Sandro Rodríguez Vásquezsrv_88@hotmail.com

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Accidentes de Tránsito

Accidentes de Tránsito

FRACTURAS

DEFINICIÓNROTURA completa o incompleta del hueso como consecuencia de un traumatismo o de un proceso patológico debilitante de la estructura del mismo.

ETIOLOGÍA LA VIOLENCIA APLICADA DIRECTAMENTE AL

HUESO CAUSA TAMBIÉN DAÑO EN LOS TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDANTES.

UNA FUERZA INDIRECTA APLICADA AL HUESO PRODUCE UN DAÑO SIGNIFICATIVAMENTE MENOR EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y DUROS

ETIOLOGÍA

FRACTURAS PATOLÓGICAS ENFERMEDADES ÓSEAS PUEDEN PROVOCAR DESTRUCCIÓN DEL HUESO O PUEDEN DEBILITARLO EN TAL GRADO QUE MINIMOS TRAUMATISMOS PRODUCEN UNA FRACTURA.

ETIOLOGÍA

FRACTURAS POR FATIGA- NO EXISTE ENFERMEDAD ÓSEA DEMOSTRABLE.

- SE ENCUENTRAN EN LOS HUESOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

ETIOLOGÍA

ANAMNESISANTECEDENTE TRAUMATICO

CLINICAMENTEDOLORIMPOTENCIA FUNCIONAL DEFORMIDADEQUIMOSISHEMATOMAHERIDASHEMORRAGIA

CLASIFICACIÓN

CLÁSICA:

1. FRACTURA CERRADA

2. FRACTURA EXPUESTA

FRACTURA ESPIROIDEA

FRACTURA OBLICUA

FRACTURA TRANSVERSA

FRACTURA CONMINUTA

FRACTURA SEGMENTARIA

FRACTURA POR COMPRESIÓN

EN NIÑOS

EN ADULTOS

EN HUESOSENFERMOS

FRACTURA POR AVULSIÓN

FRACTURA IMPACTADA O ENCAJADA

LUXO-FRACTURAS

CLASIFICACION DE

LAS FRACTURAS DE

HUESOS LARGOS

SEGUN LA AO

CLASIFICACIÓN AO

CLASIFICACIÓN AO

Segmento de hueso

Tipo

Grupo

SubGrupo

Escala de

Severidad

A1 A2 A3 C1 C3C2B3B1 B2

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

A B C

1. HUMERO2. CUBITO / RADIO

3. FEMUR 4. TIBIA / PERONE SEGMENTO

1 PROXIMAL

2 DIAFISIS

3 DISTAL

( 4 MALEOLAR )

Los segmentos proximal y distal son definidos por cuadrantesexcepto el fémur proximal

DIAGNOSTICO

¿DONDE ?

SEGMENTO1 2 3 (4)

HUESO1 2 3 4

¿QUE ?

TIPOA B C

GRUPO1 2 3

SUB-GRUPO.1 .2 .3

A B C

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA : Diáfisis

Tres fragmentosSimple Conminuta

A B CArticular

parcial

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA : Segmento distal

Extra-articular Articularcompleta

INMOVILIZACIONES

Férula de yeso

Tracción Partes Blandas

Triángulo de Abducción

Tracción Esquelética

Tracción Esquelética

Fijador Externo

FRACTURA DE CLAVÍCULAVENDAJE EN OCHO

VENDAJE DE VELPEAU

COLUMNA CERVICAL

1. PROTEGER EL CUELLO EN TODO MOMENTO CON UN COLLARIN CERVICAL

INMOVILIZADO EL CUELLO, SE LE PUEDE COLOCAR DE COSTADO PARA EVITAR ASFIXIA POR VÓMITOS E INICIAR EL TRANSPORTE.

COLUMNA DORSAL Y LUMBAR

1. UNA CAMILLA EXCAVADA ES MAS UTIL PARA LA EXTRACCION Y TRANSPORTE, YA QUE EVITA LA FLEXION DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN EL MOMENTO DE LEVANTAR AL PACIENTE

EL PACIENTE DEBE SER MANTENIDO SOBRE UNA SUPERFICIE FIRME CON LA CARA HACIA ARRIBA POR EJEMPLO UN TABLERO (mesa, escritorio, puerta)

HÚMERO Y CODO

ANTEBRAZO Y MUÑECA

FÉMUR

FÉRULA DE HARE FÉRULA DE HARE

RODILLA Y PIERNA

LUXACIONES

DEFINICION:

Pérdida de la relación anatómica completa de una articulación.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

MECANISMO

DIRECTO

MECANISMO

DIRECTO

Luxación posterior de la cadera como consecuencia de un golpe enérgico en el extremo distal del fémur

MECANISMO INDIRECTO

FACTORES PREDISPONENTES

• Precaria contensión entre una y otra superficie articular

• Laxitud cápsulo-ligamentosa

• Grado de potencia muscular

• Violencia ejercida sobre la articulación

Lesiones Neurológicas

• Lesión del circunflejo Lx hombro. • Lesión del ciático Lx posterior de cadera. • Lesión de cubital Lx codo.

COMPLICACIONES

•Lesiones vasculares

Ruptura de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular.

Necrosis de la cabeza femoral

COMPLICACIONES

1. Dx correcto.2. Inmediato reconocimiento clínico,

identificando complicaciones neurológicas, vasculares, óseas, etc.

3. Estudio Rx.4. Traslado a centro médico más cercano.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

5. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 6. Maniobras de reducción suaves. 7. Inmovilización adecuada. 8. Rehabilitación funcional.

LUXACIÓN

TRAUMÁTICA DE

HOMBRO

ANAMNESIS

Antecedente traumático¿Cómo, cuándo, donde?¿Qué hizo?

EXAMEN FISICO

Dolor

Deformidad

Impotencia funcional

DIAGNOSTICO IMÁGENES

TRATAMIENTO

Técnica de Hipócrates

Técnica de Kocker

Técnica de Stimson

Procedimiento post-reducción

• Comprobación de indemnidad N. Circunflejo, y que no haya compromiso vascular.

• Rx del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la Lx está reducida.

• Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

Procedimiento post-reducción

LUXACIÓN DE CADERA

LUXOFRACTURA

GENERALIDADES

PENETRACIÓN DEL HUESO A TRAVÉS DE LA PIEL.

LESION DE GRAVEDAD VARIABLE DE TEJIDO BLANDO.

EL TRATAMIENTO INICIAL SUELE REPERCUTIR EN LA EVOLUCIÓN FINAL DE LA LESION.

LAS DECISIONES QUIRÚRGICAS Y EL PLAN DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DETERMINARÁN LA FUNCIONALIDAD Y LA DISCAPACIDAD RESIDUAL DE LA EXTREMIDAD AFECTADA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

PREVENIR LA INFECCIÓN

CONSOLIDAR LA FRACTURA

RESTAURAR LA FUNCIÓN

El dLimpieza Quirúrgica

CLASIFICACIONRamón Gustilo - 1984

DE ACUERDO A:» MECANISMO LESIONAL,» GRADO DE LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS,» CONFIGURACIÓN DE LA FRACTURA,» GRADO DE CONTAMINACIÓN

SE CLASIFICAN EN:• TIPO I• TIPO II• TIPO III - A - B - C

FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO I

FRACTURAS EXPUESTAS: TIPO II

FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III

FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-A

FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-B

FRACTURAS EXPUESTAS : TIPO III-C

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

TRATARLA COMO UNA URGENCIA RECONOCIMIENTO DE OTRAS LESIONES INSTAURAR UNA TERAPIA ANTIBIÓTICA DESBRIDAR E IRRIGAR HERIDAS ESTABILIZAR LA FRACTURA CIERRE DE HERIDA INJERTO DE HUESO AMPUTACIÓN PRECOZ TRATAR EL SINDROME COMPARTIMENTAL REHABILITAR LA EXTREMIDAD AFECTADA.

AMPUTACIONES TRAUMÁTICAS

MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS)HUESO Y PARTES BLANDAS1 BAJA ENERGIA Herida por arma blanca, Fx. Cerrada simple, heridas PAF de pequeño calibre. 12 MEDIANA ENERGIA Fx. Exp., o a varios niveles, luxaciones, lesiones por aplastamiento moderadas 23 ALTA ENERGIA Disparo de escopeta ( a corta distancia ), heridas PAF de alta velocidad 34 APLASTAMIENTO Accidente en trabajos forestales, en ferrocarril o en plataformas petrolíferas 4 MASIVO ESTADO HEMODINAMICO1 NORMOTENSO P.A. estable en el lugar del accidente y en el quirófano 02 HIPOTENSION P.A. inestable en el lugar del accidente, responde a fluidoterapia intravenosa 1 TRANSITORIA3 HIPOTENSION P.A. sistólica menor de 90 mmHg, en el lugar del accidente, responde a la 2 PROLONGADA fluidoterapia solamente en el quirófano. ISQUEMIA1 AUSENTE Miembros con pulsos palpables sin signos de isquemia 0+2 LEVE Pulsos disminuidos sin signos de isquemia 1+3 MODERADA Ausencia de pulsos por Ecco-Doppler, relleno capilar enlentecido, parestesias 2+ disminución de la actividad motora.4 AVANZADA Sin pulsos palpables, frialdad, parálisis e hipoestesia, ausencia de relleno capilar 3+ EDAD

1 < 30 AÑOS 02 > 30<50 AÑOS 13 > 50 AÑOS 2

FRACTURA DE CLAVÍCULA

Vendaje en Ocho

TRAUMA

Daño aparente o evidente a un organismo producido por un agente externo

Distribución de la Mortalidad

ETAPA PRECOZ: 30%.• SEGUNDOS O MINUTOS.• LACERACIÓN CEREBRAL, DE TRONCO ENCEFALICO, DE MÉDULA ESPINAL ALTA,GRAVES LESIONES CARDIACAS O POR RUPTURA DE AORTA Y GRANDES VASOS.• !!!!!!!! PREVENIR¡¡¡¡¡¡¡¡¡ETAPA INTERMEDIA: 50%• LA PRIMERA HORA POR:• HEMATOMA EPIDURAL, SUBDURAL ETC.....• UNA SOBREVIDA OPTIMA EN ESTA ETAPA ES CON EVALUACIÒN Y LA RESUCITACIÒN ADECUADAS.ETAPA TARDÍA: 20%• MUERTE EN DÍAS O SEMANAS• SEPSIS O FALLA MULTIORGÁNICA

Lesiones Evidentes

Lesiones No Evidentes

POLITRAUMA

Trauma que afecta a más de un órgano, aparato o sistema

ACCIDENTES DE TRÁNSITO : TRIPLE COLISIÓN

1° Vehículo - Objeto 2° Víctima - Vehículo 3 ° Órganos - Víctima

TIBIA – HUMERO : 750 ml

FEMUR : 1500 ml

PELVIS : + 1500 ml

PÉRDIDAS SANGUÍNEAS

EL TRABAJO ES EN EQUIPO MULTIDICIPLINARIO

EL TIEMPO TIENE UN VALOR SUPREMO Y SU

TRANSCURRIR ES IMPLACABLE

1. Evaluación del paciente con precisión y rapidez.2. Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo

problemas en orden prioritario3. Determinar recursos suficientes para resolver

adecuadamente problemas del paciente.4. Facilitar traslado a otro centro.5. Asegurar atención óptima en cada fase.

METAS

1. Preparación2. Triage3. Revisión Primaria (ABCDE)4. Resucitación5. Auxiliares para la revisión primaria y resucitación6. Revisión secundaria7. Auxiliares para la revisión secundaria8. Reevaluación y monitoreo continuos9. Cuidados definitivos

EVALUACIÓN INICIAL

Prioridades con Injurias Múltiples

1. Trauma torácico2. Hemorragia abdominal3. Hemorragia pélvica4. Hemorragia de extremidades5. Injuria intracraneal6. Injuria aguda de médula espinal

PRIORIDADES QUIRÚRGICAS

1.- Lesiones craneales que producen efecto masaLesiones torácicasLesiones abdominales

2.- Lesiones vasculares periféricas3.- Lesiones ortopédicas4.- Lesiones maxilofaciales

• Método que estabiliza las lesiones ortopédicas mejora fisiológica del paciente.

• El propósito es evitar empeorar las condiciones del paciente para un procedimiento ortopédico y retrasar la reparación definitiva de las fracturas para cuando las condiciones sean óptimas.

CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA

SIRS : Síndrome Respuesta Inflamatoria SistémicaCARS : Síndrome Conteo Respuesta Antiinflamatoria

FISIOLOGIA

FISIOLOGIA

Predisposición Genética y Resultados Adversos

• La variación biológica y la predisposición genética Por qué algunos pacientes presentan complicaciones postraumáticas.

• Algunos Pac. pueden estar “preprogramados” para tener hiperreacción a determinada lesión traumática.

• Par del polimorfismo en posición 308 en el gen del TNF se asocia con incidencia de sepsis y con peor resultado luego de un trauma mayor, sepsis Post-Qx y sepsis en UCI.

Predisposición Genética y Resultados Adversos

• La identificación temprana de pacientes en riesgo para

resultados adversos y complicaciones puede permitir

intervención directa con respuesta biológica modificada

en relación a mejorar los índices de morbimortalidad.

• El uso de marcadores bioquímicos y genéticos para

identificar pacientes “en riesgo” posterior a un trauma

ortopédico.

Cuándo realizar un procedimiento ortopédico secundario

• Días 2, 3 y 4 no son seguros para realizar una Qx definitiva Reacciones inmunes marcadas son progresivas y ↑ edema generalizado.

• Recientes estudios en Pac. con múltiples lesiones deben ser sometidos a Proc. Qx definitivo entre 6 a 8 días (< inflamación)

• CDO es ideal para pacientes inestables o graves.• Las lesiones complejas que deben ser consideradas para

CDO: * Fx Fémur (especialmente bilateral)* Lesión del anillo pélvico con hemorragia

* Injurias múltiples en pacientes jóvenes.

•Datos clínicos y descubrimientos recientes en medicina molecular pueden dar respuesta a interrogantes de cuándo el cirujano ortopédico debe usar CDO.

RESUMEN

OSTEOMIELITIS

Clasificación: evolución clínica

Aguda < 2 semanas

Subaguda 2-4 semanas

Crónica > 4 semanas

Clasificación: patogenia

Primaria

Secundaria Por contigüidad

Postraumática

Postquirúrgica

Etiología

• Causa más frecuente (> 50%): S. aureus• Infecciones mixtas:

–Osteomielitis secundarias

–Osteomielitis crónicas

Otras etiologías (5-25%)

R N Streptococcus, BGN

Niños 3-5 años H. influenzae

Anemia falciforme Salmonella

ADVP P. aeruginosa

Secundarias y nosocomiales BGN

Vértebral Brucella, tuberculosis

Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc.

OsteomielitisPatogenia

hematógena

Metáfisis de huesos largos

vértebra

secundaria

Inoculación directa

• Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo

Osteomielitis aguda hematógena del niño

Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier

infección distante pueda desarrollarse

Rol del traumatismo

En el Niño RodillaCadera Hombro

Osteomielitis hematógena aguda

En el Niño RodillaCadera Hombro

En el adulto Fémur

Columna Pie

Osteomielitis Aguda Hematógena

Patogenia: Factores bacterianos• Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas• Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

Secuestro óseo

Absceso subperióstico

Fístula

Fractura patológica

necrosis

OsteomielitisDiagnóstico

Clínica

Diagnóstico por imagen

Alteraciones hematológicasy bioquímicas

Diagnóstico microbiológico directo

Diagnóstico microbiológico directo

Hemocultivo– 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas

• niños

– Bajo rendimiento en: • formas crónicas • Osteomielitis isquémica• Osteomielitis por contigüidad

Diagnóstico microbiológico directo

Punción/aspiración – 60-70% cultivo positivo

Diagnóstico microbiológico directo

Biopsia ósea– 90% cultivo positivo– Recomendable cuando la punción con aguja

es negativa.– adultos

OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

• Exudado de fístulas– Muestra NO

recomendable– Flora contaminante

del trayecto fistuloso

Tratamiento• Precoz• QUIRÚRGICO + MÉDICO• Antimicrobianos bactericidas• Agudas: 4 a 6-8 semanas iv• Crónicas: 4 a 8 semanas iv + >2 meses po• Poder bactericida del suero• NO irrigaciones de antibióticos

ESGUINCE DE TOBILLO

Esguince de tobillo tipo I: Leve y ocurre cuando se ha presentado un estiramiento o desgarro mínimo en los ligamentos.

Esguince de tobillo tipo II : De nivel moderado y ocurre cuando algunas de las fibras de los ligamentos se han desgarrado completamente.

Esguince de tobillo tipo III : es el más severo y ocurre cuando el ligamento completo está desgarrado y se presenta una enorme inestabilidad en la articulación del tobillo

CAUSAS• Caídas• Golpe que fuerza la

articulación del tobillo sacándola de su posición normal

• Torcedura repentina del tobillo, como: Pisar en una superficie irregular Llevar un paso torpe al correr, brincar o aumentar o

disminuir el paso Inversión del pie, lo cual causa que el tobillo "gire"

cuando se practica un deporte o ejercicio

Grado I: Distensión ligamentaria, sin ruptura.

Grado II: Ruptura parcial de los ligamentos.

Grado III: Ruptura total de los ligamentos

Fractura de la base del V metatarsiano

MEDIDAS INICIALES• Detener la actividad que se estaba realizando y

quitar el calzado con cuidado.• Explorar la región y descartar heridas en piel.• Llevar al paciente al servicio de urgencia para

realizar un diagnóstico y tratamiento específico.

El objetivo del tratamiento básico del esguince de tobillo es disminuir el edema y el dolor para lograr una movilización temprana.

TRATAMIENTO

En los servicios de urgencia: Luego de evaluación y diagnostico:Los esguinces de tobillo grados I y II, iniciar tratamiento oportuno y básico con el protocolo de RICE y farmacológico con AINES:

RICE: (rest, ice, compression, elevation) (III D).

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA

CADERA

TIPOS

1. CADERA LUXABLE

2. CADERA SUBLUXADA

3. CADERA LUXADA

FACTORES DE RIESGO• Niña• Presentación podálica• Historia familiar• Primípara• Oligohidramnios• Asociación a malformaciones: pie zambo,

metatarso aducto, tortícolis congénita.• Embarazo gemelar o múltiple

CLINICA• Prueba de Ortolani• Prueba de Barlow• Asimetria de pliegues (Peter Bade)• Signo de Galeazzi• Limitación para la abducción

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICORx de Pelvis AP y Von Rossen

DIAGNOSTICOECOGRAFÍA• Angulo α (acetabular de Graf)• Angulo β (pendiente del labrum)• Patológico : Angulo α < 60 °

TRATAMIENTO

ARNES DE PAVLIK