salud ppp1

EMISIONES,

RENOVACIONES,

CANCELACIONES

Y RESCISIONES

Ramón Nieves González

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND

ACCOUNTABILITY ACT OF 1996

• Garanteed Availability Every health insurance issuer that

offers health insurance coverage in

the individual or group market in a

state must accept every employer

and individual in the state that applies

for such coverage.

DERECHO Y SEGUROS DE SALUD

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND

ACCOUNTABILITY ACT OF 1996

• Guaranteed Renewability

A health insurance issuer that offers

health insurance coverage in the

individual or group market must renew or

continue in force such coverage at the

option of the plan sponsor or individual.


LEY NÚMERO 196 DE 25 DE AGOSTO DE 2000

Enmienda el Código de Seguros para imponer ciertas obligaciones

a las Aseguradoras respecto a que:

• Ningún asegurador que no sea asegurador de vida

o asegurador de incapacidad establecerá ni

permitirá se establezca ninguna diferencia en favor

de determinadas personas y en perjuicio de otras.

• Ningún asegurador cancelará una cubierta de

seguros o se negará a otorgar o renovar una póliza

utilizando como único fundamento el historial de

crédito de dicho solicitante.


FIRMAS ELECTRÓNICAS


Ley Número 359 de 16 de

septiembre de 2004

Reglamento para

Procedimientos Investigativos y

Adjudicativos ante el Comité de

Infraestructura de Firmas

Electrónicas, Dpto. de Justicia

LEY NÚMERO 18 DE 8 DE ENERO DE 2004

A través de esta ley se regula:

• El utilizar la solicitud como prueba

• Penalidades por fraude

• Reclamaciones o pruebas falsas

• Preparación y/o Presentación de Escritos Falsos; Apropiación

Ilegal

• Informes y declaraciones falsos para obtener seguros

• Requisito de informar actos fraudulentos en el negocio de seguros

• Requisito de proveer información de reclamaciones a un banco de

información central


LEY NÚMERO 10 DE 19 DE ENERO DE 2006

Enmienda el Código de Seguros a los fines de:

• Adoptar la legislación modelo promulgada por la NAIC

conocida como «Producer Licensing Model Act»

• Crea un nuevo Capítulo 9 al Código de Seguros para

atemperarlo a las nuevas prácticas en el campo de los

seguros

Este nuevo Capítulo 9 promulga los criterios que deben

cumplir aquellas personas que interesen obtener una licencia

para participar en la contratación de seguros en Puerto Rico, y

establece guías y normas para promover la justa competencia.


NOTIFICACIONES DE CANCELACIÓN

Ley de Transacciones Electrónicas

(Ley Número 148 de 8 de agosto de 2006)

Establece quién está autorizado a

solicitar y expedir pólizas de

seguro a través del internet,

además de establecer cómo se

realizarán éstas transacciones.


NOTIFICACIONES DE CANCELACIÓN

Ley de Transacciones Electrónicas

(Ley Número 148 de 8 de agosto de 2006)

Expresamente prohíbe la notificación

por medios electrónicos de la

cancelación o terminación de una

póliza o contrato de seguros, o de

los beneficios de una póliza de

seguro médico o seguro de vida.


OFICINA COMISIONADO SEGUROS CARTA NORMATIVA DE 21 DE DICIEMBRE DE 2007 (2007-86-AV)



Enmienda el Código de Seguros para imponer ciertas obligaciones a las Aseguradoras respecto a:

• Obligación de informar cubierta; copia de póliza

• Restricción irrazonable del mercado de seguros, suscripción condicionada

• Ofrecer acuse de recibo sobre reclamaciones

• Prácticas o actos desleales en el ajuste de reclamaciones



La ley prohíbe:

• Negar la existencia de la cubierta de una póliza cuando el

asegurado rechazó la oferta de pago de una reclamación de

esa cubierta.

• Negar el pago de una reclamación válida sólo por la mera

sospecha que se cometió fraude o hubo falsas

representaciones de hecho.

• Negar el pago de una reclamación bajo el pretexto de

información insuficiente cuando la misma pudo ser obtenida

bajo métodos ordinarios de investigación.


Coop. Ahorro y Crédito Oriental

v. David Oquendo Camacho

2003 TSPR 26


OQUENDO

& GARCÍA

COOPERATIVA V. OQUENDO

DOCTRINA:

• Mientras está vigente una póliza de

seguro, cuando ocurre el evento incierto

que activa la póliza, el asegurador está

obligado a cumplir su compromiso al

asegurado por el término que acordaron

en la póliza.


COOPERATIVA V. OQUENDO

El cumplimiento por la

aseguradora no puede estar

sujeto a que el asegurado siga

pagando las primas una vez

ocurra el suceso para el cual

se adquirió el seguro, pues ya

no hay riesgo envuelto.


CARTA DE DERECHOS Y

RESPONSABILIDADES DEL

PACIENTE


CARTA DE DERECHOS Y

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Artículo 7 (a)

Establece el requisito de

notificar al asegurado

con treinta (30) días de

anticipación en casos

de terminación o

cancelación.


CARTA DE DERECHOS Y

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Artículo 7 (b)

Establece un período de transición de noventa (90) días, donde el asegurado seguirá disfrutando de los

beneficios del plan o proveedor en casos de

terminación o cancelación.


Escena película The Rainmaker como

introducción al tema de rescisión.

DERECHO Y SEGUROS DE SALUD DERECHO Y SEGUROS DE SALUD

CANCELACIÓN VS. RESCISIÓN

Cancelación:

•Tiene efecto prospectivo.

•Ocurre en planes grupales e

individuales.

•Puede ser por falta de pago o

por terminación de la vigencia

de la póliza.


CANCELACIÓN VS. RESCISIÓN

Rescisión:

•Tiene efecto retroactivo.

•Por lo general, ocurre en

planes individuales.

•Cuando intencionalmente se

miente o se omite información

importante en la solicitud.


HONEST V. WILLFULLY

Casos de planes de California

A raíz de una serie de casos de rescisión en California, los Tribunales de ese estado

comienzan a hacer una distinción entre «honest

mistake» y el «willfully misrepresent material

information»


SETTLEMENTS


Kaiser HealthNet

REFORMA FEDERAL

Trae importantes

cambios y

protecciones en

beneficio del

asegurado


REFORMA FEDERAL

Guaranteed

availability and

renewability Tanto para planes grupales

como para planes

individuales.


REFORMA FEDERAL

Impone requisitos

y parámetros de

notificación Requiere 30 días de anticipación

a la cancelación y prohíbe la

notificación por correo

electrónico.


REFORMA FEDERAL

Prohíbe la

rescisión Aseguradora no puede rescindir

la póliza por errores menores

en la solicitud por parte del

patrono o individuo.


RESCISIÓN ¿CUÁNDO SE JUSTIFICA?

Cuando el asegurado:

• Falla en pagar las primas a

tiempo.

• Ofrece información falsa u

omite información importante

intencionalmente.


REFORMA FEDERAL

Garantiza

oportunidad de

apelación Requiere que las aseguradoras

establezcan mecanismos de

apelación interna.


REVISIÓN

La Reforma Federal también

garantiza el derecho al

asegurado a una revisión

externa de la decisión, esto

luego de finalizar el

proceso apelativo.


REFORMA FEDERAL


REVISIÓN APELACIÓN CANCELACIÓN NOTIFICACIÓN

VÍDEO: CASO DE ROBIN BEATON


¡ MUCHAS GRACIAS !

¿ PREGUNTAS ?


“The Americans can

always be counted on

to do the right thing…

after they have

exhausted all other

possibilities.”

Winston Churchill

REFERENCIAS

• http://www.healthcare.gov/law/features/rights/cancellations/index.html

• http://www.primaryimmune.org/advocacy_center/pdfs/health_care_reform/Recission%20Restrictions%20UPDATED_20

101021.pdf

• http://mirhdeqpf.info/2011/curbing-insurance-cancellations-oeok/

• http://thehealthcareblog.com/blog/2009/05/29/cal-blue-shield-wins-recision-case-but-its-very-very-strange/

• http://attorneypages.com/hot/toc_719.htm

• http://www.healthcare.gov/glossary/04262011a.pdf

• http://www.healthcare.gov/index.html

• http://www.salud.gov.pr/Publicaciones/Leyes/Documents/Ley%20194%20-

%20Derechos%20y%20Responsabilidades%20del%20Paciente.pdf

• http://www.michie.com/puertorico/lpext.dll/lpra/1f120/1f123?f=templates&fn=document-frame.htm&2.0#JD_t26st1

• http://www.michie.com/puertorico/lpext.dll/lpra/1f120/20870?f=templates&fn=document-frame.htm&2.0#JD_t26st2

• http://www.ocs.gobierno.pr/ocspr/

• http://www.uhc.com/united_for_reform_resource_center/health_reform_provisions/non_discrimination.htm

• http://www.uhc.com/united_for_reform_resource_center/health_reform_provisions/consumer_protections_(rescissions).

htm

• http://attorneypages.com/hot/blue-shield-deny-policy-over-private-email.htm

Sitios web

REFERENCIAS

• http://www.youtube.com/watch?v=2H9ufue_1uI&feature=related

• http://www.youtube.com/watch?v=fEj-Mi7D_1o

• http://www.youtube.com/watch?v=dT_2GjSkzHE

• http://www.youtube.com/watch?v=LCYPC2BMmB8&feature=relmfu

• http://www.youtube.com/watch?v=yHKGi-qj4LY&feature=related

• http://www.youtube.com/watch?v=vgz1crsj8jg&feature=related

• http://www.youtube.com/watch?v=InlKf5tp6n4&feature=grec_index

• http://www.youtube.com/watch?v=9EQPrFR9KRo&feature=related

• http://www.youtube.com/watch?v=ASSDia-yQBE&feature=relmfu

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