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Ottobre 2007 Volume 7 Numero 4 Trends in Medicine 227

Review

Diagnosticare e trattare la Pityriasis VersicolorRisultati del progetto MIMESIS

Pityriasis Versicolor: diagnosis and treatmentMIMESIS survey results

SummaryIn 1996 a taxonomic revision of the genus Malassezia was carried out, and 7 species were identified. In the lastfew years new species have been described, one of which isolated from patients with atopic dermatitis. Malas-sezia genus is associated with a variety of skin diseases, such as Pityriasis Versicolor, folliculitis, seborrhoeicdermatitis and atopic dermatitis. This article presents data from MIMESIS, an epidemiologic survey of PityriasisVersicolor performed by Italian dermatologists and general practitioners in 2000. The role of the data in thediagnosis and management of pityriasis infection is discussed.

Lorenzi S. Pityriasis Versicolor: diagnosis and treatment. MIMESIS survey results. Trends Med 2007; 7(4):227-235.© 2007 Pharma Project Group srl

Key words:Malassezia speciesPityriasis Versicolordiagnosissurveytreatmentitraconazole

Sandra LorenziDipartimento di Clinica DermatologicaOspedale “S. Orsola”Via Massarenti, 140138 Bologna

Le patologie cutanee da Ma-lassezia spp., talvolta ri-

portate in letteratura come pa-tologie pitirosporiche (da Pi-tyrosporum spp., vecchia no-menclatura per indicare il ge-nere Malassezia), costituisconoa tutt’oggi uno dei settori piùinteressanti delle infezioni der-matologiche nell’uomo. Algenere Malassezia appartengo-no numerosi lieviti lipofili echeratinofili di forma ellissoi-dale o globosa. Normalmen-te, si tratta di comuni com-mensali della cute umana. Dalpunto di vista tassonomicosono state identificate con cer-tezza 7 diverse specie di Ma-lassezia (tabella 1), distinguibilifra loro per le caratteristichemorfologiche e citogenetiche,cui si sono aggiunte più recen-temente altre specie identifica-bili con tecniche di tipizzazio-ne molecolare, sicchè unanuova revisione tassonomicaè attesa nell’immediato futu-ro1-5.

Le patologie cutanee da Malas-sezia hanno assunto negli ulti-mi anni grande importanza siaper l’elevata frequenza con laquale si riscontrano nella po-polazione generale, sia perchèi lieviti appartenenti a questogenere sono coinvolti, oltreche nella Pityriasis Versicolore nella follicolite, anche nelladermatite seborroica, in alcu-ne forme di dermatite atopicae di papillomatosi confluentee reticolare6-9. Un’associazio-ne meno certa è stata suggeri-ta anche con la psoriasi gutta-ta e con alcune forme di mi-cosi, soprattutto Tinea pedis edonicomicosi10-12. Molto recen-temente si è osservata la coe-sistenza nello stesso soggettodi Pityriasis Versicolor (Malas-sezia spp.) ed eritrasma (Cory-nebacterium minutissimum)13.In condizioni particolari, favo-rita da fattori solo in parte noti(es. calore, umidità, sudore),Malassezia spp. cessa di esseresaprofita “inerte” e può colo-

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Tabella 1. Nomenclatura e tipizzazione del genere Malassezia; sul-la colonna di destra vi è la corrispondenza con le specie diPityrosporum. (Dati da Gueho E et al. 19961).

Malassezia spp. Pityrosporum spp.

M. furfur P. ovale

M. sympodialis P. ovale

M. globosa P. ovale e P. orbiculare

M. restricta --

M. slooffiae --

M. obtusa --

M. pachydermatis --

nizzare vaste aree cutanee,determinando (agente etiolo-gico) o aggravando/scatenan-do (concausa) diversi quadriclinici:1) infiammazioni del follicolo

pilifero, la cosiddetta folli-colite da Pityrosporum;

2) formazione di chiazze ova-lari più o meno pigmenta-te, la Pityriasis Versicolor;

3) dermatite seborroica (agen-te scatenante/aggravante);

4) dermatite atopica (agentescatenante/aggravante);

5) papillomatosi confluente(agente scatenante/aggra-vante).

In questo contesto ci interes-sa esaminare la patologia dipiù frequente riscontro causa-ta da Malassezia spp, la Pityria-sis Versicolor, presentando idati del progetto MIMESIS,uno studio di sorveglianzaepidemiologica condotto inItalia per un intero anno (il2000) su un campione di po-polazione di circa 20.000 pa-zienti.La Pityriasis Versicolor è un’in-fezione micotica ad andamen-to cronico-recidivante e ad altaprevalenza nella popolazionegenerale, soprattutto nei gio-vani adulti, che si manifestacon chiazze di colore rosachiaro (ipopigmentate) o bru-

no-ramato (iperpigmentate),localizzate per lo più al tron-co e agli arti superiori. Con-siderato il tropismo del fun-go per le zone ricche di ghian-dole sebacee, raramente lechiazze compaiono sul viso edifficilmente la malattia col-pisce gli anziani, in virtù del-la secchezza cutanea che li ca-ratterizza. Nei paesi a climatemperato l’infezione presen-ta andamento stagionale, conpicchi nel periodo Aprile-Lu-glio; tale andamento è legatoall’aumento della sudorazio-ne e della temperatura super-ficiale cutanea, fattori favo-renti il passaggio dalla fasesaprofitaria a quella filamen-tosa parassitaria. La diagnosiè relativamente semplice, tut-tavia, se non si pone partico-lare attenzione all’esameobiettivo delle chiazze ed allaloro ricerca accurata, anchenelle sedi meno esposte, epossibilmente con la lampa-da di Wood, una quota im-portante di infezioni passainosservata. Ciò è ben eviden-ziato dall’indagine MIMESISdi seguito descritta.

Il progetto MIMESIS

MIMESIS è uno studio osser-vazionale effettuato in Italiacon l’obiettivo di valutare al-

cuni indicatori epidemiologi-ci relativi alla Pityriasis Versi-color su un vasto campione dipopolazione generale. L’inda-gine è stata condotta sia pres-so il Medico di Medicina Ge-nerale (MMG) sia presso lospecialista dermatologo (SD),con cinque obiettivi:1) valutare la frequenza di tut-

te le patologie di interessedermatologico (solo MMG);

2) valutare la frequenza di Pi-tyriasis Versicolor (MMG eSD);

3) valutare la frequenza dellediverse manifestazioni clini-che della Pityriasis Versico-lor (solo SD);

4) segnalare i problemi sogget-tivi legati all’infezione (soloSD);

5) valutare l’associazione conaltre patologie cutanee (soloSD).

Popolazione studiata

L’indagine, condotta su tuttoil territorio nazionale nell’ar-co di un intero anno, ha coin-volto un ampio numero diMMG (12.035 schede pazien-ti per complessivi 11.947 casivalutabili) e di dermatologi(per complessivi 7.545 pa-zienti valutabili). Ai primi èstato chiesto di valutare la fre-quenza delle patologie derma-tologiche in toto e della Pi-tyriasis Versicolor in partico-lare, in tutti i pazienti visitatiin 3 giorni consecutivi di am-bulatorio. I pazienti veniva-no sottoposti ad esame obiet-tivo volto ad accertare la pre-senza di Pityriasis Versicoloro di altre patologie dermato-logiche, indipendentementedal motivo della visita e, oveopportuno, a diagnosi stru-mentale con lampada diWood.Ai dermatologi è stato chiestodi eseguire la stessa indagine


Diagnosticare e trattare la Pityriasis Versicolor

Figura 1. Le patologie dermatologiche sono risultate molto frequenti nell’ambulatorio di medicina ge-nerale (pannello A) ed è stato possibile diagnosticare, previo attento esame obiettivo una PityriasisVersicolor nel 40% dei “pazienti dermatologici” (torta centrale del pannello B). Nella torta di destra delpannello B si evidenzia una quota rilevante di pazienti a cui è stata diagnosticata una Pityriasis Versicolor(4.9%) giunti in ambulatorio per patologie diverse da quelle dermatologiche.

su 20 pazienti consecutivi ma,oltre ai dati di prevalenza del-la Pityriasis Versicolor, dove-vano indagare su eventualicorrelazioni con altre patolo-gie, sulla presenza di possibi-li fattori predisponenti e sulvissuto soggettivo, ovvero sucome l’infezione è stata per-cepita a livello psicologico dalpaziente. Per ogni paziente èstata compilata una scheda,raccogliendo dati demografi-ci del soggetto, motivo dellavisita, eventuale forma clini-ca della malattia con fattoripredisponenti, abitudini divita, anamnesi personale e fa-miliare.

La Pityriasis Versicolor inmedicina generale

Epidemiologia clinica eprevalenzaIl 20.5% di tutti i pazientigiunti all’osservazione delmedico di medicina generalepresentava, se sottoposto adattento esame obiettivo dellacute, un problema dermatolo-gico, e nel 12.3% di essi è statafatta diagnosi di Pityriasis Ver-sicolor (figura 1). Se ci limitia-mo a considerare i pazienti chesi sono rivolti al medico cu-rante per problemi dermato-logici, nel 40% di essi si tratta-va di Pityriasis Versicolor.

Emergono tre dati interessan-ti sulla patologia: 1) l’elevataprevalenza della Pityriasis Ver-sicolor nella popolazione gene-rale; 2) l’elevata prevalenzadell’infezione (40%) fra pa-zienti che si sono recati dalproprio medico per un proble-ma dermatologico; 3) un con-sistente numero di diagnosi(4.9%) in pazienti “inconsape-voli”, cioè giunti in ambula-torio per altre patologie. Que-sti dati confermano che la Pi-tyriasis Versicolor è una pato-logia largamente sottostimatasia dal medico che dal pazien-te: alcuni casi possono essererilevati tempestivamente solo


S. Lorenzi

Figura 2. Manifestazioni cliniche della malattia: lesioni generalizza-te sono presenti nel 42% dei pazienti.

Tabella 2. La Pityriasis Versicolor è prevalente nel giovane adulto: oltre la metà dei casi sono statiriscontrati nella fascia 20-40 anni.

Campione generale Pazienti con Pityriasis Versicolor(n=11.947) (n=1.470)

SessoFemmine 56,1% 51,5%

Maschi 43,9% 48,5%

Età

<21 anni 8,6% 14,4%

21-30 anni 14,4% 27,9%

31-40 anni 15,1% 24,4%

41-50 anni 13,7% 14,1%

51-60 anni 14,2% 7,8%

61-70 anni 17,0% 6,3%

>70 anni 16,9% 5,0%

Età media 48,8 anni 37,0 anni

grazie ad un esame obiettivoaccurato da parte del curante.

Caratteristiche della malat-tia e del pazienteLa diagnosi di Pityriasis Versi-color veniva effettuata con esa-me obiettivo valutando la di-stribuzione e il tipo di lesionie, nel 90% dei casi, conferma-ta con il supporto strumenta-le della lampada di Wood. Lelesioni emettono una incon-fondibile fluorescenza giallo-verdastra, permettendo la dia-gnosi di macchie invisibili adocchio nudo. Nel progettoMIMESIS solo il 58% delle le-sioni è risultata isolata e ben il42% diffusa (figura 2).La distribuzione delle lesionifra i due sessi è stata sostan-zialmente sovrapponibile, conuna lieve prevalenza delle don-ne (51.5%) rispetto ai maschi(48.5%); il dato è coerente conaltre indagini epidemiologi-che. In tabella 2 viene riporta-to l’andamento dell’infezionein relazione all’età ed al sesso:l’età media dei pazienti conPityriasis Versicolor si abbassarispetto a quella del campio-ne generale.

Dati anamnestici

La Pityriasis Versicolor è un’in-fezione cronico-recidivanteche tende a riacutizzare dianno in anno. In alcuni casi,inoltre, le chiazze possonoaumentare per numero ed as-sumere differente pigmenta-zione nel corso dello stessoanno, per esempio sulle pelliche si sono esposte al sole ap-paiono di colore più pallidorispetto al colore della pelle.Nell’indagine MIMESIS unaquota rilevante di pazienti ri-cordava che la comparsa delle

prime lesioni risaliva ai 10-15anni precedenti, in media cir-ca 14 anni prima. Dei casi esa-minati oltre la metà (51,4%)era costituito da soggetti reci-divanti e fra questi il 47% rife-riva almeno 2 riacutizzazionil’anno (figura 3).E’ interessante notare come idati anamnestici familiari ab-biano individuato un’elevatafrequenza dell’infezione anchein ambito familiare (27.6%),con una netta prevalenza del-la malattia nei genitori e neiconviventi, nonostante la non-



Figura 3. Frequenza delle recidive: in una quota importante di sog-getti (47%) sono stati registrati almeno 2 episodi l’anno.

Figura 4. Anamnesi positiva per Pityriasis Versicolor nei familiari deipazienti.

Figura 5. La maggior parte dei pazienti con Pityriasis Versicolor, purpresentando una lunga storia clinica, non ha mai ricevuto alcun trat-tamento specifico. La terapia orale, efficace per risolvere l’infezionee per controllare le recidive, è stata assunta solo dal 27,6% dei pa-zienti.

contagiosità della malattia (fi-gura 4).A dispetto dell’elevata preva-lenza, ben il 38% dei pazienticon manifestazioni clinicheevidenti non aveva mai assun-to alcuna terapia (locale o si-stemica). La percentuale di pa-

zienti che aveva assunto alme-no una volta una terapia oraleè risultata modesta (27,6%).Questo dato, associato allacronicità della malattia ed al-l’elevata frequenza di lesionidiffuse (42% dei casi), suggeri-sce la scarsa sensibilizzazione

del paziente verso questo tipodi infezione: di fatto un trat-tamento sistemico specifico èpresente solo in una quotamarginale di casi (figura 5).

La Pityriasis Versicolornell’ambulatorio didermatologia

Prevalenza e caratteristichecliniche della malattiaLa prevalenza della PityriasisVersicolor nei pazienti giuntiall’osservazione del dermato-logo è risultata pari al 34.1%,benché solo il 22.7% dei pa-zienti avesse chiesto la consu-lenza dermatologica per unasospetta forma di PityriasisVersicolor. Ciò significa che viè una quota non trascurabiledi soggetti malati, ma incon-sapevoli dell’infezione, pro-babilmente perchè la malat-tia è stata considerata unica-mente una mera imperfezio-ne estetica senza portare ilpaziente a consultare lo spe-cialista (figura 6).In aggiunta all’esame obietti-vo accurato del dermatologo,la lampada di Wood ha per-messo di rilevare una maggiorestensione delle lesioni nel57% dei pazienti e di definirela reale gravità dell’infezione.La maggior parte delle chiaz-ze è risultata localizzata altronco, mentre nel 27.5% deipazienti le lesioni si trovava-no contemporaneamente altronco ed alla testa, in zoneesposte e quindi potenzial-mente oggetto di giudizioesterno (figura 7).Le lesioni sono risultate piùspesso pigmentate (35.2%)che leucodermiche (25.8%),con una quota rilevante diforme miste (figura 8A) e,nella maggior parte dei casi,totalmente asintomatiche (fi-gura 8B). Il prurito era presen-


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Figura 6. Frequenza della diagnosi di Pityriasis Versicolor su un cam-pione di oltre 7.000 pazienti.

Figura 7. Localizzazione delle chiazze pitiriasiche in pazienti valuta-ti dal dermatologo con esame obiettivo e con lampada di Wood.

Figura 8. Presentazione clinica delle lesioni (pannello A) esintomatologia associata: la maggior parte delle forme risultaasintomatica (pannello B) e ciò potrebbe “giustificare” la ridotta con-sapevolezza della malattia da parte del paziente.

te solo nel 40% circa dei casidiagnosticati.Un’anamnesi familiare positi-va per Pityriasis Versicolor èstata riscontrata in quasi unterzo dei pazienti (30.9%) coni genitori (33.5%) ed i figli(23.9%) fra i familiari più col-piti.

Vissuto soggettivo delpazienteAnalogamente a molte altrepatologie cutanee, anche laPityriasis Versicolor è stata as-sociata ad un vissuto psicolo-gico negativo (figura 9). Circala metà dei pazienti viveva lamalattia come un problemaestetico rilevante. La percezio-ne negativa è risultata diretta-mente correlata all’ampiezzadelle lesioni, ovvero alla lorovisibilità “all’esterno”. Se siesamina più in dettaglio il datosi osserva che il 21.9% dei pa-zienti che da un punto di vi-sta psicologico ha considera-to la malattia poco importan-te, era costituito prevalente-mente da pazienti con lesionicircoscritte ed a carico di areecutanee “poco esposte”, comeascelle, inguine etc. E’ inoltreinteressante notare che il34.5% dei pazienti temeva chele lesioni potessero essere con-tagiose ed una quota di questipazienti (18%) viveva la ma-lattia sia come un problemaestetico sia come potenzialefonte di contagio: quest’ulti-mo sottogruppo è stato quel-lo con il maggior disagio psi-cologico.A tutto ciò si aggiunge il fattoche la malattia ha colpito pre-valentemente i giovani (età me-dia = 32 anni; l’80% dei pazien-ti aveva meno di 40 anni), inegual misura uomini e donne(M 51,6%; F 48,4%), ovveropersone attive da un punto divista relazionale e lavorativo.



Figura 9. Percezione e vissuto psicologico del paziente con PityriasisVersicolor.

Figura 10. Patologie di maggior riscontro associate alla Pityriasis Versicolor: la dermatite seborroica èstata diagnosticata in oltre il 40% dei casi, mentre altre micosi sono state osservate in quasi il 16% deisoggetti esaminati (per lo più Tinea pedis ed onicomicosi).

Patologie associate e fattoripredisponentiMalassezia spp. viene associa-ta anche ad altre patologie cu-tanee oltre la Pityriasis Versi-color, in particolare la derma-tite seborroica e la dermatiteatopica. Tale associazione èsupportata da dati di naturasostanzialmente microbiologi-ca e/o immunologica, ovverodall’isolamento del lievito dal-le cute o dalle lesioni di pazien-ti portatori di tali patologie odalla presenza di anticorpispecie-specifici14-18. A frontedi questi dati non esistono in-dagni epidemiologiche cheabbiano evidenziato una re-lazione quantitativa fra Malas-sezia spp. e queste patologie,salvo segnalazioni sporadi-che. In tal senso il rilevamen-to MIMESIS costituisce unafonte importante per valutarei rapporti fra Malassezia spp. epatologie associate/correlate.E’ evidente che l’isolamentodel patogeno da pazienti affettida queste patologie non signi-fica necessariamente che essone sia l’agente etiologico; in-fatti potrebbe costituire unagente scatenante o in alcuni

casi aggravante, oppure esse-re presente come saprofitaopportunista senza alcunamediazione diretta nella pato-genesi dell’infezione. Quandoperò il dato microbiologico edimmunologico è suffragato ecoerente con quello epidemio-logico la relazione causa/concausa→effetto diviene piùforte. In figura 10 vengono ri-portate le relazioni epidemio-logiche evidenziate dal proget-to MIMESIS fra Pityriasis Ver-sicolor ed altre patologie der-matologiche.Considerando i fattori predi-sponenti, la relazione fra Pi-

tyriasis Versicolor e cute sebor-roica è risultata statisticamen-te significativa in termini diprevalenza: questa è stata paria 48,3% nei pazienti con cuteseborroica rispetto al 34,1%della popolazione generalestudiata, p=0.0001. Correla-zioni forti sono state osserva-te anche fra Pityriasis Versico-lor ed iperidrosi (prevalenza47,9% nei soggetti con iperi-drosi vs 34.1% nella popola-zione generale, p= 0.001) e fraPityriasis Versicolor e frequen-tazione di impianti sportivi(prevalenza 40.5% vs 34.1%,p=0.0001).


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Malassezia MIC (range in µµµµµg/mL)

Itraconazolo Fluconazolo

M. globosa 0,03-0,12 1-32

M. sympodialis 0,03-0,06 0,5-16

M. restricta 0,03 0,5-1

M. slooffiae 0,03-0,06 1-4

M. furfur 0,03-0,06 0,5-32

M. obtusa 0,03-0,25 2

M. pachydermatis 0,06 16

Figura 11. Schema terapeutico della Pityriasis Versicolor conitraconazolo. (Dati da De Donker P et al. 199723 e Faergeman J et al.200224).

Tabella 3. Attività antimicotica di itraconazolo sul genere Malasseziavalutata col metodo NCCLS. (Dati da Velegraki A et al. 200419).

Come individuare etrattare la PityriasisVersicolor

Alla luce dei dati emersi dalrapporto MIMESIS si può af-fermare che la Pityriasis Versi-color è in Italia una patologiaad elevata prevalenza, talvol-ta subdola, con un’ampia quo-ta di pazienti “non diagnosti-cati” e quindi non trattati. Unaccurato esame obiettivo è in-dispensabile e, se necessario,l’uso della lampada di Woodpuò aiutare sia nella diagnosisia nel definire meglio l’esten-sione delle lesioni. Nei pazien-ti affetti dalla malattia il trat-tamento deve essere rapido econ farmaci attivi verso tuttele specie di Malassezia coinvol-te nella Pityriasis Versicolor enelle patologie associate. Iltrattamento di scelta è costi-tuito oggi dai triazoli, farmacisicuri ed efficaci. E’ utile ricor-dare che la selezione dell’anti-micotico più appropriato devetener conto di due fattori cru-ciali di risposta: 1) l’attivitàantimicotica; 2) il tropismotissutale.In tal senso itraconazolo pre-senta un profilo particolar-mente favorevole, in quantonon solo è attivo su tutte lespecie di Malassezia (tabella 3)19

ma ha uno spiccato tropismoper i tessuti cheratinizzati elipofili20.Infatti, all’elevata attività invitro riportata in tabella 3, siassocia un’elevata attività invivo grazie alle caratteristichedi lipofilia e cheratinofilia del-la molecola: l’esame corneo-fungimetrico conferma l’atti-vità antimicotica di itracona-zolo verso tutte le specie di

Malassezia che colonizzano lostrato corneo21. La capacitàdella molecola di concentrar-si nelle strutture cornee e pi-losebacee e di essere escretaanche con il sebo e con il su-dore, consente ad itraconazo-lo un’elevata concentrazionenelle zone cutanee interessa-te ed una notevole persisten-za tissutale, fino ad almeno 15giorni dopo la fine della tera-pia22.Poiché la Pityriasis Versicolorè un’infezione ad andamentocronico si distinguono duemodalità di trattamento: quel-la relativa al primo episodio equella relativa alle eventualirecidive (figura 11).La somministrazione di 200mg/die di itraconazolo per 7giorni consecutivi ha determi-nato la guarigione clinica nel94% dei trattati e quella mi-cologica nell’84% di essi23.Nel caso di frequenti recidi-ve è necessario instaurare uno



TiM

schema di prevenzione che,grazie alle caratteristiche far-macodinamiche di itraconazo-lo, risulta particolarmente age-vole per il paziente20. L’uso di2 capsule da 100 mg due volteal giorno per 1 giorno/mese

per 6 mesi consecutivi ha mo-strato di prevenire le recidivenell’88% dei casi24.Itraconazolo pertanto, in vir-tù del suo spettro d’azione,della sua farmacocinetica e deirisultati degli studi clinici ri-

sulta un approccio terapeuti-co valido nella cura della Pi-tyriasis Versicolor. Questa pa-tologia, frequente e spessosubdola, non va sottovalutatanè in senso diagnostico nè intermini di trattamento.

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