstétrica dedicada a la enseñanza académica de la especialidad en Alemania, publica además el libro “Elementos del Arte Obstétrico”, en 1753, escrito en latín, considerado como el primer Tratado de Obstetricia científico de origen alemán, por lo que Röederer es considerado el fundador de la obstetri-cia alemana. Deja en su libro preciosos dibujos producto de su experiencia y práctica en obstetricia, especialmente dedicado a los partos laboriosos.

Estos son algunos de sus dibujos a mano alzada y esquemas de la pelvis femenina y sus deformaciones, (Figura 13), así como la presentación fetal y el complejo manejo de los embarazos múltiples, que en ese enton-ces solo era posible de diagnosticar por la destreza en la palpación abdominal, lo que parecía arte de magia. Sus libros fueron escritos en latín y traducidos a varios idiomas, entre ellos al francés, que son las figuras que se agregan al texto. (Figuras 14 a la 21).

En este tratado, entre otras enseñanzas, establece las reglas para una correcta palpación fetal, en lo cual se basó Leopold para escribir sus maniobras, y la enseñanza del parto asistido con fórceps y sus reglas, para evitar que el enclavamiento de la cabeza fetal terminara en desastre y embriotomía. Röederer, en el breve período de su activi-dad como profesor y director de la sección de obstetricia fundada en Gotinga (1751-63), llenó una laguna de todo un siglo y elevó la obstetricia alemana a la misma altura a que se encontraba en las demás naciones, (Figu-ra 23). Por todos los lados de la tierra alemana se veían surgir institutos obstétricos, con lo que la obstetricia ale-mana se instaura de una manera triunfal. A la fundación de una escuela para matronas en la «Caridad» de Berlín (1751) y en el Hospital de S. Marcelo de Viena, siguieron otros en Cassel, Brunsvique, Dresde, Würzburgo, Jena, Marburgo, etc. A estas primeras instituciones van ligados

Figuras 9, 10 y 11. Dibujos de Mauriceau. Presentación fetal e instrumentos.

Figura 13. Dibujos de Roereder, Tabla 1, la pelvis femenina.

Figura 12. Roederer, Johann Georg, 1726-1763, y su libro “Elementos del arte obstétrico”. “Comentarios de Partos la-boriosos”.



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Figura 19. Feto en transverso, con un pie y una mano en la vagina, distocia de difícil manejo.

Figura 14. El útero en su máxima capacidad, el feto en cefálica con una circular al cuello y brazo.

Figura 15. Feto en presentación de frente, indicando lo difícil que resulta la dilatación y el encaje cefálico debido a esta distocia.

Figura 16. Feto en presentación de cara, los ojos totalmente edematosos, con el mentón tras el pubis y el vértice en relación al sacro.

Figura 17. Feto en podálica, sus nalgas ocupan la excavación pelviana. Parto muy distócico, que era difícil que el niño vivie-se, anota Roereder.

Figura 18. Otra distocia de difícil manejo para los obstetras de la época.



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los nombres de Crantz, Rechberger, Plenk, Zeller, Stein, Wirsherg y Stark. Por más que la mayoría de estos insti-tutos poseyesen tan sólo algunos locales para puérperas y que el número de partos anuales fuese extraordinaria-mente escaso, en comparación con la cifra actual, servían al menos para observar y aprender sin obstáculos ni inte-rrupciones. Gotinga fue seguida por escuelas de parteras y de obstetras en Berlín en 1751, en Tubinga en 1759, en Berna, bajo Venel, en 1782 y en Cassel en 1760; en Jena en 1788, en Marburgo en 1790 y en Wurzburgo bajo von Siebold en 1778-99. En Edimburgo, la instrucción

para las parteras fue dada por Joseph Gibson en 1726, en Inglaterra por John Maubray en 1724 y por Richard Manningham en 1736; en Dublín por Bartholomew Mosse en 1746 y su sucesor Sir Fielding Ould en 1759. El hospital privado de maternidad de Mosse en Dublín, que se abrió el 15 de marzo de 1745, fue la primera institución de su categoría en el Reino Unido. En 1751, Mosse, cirujano y obstetra de matices filantrópicos, comenzó la construcción del Hospital de la Rotonda de Dublín, que se abrió el 8 de diciembre de 1757. Las cátedras de partos fueron establecidas en Edimburgo en 1739, en Dublín en 1743 y en Glasgow en 1815. El Hospital Británico de Partos fue fundado en 1749, el Hospital de Partos de la Ciudad de Londres en 1850, el Hospital de la Reina Carlota en 1752, y una policlínica de obstetricia fue abierta en el Hospital Meath, en Du-blín, por Fleury en 1763. En Italia, las escuelas de parte-ras fueron abiertas en el Piamonte en 1728, en Padua en 1769 y en Roma en 1776. Todos los obstetras a que nos hemos referido, eran muy hábiles con el fórceps, y a sus discípulos enseñaban sus maniobras y secretos personales para salir airoso en la resolución de los partos asistidos. Todos fueron profesores de obstetricia y dejaron escritas sus experiencias así como sus dibujos y esquemas de sus experiencias, ese es su valor.

Para terminar estas líneas dedicadas a la academia y enseñanza en la obstetricia de ese tiempo, diremos que en Roma, año 1776 se logró bajo el pontificado de Pío VI, establecer una enseñanza práctica de la obstetricia.

Figura 20. Se le llamó a esta presentación “Tronco abandonado”, por la exteriorización del brazo derecho fetal, recomendaba reponer el brazo y rotar al feto para tomar sus pies y extraerlo en podálico.

Figura 21. Feto apelotonado, por el trabajo de parto y la ro-tura de membranas, que paulatinamente va disminuyendo de volumen uterino y reduciendo su capacidad lo que obliga al feto pasivamente a apelotonarse o acurrucarse. Recomendaba ir a buscar los pies, para asistir el parto en podálico. Difícil maniobra, que no aseguraba la sobrevida del feto.

Figura 22. Gestación gemelar. Feto I en cefálica y el II podá-lico.



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Cabe hacer notar que en Francia, siendo la cuna de la obstetricia y el parto instrumentado, no se logra sino has-ta el año 1830, que lo consigue Pablo Antoine Dubois, a pesar de los enemigos y dificultades que se oponían a tal enseñanza, pero finalmente logró su objetivo y París tuvo su escuela de enseñanza de la obstetricia práctica para médicos cirujanos aprobada por las autoridades y el gobierno de la época, publicó sus experiencias y dibujos y esquemas en la práctica obstétrica.

Otro gran aporte lo hizo Frederick Ruysch (28 de marzo de 1638 – 22 de febrero de 1731), botánico y anatomista neerlandés, recordado por sus avances en la preservación anatómica y la creación de dioramas o esce-nas que incorporaban partes del cuerpo humano.

Se destacan en este periodo de la obstetricia dos grandes médicos y obstetras, uno es William Smellie quien después de la capacitación en obstetricia en Londres y París, abre una escuela práctica en Londres e inicia la enseñanza de la obstetricia formal. Inventó una “máquina”, un maniquí obstétrico, para dar instruc-ciones de tocología. Smellie describe el mecanismo del parto y deja numerosos escritos de las experiencias, diseñó otros maniquíes obstétricos e idearon, junto a William Hunter una maniobra para tomar la cabeza fetal en el parto de nalgas. También publicó sus experiencias y luego las aplicó a sus enseñanzas. Se cree que pintó su propio retrato.

William Hunter (Lanarkshire 1718-1783) gran ana-tomista y obstetra de la realeza (Figura 24), lo fue de la Reina Carlota de Mecklemburgo-Strelitz (Mirow, 19 de mayo de 1744 – Surrey, 17 de noviembre de 1818), casada con Jorge III del Reino Unido con quien tuvo 15 hijos, la reina interesada en las artes apoyó a Johann Christian Bach, que fue su profesor de música, y a Wolfgang Amadeus Mozart, quien entonces de apenas 8 años de edad, le dedica su Opus 3. Hunter fue pupilo y aprendiz del médico William Smellie (1697-1763), ambos consideraban que la “partería˝ debería ser consi-derada como una ciencia.

Ambos aparte de ser colegas, competían entre sí y compartían horas de estudio, la misma profesión y hasta mucho más que el mismo nombre pues ambos se llamaban William, ambos hicieron grandes fortunas. Compartieron después, según las crónicas de la época, un macabro pasatiempo que fue mantenido en secreto, según los historiadores. Lo que al comienzo fue una sana competencia por demostrar quién era el más sabio de los dos, terminó acabando en lo que sería considerado como la causa de los mayores asesinatos en serie de mu-jeres embarazadas, según crónicas de esos años. Incluso en 1753 el rey de esa época, Jorge III, se había enterado de las olas de crímenes en las mujeres embarazadas, los pobladores sospechaban y echaron la vista hacia Hunter y Smellie, por lo que empezaron a ser investigados como

responsables de los asesinatos. El 15 de noviembre de ese año, el rey da un discurso expresando su preocupación ante el aumento de los crímenes con lo cual pide que las sanciones del delito sean más drásticas. Pero ¿cómo po-drían hacer responsable a unos médicos tan famosos de la época?, las pruebas estaban a la mano, los dibujos de las mujeres diseccionadas, pero a nadie se le ocurrió en aquella época usarlas como fundamento para provocar su detención. Además de la influencia ejercida por Hunter y mediante favores políticos, se detiene la investigación policial y con ello se detuvieron las acusaciones y empe-zaron a librarse de la grave acusación. En 1763 muere el médico Smellie, pero sin embargo esto no detuvo a su pupilo para seguir avanzando en las investigaciones, es así que entre 1766 y 1774 se produjeron más asesinatos, lo cual se reflejó en la aparición de nuevos dibujos, nue-vos atlas salían a la luz. A la vez que en 1768, Hunter creaba su propio centro de anatomía en Londres, donde aplicaba los conocimientos adquiridos en la formación de la nueva generación de médicos especializados en el arte de la partería o parturia. Años después Hunter tam-bién muere no sin antes donar sus libros de su escuela a la Universidad de Glasgow donde se había formado en medicina. La Universidad, con el material donado, fun-da el museo hunteriano en honor al gran médico, pero sin duda todo queda entredicho, después de muchos años, sin pruebas en su contra. No se ha podido respon-sabilizar a los obstetras de los crímenes de las mujeres

Figura 24. William Hunter. Autorretrato.



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embarazadas que se sucedieron en aquella época. Lo más probable es que ellos realizaran autopsias en mujeres de parto fallecidas, (Figuras 25 y 26), de las que tomaban notas y dibujos, ya que en esa época no era infrecuente encontrar muchas mujeres que morían en su parto, incluso dando a luz en la calle. La historia, no obstante, ha rescatado su gran aporte a la obstetricia, con los inva-luables libros con claros dibujos y esquemas anatómicos de excelencia y perfecto trazo. Uno de los más preciados atlas anatómico, por la excelencia en sus dibujos, es “The anatomy of the Human Gravid Uterus Exhibited in Figures” de 1774. En el cual participaron los mejores artistas de la época para ilustrar sus disecciones. Hunter y Smellie establecieron las bases científicas de la obstetricia y ginecología en Gran Bretaña, y recomendaban reducir la interferencia en el proceso del parto.

Hemos de referirnos además en el arte en la obste-tricia a Jean-Louis Baudelocque (1745-1810) que fue uno de los obstetras más influyentes del siglo XVIII. El refinó y popularizó muchas de las teorías y las prácticas de William Smellie (1697-1763) y André Levret (1703-1780), e hizo una serie de contribuciones originales en el campo obstétrico. Su fama se basa principalmente en el desarrollo de una técnica para medir la pelvis antes de que ocurra el parto con la invención de un compás o pel-vímetro para este propósito, y sus esfuerzos en la mejora de la educación de las comadronas. Su tratado clásico sobre la obstetricia pasó por una serie de ediciones y fue traducido ampliamente a varios idiomas. Baudelocque provenía de una familia de médicos y se orientó hacia la medicina a una edad temprana por influencia de su padre, un médecin-chirurgien. (Figura 27).

Otro aporte importante a la obstetricia fue el médico y profesor agregado de obstetricia de la Universidad de Paris, Facultad de Medicina, Paulin Cazeaux (1808-1862), quien publica en el año 1852, su “Tratado teórico y práctico del arte de la obstetrica”, (Figura 28), el arte se re-fiere indudablemente al instrumento, y es lo que muchos

Figura 25. Dibujo de William Hunter. Tomado de una au-topsia de gestante fallecida en la calle durante su parto. Útero grávido de mujer con embarazo a término.

Figura 26. Dibujo contenido en su tratado de obstetricia “The anatomy of the Human Gravid Uterus Exhibited in Figures”, de William Hunter, y que le significó serios problemas con la justicia, ya que se le acusó de sacrificar mujeres o realizar disec-ciones sin el consenso de sus colegas contemporáneos, 1774.

Figura 27. Dibujo de Baudelocque. Fórceps aplicado a feto en vértice.



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obstetras ignoran cuando se refieren al “estado del arte” en congresos y cursos de obstetricia. El tratado contiene numerosas figuras, sus dibujos, y entre sus datos su inves-tigación acerca de la frecuencia de los fórceps, indicando que es difícil formarse una idea exacta de la frecuencia de los casos ya que varían mucho según los países y aun de los comadrones y su experiencia, dice: en Inglaterra 120 casos en 42.196 partos, es decir 1 por 351; en Francia 277 en 44.776 partos, 1 por 162; en Alemania 1.702 en 26.122 partos, 1 por 153. Estas fueron las primeras estadisticas serias del porcentaje de fórceps de la época.

Deja claramente establecido que es más difícil apreciar aun con exactitud la gravedad de la intervención respecto de la madre y de la criatura, porque la mayor parte de los países se limitan a indicar el número de mujeres y criatu-ras que han sucumbido, sin determinar la causa que ha hecho necesaria la intervención del arte, y sin que sirvan por consiguiente para conocer la gravedad probable de la operación en un caso determinado, ya que no es compa-rable el riesgo que corren la madre y la criatura cuando se emplea el fórceps a consecuencia de la resistencia de las partes blandas, que es una amenaza cuando la cabeza se encuentra detenida por una pelvis estrecha, el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas hasta la intervención del arte, que influye mucho en el resultado de la operación, que debe tenerse muy en cuenta.

Una de las únicas mujeres que escribieron y dibuja-ron sus experiencias fue Angelique Marguerite Le Bour-sier du Coudray (1714-1794), sage-femme o matrona partera o comadrona creadora de sus maniquíes para enseñar el parto, publicó un libro de texto de partería temprano, Abrégé de l’art des accouchements (El arte de la obstetricia) en 1759, (Figura 29), el mismo año el rey le encargó enseñar a parteras a las mujeres campesinas en un intento de reducir la mortalidad infantil. Entre 1760 a 1783, viajó por toda la Francia rural, compartiendo su conocimiento extenso con las mujeres pobres y explican-do con dibujos y esquemas los mecanismos del parto.

En 1812, en el Hôtel Dieu, se publica un valioso texto, que contiene numerosas figuras y dibujos de María Luisa LaChapelle Dugés, Madame Lachapelle (1769-1821). El libro de Madame LaChapelle se convirtió en un recurso importante en la formación de las parteras en toda Europa, y para envidia de los obstetras, también lo fue para la formación de los médicos en la obstetricia. Los dos últimos tomos se publicaron bajo la tuición de su sobrino el Profesor Antoine Dugés de Montpellier, desde el año 1825, asesorado por Marie Anne Victoire

Figura 28. Tratado de Cazeaux.

Figura 29. Maniquíes de Angelique Marguerite Le Boursier du Coudray.



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Boivin Gillain, libros dedicados a la memoria de Mada-me LaChapelle, a pesar de sus diferencias e importantes rencillas con ella.

Otra de las importantes sage-femme de la época fue precisamente Marie Boivin (9 abril 1773 a 16 mayo 1841) matrona, considerada ginecóloga y además escritora.

Madame Boivin, escribió varios libros, siendo la envidia de los obstetras de la época, que incluso sirven de guías a los médicos en práctica referido a los partos instrumentados, ya que los fórceps los aplicaban las ma-tronas en su trabajo diario, y eran quienes orientaban a los médicos, cuando Baudelocque era el director de ese centro hospitalario (Figuras 30, 31 y 32).

Marie Anne Victoire Boivin Gillain nació en Mon-treuil, en Seine-Saint-Denis, y se educó en un convento de monjas en Étampes donde su talento e inteligencia llamó la atención de Madame Elisabeth, hermana del rey Luis XVI. Era una dama muy buena moza, lo demues-tran los retratos a lápiz de su rostro de perfil y de frente que dejó como testigos de su belleza. Fue reconocida por sus habilidades y destrezas en los partos difíciles y aplicación del fórceps, los cirujanos decían que “tenía un ojo en la punta de cada dedo de sus manos”. Por sus habilidades y lucha de poderes, debió abandonar el Hôtel Dieu al romper relaciones con Madame Lachape-lle, luego de renunciar trabajó en el Hospital de Burdeos

Figura 30. Libro de Marie Anne Victoire Boivin Gillain.

Figuras 31 y 32. Fórceps aplicado en cabeza última, dibujos de Marie Anne Victoire Boivin Gillain.



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Figura 33. Dibujo de Jean Leo Testut Deynat.

con una pensión mínima, murió en la extrema pobreza un año después de su jubilación en 1841, París.

Retomando nuestra historia del arte en obstetri-cia y para finalizar con los médicos obstetras que han aportado a ésta, otro de los hombres claves en nuestra práctica obstétrica es el Dr. Carl Gustav Carus, (3 enero 1789 en Leipzig, Alemania, y falleció el 28 de Julio del 1869 en Dresden). Médico, filósofo, escritor, pintor y naturalista, se dedicó a establecer el arquetipo vertebrado, especialmente el estudio de las vértebras. Determinó clara-mente la anatomía del canal del parto y la conformación vertebral, describiendo la línea de descenso de la cabeza fetal por la línea del canal pélvico, denominada línea o círculo de Carus. Él fue un gran pintor, que es una de las características de quienes han dejado sus obras en pro de la ciencia, ya que cada uno de ellos tenía como pasión el hobby del arte del dibujo y la pintura, y dejaron plasma-do su espíritu en sus esquemas, que han servido de guía a las generaciones futuras.

Finalmente debemos, en justicia, dejar constancia del gran aporte a la obstetricia, por el arte puesto en sus esquemas, dibujos y la descripción de la anatomía hu-mana de Jean Leo Testut Deynat (1849-1925), Profesor de Anatomía de la Facultad de Medicina de Lyon desde 1886 hasta 1919. Miembro de la Academia Francesa de Medicina y presidente de la Asociación Mundial de Anatomistas. Fundó y dirigió la “Revista Internacional de Anatomía y de Histología”. Realizó más de 90 pu-blicaciones sobre materias de anatomía, antropología e historia, destacándose su tratado de Anatomía Humana, publicado inicialmente en 1887 y de uso aún vigente como libro de texto y de consulta en muchas de las facultades de medicina de América Latina y de Europa. Publica en 1887 su tratado de anatomía humana en cuatro volúmenes, con su segunda edición en 1893, se le

considera uno de los tratados de anatomía humana más completos y con una ilustración muy detallada, la mayor parte de ellas a colores dibujadas por G. Devy y S. Du-prey, esta obra fue premiada por la academia francesa de medicina con el premio Saintour, 1902, es considerada una obra monumental sobre la anatomía humana, incor-porado como texto básico para la enseñanza anatómica en las Universidades del Mundo. Jean Leo Testut falleció en Caudèran, Francia el 16 de enero de 1925, a los 76 años, dejando su legado y la continuidad de su gran obra a cargo de su pupilo y sucesor, el también excelente ana-tomista por mérito propio André Latarjet (1877-1947), quien trabajó en conjunto con Testut, posteriormente continuó la difusión de su obra, incorporando además a través de su propia obra aportes importantes en el área del estudio de la anatomía humana. (Figura 32).

CONSIDERACIONES FINALES

Revisando la literatura internacional, nos encontramos con innumerables libros que además de los textos es-critos por médicos, y aun por especialistas, vemos sus dibujos y esquemas que tratan de dejar plasmadas sus ex-periencias en el arte de partear. Difícil en los comienzos, antes del siglo XIV, más promisorio desde la invención de la imprenta, no obstante era evidente que las figuras y dibujos debían agregarse a los textos, lo que ocurrió hasta el siglo XVIII, y que muchas veces fueron arrancados de éstos, ya sea por curiosidad o por maldad, eran dibujos únicos que recién pudieron copiarse una vez avanzada la tecnología. Así se perdió gran parte de esas obras de arte de los médicos especialistas, un tesoro para quienes son amantes de la historia de la medicina, y en nuestro caso de la obstetricia.



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REFERENCIAS

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16. Wikipedia, la enciclopedia libre.



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2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en sec-

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-tivo sobre el contenido central de la publicación.

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durante la ejecución del trabajo.-

rrespondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su

-

-

-

preparación, revisión o aprobación del manuscrito.-

de una determinada escuela universitaria.-

tacional de palabras.8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe ini-

ciarse en nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en espa-

propósitos del estudio o investigación, el material y método empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes.

(key words).3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y

de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de expe-

rimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el

efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras.

-petir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los resultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no

-cordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en

respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado pro-ponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son res--

nes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8 Referencias.-


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cada referencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre

-

completo del artículo, en su idioma original. Luego el nom-

health during adolescent pregnancy:a review and meta–

b) Para capítulos en libros. Ejemplo: 18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del ri-

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico don-

Ejemplo: Rev Med Chileen www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).

Los autores son responsables de la exactitud de sus refe-rencias. 3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble es-

pacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígne--

carlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre

Separe con líneas horizontales solamente los encabezamien-tos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales.

la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de men-ción en el texto del trabajo.

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exprese claramente el contenido.Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su

rostro para proteger su anonimato.Es deber del médico garantizar que los pacientes a que

clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anoni-mato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

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