rosangela a mendonca
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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
Rosangela Alves de Mendonça
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)
EM PROFESSORES
RIO DE JANEIRO
2007
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Rosangela Alves de Mendonça
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)
EM PROFESSORES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Fonoaudiologia da Universidade
Veiga de Almeida, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Área de
concentração: Voz.
Orientadora: Profa. Dra. Tania Maria Marinho Sampaio Co � Orientador: Prof. Dr. Domingos Sávio Ferreira de Oliveira
Rio de Janeiro
2007
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ROSANGELA ALVES DE MENDONÇA
AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS DE STEMPLE E GERDEMAN (1993)
EM PROFESSORES
Dissertação apresentada à
Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro, como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Fonoaudiologia. Área de
concentração: Voz. Aprovada em 30 de novembro de 2007
BANCA EXAMINADORA
Professora Tania Maria Marinho Sampaio � Doutora em Filosofia Universidade Veiga de Almeida - UVA
Professor Domingos Sávio Ferreira de Oliveira� Doutor em Letras Universidade Veiga de Almeida � UVA
Professora Mônica de Medeiros Britto Pereira � Doutora em Lingüística Universidade Veiga de Almeida � UVA
Professor Sylvio Brock � Doutor em Ciências dos Polímeros UNIBENNET
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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 � Maracanã 20271-020 � Rio de Janeiro � RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
M539a Mendonça, Rosangela Alves de Avaliação do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e Gerdeman em professores / Rosangela Alves de Mendonça, 2008.
131p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) � Universidade Veiga de
Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, 2008.
Orientação: Tania Maria Marinho Sampaio Co-orientação: Domingos Sávio de Oliveira
1. Voz � Educação - Exercícios. 2. Stemple, Joseph C. 3.Gerdemarn, B. K. I. Sampaio, I.Tânia Maria Marinho Sampaio (orientador) II. Oliveira, Domingos Sávio de III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia. IV. Título.
CDD � 616.85506
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A minha filha, Alice, que, com sua
alegria e gracinhas, descontraía os momentos de
estudo.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos momentos difíceis me deu forças para continuar.
Aos meus pais, que me apoiaram em todos os sentidos para atingir a minha
meta.
A minha orientadora Tânia Marinho, minha gratidão por tudo que construímos.
Ao co-orientador Domingos Sávio, meu agradecimento.
A minha querida Ligia Marcos, agradeço pelas orientações nos momentos
decisivos do desenvolvimento da pesquisa.
Ao Dr. Franz Luiz Almeida, agradeço a disponibilidade em realizar as Vídeo
Endoscopias Laríngeas, atenção dispensada as professoras e por acreditar
neste trabalho.
A Tereza Cristina, uma companheira de estudos que se tornou uma amiga,
muito obrigada.
A Júnia, obrigada pelos artigos e o carinho de �mineirinha� de BH.
A Lúcia, agradeço as contribuições nos estudos.
As amigas Maria Cristina e Liliane, do Programa de Saúde Vocal/FME
Niterói/RJ, meu sincero agradecimento.
A Marise Juncá, diretora da Gestão de Pessoas do Município de Niterói,
agradeço pela oportunidade concedida em desenvolver a pesquisa no
Departamento.
A todas as colegas da Unidade de Saúde Escolar � CETEP/Barreto, da
FAETEC, Maria Lúcia, Rosa, Marília, Jeusa, Solange e Marcela muito obrigada.
Às professoras que participaram do processo de avaliação do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais, meu especial agradecimento.
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RESUMO
A presente pesquisa tem como objetivo avaliar o efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais (Stemple e Gerdeman, 1993) em professoras, com
alteração vocal, que atuam no Ensino Fundamental do Município de Niterói-RJ. O período analisado compreende de maio de 2006 a janeiro de 2007. O universo de
participantes compõe-se de 17 professoras, que aceitaram participar espontaneamente, de um grupo de 222 convidadas. Aplicou-se o programa de exercícios: vogal /i/
sustentada, glissando ascendente e descendente da palavra /nol/, e escala de tons musicais Dó, Ré, Mi, Fá, Sol, com emissão do som /ol/, pelo tempo máximo de fonação.
O programa de exercícios foi avaliado através dos dados coletados: exame de vídeo - endoscopia laríngea; qualidade vocal (escala RASAT) e variabilidade da freqüência
fundamental ambos através da fala espontânea; análise acústica (intensidade � diagrama de desvio fonatório e espectrograma) pelo Programa de software Vox Metria, pré e pós-aplicação do programa, utilizando-se a vogal sustentada [å]. Um questionário
de auto-avaliação pós-tratamento somado aos depoimentos finais das professoras, endossou a significância do programa, na análise estatística. Os resultados revelaram
que as docentes aumentaram o tempo de fonação, a intensidade, maior quantidade de
harmônicos e extensão da voz, melhorando a qualidade, resistência e projeção vocal,
possibilitando maior habilidade das participantes no desempenho profissional, benefícios que se estendem ao social.
Palavras-chave: Voz; Acústica da Fala; Qualidade da Voz; Treinamento Vocal
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ABSTRACT
The present research aims at assessing the effects of a Vocal Functional Exercise Program (Stemple and Gerdeman, 1993) applied to teachers who presented Voice alterations and who teach at the Elementary School Education level in the municipality of Niteroi/Brazil. The study took place from May 2006 until January 2007. The set of subjects consists of 17 female teachers who spontaneously agreed to participate from the initial group of 222 invited teachers. This is the exercise program that was applied: sustained vowel /i/, ascending and descending gliding on the word /nol/, and musical scale tones Do Re Mi Fa Sol � issuing the /ol/ for a maximum time of phonation. The exercise program was evaluated by means of the following tools: the video examination � laryngeal endoscopy; the vocal quality (RASAT scale) and fundamental frequency variability both by means of spontaneous speech; acoustics analysis (intensity � phonation deviation diagram and spectrogram) from the Vox Metria Program, pre and post program application making use of the sustained /å/ vowel. A questionnaire of self
post evaluation was added to the final reports made by the teachers and which endorsed the program significance for the statistical analysis. The results reveal that the teachers presented an increase in the phonation duration, in its intensity, in the greater amount of harmonics and voice extension, therefore, improving their vocal quality, resistance and project, thus, enhancing their professional performance, benefits which were then extended to the social ground level. Key-words: Voice; Speech Acoustics; Voice Quality; Voice Training.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADP � Adenosina difosfato ATP � Composto de Adenosina Trifosfato CAL � Músculo Cricoaritenóideo Lateral CAP � Músculo Cricoaritenóideo Posterior CL � Fibras de Contração Lenta CR � Fibras de Contração Rápida CT � Músculo Cricotireóideo EFV - Exercícios Funcionais Vocais GRBAS � Grau global da rouquidão, Rugosidade, Soprosidade, Astenia, Tensão I � Intensidade IA � Músculo Interaritenóideo PEFV � Programa de Exercícios Funcionais Vocais Pi � Fosfato Inorgânico RASAT � Rouquidão, Aspereza, Soprosidade, Astenia e Tensão SJLF � Sociedade Japonesa de Logopedia e Foniatria TA � Músculo Tireoaritenóideo TMF � Tempo Máximo de Fonação
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 � Video Endoscopia Laríngea, p. 64
Tabela 2 � Avaliação Perceptivo-Auditiva, p. 65
Tabela 3 � Qualidade Vocal, p. 66
Tabela 4 � Tempo Máximo de Fonação, p. 67
Tabela 5 � Intensidade, p. 68
Tabela 6 � Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 72
Tabela 7 � Avaliação do Efeito do Programa de Exercícios Funcionais Vocais, p. 75
Tabela 8 � Descrição das Participantes, p. 104
Tabela 9 � Queixas Vocais, p. 105
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 � Seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento, p. 74
Gráfico 2 � Sua voz ficou mais clara com o tratamento, p. 74
Gráfico 3 � O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil, p. 74
Gráfico 4 � Quanto você se dedicou ao tratamento, p. 75
Gráfico 5 � Participantes � anos de atividades no magistério, p. 105
Gráfico 6 � Participantes � anos de idade, p. 105
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SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO, p. 13
2. REVISÃO DE LITERATURA, p.17 2.1 FISIOLOGIA DA VOZ, p. 17 2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ, p. 25 2.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ, p. 30 2.3.1 Avaliação Perceptivo-Auditiva, p.30
2.3.2 Medida de Tempo Máximo de Fonação, p.32
2.3.3 Exame de Vídeo Endoscopia laríngea, p. 34 2.3.4 Análise Acústica Computadorizada, p. 35 2.3.5 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p.40 2.3.6 Terapias Vocais, p. 41 2.4 PROGRAMA EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS, p.44 3. METODOLOGIA, p. 53
3.1 PARTICIPANTES, p. 53 3.2 MATERIAL, p. 54 3.2.1 Exame de Vídeo Endoscopia Laríngea, p. 54
3.2.2 Avaliação Fonoaudiológica Perceptivo-Auditiva da Voz, p. 55
3.2.3 Medida do Tempo Máximo de Fonação, p. 56
3.2.4 Análise Acústica Computadorizada, p. 56
3.2.5 Programa de Exercícios para a Função Vocal, p. 57
3.2.6 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor, p. 58
3.3 PROCEDIMENTOS, p. 59 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA, p.62 4. RESULTADOS, p. 63 4.1 EXAME DE VIDEO ENDOSCOPIA LARÍNGEA, p. 63 4.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL � ESCALA RASAT, p. 65 4.3 AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO, p. 67 4.4 ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA, p. 68 4.4.1 Parâmetro Intensidade, p. 68
4.4.2 Diagrama de Desvio Fonatório, p. 69
4.4.3 Variabilidade da Freqüência Fundamental, p. 71
4.4.4 Espectrografia Vocal, p. 73
4.5 AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO, p. 73 4.6 AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS, p.75
12
5. DISCUSSÃO, p. 77 6. CONCLUSÃO, p. 88
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 90 8. APÊNDICES
9. ANEXOS
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1. INTRODUÇÃO
O campo da comunicação oral está no universo dos comportamentos de
comunicação, e nele não apenas se inclui o comportamento verbal, mas também os
não-verbais, �como a mímica, olhares, sorrisos, gestos, variações de posturas e
tônus e, principalmente, sons, dentre os quais o mais importante produzido com a
respiração sonorizada: a voz� (BRANDI, 1996).
No contexto deste estudo, a voz abordada é a profissional, característica dos
usuários com grande demanda vocal, conforme Sataloff et al. (1994): são aqueles
que �dependem das habilidades vocais no exercício regular da profissão�. Behlau
(2005) enfatizam que �é o indivíduo que depende de certa produção e/ou qualidade
vocal específica para a sua sobrevivência profissional�.
O professor, transmite seus conhecimentos pela voz falada e exerce
influência sobre a formação social, cultural e educacional dos indivíduos, é o objeto
de estudo deste trabalho. Pesquisas apontam que esses profissionais da
comunicação negligenciam os cuidados com a voz, por não reconhecê-la como seu
instrumento principal de trabalho e que na maioria das vezes, não receberam
preparo específico ou orientação vocal (SOUZA, 1998), nem mesmo receberam
suporte de preparação vocal no seu curso de formação. Assim, podem vir a
apresentar alterações vocais que os limitem em seu desempenho profissional. E, de
14
fato, �a maior incidência de disfonias em profissionais da voz falada está na
categoria dos professores� (BEHLAU, 2005).
Os docentes podem apresentar alterações vocais devido a uma série de
fatores, e, só orientá-los, não é o suficiente. É importante observar as condições
desfavoráveis de trabalho, tais como os ruídos de fundo do ambiente da sala de
aula e de todos os espaços em que o professor circula pela escola, a quantidade de
horas/aula e, entre outros, o uso excessivo da voz, podendo desencadear
problemas vocais em decorrência das condutas inadequadas ao falar.
Os desvios nas condutas vocais envolvem desequilíbrio nos sistemas da
produção de voz (respiração, fonação e ressonância), alterando a qualidade vocal
para rouca, áspera, soprosa, astênica, tensa, sujeita à perda de projeção. Esses
desvios podem causar, também, alterações orgânicas secundárias, como nódulos e
pólipos (FERREIRA e COSTA, 1993).
Os professores são os profissionais com os mais altos índices de queixas
vocais, em comparação com os outros profissionais do universo das comunicações.
Eles apresentam desajustes motores em relação à produção vocal e,
conseqüentemente, qualidade de voz alterada (ROY et al., 2003).
A proposta deste trabalho de pesquisa é avaliar o efeito do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1993), aplicado a
professores com queixa sobre seu desempenho vocal, da rede municipal de ensino
da Cidade de Niterói - RJ. Desta forma, a meta principal, e justamente o que torna a
pesquisa relevante, é possibilitar aos professores, com ou sem alteração vocal, no
exercício de sua função de ensinar, obter qualidade vocal adequada para o
processo de comunicação oral. Além disso, objetiva-se prevenir condutas vocais
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inadequadas, como o mau uso e/ou abuso da voz, desencadeadas por hiper ou
hipofuncionamento vocal, ou ainda desequilíbrios musculares.
Os estudos científicos sobre a reabilitação vocal surgiram na década de 30,
mas apenas recentemente intensificaram-se possibilitando, assim, maior
conhecimento científico sobre as abordagens de terapia vocal (BEHLAU, 2001).
Os fonoaudiólogos Stemple e Gerdeman (1993) propuseram um programa de
tratamento de voz, que visa ao fortalecimento e ao reequilíbrio dos sistemas de
fonação, da respiração e da ressonância, na produção da voz, através da aplicação
do programa de exercícios funcionais vocais (EFV), uma vez que favorecem a
resistência e projeção vocal com adequados ajustes motores. Esses exercícios
objetivam a melhor conduta de voz para o professor, reabilitando a voz, afastando-o
de efeitos vocais negativos e aumentando o tempo de uso da voz Stemple, Glaze e
Gerdeman (2000), sem a necessidade de afastá-lo da sala de aula.
O programa de exercícios da função vocal teve sua eficiência comprovada
por Stemple, Lee, D�Amico e Pickup (1994), por meio da melhora dos parâmetros
vocais: tempo máximo de fonação, extensão vocal e fluxo aéreo.
Considerando-se que esses exercícios fazem parte de pesquisas científicas e
que pertencem a um processo vocal complexo, são apresentados, inicialmente, no
capítulo 2, princípios de fisiologia laríngea; revisando na literatura o comportamento
do professor com relação a sua voz; a avaliação da voz, analisando a percepção-
auditiva, medida do tempo máximo de fonação, exame de videoendoscopia
laríngea, análise acústica computadorizada, envolvendo também o professor na
auto-percepção dos resultados do programa de exercícios funcionais vocais,
aplicados e descritos com a fisiologia dos exercícios.
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No capítulo 3, apresenta-se a metodologia da aplicação do programa de
exercícios funcionais vocais, com o perfil dos participantes, o material utilizado e o
procedimento de aplicação do programa de exercícios.
Os resultados são apresentados em tabelas no capítulo 4, e sua discussão
descrita no capítulo 5. O capítulo 6 conclui o resultado do estudo da avaliação do
efeito do programa de exercícios funcionais vocais.
Assim, pretende-se beneficiar o professor, com terapias vocais, como o
programa de exercícios funcionais vocais, abordando-se as questões acima
descritas e as condutas comportamentais que possibilitarão um melhor
aproveitamento da voz.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FISIOLOGIA DA VOZ
A anatomia funcional e a fisiologia da voz relacionam-se de forma
interdependente e interagem na produção vocal através dos sistemas de fonação,
de respiração e de ressonância, a fim de manter o padrão vocal básico equilibrado e
tratar a alteração vocal com eficácia, levando ao usuário da voz profissional a
compreensão do processo de emissão da voz.
De acordo com Pratter e Swift (1986), o processo vocal depende dos três
sistemas � de fonação, respiração e ressonância -, mas o que produz o som que
chamamos de �voz� é o sistema fonatório, constituído por uma estrutura
cartilaginosa, a laringe, que se move pela ação dos grupos musculares extrínsecos
e intrínsecos, diferentes em funcionamento e anatomia, e conecta-se inferiormente
com o sistema respiratório (a traquéia e o pulmão) e superiormente com o trato
vocal (faringe, cavidade oral e narinas) que chamamos de cavidades de
ressonância.
Vocal Function Exercises first described by Barnes (Barnes J. Voice Therapy paper presented at: the meeting of the Southwestern Ohio Speech and Hearing association;1977; Cincinnati, Ohio) and modified by Stemple ( Stemple J. Clinical Voice Pathology teoria e prática.
Columbus, Ohio: Charles & Merril, 1984, 1ª.edição) strive to balance the subsystems of voice production. (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000:336; grifo da autora).
A laringe consiste de um complexo arranjo de músculos, membrana mucosa
e tecidos conectivos que desempenham as funções de respiração, fonação e
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proteção das vias aéreas. Esses três são resultados reflexos do que ocorre no
tronco cerebral. No adulto, a laringe mede em torno de 5 cm de comprimento, no
sexo masculino, sendo um pouco menor no feminino. Localiza-se entre os corpos
vertebrais C3 a C6. Apresenta cartilagens pares, como as aritenóides, as
corniculadas (de Santorini), as cuneiformes (de Wrisberg), e as ímpares: a tireóide,
a cricóide, a epiglote.
Existem músculos extrínsecos com um ponto de inserção na laringe e outro
nas estruturas externas. Eles funcionam para fixar, elevar e abaixar a posição dela
no corpo. Sua movimentação não deve ser prejudicada, uma vez que pode interferir
nas modificações ressonantais importantes à produção vocal.
Os músculos intrínsecos com pontos de inserção dentro da laringe são
ligados às cartilagens e funcionam diretamente na produção do som, para fechar e
armazenar o ar debaixo do seu nível infraglótico e proteger as vias respiratórias
inferiores de substâncias estranhas. Um desses músculos, o tireoaritenóideo, ou
músculo vocal, forma o corpo das pregas vocais.
Definimos a prega vocal como a estrutura par, em forma de triângulo, situada
na região posterior da cartilagem tireóidea, e o processo vocal da cartilagem
aritenóidea. É constituída por mucosa, formada por epitélio e lâmina própria, e pela
parte medial do músculo tireoaritenóideo.
A prega vocal é composta por cinco camadas: epitélio de revestimento;
lâmina própria, com camada superficial, intermediária e profunda; e músculo vocal.
O epitélio de revestimento é formado por quatro tipos de células epiteliais e
por células neuroendócrinas. A lâmina própria é composta por tecido extracelular:
fibras elásticas, colágenas, sustância amorfa ( formada por água, glicoproteínas,
glicosaminoglicanas, como o ácido hialurônico, e proteoglicanos) e vasos
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sangüíneos; dividida em camadas. A camada superficial, ou espaço de Reinke,
apresenta poucas fibras elásticas e colágenas, sendo um tecido conjuntivo frouxo e
flexível que favorece a retenção de água e controla a viscosidade; a intermediária,
composta por fibras elásticas, fornece elasticidade à prega vocal; a profunda
compõe-se de fibras colágenas que fornecem resistência e estão inseridas no
músculo vocal (MELO, 2004).
As cinco camadas são reclassificadas, do ponto de vista mecânico, em três
regiões: cobertura, consistindo no epitélio e na camada superficial da lâmina
própria; região de transição, correspondendo às camadas intermediárias e profunda
da lâmina própria, e corpo, representado pelo músculo vocal.
O espaço interpregas vocais chama-se glote, acima delas, supraglote e
abaixo, infraglote (ou subglote) (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL, 2002).
Na fonação, a vibração das pregas vocais depende da teoria da produção
vocal mais aceita atualmente, que é a mioelástica-aerodinâmica, teoria de Van den
Berg, que inter-relaciona forças de duas naturezas, a da elasticidade dos músculos
laríngeos (mioelásticas) e as forças físicas aerodinâmicas da respiração. A vibração
das pregas vocais está estreitamente relacionada à descrição do fenômeno de
Bernoülli. Esse fenômeno diz respeito ao fato de que, à medida que ocorre um
aumento da velocidade de um fluido passando pelas paredes internas de um tubo
flexível, ocorre uma redução da pressão ao longo das paredes desse tubo, o que
aproxima essas paredes entre si, no caso, as pregas vocais e, como conseqüência,
ocorre a sua vibração.
Portanto, a produção sonora requer uma fonte (ar expirado) e um elemento
vibratório, as pregas vocais. Elas formam os elementos vibratórios desse ar
expirado, fonte sonora, com fases de fechamento e abertura. E a conversão desse
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som pode ocorrer, quase em todos os locais, ao longo do trato vocal (TOMITA e
HORTA, 2001). Esse trato localiza-se acima das pregas vocais, indo aos lábios e
narinas, e funciona como propagador de diversas freqüências contidas no som dado
pela fonte sonora (FUKS e SUNDBERG 1999). Som este, cuja freqüência
fundamental, no seu estado mais puro, precisa ser enriquecido com os harmônicos,
para que possa ganhar uma qualidade vocal e uma intensidade auditiva aceitável
para os nossos ouvidos. O trabalho é dos ressonadores ( trato vocal) naturais do
nosso corpo: tórax, faringe, boca, nariz.
�[...] após gerar o som, o ar sonorizado se torna gerador de impulso de emissão com
duas funções supraglóticas: 1. gerar os sinais do código lingüísticos...; 2. transmitir a mensagem...
[...] nesse impulso de comunicação, o corpo emissor, mesmo sem o saber, não pode
deixar de mobilizar a respiração, porque sem ela não emitiria fonemas. Mas, o mais
importante é que não haveria voz transformando-se em vogais sonoras nem mesmo o fenômeno das consoantes sonoras, se não ocorresse, ao nível da fonte glótica, o
fenômeno de sonorização dessa respiração, graças à existência, ali, do maravilhoso sistema fonatório� (BRANDI, 1996: 173 e 174).
Quanto às condições neurológicas, a fonação origina-se no córtex cerebral,
que ativa os núcleos motores do tronco encefálico e medula, transmitindo os
impulsos nervosos para a musculatura da laringe, articuladores, tórax e abdômen
(COLTON e CASPER, 1996; PINHO, 2003). É fundamental a integridade e
funcionalidade dessas estruturas e sistemas, para que a fonação se efetive, ou seja,
ela requer um controle neurofisiológico complexo.
A capacidade fonatória dada pelo funcionamento dos músculos
intrínsecos é de suma importância, pois o trabalho através dos exercícios funcionais
vocais pretende ativar, principalmente, essa musculatura, que é capaz de fazer
movimentos ligeiros e discretos e funcionar sinergicamente na execução de várias
funções laríngeas (PRATER e SWIFT, 1986). Os músculos intrínsecos �alteram a
posição, a forma e a tensão das pregas vocais, mantendo-as juntas (adução),
21
separadas (abdução) ou apertando-as por meio de tensão longitudinal crescente�
(SATALOFF, GOULD e SPEIGEL, 2002).
Os dois ajustes básicos internos da laringe são a força com que as pregas
vocais são unidas na linha média (compressão medial) e a extensão da força de
estiramento (tensão longitudinal). Esses dois ajustes básicos mais a passagem de
ar vindo do pulmão são responsáveis pela versatilidade da voz humana (ZEMLIM,
2000).
O mesmo autor afirma que raras são as vezes em que um músculo isolado
atua de modo a executar movimento. Eles trabalham em pares e grupos, de forma
que a contração de qualquer músculo é acompanhada pela contração dos músculos
�parceiros�.
As funções dos cinco principais músculos laríngeos intrínsecos no ajuste da
prega vocal estão detalhadas a seguir, conforme diversos autores:
O Músculo Cricotireóideo (CT), segundo Colton e Casper (1996), faz
rotação da cartilagem cricóidea para cima e da cartilagem tireóidea para baixo,
aumentando a distância entre a cartilagem tireóidea e os processos vocais das
aritenóideas, situados sobre a superfície posterior da cartilagem cricóidea. As
pregas vocais, que são fixadas anteriormente sobre a superfície interna da
cartilagem cricóidea e posteriormente sobre os processos vocais das aritenóideas,
são alongadas por uma ou outra dessas ações, diminuindo sua área transversal e
impondo a elas maior tensão longitudinal.
De acordo com Sataloff, Gould e Speigel (2002), o CT liga a borda do
terço anterior da prega vocal ao ligamento cricoaritenóideo posterior; logo, o CT
aduz posicionando a prega vocal em paramediana e, também, abduz na mesma
posição. O nível da prega vocal na laringe é abaixado e, conseqüentemente, a
22
prega vocal alonga-se e afina-se em toda a sua extensão, produzindo tensão
longitudinal, fato importante para o controle do volume e da qualidade vocal.
Pinho (2003) diz que o cricotireóideo é o principal tensor da prega vocal e,
sendo ativado, a sua função é aproximar as cartilagens que lhe dão nome, num
movimento de báscula, em que a prega vocal é alongada, diminuindo a massa em
vibração, aumentando a tensão e elevando a freqüência fundamental.
O músculo cricotireóideo é o tensor das pregas vocais, e sua contração
alonga e diminui a massa das pregas vocais, elevando o pitch vocal. A contração do
cricotireóideo promove o encurtamento do músculo tireoaritenóideo, pois eles
trabalham simultaneamente, favorecendo, assim, o aumento da freqüência
fundamental.
O Músculo Tireoaritenóideo (TA) aduz a prega vocal, especialmente
em sua porção membranosa, terço posterior. Esse músculo abaixa a ponta da
cartilagem aritenóide ou a extremidade posterior da prega vocal, encurtando-a e
tornando-a espessa. Quando o músculo se contrai, o corpo da prega vocal enrijece,
enquanto a cobertura e a transição afrouxam (SATALOFF, GOULD e SPIEGEL
2002).
Como lembram Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o tireoaritenóideo é
um músculo par, com origem na cartilagem tireóidea e inserção no processo vocal
da cartilagem aritenóidea, com extensões em direção ao processo muscular. O TA
aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal. Apresenta:
- O feixe interno do TA é considerado músculo vocal por estar inserido no
processo vocal, e suas fibras de contração serem rápidas, com participação ativa na
produção da fonação, já que o vocal vibra de modo sincronizado com a vibração da
23
mucosa. Há um mecanismo de contração que tensiona a prega vocal, independente
de seu comprimento encurtado;
- O feixe externo do TA tem inserção no processo muscular, e suas fibras de
contração rápida agem pouco sobre a ação da fonação e mais na adução das
pregas vocais.
- O feixe superior apresenta algumas fibras do TA, que se dirigem às pregas
vestibulares, e estas podem estar envolvidas na fonação vestibular, quando há o
deslocamento das pregas vestibulares. A ação do TA é encurtar e aduzir as pregas
vocais, diminuindo a distância entre as cartilagens de origem e a inserção, tornando
o feixe mais largo e reduzida a freqüência da voz.
O Músculo Cricoaritenóideo Lateral (CAL) aduz e abaixa a ponta do
processo vocal da cartilagem aritenóide e dessa forma, toda a prega vocal. Quando
o CAL se contrai, a prega vocal é alongada e afinada. A borda livre da prega vocal
se torna nítida e todas as camadas, rígidas. Sendo músculo par, o CAL auxilia na
coaptação glótica, necessária para a fonação, e sua contração é responsável pelo
fechamento da glote anterior, ou seja, pelo processo vocal. Na adução completa, há
necessidade da ação do CAL e do músculo interaritenóideo (SATALOFF, GOULD,
SPEIGEL, 2002).
O Músculo Interaritenóideo ( IA ) situa-se entre as duas cartilagens
aritenóideas, com a função de aduzir a prega vocal, no terço cartilaginoso. Não
afeta a mecânica de cada camada da prega vocal (SATALOFF, GOULD e
SPEIGEL, 2002).
Segundo Behlau, Azevedo e Madazio (2001), o interaritenóideo é um
músculo único, podendo ser chamado de ari-aritenóideo e aritenóideo, e apresenta
dois feixes: o transverso, por percorrer horizontalmente de uma cartilagem
24
aritenóidea a outra, e o feixe oblíquo, que se estende da base de uma cartilagem
aritenóidea, no processo muscular, ao ápice da outra cartilagem aritenóidea,
bilateralmente; sua ação aproxima as pontas das cartilagens. O efeito global da
ação do músculo aritenóideo aproxima e aduz as cartilagens aritenóideas, fechando
a glote posterior, o processo muscular.
O Músculo Cricoaritenóideo Posterior (CAP) abduz e eleva a ponta do
processo vocal da cartilagem aritenóide e a prega vocal. Alonga a prega vocal,
tornando-a afinada, quando se contrai. As camadas da prega vocal enrijecem. O
CAP é um músculo par e constitui-se único músculo abdutor das pregas vocais,
permitindo a respiração e, por isso, é denominado músculo da vida. Sua contração
desloca o processo muscular, posteriormente, abduzindo as pregas vocais e
permitindo a inspiração. Sua ação na fonação se dá na emissão de fonemas
surdos, uma vez que, durante a produção do som, seu disparo rápido ocasiona a
suspensão da vibração da mucosa para a produção desses sons (SATALOFF,
GOULD e SPEIGEL, 2002).
Zemlim (2000) resume a ação dos músculos intrínsecos da laringe: a
abdução das pregas vocais deve-se à contração dos músculos cricoaritenóideos
posteriores, enquanto a adução parcial ( compressão medial) é devida à ação dos
músculos cricoaritenóideos laterais. Essa adução é complementada pela contração
dos músculos interaritenóideos. A tensão longitudinal das pregas vocais é devida,
primariamente, à ação do cricotireóideo e a uma força oposta, conseqüentemente
da contração da musculatura tireoaritenóidea.
Os músculos laríngeos contribuem para o controle da qualidade vocal e da
freqüência fundamental; a qualidade da voz é regulada pelo cricotireóideo e pelo
músculo vocal, e a freqüência fundamental é regulada, basicamente, pelo
25
cricotireóideo e, parcialmente, pelo músculo vocal e o cricoaritenóideo lateral
(SATALOFF et al., 2002).
Andrews (1995), no capítulo sobre princípios de intervenção, cita Colton e
Casper, (1990) e Stemple (1993), autores que utilizam a terapia vocal fisiológica.
Esta se baseia em estudos da anatomofisiologia, para modificar a função da
musculatura laríngea e o suporte respiratório na produção da voz. Essa abordagem
envolve direta modificação da inapropriada atividade fisiológica através de
exercícios, por exemplo, os de função vocal que têm seu foco no fluxo aéreo e na
força da musculatura laríngea.
A terapia fisiológica da voz é uma abordagem para o tratamento das
alterações vocais, que se preocupa em balancear os sistemas da produção vocal:
respiração, fonação e ressonância (STEMPLE, GLAZE e GERDEMANN, 2000).
2.2 O PROFESSOR E SUA VOZ
A voz deve ser sempre pensada em relação à saúde geral do indivíduo,
(PINHO, 2003). Dessa forma, todo o corpo participa da produção da voz,
interferindo diretamente na qualidade vocal.
Como a voz é um comportamento e obedece às regras de aprendizagem,
muitas vezes o professor realiza condutas inadequadas para a produção vocal
as quais interferem na qualidade desta, por exemplo: não coordena suas funções
aéreas com o que deseja falar; não inspira o suficiente para o tempo de fala
planejado; expira quantidade excessiva de ar, antes ou durante a fala; grita e eleva
a intensidade da voz, para superar o ruído ambiente, e utiliza freqüência vocal
elevada (BOONE e FARLANE, 1994). Assim, facilita o desequilíbrio dos
subsistemas respiração - fonação � ressonância, o que favorece o adoecimento
26
desse profissional, não só em sua função da saúde vocal como de toda a saúde em
geral.
A partir dessas condutas, o professor deve conhecer melhor o mecanismo
laríngeo, a fim de obter controle na produção vocal, contribuindo para a efetividade
do ensino e preservação de sua saúde. Logo, ele precisa receber informação sobre
como sua voz é produzida; desenvolver uma boa plasticidade vocal, ou seja,
realizar ajustes motores, utilizando a respiração e a fonação, com equilíbrio da
ressonância; falar com boa intensidade e articular sem exagero; fazer repouso vocal
- conduta importante a ser adotada, em vista da alta demanda vocal, bem como a
hidratação.
Uma voz é considerada �normal� ou saudável quando emitida forte o
suficiente para ser ouvida, numa intensidade adequada ao ambiente; produzida sem
esforço ou cansaço do falante, devendo representá-lo quanto à idade e sexo, com
ressonância equilibrada. (DRAGONE e NAGANO, BEHLAU 2004).
Segundo os mesmos autores, os professores preferem utilizar a voz forte,
para que todos os escutem, o que faz normalmente com esforço, com movimentos
articulatórios exagerados, com tendência à tensão. Esta não é a melhor conduta
vocal para a atuação profissional. É uma atitude que favorece vários desvios vocais
na comunicação, constituindo o que chamamos de disfonia, que �representa toda e
qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impede a produção natural
da voz� (BEHLAU, 2001).
Uma disfonia pode apresentar vários tipos de alterações, como desvios na
qualidade vocal, esforço e cansaço na emissão, variações na freqüência
fundamental, perda na eficiência vocal, baixa resistência da musculatura laríngea. O
termo disfonia implica avaliação completa do indivíduo e constatação dos desvios.
27
Então, quando a voz nos soa desviada e não foi submetida à avaliação, é melhor
referirmo-nos como tendo uma voz alterada (BEHLAU, AZEVEDO e PONTES,
2001).
Pesquisas comprovam a grande incidência de alterações de voz em
professores e a necessidade do uso adequado da voz para a prevenção dos seus
distúrbios (DRAGONE, 2001). Poderia citar outros autores que constataram alta
ocorrência de alterações vocais em professores, como o estudo de (GARCIA,
TORRES e SHASAT,1986 ; SMITH et al., 1987).
A presença de sintoma (queixa vocal) serve como alerta para as alterações
de voz iniciais ou já instaladas, e são resultado de abuso e/ou mau uso vocal
(DRAGONE, NAGANO e BEHLAU, 2004).
É preciso orientar o professor, inicialmente, quanto aos cuidados gerais com
a saúde vocal e práticas de saúde geral, para evitar abusos vocais, posturas
corporais prejudiciais, hábitos inadequados, como poucas horas de sono, nutrição
pobre, competição sonora, tabagismo, uso de sprays e pastilhas, que mascaram o
desconforto vocal, e ainda esclarecê-lo quanto à importância da hidratação e prática
de esportes, entre outras atividades benéficas para a saúde vocal. Realizar
treinamentos por meio de programas vocais, objetivando adequada projeção e
resistência vocal, coordenação entre a respiração, voz, articulação e modulação da
voz são procedimentos que possibilitam a transmissão da mensagem sem esforço.
Na presença de alteração em uma ou mais dessas práticas, pode-se
considerar que há um comprometimento na emissão vocal que impede ou prejudica
a produção natural da voz. Para o professor, uma alteração vocal tem impacto no
seu desempenho profissional, bem como na sua qualidade de vida, limitando a
utilização da voz e interferindo no seu bem-estar.
28
As principais queixas vocais que sinalizam um problema de voz em
professores são cansaço e esforço vocal, momentos de piora da voz durante o dia,
rouquidão, pigarro, voz grave, perda da voz em tons mais elevados, ardência,
sensação de secura na garganta ou na boca, dor ao falar.
Tais queixas muitas vezes não são relacionadas como uma indicação de
desgaste vocal por parte do professor, que adia a ida ao médico para obtenção de
um diagnóstico adequado, o que repercute na manutenção e evolução de lesões
(VAZ et al., 2002).
As causas e fatores relacionados à alteração da voz do professor são uso
incorreto ou abusivo da voz: falar durante quadro gripal, falar em ruído de fundo,
falar sob tensão, tom inadequado de voz, má postura; fatores físicos e ambientais:
ar-condicionado, pó de giz, poluição, ventilação inadequada, poeira, ruído,
disposição das carteiras, número de alunos; fatores psicoemocionais: estresse, má
remuneração, falta de reconhecimento profissional e social; fatores intrínsecos:
resistência vocal, idade, estado geral de saúde, alergias, problemas posturais,
respiração bucal de suplência; hábitos vocais inadequados: falta de hidratação,
tabagismo, tosse ou pigarro e uso de pastilhas (BEHLAU, 2001).
Oyarzún et al., (1986) apresenta alguma discordância, pois consideraram um
mito os fatores determinantes de alteração vocal, como anos de docência, demanda
vocal, compromisso psíquico e tabagismo e - uma realidade do professor - os
transtornos das vias aéreas superiores, seguidos do tipo de conduta vocal adotada
por esse profissional.
O professor que identifica os fatores e causas prejudiciais ao seu
desempenho vocal, sendo capaz de modificar o comportamento e transformar essa
realidade, maximiza seu potencial vocal.
29
A alta incidência de alterações vocais e laríngeas se deve a vários fatores,
como o desconhecimento e a falta de conscientização dos professores sobre a
importância do uso correto da voz (SERVILHA, 1997; HERMES e NAKAO, 2003).
Por exemplo, a ausência de ações preventivas dentro do ambiente escolar, entre
outros fatores, indicando a necessidade de implementação de medidas
pedagógicas para prevenir e reduzir os altos índices de alterações vocais.
A assistência ao professor deveria iniciar-se no processo de sua formação
acadêmica e permanecer por toda a sua vida profissional. A capacitação continuada
sobre a produção da voz e o cuidado com a saúde vocal deveriam ser vistos como
medidas necessárias à qualidade e longevidade vocal, dando competência ao
docente para exercer sua profissão, sem riscos à saúde e minimizando as
interferências negativas da voz no processo educativo.
Em se tratando de lesões, a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em
professores, o nódulo, ocorre devido a hábitos e conduta vocal inadequada
(QUINTAIROS, 2000).
Há também a preocupação com o que Smith et al. (1997) observaram nos
professores,um desgaste após apenas 10-20 anos de trabalho. No estudo realizado
na pesquisa da rede Municipal de Niterói - RJ (LIMA, 2004), também foi encontrada
a mesma quantidade de anos de trabalho para o professor em exercício de sua
função.
A questão do professor e sua voz não se limitam à saúde vocal, mas envolve
aspectos sócio culturais, econômicos, ambientais e psicoemocionais.
O professor, que faz uso de sua voz profissionalmente, deve obter
conhecimento sobre a produção desse instrumento de trabalho, os cuidados com a
30
saúde física geral e vocal e o treinamento da voz, objetivando um melhor
desempenho durante sua vida de docente, sem perder a qualidade vocal.
2.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ
De acordo com Boone e Farlane (1994), o fonoaudiólogo deve fazer uma
análise dos fatores perceptuais e acústicos da voz, em relação à respiração,
fonação e ressonância.
Em Behlau (2001), o objetivo de uma avaliação de voz é descrever o perfil
vocal básico de um indivíduo e verificar a influência do comportamento vocal na
origem de uma alteração de voz. A avaliação otorrinolaringológica é parte essencial
e prioritária da avaliação vocal.
Em seu artigo, Dejonckere et al. (2001) considera a função vocal
multidimensional e que, para haver resultados no tratamento, deve-se respeitar um
tronco básico de análise para as alterações vocais, e os mais comuns são os
seguintes componentes: avaliação perceptivo-auditiva, exame de vídeo-endoscopia
laríngea, análise acústica, tempo máximo de fonação e auto-avaliação perceptiva.
Esses componentes fizeram parte do material metodológico,
enriquecendo o conhecimento geral do professor submetido ao Programa de
Exercícios para a Função da voz, para propiciar a melhor avaliação do efeito do
tratamento.
2.3.1 Avaliação Perceptivo-Auditiva
A avaliação perceptivo-auditiva é a avaliação clássica da qualidade vocal e,
por sua vez, é o termo empregado para designar o conjunto de características que
identificam uma voz, porquanto cada um de nós tem um padrão básico de emissão
31
(Behlau, 2001). Deve-se ressaltar a importância dessa avaliação na prática
fonoaudiológica. Os instrumentos de avaliação perceptivos e tecnológicos são
complementares e têm possibilitado avaliações mais apuradas da qualidade vocal
(KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004).
A escala japonesa GRBAS, divulgada por Hirano (1981) e desenvolvida pelo
comitê para Testes de Função Fonatória da Sociedade Japonesa de Logopedia e
Foniatria (SJLF), passa a ser uma das escalas mais difundidas internacionalmente e
qualifica a voz como rouquidão, onde G � Grade, grau global de rouquidão; R �
Rough, rugosidade; B � Breath, soprosidade; A � Asthenic, astenia; S � Strain,
tensão.
Em nosso país, houve necessidade de adaptação dos termos da escala
GRBAS, sugerindo-se uma nova sigla, �RASAT�, na qual R significa rouquidão; S,
soprosidade; A, astenia; T, tensão; A, aspereza; e exclui G do grau global da
impressão da qualidade vocal. Pinho e Pontes (2002) adaptaram esta escala, a fim
de adequar e facilitar o procedimento de triagem vocal perceptiva no nível glótico,
pois, na tradução fiel, alguns termos não contemplavam o aspecto perceptivo
específico. A graduação de 0 a 3 foi mantida para cada qualidade de voz avaliada.
A fala espontânea a ser analisada baseia-se na percepção auditiva,
apresentada como definição para a qualidade vocal; segundo os termos para
Isshiki (1980), rouquidão representa a irregularidade vibratória da onda mucosa
nas pregas vocais durante a fonação; demonstra presença de alteração orgânica na
onda mucosa vibratória, podendo apresentar nódulos vocais, hiperemias e edemas,
gerando ruídos de frequência baixa (creptação).
Pinho e Pontes (2002) relacionam aspereza à redução ou ausência da onda
mucosa, rigidez da mucosa, que causa também irregularidade vibratória,
32
dependendo ou não da presença de fenda glótica e de associações com alterações
laríngeas, como edema encontrado nos casos de sulco vocal, cistos e pontes na
mucosa. A impressão da qualidade vocal é de voz seca e sem projeção. A
soprosidade corresponde à presença de ruído de fundo audível e, com freqüência,
relacionado à fenda glótica; percebe-se também, nos casos de extrema rigidez de
mucosa, a ausência de fenda glótica, escape de ar na glote, sensação de
passagem de ar na voz. Astenia, representa a fraqueza vocal, hipotonicidade,
perda de potência, energia vocal reduzida, harmônicos pouco definidos. E a tensão,
que demonstra impressão de estado hiperfuncional, freqüência aguda, ruído nas
freqüências altas do espectro e harmônicos marcados.
A escala GRBAS ou RASAT, em português, possibilita a avaliação da
qualidade vocal, através da análise perceptivo-auditiva da voz.
2.3.2 Medida do Tempo Máximo de Fonação
A avaliação funcional da voz inclui medidas respiratórias, como o tempo
máximo de fonação.
O Tempo Máximo de Fonação (TMF), em segundos, consiste de uma medida
complementar e tem demonstrado sua validade entre adultos: �refere-se ao tempo
máximo que o sujeito pode sustentar um som em uma respiração�( COLTON e
CASPER, 1996).
Os mesmos autores observaram que, quando o tempo máximo de fonação é
reduzido, pode haver relato por parte do professor de momentos inesperados de
ausência de sonorização na fala espontânea. O esforço vocal, pressão de ar ou
aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as demandas vocais,
são outras possibilidades de redução do TMF.
33
Segundo Behlau (2001), a medida do tempo máximo em que um indivíduo
consegue sustentar a emissão de um som, numa só expiração, permite a
investigação quantitativa e qualitativa da fonação.
Behlau e Pontes (1995) consideram valores de 14 segundos para mulheres
uma média para falantes da cidade de São Paulo.
Em Zemlim (2000), um adulto deve ser capaz de sustentar um som por, no
mínimo, 15 segundos, e deve-se levar em conta que o tempo máximo de fonação é
um teste de eficiência vocal.
Neste estudo, o teste da vogal sustentada /é/ , em freqüência e intensidade
habituais, é um teste de eficiência glótica que indicará a habilidade do paciente em
controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da
laringe.
O mecanismo laríngeo sofre desequilíbrios, por aumento ou diminuição da
atividade de grupos musculares específicos, por presença de pequenas
inadaptações fônicas ou pela presença de alterações orgânicas, causando o
aparecimento de fendas glóticas, que são fechamentos glóticos incompletos das
pregas vocais, passíveis de tratamento.
Indivíduos com técnica vocal inadequada utilizam o TMF entrando no ar de
reserva expiratória, realizando diversas inspirações, muitas vezes longas, com
esforço muscular e pouca eficiência na coordenação pneumofônica. Indivíduos com
fendas glóticas são um exemplo de tal comportamento, comum na classe de
professores.
34
2.3.3 Exame de Videoendoscopia Laríngea
O exame de videoendoscopia laríngea, realizado por médico
otorrinolaringologista, possibilita avaliar a laringe, de forma mais detalhada do que a
laringoscopia indireta, por utilizar o sistema óptico com câmeras de vídeo. As
técnicas endoscópicas permitem, assim, gravação permanente, melhor estudo e
documentação completa das descobertas laríngeas.
Para Hirano e Bless (1997), a técnica fornece informações úteis sobre a
função laríngea, visualiza o movimento das aritenóides, fornecendo iluminação e
imagens ampliadas das pregas vocais.
Tsuji et al. (1999) dizem que os limites do exame são o reflexo nauseoso, a
impossibilidade de deglutir, cantar e articular palavras, durante a endoscopia rígida,
restringindo-se a oferecer uma avaliação funcional das vogais.
O exame por endoscópio rígido ou flexível, mostra imagem aumentada do
mecanismo vocal e a função da prega vocal. Essa avaliação é relevante, no sentido
de fornecer imagem do movimento velofaríngeo, trato vocal e modificação do
fechamento glótico (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000).
Apesar dos avanços tecnológicos da videoendoscopia laríngea, entre outros
exames, a realidade de nossa população-alvo ainda se encontra na laringoscopia
indireta, porém, no caso deste estudo, foi possível a disponibilização da endoscopia
rígida, para viabilizar a eficácia na avaliação da condição funcional-orgânica das
pregas vocais.
35
2.3.4 Análise Acústica Computadorizada
A análise acústica computadorizada é um instrumento não invasivo de
avaliação da função fonatória que auxilia o diagnóstico diferencial das alterações
vocais e tem a vantagem de propiciar as chamadas medidas objetivas, isto é,
fornece dados quantitativos, extraídos, automaticamente, por meio de programa
computacional (PINHO, 2006).
Esse instrumento, na fase de avaliação, complementa a avaliação
perceptivo-auditiva da qualidade vocal (Escala RASAT); na fase da aplicação dos
exercícios, favorece o monitoramento terapêutico e, na fase final, possibilita verificar
a efetividade do programa terapêutico proposto pré e pós-aplicação do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais realizados nas professoras.
Para Sataloff (2002), dizer ao paciente que sua voz mudou e sua conduta
vocal está mais adequada, sem mostrar o resultado da avaliação acústica, seria o
mesmo que dizer a um indivíduo que sua audição melhorou, sem mostrar o exame
audiométrico que evidencia essa melhora.
A aplicação da análise acústica computadorizada oferece melhor
compreensão acústica vocal, possibilitando a associação entre as análises
perceptivo-auditivas e, ainda, a monitoração da eficácia de um tratamento clínico,
comparando resultados de diferentes procedimentos terapêuticos (TOMITA e
HORTA, 2001).
Os sons produzidos pelas pregas vocais resultam da complexa interação
entre fluxo e pressão de ar com atividade muscular, que regulam o tamanho, a
massa e a tensão das pregas vocais. A variação desses parâmetros afetará a
freqüência fundamental da voz, bem como sua intensidade e qualidade vocal
(COLTON e CASPER, 1996).
36
O mecanismo para a intensidade vocal requer produção da resistência das
pregas vocais mantendo-se aduzidas na passagem do fluxo aéreo para a produção
do som. Segundo Zemlim (2000), a adução das pregas vocais é atingida pela
contração simultânea dos músculos cricoaritenóideo lateral e aritenóideo, enquanto
o aumento da tensão glótica é mediado pelos músculos tiroaritenóideos ou
cricotireóideos ou, mais possivelmente, por ambos.
A intensidade do som que é a quantidade de energia contida no movimento
vibratório, traduz-se com uma maior ou menor amplitude na vibração ou na onda
sonora. É medida através de dois parâmetros: a energia contida no movimento
vibratório e a pressão do ar causada pela onda sonora. Podemos sempre ter em
mente intensidade sonora em Watts/cm2 e nível de intensidade sonora em NIS �
decibels (dB). O decibel não é uma unidade de medida , mas apenas uma escala.
A intensidade de fonação pode ser regulada nos níveis subglótico, glótico e
supraglótico (PINHO, 2006).
Segundo a mesma autora, no nível subglótico há um aumento da potência
aerodinâmica, no nível glótico, o aumento da resistência glótica (força adutora da
glote) e no supraglótico, o trato vocal, favorecendo também o aumento da
intensidade.
A intensidade vocal aumentada é acompanhada por maior atividade do
músculo vocal, importante para a resistência vocal. O cricoaritenóideo lateral e o
interaritenóideo também mostram aumento de atividade.
Yanagihara, Koike e Von Leden (1966), examinaram a voz de adultos e
encontraram a intensidade média para mulheres de 64 dB.
Uma intensidade mínima de 46 dB, máxima de 86 dB e a média de 65 dB é
a esperada para a população em geral (BERG e FLETCHER, 1970).
37
Segundo Zemlim (2000), ao longo da produção sonora, é produzida por um
falante uma intensidade mínima de 50 dB como normalidade.
Verdolini et al. (2002) consideram intensidade normal 65dB.
Outra medida extraída, o diagrama de desvio fonatório, é um método que
analisa a qualidade vocal, descrevendo a periodicidade nas medidas horizontais de
jitter (variação na freqüência de ciclos), shimmer (variação na intensidade) e
correlação waveform matching coefficient � MWC e indica a similaridade entre os
ciclos de todo o sinal sonoro e, verticalmente, a quantidade de ruído (glottal-to-noise
excittation ratio (GNE) da voz analisada (MICHAELIS, 1998). Esse diagrama
mostra, de forma resumida, a qualidade da emissão vocal.
Definição subjetiva do ruído é toda sensação auditiva desagradável ou
insalubre; definição física é todo fenômeno acústico não periódico, sem
componentes harmônicos definidos.
As vozes normais apresentam uma certa quantidade de ruído, relacionada às
perturbações da produção da voz. Essas perturbações permitem posicionar a
emissão em região normal ou alterada mostrando a distribuição da irregularidade e
da qualidade da emissão vocal (BEHLAU, 2001).
A mesma autora se refere à medida da variabilidade da freqüência
fundamental como subproduto dessa freqüência, sempre esperada numa fala
normal, podendo ser expressa em extensão de semitons indicando a modulação da
voz. Indivíduos com pregas vocais sadias apresentam um mínimo de 20 semitons.
Zemlim (2000) considera o parâmetro �extensão fonatória� quando a voz
normal apresenta uma variabilidade da freqüência fundamental, durante a conversa
espontânea em que os sons da fala são muito monótonos, sem essa variabilidade.
38
Um adulto pode produzir tons que se estendem em uma faixa de freqüência de
duas oitavas acima do tom mais baixo sustentável.
Segundo Colton e Casper (1996), os desvios-padrão da freqüência
fundamental são referidos como a variabilidade da freqüência fundamental. A falta
ou variabilidade dela pode ser uma medida física relacionada à percepção de voz
monótona, um sinal perceptual observado em algumas alterações vocais.
A função da análise espectrográfica é medir a onda sonora vocal,
acústicamente, em forma de gráficos, tornando possível detectarem-se
espeficidades do sinal vocal. O registro dessa análise é o espectrograma, um
gráfico tridimensional que apresenta o tempo no eixo horizontal, a freqüência no
eixo vertical e a intensidade no contraste da impressão, ou seja, no grau de
escurecimento das marcas do registro. Esse gráfico oferece dados sobre a voz
como um todo, sobre as fontes do som, sejam de natureza glótica ou friccional e
sobre as características de ressonância do trato vocal (BEHLAU, 2005).
Na avaliação espectrográfica deste estudo utilizamos a vogal [å] sustentada
pois apresenta ressonância mais alta (aguda), à medida em que o comprimento do
trato vocal diminui, e mais baixa (grave), à medida em que o comprimento do trato
vocal aumenta. E, por que as vogais são produzidas isoladamente e por um período
extenso, sem que se tenha de mudar a posição do trato vocal. O som quase
periódico apresenta harmônicos que são trabalhados nas cavidades de
ressonância, assumindo configurações estáveis.
Cabe ressaltar que o espectrograma permite compreender a coaptação
glótica, ressonância vocal e precisão articulatória, do pré para o pós-treinamento. A
pesquisa em questão observa, no gráfico espectrográfico, a quantidade de
harmônicos de cada voz, uma vez que, quanto mais amplificados, melhor ajuste
39
muscular na emissão vocal, apresentando, portanto, ressonância equilibrada
(BEHLAU, 2001).
Na análise de qualidade do sinal sonoro, da mesma autora, citando Titze
(1995) o sinal do tipo 1, é aquele que permite mensurações de freqüência
fundamental e análise das perturbações da onda, em vozes normais ou levemente
alteradas, resultantes de fendas glóticas. E o sinal do tipo 2, é aquele que apresenta
alterações qualitativas, como bifurcações, intermitência, sub-harmônicos e
modulações. Essa condição de onda não permite a mensuração das medidas de
perturbações, com confiabilidade. São sinais presentes em nódulos.
A análise acústica foi realizada por meio dos parâmetros de intensidade,
espectrograma e do desvio fonatório da vogal sustentada [å], bem como pela
variabilidade da freqüência fundamental da fala espontânea, pré e pós- aplicação do
programa de exercícios funcionais vocais.
Em Pinho (2003), o fechamento glótico depende diretamente da quantidade
do fluxo aéreo e da capacidade de contração dos músculos adutores intrínsecos da
laringe, cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo e do tireoaritenóideo.
A produção vocal será analisada através da vogal [å], por ser esta
considerada a vogal mais estável do ponto de vista laríngeo, nas vozes do
português brasileiro. O programa de software utilizado neste estudo solicita a
medida da vogal [å] no modo análise da qualidade vocal, não só pela vogal [å]
manter o trato vocal mais estável, mas por expressar mais fielmente o número de
semitons (BEHLAU, 2001). As vogais são preferidas por serem facilmente
produzidas e representam uma situação-padrão mais controlada, sendo também
mais estáveis e menos influenciadas por questões articulatórias ou regionalismos,
40
fazendo com que o ouvinte mantenha sua atenção na fonte do som, a voz
(ZRAICK; WENDEL e SMITH-ONLINE, 2005).
A análise acústica quantifica, neste estudo, as medidas de intensidade, o
diagrama do desvio fonatório, a variabilidade da freqüência fundamental e faz breve
estudo do traçado visual do espectrograma da vogal [å], possibilitando avaliar o
efeito do programa de exercícios e complementar os dados subjetivos dos estudos
fonoaudiológicos.
2.3.5 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor
A aplicação do questionário Pós�Tratamento (ROY, et al., 2001- adaptado
por BEHLAU, ) demonstrará o quanto os sintomas vocais foram reduzidos após o
programa; indicará o quanto a voz melhorou com o tratamento, o quanto o professor
falou mais fácil, a partir dos exercícios e, por quarto e último item, o quanto se
dedicou ao programa de exercícios funcionais vocais.
A relevância da aplicação do questionário baseia-se no argumento de que a
forma pela qual os sujeitos se auto-avaliam seja a principal razão que os conduz ao
fonoaudiólogo e/ou ao médico, para fins de diagnóstico e tratamento.
41
2.4 TERAPIAS VOCAIS
O tratamento fonoaudiológico das disfonias é realizado através de
abordagens e procedimentos variados, para desenvolver um comportamento vocal
adequado, reduzindo o esforço fonatório e visando a qualidade vocal que atenda às
necessidades pessoais, sociais e profissionais do indivíduo.
O tratamento deve ser realizado após avaliação vocal multiprofissional, com
o fonoaudiólogo e o médico otorrinolaringologista, além de outros profissionais,
quando necessário.
As abordagens terapêuticas médicas diferenciam-se da terapia
fonoaudiológica, já que utilizam medicamentos e/ou cirurgia. O tratamento
fonoaudiológico pode anteceder ou ser paralelo ao tratamento médico. E muitas
alterações vocais podem ser resolvidas apenas por intermédio de terapia vocal.
Na terapia fonoaudiológica são utilizados diferentes métodos, seqüências,
técnicas e exercícios que devem ser selecionados conforme a necessidade
particular do paciente. Entende-se como método o conjunto sistemático de regras
que se baseia em uma determinada concepção filosófica. No método encontramos
as técnicas, que, por sua vez, são o conjunto de modalidades de aplicação de um
exercício vocal baseado nos dados anatomofuncionais do indivíduo. Exercício é
qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade vocal ou
parâmetro de voz. A seqüência é uma série de procedimentos ou exercícios
organizados (BEHLAU, 2005)
A mesma autora cita a fonoaudióloga doutora Edmée Brandi de Souza Mello,
pois elaborou o Método Indutivo Progressivo (MIP) que propõe �a reestruturação do
sujeito falante pelo próprio sujeito�. As fonoaudiólogas Maria da Glória Beutenmüller
e Nelly Lapport (1974) desenvolveram o Método Espaço Direcional, que tem como
42
proposta a expressão corporal e vocal, trabalhando o ritmo do corpo e da voz nas
diferentes dimensões sonoras.
Colton e Casper (1996) apresentam uma abordagem denominada terapia de
Voz Confidencial, utilizada em pacientes com lesões laríngeas benignas por
comportamento vocal alterado. O paciente deve falar sem esforço, em intensidade
reduzida; não é um sussurro, porque há alguma voz presente. Ela é útil como parte
de um programa de higiene vocal, sempre que um período de repouso vocal for
indicado. A autora sugere quatro sessões de terapia para o paciente utilizar a
qualidade vocal mais adequada.
Verdolini (2004) desenvolveu um programa sistematizado de terapia, o
método de ressonância Lessac-Madsen, em oito sessões, nas quais são
trabalhados os sons nasais com foco rinofaríngeo; tem como objetivo ajudar o
paciente com problemas de voz a alcançar melhor resistência e flexibilidade vocal e,
ao mesmo tempo, prevenir ou reverter problemas já existentes. O tratamento dá
ênfase na informação sensorial relacionada com a produção ressonante do som no
trato vocal, mais do que com o processo fisiológico de sua produção.
Stemple (2000) descreve variadas linhas de abordagens fonoaudiológicas na
terapia vocal para o paciente com diagnóstico de disfonia: sintomática, psicológica,
fisiológica, eclética e a higiene vocal. A sintomatológica tem seu olhar para a
modificação dos sintomas, principalmente nas causas de abuso ou mau uso vocal;
a psicológica baseia-se na nos distúrbios emocionais envolvido na manutenção da
alteração vocal. A terapia vocal fisiológica visa a modificação da atividade fisiológica
inadequada, preocupando-se com as funções fonatória e laríngea, essenciais para
a realização dos ajustes musculares laríngeos e respiratórios. Os programas de
43
terapia de higiene vocal são oferecidos para prevenir e eliminar abusos vocais e
favorecer um bom comportamento vocal.
A terapia eclética fundamenta-se na produção de uma melhor voz e uma
comunicação mais efetiva, partindo de sistemas diversos para oferecer um
tratamento mais abrangente ao paciente.
Behlau e Pontes (1995) propõem uma abordagem global para a reabilitação
da voz, que corresponde a uma abordagem holística constando de três
procedimentos interligados como: orientação, psicodinâmica e treinamento vocal,
que devem ser incluídos no tratamento do mesmo paciente sempre que possível.
Segundo a autora, entende-se como �treinamento da voz a realização de exercícios
selecionados para fixar os ajustes motores necessários à reestruturação do padrão
de fonação alterado�.
A abordagem através dos Exercícios de Função Vocal baseia-se na linha
fisiológica, apresentado em forma de programa por Stemple e Gerdeman, 1993,
utilizando-se das funções fonatórias e laríngeas essenciais para modificar as
relações musculares e respiratórias e contribuindo na qualidade vocal.
Portanto, para trabalhar a resistência vocal, a qualidade de voz mais
harmônica, com sons que propiciem um melhor equilíbrio funcional da produção
vocal, se faz necessário um treinamento sistemático.
44
2.5 PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS
Conscientizar, prevenir e orientar sobre saúde vocal são pontos
imprescindíveis na formação e atuação do professor. Na maioria das vezes, as
instituições não oferecem aos professores tais informações. Instalada uma
alteração vocal, consideram que o docente necessita de afastamento, enquanto que
importante seria tratá-lo no exercício laboral diário (ORTIZ et al., 2004).
A fim de oferecer condições vocais favoráveis ao professor para o exercício
diário de sua profissão, foi proposto o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de
Stemple e Gerdeman a professores, o qual visa ao aquecimento vocal matinal e,
como conseqüência, melhor aproveitamento da voz.
Desde o século XIX, a prática da terapia vocal utiliza exercícios e manuais de
treinamento destinados a intensificar a voz normal e, ao longo desses anos, vem
sendo estudada e estimulada pelos avanços da clínica laringoscópica.
Behlau (2005) cita Briess (1957) como o precursor na utilização de técnicas
de terapia, com exercícios que avaliam as funções vocais dos músculos envolvidos
na fonação, sob aspectos da fisiologia laríngea, das quais Stemple, em 1993,
desenvolve o próprio Programa de exercícios junto com Gerdeman, realizando,
também pesquisas com Stemple et al. (1994), que acreditam na linha fisiológica de
reabilitação da voz.
Levando-se em conta que a musculatura laríngea tem a mesma natureza que
a musculatura esquelética de todo o corpo, vale ressaltar que o programa
fundamenta-se na fisiologia do exercício, aspecto da medicina desportiva, que
�implica o estudo de como o corpo, do ponto de vista funcional, responde e se
ajusta ao exercício� (FOX e MATHEWS, 1986).
45
Segundo os mesmos autores a fisiologia do exercício se preocupa com a
energia da célula para o movimento muscular. Sendo assim, do ponto de vista
químico, o alimento constitui nossa fonte indireta de energia. Dentro do corpo, ele
sofre uma série de reações químicas, denominadas vias metabólicas. Essas
reações resultam na formação do composto adenosina trifosfato (ATP), que
constitui a fonte direta de energia para o corpo, porque é armazenada em todas as
células musculares. A energia liberada durante a desintegração do ATP representa
a fonte energética imediata que pode ser usada pela célula para realizar trabalho,
ou seja, contração e relaxamento (alongamento) muscular. A enzima de miosina
ATPase acarreta a desintegração do ATP em ADP (adenosina difosfato)e fosfato
inorgânico (Pi), com liberação de grandes quantidades de energia, que permitem a
translocação da ponte cruzada de tal forma, que o filamento de actina ao qual está
preso desliza sobre o filamento de miosina na direção do sarcômero1, composto por
filamentos das duas proteínas, a miosina e a actina, responsáveis pela contração
muscular. Assim, o músculo desenvolve tensão e se encurta.
As células da musculatura geram ATP, através de três sistemas:
O ATP-CP é um processo rápido que pode ser obtido sem ocorrer a
presença de oxigênio e, por isso, considerado anaeróbico. Os estoques de ATP
com a energia derivada da creatina fosfato podem sustentar as necessidades
energéticas dos músculos por apenas 3 a 15 segundos.
Devido à ATP ser mantida numa concentração relativamente constante, e a
concentração de creatina fosfato diminuir gradativamente, à medida que é utilizada
para repor a diminuição de ATP, os músculos passam a depender de outros
1 Sarcômero = fibra muscular
46
processos para a formação de ATP: a combustão glicolítica e oxidativa de
substratos.
O glicolítico, método de produção de ATP, envolve a liberação de energia
através da degradação (lise) da glicose em glicólise, que é a degradação da glicose
ou glicogênio por meio de enzimas glicolíticas em ácido pirúvico. Quando realizada
sem a presença de oxigênio (anaeróbico), o ácido pirúvico é convertido em ácido
lático, responsável por fornecer energia ao músculo, durante os minutos iniciais do
exercício de alta intensidade.
O oxidativo é um sistema de produção de energia celular mais complexo do
que os outros dois. O organismo separa substratos (os carboidratos são os
preferidos) com o auxílio do oxigênio, para gerar energia (aeróbico). A produção
oxidativa de ATP ocorre no interior das mitocôndrias das células. Os músculos
necessitam de um suprimento constante de energia para produzir, continuamente, a
força necessária durante a atividade de longa duração. Nessas condições, o
organismo está capacitado a liberar oxigênio para os músculos ativos. A resistência
muscular melhora quando o suprimento de glicogênio muscular é elevado no início
da atividade.
Tanto o sistema anaeróbico quanto o aeróbico contribuem com ATP durante
o exercício, mas seus papéis dependem dos tipos de exercícios realizados, que
podem ser de curta ou prolongada duração, relacionando-se com os diferentes
tipos de fibras encontradas no músculo esquelético. A maioria dos músculos
humanos contém dois tipos básicos de fibras: uma fibra de contração rápida (CR),
cuja ação se dá durante a realização de trabalhos de curta duração e alta
intensidade (como exercícios intermitentes), e uma fibra de contração lenta (CL)
utilizada durante o exercício contínuo e prolongado.
47
A ressíntese de glicogênio nas fibras CR é mais rápida que nas fibras de CL.
Conseqüentemente, é de se esperar que a ressíntese do glicogênio seja mais
rápida após exercício intermitente, pois as fibras CR são usadas em maior
proporção nesse tipo de atividade que no exercício de resistência.
Todas as unidades motoras dos músculos esqueléticos funcionam segundo a
mesma maneira. Entretanto, nem todas as unidades motoras contêm fibras
musculares com as mesmas capacidades metabólicas e funcionais. Por exemplo,
enquanto que todas as unidades motoras e, conseqüentemente, todas as fibras
musculares podem atuar sob condições tanto aeróbicas quanto anaeróbicas,
algumas são melhor equipadas bioquímica e fisiologicamente para trabalharem
aerobicamente, e outras estão melhor equipadas para trabalharem
anaerobicamente. As fibras (ou unidades motoras) do tipo aeróbicas são
denominadas tipo I e caracterizadas por um baixo nível de atividade de ATP, tem
aparência avermelhada, tônica, velocidade de contração lenta (CL), ou oxidativas
lentas, com alta resistência à fadiga; as fibras tipo anaeróbicas são denominadas
tipo II, caracterizadas pela capacidade de gerar energia rápida para permitir a
produção de contrações rápidas (CR), em função do alto nível de atividade de ATP
ou glicolíticas rápidas, de aparência branca, fásicas, resistentes ou não à fadiga
(FOX e MATHEWS, 1986 e McARDLE; KATCH e KATCH, 2003) .
Os músculos laríngeos (o tireoaritenóideo, o cricoaritenóideo lateral e o
interaritenóideo) são músculos considerados rápidos, com alta predominância de
fibras do tipo II, sistema glicolítico, de baixa a moderada resistência à fadiga;
enquanto o cricotireóideo e o cricoaritenóideo posterior são músculos mais lentos e
resistentes à fadiga, devido à predominância de fibras do tipo I, metabolismo
oxidativo (PINHO, 2006).
48
Existe uma diversidade muito grande de tipos de fibras de contrações rápidas
(CR): tipo IIa, IIb e IIc. Assim, não existe um músculo composto exclusivamente de
fibras dos tipos I ou II (com seus vários subtipos). Os músculos são compostos por
diferentes tipos de fibras, mas com predomínio de um tipo específico (MINAMOTO,
2004).
Os fatores que influenciam na porcentagem dos tipos de fibras contidos nos
músculos esqueléticos são a genética, os níveis hormonais no sangue e os hábitos
de exercícios individuais (McARDLE; KATCH e KATCH, 2003).
Power e Howley (2000) relacionaram os tipos de fibras ao
desempenho muscular e verificaram não haver significância na distribuição das
fibras musculares em relação à idade e ao sexo. Em relação às alterações
musculares da idade, os autores mostram uma perda de 10% de massa entre 25 e
50 anos, e em torno de 40% entre 50 e 80 anos.
Conforme já sinalizado anteriormente, Stemple, Glaze e Gerdeman (2000)
consideram que o mecanismo laríngeo é similar a outros sistemas musculares do
corpo: pode se tornar sem resistência e desbalanceado (desajustado) e necessitar
até de imobilização muscular; no caso laríngeo, o repouso vocal. Tais autores
tomaram por base a produção normal da voz, firmando o Programa de Exercício da
Função Vocal em passos sistemáticos que objetivam o equilíbrio entre o fluxo aéreo
(respiração) para a atividade laríngea (fonação) e para o tônus do trato vocal
(ressonância). O paciente recebe um programa específico, com conceitos da terapia
física.
O Programa apresenta uma série de 4 exercícios que pretendem beneficiar o
professor com alterações vocais na extensão da altura vocal grave/agudo , por
tempo máximo de fonação, e eliminar o esforço laríngeo na utlização da voz.
49
�Os exercícios foram desenvolvidos para exercitar músculos laríngeos
específicos� (BEHLAU, 2005), favorecendo os devidos ajustes motores para o
funcionamento vocal.
No Exercício Funcional Vocal 1, o aquecimento muscular é semelhante ao
aquecimento de qualquer musculatura do corpo para alguma atividade física, seja
ele jogador de futebol, cantor, ou outros. É da maior importância para o profissional
da voz aquecer a musculatura laríngea, para obter ajuste motor adequado e utilizar
a voz confortavelmente (STEMPLE, GLAZE e GERDEMAN, 2000).
O exercício de sustentação da vogal [i:], proposto por Stemple e Gerdeman
(1993), favorece a função isométrica da prega vogal � o músculo desenvolve
tensão, sem mudança em seu comprimento, e gera força muscular, mesmo quando
não ocorre qualquer alongamento ou encurtamento perceptível do músculo:
contração estática.
Saxon e Schneider (1995) dizem que isometria envolve resistência sem
movimento, desenvolve tensão nos elementos contráteis musculares, mas o
músculo não contrai ou estira. Melhor treinamento implica a contração máxima,
segurando por 6 segundos, com repetição diária.
No Exercício Funcional Vocal 2, glissando ascendente realizado com a sílaba
[nol:], favorecendo o deslizamento ascendente e abertura da faringe.
Este exercício requer o uso de toda a musculatura laríngea, ao alongar
suavemente e sistematicamente a prega vocal, trabalhando, principalmente, o
músculo cricotireóideo. Para Behlau (2005), esse exercício contrai não só o próprio
músculo da prega vocal, o tireoartienóideo, mas, principalmente, o cricotireóideo.
O objetivo é melhorar a força e resistência muscular das pregas vocais e
desenvolver a coordenação entre os músculos laríngeos e respiratórios e também
50
aumentar a massa muscular, trabalhando a contração isotônico-excêntrica, �tipo de
contração que se refere ao alongamento de um músculo durante a movimentação,
isto é, durante o desenvolvimento de tensão ativa� (FOX e MATEWS, 1986).
O Exercício Funcional Vocal 3, glissando descendente realizado da mesma
palavra [nol:], do tom mais agudo para o mais grave.
É um exercício de contração (encurtamento) que trabalha força muscular e
ativa o músculo tireoaritenóideo. Funciona como grande adutor, possibilitando maior
firmeza glótica na manutenção das pregas vocais aduzidas; é um exercício
isotônico-concêntrica porque, quando o músculo se encurta durante a contração,
produz o mesmo grau de tensão durante o encurtamento, ao superar uma
resistência constante ( BEHLAU, 2001 ; WILMORE e COSTILL, 2001).
Saxon e Schneider (1995) em artigo sobre métodos de exercícios para
desenvolver força e resistência, escreve que isotonia envolve resistência com
movimentos de encurtamento e alongamento do músculo, criando tensão por toda a
extensão muscular.
No Exercício Funcional Vocal 4 as notas musicais Dó3, Ré3, Mi3, Fá3, Sol3,
são emitidas uma a uma com o som [ol:], pelo tempo máximo de fonação
favorecendo o suporte respiratório e a valorização do trato vocal para ressonância.
Esse exercício é considerado pelos autores como de baixo poder de adução,
com pouco impacto na vibração de pregas vocais. Trabalha a contração muscular
isocinética � tensão desenvolvida pelo músculo, com velocidade constante, em toda
a amplitude de movimento (SAXON e SCHNEIDER, 1995; BEHLAU, 2001).
MCardle, Katch e Katch (2003) escreveram sobre os fatores que influenciam
os efeitos do treinamento:
51
Intensidade do treinamento � de primordial importância, no
sentido de garantir aumentos máximos na aptidão do sujeito em
realizar aquele tipo de exercício. À medida que a intensidade
em termos de carga do exercício seja aumentada, a potência
aeróbica muscular também aumenta.
Freqüência de treinamento � não foram estabelecidos os níveis
ideais de freqüência, é provável que o mínimo do treinamento
aeróbico seja de aproximadamente 2 a 3 dias por semana.
Duração do treinamento � está intimamente relacionada com a
intensidade em seus efeitos sobre a resposta ao treinamento.
Em geral, para se obter melhora significativa no treinamento, é
preciso fazer de 10 a 15 minutos diários, a fim de se conseguir
resposta muscular favorável ao programa de exercícios.
A intensidade, a duração e a frequência devem sendo mantidas constantes,
os aprimoramentos induzidos pelo treinamento serão semelhantes, independente
da sua modalidade, desde que os músculos sejam exercitados e que a avaliação
seja feita com a atividade utilizada durante o treinamento.
Saxon e Schneider (1995) informam que o grau de melhora de força e de
resistência muscular depende de freqüência, duração e intensidade do programa de
treinamento, entendendo-se resistência muscular como a habilidade de um grupo
muscular desempenhar contrações repetidas por um longo período de tempo. A
musculatura laríngea pode se beneficiar com programas de treinamento, pois, com
a melhora da força muscular e da resistência, os músculos obtêm melhor
desempenho.
52
Ao pesquisar o efeito do Programa que apresenta uma seqüência de quatro
exercícios, não se pode esquecer que �o sujeito objeto do estudo vive sob o impacto
de uma dinâmica� e, para trabalhar com técnicas, o fonoaudiólogo deverá ter
cuidado para não se tornar um professor de ginástica vocal, que trata da alteração
vocal e não do sujeito (FERREIRA, 1993).
53
3. METODOLOGIA
3.1 PARTICIPANTES
A presente pesquisa utilizou o Programa de Exercícios Funcionais Vocais de
Stemple e Gerdeman (1993), em dezessete (17) professoras da Rede Pública
Municipal do Ensino Fundamental da cidade de Niterói, Rio de Janeiro.
A aplicação do programa, em professoras, justifica-se pelo fato de que o
quadro docente das Escolas Públicas do Município de Niterói constitui-se, em sua
maioria, do gênero feminino, e o programa de exercícios estabelece um
procedimento diferenciado entre mulheres e homens. Dessa forma, pretendeu-se
obter um número suficiente de participantes para avaliar o efeito do programa,
contando-se com as eventuais desistências e situações adversas.
As professoras do quadro ativo da Fundação Municipal de Educação, num
total de 974, assistiram a uma breve palestra sobre a importância da voz
profissional.
Com o objetivo de esclarecer os profissionais do magistério a respeito dos
cuidados com a saúde vocal, foi oferecida uma segunda palestra, ao término da
qual apresentou-se o Programa de Exercícios Funcionais Vocais. Dentre os
duzentos e vinte e dois (222) professores presentes, inscreveram-se no Programa
quarenta e três (43) docentes, e somente dezessete (17) professoras mantiveram-
se efetivamente compromissadas com a pesquisa.
As idades das participantes variaram entre 20 e 60 anos, e o tempo de
utilização profissional da voz era, em média 8 horas diárias. As informações quanto
54
à idade, anos de atividade no magistério, quantidade de horas/aula e queixa vocal
estão descritas no anexo 4.
A fim de possibilitar melhor aproveitamento dos exercícios do programa, fez-
se necessário, na pesquisa, o exame de vídeo endoscopia laríngea, para
detectarem-se afecções, como paresias, paralisias, leucoplasias, sulcos e pólipos, a
fim de serem excluídas da pesquisa. Mantiveram-se, no programa, voluntárias com
todo o tipo de fenda glótica, nódulos, edemas e hiperemias de prega vocal,
alterações estas referentes à musculatura laríngea.
Com o objetivo de melhorar a qualidade vocal do professor no desempenho
laboral, considerando suas queixas vocais, foi aplicado o Programa de Exercícios
Funcionais Vocais Stemple e Gerdeman (1993), numa extensão vocal da escala
musical específica para mulheres. Em seguida, foram avaliados os resultados,
através dos materiais descritos a seguir.
3.2 MATERIAL
3.2.1 Exame Vídeoendoscopia Laríngea
As participantes foram submetidas ao exame de laringe, realizado por médico
otorrinolaringologista, em consultório particular.
Modelo de laudo no anexo 2.
Descrição do equipamento: vídeo endoscopia laríngea, 70 graus, da
marca Scott e microfone; televisão Sony; dois vídeos cassetes quatro cabeças
SLZ40 BR VHS Sony Trinitron LC 960.
55
3.2.2 Avaliação Perceptivo�Auditiva da Voz
(Escala RASAT, Pinho e Pontes, 2002).
Na avaliação perceptivo-auditiva da escala RASAT, no apêndice 2,
identificou-se a participante quanto a dados pessoais e a qualidade vocal. A
professora foi avaliada através dessa escala, pelos parâmetros de rouquidão,
aspereza, soprosidade, astenia e tensão, com a graduação de 0 a 3 para cada
tópico e relacionados ao seu comportamento vocal, conforme descrito: 0= normal,
1 = leve, 2 = moderada e 3 = intensa.
A qualidade vocal é considerada normal (0) quando nenhuma
alteração vocal é percebida pelo examinador; leve (1), para alterações vocais
discretas; moderada (2), para alterações vocais evidentes; intensa (3), para
alterações vocais extremas. Consta, também, na escala, a graduação de 1 para 2 e
2 para 3 como variáveis na determinação de alterações intermediárias dos graus.
Pretendeu-se, com o uso desses parâmetros e graduação, avaliar a
qualidade vocal da professora, através da amostra da Fala Espontânea, ao
responder à pergunta pré e pós-programa: �Qual é a sua queixa vocal?�.
As vozes da fala espontânea das professoras, gravadas no software
Vox Metria, servirão para análise perceptivo-auditiva. A avaliação das amostras de
vozes contará com mais duas fonoaudiólogas, para preservar a fidedignidade da
avaliação da pesquisadora.
56
3.2.3 Medida do Tempo Máximo de Fonação - TMF
A medida foi colhida através de cronômetro digital da marca Mondaine
profissional, na emissão sustentada da vogal [å], com média de duas amostras
iniciais e finais, considerando-se o valor de 14 segundos, para falantes adultos
femininos normais.
3.2.4 Análise Acústica Computadorizada � Programa Vox Metria
O exame acústico tem como medida a ser analisada os parâmetros, através
da emissão da vogal [å]:
Intensidade (I) � Média de 65 dB.
Diagrama de Desvio Fonatório � Distribuição do ruído/ irregularidades
das pregas vocais, em vibração na região normal ou alterada.
Espectrograma � Análise vocal, em banda estreita, da extensão e
definição dos harmônicos, presença do componente ruído entre os harmônicos e
acima deles.
A Variabilidade da freqüência fundamental é outro parâmetro a ser
analisado mas, através da fala espontânea, com média a considerar de 20
semitons.
As medidas foram extraídas pelo Programa VOX METRIA da CTS
Informática, num microcomputador HP Pavilion ze 2410BR AMD Sempron móbile
3000,1,8 GHz, memória de sistema de 256 MB, unidade de disco rígido de 80 GB e
Microsoft Windows XP Home, placa de som Soundblaster, microfone profissional
condenser unidirecional da marca Shure SM 58, acoplado em tripé, com as
professoras na posição sentada.
A medição do nível de som da sala de avaliação foi realizada pelo
57
medidor do nível de pressão (�decibelímetro�) da marca Radio Shack , tendo como
medida o nível de ruído da sala, abaixo de 55 dB.
3.2.5 Programa de Exercícios para Função Vocal � PEFV
(Stemple e Gerdeman, 1993).
O Programa de Exercícios Funcionais Vocais, Stemple e Gerdeman (1993) e
em literatura recente (2000) é descrito a seguir:
Exercício Funcional Vocal 1
O programa utiliza vogal [i:] sustentada, pois é a que mais trabalha a
resistência vocal. Realiza-se a adução prolongada das pregas vocais, em vibração
durante a emissão da vogal [i:], numa intensidade confortável, procurando
direcionar a ressonância rinofaríngea, pelo maior tempo de fonação possível. Tal
procedimento possibilita eliminar o esforço laríngeo.
Exercício Funcional Vocal 2
O exercício é realizado através do glissando ascendente da palavra [nol:].
Baseia-se na palavra original do programa �knoll �sem o / k /, segundo o autor,
emitindo o segmento /noll/. Opta-se neste estudo pela colocação entre colchetes
por se tratar de realização sonora. O sinal diacrítico: representa prolongamento
sonoro.
Os lábios do paciente deverão ficar arredondados e sentir ligeira vibração,
amplificando o som e projetando-o ao meio.
Exercício Funcional Vocal 3
Glissando descendente da palavra [nol:], deve ser realizado com a faringe
aberta e focar a vibração suavemente nos lábios, sendo o indivíduo motivado a
deslizar lentamente do som agudo para os tons graves emitindo a vogal,
58
trabalhando assim, sistematicamente, o músculo tireoaritenóideo, sem a presença
do foco de peito.
Exercício Funcional Vocal 4
Na atividade do exercício 4, propõe-se manter o som [ol:] em cada nota Dó3,
Ré3, Mi3, Fá3 e Sol3. Os exercícios podem ser treinados em notas mais baixas ou
mais altas, conforme condição vocal ou tipo particular de cada voz. Emissão com
faringe aberta, leve constrição labial (descrição no anexo 1).
A todas as participantes foi entregue na semana 1, o CD áudio, para o devido
acompanhamento dos tons musicais de cada exercício, conforme orientação dos
autores.
Os encontros foram semanais, com duração de trinta minutos para cada
participante, sempre no horário após as oito horas/aula.
3.2.6 Auto-Avaliação Perceptiva do Professor:
Aplicação do questionário Pós-Tratamento (ROY, N.; GRAY, S.D.; SIMON,
M.; DOVE, H.; CORBIN-LEWIS, K e STEMPLE, J. 2001).
Consiste de um questionário de auto-avaliação, com 4 questões a
serem respondidas numa escala de 5 pontos (anexo 3).
A terminologia utilizada nas perguntas como �clara� e �fácil� são termos
padronizados e utilizados por avaliadores para compreenderem melhor as
características do som ouvido, são adjetivos relacionados aos órgãos dos sentidos.
Segue em apêndice 4 quadro 8, descrição dos sujeitos participantes do
estudo.
59
3.3 PROCEDIMENTOS
De acordo com os objetivos a serem alcançados, direcionou-se o universo da
pesquisa aos professores do Ensino Fundamental, da rede pública municipal �
Fundação Municipal de Educação de Niterói � RJ, que foram convidados para uma
palestra sobre saúde vocal.
O primeiro contato com o corpo docente foi através de uma breve palestra na
própria escola dos professores sobre a importância da voz profissional. Nesse
momento eles foram convidados para a Palestra sobre a saúde vocal.
A Palestra Informativa sobre os Cuidados com a Saúde geral, com enfoque
vocal, abordava a anatomofisiologia laríngea e temas referentes aos abusos e mau
uso vocais, condições alimentares, condições respiratórias, hidratação e busca do
auxílio do otorrinolaringologista e do fonoaudiólogo.
Ao término da palestra, os professores foram convidados a participar do
Programa de Exercícios para a Função Vocal, num trabalho sistemático e diário,
para resistência muscular e por ser considerado profissional da voz.
As docentes inscritas foram encaminhadas para prestar exame de vídeo
endoscopia laríngea com médico otorrinolaringologista.
No exame, solicitou-se a respiração profunda, em emissão confortável das
vogais [å:] e/ou [i:]. Gravou-se o material colhido em fita VHS, analisado pelo
médico.
As participantes foram avaliadas pela autora numa sala com nível de som
ambiente igual ou menor a 55dB.
O tempo máximo de fonação foi medido através da vogal [å], cronometrando-
se digitalmente, em duas amostras, pré e pós-treinamento de exercícios, em
freqüência e intensidade confortáveis, para posterior extração da média.
60
No programa de computador Vox Metria, a vogal sustentada [å:] foi gravada
no pré e pós-treinamento, com microfone posicionado em tripé, à distância de
aproximadamente 4 a 5 cm da boca; a professora deveria estar na posição sentada
de forma confortável. A vogal foi gravada para analisar a média da intensidade no
modo análise vocal, e o diagrama do desvio fonatório, com o espectrograma no
modo qualidade vocal. Esses parâmetros acústicos são importantes neste estudo,
para avaliação da voz das professoras, com a intenção de verificar o efeito do
programa de treinamento.
A fala espontânea também foi gravada pelo software Vox Metria através da
pergunta: �Qual é a sua queixa vocal?�, pré e pós-programa. A avaliação foi
realizada em posição sentada, com microfone no tripé direcionado a 10 cm da boca;
obteve-se, dessa maneira, a análise da percepção auditiva para a qualidade vocal
da Escala RASAT, e a variabilidade da freqüência fundamental, extraída no modo
análise vocal.
O Programa de Exercícios Funcionais Vocais foi aplicado individualmente,
motivando a professora a executá-lo diariamente, conforme orientações do próprio
programa. Segue abaixo descrição dos exercícios:
O Exercício 1 propõe sustentar a vogal [i:] anterior, fechada, não labializada,
oral, no tempo máximo de fonação, na nota musical Fa3, 349Hz. Essa nota pode ser
modificada conforme a necessidade do indivíduo, tanto num tom para cima quanto
para baixo.
O Exercício 2 propõe glissando ascendente, da nota musical mais grave para
a mais aguda, utilizando a palavra [nol:], som da vogal /o/ fechado.
O Exercício 3 propõe glissando descendente da nota musical mais aguda
para a mais grave, emitindo [nol:].
61
O Exercício 4 exige que a professora mantenha, no tempo máximo de
fonação, o som [ol:], valorizando a vogal em cada nota musical Dó3, Ré3, Mi3, Fá3 e
Sol3.
A participante realizou o programa de exercícios no seguinte cronograma:
Semana 1 - duas vezes por dia; duas vezes cada exercício.
Semana 2 - duas vezes cada exercício, uma vez por dia, de preferência pela
manhã.
Semana 3 - uma vez cada exercício, uma vez por dia.
Semana 4 - apenas o exercício 4, duas vezes por dia, uma vez cada nota
musical.
Semana 5 - manter exercício 4, uma vez ao dia, e uma vez cada.
Semana 6 � manter o exercício 4, uma vez cada , três vezes por semana
pela manhã.
Semana 7 � manter o exercício 4, uma vez cada, uma vez por semana.
As participantes todas de posse do CD áudio, foram motivadas
semanalmente, a utilizar os exercícios conforme os exemplos do próprio autor, com
os respectivos tons musicais.
O período da realização do Programa de exercícios foi de maio/2006 a
janeiro/2007. Cada professora realizou o programa em dois meses, com um (1)
encontro semanal, num total de (oito) 8 encontros.
O Programa constou de 8 semanas, e a avaliação do efeito do programa de
exercícios foi realizada, através da análise acústica, na 8ª semana, baseando-se
nos dados qualitativos e quantitativos, computadorizados no pré e no pós-
exercícios; análise do tempo máximo de fonação; qualidade vocal da escala RASAT
e do questionário de auto-avaliação pós-tratamento.
62
A proposta do programa dirigiu-se à avaliação individual, para, em seguida,
cruzar os dados dos universos pesquisados, buscando-se estabelecer as relações
de equilíbrio da fonação, respiração e ressonância, na produção vocal de cada
professor, no seu dia-a-dia.
Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética resolução sob número 092/07 da
Universidade Veiga de Almeida-RJ.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A metodologia estatística utilizada neste estudo foi composta de técnicas de
análise descritiva, envolvendo quadros, gráficos, médias e desvio padrão. A variável
em análise apresenta distribuição aproximadamente normal o que permite a
aplicação do teste �t� de Student para observações pareadas.
Foi utilizado o teste �t� de Student por se tratar também de experimento em
que se observam os mesmos indivíduos duas vezes, isto é, uma vez antes, outra
vez depois de administrar o tratamento. O efeito do tratamento foi considerado pela
comparação dos dois grupos, pré e pós, e, se a variável tem distribuição normal, ou
aproximadamente normal, aplica-se o teste �t� para comparar duas médias.
Para a análise dos dados estatísticos foi utilizado o Teste �t� e o nível de
significância adotado de 1% com 16 graus de liberdade para o valor �t� da tabela de
foi t = 2,92 .
Quando realizamos o teste estatístico adequado para compararmos dois
grupos, dizemos que o teste é significativo ao nível de 1%, ou seja, que existe
diferença significativa entre os dois grupos caso o valor seja superior a t = 2,92.
63
4. RESULTADOS
4.1 EXAME DE VIDEOENDOSCOPIA LARÍNGEA
Resultados obtidos com os parâmetros definidos para a videoendoscopia
laríngea (características das pregas vocais, cartilagens aritenóideas, fendas glóticas
e orientações).
No resultado do exame encontrou-se 07 participantes com pregas vocais
normais, 01 vasculodisgenesia e 09 alterações laríngeas (hiperemia, edema,
espessamento, nódulos). Alterações na voz mais freqüentes, conseqüente de
hábitos e comportamentos vocais inadequados.
64
Tabela 1. Resultado da Videoendoscopia Laríngea PARTICIPANTE
CARACTERÍSTICAS
DAS PREGAS VOCAIS
CARTILAGENS
ARITENÓIDEAS
FENDA GLÓTICA ORIENTAÇÕES
1 Edemaciadas
Nódulos bilaterais no 1/3
médio
Normais Ampulheta Fonoterapia
2 Hiperplasia leve em 1/3
médio da p.v.esquerda
Mobilidade e
coloração preservadas
Normais Duplo fuso
Retenção de
muco à fonação
3 Edemaciadas com
ligeiro espessamento em
1/3 médio das bordas livres
Assimétricas
4 Hiperemiadas com leve
retração em 1/3 médio da p.v. direita
Simétricas Fusiforme Alergia respiratória
5 Nódulos bilaterais em 1/3
médio anterior
Simétricas Fonoterapia
6 Nódulos em ¼
antero-posteriores
Simétricas Triangular
antero-posterior
Fonoterapia
7 Mobilidade e onda
mucosas preservadas
Simétricas
8
Edemaciadas Vasculodisgenesia
em p.v. direita
9 Nódulos em bordas
livres 1/3 médio
Simétricas Ampulheta Fonoterapia
10 Aspecto, coloração e mobilidade
preservadas
Simétricas
11 Vasculodisgenesia
Simétricas Dupla à fonação
12 Aspecto,
coloração, mobilidade e vibração
normais
Simétricas
13 Aspecto,
coloração, mobilidade e
vibração normais
Simétricas
14 Coloração normal
Simétricas Paralela Fonoterapia
15 Aspecto, mobilidade e coloração
preservadas
Simétricas
16 Aspecto, mobilidade e coloração
normais
Simétricas
17 Mobilidade preservada
Ligeiro espessamento
mucoso em bordo livre do 1/3
médio
Simétricas Fonoterapia
65
4.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE VOCAL � ESCALA RASAT (Pinho e Pontes, 2002).
Resultado da qualidade vocal inicial e final de cada professora, no pré e pós
tratamento.
Tabela 2 � Avaliação perceptivo-auditiva do comportamento vocal PARTICIPANTE ESCALA R A S A T
0 � normal 1 � leve 2 � moderada 3 - severa
R � Rouquidão A � Aspereza S � Soprosidade
A - Astenia T � Tensão
01 PRÉ PÓS
R2 A0 S2 A1 T0 R0/1 A0 S1 A0 T0
02 PRÉ PÓS
R0 A0 S1 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
03 PRÉ PÓS
R0 A0 S2 A0 T0 R0 A0 S0/1 A0 T0
04 PRÉ PÒS
R1 A0 S1 A0 T0 R0/1 A0 S0/1 A0 T0
05 PRÉ PÓS
R1 A0 S1 A0 T0 R0 A0 S0/1 A0 T0
06 PRÉ PÓS
R1 A1/2 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
07 PRÉ PÓS
R0 A0 S0 A0 T0/1 R0 A0 S0 A0 T0
08 PRÉ PÓS
R2/3 A0 S2 A0 T1 R1 A0 S1 A0 T0
09 PRÉ PÓS
R2 A0 S0 A0 T1 R1/2 A0 S0 A0 T0/1
10 PRÉ PÓS
R0 A0 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
11 PRÉ PÓS
R1 A0 S0 A2 T0 R0 A0 S0 A0 T0
12 PRÉ PÓS
R0 A0 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
13 PRÉ PÓS
R0 A0 S1 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
14 PRÉ PÓS
R0 A1 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
15 PRÉ PÓS
R0 A0 S0 A0 T0 R0 A0 S0 A0 T0
16 PRÉ PÓS
R0 A0 S0 A2 T0 R0 A0 S0 A0/1 T0
17 PRÉ PÓS
R0 A0 S0 A2/3 T0 R0 A0 S0 A1 T0
Todas as participantes, conforme demonstra o quadro acima, alcançaram a
normalidade ou diminuíram o grau da qualidade vocal comprometida.
66
Após análise estatística, observa-se, no quadro 3, evolução positiva nas
qualidades vocais das professoras do pré para o pós-tratamento.
Tabela 3 � Qualidade Vocal Qualidade
Vocal
Rouquidão Aspereza Soprosidade Astenia Tensão
PRÉ 7 2 7 4 3 PÓS 4 0 5 2 1
Todas as participantes evoluíram positivamente na qualidade vocal.
Nos parâmetros:
a) Rouquidão - das 7 professoras, 4 diminuíram o grau e 3
apresentaram ausência.
b) Aspereza - as duas participantes não apresentaram mais essa
qualidade vocal, no pós-programa.
c) Soprosidade - das 7 participantes, cinco diminuíram
significativamente o grau e duas apresentaram ausência.
d) Astenia - duas dimimuíram o grau e duas apresentaram ausência
dessa qualidade.
e) Tensão - duas apresentaram-se com ausência e uma diminuiu o
grau.
As qualidades vocais que apresentaram maior comprometimento, pré-
programa, foram: rouquidão e soprosidade.
67
4.3 AVALIAÇÃO DO TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO - TMF
Tratamento estatístico dos valores do tempo máximo de fonação da vogal [å:]
em segundos, pré e pós-aplicação do programa.
Após cálculo da média aritmética do tempo máximo de fonação, as
diferenças do pré e pós da vogal [å] foi de 4,41 segundos. O valor de �t� do tempo
máximo de fonação calculado foi de 9,09 segundos, superior ao valor de �t� da
tabela de Student 2,92, tendo em vista o tratamento estatístico. Conclui-se que o
tratamento tem efeito significativo sobre o tempo máximo de fonação, pré e pós-
Programa de Exercícios.
Tabela 4 � Tempo Máximo de Fonação da vogal [å] pré e pós com a
diferença Participante TMF � Pré (s) TMF � Pós (s) Diferenças: Pós-Pré (s)
01 6 11 5
02 10 14 4
03 8 12 4
04 12 19 7
05 9 11 2
06 6 13 7
07 8 15 7
08 5 10 5
09 6 11 5
10 8 10 2
11 15 23 8
12 14 18 4
13 8 13 5
14 15 17 2
15 8 10 2
16 8 12 4
17 9 11 2
Nenhuma das participantes apresentou o TMF abaixo de 10 segundos e
todas melhoraram seu tempo de fonação pós Programa.
68
4.4 ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA
4.4.1 Parâmetro Intensidade
O resultado em gráficos da análise acústica deste parâmetro encontra-se no
anexo 5.
Tratamento estatístico dos valores do parâmetro intensidade em decibéis, da
vogal [å] sustentada, no pré e pós-Programa de exercícios:
Tabela 5 - Intensidade Participante Intensidade (dB) Pré Intensidade (dB) Pós Diferenças:Pós-Pré (dB)
01 62 70 8 02 56 61 5 03 49 63 14 04 58 65 7 05 54 66 12 06 59 69 10 07 57 67 10 08 64 68 4 09 58 68 10 10 51 65 14 11 58 60 2 12 73 75 2 13 57 60 3 14 55 64 9 15 65 68 3 16 54 60 6 17 52 57 5
Analisando os dados da intensidade pós Programa, 10 participantes
apresentaram-se dentro da média de 65 dB e 06 obtiveram 60 dB. Apenas 01
participante com 57 dB mas aumentou sua intensidade mesmo não tendo
alcançado a média padrão deste estudo. Apresentando portanto, maior adução das
pregas vocais com menor fadiga vocal.
Após cálculo da média aritmética da intensidade as diferenças do pré e pós
da vogal [å] foi de 7,29 dB. O valor de �t� da intensidade calculado foi de 7,76 dB,
superior ao valor de �t� da tabela de Student 2,92, tendo em vista o tratamento
69
estatístico conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre a intensidade,
pré e pós-Programa de Exercícios.
4.4.2 Diagrama de Desvio Fonatório
O resultado em gráficos da análise acústica deste parâmetro encontra-se no
anexo 5.
As participantes 10 e 17 apresentaram, pré-programa alteração fonatória,
após o tratamento enquadraram-se nas condições normais.
Participante 10
Diagrama de Desvio Fonatório
Pré - Programa
Pós - Programa
70
As demais participantes permaneceram dentro da área de normalidade no
pré e no pós-programa, com melhor distribuição em relação aos componentes
ruído/irregularidade.
Participante 1 Diagrama de Desvio Fonatório
As participantes 6, 11, 15 e 16 aumentaram as medidas de irregularidade
(Jitter, Shimmer, Correlação) do Pré para o Pós, mas diminuíram o componente
ruído, mesmo assim permaneceram na área de normalidade.
Participante 6 Diagrama de Desvio Fonatório
71
As participantes 13 e 14, por sua vez, apresentaram um aumento na medida
de ruído (GNE) também do Pré para o Pós, sem que saíssem das condições
normais.
Participante 14 Diagrama de Desvio Fonatório
4.4.3 Variabilidade da Freqüência Fundamental
Tratamento estatístico dos valores do parâmetro variabilidade da freqüência
fundamental, em semitons, da fala espontânea, no pré e pós-Programa de
Exercícios.
Como o valor de �t� calculado para variabilidade da freqüência fundamental
foi de 6,70 semitons, sendo portanto, superior ao valor da tabela de Student �t�
2,92, admite-se que a média aritmética das diferenças do pré e pós 4,29 semitons,
seja considerada significativa com margem de confiança de 99%, tendo em vista o
tratamento estatístico.
Conclui-se que o tratamento tem efeito significativo sobre a variabilidade da
freqüência fundamental, pré e pós-Programa de Exercícios.
72
Tabela 6 � Variabilidade da Freqüência Fundamental em semitons Participante Variabilidade da
Freqüência Fundamental
(semitons)
Pré
Pós
Diferenças:
(semitons)
Pós-Pré
01 15 17 2 02 8 16 8 03 8 13 5 04 13 16 3 05 12 13 1 06 16 20 4 07 13 13 0 08 12 17 5 09 8 15 7 10 14 21 7 11 6 13 7 12 10 12 2 13 16 16 0 14 13 20 7 15 13 19 6 16 11 17 6 17 10 13 3
Das 17 participantes, 14 delas conforme demonstrado na tabela 6
aumentaram a quantidade de semitons e 03 mantiveram a mesma variabilidade
pós-Programa. As vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões
vocais.
73
4.4.4 Espectrografia Vocal
O resultado da análise do espectrograma da voz em banda estreita, com
faixa vocal de 0 a 5.512 Hz, pré e pós programa de treinamento, da vogal
sustentada [å] encontra-se no anexo 5.
Participante 1
Espectrograma
No pós-Programa, maior quantidade e melhor definição de harmônicos
produzidos pelas pregas vocais. Maior regularidade no traçado da onda sonora.
As vozes através dos gráficos do espectrograma, anexo 5, demonstraram
que as participantes apresentam-se com melhor qualidade e ressonância vocal.
4.5 AUTO-AVALIAÇÃO PÓS-TRATAMENTO
Resultado da auto-análise das participantes através de questionário no final
do treinamento:
74
Seus sintomas vocais reduziram com o tratamento?
6% 12%
6%
58%
18%
Nada
Pouco
Razoável
Bastante
Muito
1
21
3
10
Gráfico 1 � Seus sintomas vocais reduziram com o tratamento?
Sua voz ficou mais clara com o tratamento?
18%
18%
46%
18%
PoucoRazoável
BastanteMuito
Nenhuma das professoras respondeu NADA a esta pergunta
3
3
3
8
Gráfico 2 � Sua voz ficou mais clara com o tratamento?
O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?
12%
24%
35%
29%
Pouco
Razoável
Bastante
Muito
Nenhuma das professoras respondeu NADA a esta pergunta
2
45
6
Gráfico 3 � O tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?
75
Quanto você se dedicou ao tratamento?
6%
24%
29%
35%
6%
NadaPoucoRazoável
BastanteMuito
11
6
5
4
Gráfico 4 - Quanto você se dedicou ao tratamento?
Em relação a cada pergunta obtivemos respectivamente, 82% das
participantes relatando que os sintomas reduziram; 82% declararam que as vozes
apresentam-se mais claras; 88% falam e cantam mais fácil e 70% das participantes
se dedicaram adequadamente ao tratamento. Os 30% das docentes dedicaram-se a
realização dos exercícios vocais duas vezes por semana.
4.6 AVALIAÇÃO DO EFEITO DO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
FUNCIONAIS VOCAIS (STEMPLE E GERDEMAN, 1993)
A tabela mostra a positividade do efeito da avaliação do programa, comprova
a eficiência dos exercícios funcionais vocais dos pesquisadores Stemple e
Gerdeman (1993) e de Stemple, Lee, D�Amico & Pickup (1994), conforme descrito
na revisão de literatura.
76
Tabela 7
Participante Qualidade
Vocal
(Escala
RASAT)
Tempo
Máximo
Fonação
Intensidade Variabilidade
Freqüência
Fundamental
Diagrama
Desvio
Fonatório
Espectrograma Auto Avaliação
Pós -Tratamento
AVALIAÇÃO DO
EFEITO
DO PEFVs.
01 + + + + + + + +
02 + + + + + + + +
03 + + + + + + + +
04 + + + + + + + +
05 + + + + + + + +
06 + + + + + + + +
07 + + + = + + + +
08 + + + + + + + +
09 + + + + + + + +
10 + + + + + + - +
11 + + + + + + + +
12 + + + + + + + +
13 + + + = + + + +
14 + + + + + + + +
15 + + + + + + + +
16 + + + + + + + +
17 + + + + + + + +
77
5. DISCUSSÃO
Nas palestras realizadas com os professores, foi observado que eles
reconhecem a importância da voz para fins profissionais, mas não tomam as
devidas precauções quanto aos cuidados básicos com a saúde vocal, ou seja,
mesmo orientados em relação ao funcionamento muscular-laríngeo adequado para
a fonação, sobre a respiração e a alimentação, não adotam hábitos saudáveis de
uso da voz.
Os dados encontrados neste estudo evidenciaram que docentes que se
apresentam em condições vocais graves continuam exigindo excessivo esforço da
sua voz no dia-a-dia profissional. Alguns estabelecem mudanças a partir das
palestras, como, por exemplo, hidratar-se com água durante as aulas e incluir dieta
balanceada, mas retornam aos hábitos anteriores quando melhoram.
Em 1998, os estudos de Souza constatam essa falta de conscientização dos
professores sobre sua atuação profissional. Outros autores, como Servilha (1997) e
Hermes e Nakao (2003), confirmam a falta de conscientização dos professores
sobre a importância do uso correto da voz.
78
Os mesmo autores referem-se à ausência de ações preventivas, indicando a
necessidade de implementação de medidas pedagógicas para capacitar os
docentes quanto aos cuidados e uso da voz profissional.
A prevenção e promoção da saúde vocal são necessárias e cuidados com o
ambiente escolar valorizarão o professor, uma vez que ruídos externos, poeira e
alta demanda vocal são fatores que facilitam o surgimento de sintomas vocais
negativos, associados à conduta vocal desviada. Oyarzún et al., (1986), escrevem
sobre a necessidade de uma boa conduta vocal pelo profissional da voz. Em
pesquisas americanas, Roy et al. (2003) observam que professores são os
profissionais com os mais altos índices de queixas vocais, em comparação com
outras profissões.
No entanto o trabalho realizado pela equipe de fonoaudiólogos2 da qual
participa a autora deste estudo, 974 professores com queixas vocais foram
convidados para assistir a uma palestra sobre a saúde vocal. A falta de
envolvimento dos docentes com sua voz foi demonstrada no comparecimento de
apenas 222 professores. Nessa oportunidade, foi oferecido aos docentes um
programa de ajuste muscular, através dos exercícios funcionais vocais, já
estudados e aplicados por STEMPLE e GERDEMAN (1993). Desses, 43 docentes
do sexo feminino, aceitaram participar do programa para fins do presente estudo.
No entanto, apenas dezessete professoras participaram integralmente do programa
de exercícios. As outras vinte e seis desistiram, por motivos diversos. Estes dados
evidencia a falta de envolvimento, apesar de suas constantes queixas vocais.
No gráfico 5 do anexo 4, da descrição das participantes, observa-se que
apenas duas participantes estão lecionando há mais de 26 anos e 12 professoras
têm até dez anos de atividades no magistério.
79
As queixas mais freqüentes relatadas pelas participantes, no início do
Programa - garganta seca, pigarro, ardência, cansaço ao falar, rouquidão e dor de
garganta, quadro 9 do mesmo anexo - são geralmente desencadeadas por desvios
do comportamento vocal, como falar alto e gritar com os alunos, o que causa
tensão e esforço fonatório, conforme descrito nos estudos de Behlau, Dragone e
Nagano, 2004; Brandi, 1996. Esta atitude foi relatada por todas as professoras que
participaram do programa.
Ao relacionar no anexo 4, quadro 8 - descrição das participantes, a idade, os
anos de magistério e as queixas, observa-se que estes sintomas independem da
idade ou do número de anos de atividade da docente. Temos participantes com
poucos e com muitos anos de docência, mas com sintomas semelhantes e as
mesmas necessidades de trabalhar a musculatura para uma boa conduta vocal.
Ao verificar os dados referente a videoendoscopia laríngea, quadro 1, sete
(7) professoras apresentaram características de pregas vocais normais, uma (1)
com vasculodisgenesia e nove (9) apresentaram alterações tais como leve
hiperplasia, edema, espessamento ou nódulos de pregas vocais.
Estudos de Quintairos (2000), confirmam os dados encontrados que o nódulo
é a mais freqüente lesão benigna de prega vocal em professores, conseqüente de
hábitos e comportamentos vocais inadequados. Contribui para esse quadro o
esforço excessivo no uso da voz, gerando como conseqüência a fadiga vocal. O
processo de alteração da musculatura segue a seqüência de hiperemia,
espessamento/edema e, por fim, o nódulo. Os nódulos localizam-se nas camadas
superficiais da lâmina própria, e epitélio, onde se observa grau variado de edema e
fibrose, e constituem-se de tecido edematoso e/ou fibras de colágenos. A natureza
80
da rigidez depende assim das características histológicas, sendo maior nos nódulos
fibrosos e menor nos edematosos (BRAGA et al., 2006).
Daí a importância do programa de exercícios funcionais vocais para o
tratamento da voz em professores, desenvolvido por Stemple e Gerdeman (1993),
que visa a fortalecer e ajustar a musculatura laríngea, favorecendo a resistência
vocal e reequilibrando os sistemas de produção da voz. Stemple, Glaze e
Gerdeman (2000) objetivaram, com os exercícios, uma melhor qualidade vocal,
afastando o professor de efeitos negativos e aumentando o tempo de uso da voz.
O quadro 2, da avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT,
quando comparado com o quadro 1 dos resultados, exame de videoendoscopia
laríngea, demonstra que as participantes com alguma lesão laríngea também
apresentam alteração na qualidade vocal, principalmente rouquidão e soprosidade
comuns em professores.
Neves et al. (2004) estudaram a configuração glótica e as características
vibratórias da onda mucosa e referiram-se aos pacientes com nódulos vocais como
portadores de vozes com qualidade soprosa e rouca, com graus de leve a severo,
de acordo com o tamanho da lesão e do fechamento glótico incompleto.
Na avaliação pós-programa, quadro 3, escala RASAT, todas as participantes
alcançaram normalidade ou diminuíram o grau de comprometimento da qualidade
vocal.
A escolha da escala RASAT, procedimento valioso na análise perceptivo-
auditiva, de acordo com (KÖHLE, CAMARGO e NEMR, 2004), foi uma decisão
acertada para as análises realizadas pré e pós-aplicação dos exercícios, pois
possibilitou o registro apropriado da melhora na qualidade vocal das participantes,
após a aplicação do programa de terapia.
81
A medida do tempo máximo de fonação (TMF) deve ser exigida de um
profissional da voz, pois, segundo Colton e Casper (1996), o esforço vocal, a
pressão de ar ou a aproximação insuficiente das pregas vocais, para compensar as
demandas vocais, são possibilidades de redução do TMF. O quadro 4 demonstra
que todas as participantes, através do programa, obtiveram aumento de 2 a 8
segundos nesta medida. Se considerarmos o tempo de dois meses para execução
dos exercícios e o comprometimento da estrutura laríngea das docentes, os
resultados foram significativos.
Das 17 participantes, 6 apresentaram, no pós-treinamento, TMF dentro e
acima do padrão médio esperado, de 14 segundos; as demais obtiveram entre 10 e
14 segundos. Cabe ressaltar que o tempo de fonação abaixo de 10 segundos é
considerado ruim, e nenhuma delas apresentou esse resultado.
Dejonckere et. al. (2001), consideram que os resultados no tratamento
dependem de uma detalhada avaliação inicial. Assim, a avaliação acústica
computadorizada, conforme demonstrado no anexo 5, complementa nosso tronco
de análise: avaliação perceptivo-auditiva através da escala RASAT, tempo máximo
de fonação e exame de vídeo endoscopia laríngea.
Na análise acústica, os resultados apresentados também refletem a evolução
pós-programa, revelando seus efeitos positivos. Incluem-se nessa análise a
interpretação da média da intensidade, o diagrama de desvio fonatório e
espectrograma da vogal sustentada [å], além da variabilidade da freqüência
fundamental da fala espontânea.
Estudos desenvolvidos no Centro de Pesquisa de Acidentes/Voz da UFRJ-
Laboratório de Voz (2006) apresentaram a importância de a energia ou intensidade
da voz medir cerca de 60 dB, para uma distância professor-aluno de 1 metro, pois,
82
cada vez que essa distância é dobrada, a percepção do som diminui 6 dB; assim, o
aluno escuta a 54 dB, numa distância de 2m e a 48 dB, se estiver a 4 metros do
professor.
Observa-se, através deste estudo, a importância de a intensidade ser, pelo
menos, de 60 dB e, na avaliação pós-aplicação do treinamento vocal, apenas uma
professora participante não alcançou essa intensidade, mas se aproximou dessa
medida com melhor qualidade vocal. Torna-se relevante considerar que nenhuma
delas apresentou limites mínimos abaixo de 48 dB, dado significativo para o melhor
aproveitamento do aluno.
A obtenção de uma boa intensidade vocal não depende apenas de maior
pressão do ar expirado, mas também da adequada colocação das cavidades de
ressonância, para que não absorvam energia sonora. Em se tratando de voz falada,
a todo aumento de intensidade deve corresponder um melhor aproveitamento das
cavidades de ressonância. Se ocorrer aumento da intensidade com esforço, haverá
diminuição do trato vocal em algum ponto, e a voz soará forte, com má qualidade
sonora (PERELLÓ, 1975; BRANDI, 1986).
Verdolini (2004) diz que, ao dobrar a pressão subglótica, aumentamos em 6
dB a intensidade. Neste estudo, a intensidade foi aumentada em todas as
participantes, comprovando-se, pela análise estatística, o efeito significativo para
intensidade.
O programa Stemple e Gerdeman (1993) objetiva melhorar a projeção vocal
e a resistência glótica, o que foi confirmado pela avaliação da intensidade e pelos
relatos e depoimentos das docentes.
A intensidade média de 65 dB para a voz humana, indicada na literatura, foi
observada em 10 participantes, pós-Programa. Os resultados obtidos na avaliação
83
da intensidade e no relato das docentes, de vozes mais claras, gráfico 2, e ainda
nos depoimentos do anexo 7, evidenciam o efeito significativo do treinamento.
Todas relataram, nos depoimentos finais (Anexo 7), vozes mais fortes em
sua fala espontânea.
Segundo Verdolini (2004), na voz mais intensa (forte), encontramos maior
quantidade de harmônicos e voz mais clara.
A qualidade vocal das participantes melhorou de acordo com o aumento da
intensidade, sem tensão e com aumento de harmônicos.
O diagrama de desvio fonatório (Anexo 5) mede o ruído glótico em decibéis e
as irregularidades da amostra vocal, o que foi descrito na revisão. As professoras
10 e 17 apresentaram, no pré-programa, desvio fonatório, mas, no pós-programa,
suas amostras vocais passaram para dentro da área de distribuição de
normalidade. No diagrama individual pós-aplicação dos exercícios, as participantes
apresentaram fonação com níveis de ruído e irregularidades menores do que os
mostrados no diagrama, antes da aplicação dos exercícios, dentro da área gráfica
da distribuição de normalidade.
Os dados coletados nos espectrogramas de banda estreita, com faixa de 0 a
5512 Hz (Anexo 5), evidenciaram-se no pós-Programa uma riqueza na quantidade e
melhor definição dos harmônicos. Quanto maior a coaptação glótica, maior o
número de harmônicos produzidos pelas pregas vocais. Foram observados
diminuição dos componentes de ruído e maior regularidade no traçado da onda
sonora. As participantes atingiram melhoras significativas na qualidade vocal,
resistência e ressonância, objetivos do programa, que podem ser visualizados nos
gráficos do anexo 5.
84
A espectrografia vocal evidenciou correlação com a avaliação perceptivo-
auditiva da qualidade vocal, demonstrando que a análise acústica deve ser um
recurso complementar.
Em relação ao resultado da variabilidade da freqüência fundamental (quadro
6 dos resultados), foi observado aumento de 1 a 8 semitons para 14 participantes;
as vozes apresentaram-se moduladas, em maiores extensões vocais.
No questionário de auto-avaliação das participantes, quanto ao efeito dos
exercícios funcionais vocais pós-tratamento, obteve os seguintes resultados, em
relação a cada pergunta formulada: 82% das participantes relataram que os
sintomas reduziram-se; 82% declararam que a voz ficou mais clara; 88% falam e
cantam mais fácil e 70% das professoras se dedicaram adequadamente ao
tratamento, (gráficos 1, 2, 3 e 4). A falta de conscientização da importância de um
aquecimento vocal na voz profissional e a sobrecarga de tarefas do professor
interferem na realização diária do Programa, o que se relaciona aos 30% das
participantes que relatam ter se dedicado aos exercícios vocais menos de duas
vezes na semana.
Em relação aos resultados acima encontramos respaldo em Behlau
(2001), que cita a Universidade Americana de Medicina Esportiva recomendando
ativar os principais grupos musculares ao menos duas/três vezes por semana.
Quanto ao período necessário para obtenção de resposta da musculatura em
exercícios, MCARDLE et al. (2003) não souberam especificar a quantidade de dias,
porém fizeram relação entre duração, intensidade e freqüência dos exercícios.
O quadro 7 avalia o efeito do programa de exercícios e descreve a
modificação do comportamento vocal de cada participante, após aplicação do
programa, evidenciando o resultado positivo obtido através dos objetos de análise:
85
qualidade vocal, tempo máximo de fonação, intensidade, variabilidade da freqüência
fundamental, diagrama de desvio fonatório, espectrograma e questionário de auto-
avaliação pós-programa.
Dentre esses parâmetros, destaca-se a qualidade vocal, tempo máximo de
fonação e intensidade, fundamentais para a projeção e a eficiência da voz na sala
de aula. Todos os sujeitos obtiveram resultados positivos, capazes de produzir,
quantitativa e qualitativamente, mudanças significativas na voz.
Nos depoimentos do Anexo 7 sobre os resultados pós-exercícios, as
participantes foram unânimes em relatar que apresentam maior tempo de emissão,
sem cansaço vocal, ou seja, com maior resistência vocal.
Neste estudo, de acordo com o programa proposto por Stemple e Gerdeman
(1993), as professoras participaram de um período inicial intenso de treinamento,
com posterior diminuição do número de exercícios e da freqüência diária de
exercícios, da quarta à oitava semana, com resultados positivos na reavaliação, o
que corrobora o valor do desenvolvimento do programa, com esse tipo de
população.
Os exercícios para o balanceamento muscular laríngeo incluíram,
inicialmente, os de função isométrica da prega vocal, a fim de desenvolver tensão
do músculo, sem mudança em seu comprimento, gerando força muscular em
contração estática, num tempo mínimo de seis segundos.
SAXON e SCHNEIDER (1995) escrevem que tal tempo permite mudanças no
metabolismo do músculo em cada contração da fibra muscular envolvida no
movimento.
Após o aquecimento inicial com a vogal [i:], realiza-se o glissando
ascendente (de grave para agudo) da palavra [nol:], que possibilita a ação principal
86
do músculo cricotireóideo, trabalhando a força e a resistência muscular das pregas
vocais numa contração isotônico-excêntrica (FOX e MATEWS, 1986).
HOPPE et al. (2003) estudaram o mecanismo laríngeo e a acústica desse
tipo de glissando em um cantor não treinado, sem alterações vocais e freqüência
fundamental média na fala de 102Hz. Observaram, em relação ao padrão de
vibração, que, no glissando, a onda mucosa reduziu-se em comparação com a
fonação sustentada. Houve aumento da extensão glótica, fechamento glótico
completo em cada ciclo, a intensidade variou de 66 a 74 dB, e a tensão da prega
vocal aumentou durante o glissando ascendente.
Este estudo comprova a eficácia do glissando ascendente aplicado no
programa de exercícios em avaliação, pois, alongando-se suavemente a prega
vocal, trabalha-se a musculatura cricotireóidea, com vibração reduzida, o que
possibilita a retirada do esforço laríngeo.
No glissando descendente (de agudo para grave), a função de contração
isotônica concêntrica é estimulada no encurtamento do músculo tireoaritenóideo,
que apresenta, na porção interna, fibras musculares lentas e, na externa, as fibras
rápidas (WILMORE e COSTILL, 2001; KISNER e COLBY, 1996). A força está
diretamente ligada à quantidade de fibras musculares ativadas e ao quanto de
energia foi despendida para a execução dos exercícios.
O quarto exercício envolve resistência a uma velocidade constante, através
da emissão do som [ol:], nos tons da escala musical (Dó Ré Mi Fá Sol) que, mantida
pelo maior tempo possível, trabalha o movimento isocinético, favorecendo força,
resistência muscular e possibilitando a valorização do trato vocal, a ressonância.
Neste estudo, todas as docentes obtiveram aproveitamento desse exercício,
87
demonstrado, nos espectrogramas pós-treinamento, que evidenciam maior
quantidade de harmônicos amplificados (Anexo 5).
O grau de melhora das participantes, quanto à força e à resistência muscular
está diretamente relacionado à freqüência, duração e intensidade do programa de
exercícios por elas realizado, em oito semanas.
É preciso considerar, ainda, que a motivação das participantes, em realizar
os exercícios freqüentemente, durante o maior tempo possível e em um número
suficiente de vezes, deveu-se ao bom vínculo clínico-paciente, com o
desenvolvimento e a manutenção de uma relação de confiança, envolvendo o
aperfeiçoamento na execução dos exercícios, ao longo dos dois meses de terapia.
O programa de exercícios funcionais vocais propostos neste trabalho
proporcionou o melhor aproveitamento possível para cada participante, dentro de
suas potencialidades e limitações, o que foi comprovado pelos resultados obtidos
ao longo dessa discussão, através da reavaliação perceptivo-auditiva e acústica.
88
6. CONCLUSÃO
A fonoaudiologia educacional tem crescido com os programas de saúde
vocal, no intuito de conscientizar os docentes quanto ao uso eficiente da voz, pois
eles ainda se encontram alheios e indiferentes a esse importante recurso
profissional. Nem todos os que necessitam, podem ou desejam ser ajudados no
sentido de obter uma melhor voz, ou mesmo procuram o profissional competente
para orientá-los.
A literatura mostra poucos estudos sobre terapia e programas vocais
desenvolvidos em empresas e instituições, o que aponta a falta de projetos
abrangentes em redes com grande população a ser assistida. Apesar disso,
palestras, cursos de aperfeiçoamento vocal e terapias têm sido oferecidos e, em
pequenos passos, alguns professores vêm tomando os devidos cuidados com a
voz.
No estudo do programa de exercícios funcionais vocais de Stemple e
Gerdeman (1993), relatado neste trabalho, o treinamento vocal aplicado, de
aquecimento, glissandos ascendentes e descendentes e sustentação do som, em
89
notas musicais, foi de notável importância para as participantes, que obtiveram
resultados significativos em cada parâmetro analisado: tempo máximo de fonação,
qualidade vocal, intensidade, variabilidade da freqüência fundamental,
espectrografia e diagrama do desvio fonatório, instrumentos utilizados na avaliação
e na reavaliação fonoaudiológica.
Verificou-se que o programa pode ser usado, com eficácia, em casos de
alterações vocais de hipotonicidade, devido ao ajuste e fortalecimento da
musculatura intrínseca, e de hipertonicidade, quando o esforço vocal
laringofaríngeo é minimizado pelo foco rinofaríngeo. Casos como os estudados, de
participantes com nódulos, edemas e hiperemia, foram beneficiados com a
obtenção de vozes mais fortes e com maior resistência vocal.
Conclui-se que assistir à saúde do professor não deve se limitar apenas aos
exames admissionais, promocionais ou rescisórios. Sugere-se atenção periódica,
envolvendo treinamento vocal, para a qualidade de vida dos docentes, no exercício
da profissão.
90
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97
APÊNDICE 1
CARTA PARA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Cara Senhora
Eu, Rosangela Alves de Mendonça portadora do CPF 675.541.307-06, RG
04466345-8, estabelecida na Rua Geógrafo Amora, 501 A 15 na cidade de Niterói
do Estado do Rio de Janeiro cujo telefone de contato é (21) 2619-2446, vou
desenvolver uma pesquisa: �Avaliação do Programa de Exercícios Funcionais
Vocais em Professores com queixa vocal.�
Este estudo tem como objetivo verificar o efeito do programa de exercícios da
função vocal.
Necessito que a Sra. autorize a avaliação que consta de: histórico pessoal
com dados da queixa vocal, exame de videolaringoscopia, análise acústica
computadorizada, avaliação perceptivo-auditiva e aplicação do Programa de
Exercícios Funcionais Vocais. Além disso, sua participação é importante para o
aumento do conhecimento científico em abordagens de terapia vocal. Com relação
ao procedimento em questão, não existe melhor forma de obter.
Informo que a Sra. tem garantia de acesso a todas as etapas do estudo,
sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração
ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade Veiga de Almeida, situado na Rua Ibituruna, 108 �
Tijuca, fone 32343024 e comunique-se com a Profa. Dra. Mônica Medeiros de Britto
Pereira.
98
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo.
Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com
outras pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes.
A Sra. tem o direito de ser mantida atualizada sobre os resultados parciais
das pesquisas e, caso seja solicitada, darei todas as informações que solicitar.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em
qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer
despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa, e
os resultados serão veiculados através de artigos científicos, em revistas
especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tomar
possível a sua identificação.
Em anexo, está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para ser
assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.
99
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito do estudo �Avaliação
do Programa de Exercícios Funcionais Vocais�. Ficaram claros para mim quais são
os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro, também que minha participação é isenta de despesas e que
tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer
tempo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
_____________________________________ Data____/____/____
informante
Nome:
Endereço:
RG.
Fone: ( )
_____________________________________ Data____/____/____
Rosangela Alves de Mendonça
Pesquisadora
100
APÊNDICE 2
AVALIAÇÃO PERCEPTIVO- AUDITIVA
(ESCALA RASAT � Pinho e Pontes, 2002)
Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/____ Idade:__________________________
Tempo de exercício no magistério:___________________________________
Horas /aula semanais:_____________________________________________
Queixa Vocal:____________________________________________________
QUALIDADE VOCAL:
( ) Rouca ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3
( ) Áspera ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3
( ) Soprosa ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3
( ) Astênica ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3
( ) Tensa ( ) 0 ( ) 0/1 ( ) 1 ( ) 1/2 ( ) 2 ( ) 2/3 ( ) 3
Graduação para a escala:
( 0 ) Normal ( 1 ) Leve ( 2 ) Moderada ( 3 ) Intensa
101
ANEXO 1
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS FUNCIONAIS VOCAIS � PEFVs.
Exercício
1. [i:]
Sustentado
(em torno Fá3)
Exercício
2. [nol:]
Ascendente
Exercício
3. [nol:]
Descendente
Exercício
4. [ol:]
Sustentado
em cada nota.
Dó3
Ré3
Mi3
Fá3
Sol3
Semana 1
___/___/___
2x cada
2x ao dia
Tempo:____
2x cada
2x ao dia
2x cada
2x ao dia
2x cada
2x ao dia
Tempo:____
Semana 2
___/___/___
2x cada
1x ao dia
Manhã
Tempo:____
2x cada
1x ao dia
Manhã
2x cada
1x ao dia
manhã
2x cada
1x ao dia
Manhã
Tempo:____
Semana 3
___/___/___
1x cada
1x ao dia
Manhã
Tempo:____
1x cada
1x ao dia
Manhã
1x cada
1x ao dia
manhã
1x cada
1x ao dia
Manhã
Tempo:____
Semana 4
___/___/___
2x cada
1x ao dia
Manhã
Tempo:____
Semana 5
___/___/___
1x cada
1x ao dia
Manhã
Tempo:____
Semana 6
___/___/___
1x cada
3x por semana
Manhã
Tempo:____
Semana 7
___/___/___
1x cada
1xpor semana
Manhã
Tempo:_____
102
103
ANEXO 3
QUESTIONÁRIO PÓS-TRATAMENTO
(Roy,N. W. Bárbara, G. Steven, Tanner,K., Stemple, J. e Sapienza,C., 2002).
Nome:_______________________________________ Data:______________
Leia as quatro questões abaixo e circule o número que indica melhor sua
avaliação honesta sobre cada um dos tópicos:
1. Quanto os seus sintomas vocais reduziram-se com o tratamento?
1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito
2. Quanto sua voz ficou mais clara com o tratamento?
1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito
3. Quanto o tratamento deixou você falar ou cantar mais fácil?
1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito
4. Quanto você se dedicou ao tratamento?
1 2 3 4 5 Nada Pouco Razoável Bastante Muito
104
ANEXO 4
DESCRIÇÃO DAS PARTICIPANTES
Relação das professoras com quantidade de horas/aula, anos de atividade no magistério, queixa vocal e idade.
Tabela 8 � Descrição das Participantes
Participante
Horas/aula
Idade
Anos de Atividade no
Magistério
Queixa Vocal
01
40 hs
24 a
3 a
Garganta seca
02
40hs
35 a 5 a Garganta seca Pigarro
03
40hs
26 a 10 a Ardência Garganta seca
Pigarro
04
40hs. 45 a 1 a Rouquidão
Pigarro Garganta seca Cansaço Falar
05
40hs.
32 a 13a Garganta seca Dor de garganta
Voz Falha ao falar
06
40hs.
23 a
1 a
Dor de garganta Garganta seca
Rouquidão Ardência
07
40hs
39 a
15 a
Garganta seca Cansaço ao Falar
08
40hs.
53 a 32 a
Garganta seca Pigarro
Rouquidão Cansaço ao Falar
09 40hs
53 a 20 a
Garganta seca Rouquidão
10
40hs. 50 a
5 a Garganta seca
Cansaço ao Falar Ardência
11
40hs.
60a 7a
Garganta seca Tosse
Pigarro
12
40hs
23a
6a
Garganta seca Pigarro
Ardência Cansaço ao Falar
13
40hs.
27a
1a
Pigarro
Ardência
14
40hs.
60a
35a
Garganta seca Boca seca
Pigarro Tensão
15
40hs.
24a
3a
Boca seca Azia
Coceira na garganta Dor
Tensão Cansaço ao Falar
Ardência Pigarro
16
40hs.
21a
1a
Ardência Coceira na garganta
Tosse
17
40hs.
54a
10a
Rouquidão Cansaço ao Falar
105
ANEXO 4
DESCRIÇÃO DAS PARTICIPANTES
Professores Participantes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 a 6 6 a 11 11 a 16 16 a 21 21 a 26 26 a 31 31 a 36
Anos de Atividade no Magistério
Quantidade d
e P
rofe
ssore
s
Série1
Gráfico 5 - Professoras participantes � Anos de atividade no magistério
Professoras Participantes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
20 a 28 28 a 36 36 a 44 44 a 52 52 a 60
Anos de idade
Quantidade d
e P
rofe
ssora
s
Série1
Gráfico 6 � Professoras participantes � Anos de Idade
Queixa Vocal Quantidade de Professores
Garganta Seca 13 Pigarro 9 Ardência 7 Rouquidão 5 Cansaço ao Falar 7 Dor de Garganta 3 Voz Falha ao falar 1 Tensão 2 Tosse 2 Coceira 2 Boca Seca 2 Azia 1 Tabela 9 - Queixas vocais apresentadas pelas professoras antes do tratamento
As professoras apresentaram mais de uma queixa vocal.
106
ANEXO 5
RESULTADO EM GRÁFICOS DA ANÁLISE ACÚSTICA NA EMISSÃO DA VOGAL
[å] SUSTENTADA, DE CADA PARTICIPANTE, NOS PARÂMETROS:
Média da Intensidade
Diagrama do Desvio Fonatório
Espectrograma
107
PARTICIPANTE 1 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
108
PARTICIPANTE 2 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama do Desvio Fonatório
Espectrograma
109
PARTICIPANTE 3
PRÉ
PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
110
PARTICIPANTE 4 PRÉ PÓS
Média da Intensidade
Diagrama do Desvio Fonatório
Espectrograma
111
PARTICIPANTE 5 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
112
PARTICIPANTE 6 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
113
PARTICIPANTE 7 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
114
PARTICIPANTE 8 PRÉ PÓS
Média da Intensidade
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
115
PARTICIPANTE 9 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
116
PARTICIPANTE 10 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
117
PARTICIPANTE 11 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
118
PARTICIPANTE 12 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
119
PARTICIPANTE 13 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
120
PARTICIPANTE 14 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
121
PARTICIPANTE 15 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
122
PARTICIPANTE 16 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
123
PARTICIPANTE 17 PRÉ PÓS
Média da Intensidade (dB)
Diagrama de Desvio Fonatório
Espectrograma
124
ANEXO 6
RESULTADO EM GRÁFICOS DA ANÁLISE ACÚSTICA NA FALA ESPONTÂNEA
DE CADA PARTICIPANTE, DO PARÂMETRO:
Variabilidade da Freqüência Fundamental
125
PARTICIPANTE 1 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 2 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 3 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
126
PARTICIPANTE 4 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 5 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 6 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
127
PARTICIPANTE 7 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na FalaEspontânea
PARTICIPANTE 8 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na FalaEspontânea
PARTICIPANTE 9 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na FalaEspontânea
128
PARTICIPANTE 10 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 11 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 12
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
129
PARTICIPANTE 13 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 14 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 15 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
130
PARTICIPANTE 16 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
PARTICIPANTE 17 PRÉ PÓS
Variabilidade da F0 na Fala Espontânea
131
ANEXO 7
Depoimentos Finais
01 - �Minha voz melhorou muito, depois que eu passei a beber muita água. A garrafinha que a Fundação
mandou para gente foi ótima. A rouquidão diminuiu e estou fazendo coisas simples no dia-a-dia, como beber água e fazer exercícios de alongamento com a vogal /o/. Minha voz é outra, mesmo trabalhando com duas turmas de alfabetização, a minha voz melhorou muito.� 02 - �Tenho sentido a minha voz mais firme. Quando estou falando, não sinto mais as dores e o pigarro que eu
sentia quando falava muito. Não tenho sentido mais isso, nem tenho sentido mais a garganta ressecada. Tenho sentido que a voz está mais firme�. 03 - �Depois de um dia de trabalho, eu sinto um pouco de ardência, tenho pigarreado com bastante freqüência,
com ardência, pigarro, não consigo ficar me hidratando muito, eu esqueço de tomar água e fazer os exercícios�. 04 - �Minha voz adquiriu uma capacidade maior do que tinha, outro dia estava lendo em voz alta e não fiquei
muito cansada, como ficava. Agora, o resto, de vez enquando, continua, Vira o tempo e a rouquidão já ataca a
garganta e o sistema respiratório.� 05 - �As minhas queixas diminuíram, eu agora não tenho ficado tão rouca quanto eu ficava antes. Eu estou
conseguindo falar mais calma, mais tranqüila, sem forçar tanto a garganta. Eu forçava demais a voz, agora está
mais no mesmo nível no mesmo tom. Ainda fico rouca por causa da gripe, mas, já melhorou bastante mesmo.� 06 - �Minha voz está melhorando, estou conseguindo falar melhor, com uma voz mais forte, mais potente.� 07 - �É, eu percebi que melhorou bastante, não tenho mais sentido secura na garganta, tenho tido mais fôlego
quando preciso falar mais tempo, ler uma história para a turma. Tenho sentido que estou fazendo menos
esforço, quando eu falo por mais tempo, um período de tempo maior.� 08 - �A minha voz eu estou percebendo, que está menos rouca e mais solta. Sinto que já consigo falar algumas
palavras, sem pigarro, bem mais fácil.� 09 - �Estamos na oitava semana, e a cada semana que passa, eu estou sentindo que a minha voz está
melhorando, está mais clara, já não tenho tanto pigarro, também tenho bebido mais água e tenho procurado não
falar tão alto, gritando, falar num tom mais moderado. Estou sentindo uma boa melhora.� 10 - �O tom da minha voz é muito baixo , especialmente se tiver que falar em público, e eu sinto também falhas,
eu gostaria de fazer impostação de voz.� 11 - �A voz melhorou bastante, agora não tenho mais tanta rouquidão, nem aquela voz rachada que tinha antes.
Canto melhor agora, não tenho voz, mas tento cantar, melhorou bastante.� 12 - �Gostaria de aproveitar a oportunidade para elogiar o trabalho da Rosangela, que está sendo muito bom
para mim, o trabalho da respiração. Percebo melhora muito grande na voz e tenho me tornado mais consciente
sobre a importância da respiração, tempo de voz, respeitando a minha voz e tendo um cuidado maior com ela, diariamente.� 13 - �De melhora eu tenho sentido que a minha voz ficou mais firme, ficou um pouco nasalada, mas passou um
pouco o cansaço e também tenho sentido menos dificuldade para falar mais alto.�
14 � �Ah... aquela fraqueza que eu tinha, que começava a falar e depois logo a voz caia, já não existe, eu não
notei mais. Falhava.�
15 - �Gostei dos exercícios, aprendi a falar melhor. Como realmente às vezes eu fazia tudo o que não podia fazer, dava aquele grito com a vogal e forçava a voz e a garganta doía. No grito, a voz não saía e a garganta
doía. Aprendi um pouco mais, até como gritar, achei bastante válido. Aprendi a controlar a respiração, para
também conseguir falar mais, para o ar durar mais tempo.� 16 - Hoje eu acho que a minha voz está muito melhor, eu não sinto mais aquela pressão que eu sentia, parecia
que eu precisava fazer força para falar, e hoje isso não acontece, ela sai com facilidade. Acho minha voz fina,
ainda, e monótona, e isso é uma coisa que gostaria de mudar.
17 - �Voz falhando, estou ficando rouca novamente, continua ficando irritada a garganta, por causa disso. Vou
falar com os alunos, se levanto um pouco a voz, vem o pigarro.�
132