RhinologyRhinology

Anatomy of the Nose

The nose consist : stabel comprises : the

nasal bone & the bony cartilageneos septum with the triangular cart.(upperlat cart.)

mobile frame work consists : alar cartilage with med & lat.crus(lower lat.cart.)

Os nasale

Fig. 147 Nasal skeleton; ventral view.

Fig. 149 Nasal skeleton; lateral view.

Fig. 148 Nasal cartilages, Cartilagines nasi; inferior view.

Fig. 151 Arteries and nerves of the nasal septum, Septum nasi; paramedian section; most of the mucous membrane has been removed; lateral view (right). Note: in old age the pharyngeal tonsil is much smaller and often difficult to identify.

Septum of the Nose

Fisiology of nasalAir way

olfaction

Air conditioning

Protection

Resonantion

Pathology of the nose

congenital

Trauma

Corpus alienum

Degeneration

inflamation

Choanal atresia

Rare Failure of canalization of the

bucconasal membran Natural commnc.nose –pharynx Blocked : unilat –bilat Bony or membranous

Clinical features

Bilateral----at birth-----severe resp.difficulty( neonatus obligate nasal breathers)

unilateral-----present later Symptoms:of complet unilat blockage

& mucoid discharge Dx:soft catheter & ct.scan Tx :bilat----emergency(ET) ----surgery

dullTrauma sharp

organic

Corpus alienum an organic

Corpus alienum=foreign bodies

Young children /psychiatric cases

Symptom & Sign

1.nasal obstruction

2.Rinorhe3.hypoosmia

Symptom & Sign

Nasal obstruction anterior rhinoscopy

Choncha hipertr septal deviation Mass not clear

endoscopy

Olfactory disorder

Quantitatif: anosmia

decrease

hyposmia

increase hyperosmia

change parosmia

Qualitatif

* local cause

peripher * area olfactory

* undefferentiated

There are

* illution/halusination

central * ab n. sense

External nose Infection

cellulitis

Loc.dorsum nasi.tipsympt:inflam.sign +

causa:staplc,streptoc.T/ Ab

Loc: sebsseus/hair folc. Subcutaneus tissue

T/analgetic & AB topical & sistemic, Insition

Vestibulitis/ furunculosis

Acut Infection Rhinitis

C,Cold,.acut CoryzaRhinitis simplex,,

Causa : virus rhino,coxacki,adenoInkub :1-3days

2 stad.:related to immun syst.

>> young child.

R. Influenza

Causa :virus Infl :A,B,C.complication

spesific nicrosis epitth.>>secondary bacter

Ial infectionNose symptom :+/-

management

Should be isolated(highly contagious) Tx /symptomatic Self limiting Steam inhalation/topical nasal

decongestans Anti pyretic to control pyrexia &

musc.pain Anti biotic if secunder infection

Complication of acut coryza

Secretory otitis media A.O.M/ O.M.A Cervical lympadenopati

Acut sinusitis nasopharyngitis pnemonia. laringitis

Erysiphelas

Symptom : febris,

rubor,color,tumor and dolor

spesific sign: butterfly shape

Incub. : until-2days

Micro orgsm : Streptococcus

Th/ : AB until 8days after symp.less

Prognosis : ad bonam

Chronic Rhinitis

Non spesifik

HypertropiCause : recc.infection

Symp. : nasal obstruct. , Anosmia

Rh py anterior:konka inferior&media >> irreg

Th/ operatif

Atropi =ozaenaCausa : klebsiela OzaenaTeory :hormonal <<,gizi ,

auto imun,women >>,tanaage>> Early Stad, chronic inflam.

Last Stad. :nicrosis&atropspesfc:yellow –green crusta

sympt :obstrut,hiposmi,foetorTh/ konservatif ,surgical

Spesific Chronic Rhinitis

I.Rhinitis Tuberculosa:• Rare, • Lesi or nodule/ulseration on: septum, choncha media dan inferior • Primer a sekunder • Symptom :pain,obstruction, secret ++ mucopurulent• Physical exam.: red nodule w/w.out ulseration• Dx.:swab (biopsi • Th/ Anti TB & Nose toilet

II. Rhinitis luetika (siphylis)

Causa: :triponema Pallidum

Primer :lesion on vestibulum & external nose, papula with ulceration hard & no pain

(3-4weeks after contact) , spontan dissapear(6-10 mgg,serology test + /- )

Sekunder :>> 10 weeks >> infecsius ( like simplex Rhinitis )

serologi test +++

Tertier : spesific Gumma destruction of bone & cartilage ------ sadle noseTh/ PPO

III .Rhinitis Leprae

Granulomatosa spesifik Causa mycobacterium leprae

There are 3 type : 1.Tuberkuloid type : anast lesion.,macula hypo/hyperpigm.

2 .Lepromatosa type :infilt. difus on skin,mucosa & neural 3.border line type

Incubation : until 10 years Dx/ clinis ,laboratoric, histopatology

Th/ anti lepra : Diapsone,rifampicin

Rhinitis non Allergy

there are diseases ----many causes List the causes : parmacology

abn structur

irritation

hormonal

substance abbuse

emotions

idiopathic etc

Rhinitis medicamentosa

Drug induce rhinitis Caused : by rebound nasal congestion Asscosiated.prolonged use topical decongestan. Induce vasoconst.-----ischemic---by time-----

metab.accumulation of vasodelat.---respb—rebound vasodelatation.-----vasc.atony

Become irreversible Tx/stopped topc.deconges. Nacl spray

&syst.decong.topical steroid

Occupational rhinitis

2 type : a. Irritants b. Dust,chemical,formaldehyde,air

pollution(smoked.sulfurdioxide) Can cause nasal congestion&rinorrhea

(dirrect irrit. Effect on mucosa---toxic damage to mucosa)

The symptom not relieve with short rest or cessation of work

Hormonal Rhinitis

Pregnancy Menstruation Oral contraceptive Estrogen level associated----inhibit

acetylcholinesterase----R+para sympatetic vasc.tone & tissue edem

Vasomotor rhinitis

Idiophtic nasal congestion &rinorrhea Not associated with sneezing,itching Dx/after other causes are ruled out Disorder ---autonomic imbalance---

parsympathetic predominace----vasodelation &hyperesponsive glands

Treatment 0f NAR

In general----direct to spesific cause Symptomatic ----steroid,sympt.agent

(topical & systemic) Anticholenergic Surgery if needed(mechanical

obstruction

infection

trauma

Vaskuler ab N

Degenerasi/systemic

Epistaxis

congenital

Epistaxsis

Anterior associated with plex. Kiesellbachs

Eassy to stopped often: in children freq.trauma or dryng

Th/ tampon anterior

Posterior

Much more freq.in adult older , male >>systemic and tumor >>>

: a. Sphenopalatina ,

a.ethmoid posteriorTh. Medica mentosa

Tampon Balloque

TAMPON POSTERIOR

Penatalaksanaan

Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis : 1. Menghentikan perdarahan 2. Mencegah komplikasi 3. Mencegah berulangnya epistaksis Alat-alat yang digunakan : lampu kepala, spekulum hidung,

alat hisap, forseps bayonet, spatel lidah, kateter karet, pelilit kapas (cotton applicator), lampu spiritus, kapas, tampon posterior (tampon Bellocq), vaselin, salep antibiotik, larutan pantokain 2% atau semprotan silokain untuk anestesi lokal, larutan adrenalin 1/10.000, larutan nitras argenti 20-30 %, larutan triklorasetat 10 %, atau elektrokauter.

Periksa keadaan umum dan tanda vital. Anamnesis singkat sambil mempersiapkan alat.

Menghentikan perdarahan secara aktif :

- pemasangan tampon

- kaustik Pasien diminta duduk tegak (agar tekanan vaskuler berkurang dan mudah

membatukkan darah di faring). Bila dalam keadaan lemah atau syok, pasien dibaringkan dengan bantal di

belakang punggung. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat hisap agar hidung bersih dari

bekuan darah. Kemudian pasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidokain atau pantokain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri untuk tindakan selanjutnya. Biarkan 3-5 menit dan tentukan apakah sumber perdarahan di bagian anterior atau posterior.

Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dihentikan dengan cara menekan kedua cuping hidung ke arah septum selama beberapa menit.

Perdarahan Anterior

Jika terlihat, sumber perdarahan dikaustik dengan larutan nitras argenti 20-30 % (atau asam triklorasetat 10 %) atau elektrokauter. Sebelumnya digunakan analgesik topikal.

Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung maka diperlukan pemasangan tampon anterior, yaitu kapas atau kasa menyerupai pita dengan lebar kira-kira 0,5 cm yang diberi vaselin atau salep antibiotik agar tidak melekat sehingga tidak terjadi perdarahan ulang saat pencabutan. Tampon anterior dimasukkan melalui nares anterior, diletakkan berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung dan harus menekan tempat asal perdarahan. Tampon dipertahankan 1-2 hari.

Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, pasien diperbolehkan rawat jalan dan diminta lebih banyak duduk serta mengangkat kepalanya sedikit pada malam hari. Pasien lanjut usia harus dirawat.

Perdarahan Posterior

Terjadi bila sebagian besar darah yang keluar masuk ke dalam faring, tampon anterior tidak dapat menghentikan perdarahan, dan pada pemeriksaan hidung tampak perdarahan di posterior superior.

Perdarahan posterior lebih sukar diatasi karena perdarahan biasanya hebat dan sukar melihat bagian posterior dari kavum nasi.

Dilakukan pemasangan tampon posterior (tampon Bellocq), yaitu tampon yang mempunyai 3 utas benang, 1 utas di tiap ujung dan 1 utas di tengah. Tampon harus dapat menutup koana (nares posterior). Tampon dibuat dari kasa padat berbentuk bulat atau kubus dengan diameter sekitar 3 cm.

Cara memasang tampon Bellocq :

kateter karet → nares anterior → orofaring → ditarik keluar melalui mulut → ujung kateter diikat pada salah satu benang yang ada pada salah satu ujung tampon → ditarik melalui hidung sampai benang keluar dari nares anterior → ditarik dan dengan bantuan jari telunjuk tampon tersebut didorong ke arah nasofaring → benang yang keluar dari nares anterior diikat pada sebuah gulungan kasa di depan lubang hidung → ujung benang yang keluar dari mulut, dilekatkan pada pipi. Benang tersebut berguna bila hendak mengeluarkan tampon. Jika dianggap perlu, dapat pula dipasang tampon anterior.

Pasien dengan tampon posterior : - Harus dirawat - Ditampon selama 2-3 hari - Diberikan analgesik atau sedatif yang tidak menyebabkan depresi pernapasan.

Sinus Paranasal

4 SINUS PARA NASAL 1. Sinus Frontal 2. Sinus Sphenoid3. Sinus Ethmoid4. Sinus Maksila

Fungsi sinus Air conditioning Keseimbangan kepala Menjaga suhu Resonansi

Fungsi normal sinus tergantung pd ventilasi & drainase yg baik

Anatomi Sinus

Sinus Maksila Terbesar, piramid Basis : dinding lateral rgg hidung Apek : proc Zygomatikus

Sinus Maksila

Batas2 : Anterior : permk fasial sinus maksila Posterior : fosa infra temporal &

Pterigomaksila Medial : dinding lateral hidung Superior : dasar orbita Inferior : proc alveolaris & palatum

Sinus maksila Anatomi klinik

Dasar sinus dekat dengan

gigi PM 1 & 2 Batas superior dekat mata Osteum sinus lebih tinggi

dari dasarnya Diameter ostium 1-3mm

Sinus maksila Terbentuk sejak lahir Pada anak : dasar sama / > tinggi dari

dasar rongga hidung Ukuran Sinus

Lahir : 7-8 x 4-6 mm

Dewasa : Medio lateral : 3-5 cm Antero posterior : 2-5 cm

Volume : 15-30 mL

Sinus maksila

Histologi & fisiologi :

Mukosa : . lanjutan cavum nasi ( > tipis )

. epitel kolumner pseudo-

komplek bersilia

Sinus frontal

Sempurna usia > 8 tahun

Batas dengan orbita tipis

Muara di meatus medius

( bersama dg sinus maksila & sinus ethmoid )

Sinus Paranasal

4 SINUS PARA NASAL 1. Sinus Frontal 2. Sinus Sphenoid3. Sinus Ethmoid4. Sinus Maksila

Fungsi sinus Air conditioning Keseimbangan kepala Menjaga suhu Resonansi

Fungsi normal sinus tergantung pd ventilasi & drainase yg baik

Anatomi Sinus

Sinus Maksila Terbesar, piramid Basis : dinding lateral rgg hidung Apek : proc Zygomatikus

Sinus Maksila

Batas2 : Anterior : permk fasial sinus maksila Posterior : fosa infra temporal &

Pterigomaksila Medial : dinding lateral hidung Superior : dasar orbita Inferior : proc alveolaris & palatum

Sinus Ethmoid

3-16 Sel-sel ( sarang lebah )

volume total 3 ml Letak : bula ethmoid, diantara

konka media & ddng medial orbita

Jumlah : 2 kelompok S. Ethmoid anterior muara

meatus media S. Ethmoid posterior muara

meatus superior

Sinus Maksila

Batas2 : Anterior : permk fasial sinus maksila Posterior : fosa infra temporal &

Pterigomaksila Medial : dinding lateral hidung Superior : dasar orbita Inferior : proc alveolaris & palatum

Sinus maksila Anatomi klinik

Dasar sinus dekat dengan

gigi PM 1 & 2 Batas superior dekat mata Osteum sinus lebih tinggi

dari dasarnya Diameter ostium 1-3mm

Sinus maksila Terbentuk sejak lahir Pada anak : dasar sama / > tinggi dari

dasar rongga hidung Ukuran Sinus

Lahir : 7-8 x 4-6 mm

Dewasa : Medio lateral : 3-5 cm Antero posterior : 2-5 cm

Volume : 15-30 mL

Sinus maksila

Histologi & fisiologi :

Mukosa : . lanjutan cavum nasi ( > tipis )

. epitel kolumner pseudo-

komplek bersilia

Sinus frontal

Sempurna usia > 8 tahun

Batas dengan orbita tipis

Muara di meatus medius

( bersama dg sinus maksila & sinus ethmoid )

Sinus Paranasal

4 SINUS PARA NASAL 1. Sinus Frontal 2. Sinus Sphenoid3. Sinus Ethmoid4. Sinus Maksila

Fungsi sinus Air conditioning Keseimbangan kepala Menjaga suhu Resonansi

Fungsi normal sinus tergantung pd ventilasi & drainase yg baik

Anatomi Sinus

Sinus Maksila Terbesar, piramid Basis : dinding lateral rgg hidung Apek : proc Zygomatikus

Sinus Maksila

Batas2 : Anterior : permk fasial sinus maksila Posterior : fosa infra temporal &

Pterigomaksila Medial : dinding lateral hidung Superior : dasar orbita Inferior : proc alveolaris & palatum

Sinus Ethmoid

3-16 Sel-sel ( sarang lebah )

volume total 3 ml Letak : bula ethmoid, diantara

konka media & ddng medial orbita

Jumlah : 2 kelompok S. Ethmoid anterior muara

meatus media S. Ethmoid posterior muara

meatus superior

Sinus Ethmoid

Batas – batasnya Lateral : Lamina papirasea ( mata) Superior : Lamina kribosa Posterior : Sinus sphenoid

Sinus Sphenoid Letak : di dalam os sphenoid Batas – batas :

Superior : fosa cerebri media Inferior : atap nasofaring Lateral : sinus cavernosus &

a. carotis interna Posterior : Pons / fosa cerebri

posterior

Komplek ostiomeatal

Celah sempit yg merupakan unit drainase fungsional ta : bula ethmoid, prosesus uncinatus, infundibulum ethmoid, hiatus semilunaris, ostium sinus maksila, resesus frontalis

Osteo-meatal Complex

The ostiomeatal complex

Collection term : Uncinate P(UP) Ethmoid Bulla(EB) Infundibulum Hiatus

semilunaris (HS) Frontal recess Ost. Sin maxilla

SINUSITIS

Inflamasi pada mukoperiost satu atau lebih

sinus paranasal baik karena infeksi dan

non infeksi dg gejala :

* hidung buntu,

* nyeri fasial dan ingus kental /purulen.

American Academy of Otolaryngology –Head and Neck American Academy of Otolaryngology –Head and Neck Surgery ( 1996 ) : Sinusitis Surgery ( 1996 ) : Sinusitis Rinosinusitis Rinosinusitis

SINUSITIS

Alasan : • Mukosa hidung & sinus secara embriologis berhub• Pend sinusitis juga rinitis ( jarang yang tidak) • Gjl pilek, hidung buntu, hiposmia ada pd keduanya• CT pend C Cold inflamasi mukosa hdng & sinus• Kasus sinusitis lanjutan dari sinusitis

konsep “ one air one disease “

Morbiditas tinggi AS : 30 juta penderita ( 1989 ) 90 % ke pelayanan primer Indonesia :

data epidemiologik : ( - ) dx dasar konfirmasi : x – foto therapi tidak adekuat kronik

SINUSITIS

Pengetahuan Patogenesis

Ketrampilan diagnosis sinusitis Pemberian terapi tepat dan adekuat Menurunkan :

Morbiditas Angka absen Lama sakit Biaya pengobatan

penting untuk :

PATOGENESIS Dengan C.T. :

- Struktur sinus

- Kompleks ostiomeatal

Sinusitis disertai kelainan

kompleks ostiomeatal Sinus sehat : bakteri aerob dan

anaerob dlm sinus

PATOGENESIS

- Kelainan/ obstruksi komplek ostiomeatal

- Bakteri dalam rongga sinus

- Adanya faktor predisposisi

SIKLUS SINUSITIS

Faktor predisposisi

• Berbagai kondisi -------- obstruksi sinus : infeksi & alergi

• Variasi anatomis : septum deviasi, konka bulosa, Kurvatura paradoksal konka media

• Gangguan klirens mukosilia : sindrom diskinesia ( Kartegener, silia imotil ), fibrosis kistik.

•Imunosupresi atau imun defisiensi

SIKLUS SINUSITIS

Sekret kental

Perubahan met. gas mukosa

Silia & epitel rusak

Perbhn lingk. baik utk pertumb bakteri di rgg tertutup

Sekret yg tertimbun inflamasi jaringan

Infeksi bakteri dalam rongga sinus

Penebalan mukosa sumbatan lebih lanjut

Ostium tertutup

Kongesti mukosa / obstruksi anatomik hentikan aliran udara

dan drainase

Sekret terbendung

Etiologi / penyebab sinusitis

• Virus : Corona virus, Rhinovrus, Influenza A, RSV • Bakteria aerob: Streptokokus pnemoni, H influenzae, Moraxella catarhalis, Streptokokus pyogenes, Staphylokokus aureus • Bakteri anaerob

Diagnosis Sinusitis Anamnesis

Sering dianggap pilek biasa yg tak

sembuh2 Ingus kental Suara kadang sengau / nasolalia klausa Sakit kepala, sesuai lokasi sinus yang sakit Batuk, terutama pada anak Foetor ex nasi

Pemeriksaan fisik Nyeri ketok daerah pipi / dahi (akut,sub akut) Rinoskopi anterior :

* mukosa hidung edem, hiperemi

* sekret mukopurulen kental

* warna kuning-kehijauan di kavum nasi dan

meatus medius Pemeriksaan faring :

Drainase post nasal

Sinus Headache

Konfirmasi diagnosis

X – foto sinus para nasal Pungsi sinus CT – Scan

Cairan dalam sinus

Kriteria Saphiro & Rachelefsky 1992

• Rhinorhe purulen

• Drainase post nasal

• Batuk

Mayor

• demam

• nyeri kepala dan sinus

• foetor

Minor

Sinusitis : 2 mayor

1 mayor + 2 / lebih minor

Diagnosis Klinik sinusitis :

Task Forse AAOA dan ARS ( 1997)

Gejala mayor : Sakit pada muka ( pipi, dahi,

hidung) Buntu hidung Ingus purulen Gangguan penciuman pem hidung : ingus purulen

Gejala minor :Batuk, demam ( yang akut )Nyeri kepalaNyeri gerahamHalitosisTenggorok berlendir

Dua gejala mayor atau lebih, atau

Satu gejala mayor disertai 2 gejala minor

SINUSITIS ?

PENGOBATAN

Sinusitis Akut Antibiotika spektrum luas

Dosis cukup, 10-21 hari Dekongestan hidung ( topikal/ sistemik ) Mukolitik

PENGOBATAN

Sinusitis Kronik

- Antibiotika sesuai hasil kultur

- Dekongestan hidung

- Mukolitik minimal 10-14 hari

tak terkontrol ?

* Irigasi sinus (maks 5x) tak sembuh ?

* FESS

* Operasi Cald-Well-Luc (CWL)

.Thanks