risco cardiovascular e diabetes mellitus - uniube.br · cryopithecus australopithecus homo erectus...
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Risco Cardiovascular e Diabetes mellitus
Prof. Samir Idaló Jr.
2015
0
5
10
15
20
25
30
cryopithecus australopithecus homo erectus homo sapiens homo sapienssapiens
Milh
ões
anos
Redução da mortalidade por doenças
infecto parasitárias
Aumento da expectativa da vida
Aumento da urbanização
Aumento do tabagismo
Sedentarismo
Mudança dietética (açucar, gorduras,
calorias)
Aumento do estresse
Obesidade
Dislipidemia
Hipertensão
Diabete melitos
Doença arterial coronariana
Artropatias
O homem moderno
Epidemiologia do Diabetes mellitus
1 2 3 4
Série1 1985 1995 2002 2030
Série2 30.000.000 135.000.000 173.000.000 300.000.000
0
50000000
100000000
150000000
200000000
250000000
300000000
350000000
P
o
p
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l
a
ç
ã
o
Período
Incidência da DM no Mundo
Série1
Série2
Epidemiologia do Diabetes mellitus
Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silente myocardial ischemia screening in patientes with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab , v.51,
n.2, São Paulo, 2007.
DAC + Diabete
melito
Correlações Entre DM e Fatores de Predisposição a Complicações de Longo Prazo
Diabetes
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
Hiperglicemia
Hipertensão
DislipidemiaAumento de LDL-C
Aumento triglicérides
Redução de HDL-C
Disfunção endotelialMoléculas solúveis de
adesão
PAI-1
Estresse oxidativoIsoprostanos F2
Epitopos EO6
Oxidação do LDL-C
InflamaçãoFibrinogênio
Proteína C reativa
PAI-1
Fibrinólise/coagula
ção alteradasFibrinogênio
PAI-1
t-PA
Produtos finais de
glicação avançada
(AGE)Proteínas AGE
Auto-anticorpos AGE
Ativação de monócitos
Nathan DM et al. Diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/EDIC) Study
Research Group. N Engl J Med
Diabete melito
Excesso ácidos graxos livresHiperglicemia Insulinorresistëncia
Estresse oxidativo – Ativação proteína-cinase CReceptor de glicação avançada – Ativação produtos finais (AGE)
Endotélio
↓ Óxido nítrico ↓ Óxido nítrico ↓ Óxido nítrico
↑ Endotelina ↑ Ativador do NF-kB ↑ Fator tecidual
↑ Angiotensina II ↑ Angiotensina II ↑ Inibidor-1 do ativador do
plasminogênio
↑ Ativação do ativador da
proteína 1
↓ Prostaciclina
Vasoconstricção Inflamação Trombose
Hipertensão Liberação de quimiocinas Hipercoagulação
Crescimento de células dos
músculos lisos vasculares
Liberação de citocinas Ativação de plaquetas
Expressão de moléculas de
adesão celular
Decréscimo da fibrinólise
Aterogênese , Trombose arterial
Isquemia Silenciosa: como caracterizá-la?
Morrow DA, Gersh BJ, Braunwald E. Chronic Coronary Artery Disease. In: Braunwald’s Heart Disease, 7th edition, Pennsylvania, Elsevier Saunders,
2005.
IsquemiaMiocárdicaSilenciosa
Tipo I
Pacientes totalmenteassintomáticos, sem
eventoscardiovasculares
prévios
Tipo II
Pacientestotalmente
assintomáticos, com IAM prévio Tipo III
Pacientes comisquemia
sintomática, alternando com
episódios deisquemiasilenciosa
Epidemiologia da Isquemia Silenciosa
A prevalência da IMS na população diabética varia de
12% a 57%;
A incidência da IMS é 3 a 6 vezes maior que na
população de pacientes não diabéticos;
A IMS está associada com um aumento de 3 a 4 vezes
na taxa de eventos cardiovasculares em pacientes
diabéticos
Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silente myocardial ischemia screening in patientes with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab , v.51,
n.2, São Paulo, 2007.
Perguntas que permanecem sem uma resposta clara
Bax J.J at al.. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care, volume 30, número 10, october, 2007.
Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam
risco aumentado de desfechos cardiovasculares?
Qual é o teste mais apropriado, não invasivo, para
determinar a presença de doença arterial coonariana?
Que estratégia global devemos ter diante de um
paciente diabético assintomático?
1 – Pacientes com idade superior a 60 anos ou pacientes sabidamente diabéticos há
mais de 10 anos e com pelo menos 2 fatores de risco cardiovascular listados abaixo:
a) Colesterol total > 250 mg/dl; LDL colesterol > 160 mg/dl ou HDL colesterol < 35
mg/dl, triglicérides > 200 mg/dl ou paciente em terapia de redução lipídica
b) Pressão arterial > 140/90 mmHg ou paciente em terapia anti hipertensiva
c) Fumante atual ou nos últimos 3 anos
d) História familiar de DAC precoce (antes dos 60 anos) em familiares de primeiro
grau
2 – Doença arterial periférica ou doença arterial carotidiana
3 – Proteinúria
4 – Microalbuminúria e pelo menos 2 outros fatores de risco cardiovascular,
independentemente da idade
5 – Sedentarismo ou idade ≥ 45 anos, que planeja iniciar programa de exercícios
vigorosos
Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silente myocardial ischemia screening in patientes with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab , v.51, n.2, São Paulo,
2007.
Société Française de Cardiologie/Association de Langue Française pour
l’Etude du DIAbète et des Maladies métaboliques-Guidelines 2004
Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam risco aumentado de desfecho cardiovascular?
Hillege HL, et al. Circulation 2002;106:1777-82.
A relação entre concentração de albumina urinária e mortalidade CV já é aparente em níveis de albuminúria considerados normais
Ta
xa
de
ris
co
6,0
2,0
0,0
4,0
5,0
3,0
1
Concentração de albumina urinária (mg/L)
10 100 1000
5,5
4,5
3,5
2,5
1,5
1,0
0,5
Normal Alta MAU (UAC = 20 a <200 mg/L)
Macroalbuminúria
Morte CV
Morte
não-CV
A excreção de albumina urinária é um forte preditor de
mortalidade por todas as causas na população em geralO estudo PREVEND
**P < 0,05 versus pacientes com excreção urinária de albumina (UAE) de 15 mg/dia. N = Número de pacientes com dados de acompanhamento disponíveis. n = Número de pacientes com um evento.
Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):465-8.
Evento renal Evento cardiovascular
Razã
o d
e p
rob
ab
ilid
ad
es
(aju
sta
da p
ara
ida
de e
se
xo
)
Razã
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0
4
6
2
0
4
6
2
<15
UAE (mg/24hr)
15-30 30-150 >300
UAE (mg/24hr)
150-300 <15 15-30 30-150 >300150-300
*
*
*
** *
*
N 4.132 796 574 51 57
n 143 42 49 9 13
N 6.013 1.279 1.023 121 134
n 252 121 150 20 25
A albuminúria indica dano vascular em estágios diferentes
do comprometimento renal levando ao dano do órgão-alvo
Dados do the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Dados apresentados como taxas anuais de transição com intervalos de confiança a 95%. Adler A, et al. Kidney Int. 2003;63:225-32.
Mo
rteNenhuma nefropatia
1,4%(1,3-1,5%)
3,0%(2,6-3,4%)
4,6%
(3,6-5,7%)
19,2%
(14,0-24,4%)
microalbuminúria (MAU)
Macroalbuminúria
↑ Creatinina do plasma ou terapia de reposição renal
2,0%
(1,9-2,2%)
2,8%
(2,5-3,2%)
2,3%
(1,5-3,0%)
Taxas de transição anuais através dos estágios de albuminúria em pacientes com diabetes tipo 2
A albuminúria – um marcador de lesão renal – está
associada com morbidade e mortalidade CV aumentadas
6 – Neuropatia autonômica cardiovascular
7 – Retinopatia
8 – Dispnéia inexplicada
9 – Eletrocardiograma de repouso anormal (alterações inespecíficas da onda “T” e/ou
do segmento “ST”
Bax JJ, Young LH, Frye RL et cols.
Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam risco aumentado de desfecho
cardiovascular?
Bax J.J at al.. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care, volume 30, número 10, october, 2007.
Alterações Eletrocardiográficas
Alterações Eletrocardiográficas
Perguntas que permanecem sem uma resposta clara
Bax J.J at al.. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care, volume 30, número 10, october, 2007.
Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam
risco aumentado de desfechos cardiovasculares?
Qual é o teste mais apropriado, não invasivo, para
determinar a presença de doença arterial coronariana?
Que estratégia global devemos ter diante de um
paciente diabético assintomático?
Ultra-sonografia de carótidas: medida do espessamento médio intimal (IMT)
Teste de Esforço
Cintilografia Miocárdica (com MIBI ou Tl-201) de Esforço ou Com Estresse Farmacológico
Cintilografia Miocárdica (com MIBI ou Tl-201) de Esforço ou Com Estresse Farmacológico
Ecocardiograma de Estresse
Tomografia das artérias coronárias e escore de cálcio
Tomografia das artérias coronárias e escore de cálcio
Avaliação Não Invasiva Fatores de Risco
Microalbuminúria30 – 300 mg/24 horas
Relação albumina/creatinina > 30 mg por g
ECG
Sobrecarga ventricular esquerda
Ondas “Q” patológicas
Onda “T” isquêmica
Ultra-som das CarótidasEspessura médio intimal > 0,9 mm
Presença de placa de ateroma
Índice tornozelo braquial Menor que 0,9
Teste de Esforço
Dor precordial
Infradesnivelamento de ST > 1 mm
Supradesnivelamento de ST > 1 mm
CT das Coronárias – Escore de cálcio Maior que 400
Avaliação Não Invasiva de DAC em Diabéticos Assintomáticos
Perguntas que permanecem sem uma resposta clara
Bax J.J at al.. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care, volume 30, número 10, october, 2007.
Quais pacientes diabéticos assintomáticos apresentam
risco aumentado de desfechos cardiovasculares?
Qual é o teste mais apropriado, não invasivo, para
determinar a presença de doença arterial coonariana?
Que estratégia global devemos ter diante de um
paciente diabético assintomático?
Check up anual
Baixo Risco
Idade<60 anos
Duração diabete<10 anos
< 2 fatores de risco
Ausência de
complicações diabéticas
Alto risco
Idade>60 anos, diabete>10 anos, 2 fatores de risco
(dislipidemia,HAS,tabagismo,história familiar
CAD), doença arterial periférica ou carotidiana,
microalbuminúria, idade≥45 anos, iniciar
exercícios físicos
ECG alterado
Onda Q patológica
Isquemia
Novo BCRE
Pesquisar Isquemia Miocárdica Silenciosa
TE possível TE impossível ou inconclusivo
Negativo CT coronariano ou Eco estressePositivo
Negativo ou área
isquêmica<10%Positivo
Controle clínico anual Pesquisar IMS - 2 anos Cinecoronariografia
Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silent Myocardial Ischemia Screening in Patients with Diabetes Mellitus. Arq Bras Endocrinol
Metab. vol. 51, no 2, 2007, 285-293.