ruptura manguito de los rotadores

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TEMA: RUPTURA DEL MANGO ROTADOR Dr. Alberto Durán Arce R1 T Y O 

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TEMA: RUPTURA DEL MANGO 

ROTADOR 

Dr. Alberto Durán Arce R1 T Y O 

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Elemento integral en el movimiento y funciónnormal del hombro, estática ydinámicamente.

Su afección constituye una de las principalescausas de dolor y disfunción en adultos.

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HISTORIA

Codman EA. “On stiff and painful shoulders. The anatomy of thesubdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance.Subdeltoid bursitis”. Bost Med Surg J, 1906; 154:613-616.

Codman EA. “The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendonand other lesions in or about the subacromial bursa”. Boston:Thomas Todd, 1934.

Goldthwait JE. “An anatomic and mechanical study of theshoulder joint, explaining many of the cases of painful shoulder,many of the recurrent dislocations and many of the cases ofbrachial neuralgia or neuritis”. Am J Ortho Surg, 1909; 6:579-606. 

Gross anatomy of the shoulder: Rockwood Matsen Philadelphia: SaundersElsevier 2009.

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ANATOMÍA

Complejoligamentarioglenohumeral.

Labrum

Intervalo rotador

Arco coracoacromial.

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Supraespinoso.

Infraespinoso.

Redondo menor.

Subescapular.

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MUSCULO INSERCION FUNCION

SUBESCAPULAR Fosa subescapular yborde medial de laescápula – troquín.

Rotador interno yestabilizador del hombropor delante.

SUPRAESPINOSO Fosa supraespinosa  – 

Troquíter.

Abductor y rotador

externo.INFRAESPINOSO Fosa infraespinosa  – 

Troquíter .Rotador externo yabductor.

REDONDO MENOR Borde externo de laescápula.  – Postero

inferior troquíter.

Rotador externo.

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ESPACIO SUBACROMIAL

ARCO CORACOACROMIAL

CABEZA HUMERAL

Tendones del MR

Tendón de la PL BícepsBursa subacromial.

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ANATOMIA

Están compuestos de colágeno Tipo I 85 %y Tipo III.

Contienen niveles elevados deglicosaminoglicanos.

Los tendones del manguito de los rotadoresse insertan en la cabeza humeral medianteun tejido fibrocartilaginoso.

Blevins T, Djurosavic. Biology of the rotator cufftendon. Ortoph Clin North Am 1997;28:1-16

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ANATOMÍA

LA ENTESIS TENDINOSA SE DIVIDE EN 4 

ZONAS: I .- Contiene fibras alineadas deI colágeno Tipo 1.

II.- Fibrocartílago compuesto por colágeno Tipo 2

y 3.

III.- Fibrocartílago mineralizado

IV.- Hueso con predominio de colágeno Tipo I Variation of biomechanical, structural and compositional propertiesalong the tendon to bone insertion site. J Orthop Res 2003.

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ZONA DE INSERCIÓN

TENDÓN FIBROCARTILAGONO CALCIFICADO

FIBROCARTILAGOCALCIFICADO HUESO

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COLACHI Y COLS.

Supraespinoso e infraespinoso generan el 45 %de la fuerza de la abducción y 90 % rotación

externa.

HOWELL Y COLS.

La simulación de desgarros con retracción delsupraespinoso en un tercio, dos tercios y todo elsupraespinoso provocó perdidas de fuerza del19, 36 y 58 % respectivamente.

Clarification of the role of the supraspinatus muscle inshoulder function. J Bone Joint Sur Am 1986.

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Codman.- Zona tendinosa crítica oavascular.

Ratbhun.-Deficiencia vascular se incrementacon la edad y sobre uso ---- Necrosis

isquémica osteotendinosa.The microvascular pattern of the rotator cuff. J BoneJoint Surg 1970. 52B-540-553.

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INCIDENCIA

Incidencia anual 6.6 a 25 casos x 1000pacientes.

Cuarta a Sexta década de la vida.

8-13 % Lesiones deportistas.

4 % de la patología asistida en urgencias.

Butcher JD.Patient profile, referreal sources, and consultant utilizationin a primary care sports medicine clinic. J Farm Pract.

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Gross anatomy of the shoulder: Rockwood Matsen Philadelphia: Saunders Elsevier2009.

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PATOGENIA

Incremento de la carga en las fibras vecinasindemnes.

Desprendimiento de fibras musculares dehueso.

Isquemia local progresiva.

Exposición a zonas crecientes del tendón al

líquido articular.Tendon degeneration and chronic shoulder pain: Chanes in the collaen compositionof the human rotator cuff tendons. Ann Rheum Dis 1994.

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CLASIFICACION

PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN 1.- ESPESOR COMPLETO2.- ESPESOR PARCIAL 

-Grupo I.- Menores de 3 mm.

-Grupo II.- Las de 6 mm llegando como

máximo a la mitad del grosor.

- Grupo III.- Afectan más de la mitad deltendón.

Ellman H. Eds Arthroscopic shoulder Surgery and related disorderPhiladelphia. Lea Febriger 1993; 98-119.

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TAMAÑO DE LA LESIÓN.

1.- Pequeña: Menor de 1 cm

2.- Mediana.- de 1 – 3 cm.

3.- Grande.- de 3 a 5 cm.

4.- Masiva: mas de 5 cm.

Surgical treatment of rotator cuff ruptures. Watson M Eds Surgical disordersof the shoulders. 1991.

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FORMA

1.- Transversa y creciente. 

2.- Lesión en “L”. 

3.- Lesión en “L” invertida. 

4.- Lesión en “U” o trapezoidea.

5.- Lesión masiva.Patte D. Clasfication of rotator cuff lesions.Clin

Ortoph 1990;254.

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TOPOGRAFIA. 1.- PLANO SAGITAL

Segmento 1.- Subescapular.

Segmento 2 .- Ligamento coracohumeral.Segmento 3.- Supraespinoso.

Segmento 4.- Supraespinoso y mitad de infraespinoso.

Segmento 5.- Supraespinoso e infraespinoso.

Segmento 6.- Subescapular / supraespinoso e

infraespinoso.

Patte D. Clasfication of rotator cuff lesions.Clin

Ortoph 1990;254.

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CUADRO CLINICO

Rigidez.

Déficit funcional.

Dolor

Inestabilidad

Valoración clínica de la enfermedad del manguito de

rotador. Rehabilitación 1998.

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EXPLORACION FÍSICA

Historia clínica.

El examen clínico posee una sensibilidad del 91% y una especificidad del 75 %.

NEER.HAWKINS.YOKUM.BLOW HORN

Exploración del hombro. Avances Traum 2002 32:45-50

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MANIOBRAS EXPLORACION

Test de Gerber 

Yegarson 

Upper limb disorders In: Sheon RP ed. Soft tissue rheumatic pain.Baltimore. Williams and Wilkins. 1987

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DIAGNOSTICO POR IMAGEN

RADIOLOGÍADistancia acromiohumeral menor 6 mm.

Proyección axial.Proyección Bernageau.

Proyección transtorácica.

Greenspan A. Orthopedic Radiology . A practical approachLippincot 2004

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ARTROGRAFIA 

RM Rupturas completas Sensibilidad 90 % Especificidad 100%

Rupturas parciales Sensibilidad 100 % Especificidad 75%.

Eficacia diagnóstica de la RM en las lesiones del manguito de losrotadores Avances Traum 2001 .

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ECOGRAFIAScreening

PATRONES ECOGRAFICOS Ruptura parcial.- Lesión hipoecoica o

adelgazamiento focal.

Ruptura completa.- Cambios totales del espesor del

tendón.Degeneración tendinosa.- Heterogeneidad

ecográfica.

Bouffard JA, Lee SM, Ultrasonography of the shoulder. Seminars inultrasound. CT and MRI 2000.

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TRATAMIENTO

Modificación de actividades.

Reposo relativo.

AINES.

Infiltraciones subacromialescon esteroides.

Rehabilitación

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TRATAMIENTO QUIRURGICO.

INDICACIONESDesgarro agudo y notable del manguito de los

rotadores.

Defecto crónico que conlleve síntomas intensosque no mejoren tras al menos 3 meses demedidas conservadoras.

Fracaso de tratamiento conservadorcorrectamente realizado durante 6-12 meses.

• Wirth MA and Rockwood CA. Rotator Cuff. In Rockwood, Matsen.The Shoulder Philadelphia: Elsevier 2009.

•Iannotti JP “Full Thickness rotator cuff tears : factors affectingsurgical outcome”. J am Acad Orthop Surg 1994 .

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PRIMARIO Disminución del dolor.

SECUNDARIO 

Mejorar la función del hombro.

Limitar la progresión del daño tendinoso.

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ROTURAS > 1 cm: Escisión elíptica deltendón y sutura con reinserción transósea. 

ROTURAS 1 cm o menores: Acromioplastiacon desbridamiento.

Campbell cirugía ortopédica. S Terry Canale 10 ma. Edición.Lesiones de hombro y codo 1307.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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ARTROSCOPIA

Permite mayor visualización de la zona.

Fase de liberación favorecida.

Minimización del daño sobre deltoides yevita daño del nervio axilar.

Disminución del daño postoperatorio.

Gartsman GM. Full thickness rotator cuff tears. Shoulder arthroscopy.2 ed Philadelphia 2009.

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ROTURAS IRREPARABLES

Se dice que una rotura es irreparablecuando:

El tendón no es móvil o no se puede avanzarhasta su punto de anclaje anatómico trasrealizar la liberación de sus adherencias

subacromiales.

La calidad de tejido tendinoso es tan mala queno es posible hacer una reparación directa del

tendón al hueso.

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TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

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CONCLUSIONES

El tratamiento conservador será el inicial.

Tener en cuenta los factores del paciente.

Los resultados de la reparación artroscópica

son satisfactorios y similares a los de lareparación abierta.*

*I i JP “F ll Thi k ff f