revmof_volumen_3(4)

RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374 e-mail: [email protected]

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C o m i t E d i t o r i a l

Director / Editor:

Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. [email protected]

Equipo de Gestin:

Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Acadmica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons [email protected]

Mg. Ivan Ramos Gutarra (Coord. Cientfica) Maestra en Pedagoga y Didctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE [email protected]

Equipo de Revisin:

Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluacin MO y Habla) Doctora en Educacin Directora Clnica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil [email protected]

Dra. Laura Villegas (Deglucin) Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino [email protected]

Mg. Midori Hanayama (Fisuras NLAPs) Magister en Fonoaudiologa Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluacin y Tratamiento [email protected]

Fga. Patricia Cedeo O. (Fonoarticulacin) Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia [email protected]

Mg. Ruth Espinosa Estupian (Foniatra) Magister en Lingstica Especializada en Anlisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial [email protected]


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Mg. Omar Alarcon Palacios (Ortodoncia) Magister en Estomatologa con Mencin en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia [email protected] C.D. Elmer Acevedo Ruiz (Odontologa) Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitacin Oral UCSUR [email protected]

Lic. Luis Aliaga Valverde (Respiracin- Fisioterapia) Post-Grado en Rehabilitacin Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. [email protected]

Lic. Nora Ruiz Valverde (Alt. Craneofaciales) Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR [email protected]

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Mg. Alejandro Dioses Chocano Magster en Psicologa con mencin en Psicologa Educativa Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons [email protected]

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pblica Docente Asociado e Investigador de la UNVF [email protected]

Equipo de Difusin: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestra en Administracin y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Teraputica Per [email protected]

Equipo de Traduccin:

Fgo. Franklin Susanibar Chvez (del Portugus) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitacin del Policlnico Peruano-Japons [email protected]

Lic. Claudia Juarez Escobar (del Ingls) Doctorado en Salud Pblica Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal [email protected]

Lic. Giannina Gamarra (del Ingls) Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Mdico de Lenguaje y Aprendizaje [email protected]


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Equipo de Apoyo Externo:

Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educacin Director Clnico y formadora en MO de CEFAC - Brasil [email protected]

Dra. Laura Villegas (Argentina) Doctora en Fonoaudiologa Docente de la Universidad Museo Social Argentino [email protected]

Lic. Norma Chiavaro (Argentina) Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador [email protected]

Fga. Patricia Cedeo O. (Colombia) Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia [email protected]

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del rea de la Fonoaudiologa Oncolgica en Chile Instituto Nacional del Cncer y Clnica Oncolgica Arturo Lpez Prez [email protected]

Lic. Gisella Curioso (E.E.U.U.) Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts [email protected]

Lic. Rosa Bustamante M. (E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist [email protected]


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C o n t e n i d o s

E D I T O R I A L Pag. 337

A R T C U L O

DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLGICO Rafael Gonzlez V.

Jorge A. Bevilacqua Pag. 338-347

A R T C U L O D E R E V I S I N

MANEJO OROFARINGEO DURANTE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT). REVISIN SISTEMTICA

Johanna Rodrguez R. Anglica Esptia M.

Pag. 348-353

A R T C U L O

EVALUACIN CLNICA Y VIDEOFLUOROSCPICA DE LA DEGLUCIN EN PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL

TETRAPARSICA ESPSTICA Y ATETSICA A.B. Silva

A.M. Piovesana I.H. Barcelos

S.A. Capellini Pag. 354-359

A R T C U L O R E C O P I L A D O

PROTOCOLO FONOAUDIOLOGICO DE EVALUACION DEL RIESGO PARA DISFAGIA (PARD)

Aline Rodrigues Padovani Danielle Pedroni Moraes Laura Davidson Mangili

Claudia Regina Furquim de Andrade Pag. 360-370

N O R M A S

NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf)

Pag. 371-374


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E d i t o r i a l

Estimados lectores:

Cada vez que se publica un nuevo nmero de nuestra querida revista electrnica (RevMOf)

es debido a los suscriptores y seguidores que lo estn esperando habidos de conocer el

contenido rico en informacin y avances cientficos. Nuestro propsito contina siendo,

llevar una propuesta accesible a la informacin selecta en temas de motricidad orofacial,

fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la lnea

editorial de la RevMOf.

En cada edicin y posterior publicacin se requiere mucha imaginacin y arduo trabajo

para organizar los artculos, los cuales son sometidos a evaluacin de seleccin de temas.

Por eso queremos brindar desde nuestra creacin, un futuro de expectativas, y, si se nos

perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor

actuar profesional. Adis a los conceptos y teoras obsoletas que nos llenan de dudas ante

nuestro desempeo cotidiano, para buscar un maana iluminado con la luz de los

conocimientos cientficos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los

queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y

personas con un sentido en comn, que quieran valorar su noble quehacer.

Por ltimo agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el

contenido selecto de este presente nuevo nmero de la RevMOf, que mes a mes se torna

de mucha relevancia en la bsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros

lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura cientfica, el

cual esperamos sea inagotable.

El Director


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ARTCULO

DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLGICO

DYSPHAGIA IN NEUROLOGICAL PATIENTS

Rafael Gonzlez V. Jorge A. Bevilacqua

Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCh.

Resumen

Este artculo tiene como objetivo revisar el conocimiento actual de la disfagia

neurognica. Para ello, vamos a analizar primero la fisiologa de la deglucin y su

fisiopatologa, para su posterior revisin de las particularidades de la disfagia en

diversas enfermedades neurolgicas individualmente, su evaluacin clnica y

radiolgica, y su tratamiento.

Abstract

This article has for objective to review the current knowledge of neurogenic dysphagia. In order to do so, we will analyze first the physiology of swallowing and its physiopathology, to review later the particularities of dysphagia in different neurological disorders individually; its clinical and radiological evaluation, and its treatment.


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Introduccin

La disfagia es un trastorno que afecta la

habilidad para tragar. Es frecuente en pacientes neurolgicos, ya sea como consecuencia de lesiones o disfuncin del sistema nervioso central (SNC), los nervios, la unin neuromuscular o el msculo. En otros casos, se presenta como consecuencia de la accin de ciertos frmacos que pueden precipitar o agravar una dificultad para deglutir preexistente(1-4). La disfagia frecuentemente determina complicaciones de vital importancia para el paciente neurolgico, como son la neumona aspirativa, la deshidratacin y desnutricin, las cuales son potencialmente evitables si la disfagia es reconocida precozmente y manejada adecuadamente(4). Slo a modo de ejemplo, entre el 9 y 14% de los que han sufrido un accidente cerebro vascular (ACV) presentan pasaje de contenido alimentario a la va respiratoria (5,6). En el mismo sentido, en sujetos con accidente cerebro vascular bilateral, el porcentaje de trastornos de la deglucin aumenta a un 50% de los casos(5). Por otro lado, en las enfermedades neuromusculares crnicas, los trastornos de la deglucin se observan hasta en un 35% de la poblacin afectada, pudiendo ser an mayor en grupos de pacientes seleccionados segn la enfermedad que les afecta(7,8).

El estudio de la deglucin normal y de la forma en que sta puede alterarse, provee la informacin necesaria para el diagnstico clnico de disfagia y establece las pautas de manejo de aquellos pacientes afectados(4).

La presente revisin est dividida en tres partes. En primer lugar, analizaremos la fisiologa de la deglucin normal, seguidamente describiremos la fisiopatologa de la disfagia en general y las caractersticas que sta adquiere en los diferentes padecimientos neurolgicos en los que ms comnmente se presentan. Finalmente revisaremos en forma sucinta la metodologa de estudio complementario y las pautas teraputicas generales para abordar al paciente disfgico.

Fisiologa de la deglucin

La deglucin es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contraccin/relajacin bilateral de los msculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esfago, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esfago, en su camino al estmago(1-3,9). Un sujeto normal deglute en promedio 580 veces por da(3). En el proceso de la deglucin normal se identifican cuatro etapas, las dos primeras corresponden a la etapas preparatoria oral y oral, ambas voluntarias; la tercera o farngea, estara bajo control reflejo y la cuarta o esofgica, bajo control somtico y autonmico(4,5,9,10) . Describiremos brevemente cada una de estas etapas: 1. En la etapa preparatoria oral, el alimento

es masticado y mezclado con saliva para formar un bolo alimentario cohesivo. La duracin de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo, ms o menos intenso, de saborear el alimento(3-5,9).

2. En la etapa oral el bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca, se adosan los labios y se contrae la musculatura de la cavidad bucal. En sentido anteroposterior participa principalmente la lengua, formando una cavidad central que acta como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo de las fauces. Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1 segundo(3,5,9,10).

3. Seguidamente se inicia la etapa farngea. El reflejo de la deglucin se desencadena en los pilares palatinos anteriores y la parte posterior de la lengua(3,9). Esta etapa dura aproximadamente un segundo o menos. Durante ella no hay pausa y ocurren varios fenmenos coordinados todos bajo control de centros a nivel bulbar a travs del nervio vago(3,5,9,11-13). Primero, la elevacin y retraccin del velo del paladar, lo que permite un cierre completo de la zona velofarngea; el inicio de las ondas peristlticas de la faringe de ceflico a


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caudal; la elevacin y cierre de los tres esfnteres larngeos (el repliegue aritenoepigltico, las bandas ventriculares y las cuerdas vocales). Finalmente se produce la relajacin del esfnter cricofarngeo para permitir el paso de los alimentos de la faringe al esfago.

4. La etapa esofgica se inicia entonces con la relajacin del esfnter cricofarngeo y contina con el peristaltismo esofgico que permite el trnsito del bolo hacia el estmago (nervio craneal X; NC X). Esta etapa es la que tiene una mayor duracin, entre 8 y 20 segundos. Con el bolo alimentario transitando por el esfago, las estructuras faringolarngeas vuelven pasivamente a su posicin original con la ayuda de la contraccin de la musculatura infrahiodea (nervios espinales C1-C3)(3,5,9,12,13).

Control neurolgico de la deglucin

Como en todo acto motor, durante la

deglucin participan distintos niveles de control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de los msculos estriados que participan en la deglucin(3,9,14,15). Estos msculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del bolo alimentario estn inervados por los nervios craneales (NC) trigmino (NC V), facial (NC VII), glosofarngeo (NC IX), vago o neumogstrico (NC X), espinal o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios proporcionan la inervacin sensorial y motora de la deglucin y los movimientos asociados del tracto respiratorio superior(3,9,13,15).

En las etapas, preparatoria oral y oral participan el NC V (masticacin), el NC VII (motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa farngea est determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI(3,9). A nivel del tronco cerebral toda la informacin sensorial involucrada en el inicio y la facilitacin de la deglucin converge en el tracto solitario y termina en el ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no slo recibe aferencias de

los receptores orofarngeos (mecnicos, trmicos y qumicos), sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglucin(9,14). Si bien el estmulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, as como es variable el estmulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que la deglucin es activada, la cascada secuencial de movimientos de la deglucin no vara de manera significativa. Esto es una de las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrn deglutorio (CGP), que se hallara en la formacin reticular adyacente al NTS y al ncleo ambiguo (NA) del bulbo raqudeo(9,14). La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglucin es concebida como un acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco enceflico, la corteza cerebral tambin juega un rol fundamental en su regulacin(16,17). En este sentido, el CGP de la deglucin puede ser activado, tanto desde la corteza cerebral, como a partir del input sensitivo de la regin orofarngea. La evidencia actual indica que la participacin de la corteza cerebral en la regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal. Las reas corticales ms comnmente implicadas en esta funcin corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal (9).

La deglucin produce actividad tambin a nivel de los ganglios basales, tlamo, cerebelo y la cpsula interna(4,5,9). La multiplicidad de reas del encfalo que intervienen en la regulacin de la deglucin explican por qu la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos niveles del neuroeje.

Otro aspecto fundamental en relacin a la deglucin y las complicaciones que su disfuncin determina es la coordinacin con la respiracin. La musculatura que participa de la respiracin y deglucin estn ntimamente relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios msculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglucin y la respiracin. En trminos generales los


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centros neurales que participan en el control de ambos procesos estn alojados en la regin dorsomedial y ventrolateral del bulbo raqudeo. Las estructuras corticales tambin juegan un rol facilitador y modulador en la coordinacin de la respiracin y la deglucin(15).

Tipos de disfagia y sus consecuencias

De acuerdo a lo que explicamos en la seccin precedente, la deglucin puede verse afectada como consecuencia de una alteracin de la anatoma regional de la boca y/o la faringo-laringe, por un compromiso neurolgico central en cualquiera de las reas implicadas en su control, a nivel del nervio perifrico, la unin neuromuscular, el msculo, as como tambin por una patologa psiquitrica(18,19). En cualquiera de los casos el trastorno resultante se le denomina disfagia. La disfagia, por lo tanto, se define como un trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglucin antes descritas, independientemente de la patologa que lo determina(18).

En este sentido definimos la disfagia neurognica, como aquel trastorno que corresponde a una alteracin de la deglucin de origen neurolgico a nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico(19), es decir, sin que haya un trastorno mecnico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esfago, que produzca un estrechamiento de la va digestiva(20). Entre las causas ms frecuentes de disfagia neurognica encontramos los accidentes cerebro-vasculares (ACV), el traumatismo encfalocraneano (TEC), tumores enceflicos, enfermedades inflamatorias del encfalo (Ej. encefalitis, desmielinizantes), enfermedades degenerativas del SNC (Ej. enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica), afecciones del nervio perifrico (Ej. sndrome de Guillain-Barr); del msculo (Ej. miopata por cuerpos de inclusin, distrofia culo-farngea, miopatas congnitas, etc.), o de la unin neuromuscular (Ej. sndromes miastnicos, miastenia gravis)(13,18,20,21).

Independientemente de la causa que la origine, la presencia de disfagia puede determinar una obstruccin de la va rea superior, una neumona por aspiracin o simplemente desnutricin y deshidratacin por la dificultad de ingerir alimentos(5,6,15,21,22).

Segn la etapa de la deglucin alterada, vamos a observar distintos defectos en el proceso deglutorio, con independencia de la causa que lo determine. Desde esta perspectiva podemos dividir los sntomas y signos resultantes segn la etapa afectada(3,5,6).

a) Trastornos que afectan la fase oral

preparatoria de la deglucin: reducido cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o coordinacin de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula y falta de tensin bucal.

b) Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: la lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento de anterior-posterior de la lengua reducido y desorganizado y tensin bucal disminuida.

c) Trastornos que afectan la fase farngea de

la deglucin: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglucin, inadecuado cierre velofarngeo, disminucin de la peristalsis farngea, parlisis unilateral de la faringe, disfuncin cricofarngea, y reducida elevacin y cierre larngeo.

d) Trastornos que afectan la fase esofgica

de la deglucin: reducida peristalsis esofgica (2,3).

Los distintos sntomas y signos

descritos pueden favorecer el ingreso del bolo alimentario a la va area, proceso llamado penetracin o aspiracin, que tiene distintas caractersticas y magnitud segn se define a continuacin: entendemos por penetracin la entrada de material al vestbulo larngeo, es decir, sobre el nivel de las cuerdas vocales(3,18). La aspiracin, en cambio, se define como el ingreso a la va area de cualquier material que sobrepase el nivel de


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las cuerdas vocales(3,18), la que puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clnicos de que esto ha ocurrido(3,5,6). Entre 9 y 14% de los pacientes agudos post ACV son aspiradores silenciosos, condicin que nicamente es detectable mediante una evaluacin a travs de la videofluoroscopa (VFC). En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de aspiracin se incrementa a un 50%(5).

A su vez, dependiendo del momento en

que se produzca el pasaje de contenido alimentario a la va area, en relacin al reflejo de la deglucin, se reconocen tres tipos de aspiracin(3):

Previo al reflejo de la deglucin: el bolo entra en la faringe antes de que se desencadene el reflejo de la deglucin. Las causas se relacionan con control lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglucin.

Durante el reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando hay un reducido cierre larngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma larngeo o torcico, por ejemplo, por una prolongada intubacin endotraqueal.

Despus del reflejo de la deglucin: la aspiracin puede ocurrir cuando residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la va rea atrados por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida peristalsis, parlisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevacin larngea o disfuncin cricofarngea.

Los trastornos de la deglucin en diferentes afecciones neurolgicas

Hay una extensa variedad de trastornos

neurolgicos que pueden causar disfagia (21). Desde una perspectiva clnica los trastornos que cursan con disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no degenerativos. Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su

presentacin clnica, a cules componentes funcionales del proceso de deglucin afectan preponderantemente en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cuadro. Los trastornos cerebrovasculares son la causa ms frecuente de disfagia entre los trastornos nodegenerativos. Los trastornos degenerativos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc.) son usualmente progresivos. Las anomalas funcionales de la deglucin incluyen desrdenes de las fases preparatorias, mal manejo del bolo alimentario, dificultad en el inicio de la deglucin o los mecanismos que se gatillan a partir de stos o bien una combinacin de stos. Como ya se dijo antes, la aspiracin de contenido alimentario es la consecuencia ms relevante de la disfagia. En general, la alteracin neurolgica de la deglucin no es especfica del trastorno que la determina. El diagnstico requiere de una minuciosa historia clnica, un examen fsico detallado, pero el procedimiento ms idneo para caracterizar el trastorno especfico de la deglucin es la videofluoroscopa. Ocasionalmente la videoendoscopa puede ser otro mtodo de evaluacin til. Ambos procedimientos son adems tiles para observar qu maniobras son efectivas en cada paciente para facilitar deglucin y prevenir la aspiracin(21). Cuando estos mtodos de estudio revelan un grado de aspiracin que no puede ser corregido con maniobras teraputicas, la alternativa que debe ser considerada para alimentar eficientemente al paciente, es la realizacin de una gastrostoma percutnea (PEG de su sigla en ingls).

De acuerdo a lo antes planteado, la

mejor forma de abordar el manejo de pacientes con una disfagia neurognica es a travs de un grupo multidisciplinario de especialistas que debe incluir fonoaudilogo, neurlogo, gastroenterlogo, nutricionista, kinesilogo, enfermera y otorrinolaringlogo(21).

Desde una perspectiva sindromtica, la alteracin en el control de la deglucin que corresponde a una lesin en los ncleos motores de los nervios craneales que controlan la deglucin o sus axones, la unin neuromuscular o el msculo (sndrome de motoneurona inferior), determinar una


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disfagia flccida. Si la alteracin se produce por efecto de una lesin en la va corticobulbar en los centros supranucleares que regulan la funcin de stos, o en la corteza cerebral (sndrome de motoneurona superior), el resultado ser el de una disfagia espstica. En algunos casos, sin embargo, pueden coexistir en un mismo paciente elementos de ambos sndromes. De acuerdo a la forma de instauracin de la disfagia se pueden definir dos grupos de patologas: 1. Condiciones que ocurren en forma aguda

como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos en forma parcial.

2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crnicos, generalmente progresivos, como la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), la distrofia oculofarngea, o la parlisis supranuclear progresiva.

Existe asimismo otro grupo de

enfermedades en los que independientemente de la forma de instauracin de la disfagia, pueden tener un carcter reversible una vez que son diagnosticados y tratados adecuadamente, como por ejemplo, en la miastenia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis desmielinizantes agudas o crnicas(20,21).

A continuacin se describen en forma resumida los diferentes cuadros neurolgicos que ms frecuentemente cursan con disfagia, y se enumeran las alteraciones que estos determinan.

Disfagia y accidente cerebro vascular

De todos los pacientes con disfagia neurognica entre el 87% y 91.5% son de origen vascular. La incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV flucta entre 29 a 65%, dependiendo de la localizacin de la lesin y decrece a un 12% a los 3 meses post ACV(5,6).

Los trastornos cerebrovasculares que

afectan el bulbo raqudeo o el troncoencfalo son en trminos generales ms severos, ya que afectan las estructuras involucradas en el

proceso que determina el control automtico de la deglucin. Los trastornos que dejan indemne los centros troncoenceflicos suelen en general ser menos graves y de mejor evolucin.

Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencfalo:

Bulbar: se presenta como una disfagia severa,inicialmente hay ausencia del reflejo farngeo. Luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o ms, reducida elevacin larngea, parlisis farngea uni o bilateral(3,5).

Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo farngeo, parlisis farngea unilateral (espasticidad) y reducida elevacin larngea con disfuncin cricofarngea(3,5).

Efectos de lesiones a nivel de la

sustancia blanca subcortical:

Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el trnsito oral, as como un leve retardo en el inicio del reflejo farngeo de 3 a 5 segundos(3).

Efectos de lesiones a nivel cortical:

Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central): determina una apraxia de la deglucin de leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el trnsito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglucin farngea es normal(3,5,6,21).

Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el trnsito oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevacin larngea est retardada(3).


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Las lesiones en localizacin postcentral generalmente no producen problemas de deglucin.

Disfagia y traumatismo encefalocraneano (TEC)

Los pacientes que han sufrido un TEC

pueden presentar dificultad para deglutir con distintas caractersticas segn la localizacin de las lesiones. Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran (3,21):

Retardo o ausencia del reflejo farngeo en 80% de los pacientes.

Reducido control lingual en 53%.

Paresia farngea uni o bilateral en 32%.

Disfuncin cricofarngea, 6%.

Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reduccin del cierre labial, cierre velofarngeo, elevacin larngea, cierre de la va area y en algunos casos puede existir una fstula traqueoesofgica.

Disfagia y esclerosis mltiple (EM)

La EM puede afectar la deglucin. La severidad de la disfagia vara en relacin a la etapa de la enfermedad y las reas del sistema nervioso que estn afectadas. Las principales dificultades observadas en relacin con esta enfermedad son(3,6,21) :

Control lingual reducido.

Retardo en el inicio del reflejo farngeo.

Reduccin en la contraccin farngea.

Falta de cierre larngeo.

Disfagia y enfermedad de parkinson

Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para tragar(3,5,6,21) . Las principales alteraciones que se pueden observar en estos casos son:

Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling).

Retardo en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 seg.

Contraccin farngea reducida.

Elevacin y cierre larngeo reducidos.

Disfagia y enfermedad de alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que se acompaa en etapas avanzadas de alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. En estos pacientes las alteraciones de la deglucin ms comnmente observadas son (3,6,21) :

Apraxia de la deglucin.

Reduccin en los movimientos de la lengua.


Debilidad farngea bilateral.

Reducida elevacin larngea.

Reducido movimiento de la base de la lengua.

Trastornos neuropsicolgicos que afectan la alimentacin, tales como impulsividad.

Disfagia en el paciente neuromuscular

La disfagia es una alteracin frecuentemente subestimada en los desrdenes neuromusculares. Puede ser importante en distrofias musculares, miopata inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis, enfermedades de la motoneurona y en distintas formas de neuropata perifrica(21,23).

Entre las distrofias musculares, las

distrofias miotnicas y la distrofia oculofarngea son las ms comnmente asociadas a disfagia. Entre las miopatas inflamatorias, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusin cursan frecuentemente con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida o congnita), lleva a disfagia con una debilidad oral, masticatoria y farngea asociadas. Entre los trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) y otros trastornos relacionados (esclerosis lateral primaria), son una causa muy frecuente de disfagia, aun en ausencia de un sndrome bulbar florido. En los trastornos del nervio perifrico la deglucin suele estar respetada con la notable excepcin de las poliradiculoneuritis (sndrome de Guillain-Barr y sus variantes)(7,21,23).


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Disfagia y esclerosis lateral amiotrfica (ELA)

Los sujetos con enfermedades

degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA), las alteraciones ms frecuentes suelen ser(3,21):

Reducido control lingual.

Falta de contraccin farngea.


Reducida elevacin larngea.

Disfuncin cricofarngea.

Disfagia y miastenia gravis

La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura orofarngea. Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular, lo que determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos msculos ms usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En relacin a la deglucin, la musculatura ms afectada es la del paladar blando. Esto puede producir penetracin nasal de alimentos durante la deglucin, provocando despus del reflejo farngeo, la cada del bolo hacia la va area por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis farngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a travs de la faringe(3,21,23).

Evaluacin del paciente disfgico

La evaluacin de los pacientes con disfagia comprende el examen clnico y el examen instrumental que tienen por propsito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteracin, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo teraputico y la evolucin (3,18). El examen clnico consiste en:

Recopilacin de antecedentes: informacin personal, historia mdica, exmenes practicados, evaluaciones de otros

profesionales como informe de la funcin pulmonar, etc.

Observacin del paciente: en especial el nivel de vigilia, atencin, memoria, impulsividad, etc. Adems es necesario observar la va de alimentacin: oral, por sonda nasogstrica o nasoyeyunal, gastrostoma y/o presencia de traqueostoma.

Examen oral: involucra las estructuras anatmicas, el control motor oral de labios, lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos palatal, nauseoso, de la deglucin. Adems es importante examinar la sensibilidad oral y la funcin larngea.

Examen del proceso de la deglucin: consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas: preparatoria oral, oral y farngea, mediante la administracin de sustancias lquidas, semislidas y slidas. El propsito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente est tragando.

Daniels y colaboradores en 2000(22) y

Schroeder y colaboradores en 2006(24) encontraron 6 predictores clnicos de riesgo de aspiracin:

Disfona. Alteracin en la intensidad, tono y calidad de la voz.

Disartria. Trastorno en la articulacin de las palabras.

Reflejo de arcada anormal. Ausencia o debilidad.

Tos voluntaria anormal. Dbil respuesta a la orden de toser.

Tos despus de deglutir. Toser inmediatamente despus de deglutir o dentro del minuto posterior a la deglucin

Cambio en la calidad de la voz despus de deglutir. Voz hmeda despus de ingerir agua.

De acuerdo a estos autores, la

presencia de 2 de los 6 predictores descritos indica riesgo de aspiracin, y la presencia de 4 de los 6 en la etapa aguda o crnica indica escasa capacidad de recuperacin(22).


346

Examen radiolgico

La videofluoroscopa es el estudio radiogrfico que tiene por propsito evaluar la anatoma y fisiologa de la deglucin oral, farngea y esofgica, valorar los efectos del tratamiento y analizar las estrategias teraputicas ms adecuadas para el manejo de la disfagia(3,25,26). Este examen es considerado el gold standard para evaluar la funcin de la deglucin. 260 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile.

Procedimiento del examen segn logemann (3,11,18)

1. Plano lateral. El sujeto se ubica sentado en posicin para comer de perfil. El tubo fluoroscpico es focalizado lateralmente sobre los labios como lmite anterior, el paladar blando como lmite superior, las vrtebras cervicales como lmite posterior y la sptima vrtebra cervical como lmite inferior. Este enfoque permite visualizar las estructuras de la cavidad orofarngea. Para realizar el examen propiamente tal se consideran dos variables en la administracin de los alimentos:

Consistencia: durante el procedimiento

tres consistencias son presentadas. Cada una de ellas est mezclada con bario como medio de contraste, bario lquido, smola con bario y galleta con bario (18).

Cantidad: en primer lugar, se administran

volmenes calibrados de bario lquido, los que son introducidos en la cavidad oral usando una jeringa, en cantidades de 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml. Posteriormente, se le proporciona al paciente un vaso con bario lquido, del cual debe beber y deglutir varias veces consecutivas, cada sorbo equivale a 15 20 ml. A continuacin se le da una cucharadita de smola con bario y finalmente, una galleta con bario (18).

2. Plano anteroposterior: este plano permite visualizar la simetra de residuos dentro de la cavidad oral y farngea, especficamente uno puede determinar si hay residuos en uno o en ambos senos piriformes. En este plano slo debe deglutir bario lquido de un vaso, smola con bario y tragar una galleta

con bario. Esta posicin no permite establecer la fase de la deglucin afectada ni determinar si el sujeto est aspirando (18).

Adems de la videofluoroscopa es posible realizar otros exmenes complementarios como nasofibroscopa, rinomanometra, ecografa para evaluar otros aspectos de la funcionalidad orofarngea.

Pautas generales del tratamiento

El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentacin por va oral en consideracin de las secuelas neurolgicas. Para determinar si un paciente es candidato a alimentarse por va oral o no, es importante considerar criterios objetivos basados fundamentalmente en la videofluoroscopa. Aquellos pacientes que se demoran ms de 5 segundos en el trnsito oral y farngeo y/o aspiran ms del 10% del bolo a ingerir, no son candidatos a una alimentacin oral(3,5,18,21,27).

La terapia para los trastornos de la

deglucin est a cargo del fonoaudilogo. Puede ser dividida en manejo compensatorio y estrategias teraputicas.

El manejo compensatorio est en

general, bajo el control del clnico y requiere menor colaboracin del paciente, por esta razn puede ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecucin de rdenes. Se realizan cambios posturales, en el volumen, en la viscosidad de los alimentos y se alternan lquidos con slidos(5,6,27).

Por el contrario, las estrategias

teraputicas estn diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin y en este sentido, requieren mayor colaboracin y participacin del paciente, por lo que es necesaria la indemnidad en el plano cognitivo(18). Las estrategias se basan en estimulacin sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad y maniobras deglutorias tales como deglucin supragltica, deglucin con esfuerzo y otras tcnicas especiales(5,6,18). Una nueva tcnica para favorecer la recuperacin de los pacientes que presentan dificultad para tragar


347

es la estimulacin elctrica de la musculatura afectada(28).

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Agradecimientos a:

Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCh.

Fuente de revisin colaboradora:

Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2009; 20:252-62


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ARTCULO DE REVISIN MANEJO OROFARINGEO DURANTE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT).

REVISIN SISTEMTICA

MANAGEMENT OROPHARYNGEAL DURING TRACHEAL INTUBATION (IOT). SYSTEMATIC REVIEW

Johanna Rodrguez R. Fonoaudiloga. Universidad Nacional de Colombia.

Candidata a la Maestria en Neurociencias. Universidad Nacional de Colombia. Docente.

Institucin Universitaria Iberoamericana. Anglica Esptia M.

Fonoaudiloga. Institucin Universitaria Iberoamericana. Fonoaudiloga de la Fundacin Hospital San Carlos.

Resumen

El manejo orofarngeo durante la IOT es un procedimiento poco documentado dentro del grupo interdisciplinar de manejo de las Unidades de Cuidado Intensivo, lo que refleja acciones empricas con pobres bases cientficas que influyen negativamente en la atencin oportuna y con calidad de esta poblacin. El objetivo de la presente revisin es analizar los hallazgos de la evidencia acerca de manejo deglutorio y oromotor durante la IOT. Para esto, se realiz una bsqueda sistemtica de estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de octubre de 2009, en las bases de datos Pubmed, Medline, Hinari, y Science Direct. Se realiz un anlisis crtico, por escases de evidencia no se logr hacer anlisis estadstico. Los resultados demuestran un total de aproximadamente 150 artculos en bases de datos como Pubmed (248), Hinari (176), Medline (518) y Science Direct (150), el 80% de estos cruzados entre bases de datos. Se seleccionaron exclusivamente publicaciones que incluyeran manejo deglutorio en pacientes adultos durante el proceso de IOT, slo dos estudios cumplan con este parmetro. La evidencia aporta uso de protocolos durante la IOT, de evaluacin orofarngea inicial para predecir xito o fracaso del proceso de extubacin y de estimulacin orofarngea preventiva para minimizar efectos deglutorios post extubacin. Esta investigacin pone en evidencia la escases de investigacin en el manejo orofaringeo rehabilitador y preventivo durante la IOT y hace un llamado a la investigacin en el rea para generar acuerdos basados en la evidencia cientfica, que garanticen acciones interdisciplinarias de calidad en el manejo de pacientes con esta condicin.

Palabras clave: Tragar, disfagia, la intubacin endotraqueal, la intubacin orotraqueal y UCI.

Summary

The management oropharyngeal during IOT is a little procedure documented in the interdisciplinary group

of management of intensive care units, reflecting poor empirical actions with scientific bases affecting the

timely and quality care for this population. The aim of this review is To analyze the findings of the evidence

on swallowing and oral motor operation during the IOT. For this We conducted a systematic search of

studies published between 1 January 2000 to October 1, 2009, in the databases Pubmed, Medline, Hinari,

and Science Direct. We performed a critical analysis, slight evidence did not do statistical analysis The

results show approximately 150 articles in databases such as Pubmed (248) Hinari (176) Medline (518)

and Science Direct (150), 80% of these cross-database. Publications were selected to include only adult

patients manage swallowing during the IOT, only two studies met with this parameter. The evidence

makes use of protocols during the IOT, initial oropharyngeal assessment to predict success or failure of

extubation process and to minimize stimulation preventive effects oropharyngeal swallowing post

extubation This research highlights the scarcity of research in the oropharyngeal rehabilitative and

preventive management during the IOT and calls for research in the area to generate agreements based

on scientific evidence, ensuring quality interdisciplinary actions in handling Patients with this condition.

Key words: Swallowing, Dysphagia, Endotracheal intubation, Orotracheal intubation and ICU.


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Introduccin

Al interior de una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de adultos una de las mayores preocupaciones de los especialistas, es el proceso de extubacin oportuno y las dificultades que subyacen a este. En este contexto es claro que existen condiciones que requieren la intubacin orotraqueal (IOT) como manejo inicial, y aunque esta decisin est condicionada por la patologa de base; es claro que la condicin de intubacin prolongada afecta directamente los procesos deglutorios y de defensa-proteccin de la va area.

Estas situaciones se convierten en un

crculo indeseable dentro de una UCI ya que, aunque el soporte ventilatorio es vital para la supervivencia del paciente, la calidad de vida y las secuelas adversas requieren tambin manejo temprano para lograr reversar esas condiciones adversas.

La IOT se lleva a cabo introduciendo un

tubo por la cavidad oral hasta la trquea para favorecer el acceso de aire a la va area baja, el cual se fija a la cavidad oral. Dentro de las complicaciones ms frecuentes durante el proceso se reconocen la intubacin esofgica, aspiracin bronquial, lesiones de tejidos blandos, luxacin mandibular, hemorragias y prdida de piezas dentarias (Laborde M. 2004). Los efectos de la intubacin orotraqueal en la funcin deglutoria y comunicacin pueden ser directos, por el impacto del tubo orotraqueal sobre las estructuras larngeas (edema de cuerdas vocales y supragltico, granuloma larngeo, subluxacin de cartlagos aritenoides, espasmo larngeo, parlisis de nervio larngeo recurrente), condiciones adversas que inevitablemente comprometen proteccin de la va area y las funciones fonatoria y deglutoria, al modificarse anatmica o fisiolgicamente el proceso. Los efectos indirectos aparecen en condiciones post extubacin cuando la funcionalidad orotomotora y respiratoria disminuyen o se modifican y aparecen alteraciones en coordinacin deglucinrespiracin, odinofagia, incompetencia gltica, causados por los diversos tipos de ventilacin que dejan

secuelas en la fisiologa normal y pueden favorecer aspiracin de secreciones y alimento. (Domnguez L. y Gmez G., 2004).

La literatura reporta masivamente el manejo deglutorio en condiciones post extubacin enfocado a rehabilitar las secuelas, generalmente es el fonoaudilogo quien asume esta responsabilidad y su actuar inicia con la creacin de una detallada historia que permita determinar los factores que afectan el proceso de la deglucin, seguido de la valoracin del estado mental y fsico del paciente (estado de conciencia, comunicativo, examen de pares craneales, antecedentes clnicos, rganos fonoarticuladores, condiciones respiratorias, funcin oromotora y reflejos orales) y la exploracin del proceso de deglucin en cada fase (fase preparatoria oral, oral y farngea). Estas exploraciones clnicas suelen complementarse de evaluaciones instrumentales como endoscopia, videofluroscpia, cinedeglucin, entre otras, que nos permitan esclarecer puesto que estos son mtodos de evaluacin que provee mayor informacin. El trago de bario (cinedeglucin o esofagograma), permite identificar claramente las alteraciones funcionales y/o estructurales que repercuten en la funcin deglutoria, inclusive, con diferentes texturas y cantidad de alimento (Baumgartner C., Bewyer E., Bruner D., 2008).

Esta revisin sistemtica apunta precisamente a identificar la evidencia cientfica, que vislumbre la necesidad de la rehabilitacin deglutoria de pacientes durante la IOT y de los parmetros o normas para la ejecucin estos procedimientos de manejo en esta poblacin y as definir el alcance rehabilitador desde la fonoaudiologa de pacientes con IOT.

Materiales y Mtodos

Se realiz una bsqueda de literatura

cientfica en las bases de Pubmed, Medline, Hinari, y Science Direct; con el fin de buscar evidencia cientfica que soporte el manejo deglutorio y/o fonoaudiolgico en pacientes durante la intubacin oro/orotraqueal, que estuvieran publicados entre el 1 de enero de


350

2000 hasta el 1 de octubre de 2009. Los trminos de bsqueda utilizados fueron ICU, swallowing, dysphagia, endotracheal intubation y orotracheal intubation, estas fueron relacionadas con el conector and. Se usaron como filtro de bsqueda rango de edad adultos mayores de 19 aos, ensayos clnicos, metanlisis, ensayos clnicos aleatorios y revisiones.

Bajo los parmetros de bsqueda se obtuvieron de Pubmed 248, de Hinari 176, de y de Medline 518 y de Science Direct 150, donde el 80% de los mismos se cruzaban entre bsquedas.

Se plante como criterio principal de inclusin dentro del anlisis de literatura, los estudios que incluyeran algn tipo de manejo deglutorio en pacientes adultos durante su proceso de intubacin orotraqueal, solo dos estudios cumplan con este parmetro de inclusin y aportaban al actual objeto de estudio. Los dems estudios revisados aportaban datos acerca del manejo de la deglucin y la funcin oromotora antes o despus del proceso de intubacin lo que no se mostraba pertinente a este anlisis; o tenan en cuenta otro tipo de procedimientos como la intubacin naso traqueal o la ventilacin mecnica en traqueostoma.

Resultados

La bsqueda sistemtica de literatura

mostr una amplia rea de investigacin y anlisis relacionada con los efectos adversos post extubacin, en general los estudios apuntaban al manejo rehabilitador de la disfagia y la disfona producto de condiciones de intubacin prologada, extubaciones fallidas y reintubacin. La evidencia del manejo deglutorio durante la IOT es mnima, solo se encontraron dos estudios dentro de los criterios de inclusin. El primero, norteamericano, se plantea a la evaluacin deglutoria oromotora durante la IOT, como herramienta de amplia confiabilidad en la prediccin de extubacin fallida o exitosa; en el segundo artculo se plantea un protocolo de manejo oromotor preventivo durante la IOT y se evalan sus alcances y resultados en las condiciones deglutorias y fonatorias post extubacin; ambos artculos muestran estas

acciones profesionales llevadas a cabo por profesionales en fisioterapia y en terapia ocupacional tienen un alto nivel de eficiencia. Colonel P. y cols (2008), toman como antecedentes para su estudio la premisa que la extubacin fallida puede deberse a una disfuncin de la deglucin que causa obstruccin de las vas respiratorias y bajas respuestas en la capacidad para toser y expectorar secreciones farngeas.

Ellos plantean como objetivo del estudio determinar si la evaluacin de la funcin orofarngea antes de extubar al paciente es til y puede servir como predictor de xito o fracaso en el proceso de extubacin, esto dependiendo de la capacidad del paciente para el manejo de secreciones y la deglucin o expectoracin de las mismas.

En esta investigacin los autores plantean un seguimiento prospectivo de 55 pacientes con un promedio de edad de 45 aos y un promedio de das de intubacin de 16; a todos ello se aplic un protocolo de evaluacin antes de la extubacin, que consista en tres pruebas diseadas para evaluar (1) el cuello, la motilidad oral, labial y lingual, (2) el reflejo nauseoso, y (3) el deglutorio. Siete pacientes fueron re intubados dentro de las 24 horas pos extubacin por razones independientes a funcin orofarngea (shock sptico, edema larngeo, bronco espasmo, problemas cardiacos y respiratorios y falla renal).

Del total de 46 pacientes extubados, 9 fueron reintubados por disfuncin orofarngea y bajo control de secreciones orotraqueales. Los autores reportan que la evaluacin inicial permiti predecir 7 de 9 extubaciones fallidas. Con estos resultados proponen como predictores independientes de reintubacin, la motilidad cervical y la funcin deglutoria; el reflejo vagal como nico predictor significativo de tos efectiva y de la presencia de secreciones pulmonares excesivas, aunque la presencia de este reflejo no garantizar la proteccin contra aspiracin de secreciones. La eficiencia de la funcin deglutoria se consider independiente a la necesidad de aspiracin y ninguna prueba fue predictiva para disfagia.


351

Aunque los autores reportan que la prediccin de reintubacin suele ser difcil bajo diversas condiciones mdicas como las alteraciones neurolgicas, destacan el valor de la evaluacin inicial propuesta, para comprobar la funcionalidad orofarngea y la permeabilidad de la va area, incluso, en pacientes con algn dficit de conciencia. Como conclusin proponen desde sus resultados la utilidad de la evaluacin de las alteraciones deglutorias antes de la extubacin para la prediccin de la extubacin, mediante pruebas iniciales al lado de la cama y plantean la evaluacin simultanea del avance respiratorio y la funcin orofarngea como claves en la decisin, sin embargo, aclaran que sus resultados deben ser confirmados en otros estudios de cohortes ms grandes que permitan replicar y hacer un seguimiento especfico de los procedimientos. El segundo estudio de Ho Hwang y cols (2007), plantean como objetivo, evaluar el efecto de la estimulacin oromotora preventiva en pacientes intubados para favorecer la recuperacin de la funcin deglutoria a largo plazo. Se propone la hiptesis que la estimulacin orofarngea preventiva durante el proceso de intubacin estimulacin podra impedir la disminucin o prdida de la propiocepcin, la atrofia muscular y los cambios de los mecano/quimiorreceptores en la orofaringe, contribuyendo as a la recuperacin de los trastornos de la deglucin despus de la extubacin. Se seleccionaron dos grupos de pacientes; 15 a los que se aplic el protocolo de estimulacin preventiva y al cual denominaron grupo experimental y 18 pacientes a los que no se aplic el protocolo de estimulacin y a quienes llamaron grupo control. Todos eran pacientes con por lo menos 48 horas de intubacin, los grupos fueron conformados aleatoriamente y la duracin promedio en das de intubacin fue 15 das para ambos grupos.

Los autores proponen un protocolo de estimulacin oromotora preventiva consistente en estimulacin tctil y trmica, estimulacin oral, masaje oral, manipulacin digital en cartlago tiroides y ejercicios-movimientos de cuello, durante 15 minutos, dos veces al da, seis das por semana, en posicin semisentado entre 30 y 45 grados de inclinacin; desde el tercer da despus de

intubacin hasta la extubacin y la toma de la videofluroscopia. Tanto el grupo experimental como el grupo control recibieron higiene oral (cepillado de dientes y/o limpieza de secreciones orales con gasa a necesidad). La duracin de la estimulacin en el grupo experimental fue en promedio de 7 das.

Despus de la extubacin, se compar la severidad de la disfagia a travs de estudio videofluoroscpico con cinco tipos de textura mezcladas con bario (pur de fruta, yogurt, pudn, liquido espeso y liquido claro), se evalan episodios de aspiracin, de aspiracin silenciosa, volumen de ingesta, tiempo de transito oral, tiempo de trnsito farngeo, tiempo de trnsito orofarngeo y de eficiencia de la deglucin orofarngea, despus de la extubacin. Los resultados mostraron que la evaluacin clnica no mostr diferencias estadsticamente significativas entre grupos en la aparicin de neumona por aspiracin, duracin de la estancia en unidad de cuidados intensivos, das de inicio de va oral y das para el alta. La evaluacin deglutoria tampoco mostr diferencias significativas entre los grupos en episodios de aspiracin, aspiracin silenciosa, volumen de ingesta y tiempo de trnsito farngeo; hubo sin embargo, diferencias significativas en las medidas de tiempo de trnsito oral, donde el tiempo en el grupo experimental fue significativamente ms corto que la del grupo control; el tiempo de trnsito orofarngeo y la eficiencia de la deglucin orofarngea donde el grupo experimental mostr un rendimiento significativamente superior al del grupo de control.

Los resultados de este estudio sugieren que la estimulacin orofarngea preventiva puede disminuir los efectos adversos post extubacin, gracias al mantenimiento de la musculatura involucrada en procesos de deglutorios. A pesar de que no hubo diferencias estadsticamente significativas en los volmenes de ingesta y el tiempo de trnsito farngeo, la eficiencia en la deglucin orofarngea est fuertemente correlacionada con el tiempo de transito orofarngeo en los pacientes con disfagia leve. Se reconoci que la aspiracin intermitente es probable que ocurra debido a la exposicin de alimento en la bolsa vallecular y los senos piriformes. Aunque en el estudio se observ aumento de


352

residuos farngeos durante la fase farngea de la deglucin, en ambos grupos fue imposible describir con certeza la cantidad, de acuerdo al trnsito por vallecula y senos piriformes. Los autores reportan como limitaciones para el estudio, dificultades en la realizacin del estudio videofluoroscpico derivados de las dificultades deglutorias y la incapacidad para determinar el estado de referencia inicial de la funcin deglutoria de cada paciente antes de la intubacin. Proponen este estudio como un ensayo positivo que proporciona informacin favorable para investigaciones futuras, avanzadas acerca de las ventajas clnicas y la importancia de la estimulacin preventiva orofarngea/deglutoria durante el proceso de IOT.

Discusin

La investigacin del manejo orofarngeo

y deglutorio en procesos de intubacin y extubacin, en su mayora apunta a procesos de rehabilitacin post extubacin, dirigidos a la restauracin de procesos oromotores y farngeos que se ven afectados inevitablemente tras cualquier proceso invasivo utilizado para mantener la funcin respiratoria. Durante este anlisis de literatura se evidenci los limitados aportes a la investigacin referente a evaluacin y manejo de procesos deglutorios oromotores durante la IOT y el desconocimiento acerca del manejo orofarngeo y oromotor en la prevencin de alteraciones deglutorias desde el momento mismo de este procedimiento invasivo.

La escasez de protocolos y guas de manejo para el manejo deglutorio y orofarngeo del paciente con IOT y el hecho de que son pocas las UCI adultos que cuentan con la presencia del fonoaudilogo especialista en la evaluacin y manejo de la deglucin, limitan la cobertura en atencin preventiva y rehabilitadora de este tipo de deficiencias y propicia decisiones mdicas unilaterales, con procedimientos quirrgicos que busquen suplir dificultades a nivel deglutorio y de proteccin de va area. Estos procedimientos necesarios en muchos casos pero prematuros en otros, excluyen y limitan el actuar del rehabilitador y del rol profesional, a esto se suma la limitada evidencia cientfica respecto a la labor fonoaudiolgica

rehabilitadora dentro de la UCI adultos y en el manejo del paciente intubado.

Conclusiones

En el panorama clnico actual los pocos fonoaudilogos que cumplen un rol asistencial en pacientes durante la IOT, desempean acciones de evaluacin/diagnstico, tratamiento, asesora y consejera, basndose en guas de manejo clnico creadas con mnimos parmetros de rigurosidad cientfica y ms bien delimitados por procesos internos institucionales, lo que no permite homogenizar acciones rehabilitadoras en esta poblacin y por el contrario estas acciones se basan en conocimientos particulares y tcnicas empricas que no permiten determinar el beneficio para la condicin del paciente y para la institucin.

La falta de literatura sobre el manejo rehabilitador y preventivo de la deglucin, durante la IOT, la variabilidad de tratamientos y de diagnsticos ponen en riesgo la credibilidad y la calidad en la atencin y manejo de esta poblacin, esto es an ms evidente si se tiene en cuenta, que no todos los profesionales expertos en manejo de la deglucin tienen acceso a una UCI adultos, ni manejan la rehabilitacin de la deglucin en pacientes crticos. Estas condiciones hacen que el trabajo rehabilitador y preventivo deglutorio durante la IOT, se vea limitado en cuanto a oportunidad, eficiencia y eficacia, criterios que proporcionan validez y confiabilidad a una labor profesional como la del fonoaudilogo.

Este anlisis de la evidencia es un llamado a la investigacin en esta rea y a la generacin de protocolos y acuerdos, basados en la evidencia cientfica que permitan acciones responsables por parte de los grupos interdisciplinarios, que participan conjuntamente en la atencin y manejo de pacientes, dentro de una UCI adultos, que garanticen la atencin con calidad desde la prevencin hasta la intervencin de alteraciones deglutorias durante o despus de condiciones invasivas en este contexto clnico.


353

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Agradecimientos a:

Fonoaudiologa Iberoamericana

Fuente de revisin colaboradora: Revista rete:2010, Vol.10, No. 1,7-14

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ARTCULO RECOPILADO

EVALUACIN CLNICA Y VIDEOFLUOROSCPICA DE LA DEGLUCIN EN PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL TETRAPARSICA ESPSTICA Y ATETSICA

CLINICAL AND VIDEOFLUOROSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING IN PATIENTS WITH

SPASTIC TETRAPARETIC CEREBRAL PALSY AND ATHETOSIC CEREBRAL PALSY

A.B. Silva A.M. Piovesana

I.H. Barcelos S.A. Capellini

Resumen

Objetivo. Evaluar y comparar los hallazgos de la fase oral y farngea de la deglucin de nios con parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y atetsica (PCA). Pacientes y mtodos. Se evaluaron 11 nios, con edades comprendidas entre 10 meses y 8 aos, mediante la evaluacin clnica y la videofluoroscopia. Resultados. Los nios con PCT se mostraron ms afectados en los aspectos neurolgicos, clnicos y fonoaudiolgicos. En la fase oral, todos los nios presentaron alguna afectacin. En la fase farngea, se identificaron sntomas clnicos de aspiracin en 10 nios. Se observaron aspiraciones en el 80% de los nios con PCT y en el 67% con PCA.Las alteraciones de la deglucin fueron semejantes en los dos grupos de parlisis cerebral, pero la ejecucin de la misma en los nios con PCT fue inferior. Conclusin. La videofluoroscopia ha constituido un importante instrumento de diagnstico, ya que ha posibilitado la verificacin de las aspiraciones, ayudndonos en la programacin teraputica de estos nios. Palabras clave. Deglucin. Disfagia. Evaluacin-instrumentos. Fonoaudiologa. Parlisis cerebral.

Rayos X

Summary

Aim. To evaluate and to compare the findings of oral and pharyngeal phases of swallowing in children with both spastic tetraparetic cerebral palsy (STCP) and with athetosic cerebral palsy (ACP). Patients and methods. 11 children were evaluated, with their ages ranging from 10 months to 8 years old, through both clinical assessment and videofluoroscopic evaluation. Results. The children with STCP were more involved at the neurologic, clinical and speech-language and hearing aspects. At the oral phases all the children had presented some involvement. At the pharyngeal phases the clinical signs of aspiration were identified in 10 children. It was observed aspirations in 80% of children with STCP and in 67% with ACP.The changes on swallowing were similar in both cerebral palsy groups, but the performance of the children with STCP was inferior. Conclusion. The videofluoroscopy was an important method which makes possible the verification of aspirations, helping the professionals at the therapeutical program for these children.

Key words: Cerebral palsy. Deglutition. Dysphagia. Evaluation methods. Speech-language and hearing

pathology. X-ray.


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Introduccin

Las disfagias neurognicas son trastornos de la deglucin y/o alimentacin causados por una enfermedad o un traumatismo neurolgico. Las disfunciones neurolgicas pueden afectar a la accin muscular responsable del transporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral al esfago[1,2].

La dificultad en el control motor oral es

una alteracin primaria en muchos pacientes con parlisis cerebral, particularmente si padecen retraso mental grave cuando los problemas empeoran por el nivel cognitivo inferior [3].

En el paciente con parlisis cerebral

tetraparsica espstica (PCT) es comn que la hipertona lleve asociada una mmica facial deficitaria, tensin y proyeccin de la lengua, y retraccin del labio superior que dificulta el cierre labial. El paciente con parlisis cerebral atetsica (PCA) puede presentar movimientos involuntarios de la lengua y la mandbula que interfieren en la secuencia de la deglucin [4]. Cuanto mayor es la disfuncin motora oral, mayor es el tiempo empleado en deglutir, y todo esto, sumado al gasto energtico del nio y a la baja cantidad de alimento, puede contribuir al estancamiento del crecimiento y perjudicar el desarrollo global [5]. Se estima que el 12% de los pacientes con disfagia orofarngea est asociado a una significativa morbilidad y mortalidad [6]. La evaluacin clnica debe preceder a cualquier evaluacin instrumental, pues determina cul ser el examen complementario ms adecuado en cada caso[7,8].

En un estudio de Grunert et al [9] se exploraron 39 pacientes utilizando la videofluoroscopia (VF). Los autores concluyeron que el mtodo de examen caracteriza de manera apropiada la deglucin orofarngea patolgica, lo que permite planear la rehabilitacin, establecer los mecanismos compensatorios y detectar a los pacientes con aspiraciones silenciosas.

En otro estudio [10], se estudiaron 32 nios con PCT y la deglucin se caracteriz y compar utilizando la evaluacin clnica fonoaudiolgica y la VF. Los resultados mostraron alteraciones importantes en las fases oral y farngea: aspiracin, incompetencia velofarngea y residuos en los recesos farngeos.

La VF confirm la presencia de la

aspiracin en la mayora de los casos que presentaron sntomas que sugeran la aspiracin en la evaluacin clnica.

Este trabajo tiene como objetivos evaluar y comparar las fases oral y farngea de pacientes con PCT y PCA mediante la evaluacin clnica y la VF, con la intencin de verificar si el mecanismo de deglucin presenta semejanzas y diferencias y cmo se caracteriza. A la vista de las posibles alteraciones de la deglucin que sufren los pacientes con parlisis cerebral, la evaluacin precoz es fundamental como prerrequisito para ayudar en la definicin de conductas teraputicas, especficas e individualizadas para cada paciente.

Pacientes y mtodos

En el estudio participaron 11 nios, con edades comprendidas entre los 10 meses y los 8 aos, que presentaban problemas de disfagia orofarngea e historial de bronconeumona. El grupo con diagnstico de PCT estaba formado por cinco nios (45,4%) y el grupo con diagnstico de PCA, por seis nios (54,5%). La edad de los nios con PCT oscilaba entre los 12 meses y los 5 aos y 2 meses; la media era de 3 aos y 7 meses. La edad de los nios con PCA estaba comprendida entre los 11 meses y los 8 aos; la media era de 3 aos y 4 meses. Estos nios acudieron al ambulatorio de PC del Hospital das Clnicas (HC)/UNICAMP como consecuencia del trastorno neurolgico y tan slo se incluyeron en este estudio tras firmar los padres un documento de consentimiento libre y con conocimiento.

Todos los nios con PCT mostraban una afectacin cognitiva-lingstica considerada grave, y en el grupo de nios con


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PCA, tres presentaban una afectacin grave y tres una afectacin considerada leve.

Se excluyeron del estudio los nios que se alimentaban exclusivamente mediante una va alternativa (sondas o estomas) y que presentaban crisis epilpticas durante la evaluacin clnica fonoaudiolgica y/o instrumental. Tabla I. Captacin del bolo y cierre labial en los grupos con parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA), a partir de la evaluacin clnica..

Tabla II. Auscultacin cervical en los grupos con parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test exacto de Fisher.

Tabla III. Captacin del bolo y cierre labial en los grupos con parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA), de acuerdo con la evaluacin por videofluoroscopia (VF).

Tabla IV. Tiempo de trnsito oral en los grupos con parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test de Mann-Whitney

Tabla V. Aspiracin traqueal en los grupos con parlisis cerebral tetraparsica espstica (PCT) y parlisis cerebral atetsica (PCA). Test exacto de Fisher.

La evaluacin fonoaudiolgica comprenda:

Evaluacin clnica fonoaudiolgica: compuesta por una evaluacin funcional con dieta y auscultacin cervical. En la evaluacin funcional, cuando fue posible, se observ a la madre alimentando al nio con cuatro consistencias: pastosa fina, pastosa gruesa, lquida y slida, utilizando los cubiertos habituales del nio y con el posicionamiento del cuerpo tambin habitual. Durante la alimentacin, en la fase oral se observaron la captacin del bolo y el cierre labial, y en la fase farngea se observaron el reflujo nasal, la auscultacin cervical y los sntomas sugestivos de aspiracin (SSA): tos, atragantamientos, cianosis, voz mojada, sudoracin, fatiga. El protocolo se confeccion a partir de la adaptacin de dos protocolos propuestos por Furkim [3] y Furkim et al [4].

Evaluacin videofluoroscpica: el equipo utilizado para la realizacin de la VF fue un serigrafo Toshiba (Japn) de 1.000 mA. Se acopl al monitor de rayos X el sistema de videocasete de la marca Gradiente. Todas las exploraciones se grabaron en cintas VHS con el fin de analizarlas posteriormente. Para el diagnstico radiolgico de la deglucin se utiliz suspensin de sulfato de bario como medio de contraste. La fonoaudiloga investigadora, la mdico radiloga y la tcnica en radiologa de la Unidad de Radiologa del HC-UNICAMP fueron las responsables de la evaluacin VF. El protocolo de evaluacin se adapt de acuerdo con la propuesta de Logemann [5] y Furkim et al [7].

En la fase oral de la deglucin, los

criterios de observacin fueron la captacin


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del bolo, el cierre labial y la preparacin del bolo de acuerdo con el tiempo de trnsito oral (TTO).

El TTO se define como el tiempo que tarda el bolo en moverse en direccin posterior hasta alcanzar la base de la lengua. En este estudio, el TTO se cronometr y se bas en la imagen radiolgica antes de la primera deglucin de consistencia pastosa gruesa. Valoramos el TTO clasificado de acuerdo con el valor de la mediana (16 s) de la casustica. Se determin el TTO poco elevado, con una duracin de hasta 15 s, y el TTO muy elevado, con una duracin de 16 s o ms.

En la fase farngea de la deglucin se observaron cierre velofarngeo, penetracin larngea, aspiracin traqueal, residuos en recesos farngeos.

La penetracin larngea se da cuando hay bolo contrastado en el vestbulo larngeo, por encima de las cuerdas vocales. La aspiracin traqueal se produce cuando el bolo contrastado se encuentra por debajo de las cuerdas vocales.

Para rechazar la hiptesis de nulidad, se estableci para el test exacto de Fisher y para el test exacto de Mann-Whitney un riesgo p < 0,05 o 5%.

Resultados

La tabla I muestra la evaluacin clnica de la fase oral de la deglucin: captacin del bolo y cierre labial. El reflujo nasal se observ en la VF en un nio con PCT, que se quejaba de reflujo nasal y molestias respiratorias. La tabla II hace referencia a la auscultacin cervical en la fase farngea. Se constataron SSA en el rbol traqueobronquial en 10 de los 11 nios: en todos los nios con PCT y en cinco nios con PCA (83%). Los pacientes presentaban por lo menos uno de estos sntomas: auscultacin cervical alterada, tos, atragantamientos, fatiga y sudoracin. Con la consistencia lquida, los sntomas que sugeran aspiracin fueron ms evidentes, y se presentaron en 10 nios (90,9%), cinco con PCT y cinco con PCA; con la pastosa

fina, el 72,7%, cuatro nios con PCT y cuatro con PCA; con la pastosa gruesa, el 54,5%, tres nios con PCT y tres con PCA; y con la slida, en tres de los cuatro (75%) que recibieron alimento de esa consistencia, dos con PCT y uno con PCA. La realizacin de la fase oral de la deglucin, segn la evaluacin mediante VF, se pone de manifiesto en la tabla III. El TTO result afectado en todos los nios, como muestra la tabla IV.

En la evaluacin clnica, el reflujo nasal

slo se produjo en un nio con PCT; sin embargo, en la evaluacin VF de la fase farngea de la deglucin, se evidenci la ineficacia del cierre velofarngeo en tres nios con PCT y ninguno con PCA. La penetracin larngea se produjo en todos los nios de los dos grupos (100%), y la aspiracin traqueal se manifiesta en la tabla V. Esas aspiraciones fueron silenciosas en el 75% de los nios con PCT y en el 50% de los nios con PCA. La consistencia ms aspirada por los nios fue la lquida (62,5%), despus la pastosa fina (54,5%), y en el 27,2% de los casos, la pastosa gruesa.

En cuanto al slido, se ofreci a cuatro nios; de ellos, uno (25%) present penetracin larngea tras la deglucin. Se comprob que cinco nios aspiraron con ms de una consistencia. Los nios tuvieron menor dificultad con la textura pastosa gruesa. La evaluacin mediante VF evidenci residuos en recesos farngeos tras la tercera deglucin en cuatro nios con PCT (80%) y en tres con PCA (50%).

Discusin

Las alteraciones de la movilidad en la fase oral estn relacionadas con el tono postural, aumentado de los nios con PCT, y con el aspecto cognitivo reducido de los nios objeto de estudio [3].

La entrada de alimentos en la nasofaringe o en la nariz indica alteracin en el cierre velofarngeo, bien por paresia o por parlisis, o incluso por la falta de coordinacin del msculo elevador del velo palatino [7].


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Los datos de nuestro estudio mostraron una jerarqua con relacin a las dificultades de la deglucin de las diversas consistencias, y la importancia de realizar una auscultacin cervical durante la alimentacin [3,8].

La preparacin inadecuada del bolo se produce por la debilidad de los labios para cerrar y de la lengua para elevar su pice contra el paladar, y as crear la presin intraoral necesaria para el transporte del alimento en la cavidad oral y, en consecuencia, poder tener la estasis oral y la aspiracin del residuo [7,8,11].

Para Morton [12], el tiempo de trnsito oral no podra ultrapasar un segundo, pero no se mencion para qu consistencia. Ese tiempo menor con relacin a otros nios puede deberse a la orden del crtex cerebral para iniciar los movimientos voluntarios, ya que esta orden est relacionada con el aspecto cognitivo en esos nios [13,14].

Griggs et al [15] mencionaron el cierre velofarngeo inadecuado en el 30% de los 10 casos estudiados.

La evaluacin clnica en la fase oral de la deglucin es limitada para la identificacin de las aspiraciones, ya que stas pueden ser silenciosas. En las afecciones neurolgicas es comn que se produzca la desensibilizacin del reflejo de la tos como consecuencia de la propia patologa de base o de la aspiracin crnica [9,16].

Los estudios de Rogers et al [8] y Adverson et al [17] verifican que los lquidos fueron ms aspirados que otras texturas, en lo que coincide el presente estudio. Al contrario, en el estudio de Griggs et al [15], el pastoso fue ms aspirado que el lquido.

Los hallazgos de este estudio son importantes, dado que las consistencias ms aspiradas son las ms ofrecidas por los cuidadores a los nios con parlisis cerebral. Los nios tuvieron menor dificultad con el pastoso grueso; este hecho se debi a la modificacin de la biomecnica de la deglucin, de acuerdo con el volumen y la consistencia del material deglutido. El trnsito del alimento con mayor textura por la boca y por la faringe se hace durante ms tiempo. La

respuesta sensorial a la viscosidad del bolo es importante para las adaptaciones en las estructuras [18,19].

La presencia de estasis en recesos farngeos puede ser provocada por una ineficaz eyeccin oral, y/o la dificultad en la apertura del esfnter esofgico superior y/o la ineficaz elevacin y anteriorizacin de la laringe [20]. La estasis en senos piriformes de moderada a grave y la reduccin de la elevacin larngea son factores que predisponen a la aspiracin, aunque la presencia de estasis valecular de moderada a grave y la reduccin de la elevacin larngea son ms significativas [21].

La aspiracin se produce tras la deglucin si existe disfuncin del cricofarngeo o estasis en los senos piriformes[22].

Las semejanzas en las fases oral y farngea, en los dos grupos de parlisis cerebral, se producen por las alteraciones en el desarrollo motor, trastorno motor con reacciones posturales y reflejos anormales, adems del sistema de feed-back sensoriomotor alterado para ambos. Todos estos factores conducen a dificultades comunes, ya que la alimentacin depende de los sistemas motores [23].

Los PCT y PCA presentan centros de lesin diferentes, lo cual puede llevar a pensar que el control motor de la funcin deglutiva sera diferente en ambos. Entretanto, se puede inferir que la influencia de ste se vuelve relativa si se suman todas las variables implicadas en la deglucin.

Otro aspecto que debe resaltarse es el hecho de que los hallazgos no parecen estadsticamente significativos cuando se comparan los grupos PCT y PCA, a causa del tamao de la muestra. Sin embargo, los hallazgos en s son significativos y aparentemente diferentes. La observacin clnica muestra que, en general, el grupo de nios con PCA fue ms eficiente en el mecanismo de deglucin que el grupo con PCT.

Fue posible comprobar que la asociacin de la evaluacin clnica


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