scielo - scientific electronic library online · de contraste iv, vo ou vr, demonstraram...

12
Radiol Bras 2006;39(1):5162 51 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SEM CONTRASTE INTRAVENOSO NO ABDOME AGUDO: QUANDO E POR QUE USAR* Edison de Oliveira Freire Filho 1 , Paulo Eduardo Marinho de Jesus 2 , Giuseppe DIppolito 3 , Jacob Szejnfeld 4 A tomografia computadorizada sem contraste intravenoso tem sido freqüentemente proposta na avaliação inicial de pacientes com suspeita de abdome agudo, ocupando o espaço de outros métodos diagnósticos. Os autores apresentam uma revisão bibliográfica dos principais aspectos e eficácia da tomografia compu- tadorizada sem contraste intravenoso no diagnóstico de apendicite aguda, cólica nefrética, diverticulite, pancreatite aguda, apendicite epiplóica, pneumoperitônio e obstrução intestinal. Discutem quais as vanta- gens e limitações desta técnica de exame, bem como seus aspectos práticos. Unitermos: Apendicite; Diverticulite; Abdome agudo; Tomografia computadorizada; Contraste. When and why use unenhanced computed tomography in patients with acute abdomen. The use of unenhanced computed tomography has been frequently recommended for the initial assessment of patients with clinical suspicion of acute abdomen instead of other diagnostic methods. The authors present a review of the literature on the main aspects, advantages, limitations and efficacy of unenhanced com- puted tomography for the diagnosis of acute appendicitis, renal colic, diverticulitis, acute pancreatitis, pri- mary epiploic appendicitis, pneumoperitoneum and small bowel obstruction. The advantages and limitations of this technique are also discussed. Keywords: Appendicitis; Diverticulitis; Acute abdomen; Computed tomography; Contrast media. Resumo Abstract * Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. 1. Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Ima- gem da Unifesp/EPM. 2. Médico Radiologista da Clínica Radiológica de Anápolis e da Clínica da Imagem de Goiânia. 3. Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Ima- gem da Unifesp/EPM. 4. Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diag- nóstico por Imagem da Unifesp/EPM. Endereço para correspondência: Dr. Edison de Oliveira Freire Filho. Rua Deputado Zeca Pereira, 170, ap. 202, Bairro Grageru. Aracaju, SE, 49027-040. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 24/6/2004. Aceito, após revi- são, em 13/8/2004. ciente com abdome agudo têm permitido difundir o seu uso, apesar do custo elevado e certa morbidade, quando comparado a outros métodos de imagem como a radio- grafia simples do abdome e a ultra-sono- grafia (US). A utilização seletiva de con- traste intravenoso (IV) em exames de TC do abdome permite reduzir significativa- mente estes limites do método e aumentar a sua disseminação e a sua utilidade. Inúmeros relatos têm demonstrado a grande utilidade da TC abdominal sem injeção intravenosa de meio de contraste no diagnóstico de diferentes condições abdominais agudas, principalmente na identificação de apendicite aguda, diverti- culite e de cálculos ureterais (1–31) . É impor- tante observar que apesar de certa contro- vérsia, o uso da TC de abdome sem con- traste IV não exclui a possibilidade da implementação posterior da fase contras- tada, sempre que considerada pertinente, garantindo-se assim a plena potencialidade do método. Mais recentemente, o uso da TC sem contraste tem sido proposto como método alternativo à radiografia simples para a avaliação inicial de pacientes com suspei- ta de abdome agudo, principalmente por sua elevada sensibilidade e especificidade, INTRODUÇÃO O uso da tomografia computadorizada (TC) como método de investigação do ab- dome representa um aprimoramento signi- ficativo no diagnóstico de diversas doen- ças, com conseqüente impacto nas deci- sões terapêuticas. Isto tem sido particular- mente útil na avaliação do abdome agudo, situação na qual, para o tratamento ade- quado, são fundamentais a precisão e ra- pidez diagnósticas, fatores estes potencia- lizados pela introdução das técnicas espi- ral e com multidetectores e pelo conheci- mento acumulado na utilização desta fer- ramenta diagnóstica. Os bons resultados obtidos com a uti- lização da TC helicoidal no estudo do pa- aliada à sua rapidez e crescente disponibi- lidade (32) . O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão das aplicações da TC abdomi- nal sem contraste IV, com ênfase na TC helicoidal (ou espiral), suas vantagens e limitações, relacionando as características tomográficas nas principais doenças nas quais essa técnica é utilizada. TÉCNICA Os esforços realizados na tentativa de investigar anormalidades abdominais agu- das utilizando-se TC sem a administração intravenosa de meio de contraste inicia- ram-se com Malone et al. (5) em 1993, no estudo da apendicite aguda, e Smith et al. (17) em 1995, na avaliação de pacientes com dor lombar aguda. Posteriormente, esses estudos foram reproduzidos por ou- tros autores, com resultados semelhan- tes (4,7,9–12,18,19,26,31,33–36) . Nesses estudos subseqüentes, os proto- colos aplicados foram de certa forma ho- mogêneos. Nos exames tomográficos com técnica espiral, os seguintes parâmetros foram usados: não utilização do meio de contraste IV ou via oral (VO); colimação de 5 mm com intervalos de reconstruções Artigo de Revisão

Upload: others

Post on 25-Aug-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

�������������� ��������������������������������������������

������������� ���������� � ��

���������������� ����� ������������

��������������� ������ ������ �������������

�� �������� �� ������ ���� ����������������������� ������ ����!��" �������#$%���� �&�

�����'(�)*���+

,�������* ����������� (��������������� ������������ ���*���-�������������������� �./�

� ��������� ������������� ���������������������������������.������������0������ ��1� ���2

�������������������������� �/��� �� ���3* ��������� � �� �������������* �3� �����������* �������4

���� (��������������� ����������� ��1� ���������� � ����������1� ����*�0 ����� ��� ��� ��

������ ������������� � ���� ��1 ������������ 5 ���������./�� �� ��2�# ��������� ��������4

������� � �.6��������0� �������7�����������������������������3 ���2

������������������������������������ ��!���"�����#�!�"�$�����!�������%�����&������'

���� ��� ��� �� ���������� �������� ���������� �� ������� ���� ����� ��������

���������*�������������������������8���������*������8������������*������ �����������

�*��� ���9 ���� �������� � ���*������������� ������*������� ���� ��������2�����������������

����� �9��*����� �������������� �������������������� � � �������** ���8��*������������4

�������������8�*������� ���� ���*����������� � ����������� ���� ��� ��� �������������� ����� 4

���8��� ��� ������� � ����������� ����������������9��������� �2������������������ � � ��

�*�� ����� �������������� �������2

������������������������������������������ ��!����&�!��������!�"��()��&������!����'

:�����

,�����

���������������� ������������� ��������������

������ ��������� � �� ���� ��������� �������������

�! ������"���#��� �!$%��������%���&

'&����(��� ��� � ����������� ������������������(

��� �����#��� �!&

)&�!* ���+� �������� ��,�-�����+� �������� �.�/�����

��,�-����� �������� �0�1���&

2&���#����. 3���� ����������� ������������������(

��� �����#��� �!&

4&���#����5���(����%�,�#� ����������� �����(

���������������� �����#��� �!&

� �6������������ 7����8���&� ���� �9�����������

����&�+�������� �:��������%�';<%���&�)<)%�=�����0�����&

.����3�%�� %�4><);(<4<&� (����8�#���?��&��&��

+��� �������������6����)4�@�)<<4&�.���%���������(

��%���'2�A�)<<4&

ciente com abdome agudo têm permitidodifundir o seu uso, apesar do custo elevadoe certa morbidade, quando comparado aoutros métodos de imagem como a radio-grafia simples do abdome e a ultra-sono-grafia (US). A utilização seletiva de con-traste intravenoso (IV) em exames de TCdo abdome permite reduzir significativa-mente estes limites do método e aumentara sua disseminação e a sua utilidade.

Inúmeros relatos têm demonstrado agrande utilidade da TC abdominal seminjeção intravenosa de meio de contrasteno diagnóstico de diferentes condiçõesabdominais agudas, principalmente naidentificação de apendicite aguda, diverti-culite e de cálculos ureterais(1–31). É impor-tante observar que apesar de certa contro-vérsia, o uso da TC de abdome sem con-traste IV não exclui a possibilidade daimplementação posterior da fase contras-tada, sempre que considerada pertinente,garantindo-se assim a plena potencialidadedo método.

Mais recentemente, o uso da TC semcontraste tem sido proposto como métodoalternativo à radiografia simples para aavaliação inicial de pacientes com suspei-ta de abdome agudo, principalmente porsua elevada sensibilidade e especificidade,

INTRODUÇÃO

O uso da tomografia computadorizada(TC) como método de investigação do ab-dome representa um aprimoramento signi-ficativo no diagnóstico de diversas doen-ças, com conseqüente impacto nas deci-sões terapêuticas. Isto tem sido particular-mente útil na avaliação do abdome agudo,situação na qual, para o tratamento ade-quado, são fundamentais a precisão e ra-pidez diagnósticas, fatores estes potencia-lizados pela introdução das técnicas espi-ral e com multidetectores e pelo conheci-mento acumulado na utilização desta fer-ramenta diagnóstica.

Os bons resultados obtidos com a uti-lização da TC helicoidal no estudo do pa-

aliada à sua rapidez e crescente disponibi-lidade(32).

O objetivo deste trabalho é apresentaruma revisão das aplicações da TC abdomi-nal sem contraste IV, com ênfase na TChelicoidal (ou espiral), suas vantagens elimitações, relacionando as característicastomográficas nas principais doenças nasquais essa técnica é utilizada.

TÉCNICA

Os esforços realizados na tentativa deinvestigar anormalidades abdominais agu-das utilizando-se TC sem a administraçãointravenosa de meio de contraste inicia-ram-se com Malone et al.(5) em 1993, noestudo da apendicite aguda, e Smith etal.(17) em 1995, na avaliação de pacientescom dor lombar aguda. Posteriormente,esses estudos foram reproduzidos por ou-tros autores, com resultados semelhan-tes(4,7,9–12,18,19,26,31,33–36).

Nesses estudos subseqüentes, os proto-colos aplicados foram de certa forma ho-mogêneos. Nos exames tomográficos comtécnica espiral, os seguintes parâmetrosforam usados: não utilização do meio decontraste IV ou via oral (VO); colimaçãode 5 mm com intervalos de reconstruções

������������� �

Page 2: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

������������� ���������� ��!

*����*��(��+,��� ��'

de 5 mm e “pitch” variando de 1,0 a 1,6(4,

7,10–12,18,19,26,31,33,34,36).Variações nos protocolos foram obser-

vadas no estudo de Smith et al.(18), queutilizou técnica convencional em parte dospacientes e realizou reconstruções com 2mm de incremento nos exames com técni-ca espiral; no estudo de D’Ippolito et al.(3),cujos exames foram realizados com técnicaconvencional com cortes contíguos de 8 a10 mm de espessura; no trabalho de Raoet al.(7), que administrou contraste por viaretal (VR) para avaliação de pacientes comsuspeita de apendicite aguda; e no traba-lho de Sommer et al.(19), que avaliou a uti-lidade de reconstruções coronais oblíquase de reformatações multiplanares dos ure-teres para avaliar a presença de cálculos.

As vantagens da utilização da técnicaespiral incluem: curto tempo de exame; apossibilidade da aquisição das imagens emuma única apnéia, eliminando artefatosrespiratórios e de movimento, bem comoefeitos de volume parcial, o que reduz orisco potencial de não visualização de es-truturas como o apêndice cecal ou cálcu-los ureterais; e a capacidade de gerar ima-gens reformatadas de alta qualidade(37).

As vantagens potenciais de não utilizarmeio de contraste incluem a possibilidadede realizar o exame imediatamente, sem anecessidade de qualquer preparo oral oujejum, a eliminação dos riscos de reaçõesadversas ao meio de contraste IV e a redu-ção de custos(4).

As principais limitações estão relacio-nadas à incapacidade de se avaliar a fun-ção renal, a integridade de órgãos paren-quimatosos e estruturas vasculares, e oelevado custo da TC quando comparadocom exames alternativos como US e uro-grafia excretora(16). De forma geral, apesarde ainda não comprovado, nota-se a ne-cessidade de uma curva de aprendizadomais longa para a interpretação de examessem contraste.

Deve-se considerar, entretanto, a capa-cidade potencial da TC em detectar as di-ferentes anormalidades que podem resul-tar em dor abdominal aguda, sendo fre-qüentemente o único método necessário namaioria desses casos(18,38). Isto se deve aoelevado poder da TC na descriminação en-tre tecidos com densidade de partes moles,o que permite excelente avaliação dos ór-gãos e estruturas intracavitárias, com umavisão panorâmica(3), e fornecendo diagnós-ticos alternativos (Figuras 1 e 2).

De maneira geral, podemos dizer que osexames tomográficos sem contraste IV ouVO em pacientes com suspeita clínica deabdome agudo dividem-se em duas catego-rias: 1) com contraste VR, indicado nasuspeita de apendicite, diverticulite aguda,apendicite epiplóica e obstrução intestinalbaixa; 2) sem contraste VR, indicado nasuspeita de urolitíase, abdome agudo per-furativo e obstrução intestinal alta.

Os exames são realizados preferencial-mente com técnica espiral (e mais recen-

temente com equipamentos “multi-slice”),com cortes contíguos com 5 a 7 mm deespessura, “pitch” selecionado para obtertodos os cortes em uma única apnéia (va-riando geralmente entre 1,5 e 2), estenden-do-se os cortes da cúpula diafragmática atéa sínfise púbica. Quando indicado, o con-traste VR é introduzido antes do início doexame, com volume que varia entre 500 e1.000 ml (dependendo da aceitação dopaciente) e com diluição de 5% a 10%. Emcasos de dúvida, é recomendável realizarcortes mais finos (2–3 mm de espessura)nas áreas suspeitas. Imagens complemen-tares obtidas em decúbito ventral e lateralpodem ser úteis no diagnóstico diferencialde cálculo no ureter distal e vesical, bemcomo para diagnosticar pneumatose intes-tinal (Figuras 3 e 4).

APLICAÇÕES

Até o presente momento, a literaturatem indicado a possibilidade de aplicaçãoda TC sem contraste IV na avaliação daapendicite aguda(2–5,7–15,39), na detecção decálculos ureterais e anormalidades nãourinárias ocasionando dor lombar agu-da(15–23,25–30,36), na diverticulite aguda(14,15,

31,33,40,41), no estudo da obstrução intesti-nal(42–44), da pancreatite aguda(45–49), daapendicite epiplóica(50,51) e na detecção depneumoperitônio(6).

A elevada acurácia diagnóstica da TCsem contraste IV apresentada em alguns es-

���������������������������#�*��������������� �����/#����������������������%���B��#�� ������ %���%��/������������ ������"���$%������������������������������ ������ ��� ��%������� � ����-���%� ���#���6�� ���� �������������%���������� ���#/�������������(���������#��� ���6�%������������ � �������������� �%�B��#����#���� ���������� ��������������" $%���B��������C����������� �����������������6��������"���$&

Page 3: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

�������������� ��������������������������������������������

������������� ���������� � �&

tudos, associada às vantagens da utilizaçãodesta técnica justificam a sua aplicação noabdome agudo, seja como exame inicial,complementar ou mesmo como único exa-me necessário(6).

No entanto, as indicações da TC semcontraste IV no abdome agudo têm sidoobjeto de ampla discussão. Alguns autoresadvogam o seu uso em detrimento à ava-

liação inicial por radiografia simples(4,18,19).Por outro lado, o elevado custo do exametomográfico, juntamente com as incertezasem relação aos benefícios de substituir umatécnica tradicional (por exemplo, a radio-grafia) por esta nova modalidade diagnós-tica, têm justificado a cautela na mudançade rotinas e motivado algumas posiçõesdivergentes(1,6).

APENDICITE AGUDA

Apendicite é um diagnóstico freqüentenos pacientes que procuram os serviços deemergência com dor no quadrante inferiordireito do abdome, constituindo a causamais comum de abdome agudo(52). O diag-nóstico geralmente baseia-se nos dados dahistória, exame físico e testes laboratoriais.Entretanto, até um terço dos pacientes comsuspeita de apendicite apresenta quadroclínico e laboratorial atípico(43,53), situaçãona qual os exames de imagem podem serimperativos.

O exame ultra-sonográfico tem sidoamplamente utilizado no diagnóstico deapendicite aguda, em virtude do seu baixocusto, da sua grande disponibilidade e porser inócuo, apresentando sensibilidade eespecificidade que variam de 75% a 93%e de 91% a 100%, respectivamente(3,54).Todavia, trata-se de um método operador-dependente, que requer alta capacitação eexperiência do examinador, devendo-se sa-lientar ainda a dificuldade do exame em

�����������������������������-����� ��� �������� ��������������#�������(�� ���� ���������������������������������������������B�� ������%���%��7� �������� �������������"���$%����%����������� ��3����D��� ��������� ���"���$%���� ��� � � ��� ���%���*������ ����B������ ����� 3����%�������(����� ���� ������������������&

����������,� ��� ���� �E(���� �����"$� ��������B���/����� �� �����#��� ����������� �����"���$&�.��������( ��6�� � �E����"�$%���/��������� �� ����6�%� �������( ���������������/��������(�������������������&

��������������������������&���������������#�C�������� � ���������� ���"$%����������� ��6������� �E����������� �����"�$&

Page 4: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

������������� ���������� ��+

*����*��(��+,��� ��'

pacientes obesos ou com dor abdominalintensa e naqueles com apêndice retroce-cal, quando não é possível implementar atécnica de compressão dosada do apêndi-ce, considerada ideal para otimizar os re-sultados da US(4,14).

Em 1991, Balthazar et al.(55) estudaram,prospectivamente, os exames de TC comcontraste IV e VO de 100 pacientes comsuspeita de apendicite aguda, encontrando98% de sensibilidade, 83% de especifici-dade e 93% de acurácia no diagnóstico deapendicite.

Valores semelhantes foram observadosnos relatos de Malone et al.(5) em 1993 eD’Ippolito et al.(3) em 1998, utilizandotécnica convencional (não espiral) comcortes contíguos de 8 a 10 mm. Mais recen-temente, outros autores, como Lane et al.em 1997(4) e em 1999(10) e Ege et al.(12) em2002, usando técnica espiral, colimação de5 mm e “pitch” de 1,6, sem o uso de meiode contraste IV, VO ou VR, demonstraramsensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acuráciade 94%, 97% e 97%, respectivamente.Segundo Rao et al.(7,14), a eficácia destemétodo pode ser otimizada através da uti-lização de meio de contraste VR, aumen-tando a sua sensibilidade na detecção deapendicite. Esses autores obtiveram valo-res de sensibilidade, especificidade e acu-rácia de 98%. Mullins et al.(11), utilizandoesta técnica em crianças, observaram sen-sibilidade de 97%, especificidade de 99%e acurácia de 96%.

A TC espiral limitada à transição abdô-mino-pélvica tem apresentado alta acurá-cia, reduzindo a apenas um terço a radia-ção utilizada em exames do abdome com-pleto(7,11,14,56). A contrastação entérica porVO tem sido utilizada em alguns traba-lhos(9,14,56), porém promove retardo depelo menos 30 minutos para a realizaçãodo exame(8,14). Também foi demonstradoque o contraste ingerido com uma hora deantecedência alcança o ceco em apenas50% dos casos, não sendo útil em parcelaconsiderável de pacientes com suspeita deapendicite aguda(35,57).

O primeiro critério estabelecido porMalone et al.(5) para o diagnóstico de apen-dicite na TC sem contraste foi o espessa-mento apendicular superior a 6 mm, comalterações inflamatórias periapendiculares

associadas. As presenças de apendicólitoe inflamação periapendicular isoladas fo-ram consideradas achados secundários. Oespessamento da fáscia látero-conal foiachado comum e a presença do apendicó-lito foi considerada muito útil, devendo,contudo, estar associada a alterações infla-matórias do apêndice e planos adiposospericecoapendiculares(4), para ser valoriza-da (Figura 5). Outros trabalhos mostraramque o apêndice pode ser considerado nor-mal até 8 mm de espessura e que mesmoapêndices mais espessos foram encontra-dos em pacientes normais e assintomáti-cos(3,35) (Figura 6).

Por outro lado, a ausência de gorduraintra-abdominal, bem como a localizaçãopélvica do ceco, demonstraram ser fatoreslimitantes na interpretação de alguns exa-mes de TC sem contraste(4,5,11).

Os diversos estudos que avaliaram opapel da TC sem contraste IV na apendi-

cite aguda mostraram elevada eficácia(3–5,

7–12,14). O exame é bem tolerado mesmo porpacientes muito debilitados, relativamentelivre de riscos e não é operador-dependen-te(5). Foi demonstrado que o uso rotineirodessa técnica pode reduzir custos hospita-lares e ainda melhorar a assistência ao pa-ciente, devido ao aprimoramento da acu-rácia diagnóstica pré-operatória, reduzindoconsideravelmente o número de laparoto-mias “brancas”(8,14,38,39).

CÁLCULOS URETERAIS

Diversas anormalidades podem se ma-nifestar clinicamente como dor lombaraguda. Quando esta se localiza preferen-cialmente nos flancos, deve-se considerara possibilidade de ureterolitíase, diagnós-tico este que às vezes não pode ser feitoapenas com base na história clínica, exa-me físico e estudos laboratoriais(34).

���������.�� �������� �&��,� ��� ����������������������������������������� ������%��%���7� ������������� �����������F�@����"���$%������� ��� ���#���6�� ���� ��������(�� ����������������� ��#/������/��(����� �����&� ���������(���������� � ���������� ��7� ���"���$%��������� ���� ������&

���������.�7� �����������'2��� ��������"���$%�������������#������(����� 3�����%������ ����������������/������C��� ������� ���������*����"�������$&�9�����(�� ���7� �����������������������&

Page 5: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

�������������� ��������������������������������������������

������������� ���������� � ��

Por aproximadamente 70 anos a uro-grafia excretora foi o método de imagemde escolha para o diagnóstico de uretero-litíase, porém, nos últimos anos, a TC semcontraste com cortes finos e técnica espi-ral tem ocupado o seu lugar(21–24,34). Os es-tudos com a utilização desta técnica ini-ciaram-se em 1995 com Smith et al.(17) emotivaram trabalhos posteriores, que ob-tiveram resultados semelhantes e anima-dores(18,19,22,23,25,26,34).

O diagnóstico tomográfico de litíaseureteral é feito através de sinais diretos,quando se identifica densidade cálcica nointerior da luz ureteral ou dentro da bexi-ga, ou por sinais secundários e indiretos.Os sinais indiretos, em ordem de freqüên-cia, incluem hidroureter, hidronefrose, es-triações na gordura perirrenal, aumento dotamanho renal homolateral, parede urete-ral visível ao redor do cálculo (sinal dohalo) e heterogeneidade periureteral adja-cente ao cálculo(27,34,36) (Figura 7). Algunsdesses sinais secundários podem estar pre-sentes em alguns pacientes sem doença porcálculo ureteral(36), estar ausentes precoce-mente e tornar-se mais acentuados com opassar do tempo(20). Outros achados secun-dários mais recentemente descritos são aausência unilateral da pirâmide medularhiperdensa(27) e a redução da atenuação doparênquima renal agudamente obstruído,em comparação com o rim contralateral(28)

(Figura 7B).A identificação do cálculo com base na

densidade não representa dificuldade. Vir-tualmente, todos os cálculos apresentam-se radiopacos na TC, mesmo os de ácidoúrico, que têm densidade variando entre300 e 400 UH(19). As únicas exceções sãoos cálculos gerados pela deposição de ini-bidores de protease (Indinavir), que devemser considerados em pacientes em trata-mento para HIV e com sinais obstrutivosindiretos do sistema coletor renal(20,27).

Quando a ureterolitíase está presente,a TC pode determinar precisamente o ta-manho e a localização do cálculo. Estascaracterísticas são utilizadas para avaliar achance de passagem espontânea e permi-tem orientar a terapêutica intervencionis-ta(18). Hubner et al.(58) demonstraram eli-minação espontânea de 38% dos cálculosmenores que 4 mm, comparado com ape-nas 1,2% dos maiores que 6 mm. Quanto

à sua localização nos terços distal, médioe proximal do ureter, esses autores obser-varam freqüência de eliminação espontâ-nea de 45%, 22% e 12%, respectivamente.

Estudos realizados desde Smith et al.(17)

em 1995 obtiveram valores preditivos ne-gativos (VPN) de 91% a 100%, valorespreditivos positivos (VPP) de 96% a 100%,sensibilidades de 95% a 100% e especifi-cidades de 92% a 100% para a detecção decálculos ureterais pela TC espiral sem con-traste(23), com excelente reprodutibilidade,independentemente do grau de experiên-cia do radiologista(25,34).

Em virtude do seu elevado VPN, a TCsem contraste pode excluir com seguran-ça a possibilidade de cálculo ureteral e de-terminar a existência de causas extra-uri-nárias não suspeitadas de dor abdominalaguda, que incluem apendicite, diverticu-lite (Figura 1), torção de massa pélvica,aneurisma roto de aorta abdominal, pan-creatite, apendicite epiplóica, entre outras

menos freqüentes. Além disso, pode de-monstrar obstrução ureteral de causa ex-tra-urinária, como na presença de massasretroperitoneais(29).

A maior dificuldade da TC sem contras-te parece estar na diferenciação entre cál-culo ureteral e flebólito. No entanto, épossível diferenciá-los na maioria dos ca-sos utilizando-se como parâmetro a pre-sença de um fino anel ao redor do cálcu-lo, correspondendo à parede ureteral (si-nal do halo) (Figura 7A). Outra maneiradescrita é definindo se a calcificação en-contra-se realmente no trajeto do ureter,acompanhando-o nos cortes tomográficossuperiores desde a junção ureteropiélica enos cortes tomográficos inferiores até ajunção ureterovesical(27,36). Esta definiçãopode ser facilitada pela obtenção de re-construções multiplanares (Figuras 7C e7D). Mesmo assim, em alguns casos não épossível distinguir essas duas calcificações.O diagnóstico também é dificultado em

��������������#��������� ���� �� ��� ����������������������������������B�� � � ���������B�� ����� �� ������%���%��/���������6��* �� �������B�� �"���$������������ ����� ��������������� ��/�����"������ ����$�������� � � ���� �����(���������� 3����&�,������������� /����������(�%����%�� �� ���� ��#���D��B�� ������ ��� � � ����7�B�����������B�� ������6���������������&�+������6G��������" $�����������-B���"�$� ���������������3������������/����������������&

Page 6: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

������������� ���������� ��;

*����*��(��+,��� ��'

pacientes com pouca gordura retroperito-neal e naqueles sem hidronefrose ou hi-droureter. No sentindo de evitar falso-po-sitivos nesses pacientes, todas as calcifica-ções na região do ureter distal devem serconsideradas passíveis de serem cálculosureterais, e a urografia excretora ou a TCcom contraste IV podem ser necessárias emcasos selecionados(36).

Uma vez que já está estabelecido que aTC sem contraste tem alta eficácia e repro-dutibilidade na avaliação de cálculos ure-terais, apresenta baixo risco pela não uti-lização do contraste IV e é de rápida exe-cução, a literatura vem discutindo a suaposição ideal no algoritmo da investigaçãodesta entidade. As principais discussõessão em relação à dose de radiação utiliza-da(22,24,30), se a TC deveria ser empregadacomo exame primário, antes mesmo da USe da radiografia simples do abdome(22), eo seu verdadeiro impacto em relação aoscustos e ao manejo dos pacientes(24).

A dose de radiação do estudo tomográ-fico do abdome para investigação de ure-terolitíase é cerca de duas a três vezesmaior que a utilizada em uma urografiaexcretora(23,24). Hamm et al.(23) avaliarama TC espiral sem contraste com baixa dosede radiação (redução de 50% a 65% dadose de exposição), observando sensibili-dade de 96%, especificidade de 97%, va-lores preditivos negativo e positivo de 90%e 99%, respectivamente, valores semelhan-tes aos descritos na literatura com a TCespiral com dose de radiação convencio-nal. Sugerem que esta seria a técnica deescolha, com exceção para os pacientesobesos.

Gottlieb et al.(24) concluem, em seu tra-balho publicado em 2002, que o uso dosmétodos de imagem em pacientes com sus-peita de ureterolitíase vem aumentandosignificativamente desde a introdução daTC sem contraste, com poucos efeitos so-bre os cuidados com os pacientes nos de-partamentos de emergência. Comparandoos períodos antes e após a introdução destemétodo, observaram taxas semelhantes nopercentual de admissões após a primeiraconsulta, no percentual de retorno ao ser-viço de emergência e de admissões hospi-talares dentro do primeiro mês após a pri-meira visita, e no tempo de permanência nodepartamento de serviço de emergência.

DIVERTICULITE AGUDA

A diverticulite aguda é a complicaçãomais comum da doença diverticular doscólons, ocorrendo em 10% a 20% dos pa-cientes com moléstia diverticular conhe-cida(59). O diagnóstico clínico da diverticu-lite é comumente duvidoso, com relatos de34% a 67% de erros no seu diagnóstico empacientes de todas as faixas etárias(14,31).Muitos autores recomendam exames radio-lógicos precoces de rotina em todos ospacientes com suspeita clínica de diverti-culite, devido a essas altas taxas de errodiagnóstico e às suas importantes compli-cações pré e pós-operatórias(31,33).

As radiografias simples só são diagnós-ticas nos casos muito graves com perfura-ção intestinal, quando podem ser observa-

dos pneumoperitônio ou coleção gasosapélvica extraluminal(1,60).

Historicamente, pacientes com suspei-ta clínica de diverticulite têm sido avalia-dos através de enema opaco. Os achadosdeste exame incluem identificação de di-vertículos, hipertrofia da parede muscular,efeito de massa intramural ou extramuralsobre a coluna de contraste, obstruçãocólica, espasmo cólico e extravasamentointramural ou peritoneal do meio de con-traste(14,15). Apesar de ser método bastan-te sensível e de baixa morbidade quandose utiliza contraste iodado hidrossolúvel,o enema opaco apresenta como principallimitação uma baixa especificidade, nãopermite avaliar a extensão extracólica dadoença e não fornece diagnósticos alterna-tivos(1,14,15,31,33) (Figuras 8, 9, 10 e 11).

��������� ��������"$� ����������� ����#������-�����B�� �� �������C���������� �#���������������� ������"����$&� ��� �����/#��� ��������������"�$� ���������6�������#��� ���6��"����$%�B�����#������������ �������*�� ��������&

��������� ��%�����������#����� �����������-����� � �������������� ������������ �����C��������� ������� ��#��� ����������� ���������%����� (����������������� � ���(�-����&� ���%��,�����������������������������������������������#������ ���������� � ���(����������� �%�����������������������#��� �����6��������������"���$%������������ ���#���6�&

Page 7: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

�������������� ��������������������������������������������

������������� ���������� � �<

A TC espiral aprimorou dramaticamen-te o diagnóstico e o manuseio do pacientecom diverticulite aguda, substituindo oenema opaco na maioria dos serviços. Estemétodo avalia tanto o componente intra-mural do processo inflamatório quanto asua extensão intra e retroperitoneal, per-mitindo estadiar a doença e assim plane-jar o tratamento(14,15,31,33).

Achados tomográficos da TC na diver-ticulite incluem espessamento inflamatórioda parede intestinal (maior que 5 mm, coma distensão luminal adequada), densifica-ção da gordura pericólica, bolhas de ar ex-traluminais, presença de abscessos e líqui-do livre (Figuras 1, 8, 9 e 12). O extravasa-mento de contraste também pode ser ob-servado(14,15,31,33) (Figura 1C). SegundoKircher et al.(33), os dois sinais mais fre-qüentes na diverticulite são espessamentoparietal (96%) e densificação da gordurapericólica (95%). Sinais menos freqüentes,porém altamente específicos, são espessa-

para a avaliação da diverticulite(14,15,31),com relatos de até 97% de sensibilidade,100% de especificidade e 99% de acurá-cia, observados por Rao et al.(31) em 1998.

A distensão cólica pelo contraste VRpermite a distinção entre espessamento pa-rietal verdadeiro e espessamento parietalaparente causado pela alça não distendida,e identificação e distinção de ar e coleçõeslíquidas (abscessos) entre intraluminal eextraluminal. O contraste administrado VOnão permite avaliação do espessamento pa-rietal cólico, pois este fica parcialmente dis-tendido, além de retardar o exame em pelomenos duas horas. Mesmo após duas ho-ras de preparo, em até 50% dos casos ocontraste não alcança o cólon(35).

O contraste IV aumenta os custos e osriscos, sem adicionar significativamentenovas informações(14,33). É importante ob-servar, no entanto, que o diagnóstico dife-rencial com câncer de sigmóide pode serbastante difícil, sendo necessário, em ca-sos de dúvida, realizar a fase contrastadaou enema opaco e colonoscopia, para di-ferenciar essas duas doenças(61).

PANCREATITE AGUDA

O diagnóstico da pancreatite aguda égeralmente baseado nos sintomas clínicose na elevação acima de três vezes do valornormal dos níveis séricos de amilase e li-pase(45,48). Os níveis de amilase e lipasepodem ser normais em cerca de 10% dospacientes com pancreatite aguda(57). Nodiagnóstico diferencial encontramos isque-mia ou infarto mesentérico, úlcera gástri-ca ou duodenal perfurada, cólica biliar,entre outros(48). Exames de imagem sãorealizados por várias razões, incluindo adetecção de cálculos biliares, detecção deobstrução biliar, diagnóstico de pancreatitequando a situação clínica não está clara,identificação de pacientes de alto risco edetecção de suas complicações(62).

US deve ser realizada em todo pacientecom pancreatite aguda para detectar cálcu-los na vesícula biliar ou no colédoco, mes-mo nos consumidores de álcool. Este mé-todo é mais limitado no diagnóstico dacoledocolitíase distal e para visualizar opâncreas e a região peripancreática, devi-do à ausência de janela acústica pela inter-posição gasosa(62).

���������� ��%��������� ����������� ����#������-�����B�� �������������-����� � ���(����������� �� ����������#���6�� ��#���C����� ������ ��� ��������� �"����$%���������� � ����-���&� ���%���� �����/#��� ����������������� ��"���$� � ���#���6�� ���� ���%����������� ���� �������������&

���������� ��%��������������� ���������������������-����� � �������������� �&� ���%���� ����/#��� ���������7� �������������#���� �"���$�3����D�#���������� ������� &

������������������������� �&��,�������������������������������������������� ����������������������� ������� ���� ���#���(6�� ���� ����� 3����%���������� ��#/�����/��(������������� � ����-����&

mentos das fáscias retroperitoneais (50%),líquido livre (45%), divertículo inflamado(43%) e líquido na raiz do mesocólon.

A TC sem contraste IV e com contrasteVR tem-se tornado o método de escolha

Page 8: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

������������� ���������� ��=

*����*��(��+,��� ��'

A TC é método pouco sensível paradetectar cálculos biliares, mas é excelentepara delinear o pâncreas e as anormalida-des e complicações associadas à pancrea-tite aguda(62).

Uma vez estabelecido o diagnóstico dapancreatite aguda, a intensidade, duraçãoe o tipo de tratamento dependem da defi-nição precoce da gravidade da doença. Essadefinição, baseada em parâmetros objeti-vos, é crucial para predizer complicaçõesclínicas e identificar ataques potencialmen-te fatais(47,63). Em 1985, Balthazar et al.(63)

criaram um sistema de graduação de gra-vidade de pancreatite aguda, com base emalterações inflamatórias peripancreáticas eda morfologia do pâncreas, observadas àTC (índice morfológico). Em 1990(64), essemesmo grupo demonstrou, através da TCcom injeção dinâmica de contraste IV, ha-ver correlação entre a presença e a exten-são de necrose pancreática com o prognós-tico da pancreatite aguda. Com a associa-ção dos critérios descritos em 1985 e a ava-liação da necrose pancreática, foi criado oíndice de gravidade da TC para pancrea-tite aguda (ISTC) (Figura 13).

Vários autores e consensos internacio-nais concordam que a presença e a exten-são da necrose pancreática são os indica-dores mais importantes da gravidade dapancreatite aguda(47,48,57,64–67). Por outrolado, seu papel tem sido questionado poroutros autores(46,48,68,69), que destacam ovalor das alterações inflamatórias pancreá-ticas e peripancreáticas no estadiamento dapancreatite aguda(46,48,68).

Em artigo de revisão recente, Baltha-zar(47) afirmou que a necrose pancreáticadesenvolve-se dentro das primeiras 24–48horas do início dos sintomas clínicos, queestudos tomográficos realizados precoce-mente mostram achados equívocos relacio-nados à isquemia da glândula, que examesrealizados após três dias têm maior acurá-cia diagnóstica, e conclui que, para o es-tadiamento da pancreatite aguda, a TC so-mente deveria ser realizada após 48–72horas do início do quadro clínico. Estaconduta levaria a um retardo no estadia-mento da pancreatite aguda.

A TC sem contraste IV tem sido citadana avaliação de alterações peripancreáticase da morfologia pancreática como alterna-tiva para estratificação da gravidade da

���������� ��%��,������������ ����������� ���������� �������������� �� ��������1����� �#������������� %���������6G����#�������������������/��������-B�� ����� ������6���(��������������������������%�������7������������������"����� � �-� �����#������ �=�����(���$&� ���%����#������������36������������ ���� ��������%����(������������ ������ H<I� ����7�B����������/����"���,�J�'<$&

��������������������������������� �%�����( (�����������6�����3�������/��������������������� �����%��� ���� ���#�6�"����� � �-� �����#������ �=��������$&

pancreatite aguda(45,46,48,49). Schröder etal.(45) propõem que a TC sem contrasteseria suficiente para avaliação de altera-ções extrapancreáticas na definição de seuescore. De Sanctis et al.(46), após definiremno seu estudo que as coleções inflamató-rias peripancreáticas aparentam ter maiorvalor prognóstico que a necrose pancreá-tica, concluem que a TC sem contrasteseria adequada para definir complicaçõeslocais e guiar intervenções na maioria doscasos. Mais recentemente, Balthazar(47), aodissertar sobre o índice morfológico criadopor seu grupo em 1985(63), afirma que parasua obtenção não é necessária a utilizaçãodo meio de contraste IV (Figuras 13 e 14).

Dois estudos avaliaram a capacidade daTC sem contraste em graduar a pancreatiteaguda(48,49). Nenhum dos dois utilizou to-mógrafo helicoidal ou com multidetecto-res. Maier(49) demonstrou, em 90 pacien-tes, correlação estatisticamente significanteentre o infiltrado inflamatório extrapan-creático e o volume da glândula, avaliadospela TC sem contraste, com a gravidade dapancreatite aguda. Elias Júnior(48), em suatese de doutorado, comparou retrospecti-vamente os achados da TC sem contrastecom os achados da TC com contraste, bemcomo com a evolução de 95 pacientes compancreatite aguda. Demonstrou correlaçãopositiva e estatisticamente significante en-tre o índice morfológico de Balthazar(63),calculado pela TC sem contraste, com ataxa de mortalidade, tempo de jejum, bemcomo com o ISTC(64) e o grau de necrosedemonstrados pela TC com contraste.

Efeitos deletérios diretos do contrasteiodado IV sobre o pâncreas em pacientes

com pancreatite aguda têm sido apontadospor alguns autores em estudos experimen-tais(70,71) e em humanos(72). Somando-seaos outros efeitos deletérios desta substân-cia já bem conhecidos (nefrotoxicidade,potencial alérgico, e outros), além da preo-cupação com a redução de custos, tempodo exame, com a dose de radiação em exa-mes seriados muitas vezes necessários, oquestionamento do papel da necrose pan-creática no estadiamento da pancreatiteaguda e o retardo de 48–72 horas para suaavaliação acurada, tem-se proposto o usoda TC sem contraste IV na avaliação de al-terações peripancreáticas e da morfologiapancreática como alternativa para estrati-ficação da gravidade da pancreatite agu-da(45,46,48), principalmente levando-se emconta que os tomógrafos modernos helicoi-dais e com multidetectores, ainda não ava-liados para este fim na literatura, têm me-lhor qualidade de imagem que os aparelhosconvencionais(48).

Page 9: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

�������������� ��������������������������������������������

������������� ���������� � �>

APENDICITE EPIPLÓICAPRIMÁRIA

A apendicite epiplóica é um processoinflamatório intra-abdominal infreqüente,atribuído a torção ou trombose venosa es-pontânea de um apêndice epiplóico, comconseqüente infarto isquêmico e inflama-ção(50). A apresentação clínica é de dorabdominal focal aguda, sem quaisqueroutras queixas ou sinais clínicos, sendodifícil a sua diferenciação de apendicite,diverticulite ou de outros processos abdô-mino-pélvicos agudos.

Na maioria dos casos a TC apresentaachados patognomônicos, caracterizadospor lesão ovalada pericólica (com diâme-tro entre 1 e 4 cm), com densidade de gor-dura (mais densa que a gordura não envol-vida), espessamento do peritônio viscerale estriações densas na gordura adjacente aoapêndice inflamado(51). Achados tomográ-ficos adicionais incluem um ponto centralhiperatenuante e espessamento do peritô-nio parietal adjacente, bem como efeito demassa, espessamento de parede do cólonadjacente ou ambos(50) (Figuras 2, 10 e 11).

Esses achados são prontamente reco-nhecidos na TC espiral sem contraste IV,tendo sido esta técnica utilizada no estudoevolutivo realizado por Rao et al.(50).

A identificação dessa anormalidade,que é autolimitada e benigna, evita inter-venções cirúrgicas desnecessárias, o quejustifica os esforços para a sua caracteriza-ção por meio da TC.

PNEUMOPERITÔNIO

A demonstração de pneumoperitônioem um paciente apresentando dor abdomi-nal aguda constitui tarefa de grande impor-

tância. Em mais de 90% dos casos a causado pneumoperitônio necessitará de abor-dagem cirúrgica de emergência(73).

A radiografia simples é muito sensívelna detecção de ar livre intracavitário, con-tudo, a TC é claramente superior, especial-mente em pacientes muito debilitados ouobesos, incapazes de cooperar com o exa-me radiográfico simples(6). Entretanto, édefendida a idéia de que a superioridade daTC sobre a radiografia simples não é sufi-ciente para justificar o abandono desta úl-tima, e que a menor detecção de pneumo-peritônio pela radiografia é mais em fun-ção de negligência técnica do que de limi-tação física intrínseca do método(1).

A despeito dessas considerações, empacientes com coleções gasosas loculadasou que foram submetidos a cirurgia, a ra-diografia é menos sensível, e ainda a TC ésuperior na detecção de ar extraluminal naparede intestinal ou no interior dos siste-mas venosos mesentérico ou portal(6). Paraisto, não é necessária a utilização de con-traste IV, como é facilmente compreensí-vel (Figuras 8, 9 e 15).

É importante observar que a TC permiteidentificar o local e a causa da perfuraçãoem apenas um terço dos casos, não deven-do ser este o foco das nossas atenções(74).

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

A obstrução intestinal é responsávelpor aproximadamente 20% dos casos deabdome agudo(2).

Existem controvérsias consideráveissobre a melhor abordagem para a avalia-ção desses casos. Foi demonstrado que aradiografia simples(75) ou a contrastada(76)

e a TC apresentam sensibilidade, especifi-cidade e acurácia similares na identificação

dos vários graus de obstrução. Entretanto,a TC mostrou ser o método mais rápido(76)

e mais eficaz na identificação da causa daobstrução, apresentando menor sensibili-dade nos casos de baixo grau ou obstruçãointermitente, nos quais a enteróclise apre-senta bons resultados(77). Ahn et al.(60)

demonstraram maior sensibilidade da TCem relação à radiografia simples na iden-tificação da obstrução intestinal (75% �49%), porém, com especificidade e acurá-cia semelhantes (99% � 98% e 98% �96%, respectivamente). No entanto, é im-portante observar que esses resultadospodem ter sido decorrentes de um númeromuito reduzido de pacientes com obstru-ção intestinal comprovada (n = 3).

O exame tomográfico sem contrate VOpode ser realizado em grande parte dospacientes com obstrução intestinal, nosquais há acúmulo de líquido intraluminal.A presença desse líquido funciona comoum contraste natural, e assim o exame podeser realizado imediatamente, evitando oatraso do preparo VO. Os sinais tomográ-ficos de obstrução intestinal são a dilata-ção das alças de delgado, com calibre su-perior a 2,5 cm, nível hidro-aéreo no seuinterior e desproporção com segmento dealça distal com calibre normal indicandoo nível da obstrução(77) (Figura 16). A uti-lização destes sinais prescinde de contras-te IV e VO. O uso de meio de contraste IVnão foi discutido na literatura, e algunsautores que advogam o uso da TC utiliza-ram-no em seus trabalhos em virtualmen-te todos os pacientes(44,77).

Diante dessas controvérsias, e conside-rando-se o fato de o exame radiográficosimples permitir o diagnóstico em grandenúmero dos casos(75), parece prematura apreconização da TC sem contraste IV como

��������������������B�� � � ���� ��������� �%��� ���������� �%���%��B���B����� � � � ��� �� ���6���#�7���� �����"����$%����� ������ �����%����3��������������%��#���� ��� ���� ���#������&

Page 10: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

������������� ���������� �;?

*����*��(��+,��� ��'

método de avaliação inicial na obstruçãointestinal. Essa possibilidade não pode,contudo, ser descartada, e o seu uso racio-nal merece espaço na propedêutica radio-lógica atual, principalmente substituindoprogressivamente o uso do trânsito intes-tinal, neste grupo de pacientes.

INFARTO OMENTAL

Um dos diagnósticos diferenciais deapendicite e diverticulite aguda é o infartoomental segmentar, pois, conforme a sualocalização, apresenta sintomas semelhan-tes aos daquelas entidades(78,79). O infartoomental segmentar ocorre por suprimentovascular inadequado de uma pequena por-ção do omento, geralmente localizada en-tre o cólon descendente ou ascendente eo peritônio(79).

Na TC é possível identificar uma áreafusiforme ou ovóide hiperdensa em relaçãoà gordura mesenterial normal e apresen-tando algumas estrias densas de permeio ealterações inflamatórias (Figura 17). Ocólon subjacente pode apresentar sinais decompressão extrínseca ou mostrar aspec-to normal(79,80).

A identificação dos sinais tomográficossupramencionados não é dependente dainjeção IV de contraste, o que sugere queo diagnóstico de infarto omental seja pos-sível através da TC sem contraste.

CONCLUSÃO

O termo abdome agudo possui um sen-tido amplo, englobando entidades distin-

tas, sejam funcionais ou morfológicas, querequerem atenção clínica ou cirúrgica ime-diata. A dor abdominal aguda está entre ostrês sintomas mais comuns em pacientesadmitidos em serviços de emergência ehospitais(78).

Mindelzun et al.(6) indicaram, a partirde dados de revisão obtidos pelo Comitêde Pesquisa da Organização Mundial deGastroenterologia, que cerca de dois ter-ços dos pacientes com dor abdominal agu-da possuem uma anormalidade que podeser identificada por intermédio de estudosde imagem.

A abordagem tradicional através de es-tudos radiológicos simples, contrastadosou da US ainda é predominante. Entretan-to, a introdução da TC espiral sem contras-te tem aos poucos modificado essa condu-ta, pois combina a rapidez do exame radio-lógico simples com alta resolução espaciale contraste entre partes moles.

A sua utilização apresenta grande im-pacto na determinação da causa e na orien-tação terapêutica do paciente com dor ab-dominal aguda, principalmente naque-les com forte suspeita clínica(78).

A qualidade das imagens obtidas atra-vés da TC sem contraste é inquestionavel-mente melhor quando comparada à radio-grafia simples, e a literatura tem indicado,com poucas ressalvas, ganhos diagnósticossignificativos que justificam a sua utiliza-ção, com destaque na suspeita de apendi-cite aguda, cólica nefrética e diverticulite.

Permanecem, contudo, em discussão,as questões sobre a disponibilidade deequipamentos e pessoal capacitado, bem

como sobre os custos operacionais envol-vidos, para que se proceda a uma adequa-ção progressiva, racional e fundamentadados algoritmos diagnósticos vigentes.

REFERÊNCIAS

1. Baker SR. Unenhanced helical CT versus plain ab-dominal radiography: a dissenting opinion. Radiol-ogy 1997;205:45–47.

2. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ,Roshkow J, Gray C. Acute appendicitis: CT and UScorrelation in 100 patients. Radiology 1994;190:31–35.

3. D’Ippolito G, de Melo GGN, Szejnfeld J. The valueof unenhanced CT in the diagnosis of acute appen-dicitis. São Paulo Med J 1998;116:1838–1845.

4. Lane MJ, Katz DS, Ross BA, Clautice-Engle TL,Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr. Unenhanced helicalCT for suspected acute appendicitis. AJR 1997;168:405–409.

5. Malone AJ Jr, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF.Diagnosis of acute appendicitis: value of unen-hanced CT. AJR 1993;160:763–766.

6. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CTfor evaluating acute abdominal pain: a little morecost, a lot more information. Radiology 1997;205:43–45.

7. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA,Lawrason JN, McCabe CJ. Helical CT combinedwith contrast material administered only throughthe colon for imaging of suspected appendicitis.AJR 1997;169:1275–1280.

8. Peck J, Peck A, Peck C. The clinical role of non-contrast helical computed tomography in the diag-nosis of acute appendicitis. Am J Surg 2000;180:133–136.

9. Funaki B, Grosskreutz SR, Funaki CN. Usingunenhanced helical CT with enteric contrast mate-rial for suspected appendicitis in patients treated ata community hospital. AJR 1998;171:997–1001.

10. Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, Jeffrey RB Jr,Mindelzun RE, Katz DS. Suspected acute appendi-citis: nonenhanced helical CT in 300 consecutivepatients. Radiology 1999;213:341–346.

11. Mullins ME, Kircher MF, Ryan DP, et al. Evalua-tion of suspected appendicitis in children using lim-

����������9�����6�����������&�������6�� ���6�� � ��� �����-������ �(�*���"����$%�����( (����6��� �-�� ���������������� ���� �(�� �������������������"���6��� �����$% ������� ������6�����-��� �-����C�������� �7�����"��� ������ �������#�����$&

������������#���������&� ������(���B�������������� ��"���$���� ��� � � ��� ���%���*������ ����B������ ����� 3����%�������� ��3��������������������"�������$%�� � �������( ������� �����������������B�����#���������&� ���%�������������� ������� ��� ���� �������� ��������������%������������� ��"���$������������������%��#����� �����(����� ���� �������������&

Page 11: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

�������������� ��������������������������������������������

������������� ���������� � ;�

ited helical CT and colonic contrast material. AJR2001;176:37–41.

12. Ege G, Akman H, Sahin A, Bugra D, Kuzucu K.Diagnostic value of unenhanced helical CT in adultpatients with suspected acute appendicitis. Br JRadiol 2002;75:721–725.

13. Weyant MJ, Barie PS, Eachempati SR. Clinical roleof noncontrast helical computed tomography indiagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 2002;183:97–99.

14. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Helical CT ofappendicitis and diverticulitis. Radiol Clin NorthAm 1999;37:895–910.

15. Novelline RA, Rhea JT, Rao PM, Stuk JL. HelicalCT in emergency radiology. Radiology 1999;213:321–339.

16. Fielding JR, Fox LA, Heller H, et al. Spiral CT inthe evaluation of flank pain: overall accuracy andfeature analysis. J Comput Assist Tomogr 1997;21:635–638.

17. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acuteflank pain: comparison of non-contrast-enhancedCT and intravenous urography. Radiology 1995;194:789–794.

18. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT.Diagnosis of acute flank pain: value of unenhancedhelical CT. AJR 1996;166:97–101.

19. Sommer FG, Jeffrey RB Jr, Rubin GD, et al. De-tection of ureteral calculi in patients with suspectedrenal colic: value of reformatted noncontrast heli-cal CT. AJR 1995;165:509–513.

20. Varanelli MJ, Coll DM, Levine JA, Rosenfield AT,Smith RC. Relationship between duration of painand secondary signs of obstruction of the urinarytract on unenhanced helical CT. AJR 2001;177:325–330.

21. Colistro R, Torreggiani WC, Lyburn ID, et al.Unenhanced helical CT in the investigation of acuteflank pain. Clin Radiol 2002;57:435–441.

22. Catalano O, Nunziata A, Altei F, Siani A. Suspectedureteral colic: primary helical CT versus selectivehelical CT after unenhanced radiography andsonography. AJR 2002;178:379–387.

23. Hamm M, Knopfle E, Wartenberg S, WawroschekF, Weckermann D, Harzmann R. Low doseunenhanced helical computerized tomography forthe evaluation of acute flank pain. J Urol 2002;167:1687–1691.

24. Gottlieb RH, La TC, Erturk EN, et al. CT in detect-ing urinary tract calculi: influence on patient imag-ing and clinical outcomes. Radiology 2002;225:441–449.

25. Freed KS, Paulson EK, Frederick MG, et al.Interobserver variability in the interpretation ofunenhanced helical CT for the diagnosis of ureteralstone disease. J Comput Assist Tomogr 1998;22:732–737.

26. Sourtzis S, Thibeau JF, Damry N, Raslan A, Van-dendris M, Bellemans M. Radiologic investigationof renal colic: unenhanced helical CT comparedwith excretory urography. AJR 1999;172:1491–1494.

27. Dalrymple NC, Casford B, Raiken DP, Elsass KD,Pagan RA. Pearls and pitfalls in the diagnosis ofureterolithiasis with unenhanced helical CT. Radio-Graphics 2000;20:439–447; quiz 527–528, 532.

28. Georgiades CS, Moore CJ, Smith DP. Differencesof renal parenchymal attenuation for acutely ob-structed and unobstructed kidneys on unenhancedhelical CT: a useful secondary sign? AJR 2001;176:965–968.

29. Katz DS, Scheer M, Lumerman JH, Mellinger BC,Stillman CA, Lane MJ. Alternative or additionaldiagnoses on unenhanced helical computed tomog-raphy for suspected renal colic: experience with1000 consecutive examinations. Urology 2000;56:53–57.

30. Denton ER, Mackenzie A, Greenwell T, Popert R,Rankin SC. Unenhanced helical CT for renal colic– is the radiation dose justifiable? Clin Radiol1999;54:444–447.

31. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CTwith only colonic contrast material for diagnosingdiverticulitis: prospective evaluation of 150 pa-tients. AJR 1998;170:1445–1449.

32. Jeffrey RB. Imaging the acute abdome: the impactof computed tomography and sonography. In: GoreMR, Levine MS, editors. Textbook of gastrointes-tinal radiology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WBSaunders, 2000;2186–2195.

33. Kircher MF, Rhea JT, Kihiczak D, Novelline RA.Frequency, sensitivity, and specificity of individualsigns of diverticulitis on thin-section helical CTwith colonic contrast material: experience with 312cases. AJR 2002;178:1313–1318.

34. Galvão Filho MM, D’Ippolito G, Hartmann LG, etal. O valor da tomografia computadorizada helicoi-dal sem contraste na avaliação de pacientes com dorno flanco. Radiol Bras 2001;34:129–134.

35. D’Ippolito G, Nunes Jr JAT, Wolosker AMB, BorriML, Anderaus S, Szejnfeld J. O valor da tomografiacomputadorizada sem contraste na avaliação daregião cecoapendicular normal. Radiol Bras 1996;29:247–251.

36. Lanoue MZ, Mindell HJ. The use of unenhancedhelical CT to evaluate suspected renal colic. AJR1997;169:1579–1584.

37. Napel AS. Basic principles of spiral CT. In: Fish-man EK, Jeffrey RB Jr, editors. Spiral CT: prin-ciples, techniques, and clinical applications. Phila-delphia, PA: Lippincott-Raven, 1996.

38. Raptopoulos V, Katsou G, Rosen MP, Siewert B,Goldberg SN, Kruskal JB. Acute appendicitis: ef-fect of increased use of CT on selecting patientsearlier. Radiology 2003;226:521–526.

39. Rhea JT, Rao PM, Novelline RA, McCabe CJ. Afocused appendiceal CT technique to reduce thecost of caring for patients with clinically suspectedappendicitis. AJR 1997;169:113–118.

40. Cho KC, Morehouse HT, Alterman DD, ThornhillBA. Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT– comparison with barium enema studies. Radiol-ogy 1990;176:111–115.

41. Padidar AM, Jeffrey RB Jr, Mindelzun RE, DolphJF. Differentiating sigmoid diverticulitis from car-cinoma on CT scans: mesenteric inflammation sug-gests diverticulitis. AJR 1994;163:81–83.

42. Herlinger H, Rubesin SE. Obstruction. In: GoreRM, Levine MS, Laufer I, editors. Textbook of gas-trointestinal radiology. 1st ed. Philadelphia, Pa: WBSaunders, 1994.

43. Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, Dunphy JE. Appen-dicitis: a critical review of diagnosis and treatmentin 1000 cases. Arch Surg 1975;110:677–684.

44. Taourel PG, Fabre JM, Pradel JA, Seneterre EJ,Megibow AJ, Bruel JM. Value of CT in the diag-nosis and management of patients with suspectedacute small-bowel obstruction. AJR 1995;165:1187–1192.

45. Schröder T, Kivisaari L, Somer K, Standertskjold-Nordenstam CG, Kivilaakso E, Lempinen M. Sig-nificance of extrapancreatic findings in computed

tomography (CT) of acute pancreatitis. Eur J Radiol1985;5:273–275.

46. De Sanctis JT, Lee MJ, Gazelle GS, et al. Prognos-tic indicators in acute pancreatitis: CT vs APACHEII. Clin Radiol 1997;52:842–848.

47. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of se-verity with clinical and CT evaluation. Radiology2002;223:603–613.

48. Elias Júnior J. Utilização da tomografia computa-dorizada sem contraste e da ressonância magnéticano diagnóstico e na estratificação da gravidade dapancreatite aguda. (Tese de Doutorado). RibeirãoPreto, SP: Universidade de São Paulo – Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto, 2002.

49. Maier W. The value of non-contrast computed to-mography in acute pancreatitis. Rofo 1989;150:458–461.

50. Rao PM, Wittenberg J, Lawrason JN. Primary epi-ploic appendagitis: evolutionary changes in CTappearance. Radiology 1997;204:713–717.

51. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis:clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiol-ogy 1994;191:523–526.

52. Siewert B, Raptopoulos V. CT of the acute abdo-men: findings and impact on diagnosis and treat-ment. AJR 1994;163:1317–1324.

53. Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary.Ann Surg 1984;200:567–575.

54. Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A pro-spective study of ultrasonography in the diagnosisof appendicitis. N Engl J Med 1987;317:666–669.

55. Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, BirnbaumBA. Appendicitis: prospective evaluation withhigh-resolution CT. Radiology 1991;180:21–24.

56. Jacobs JE, Birnbaum BA, Macari M, et al. Acuteappendicitis: comparison of helical CT diagnosisfocused technique with oral contrast material ver-sus nonfocused technique with oral and intravenouscontrast material. Radiology 2001;220:683–690.

57. Jacobs JE, Birnbaum BA. Computed tomographyevaluation of acute pancreatitis. Semin Roentgenol2001;36:92–98.

58. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Natural history andcurrent concepts for the treatment of small ureteralcalculi. Eur Urol 1993;24:172–176.

59. Balthazar EJ. Diverticular disease. In: Gore RM,Levine MS, Laufer I, editors. Textbook of gas-trointestinal radiology. Philadelphia, Pa: WBSaunders, 1994.

60. Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE,Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain inadult patients: abdominal radiography comparedwith CT evaluation. Radiology 2002;225:159–164.

61. Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Lee WJ, Kim EY, KimSH. Acute diverticulitis of the cecum and ascend-ing colon: the value of thin-section helical CT find-ings in excluding colonic carcinoma. AJR 2000;174:1397–1402.

62. Rall PW, Bree RL, Glick SN, et al. Acute pancre-atitis. Reston, Va: American College of Radiology,2001.

63. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis:prognostic value of CT. Radiology 1985;156:767–772.

64. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, RansonJH. Acute pancreatitis: value of CT in establishingprognosis. Radiology 1990;174:331–336.

65. Simchuk EJ, Traverso LW, Nukui Y, Kozarek RA.

Page 12: SciELO - Scientific Electronic Library Online · de contraste IV, VO ou VR, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, espe-cificidade de 97%, 99% e 98% e acurácia de 94%, 97%

������������� ���������� �;!

*����*��(��+,��� ��'

Computed tomography severity index is a predic-tor of outcomes for severe pancreatitis. Am J Surg2000;179:352–355.

66. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagno-sis, objective assessment of severity, and manage-ment of acute pancreatitis. Santorini consensusconference. Int J Pancreatol 1999;25:195–210.

67. Balthazar EJ, Freeny PC. Contrast-enhanced com-puted tomography in acute pancreatitis: is it ben-eficial or harmful? Gastroenterology 1994;106:259–262.

68. van den Biezenbos AR, Kruyt PM, Bosscha K, etal. Added value of CT criteria compared to theclinical SAP score in patients with acute pancreati-tis. Abdom Imaging 1998;23:622–626.

69. London NJ, Leese T, Lavelle JM, et al. Rapid-bo-lus contrast-enhanced dynamic computed tomog-raphy in acute pancreatitis: a prospective study. BrJ Surg 1991;78:1452–1456.

70. Schmidt J, Hotz HG, Foitzik T, et al. Intravenous

contrast medium aggravates the impairment of pan-creatic microcirculation in necrotizing pancreatitisin the rat. Ann Surg 1995;221:257–264.

71. Foitzik T, Bassi DG, Schmidt J, et al. Intravenouscontrast medium accentuates the severity of acutenecrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology1994;106:207–214.

72. McMenamin DA, Gates LK Jr. A retrospectiveanalysis of the effect of contrast-enhanced CT onthe outcome of acute pancreatitis. Am J Gastroen-terol 1996;91:1384–1387.

73. Field S. The acute abdomen. In: Sutton D, editor.Textbook of radiology and medical imaging. NewYork, NY: Churchill Livingstone, 1992.

74. Chen CH, Huang HS, Yang CC, Yeh YH. The fea-tures of perforated peptic ulcers in conventionalcomputed tomography. Hepatogastroenterology2001;48:1393–1396.

75. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reli-ability and role of plain film radiography and CT in

the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR1996;167:1451–1455.

76. Bogusevicius A, Maleckas A, Pundzius J, Skau-dickas D. Prospective randomised trial of com-puter-aided diagnosis and contrast radiography inacute small bowel obstruction. Eur J Surg 2002;168:78–83.

77. Balthazar EJ. George W. Holmes Lecture. CT ofsmall-bowel obstruction. AJR 1994;162:255–261.

78. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, Rosen MP,Steer M. Impact of CT on diagnosis and manage-ment of acute abdomen in patients initially treatedwithout surgery. AJR 1997;168:173–178.

79. Crofoot DD. Spontaneous segmental infarction ofthe greater omentum. Am J Surg 1980;139:262–264.

80. Moreira LBM, Pinheiro RA, Melo ASA, Alves JRD,Noro F, Marchiori E. Paniculite mesentérica: as-pectos na tomografia computadorizada. RadiolBras 2001;34:135–140.