rungnapa laortanakul, md - medkorat.in.th crisis... · ri 0.1 u/kg iv bolus then 0.1 u/kg iv drip k...
TRANSCRIPT
DKA HHS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose >250 >250 >250 >600
Arterial pH 7.25-7.30 7.0-7.24 <7.0 >7.3
S. HCO3 15-18 10-15 <10 >18
Urine ketone Positive Positive Positive Small
Serum ketone Positive Positive Positive Small
Effective
osmolality
Variable Variable Variable >320
Anion gap >10 >12 >12 Variable
Mental status Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
At ER
� V/S : T 38.5 0 C BP 90/50 mmHg
PR 120/min RR 24/min
� BMI = 21 kg/m2
� A Thai woman, good consciousness
� Kussmaul’s breathing
� HEENT : dry lips, no icteric sclera, not pale
� Thyroid gland : not enlarged
� LN : not palpable
� Heart : normal S1 S2, no murmur
� Lungs : coarse crepitation at RLL
� Abdomen : soft, not tender, no hepatosplenomegaly
� Skin : poor skin turgor, no acanthosis nigrican
CBG = HI
Differential diagnosis
� Simple hyperglycemia
� Diabetic ketoacidosis
� Hyperosmolar hyperglycemic syndrome
Investigation
Diagnosis
�Plasma glucose, ABG, Electrolyte, BUN, Cr, UA,
Ketone (Serum, Urine)
Precipitating factor
�CBC, Chest X-ray, EKG
� CBG : Hi (BS 987 mg/dl)
� BUN 47, Cr 2.0 mg/dl
� Electrolyte : Na 117(128), K 5.53, Cl 75,
HCO3 12.5 mEq/l
� AG 29.5 Serum osmo 288
� ABG : pH 7.28 PO2 108.4 PCO2 27.5 HCO3 16
� Serum ketone 2+ � dilute 1+
IV fluid
First hour: 0.9%NSS 1L/hr
Determine hydration status
Severe
dehydratio
n
Cardiogenic
shock
Mild
dehydration
0.9%NSS 1L/hr Corrected Na
High Normal Low
0.45%NSS
250-500 ml/hr
0.9%NSS
250-500 ml/hr
DKA: CBG < 200 or
HHS: CBG < 300 change to 5%Dextrose
Hemodynamic
monitor
IV fluid
First hour: 0.9%NSS 1L/hr
Determine hydration status
Severe
dehydratio
n
Cardiogenic
shock
Mild
dehydration
0.9%NSS 1L/hr Corrected Na
High Normal Low
0.45%NSS
250-500 ml/hr
0.9%NSS
250-500 ml/hr
DKA: CBG < 200 or
HHS: CBG < 300 change to 5%Dextrose
Hemodynamic
monitor
IV fluid
First hour: 0.9%NSS 1L/hr
Determine hydration status
Severe
dehydratio
n
Cardiogenic
shock
Mild
dehydration
0.9%NSS 1L/hr Corrected Na
High Normal Low
0.45%NSS
250-500 ml/hr
0.9%NSS
250-500 ml/hr
DKA: CBG < 200 or
HHS: CBG < 300 change to 5%Dextrose
Hemodynamic
monitor
Bicarbonate
pH ≥ 6.9 pH < 6.9
No HCO3HCO3100 mmol in
5%D/W 400 ml
infuse for 2 hr
Repeat every 2 hr until pH ≥ 7
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
Insulin
RI 0.1 U/kg IV bolus
then 0.1 U/kg IV drip
K ≥ 3.3 mEq/L
If CBG not fall
50-75 mg%/hr,
give 0.14 U/kg IV
bolus then cont.
previous Tx
DKA: CBG < 200, HCO3 > 15 and anion gap < 12
or HHS: CBG < 300
reduce RI to 0.02-0.05 U/kg/hr
Transfer from IV to SC, cont. IV infusion 1-2 hr after Insulin SC, In insulin naїve; start insulin
0.5 -0.8 U/kg/day and adjust insulin as need
Out of
DKA
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
RI 100 unit + 0.9%NSS 100 ccor
RI 50 unit + 0.9%NSS 100 cc
Potassium
Urine output 50 ml/hr
K < 3.3 mEq/L
Hold insulin,
Give KCl 20-30 mEq/hr ,
Until K > 3.3
K > 5.2 mEq/L
Don’t give K,
check K q 2 hr
K 3.3 – 5.2 mEq/L
Give KCl 20-30 mEq in IV 1,000 mL,
Keep serum K 4 - 5 mEq/L
Potassium
Urine output 50 ml/hr
K < 3.3 mEq/L
Hold insulin,
Give KCl 20-30 mEq/hr ,
Until K > 3.3
K > 5.2 mEq/L
Don’t give K,
check K q 2 hr
K 3.3 – 5.2 mEq/L
Give KCl 20-30 mEq in IV 1,000 mL,
Keep serum K 4 - 5 mEq/L
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
Potassium
Urine output 50 ml/hr
K < 3.3 mEq/L
Hold insulin,
Give KCl 20-30 mEq/hr ,
Until K > 3.3
K > 5.2 mEq/L
Don’t give K,
check K q 2 hr
K 3.3 – 5.2 mEq/L
Give KCl 20-30 mEq in IV 1,000 mL,
Keep serum K 4 - 5 mEq/L
IV fluid
First hour: 0.9%NSS 1L/hr
Determine hydration status
Severe
dehydratio
n
Cardiogenic
shock
Mild
dehydration
0.9%NSS 1L/hr Corrected Na
High Normal Low
0.45%NSS
250-500 ml/hr
0.9%NSS
250-500 ml/hr
DKA: CBG < 200 or
HHS: CBG < 300 change to 5%Dextrose
Hemodynamic
monitor
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
Insulin
RI 0.1 U/kg IV bolus
then 0.1 U/kg IV drip
K ≥ 3.3 mEq/L
If CBG not fall
50-75 mg%/hr,
give 0.14 U/kg IV
bolus then cont.
previous Tx
DKA: CBG < 200, HCO3 > 15 and anion gap < 12
or HHS: CBG < 300
reduce RI to 0.02-0.05 U/kg/hr
Transfer from IV to SC, cont. IV infusion 1-2 hr after Insulin SC, In insulin naїve; start insulin
0.5 -0.8 U/kg/day and adjust insulin as need
Out of
DKA
Insulin
RI 0.1 U/kg IV bolus
then 0.1 U/kg IV drip
K ≥ 3.3 mEq/L
If CBG not fall
50-75 mg%/hr,
give 0.14 U/kg IV
bolus then cont.
previous Tx
DKA: CBG < 200, HCO3 > 15 and anion gap < 12
or HHS: CBG < 300
reduce RI to 0.02-0.05 U/kg/hr
Transfer from IV to SC, cont. IV infusion 1-2 hr after Insulin SC, In insulin naїve; start insulin
0.5 -0.8 U/kg/day and adjust insulin as need
Out of
DKA
time BS Electrolyte Treatment
CBG BS Na K Cl HCO3 AG insulin IV
11.00 Hi 987 117
(128)
5.53 75 12.5 29.5 RI 10U IV,
RI 10U IM
0.9%NSS1000ml IV in 1 hr
12.00 Hi 762 RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
13.00 Hi RI 10U IM 0.9%NaCl 500 ml/hr
14.00 Hi RI drip 5U/hr
0.9%NaCl 200ml/hr
16.00 288 123 3.29 87 23.8 12.2 RI 5U/hr ”
17.00 227 250 128 3.69 90 26.5 11.5 RI 5U/hr 0.9%NaCl 150ml/hr
5%D/N/2+ KCL40meq
150ml/hr
Subcutaneous insulin
� Overlap of 1–2 h between discontinuation of
intravenous insulin and the administration of
subcutaneous insulin.
� Insulin-naïve patients, a multidose insulin regimen
0.5–0.8 units/kg/day
คาแนะนากอนกลบบานในผปวย DKA และ HHS
� ควรแนะนาสาเหตและความรนแรงของสองภาวะน.
� แนะนาการดแลผปวยเบาหวานเม�อมภาวะเจบปวย
(sick day care)
� แนะนาใหกนยาหรอฉดยาตามท�แพทยส�งและตดตามการรกษาสม�าเสมอ
การปฏบตตนในภาวะเจบปวย Sick day care
� เม�อเจบปวยไมสบาย ผเปนเบาหวานอาจเกดภาวะแทรกซอนไดท.งภาวะน.าตาลในเลอดต�า หรอสงได ในกรณท�น. าตาลในเลอดสงมากๆ อาจมภาวะกรดคโตนค�ง ซ�งเปนอนตรายตอชวตได
� ผเปนเบาหวานควรมการปฏบตตวดงน.
� ด�มน.าใหเพยงพอ เพ�อปองกนภาวะขาดน.า (ยกเวนผเปนโรคไตและโรคหวใจ )
� กนอาหารตามปกต ถากนไมได ใหกนอาหารออน เชน ขาวตม โจก หรอน.าผลไม เปนตน ไมควรงดการกนอาหาร
การปฏบตตนในภาวะเจบปวย Sick day care
� การตรวจระดบน.าตาลในเลอด หรอในปสสาวะควรตรวจถ�ข.นทก 4-6 ช�วโมง หรออยางนอยวนละ 4 คร. ง (3 เวลากอนอาหารและกอนนอน)
� พกผอนใหเพยงพอใหดแลรางกายอบอน หามออกกาลงกาย
ควรรบมาพบแพทยเม�อ
� เม�อมอาการอาเจยนหรอปวดทองมาก กนไมไดเลยใน 2 ช�วโมง
� มไขสงเกน 39°C
� ระดบน.าตาลในเลอดสงเกน 400 มก./ดล. นานเกน 12 ช�วโมง
� ฉดอนซลนชนดน.าใสเพ�มอกรอยละ 20 มากกวา 2 คร. งใน 24 ช�วโมง แตอาการและผลเลอดหรอผลตรวจปสสาวะไมดข.นเลย