sartd consorcio hospital general universitario de valencia 13-06-2006 anestesia y diabetes raquel...

13-06-2006

SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL

UNIVERSITARIO DE VALENCIA

ANESTESIA Y DIABETES

Raquel Durá Navarro

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del DolorSesión de Formación Continuada

Valencia 13 de Junio del 2006

13-06-2006



Introducción

• Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente.

• Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la insulina.

• Manifestaciones clínicas:– Síndrome metabólico:

» PPP» CAD/CHNC

– Síndrome vascular:» Microangiopatía» Macroangiopatía

– Síndrome neuropático:» Autónomo» Periférico

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Estrés quirúrgico:

Liberación de h. contrarreguladoras:Adrenalina, Cortisol, Glucagón

H. crecimiento

Inhibe la liberación de insulina

PACIENTE DIABETICO

HIPERGLUCEMIALipogénesis y formación de cuerpos cetónicos

Situaciones de cetoacidosisDaño cerebral irreversible

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VALORACION PREOPERATOR

IA

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EVALUACION PREOPERATORIA

• Anamnésis y exploración física:• Tipo de DM y evolución• Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales• Antecedentes de complicaciones agudas:

» Cetoacidosis» Coma hiperosmolar» Hipoglucemia

• Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7%• Tipo y duración de la cirugía.• Complicaciones degenerativas sistémicas:

» Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares» Microangiopatía. Nefropatía diabética» Neuropatía disautonómica» Anomalías de la estructura del colágeno: Prever una

intubación difícil

• Exploraciones complementarias• Plan de manejo preoperatorio del paciente diabético

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Clasificación de la Diabetes Mellitus• Diabetes mellitus tipo 1(destrucción de células beta, ausencia de insulina)

» Autoinmune» Idioática

• Diabetes Mellitus tipo 2 ( resistencia a la insulina con deficit relativo de insulina).» Defectos genéticos de la función de células beta (MODY)» Defectos genéticos de la acción de la insulina» Enfermedades del pancreas exocrino» Endocrinopatía» Inducida por fármacos (glucocorticoides, h. tiroidea9» Infecciones ( CMV)» Formas raras producidas por procesos autoinmunes ( Stiff-man syndrome» Síndromes genéticos asociados con diabetes ( Down, distrofia miotónica, porfiria…)

• Diabetes gestacional

Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus:

• Síntomas de diabetes más hiperglucemia casual en cualquier momento del día >/= 200 mg/dl.

• Glucemia basal >/= 126 mg/dl. Ayuno de 8 horas como mínimo• 2 horas después de SOG: glucemia </=200 mg/dl

“Asociación Americana de Diabetes” (1997)

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

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EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen terapéuticoTipo de insulina Comienzo de acción Pico máximo horas Duración de acción

horas

Insulina Lispro/aspart

Humana regular

Humana NPH

Lenta

Humana ultralenta

Insulina Glargina

5 – 15 min

30 – 60 min

1 – 2 h

2 – 4 h

6 – 8 h

1 – 2 h

1 – 2

2 – 4

4 – 8

4 – 12

Impredecible

Plana

4 – 6

8 – 10

10 – 20

12 – 20

18 – 30

Alrededor de 24h

Sulfonilureas 1ª generación

Diamox, EdemoxDiabinese

Aumentan la secreción de insulina. Acción 60h

Riesgo de hipoglucemia

Sulfonilureas 2ª generación

Glibenese, MinodiabDaonil, Euglucon, Norglicen, Diamicron

Acción 24 h Riesgo de hipoglucemia

Tiazolidindionas Rosiglitazona Disminuye la resistencia periférica a la insulina

Sólo en combinación con insulina

Biguanidas Metformina Suprime la produccción de glucosa hepática.

No causa hipoglucemiaRiesgo de acidosis láctica

Inhibidor de la alfa -glucosidasa

Acarbosa Bloquea la digestión del almidón

Produce diarrea

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EVALUACION PREOPERATORIA: Régimen terapéutico

• Valorar el uso de fármacos hiperglucemiantes:» Diuréticos» Beta – bloqueantes» Corticoides» Antimicrobianos (sulfamidas, rifampicina, pentamidina» Fibratos» Anticonceptivos orales» Analgésicos a altas dosis (salicilatos, paracetamol)

• Enfermedades crónicas que puedan alterar el metabolismo farmacológico: hepatopatía, insuficiencia renal.

• Variabilidad en la absorción de insulina: lipodistrofias

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EVALUACION PREOPERATORIA: Eficacia en el control de la glucemia

• Interrogar sobre historia de complicaciones agudas:– Cetoacidosis

– Coma hiperosmolar no cetósico

– Hipoglucemia

• Niveles recientes de glucemia ( cartilla de diabético)• Hemoglobina glicosilada: predice el control de las glucemias

promedio en los últimos tres meses.• Ideal: 5 – 7%• 7 – 8% : complicaciones a largo plazo• > 8%: mal control

• Determinación de glucosuria.

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EVALUACION PREOPERATORIA: Enfermedades asociadas

• Enfermedad tiroidea: se asocia a la diabetes tipo 1 en 15-35% de los casos.

• HTA: en un 40% de los diabéticos mal controlados

• Infecciones ocultas: 17% de los diabéticos

• Síndrome metabólico o “síndrome X”: diabetes, sobrepeso (obesidad abdominal), dislipemia (hipertrigliceridemia), niveles reducidos de HDL e HTA. Riesgo cardiovascular muy elevado.

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MACROANGIOPATIA

• Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos.• Anamnésis y exploración física detallada.• Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica)• TODO DIABETICO ES UN PACIENTE DE RIESGO CORONARIO ELEVADO• ECG PREOPERATORIO SISTEMICO• ¿Pruebas complementarias?• HTA (etiología multifactorial). • DM de larga evolución: Beta – bloqueantes (efectos cardioprotectores).

1. Enfermedad arterial coronaria:• IAM• Angina• Insuficiencia cardiaca

2. Enfermedad cerebrovascular:• ACV

3. Enfermedad vascular periférica• Lesiones tróficas en extremidades• Gangrena• Claudicación intermitente• Impotencia orgánica

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MICROANGIOPATIA

• Valorar la presencia de insuficiencia renal crónica: ACLARAMIENTO DE LA CREATININA

• Infecciones urinarias. Análisis de orina rutinario• Sólo se recurre a la sonda urinaria en caso de absoluta necesidad.• Riesgo elevado de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA durante el periodo

operatorio.• Miocardiopatía diabética: cuadros de insuficiencia cardiaca en pacientes

jóvenes con alteraciones del ritmo. Se correlaciona con la microangiopatía retiniana del paciente.

1. Retinopatía:• Disminución de agudeza visual• Hemorragias vitreas• Desprendimiento de retina• Ceguera súbita

2. Nefropatía:• Microalbuminuria• Macroalbuminuria• Insuficiencia renal

Perioperative management of tipe 1 diabetes mellitus

Endocrinol Metab Clinics (2003)

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA1. Signos cardiovasculares:

• Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT• Alteraciones del ritmo• IAM indoloro• Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial• Muerte repentina, síncope• Vértigos

2. Signos digestivos:• Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos• Diarrea nocturna; Incontinencia anal

3. Signos urogenitales:• Disuria, polaquiuria; Retención aguda• Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias• Impotencia

4. Signos respiratorios:• Neumonías repetidas• Aspiración bronquial• Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia

5. Otros:• Crisis de sudoración• Hipertermia durante la exposición al calor• Cambios pupilares• Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia• Tnos neuroendocrinos

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA

• La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder realizar cirugía mayor ambulatoria.

• RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA:– Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor

sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los anetésicos.

– Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor riesgo de regurgitación.

– Alteraciones del ritmo: FV– Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y

bradicardia tras indución e IOT.– Gastroparesia diabética.

Riesgo de paro cardiorespiratorioInestabilidad hemodinamica severa

Broncoaspiración

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA

Evaluación preoperatoria de la disautonomía diabética

• Signos síntomas clínicos. Búsqueda sistemática de taquicardia sinusal en reposo.

• Signos de isquemia en ECG• TEST:

1. Estudio de la presión arterial sistólica y de la frecuencia cardiaca en ortostatismo ( función simpática):

Paciente 10 min en decúbito supino. Se mide Pas y FC Después se pone de pie y a los 60”: PAs y FC Criterios de ND: Disminución de Pas >/=30 mmHg Aumento de la FC </=10lpm

2. Variación de la frecuencia cardiaca latido a latido (variabilidad R-R). Análisis espectral: La pérdida de la variabilidad del intervalo R-R en relación con la respiración se ha correlacionado con parada cardiorrespiratoria y muerte intra y postoperatoria. Monitores especiales.

3. Variación de la frecuencia cardiaca con la inspiración profunda: ND si variación de la FC es </=10lpm

4. Respuesta a la maniobra de Valsalva: El paciente sopla una boquilla conectada a un manómetro durante 15” con monitorización continua del ECG. Los sujetos sanos responden con taquicardia, vasoconstricción periférica, aumento de la PA y bradicardia al cesar el Valsalva.

5. Prolongación del intervalo QTc: Normal<0,42 “ Prolongado>0,46” Borderline: 0,42 – 0,46 “MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS VENTRICULARES

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO

• Rigidez cervical y multiplica X 10 la frecuencia de dificultades de IOT en paciente diabético.

• Rigidez articular se inicia en las manos: MCF e IFP de forma simétrica (signo de la oración).

• Columna cervical: fijación de la articulación occipitoatloidea y limitación de la flexo-extensión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales.

• Alteración de las fibras de colágeno de la laringe• Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón: disminución CV y VEMS• SINDROME DE RIGIDEZ ARTICULAR:

– DMID JÓVENES– Baja estatura– Piel tirante y cerosa– Reduccion de la movilidad articular cervical – IOT difícil o imposible– Proporcional al grado de microangiopatía diabética

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EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO

¿Cómo prever la posibilidad de una IOT difícil?• Signo de la oración: imposibilidad de juntar los dedos y palma

de las manos en posición de rezar.• Prueba palmar: tinta sobre la plama de la mano y luego se

marca la huella en un papel. La dificultad de IOT es proporcional a la huella de la mano.

• Suelen faltar los signos convencionals de IOT difícil.• Movilidad de la columna cervical.• RX cervical de perfil en hiperextensión.

Upper airway diseases and airway management.

Anesth Clin North Am (2003)

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EVALUACION PREOPERATORIA: Exploraciones complementarias• Hemograma, bioquímica (función renal) y

determinación de electrolitos, ECG, Rx tórax y pruebas de coagulación.

• Es conveniente: – HbA1c: si > 8. ENDOCRINOLOGIA– Glucemia capilar preoperatoria– Análisis de orina para detección de proteinuria y

sedimento ( ITU)• Según historia clínica:• Ecocardiografía, coronariografía si sospecha de IC o

cardiopatía isquémica no filiada.• Todo paciente diabético, aún asintomático, que lleve

una vida sedentaria y si asocia otro factores de riesgo cardiovascular: Prueba de esfuerzo.

• Test de detección de neuropatía autonómica.

Modifying cardiovascular risk en diabetes mellitus

Anesthesiology 2003

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO

• OBJETIVOS:1. Mantener cifras de glucemia entre 100-180 mg/dl, con

un estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.

2. Evitar las hipoglucemias

3. Evitar el catabolismo proteico y la cetosis: carga de glucosa

4. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA HORA DE LA MAÑANA.

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• OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES:• Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de

la glucemia.• Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un

estricto control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.

• 1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl• 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40

mg/dl• Evitar las hipoglucemias• Evitar el catabolismo proteico y la cetosis• Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día

de glucosa, de forma continua.• EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA

HORA DE LA MAÑANA.• No hay consenso sobre cual es el mejor método de

administración de insulina para el paciente diabético durante la cirugía.

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• Situaciones clínicas:– Paciente en tto con insulina y cirugía mayor

– Mal control metabólico– Buen control metabólico

– Paciente que no recibe insulina y cirugía mayor– Pacientes diabético y cirugía ambulatoria

Assessment and therapy of selected endocrine disorders

Anesthesiology Clin N AM (2004)

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMID Y CIRUGIA MAYOR

Ingreso 24 – 48 horas previas a la IQ para asegurar un control óptimo

• MAL CONTROL (glucemia > 140)– Suprimir pauta de insulinoterapia habitual

1. Método de insulina regular por vía sc– Glucemia capilar cada 4-6 horas

– >200 mg/dl: 4-6U– >300 mg/dl: 8 – 10 U

2. Infusión intravenosa continua de insulina regular:• Glucemia horaria con bolos de insulina regular de 4-10U– Infusión continua de insulina a 4 – 10 U/hora– Cuando glucemia 250 mg/dl, se disminuye el ritmo:

– Infusión de 1U/h– Se añade perfusión de dextrosa 5% 125 ml/h

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• BUEN CONTROL:1. Método de insulina de acción intermedia (NPH)

– Dieta absoluta a partir de la medianoche– En la mañana de la cirugía (6 a.m)

– Infusión de dextrosa al 5% a 125 ml/h que se continua durante el intra y el postoperatorio

– Si líquidos adicionales: Suero fisiológico– ½ dosis NPH por vía subcutánea– Determinación de la glucemia cada 4-6h. Insulina

según resultados– Resto de insulina NPH en sala de reanimación si el

paciente reanuda las comidas el mismo día

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2. Método de infusión de insulina regular o régimen de control estricto:

OBJETIVO: mantener glucemia entre 120 – 200 mg/dlINDICACION:

Pacientes con antecedentes de hiperglucemia o cetoacidosisInfección graveTto con corticoidesBypass cardiopulmonarCirugía con interrupción de la circulación cerebralObstetricia

PROTOCOLO:• La noche previa a la intervención determinar la glucemia

prepandrial• Perfusión con dextrosa al 5% a 125 ml/h (70 kg)• Perfundir en “Y” insulina regular con bomba de perfusión

(insulina + SF)• Fijar la velocidad de infusión de insulina según: Insulina(U/h)= glucosa plasmática (mg/dl) / 150 (100 si consume

corticoides)• Glucemia cada 4 horas y ajustar infusión para conseguir niveles

entre 120 – 200 mg/dl• El día de la IQ controlar glucemia /2h y ajustar dosis de insulina• Si hipoglucemia: dextrosa 15 ml al 50% y suspender infusión de

insulina• Válido incluso para diabéticos lábiles• Añadir CLK 40 mEq / 500 ml suero glucosado

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DMNID Y CIRUGIA MAYOR

• Interrumpir dosis de ADO después de la dosis matinal del día anterior a la cirugía.

• Clorpropamida (Diabinese) suspender 3 días antes de la cirugía

• Glucemias de control el día previo IQ• Si cifras > 140 mg/ dl: MAL CONTROL .Insulina

subcutánea• 100 – 140mg/dl 4U• 140 – 180 mg/dl 6U• 180 – 240 mg/dl 8U• >240 mg/dl 10U

• Si mal control con dosis altas de ADO: bomba de infusión de insulina a 1 – 2 U/h + perfusión de glucosa 150 g/día

• Si cifras < 140 mg/ dl: BUEN CONTROL.• Perfusión de dextrosa al 5% ( 125 ml/h/70kg) con

monitorización cada 2 horas e insulina si glucemia > 200 mg/dl

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PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO: DIABETES Y CIRUGIA AMBULATORIA• Para cualquier tipo de CMA es preciso:

• Control de la glucemia: < 200 mg/dl en ayunas• Ausencia de disfunción del SNA

• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON DIETA/ADO1. Glucemia en ayunas < 200 mg/dl2. Continuar con su régimen habitual el día de la cirugía3. Monitorizar glucemia en el preoperatorio y

postoperatorio• PACIENTES BIEN CONTROLADOS TRATADOS CON INSULINA

1. Si reciben insulina regular por la mañanas: SUPRIMIR DOSIS

2. Si NPH: 2/3 NPH preoperatoria y 1/3 en sala de recuperación

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PERIODO INTRAOPERATORIO

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PERIODO INTRAOPERATORIO: PRINCIPIOS GENERALES

• Ingreso en 24 horas previas a la IQ.• Primera hora de la mañana.• Protección de los puntos de apoyo. NEUROPATIA PERIFÉRICA.• Premedicación: BZP Clonidina• Profilaxis antiácida: ranitidina, metoclopramida, antiácido no

particulado.• No existe ningún anestésico indicado ni contraindicado.• OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE

DIABETICO:• Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión

mediante una anestesia lo más estable posible.• El mayor riesgo peroperatorio: HIPOGLUCEMIA

(enmascarada por la AG)• Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA

DISAUTONOMICA.

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PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA

ANESTESIA• ANESTESIA PERIDURAL:

– Bloquea la secreción de catecolaminas.– Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos

cetónicos.– El mantenimiento de la anestesia peridural en el

postoperatorio limita el catabolismo proteico.– INDICACION:

• Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia durante 48 -72h postoperatorias.

• Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio.

– INCONVENIENTES: • Presencia de neuropatía autonómica.• Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no

distensible. Riesgo de isquemia medular.

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ANESTESIA• ANESTESIA GENERAL:

– Riesgo de IOT difícil– Riesgo de estómago lleno por gastroparesia– Inestabilidad hemodinámica en le inducción por

neuopatía autonómica– Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia yntra y

postoperatoria– Mayor riesgo de depresión respiratoria– Riesgo de compresión cutánea y nerviosa– Riesgo de hipotermia

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ANESTESIA• ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEOS PERIFERICOS

• Pueden utilizarse y están especialmente indicada eniendo en cuenta que:– Las necesidades de anestésicos locales son más bajas– Localización por neuroestimulación puede tener malas

respuestas– Riesgos de lesiones nerviosas más elevados

Ultrasound- Guided Popliteal Block demonstrates an atypical motor response to nerve stimulation in patients with diabetes mellitus

Reg Anesth Pain Med (2003)

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PERIODO INTRAOPERATORIO: ANESTESIA EN PRESENCIA DE NEUROPATIA

DISAUTONOMICA• Preoperatorio: detectar y corregir hipovolemia.• Gastroparesia diabética:

– Periodo de ayuno preoperatorio más largo– Vaciado gástrico preoperatorio– Metoclopramida– Eritromicina 200 mg iv 2 h antes de la IQ

• PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS:– Inestabilidad hemodinámica: Bradicardia – hipotensión

– Llenado vascular– Simpaticomiméticos directos– Respuesta aleatoria a efedrina y atropina

– Crisis hipertensivas– Beta – bloqueantes

– Monitorización de presión arterial invasiva .Evitar la anestesia raquidea debido al riego de hipoTA.

• Imperativo intubar a los pacientes debido al riesgo de aspiración bronquial y ventilación controlada ( disminución de respuesta a hipoxemia e hipercapnia)

• Control estricto de la glucemia para detectar hipoglucemias.

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PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO

OPERATORIO• En el periodo operatorio sólo debemos emplear

insulina de acción rápida y breve y por vía intravenosa.

• Insulinoterapia discontinua:– Ventaja: efecto rápido y breve– Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia

• Insulinoterapia intravenosa continua:– Vía periférica específica para administración exclusiva

de perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”.– 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5%– Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta

conseguir control)– Fluidoterapia: Suero fisiológico

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PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES

CETOACIDOSIS DIABETICA• Complicación grave en DM tipo1• Glucemia > 200 mg/dl y deshidratación• 50% de los casos asociada a infección.• La cirugía no se puede demorar si es foco del problema.• Actitud terapéutica:

– Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción anestésica.

– Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua• Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150

– Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH– Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l)

• Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco)• 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit• 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH

> 7,2• Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal)• Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono

o dipotásico

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COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO• Diabéticos tipo 2• Mortalidad 10 – 15%• Factores predisponenetes:

– Estrés quirúrgico– Infección– Corticoides– Hiperalimentación parenteral

• Clínica: – Hiperglucemia acentuada (>600mg/dl)– Hipotensión arterial– Hemoconcentración– Acidosis metabólica sin cetosis– Osmolaridad plasmática elevada > 330 mOsm/l)

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COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

TRATAMIENTO:– REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L.

• ½ en 12 h• ½ siguientes 24 h• Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico < 130

mEq/l)

– INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:• 4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir

glucemias cada 2 horas

– La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA CEREBRAL.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE CRISIS

HIPOGLUCEMICA• Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl• Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de

ansiedad• Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas

de shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA• Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma• Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 10% glucagón 1 – 2 mg

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PACIENTE TRATADO CON BOMBA INSULINICA

• Paciente bien controlado, cirugía menor o de corta duración:– Mantener mismo flujo y funcionamiento de la bomba– Infusión continua de glucosa 4%

• Cirugía mayor o prolongada, mal control de la diabetes– Interrumpir el funcionamiento de la bomba ( si es

externa)– Ajustarla al flujo mínimo ( si implantada)– Infusión continua de insulina.– Controles cada 30 min hasta conseguir una situación

estable.

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GESTANTE DIABETICA• Consulta preanestésica (3º trimestre):

– Equilibrio de la diabetes– Consecuencias sobre la gestación y el feto– Función renal, cardiovascular y retiniana.

• Administración de betamiméticos con efectos tocolíticos, corticoides para acelera la maduración pulmonar fetal: DESEQUILIBRO DE LA DIABETES

• Control estrecho de la glucemia durante el parto: HIPO/HIPERGLUCEMIAS

• SI CESAREA:– CONTROL RIGUROSO. Infusión continua de insulina.– A primera hora de la mañana

• Analgesia peridural:– Mejor control que anestesia raquidea– Reducción de las necesidades de insulina por descenso de catecolaminas

• Tras alumbramiento: interrumpir la infusión de insulina, mantener el control de la glucemia y reanudar tto antidiabético previo.

• Postparto: hemorragia por atonía uterina.

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PERIODO POSTOPERATORIO

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PERIODO POSTOPERATORIO: CONTROL POSTOPERATORIO

• MONITORIZACION:– Cardiaca y respiratoria: PA, ECG continuo, SatO2.

• ECG POSTOPERATORIO– Si coexiste enfermedad coronaria: ECG 12 derivaciones en URPA y luego

diariamente durante 3 días.

• REQUERIMIENTOS DE INSULINA:– Si se demora ingesta oral: administración de glucosa 5 % e insulina

• GLUCEMIAS CAPILARES FRECUENTES: mínimo al ingreso y al alta de URPA.

• PRUEBAS URINARIAS– Glucosuria y cetonuria en URPA.

• REANUDACION DEL REGIMEN INSULINICO HABITUAL: cuando el paciente inicie ingesta oral.

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PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES • INFECCION

– 2/3 de las complicaciones postoperatorias– 20% de muertes perioperatorias

1. Infección de herida quirúrgica2. ITU (evitar sonda vesical)

• Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación• Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte

súbita.• Complicaciones cardiovasculares: IAM.

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PERIODO POSTOPERATORIO: CONCLUSIONES

• El tratamiento perioperatorio del paciente diabético puede afectar al resultado quirúrgico.

• El control estricto de la glucemia perioperatoria y postoperatoria NO reduce el riesgo de complicaciones extrametabólicas en los diabéticos, SI las complicaciones metabólicas agudas e infecciosas.

• Cualquiera que sea el tratamiento anterior a las diabetes, el número de complicaciones postoperatorias es el mismo.

• Los beneficios del control estricto de la glucemia se han demostrado en caso de:

– Cirugía coronaria

– Episodios de isquemia cerebral intraoperatoia

– Paciente quirúrgico con infección concomitante

• El diagnóstico de la neuropatía disautonómica en el periodo preoperatorio influye directamente sobre la morbi-mortalidad perioperatorias.

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