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INFORME DE EVALUACIÓNDE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

SACUBITRILO/VALSARTÁN EN INSUFICIENCIA

CARDÍACA CRÓNICA CON FRACCIÓN DE

EYECCIÓN REDUCIDA

06

PALBOCICLIB Y RIBOCICLIB EN CÁNCER DE MAMA AVANZADO O METASTÁSICO RH POSITIVO HER2 NEGATIVO

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SACUBITRILO/VALSARTÁN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA

Este informe de evaluacion de tecnologias sanitarias fue elaborado por la Comision Nacional de Evaluacion de

Tecnologias de Salud (CONETEC) de acuerdo a los procedimientos establecidos en el documento “Manual de Estructura

y Funcionamiento”, y siguiendo los lineamientos establecidos en el “Manual metodologico para el desarrollo de reportes

evaluacion de tecnologias sanitarias”.

Para citar este informe: Comision Nacional de Evaluacion de Tecnologias de Salud CONETEC. Sacubitrilo/valsartán en

insuficiencia cardiacacronica con fraccion de eyeccion reducida. Informe de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias Nº06,

Buenos Aires, República Argentina. Noviembre 2019. Disponible en www.argentina.gob.ar/salud/conetec.

Los profesionales que intervinieron en la elaboracion de este informe declararon no tener conflictos de interes con

relacion a los contenidos de este documento y firmaron la Declaracion Jurada de Conflicto de Interes de las Comisiones

Nacionales convocadas por la Secretaria de Gobierno de Salud de la Nacion.

Comision Nacional de Evaluacion deTecnologias de Salud (CONETEC)

WWW.ARGENTINA.GOB.AR/SALUD/CONETEC


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INFORME DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS N°06

INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA

Fecha de realizacion: Octubre de 2019

Fecha de publicacion: Noviembre de 2019

RESUMEN EJECUTIVO

La insuficiencia cardiaca es la primera causa de hospitalizacion en mayores de 65 años y da cuenta de aproximadamente

el 5% de todas las hospitalizaciones. Se estima una prevalencia del 1% de la poblacion en America Latina que se

incrementa a partir de los 65 años, y genera una alta tasa de internaciones. Es la tercera causa de muerte en los paises

desarrollados despues de la cardiopatia isquemica y la enfermedad cerebro vascular. Algunos estudios señalan una

supervivencia a los 5 años del 50%. A pesar de un progreso considerable en el desarrollo de una terapia medica eficaz,

los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) siguen teniendo un alto riesgo de hospitalizacion recurrente. Entre los

mayores de 65 años, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes se reingresa dentro de los 30 dias de la hospitalizacion

y casi la mitad se reingresa dentro de los 6 meses. Los altos costos asociados con la atencion hospitalaria amenazan

con duplicar el gasto en atencion de la salud en insuficiencia cardiaca para 2030. Esta carga financiera anticipada, junto

con la preocupacion de que muchas readmisiones tempranas pueden prevenirse al mejorar la calidad de la atencion

hospitalaria y las transiciones de atencion, ha centrado la atencion en las tasas de reingreso por insuficiencia cardiaca

como una medida de la calidad de la atencion.

Sacubitrilo/valsartan es una combinacion de un inhibidor de la neprilisina y un bloqueante del receptor de angiotensina

II que se administra por via oral. El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, cambios en la calidad

de vida y aspectos economicos de sacubitrilo/valsartán para pacientes con insuficiencia cardiaca cronica con fraccion

de eyeccion reducida.

Se incorporaron un total de 32 estudios en el informe. En el estudio PARADIGM-HF, de 2014, financiado por el

patrocinante, doble ciego, se aleatorizaron 8442 pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional II, III, IV y una

fraccion de eyeccion de 35% o menor a sacubitrilo/valsartan a una dosis de 200 mg dos veces al dia o enalapril (10 mg

dos veces al dia) sumado a la terapia habitual recomendada para esta patologia. La muerte por causas cardiovasculares

u hospitalizacion por insuficiencia cardiaca ocurrieron en el 21,8% de los pacientes en el grupo sacubitrilo/valsartán y en

el 26,5% de los pacientes en el grupo de enalapril (hazard ratio 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,73 a 0,87; p

<0,001). La diferencia a favor de sacubitrilo/valsartán se observo al principio del ensayo y en cada análisis intermedio.

De todas estas muerte el 13,3% en el grupo sacubitrilo/valsartán y el 16,5% en el grupo enalapril se debieron a causas

cardiovasculares (hazard ratio 0,80; IC del 95%, 0,71 a 0,89; P <0,001). De los pacientes que recibieron sacubitrilo/


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valsartán, 537 (12,8%) fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca, en comparacion con 658 pacientes (15,6%) que

recibieron enalapril (hazard ratio 0,79; IC del 95%, 0,71 a 0,89; p <0.001). El número de pacientes que necesitarian ser

tratados para prevenir un evento primario y una muerte por causas cardiovasculares son de 21 y 32, respectivamente.

Sacubitrilo/valsartán fue más efectivo para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares u hospitalizacion

por insuficiencia cardiaca, el riesgo de muerte por cualquier causa y en la reduccion de los sintomas y las limitaciones

fisicas de la insuficiencia cardiaca.

El costo anual de los fármacos usados para el tratamiento ambulatorio de la poblacion objetivo, en Argentina, es de

17.857.113 y 174.547.207 dolares estadounidenses para enalapril y sacubitrilo/valsartán respectivamente. El impacto

presupuestario calculado para el primer año seria de U$21.431.242, incrementándose a U$54.836.766 y U$94.847.704

en el segundo y tercer año respectivamente.

Se concluye que:

• Sacubitrilo/valsartán fue marcadamente superior a enalapril en la reduccion del riesgo de muerte y de

hospitalizacion por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional II-IV y

fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo menor a 35%

• No hubieron diferencias estadisticamente significativas entre el grupo sacubitrilo/valsartán y los pacientes

en el grupo enalapril con respecto a la disminucion de la funcion renal (definida por el protocolo) como asi

tampoco en suspension del tratamiento debido a presencia de evento adverso (tos, hiperkalemia, disfuncion

renal, angioedema o hipotension).

• A los 8 meses, el grupo sacubitrilo/valsartán presento mejor puntuacion en la escala de calidad de vida (KCCQ)

y de sintomas (EQ-5D VAS) aunque los resultados probablemente no impacten en la calidad de vida (RR=1.03).

• El estudio PARADIGM-HF se interrumpio anticipadamente por beneficio tras una mediana de seguimiento

de 27 meses. La interrupcion anticipada del ensayo se ha juzgado justificada al mostrar los datos una clara

reduccion del riesgo de hospitalizacion y muerte. Pero cuando los ensayos se suspenden por beneficio antes

de lo previsto, tienden a representar una seleccion de resultados extremos.

• Los paises de altos ingresos en general brindan cobertura, habitualmente ante la falta de respuesta con dosis

máximas toleradas de enalapril o BRA. Sin embargo, los paises de Latinoamerica no brindan cobertura (con

excepcion de Brasil).

• El impacto presupuestario estimado de la incorporacion de esta tecnologia en Argentina es muy elevado.

• Existe incertidumbre en el beneficio en los pacientes mayores de 75 años, quienes podrian no beneficiarse

del uso de esta tecnologia.

• En los estudios de vida real, solo el 25% de los pacientes cumplen con los criterios y toleran las dosis

establecidas en el protocolo.


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En vista de estas consideraciones, la Mesa de Decisores resuelve:

• NO se recomienda incorporacion a la cobertura obligatoria en las condiciones actuales.

• Se recomienda que arbitre los medios para promover la realizacion de estudios adicionales para conocer el

real beneficio en aquellas poblaciones con demografia adversa, de acuerdo a la evidencia disponible.

• Se recomienda que arbitre los medios para asegurar que la prescripcion de la medicacion se realice de

acuerdo a los criterios de las guias y estudios citados en el documento.

• Se recomienda establecer una negociacion conjunta de precios coordinada por la SGS para lograr una

disminucion sustancial del precio para la cobertura de aquellos grupos donde se mostro mayor beneficio, de

acuerdo a la evidencia disponible.

• Una vez alcanzados los puntos anteriores se recomienda re-evaluar por la CONETEC para emitir la

recomendacion de cobertura.

CONTEXTO Y JUSTIFICACIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es uno de los principales problemas de salud pública con una prevalencia estimada

de 23 millones de casos en el mundo.1 Su incidencia crece como consecuencia del envejecimiento poblacional, de

los avances tecnologicos diagnosticos y terapeuticos1. A pesar de ello, los pacientes con IC siguen teniendo un alto

riesgo de mortalidad, aproximadamente 50% a 5 años y en sus formas avanzadas del 40% anual.2 En Argentina es

una de las principales causas de muerte (9-11%)3 y de hospitalizaciones (12%).3 Además, se asocia con re-hospita-

lizacion recurrentes (1 cada 4 pacientes reingresa a los 30 dias de la hospitalizacion y casi la mitad a los 6 meses),4

prolongadas y alto costo sanitario.1

El sacubitrilo/valsartan podria disminuir la mortalidad y las internaciones hospitalarias en los pacientes con insufi-

ciencia cardiacacronica sintomática con fraccion de eyeccion reducida.


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INTRODUCCIÓN

La IC es un sindrome clinico caracterizado tipicamente por disnea, edema periferico, fatiga, crepitantes pulmonares.4,5

Es causado por disfuncion cardiaca ya sea estructural o funcional.4,5 La identificacion de la causa cardiaca es fundamental

para el abordaje diagnostico,5 que responde a múltiples etiologias (miocardiopatias, valvulopatias, arritmias, trastornos

de conduccion, entre otras) y es multiorgánico (compromete corazon, sistema vascular periferico, renal, neurohumoral,

musculo esqueletico).4,5 En gran parte de los casos, dicho sindrome es progresivo y presenta mal pronostico.4

La clasificacion más empleada para describir la IC se basa en la determinacion de la fraccion de eyeccion del ventriculo

izquierdo (FE)5,6:

• IC con fraccion de eyeccion reducida (IC-FEr), FE< 40%.

• IC con fraccion de eyeccion preservada (IC-FEp): FE≥ 50%.

• IC con fraccion de eyeccion limitrofe: FE entre 40% y 49%.4,5,6

• IC mejorada: pacientes que iniciaron el tratamiento con FE < 40% y que mejoraron con FE> 40%.4

Según la evolucion temporal de la IC, se puede clasificar en IC aguda, cuando es de nueva aparicion (de novo), o

cronica.5 En este último caso, cuando la FE no presenta cambios durante al menos 1 mes se describe al paciente como

“estable”, y si se deteriora, como “descompensado”.5

Según la gravedad de los sintomas y la intolerancia al ejercicio, según clase funcional (CF) de la New York Heart

Association (NYHA), se clasifica en “IC avanzada” para pacientes con sintomas graves, descompensacion recurrente y

disfuncion cardiaca severa.7

La clasificacion de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), basada en el nivel

de daño estructural, es especialmente útil para implementar terapeuticas preventivas en poblaciones con riesgo de

evolucionar a la IC.4,8

La IC cuenta con altas tasas anuales de internacion, que aumentaron sostenidamente desde hace 4 decadas. Este

sindrome clinico continúa siendo una de las principales causas de morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones. Si bien se

han observado mejoras en la sobrevida, la mortalidad y tasas de hospitalizacion a 5 años permanecen muy altas; de ahi

la importancia del desarrollo de tratamientos nuevos que mejoren estos desenlaces.4,5


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INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

En Estados Unidos (EE.UU) la incidencia es 1 a 3 casos por 1000/paciente/año y la prevalencia es del 2 al 6%, aumentando

con la edad (< 1% en menores de 50 años, 5% entre 50 a 70 años y 10% en mayores de 70 años).2

En nuestro pais, se estima una prevalencia de la IC del 1% a 1,5% de la poblacion (400.000 a 600.000 personas sufren

algún grado de IC).4 La revision de Pernay col9, con 18 estudios (12 de Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) con 10.679

pacientes y 6 de Insuficiencia Cardiaca Cronica (ICC) con 9.048 pacientes), realizados en la Argentina, informo una edad

media de 67,6 años, predominaba del sexo masculino (61%), hipertension arterial (69%), diabetes (25%),9 fibrilacion

auricular (28%), serologia positiva para Chagas (4,4%). La enfermedad coronaria fue la causa principal del falla cardiaca

(entre el 27,4% y el 50,3%), tanto en la ICA como en la ICC.4 Mientras que en el registro de Gagliardi y col3 de 54.055

pacientes ingresados en 54 unidades cuidados intensivos cardiovasculares en Argentina, informo una edad media de

64,9 años, el motivo de ingreso más frecuente fue el sindrome coronario agudo (24.9%), seguido de la IC (11.7%),

predominaba el sexo masculino (64%), presentaban hipertension arterial (57%), diabetes (17%).3

El incumplimiento de las indicaciones medicas, tanto en lo concerniente a la medicacion, como a las medidas higienico-

dieteticas represento el 30 al 40% de la necesidad de internacion.9

En Argentina la IC es una de las causas principales de muerte (9 – 11 % del total y 13-16% en mayores de 75 años).1

La revision sistemática (RS) de Ciapponi y col,10 sobre ICC en America Latina reporta que la incidencia de IC en el

único estudio poblacional identificado es de 199/100.000 personas/año.10 Edad media 60 ± 9 años, prevalencia de

1% (intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,1 a 2,7%), tasas de re-hospitalizacion, a 90 dias del 33,44% (IC95% 19,5

a 49,05), a 12 meses del 28,16% (IC95% 9,74 a 51,60); estancia hospitalaria de 6,9 dias; tasa de mortalidad de 168

(IC95%83,90 a 300,50)/100.000 personas/año.10

DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA

Sacubitrilo/valsartán es una combinacion de un inhibidor de la neprilisina y un bloqueante del receptor de angiotensina

II. La inhibicion de la neprilisina (endopeptidasa neutra; EPN) se realiza por medio de LBQ657, el metabolito activo del

profármaco sacubitrilo; el valsartán bloquea el receptor de tipo 1 (AT1) de la angiotensina II. La inhibicion de la neprilisina

aumenta los niveles circulantes de peptidos natriureticos (PN) y agua, y, además, optimiza la secrecion del sodio.

Adicionalmente, los niveles de endotelina-1 se reducen con la inhibicion de la neprilisina al bloquear la generacion de su

peptido precursor.

Sacubitrilo/valsartán fue registrado en Argentina por la Disposicion 9783/15 del ANMAT,11 para reducir el riesgo de muerte

cardiovascular y hospitalizacion por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca cronica (Clase II-IV de la

NYHA, y fraccion de eyeccion reducida.11


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Sacubitrilo/valsartán se administra por via oral. La dosis inicial recomendada es una tableta de 49/51 mg (10 mg), dos veces al

dia (cada tableta contiene 48.6 mg de sacubitrilo y 51.4 mg de valsartán). En pacientes que nunca recibieron un IECA o ARA

II o recibieron dosis bajas, en insuficiencia renal severa (clearence de creatinina > a 30 ml/min/ 1.73 m2), en pacientes con

insuficiencia hepática moderada (clasificacion Child-Pugh B) se recomiendan dosis iniciales de 24/26 mg (50 mg).

La dosis se debe duplicar en 2 a 4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo de una tableta de 97/103 mg (200 mg; 97.2 mg de

sacubitrilo y 102.8 mg de valsartán) dos veces al dia, según lo tolere el paciente.1

OBJETIVO Y PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Y COBERTURA

El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, cambios en la calidad de vida y aspectos economicos

de sacubitrilo/valsartán para pacientes con insuficiencia cardiaca cronica con fraccion de eyeccion reducida.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

• ¿Es sacubitrilo/valsartán más efectivo que los IECA en disminuir la mortalidad e internaciones hospitalarias?

• ¿Es sacubitrilo/valsartán más seguro que los IECA?

• ¿El sacubitrilo/valsartán modifica la calidad de vida en forma significativa en esta poblacion?

• ¿Cuál es el impacto presupuestario de la implementacion de la tecnologia en los diferentes subsectores?

PREGUNTAS DE COBERTURA

• ¿Se deberia incorporar sacubitrilo/valsartán para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca a la cobertura

obligatoria nacional?

• ¿Existen poblaciones o subgrupos con mayor beneficio clinico que determinan más eficiente la potencial cobertura?

MÉTODOS

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Se busco en Pubmed con la siguiente estrategia de búsqueda:((LCZ 696 [Supplementary Concept] OR LCZ696[tiab] OR

LCZ 696[tiab] OR Entresto[tiab]) OR (Sacubritil[tiab] AND (Valsartan[MeSH] OR Valsartan[tiab] OR Diovan[tiab] OR


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Kalpress[tiab] OR Tareg[tiab] OR Nisis[tiab] OR Provas[tiab] OR Vals[tiab] OR CGP 48933[tiab] OR 48933,CGP[tiab]

OR Miten[tiab])) AND (Heart Failure[MeSH] OR Cardiac Failure[tiab] OR HeartFailure[tiab] OR Heart Decompens*[tiab]

OR Congestive Heart[tiab]) AND (Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR

Meta-Analys*[tiab] OR “Cochrane Database Syst Rev”[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR Sysrev_

Methods[sb] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guide-line*[ti] OR

Guide Line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti]

OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment, Biomedical[Mesh] OR Tech-nology

Assessment[tiab] OR Technology Appraisal[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Litera-ture[ti]))

Se busco en Embase Lilacs, BRISA –Redetsa-, CRD, Cochrane, agencias nacionales de evaluacion de tecnologias

sanitarias; y buscadores genericos de internet con la siguiente estrategia de búsqueda “sacubitril and heart failure” o

“neprilysin and heart failure”

Se utilizaron como criterios de inclusion textos en ingles o español a los que se pueda tener acceso al texto completo,

publicados entre 2000 y 2019. La búsqueda se limito a pacientes adultos mayores de 18 años con insuficiencia cardiaca.

Se excluyeron textos en otro idioma, sin acceso a texto completo, que no fueran pertinentes de acuerdo con el titulo y

el resumen, y que no aplicaran para el objetivo del presente análisis.

Se priorizo la inclusion de revisiones sistemáticas y meta-análisis, ensayos clinicos controlados y aleatorizados, registros

de seguridad de pacientes, evaluaciones de tecnologias sanitarias y guias de práctica clinica.

Fecha de búsqueda: abril-octubre 2019

PREGUNTA PICO Y CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS

sPoblación Hombres y mujeres mayores de 18 años con IC clase funcional II-IV y FE menor a 35%

Intervención y comparadores

• Enalapril • Omapatrilat • Lisinopril • Bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA)

Puntos finales relevantes

• Mortalidad cardiovascular y/o internaciones por insuficiencia cardíaca • Mortalidad causa cardiovascular • Calidad de vida y estado de salud • Eventos adversos graves

Diseño de estudios

• Metaanálisis • Revisiones sistemáticas • Ensayos clínicos aleatorizados y controlados • Registros de pacientes • Estudios de costos, costo-efectividad o análisis presupuestario • Estudios observacionales o de intervención de la vida real

Criterios de exclusión • Insuficiencia cardíaca aguda. • Fracción de eyección ventricular izquierda conservada


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CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Con respecto a la evaluacion de la calidad de la evidencia incluida se utilizo la metodologia GRADE.12,13

ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO (AIP)

Se realizo un análisis de los costos asociados con la administracion de sacubitrilo/valsartán a la poblacion candidata a

recibir dicho tratamiento, asi como los ahorros potenciales derivados de la disminucion en el número de internaciones

asociadas a dicho tratamiento. El horizonte temporal utilizado fue de 3 años. Se utilizo la plataforma de Análisis de

Impacto Presupuestario desarrollada por el Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria (IECS).14

RESULTADOS

EVIDENCIA CLÍNICA

En Pubmed se identificaron 86 estudios con la estrategia de búsqueda mencionada que fueron sometidos a tamizaje,

luego del cual se excluyeron 59 estudios por no cumplir los criterios de inclusion, siendo valorados por texto completo

27 estudios. Se incorporaron tambien estudios identificados a traves de las otras fuentes mencionadas. Ver Figura 1.

Diagrama de flujo15 de los estudios identificados y seleccionados. Se incluyo un total de 32 estudios en el reporte.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA.15 Se describen los estudios identificados y seleccionados.

Tabla 1. Estudios de efectividad de sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardiaca cronica con fraccion de eyeccion

reducida.

Referencias identificadas en Tripdatabase, financiadores y buscadores genéricos.

(ETS=4; GPC=3; PC=11; OTROS=6)

Referencias excluidas (n=59)

textos completos excluidos (n=19)

Referencias identificadas a través de la búsqueda bibliográfica en Pubmed y en CRD (n=86)

Referencias tamizadas por título y resumen (n=86)

Textos completos valorados paraelegibilidad (n=27)

Estudios incluidos en el reporte (n=32)


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Estudio

Características del estudio

(diseño, población, n)

Intervención Comparador Resultados Consideraciones /Comentarios

McMurray JJ, et al. PARA-DIGM-HF16. 2014

ECA, n 8442 pacientes con ICC en CF-II-IV con FE menor o igual a 40%

Sacubitrilo/ valsartán 200 mg dos veces al día

Enalapril 10mg dos veces al día

Primarios: • Resultado combinado de muerte por causa

cardiovascular o primer episodio de internación por falla cardíaca: HR 0,80 (IC95% 0,73 a 0,87) p<0,001

• Muerte por causa cardiovascular: HR 0,80 (IC95% 0,71 a 0,87) p<0,001

• Primer episodio de internación por falla cardíaca: HR 0,79 (IC95% 0,71 a 0,87) p<0,001

El estudio se detuvo antes del tiempo estipulado por haberse cruzado el límite fijado para el beneficio con la droga en estudio

Secundarios: • Muerte por cualquier causa: HR 0,84

(IC95% 0,76 a 0,93) p<0,001• Síntomas y limitaciones físicas a 8 meses:

Cambio promedio en dominio clínico del KCCQ -2,99 (+/- 0,36) 99 puntos vs - 4,63 puntos (+/- 0,36), HR 1,64 (IC 95% 0,63 a 2,65) p<0,001

• FA de inicio reciente: 3.1% vs 3.1%, HR 0,97 (IC95% 0,72 a 1,31), p 0,83

• Disminución de función renal: 2.2% vs 2.6%, HR 0,97 (IC95% 0,65 a 1,13), p 0,28

• 8 pacientes vs 16 tuvieron progresión a enfermedad renal terminal

Seguridad (Efectos Adversos)• Hipotensión sintomática: 14,0% vs 9,2%, p<0,001• Hipotensión sintomática con PAS < 90 mmHg:

2,7% vs 1,4%, p<0,001• Elevación creatinina sérica:

• > 2,5 mg/dl: 3,3% vs 4,5%, p0,007• > 3,0 mg/dl: 1,5% vs 2,0%,p0,10

• Elevación potasio sérico: • > 5,5 mmol/l: 16,1% vs 17,3%, p0,15• > 6,0 mmol/l: 4,3 % vs 5,6%, p0,007

• Tos: 11,3% vs 14,3%, p<0,001• Angioedema:

• No requirió tratamiento o uso solo antihistamínicos: 0,2% vs 0,1%, p 0,19

• Requirió uso glucocorticoides: 0,1% vs 0,1%, p 0,52

• Internación SIN compromiso de vía aérea: 0,1% vs 0,1%, p 0,31

• Compromiso de vía aérea: sin eventos en ambas ramas

• 11% vs 12% de los pacientes suspendieron el tratamiento debido a presencia de evento adverso (tos, hiperkalemia, disfunción renal o hipotensión) p 0,03


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Desai AS, et al.PARADIGM-HF17

Pacientes con ICC CF II-IV con FE < 40% con antecedentes de hospita-lizaciones por IC (n 1450)

Sacubitrilo/valsartán 200 mg dos veces al día

Enalapril 10 mg dos veces al día

Primarios: Tasas de reingreso por cualquier causa • A los 30 días: 17,8% vs 21,0%

[OR: 0,74 (IC 95% 0,56 a 0,97) p0,031]• A los 60 días: 27,8% vs 30,5%

[OR: 0,77 (IC 95% 0,60 a 0,99) p0,045]La unidad de análisis fue la readmisión hospitalaria (no el paciente)

Secundarios: Tasas de reingreso por insuficiencia cardíaca • A los 30 días: 9,7% vs 13,4%,

[OR 0,62 (IC95% 0,45 a 0,87); p 0,006]• A los 60 días: 17,1% vs 20,3%

[OR: 0,68 (IC 95% 0,50 a 0,92) p0,013]

Lewis EF, et al. PARADIGM-HF18. 2017

ECAN 8442 pacientes con ICC CF-II a IV con FE menor o igual a 40%6881 (90%)



Mejorados (cambio de puntuación del KCCQ ≥ 5 puntos en comparación con la línea de base), estable (puntuación de cambio de KCCQ entre 5 y −5), o disminuidos (cambio de puntuación del KCCQ ≥5 puntos de disminución en comparación con la línea de base)

Calidad de vida (KCCQ) a los 8 meses.sacubitrilo / valsartán versus enalapril• −2.99±0,36 versus

−4.63±0,36, HR1.64 (0,63–2.65) p 0,001

• 34.5% vs 33.4%, p0,01 en la escala general

• 32.8% vs 32.6%, p0,01 en la combinación de síntomas clínicos

dl: decilitros; ECA: Ensayo clínico aleatorizado; FA: Fibrilación Auricular; HR: Hazard Ratio; IC95%: Intervalo de Confianza del 95%; FE: Fracción Eyección Ventrículo izquierdo; MCV: muerte cardiovascular; MCC: Muerte por cualquier causa; PAS: Presión Arterial Sistólica; mmHg: milímetros de Mercurio; KCCQ Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City; CF: Clase Funcional; mg: miligramos; L: Litro • Disminución de función renal: se definió como enfermedad renal en etapa terminal o una disminución del 50% o más en la tasa de filtración

glomerular estimada (TFGe) del valor en la aleatorización o una disminución en la TFGe de más de 30 ml por minuto por 1.73 m2, a menos de 60 ml por minuto por 1.73 m2.

• KCCQ: consta de 8 dominios. Tiene un puntaje de resumen clínico y un puntaje general. Ambos con mínimo de 0 (peor resultado) y máximo de 100 (mejor resultado)

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS

1. Edad (estudio post hoc)

Al analizar la poblacion en subgrupos de edad, se observo que los eventos “muerte CV o internacion por IC” combinados

fueron menores en el grupo sacubirtilo/valsartán hasta los 74 años; en los sujetos de 75 años o más, el riesgo fue el

mismo con ambas intervenciones. Lo mismo se observo para el evento “muerte CV”.

Con respecto a “re-internaciones por IC”, el beneficio se observo hasta los 64 años, luego el intervalo de confianza del

hazard ratio ronda el 1. Ver tabla 2.

Los resultados de seguridad preespecificados de hipotension, insuficiencia renal e hiperpotasemia aumentaron en

ambos grupos de tratamiento con la edad, aunque las diferencias entre tratamientos (más hipotension, pero menor

insuficiencia renal e hiperpotasemia con sacubitrilo/valsartán) fueron consistentes en todas las categorias de edad. Ver

tabla 2.


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Tabla 2. Estudios de efectividad y seguridad de sacubitrilo/valsartán en diferentes grupos etarios.

Estudio



Intervención Comparador Resultados Consideraciones /Comentarios

Jhund PS, et al. PARADIGM-HF19

ECA, n 8.442 ptes con ICC CF II-IV con FE< 40%

Menores de 55 años; n 1.624,

55–64 años; n 2.655;

65–74 años, n 2.557) y

≥75 años, n 1.563).

sacubitrilo/valsartán 200 mg dos veces al día

Enalapril 10mg dos veces al día

Resultado combinado de muerte por causa cardiovascular o primer episodio de internación por falla cardiaca.• Grupo < 55 años: HR 0,78 (IC95% 0,64 a 0,96)• Grupo 55-64 años: HR 0,76 (IC95% 0,65 a 0,90)• Grupo 65-74 años: HR 0,80 (IC95% 0,68 a 0,93)• Grupo >75 años: HR 0,86 (IC95% 0,72 a 1,04)

En este análisis se analizaron post hoc los resultados, estratificando a los pacientes por edad.

En comparación con los pacientes más jóvenes, los que eran mayores eran más a menudo mujeres, blancas y provenientes de Europa occidental y América del Norte.

Los pacientes mayores también tenían mayor PAS, y niveles de creatinina y péptidos natriuréticos, así como una FE promedio más alta.

Los pacientes mayores tenían más probabili-dades de estar en CF III-IV de la NYHA que CF I-II y de presentar comorbilidades.

Muerte por causa cardiovascular• Grupo < 55 años: HR 0,84 (IC95% 0,65 a 1,08)• Grupo 55-64 años: HR 0,79 (IC95% 0,64 a 0,98)• Grupo 65-74 años: HR 0,74 (IC95% 0,60 a 0,90)• Grupo > 75 años: HR 0,84 (IC95% 0,67 a 1,06)

Primer episodio de internación por falla cardiaca.• Grupo < 55 años: HR 0,75 (IC95% 0,57 a 0,98)• Grupo 55-64 años: HR 0,74 (IC95% 0,61 a 0,91)• Grupo 65-74 años: HR 0,86 (IC95% 0,70 a 1,06)• Grupo > 75 años: HR 0,85 (IC95% 0,66 a 1,09)

Muerte por cualquier causa• Grupo < 55 años: HR 0,80 (IC95% 0,64 a 1,02)• Grupo 55-64 años: HR 0,87 (IC95% 0,72 a 1,06)• Grupo 65-74 años: HR 0,81 (IC95% 0,68 a 0,97)• Grupo > 75 años: HR 0,87 (IC95% 0,71 a 1,07)

La tasa (por cada 100 pacientes/año) del resultado primario de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca aumentó de 13,4 a 14,8 a lo largo de las categorías de edad.

Seguridad: hipotensión, insuficiencia renal e hiperpo-tasemia aumentaron en ambos grupos de tratamiento con la edad, aunque las diferencias entre tratamientos (más hipotensión, pero menor insuficiencia renal e hiperpotasemia con sacubitrilo/valsartán) fueron con-sistentes en todas las categorías de edad. Sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de disconti-nuación de tratamiento por los eventos adversos.

CF: Clase Funcional; ECA: Ensayo clínico aleatorizado; FE: Fracción Eyección Ventrículo izquierdo; FA: Fibrilación Auricular; HR: Hazard Ratio; IC95%: Intervalo de Confianza del 95%; KCCQ Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City; MCV: muerte cardiovascular; MCC: Muerte por cualquier causa; ptes: pacientes; PAS: Presión Arterial Sistólica


- 15 -


2. Diabetes

Se considero de particular interes este tipo de pacientes por lo que se seleccionaron estudios o subanálisis que

hubieran evaluado a esta poblacion. Se presenta a continuacion la tabla con los resultados principales. Ver tabla 3.

Durante toda la duracion del seguimiento, la disminucion de la HbA1c fue significativamente mayor en los pacientes

que recibieron sacubitrilo/valsartán en comparacion con los que recibieron enalapril (reduccion total 0,14%, IC 95%

0,06 a 0,23; p 0,005). Para los pacientes con concentraciones de HbA1c de 8% o más en la randomizacion, aquellos en

el grupo de sacubitrilo/valsartán tuvieron más probabilidades de cambiar a una categoria de HbA1c más baja al año

que los del grupo de enalapril.

Tabla 3. Estudios de efectividad de sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardíaca crónica con fracción

de eyección reducida y diabetes.

Estudio



Intervención Comparador

Puntos finales evaluados

(primarios y secundarios)

Resultados

Seferovic JP, et al. PARADIGM-HF trial20.

Lancet Diabetes Endocrinol. 2017

ECA, n 8.442 pacientes con ICC en CF-II-IV con FE≤ 40% de los cuales 3.778 pacientes con diabetes conocida o HbA1c≥6,5% (98% DBT tipo II)

Intervención: sacubitrilo/valsartán 200 mg dos veces al día


Primarios:Niveles de HbA1 al año, dos años y tres años post ingreso al estudio a través de categorías de HbA1c (<6,5% - 6,9%; 7% - 7,9%; y ≥8 %).Secundarios:Tiempo al inicio del requerimiento de insulinaTiempo al inicio de hipoglucemiantes orales

No hubo diferencia entre los grupos en la proporción de pacientes con DBT. La edad media 64 años (DS 11), y la mayoría eran hombres (79%) y blancos (67%). Durante todo el seguimiento, disminución de HbA1c fue significativamente mayor en grupo sacubitrilo/valsartán vs enalapril (0,14%, IC 95% 0,06 a 0,23; p 0,005) Para los pacientes con concentraciones de HbA1c de 8% o más en la randomización, aquellos en el grupo de sacubitrilo / valsartán tuvieron más probabilidades de cambiar a una categoría de HbA1c más baja al año que los del grupo de enalapril (41% versus 33%, p = 0,025). Pacientes con una concentración de 6,5%–6,9% o 7–7,9% en la selección, los pacientes en el grupo de sacubitrilo/valsartán tenían más probabilidades de haberse trasladado a una categoría de HbA1c más baja y menos probabilidades de haberse trasladado a una categoría HbA1c más alta en comparación con los que recibieron enalapril (diferencia neta 11%, p 0,02 y 14%, p 0,017) Entre los pacientes con diabetes que no habían recibido insulina en el momento de la asignación al azar, 153 (10%) pacientes en el grupo de enalapril y 114 (7%) en el grupo de sacubitrilo/valsartán iniciaron terapia con insulina (HR 0,71, IC95% 0,56 a 0,90, p 0,005). En cuanto al inicio de terapia con hipoglucemiantes orales, no hubo diferencia entre los grupos (HR 0,77, IC95% 0,5 a 1.02, p 0,073).

DBT: Diabetes; HR: Hazard Ratio; CF: Clase Funcional; IC95%: Intervalo de Confianza del 95%; MCV: muerte cardiovascular; MCC: Muerte por cualquier causa, FE: Fracción Eyección Ventrículo izquierdo; ECA: Ensayo clínico aleatorizado; KCCQ Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City; vs: versus.


- 16 -


ADENDA DE LA EVALUACION DE IQWIG EN REFERENCIA A LA SUBPOBLACION DIABETES (16/06/ 2016)21

Solo se presentan los resultados, en los que habia al menos una indicacion de una interaccion entre el efecto del

tratamiento y la caracteristica del subgrupo. El requisito previo para la prueba de una modificacion del efecto es

una interaccion estadisticamente significativa con un valor p <0,05. Un valor p ≥ 0,05 y <0,2 proporciona una

indicacion de una modificacion del efecto. Además, los resultados de los subgrupos solo se presentan si hay un efecto

estadisticamente significativo y relevante en al menos un subgrupo.

• Pacientes sin diabetes: indicacion beneficio adicional considerable: HR 0,77 (IC95% 0,68 a 0,88)

• Pacientes con diabetes: sugerencia para un beneficio adicional menor: HR 0,97 (IC95% 0,83 a 1,14)

3. Demencia

Tabla 4. Estudio de eventos adversos en pacientes con y sin demencia.

Estudio



Intervención Comparador Resultados

Cannon JA, et al. PARADIGM-HF Investigators22.Eur J Heart Fail. 2017 Jan;19(1):129-13

ECA (n 8.442 pacientes con ICC en CF II-IV con FE ≤ 40%Tiempo promedio de seguimiento 2,25 años



Búsqueda reducida: Identificación de E/A relacionados con demencia (0,29% vs 0,36%) HR 0,73 IC95% 0,33 a 1.59.

La búsqueda amplia: Identificación de E/A (2,48% vs 2,48%) HR 1,01; IC95% 0,75 a 1,37).

CF: Clase Funcional; FE: Fracción Eyección Ventrículo izquierdo; ECA: Ensayo clínico aleatorizado, E/A Efecto Adverso; ICC: Insuficiencia Cardiaca Crónica; HR: Hazard Ratio; IC95%: Intervalo de Confianza del 95%, MCV: muerte cardiovascular; MCC: Muerte por cualquier causa

4. Enfermedad de Chagas

En Clinicaltrials.gov23 se encontro un estudio que evaluará la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán comparado

con enalapril en la morbilidad, mortalidad y cambios en NT-proBNP en pacientes con insuficiencia cardiaca por Chagas

(PARACHUTE-HF).23 El enrolamiento comenzará en diciembre 2019 y se espera que se complete para diciembre 2022.

Incluirá 900 sujetos. Es un estudio Fase IV, patrocinado por Novartis.

No se encontraron estudios que hayan incluido pacientes con enfermedad de Chagas.


- 17 -


5. Evidencia de la vida real

Un estudio sueco24 investigo los criterios de elegibilidad del estudio pivotal en una comunidad cerrada. Se revisaron las

historias clinicas de los pacientes con diagnostico de IC (n 1.924); 401 sujetos tenian FE ≤35%. Se aplicaron los criterios de

inclusion del PARADIGM HF y se identificaron 95 pacientes candidatos a sacubitrilo/valsartán (24% de la poblacion con FE

≤ 35%). Los pacientes elegibles eran significativamente más ancianos (73.2 ± 10,3 vs. 63.8 ± 11.5 años), tenian mayor PAS

(128 ± 17 vs. 122 ± 15 mmHg), mayor frecuencia cardiaca (77 ± 17 vs. 72 ± 12 latidos por minuto), y mayor fibrilacion auricular

(51.6% vs. 36.2%) que la poblacion en el PARADIGM-HF.

Un estudio belga25 evaluo retrospectivamente los datos basales y de seguimiento de pacientes con insuficiencia cardiaca

y fraccion de eyeccion reducida que recibieron tratamiento con sacubitrilo/valsartán entre diciembre de 2016 a julio de

2017. Un total de 120 pacientes (81% varones) en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora o inhibidores de

los receptores de aldosterona fueron rotados a sacubitrilo/valsartán. Un total de 20,1% de los pacientes recibio aumento

de dosis. Sin embargo, recibieron una dosis menor de sacubitrilo/valsartán comparado con el PARADIGM-HF (219 ± 12

vs. 375 ± 75 mg; p< 0,001). En comparacion con los pacientes que recibieron sacubitrilo/valsartán en PARADIGM-HF, los

pacientes en la práctica clinica eran mayores y tenian creatinina serica más elevada; peor clase funcional y menor fraccion

de eyeccion (todos P < 0,001), además la tension arterial sistolica cayo más que la reportada en PARADIGM-HF (7.1 ± 8.0

vs. 3.2 ± 0,4 mmHg; p< 0,001), por lo que concluyeron que los pacientes presentan caracteristicas basales compatibles

con un cuadro más severo, lo que podria conducir a la prescripcion de dosis más bajas. Asimismo, presentan mayor riesgo

de desenlaces adversos por lo que los beneficios en terminos de reduccion de hospitalizacion y muerte serian menores.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA CLÍNICA

Tabla 5. GRADE del estudio PARADIGM-HF.

Resultado combinado de mortalidad por causa cardiovascular o primer episodio de intenacion por falla cardiaca. Estudio PARADIGM HF (seguimiento: media 27 semanas) 8399 (1 ECA (experimento

controlado aleatorizado))

No es serio

No es serio No es serio

No es serio Ninguno ALTA

1117 / 4212 (26.5%)

917/4187 (21,9%) HR 0,80

(0,73 a 0,87)

265 por 1,000

47 menos por 1,000

(de 64 menos a 30 menos)

Mortalidad cardiovascular. Estudio PARADIGM HF (seguimiento: media 27 semanas) 8399 (1 ECA (exprerimento

controlado aleatorizado))

No es serio


No es serio ninguno

ALTA

693/4212 (16,5%) 558/4187 (13,3%) OR

0,80 (0,71 a 0,89)

165 por 1,000

28 menos por 1,000


Primer episodio de internacion por falla cardiaca. Estudio PARADIGM HF (seguimieno: media 27 semanas) 8399 (1 ECA (experimento

controlado aleatorizado)

No es serio


No es serio Ninguno

ALTA

658/4212 (15,6%) 537/4187 (12,8%) HR

0,79 (0,71 a 0,89)

156 por 1,000

31 menos por 1,000


Calidad de vida. Estudio PARADIGM HF, Lewis 2017 (seguimiento: media 8 meses; evaluado con: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ))

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Certainty assessment Resumen de los resultados

La diferencia de riesgo con

sacubritil/valsartan 200mg dos veces al

dia

Riesgo con Enelapril 10mg dos

veces al dia

Efecto relativo (95% CI)

Overall certainty

of evidence

Sesgo de publicación

Riesgo de sesgo

N.º de participantes

(studies) Follow-up

Tasas de eventos de estudio (%)

Evidencia indirecta Imprecisión Con Enalapil

10 mg dos veces al dia

Inconsistencia Con sacubritil/valsartan

200mg dos veces al dia

Efectos absolutos anticipados


- 18 -


Subgrupo de pacientes diabéticos

Tabla 6. GRADE en población con diabetes.

Resultado evaluado

Diseño del estudio

Riesgo de sesgo

Evidencia indirecta

Incon- sistencia

Im- precisión

Sesgo de publicación Valor Calidad

finalImportancia del resultado

Niveles de hemoglobina glicosilada

Ensayo controlado aleatorizado

No serio Serio1 No serio No serio No detectado

Reducción entre grupos de 0,14% menos en los niveles de HbA1c en el grupo sacubitrilo/valsartán(IC 95% 0,06–0,23) p=0,0055

Moderada Baja

Inicio de requeri-miento de insulina

Ensayo controlado aleatorizado

No serio No es serio No es serio

No es serio

No detectado

Inicio de requerimiento de insulina en pacientes con sacubitrilo/valsartán respecto a enalapril

HR 0,71; IC95% 0,56 a 0,90 ; p 0,005.

Alta Baja

HR 0,71; IC95% 0,56 a 0,90 ; p 0,005.

6881 (1 ECA (experimento


No es serio


Serio a Ninguno

Moderado

1141/3421 (33,4%) 1193/3460 (34,5%) RR

1,03 (0,97 a 1,10)

334 por 1,000

10 más por 1,000 (de 10 menos a 33

más)

Discontinuación de tratamiento por evento adverso (tos, hiperkalemia, hipotensión, disfunción renal). Estudio PARADIGM HF (seguimiento: media 27 semanas) 8399 1 ECA (experimento


No es serio


No es serio Ninguno ALTA

518/4212 (12,3%) 448/4187 (10,7%) RR

0,88 (0,78 a 0,98)

123 por 1,000

15 menos por 1,000


Angioedema. Estudio PARADIGM HF. (seguimiento: media 27 semanas) 8399 1 ECA (experimento


No es serio


Serio a Ninguno

Moderado

19/4212 (0,5%) 10/4187 (0,2%) RR

1,91 (0,89 a 4,11)

5 por 1,000 4 menos por 1,000 (de 0 menos a 14

más)

Reingreso por cualquier causa a los 30 dias post internacion por reagudizacion de IC. Desai y col 2016 2383 1 ECA (experimento


No es serio


Serio a Ninguno

Moderado

275/1307 (21,0%) 192/1076 (17,8%) OR

0,74 (0,56 a 0,97)

210 por 1,000

46 menos por 1,000


Reingreso por IC a los 30 dias post internacion por reagudizacion de IC. Desai y col 2016 2376 1 ECA (experimento


No es serio


No es serio Ninguno

ALTA

175/1302 (13,4%) 104/1074 (9,7%) OR

0,62 (0,45 a 0,87)

134 por 1,000

47 menos por 1,000


CI: Intervalo de confianza ; HR: Razón de riesgos instantáneos ; OR: Razón de momios ; RR: Razón de riesgo Explicaciones a: El intervalo de confianza es lo suficientemente amplio como para considerar diferentes decisiones

+ + +

+ + + +

+ + +

+ + +

+ + + +

Certainty assessment Resumen de los resultados

La diferencia de riesgo con

sacubritil/valsartan 200mg dos veces al

dia

Riesgo con Enelapril 10mg dos

veces al dia

Efecto relativo (95% CI)

Overall certainty

of evidence

Sesgo de publicación

Riesgo de sesgo

N.º de participantes

(studies) Follow-up

Tasas de eventos de estudio (%)

Evidencia indirecta Imprecisión Con Enalapil

10 mg dos veces al dia

Inconsistencia Con sacubritil/valsartan

200mg dos veces al dia

Efectos absolutos anticipados


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EVIDENCIA ECONÓMICA

La agencia de evaluacion de tecnologias (CADTH)26 analizo un informe presentado por el patrocinante sobre la costo-utilidad de

sacubitrilo/valsartán vs IECA desde la perspectiva de la salud pública y con un horizonte temporal de 20 años en pacientes con

IC en CF II o III y fraccion de eyeccion reducida. Se consideraron los costos de adquisicion del fármaco, asi como del resto de los

medicamentos usados para la IC, costos de las hospitalizaciones, del manejo de la IC, y de los eventos adversos acaecidos.

El productor informo que, si se agrega el resto de las terapias, el ICUR (razon de costo utilidad incremental) era de U$29.999

por QALY (dolares canadienses). El Comite reanalizo la informacion basado en objeciones sobre:

• El horizonte temporal (se redujo a 10 años).

• Se comparo contra ramipril (en lugar de enalapril) por ser de mayor uso en ese pais.

• Se corrigieron los costos de los eventos adversos

• Se ajusto la demografia a pacientes de 75 y más años.

Se concluyo que el sacubitrilo 97.2 mg/valsartán 102.8 mg se asociaba con un ICUR $ 42.787 (dolares canadienses) por QALY comparado

con IECA (ramipril). Dado que el umbral de costo-efectividad es de U$ 50.000, se considero una intervencion costo-efectiva.

En Gran Bretaña, el comite de Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atencion (NICE) concluyo que el ICER más

plausible para sacubitrilo/valsartán comparado con enalapril era de alrededor de £26.000 por QALY ganado. No se arribo a

un monto exacto para el ICER en la com-paracion con BRA. EL comite reconocio que este monto se encuentra en el limite

superior de aceptabilidad de costo efectividad del NHS (£20.000 a £30.000 por QALY ganado).

IMPACTO PRESUPUESTARIO/ESTIMACIÓN DE COSTOS

El precio Kairos27 del sacubitrilo/valsartán de 200 mg x 60 comprimidos es en moneda nacional de $6.111,5 y el del enalapril

10 mg x 60 comprimidos es $625 (Kairos, septiembre 2019).

Se asumio un costo de las internaciones por insuficiencia cardiaca de U$S 9.600 (dolares estadounidenses) según lo publicado

en Value in Health Regional.1 El valor expresado en dolares fue pesificado según cotizacion BCRA a septiembre 2019 (1 dolar =

58 pesos argentinos). Para estimar la poblacion objetivo de la Argentina se tomaron los datos poblacionales del último Censo

Nacional (octubre 2010)28,29 y se estimo que la poblacion mayor de 18 años con insuficiencia cardiaca es de 803.924 personas.

En funcion de la opinion de especialistas, la tasa de pacientes con diagnostico es del 60% aproximadamente, lo cual representa

482.354 pacientes. Según la publicacion de Conitec,30 el 43,10% tiene fraccion de eyeccion reducida y de estos, el 66,4%

presentan una CF II-IV (NYHA)31, por lo que asume que hay 138.042 pacientes candidatos a recibir la intervencion. Por otra

parte, se estimo un segundo escenario en el que no se consideraron pacientes de 75 años o más.


- 20 -


Tabla 7. Estimación de población objetivo.

ESTIMACION DE COSTOS

Los valores estimados surgen de calcular el costo anual con cada intervencion, sacubitrilo/valsartán y enalapril, en las

dosis establecidas en el estudio Paradigm-HF, sobre 138.042 pacientes.

Asimismo, se estimaron los costos de las internaciones para cada subgrupo, según las tasas citadas en el mismo estudio (8%

y 13.5% respectivamente). Se calcularon el número y costo de las intervenciones evitadas en forma unitaria y totales anuales.

ASUNCIONES

• Valores expresados en ARS (pesos argentinos)

• Precio de medicamentos según Kairos septiembre 2019

• Costo de internacion de U$ 9.600

• Cotizacion dolar septiembre 2019 s/BCRA (1 U$=$58)

Tabla 8. Asunciones del modelo.

PARÁMETRO VALOR CENTRAL INCERTIDUMBRE

Número de casos 138.042 20%

Costos anuales asociados a la tecnología en pesos por paciente 73.338

Ahorro de la tecnología por no uso del enalapril ambulatorio 7503

Porcentaje absoluto de internaciones evitadas 5,5%

Ahorro de la tecnología por internaciones evitadas por paciente 556.800 20%

Variación de precios en los próximos 3 años No incorporada

Tasa de difusión en 3 años 10%, 30% y 45%

Variación de casos No aplica

EDAD POBLACION (censo) AJUSTES N FINAL

18 – 4918 – 49 18.145.56818.145.568 1,00%1,00% 181.456181.456

50 – 6950 – 69 6.826.1946.826.194 5,00%5,00% 341.310341.310

70 - +70 - + 2.811.5872.811.587 10,00%10,00% 281.156281.156

803.924803.924

Con Diagnostico (tasa de diagnóstico, por opinión de especialistas)Con Diagnostico (tasa de diagnóstico, por opinión de especialistas) 60,00%60,00% 482.354482.354

FEVr (VILLACORTA 2010)FEVr (VILLACORTA 2010) 43,10%43,10% 207.895207.895

Clase II – IV (TARDIN 2013)Clase II – IV (TARDIN 2013) 66,40%66,40% 138.042138.042

POBLACIÓN OBJETIVOPOBLACIÓN OBJETIVO 138.042138.042


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ANÁLISIS DE IMPACTO PRESUPUESTARIO (AIP)

Se realizo un AIP, con un horizonte temporal a 3 años, asumiendo que el precio del sacubitrilo/valsartán se mantiene

constante (Kairos septiembre 2019), con un DS del 20%. Dado que se analizaron los resultados a valores actuales, no se

incorporo la inflacion esperada al análisis. Se ajusto una tasa de difusion (penetracion en el mercado) del 10, 30 y 45%

para los años 1, 2 y 3 respectivamente. Se considero un desvio standard del 20% para la poblacion objetivo, basado en

los resultados una revision sistemática de incidencia de insuficiencia cardiaca en Argentina.9 Los valores monetarios

están expresados en pesos argentinos. Se cargaron los datos en la plataforma de impacto presupuestario del IECS14

cuyos resultados se observan en las imágenes siguientes:


- 22 -


Si consideramos toda la poblacion mayor de 18 años, el IP para el primer año será de $443.122.589, incrementándose a

$1.388.755.329 y $2.055.723.349 en el segundo y tercer año respectivamente.

RECOMENDACIONES Y POLÍTICAS DE COBERTURA

Se indago sobre las politicas de cobertura en otros paises5,6,26,33-41 las cuales se resumen en la tabla 12. Se observa

que los criterios de autorizacion están basados en el estudio pivotal, que algunos paises solo la autorizan cuando se

han alcanzado dosis máximas o intolerancia a IECA o BRA, y que la prescripcion debe estar realizada por un medico

cardiologo.

En mayo 2016, sacubitrilo/valsartán recibio una recomendacion clase I tanto en Estados Unidos como en Europa. En 2016

la American College of Cardiology/American Heart Associa-tion/Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA)6 le

dio a sacubitrilo/valsartán una recomendacion I-BR lo que significa que fue incorporada como terapia standard para la

IC-FEr como una alternativa a los IECA o ARB, junto con beta bloqueantes y un antagonista de los mineralo-corticoides.

En contraste con las guias de Europa, no hay un punto de corte de FE especifico para indicar sacubitrilo/valsartán. En la

UE,33 el sacubitrilo/valsartán obtuvo una recomendacion IB, por lo que está recomendado como reemplazo de los IECA

para reducir el riesgo de IC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFE-r que permanecen sintomáticos pese a un

tratamiento optimo con IECA, beta bloqueantes y MRA.

La Agencia Canadiense de Drogas y Tecnologias en Salud (CADTH)26 recomienda sacubitril/valsartán para el tratamiento

de la IC-FEr en pacientes con CF II o III de la Asociacion del Corazon de Nueva York (NYHA). Los pacientes deben

cumplir ciertos criterios, como FE <40%, tratamiento durante al menos cuatro semanas con dosis estables de IECA o

BRA combinados con betabloqueantes y otros medicamentos, incluido un antagonista de la aldosterona y un peptido

natriuretico de tipo B (BNP) ≥ 150 pg/ml o peptido natriuretico pro-B N-terminal (NT-proBNP) ≥ 600 pg/ml; o BNP

en plasma ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP ≥ 400 pg/ ml si el paciente ha sido hospitalizado por IC en los últimos 12 meses

(CADTH, 2016).

En la Guia de Práctica Clinica de España,5 el GEG formulo una recomendacion debil a favor de la sustitucion del IECA

o ARA-II por sacubitrilo/valsartán en pacientes con ICC y FE ≤35 %, especialmente en aquellos sintomáticos (NYHA ≥

II) en los que se pueda llevar a cabo un seguimiento estrecho, considerando que la introduccion de este tratamiento

conlleva un impacto presupuestario muy alto.

El Instituto Alemán de Calidad y Eficiencia en el Cuidado de la Salud37 (IQWiG) ha evaluado el beneficio adicional de

sacubitrilo/valsartán sobre enalapril (cada uno en combinacion con un BB) en pacientes adultos para el tratamiento

sintomático de FE-r. La conclusion de la agencia es que solo hay una indicacion de beneficio adicional (IQWiG, 2016).

La Autoridad Nacional de Salud de Francia (HAS) ha recomendado que se incluya sacubitrilo/valsartán en la lista de

productos reembolsables. El beneficio se considero sustancial para los pacientes con ICCF II-III de NYHA con FE ≤ 35%

y sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA o BRA (HAS, 2016).


- 23 -


El Comite Asesor de Beneficios Farmaceuticos (PBAC) de Australia42 ha recomendado sacubitrilo/valsartán para

pacientes con IC sintomática enCF II-IV de la NYHA, FE ≤ 40% en el tratamiento estándar para la IC con uso previo

o actual de IECA o BRA o receptor de angiotensina II a las dosis recomendadas a menos que este contraindicado

o no tolerado (PBAC, 2016).

El Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiologia (SAC)42 recomienda el uso de sacubitrilo/valsartán en

pacientes ambulatorios con IC-FEr que se encuentren sintomáticos (CF II-III) bajo tratamiento optimo con IECA (o

ARA II), BB y AA, en reemplazo de un IECA o ARA II, a menos que existan contraindicaciones o que no sea tolerado.

El Comite del NICE39,42 recomienda sacubitrilo/valsartán como una opcion para el tratamiento de la IC FE-r en

pacientes sintomáticos en CF II-IV de la NYHA, FE ≤ 35% o usando ACEI o ARB. El tratamiento con sacubitrilo/

valsartán debe iniciarlo un especialista en IC en colaboracion con un equipo multidisciplinario. La titulacion de

dosis y el monitoreo deben ser realizados por un miembro del personal capacitado de acuerdo con las pautas de

NICE sobre ICC en adultos. El ICER más plausible para sacubitrilo/valsartán comparado con IECA deberia estar por

debajo de £ 30,000 por QALY ganado, lo cual es el máximo monto de lo que se considera una intervencion costo-

efectiva.

Las principales agencias del mundo han recomendado sacubitrilo/valsartán para el tratamiento de pacientes con ICC

con diferentes restricciones. Las diferencias entre las principales agencias radican en:

• La clase funcional: clase II, II-III, o II-IVde la NYHA

• El grado de reduccion de la FE: ≤35 % o ≤ 40%

• El uso previo o actual de IECA, excepto contraindicacion o intolerancia

• La falta de respuesta a IECA o BRA

• La existencia de niveles elevados de BNP en plasma o NT pro-BNP

• Prescripcion y seguimiento por un medico cardiologo y equipo multidisciplinario.

Tabla 9. Sacubitrilo/Valsartán. Coberturas en otros países.

PAÍSES INDICACIONES CONDICIONES

CANADÁ (CADTH)IC CF II-III de la NYHA; FE-r < 40%; Sintomático a pesar de al menos 4 semanas de tratamiento con IECA o BRA, o si hay contraindicación o intolerancia

Médico c/experiencia en IC

ESPAÑA (CIPM - COMISIÓN INTERMINISTERIAL)

IC CF II-III de la NYHA; FE-r < 40%; Sintomático a pesar de al menos 4 semanas de tratamiento con IECA o BRA, o si hay contraindicación o intolerancia

REINO UNIDO (NICE) IC CF II-IV de la NYHA;FE-r < 35%; que ya está tomando IECA o BRA,

Médico c/experiencia en IC con acceso a equipo multidisciplinario


- 24 -


ALEMANIA (IQWIG – G-BA) IC CF II-IV de la NYHA; FE-r < 35%; que ya está tomando IECA o BRASolo hay una indicación de beneficio adicional

FRANCIA (HAS) CEPS COMITÉ ECONÓMICO PRODUCTOS SALUD

IC CF II-III de la NYHA; FEV r < 35%, que ya está tomando IECA o BRA y permanecen sintomáticos

ITALIA (AIFA) / CIPE COMISIÓN INTERMINISTERIAL

IC CF II-IV de la NYHA;FE-r < 35%;

Registro y monitoreo del tratamiento

SUECIA (SBU) TLV PHARMACEUTI-CAL BENEFITS SCHEME

IC CF II-IV de la NYHA;FE-r < 35%; que ya está tomando IECA o BRA

AUSTRALIA (PBAC) / PBPA AUTORIDAD GUBERNAMENTAL

IC CF II-IV de la NYHA;FE-r < 40%; que ya está tomando IECA o BRA

DINAMARCA (AGENCIA DANESA DE MEDICAMENTOS)

IC CF II a IV de la NYHA;FE-r < 35%; que ya está tomando IECA o BRA; PAS> 95mm Hg; NT-pro- GDP> 400 pg/ml

Médico especialista en cardiología

BRASIL CONITEC / CMED IC CF II; BNP >150 (o NT Pro-BNP> 600; con FE-r ≤ 35%; edad < 75 años y refractarios a otros tratamientos

Incorporada al SUS el 9 de agosto de 2019

CONTRIBUCIÓN DE LOS REPRESENTANTES DE LOS PACIENTES

Los pacientes participaron del proceso de consulta a traves de la Mesa de Pacientes, a traves del llenado de un formulario

de participacion. El formulario fue completado por cuatro pacientes individuales.

Los hallazgos obtenidos a traves de las respuestas a los formularios se presentan agrupadas en los cinco dominios del

Marco de Valor. Los resultados contienen citas textuales de respuestas de los pacientes (en cursivas y entre comillas).


La experiencia de los pacientes configura una fuente de informacion para la mesa tecnica. En este reporte se describen

las opiniones y perspectivas de cuatro pacientes varones con insuficiencia cardiaca cronica, uno solo de ellos tenia

experiencia con el tratamiento evaluado.

La consulta fue realizada mediante el envio de formularios de consulta autoadministrados con preguntas abiertas. Los

participantes fueron contactados mediante la referencia de un medico especialista. No se realizo reunion presencial para

validar el reporte que se presenta.

MAGNITUD DEL BENEFICIO

Se consulto a los pacientes sobre el valor subjetivo basado en la experiencia de la vida cotidiana con la enfermedad, el

impacto familiar de la misma, la experiencia y expectativas con el tratamiento evaluado y los tratamientos comparadores.


- 25 -


Vida cotidiana con insuficiencia cardíaca

Los pacientes describen la vida cotidiana con insuficiencia cardiaca con los siguientes sinto-mas: fatiga, desgano,

agitacion y cansancio. El impacto que estos sintomas tienen en su vida es la dificultad para realizar tareas cotidianas y

la mayoria no puede trabajar. Según dice uno de los participantes: “La disnea produce pérdida de interés total”.

Impacto de la condición de salud en las familias o entorno

Los pacientes reportan necesidad de ayuda de sus familias, saben que demandan tiempo de sus familias. Uno de ellos

menciona que: “Me dedican tiempo y paciencia en el trato”.

Tratamientos actuales

En cuanto a los tratamientos actuales, la gran mayoria toma enalapril. Ninguno reporta efectos secundarios o colaterales y se

sienten satisfechos con el tratamiento. Uno de los participantes sostiene: “Me siento bien con enalapril, no tuve problemas”.

Pacientes sin experiencia con sacubitrilo/valsartan

La mayoria de los pacientes que respondieron los formularios no utilizo sacubitrilo/valsartan, más aún, uno no conocia

la medicacion. Los motivos de no utilizarlo es por el costo elevado que tienen: “No lo utilice, me resulta inaccesible por

precio”, “El precio actual es imposible para un jubilado”

Pacientes con experiencia con sacubitrilo/valsartan

La persona que reporto utilizar este tratamiento relata que fue recomendado por el medico especialista. El tratamiento

con sacubritil/valsartan le requiere consumir dos pastillas más por dia que el tratamiento anterior, sin embargo,

considera que el tratamiento es factible de seguir sin mayores dificultades. Reporta además percibir mejora de los

sintomas de la enfermedad. No reporta haber experimentado efectos adversos.

En sus propias palabras: “Lo conocí por intermedio del médico cardiólogo. Es fácil de usar, pero son dos pastillas más

por día. Siento que mejoraron los síntomas de IC. Tomo la dosis indicada por el médico”.

IMPACTO ECONÓMICO

Se pidio a los pacientes que aportaran su perspectiva en cuanto a como impacta en los costos indirectos de ellos y

su familia la patologia, el tratamiento y el comparador. La tecnologia evaluada tiene un costo muy superior a otros

tratamientos. Desde el punto de vista de los pacientes es un aspecto negativo que repercutiria en la economia individual.

IMPACTO EN LA EQUIDAD E IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA

Se pidio a los pacientes que aportaran su perspectiva sobre como consideran que puede impactar la incorporacion

de esta tecnologia a la cobertura obligatoria nacional en los grupos más vulnerables, ya sea por su condicion social,

lugar de residencia, edad, genero u otros factores que contribuyen a la inequidad. Las respuestas a los formularios no

obtuvieron informacion detallada sobre este dominio del marco de valor. Solo un paciente menciona que de tener un

costo elevado no contribuiria a la equidad. “El Impacto en la salud publica sería positivo si el medicamento llegara a

todas las personas por igual”.


- 26 -


CONCLUSIONES

El tratamiento con sacubitrilo/valsartan, seguido por solo uno de los pacientes que respondieron el formulario, fue

considerado factible de seguir y percibido como efectivo para disminuir los sintomas de la enfermedad. Sin embargo,

los datos con los que contamos no nos permiten comparar experiencias con otros tratamientos. El elevado costo del

medicamento en comparacion a los otros tratamientos es considerado como negativo tanto para la economia individual

o familiar como para el impacto en la equidad y salud pública.

CONTRIBUCIÓN DE LOS PRODUCTORES

El dia 24 de octubre de 2019, representantes del laboratorio Novartis Argentina, productores de Entresto, única marca

registrada en el pais de sacubitrilo/valsartán, presentaron ante la Mesa Decisora y la Mesa Tecnica de la CONETEC

informacion relacionada con la eficacia, seguridad y eficiencia de sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardiaca cronica

sintomática con fraccion de eyeccion reducida.

MARCO DE VALOR


Utilizando la metodologia GRADE, la calidad de la evidencia se considero:

• Alta

Para el resultado combinado de mortalidad por causa cardiovascular y/o primer episodio de internacion por falla cardiaca;

para mortalidad cardiovascular; primer episodio de internacion por falla cardiaca. Discontinuacion de tratamiento por

evento adverso (tos, hiperkalemia, hipotension, disfuncion renal).

Reingreso por IC a los 30 dias post internacion por reagudizacion de IC

• Moderada

Para Calidad de vida, evento adverso por angioedema, reingreso por cualquier causa a los 30 dias post internacion por

reagudizacion de IC.

MAGNITUD DEL BENEFICIO

• Mayor para los puntos finales muerte y hospitalizaciones combinados y para muerte por causa cardiovascular.

• Menor para la calidad de vida, los eventos adversos, y la seguridad del paciente.


- 27 -


IMPACTO ECONÓMICO

De acuerdo con la herramienta de impacto economico desarrollada por IECS, se considero como “Alto impacto presupuestario”

a aquel impacto presupuestario anual superior a 15 gastos anuales en salud per cápita cada 100.000 personas (representa un

aumento en el gasto en salud superior al 0,015%) que ocurriria si se incorporara la nueva tecnologia14. Calculado a septiembre

de 2019, este valor corresponde a AR$ 541.763,34 cada 100.000 habitantes, lo que para el total de la poblacion argentina

representar un total de AR$ 243.461.469. Su incorporacion a la cobertura del pais tendria un impacto presupuestario

claramente alto. Se concluye que el impacto economico de su incorporacion seria no favorable.

IMPACTO EN LA EQUIDAD

Hay consenso en la mayor parte de los paises que han incorporado a sacubitrilo/valsartán en que el mismo debe ser

prescripto y monitoreado por especialistas en cardiologia. En nuestro pais esto supondria que pacientes que habitan

ciertas regiones en las cuales hay baja proporcion de cardiologos (o es dificultoso el acceso), el manejo podria estar

restringido o ausente. Asimismo, una patologia que suele ser de manejo del medico de atencion primaria pasaria a ser

atendida por especialistas, lo cual podria impactar negativamente en el seguimiento de esta y otras enfermedades cronicas

no transmisibles.

Finalmente, se estima que el impacto global sobre la equidad en salud seria probablemente negativo.

¿Hay grupos o escenarios que puedan estar en desventaja con relacion al problema de salud o a la implementacion de la

tecnologia evaluada?

Si Probablemente Sí Probablemente No No

¿Hay razones plausibles para anticipar diferencias en la efectividad relativa de la tecnologia evaluada en algunos grupos

o escenarios desfavorecidos?


¿Existen condiciones de base diferentes entre los grupos o escenarios que afecten la efectividad absoluta de la tecnologia

evaluada en algunos grupos o escenarios desfavorecidos?


¿Hay consideraciones importantes que deban tenerse en cuenta al implementar la tecnologia evaluada para asegurar que

las desigualdades se reduzcan, si es posible, y que no aumenten?


El impacto en la equidad se considera como:

Positivo / Probablemente positivo / Sin impacto / Probablemente negativo / Negativo


- 28 -


IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA

Teniendo en cuenta la metas del desarrollo sustentable 2030 y politicas sustantivas de la Secretaria de Gobierno de Salud

referidas a la reduccion de la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevencion y el tratamiento,

y considerando una expectativa de vida en la Argentina de 73,96 años para los varones y 80,06 para la mujer 2013-2014, podria

asumirse que la implementacion de la tecnologia probablemente colabore con las metas de la Secretaria de Gobierno de Salud.

Finalmente, se estima que el impacto global en la salud pública seria muy bajo, limitando la continuidad de politicas

sustantivas de la Secretaria de Gobierno de Salud. El impacto en la salud pública de la incorporacion de la tecnologia a la

cobertura del pais se considera como probablemente negativo.

¿La tecnologia evaluada ayudaria a cumplir con las metas del desarrollo sustentable?


¿La tecnologia evaluada impediria a cumplir con las metas del desarrollo sustentable?


¿La tecnologia evaluada está alineada con las politicas sustantivas de la Secretaria de Gobierno de Salud?

Si Probablemente Si Probablemente No No

¿La tecnologia evaluada impediria a los efectores de salud dar continuidad a las politicas sustantivas de la Secretaria de

Gobierno de Salud?


El impacto en la salud pública considera como:

Positivo / Probablemente positivo / Sin impacto / Probablemente negativo / Negativo

CONCLUSIONES

Sacubitrilo/valsartán fue marcadamente superior a enalapril en la reduccion del riesgo de muerte y de hospitalizacion

por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional II-IV y fraccion de eyeccion del ventriculo

izquierdo menor a 35%.

No hubo diferencias estadisticamente significativas entre el grupo sacubritil/valsartán y los pacientes en el grupo enalapril

con respecto a la disminucion de la funcion renal (definida por el estudio) como asi tampoco en suspension del tratamiento

debido a presencia de eventos adversos (tos, hiperkalemia, disfuncion renal, angioedema o hipotension).


- 29 -


A los 8 meses, el grupo sacubitrilo/valsartán presento mejor puntuacion en la escala de calidad de vida (KCCQ) y de

sintomas (EQ-5D VAS) aunque los resultados probablemente no impacten en la calidad de vida (RR=1.03).

El estudio PARADIGM-HF se interrumpio anticipadamente por beneficio tras una mediana de seguimiento de 27 meses.

La interrupcion anticipada del ensayo se ha juzgado justificada al mostrar los datos una clara reduccion del riesgo de

hospitalizacion y muerte. No obstante, cabe mencionar que cuando los ensayos se suspenden por beneficio antes de lo

previsto, tienden a representar una seleccion de resultados extremos.

Los paises de altos ingresos en general brindan cobertura a sacubitrilo/valsartán, habitualmente ante la falta de respuesta

con dosis máximas toleradas de enalapril o BRA. Sin embargo, los paises de Latinoamerica no brindan cobertura (con

excepcion de Brasil).

El impacto presupuestario estimado de la incorporacion de esta tecnologia en Argentina es muy elevado.

Existe incertidumbre sobre el beneficio en los pacientes mayores de 75 años, quienes podrian no beneficiarse del uso de

esta tecnologia.

En los estudios de vida real, solo el 25% de los pacientes cumple con los criterios y tolera las dosis establecidas en el estudio.

CONTRIBUCIONES RECIBIDAS LUEGO DE LA PUBLICACIÓN DEL INFORME PRELIMINAR

La consulta pública para el Informe de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias Nº06 “Sacubitrilo/valsartán en insuficiencia

cardiacacronica con fraccion de eyeccion reducida” estuvo disponible en la página de CONETEC entre el 27 de noviembre

y el 6 de diciembre de 2019. Se realizo a traves de 2 tipos de formulario: uno para contribuciones tecnico cientificas

(profesionales de la salud y productores de tecnologias o sus representantes) y otro para la sociedad y poblacion general

(personas interesadas, pacientes, asociaciones, cuidadores, familiares y amigos de pacientes).

Al dia 6 de diciembre de 2019, no se recibieron contribuciones tecnico-cientificas ni contribuciones por parte de la sociedad

civil y poblacion general.

RECOMENDACIONES

Al evaluar la evidencia disponible sobre sacubitrilo/valsartán y el posible impacto de su incorporacion de acuerdo al marco

de valor establecido, se concluye que si bien existe evidencia de alta calidad que muestra que la magnitud del beneficio

clinico seria mayor para muertes y hospitalizaciones, y muertes por causa cardiovascular, el beneficio se concentra en el

grupo pacientes de entre 50 y 75 años de edad. La incorporacion de la tecnologia tendria un impacto no favorable en el

aspecto economico. El impacto sobre la equidad seria probablemente negativo, dado que su prescripcion y monitoreo debe


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ser realizado por especialistas en cardiologia, lo que podria limitar el acceso al medicamento y potencialmente provocar una

migracion de pacientes desde la atencion primaria hacia el especialista; de la misma manera que el impacto sobre la salud

pública, dado el bajo impacto global estimado en la salud pública y su potencial limitacion a otras politicas sustantivas.

En vista de estas consideraciones, la Mesa de Decisores resuelve:

• NO se recomienda incorporacion a la cobertura obligatoria en las condiciones actuales.

• Se recomienda que arbitre los medios para promover la realizacion de estudios adicionales para conocer el real

beneficio en aquellas poblaciones con demografia adversa, de acuerdo a la evidencia disponible.

• Se recomienda que arbitre los medios para asegurar que la prescripcion de la medicacion se realice de acuerdo

a los criterios de las guias y estudios citados en el documento.

• Se recomienda establecer una negociacion conjunta de precios coordinada por la SGS para lograr una

disminucion sustancial del precio para la cobertura de aquellos grupos donde se mostro mayor beneficio, de

acuerdo a la evidencia disponible.

• Una vez alcanzados los puntos anteriores se recomienda re-evaluar por la CONETEC para emitir la

recomendacion de cobertura.

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sacubitrilo/valsartÁn en insuficiencia cardÍaca … · como una medida de la calidad de la...

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