scompenso cardiaco avanzato come è cambiata la terapia e la qualità della vita del paziente...

Scompenso cardiaco avanzato

Come è cambiata la terapia e la

qualità della vita del paziente trapiantato

Gabriele CastelliCardiologia Generale 1

Dipartimento del Cuore e dei Vasi

Azienda Ospedaliero UniversitariaCareggi - Firenze

189 318665

1182

2159

2713

31363363

40034171 4203

4364 4429 4396 4263 41993864

3581 3433 3390 3283 3226 3065 3185 3205

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Nu

mb

er

of

Tra

ns

pla

nts

ISHLTNOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years.

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

Numero di trapianti cardiaci per anno nel Registro ISHLT

Inclusi i trapianti Inclusi i trapianti combinati combinati

Inclusi i trapianti Inclusi i trapianti combinati combinati

FONTE DATI: Dati Reports CIRFONTE DATI: Dati Reports CIR

Trapianti di cuore in Italia – Anni 1992/2007Fonte Ministero della Salute

50302010

Bologna 33Na Monaldi 30Torino 30Bergamo 28Pavia 27Milano-Ni 24Udine 22Padova 20Siena 18Verona 17Pa ISMETT 16Rm S. Camillo 14Rm B. Gesù 12Cagliari 8Pa Civico 6Ct Ferrarotto 4Chieti 2

Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni Incluse tutte le Incluse tutte le combinazioni combinazioni

FONTE DATI: Dati Reports CIRFONTE DATI: Dati Reports CIR

2007 2007 2007 2007

Trapianti di cuore in Italia Attività per Centro Trapianti

Wait List Death Rates1998-2007 U.S.A. (dati UNOS)

0

2

4

6

8

10

12

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Year

Heart

Pe

rce

nt

Trapianto di Cuore

•Rigetto miocardico acuto•Infezione da CMV, Pneumocystis e Candida•Effetti collaterali della terapia antirigetto - Diabete - Ipercolesterolemia - Parestesie-tremori - Ipertensione arteriosa

Primo mese post-trapianto

1 BEM/settimana2 visite/settimana

Dal secondoal sesto mese

Dal sesto al dodicesimo mese

Oltre un anno dal trapianto

1 BEM/15-30 gg1 visita/7-20 gg

1 BEM/2 mesi1 visita/mese

•Malattia coronarica graft•Neoplasie•Rigetto acuto tardivo•Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva

•Complicanze postoperatorie•Insufficienza acuta del graft•Rigetto miocardico acuto•Aritmie•Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva

1 BEM/6 mesi1 visita/3 mesi

Coro a 12 e ogni 24 mesi

La sopravvivenza è significativamente diversa tra i tre periodi esaminati (p <0.0001). ND = non disponibile. *pazienti trapiantati fino a giugno 2005.

Sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni dal trapianto dei pazientioperati in diversi periodi (dati del registro ISHLT)

Periodo N. pazienti Sopravvivenza

1 anno 3 anni 5 anni

1982-1991 18 844 78,9% 71.3% 64.6%

1992-2001 34 987 82.7% 75.8% 69.9%

2001-2005* 9459 86.4% 78.9% ND

S.A.Hunt, F. Haddad, J Am Coll Cardiol 2008;52:587-98

MESI

%

Cardiologia Generale 1 / San Luca - AOUC

Sopravvivenza post-trapianto in 70 pazienti seguiti presso il Centro di Riferimento Regionale Cardiomiopatie 1988-2008

Distribuzione delle cause di morte dopo il primo anno post-trapianto di cuore nella casistica 1985-2004 dell’Ospedale Niguarda.

CAV/cardiaca = soggetti deceduti per coronaropatia del graft o per sua disfunzione; Kaposi = pazienti deceduti per sarcoma di Kaposi; t. solidi = pazienti deceduti per tumori solidi.

M. Frigerio et al, G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 461-471

37%CAV/cardiaca

4%rigetto acuto38%

tumori

5%vascolare

2%infezioni

14%altro

7%Kaposi

32%linfomi61%

t. solidi

Distribuzione percentuale delle cause di morte nel primo anno dopo trapianto di cuore nei primi 20 anni di attività all’Ospedale Niguarda.

Graft failure = soggetti affetti da disfunzione del graft; rig. acuto/CAV = pazienti deceduti per rigetto acuto o per coronaropatia del graft.

M. Frigerio et al, G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 461-471

Importante causa di mortalità dopo TC Fishman JA, N Engl J Med 2007;357:2601–14.

Molti fattori contribuiscono alla riduzione delle infezioni:

1) Introduzione di profilassi antibatterica ed antivirale; 2) Interruzione precoce dei corticosteroidi;3) La disponibilità di agenti antifungini più efficaci.

Infezioni

No

Yes

No

Yes

Sezione 1

Sezione 2

Sezione 3

Sezione 4

Sezione 1

Sezione 2

Sezione 3

Sezione 4

Neoplasie maligne dopo trapianto cardiaco (Hosenpud, JHLT 1998)

No 96.3%

Yes 3.7%

No 92.4%

Yes 7.6%

Other 25.3%

Not reported7.2%

Other 31.7%

Not reported5.0%

Lymph 32.5%

Lymph 11.7%

Skin 34.9%

Skin 51.7%

1 anno follow-up

3 anni follow-up

MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO

Assenza di angorScompenso cardiacoInfarto miocardico

Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

La vasculopatia del graft è presente nel 50% dei casi a 5 anni. E’ responsabile del 25% dei decessi dopo il primo anno. Hertz M, et al, J Heart Lung Transp 2002;21:950-70

Ruolo dell’IVUS nella diagnosi (ispessimento intimale >0.5 mm). Tuzcu EM, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:1538–42.

Importanza del management aggressivo dei fattori di rischio (statine) e dell’uso di farmaci inibitori del segnale di proliferazione (sirolimus). Raichlin E, et al, Transplantation 2007;84:467–74. Kobashigawa JA, et al, J Heart Lung Transplant 2005;24:1736–40.

ALTRE COMPLICANZE DEL PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO

• Disfunzione renale• Diabete mellito• Dislipidemia• Iperuricemia• Osteoporosi• Ipertensione arteriosa• Aritmie• Iperplasia gengivale• Mielosoppressione





CiclosporinaCiclosporina




CorticosteroidiCorticosteroidi




AzatioprinaAzatioprina

Steps in T Cell Activation


Immunosuppressive Agent

Target Class Comment

Glucorticosteroid Multiple targets including inhibition of APC and nuclear transcription

Usually weaned during the first year

Calcineurin inhibitorsCyclosporineTacrolimus

CyclophilinFKBP12

Cyclosporine favored in patients with poorly controlled diabetesmellitus; tacrolimus may be associated with decreased rejection episodes

Mycophenolate mofetil Purine synthesis inhibitors Has replaced azathioprine in combination regimens

Proliferation signal inhibitorsSirolimusEverolimus

Target-of-rapamycin Sirolimus may reduce theprogression of allograftvasculopathy and malignancy; associated with poor wound healing

Immunosuppressive Agents in Heart Transplantation


Kaplan Meier curve showing incidence of efficacy failure (biopsy-proven acute rejection grade 3A, acute rejection with hemodynamic compromise, death, graft loss, or loss to followup) in the everolimus phase III clinical trial in heart transplantation.

Eisen et al, N Engl J Med, 2003;49:847

Regimens* Indication or Characteristic

Calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil

Most common regimen used; oldertransplant patients may still beon a calcineurin inhibitor andazathioprine combination

Calcineurin inhibitor and proliferation signal inhibitor

Regimen often considered inpatients with established allograft vasculopathy or malignancy

Mycophenolate mofetil and proliferation signal inhibitor

Calcineurin-free regimen considered in patients with severe renal insufficiency

Tacrolimus monotherapy Preliminary data suggest the safetyof tacrolimus monotherapy in heart transplantation

*Corticosteroids usually part of all regimens during the first year.


Maintenance Regimens Used in Heart Transplantation

Gruppo di Lavoro: Rischio cardiovascolare e trapianto

Raccomandazioni sulla prevenzione, la diagnosi e la terapia del rischio

cardiovascolare nel post-trapianto

a cura di:Franco Laghi Pasini - Coordinatore

eGabriele CastelliBarbara Cresci

Francesco DottaPiero MarchettiStefano Taddei

Diabete Mellito• Circa il 20% dei pazienti dopo 1 anno dal trapianto ed il

15% dopo 5 anni presenta diabete mellito (Hertz M. et Al.; J. Heart Lung Transplant 2002).

• Il suo sviluppo appare legato alla terapia immunosoppressiva e sarebbe direttamente proporzionale alla dose ed alla durata del trattamento con steroidi (Hoang K. et Al.; Circul.1998).

• I principali meccanismi attraverso cui la terapia influenza il metabolismo glucidico sono l’insulino- resistenza ed una ridotta secrezione di insulina (Weir M. ;Transplant Proc. 2001).

Iperlipidemia

• L’ipercolesterolemia è tra i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della vasculopatia del graft e la terapia con statine rappresenta l’unico presidio terapeutico di provata efficacia nel ridurre la progressione delle lesioni coronariche ai fini di aumentare la sopravvivenza.(Wenke K. et Al. ; Circul. 1997)

• Indicazione a trattare i cardiotrapiantati con statine fino

ad ottenere un livello di colesterolo LDL < 100 mg/dl. (Kobashigawa J. et Al. ; N Engl. J Med. 1995)

Functional ability following cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998)

90.1%No activity limitation

1 year follow-up 3 years follow-up

8.5%With

assistance

1.4%Total

assistance

93.5%No activity limitation

5.8%With

assistance

0.8%Total

assistance

36%lavora

12%non lavora

7%studente

32%pensionato

13%casalinga

Stato lavorativo dei pazienti trapiantati di cuore in Italia dal 2000 al 2005 (dati del Centro Nazionale Trapianti –

Valutazione di qualità dell’attività di trapianto di cuore, 2000-2005)

Sub-scale itemsHealthHealth careChest pain (angina)Shortness of breathEnergy (fatigue)Ability to take care of yourself without helpControl over lifeChances for living as long as you would likeSex lifeAbility to take care of family responsibilitiesUsefulness to othersWorriesThings for funChances for a happy futureLifestyle changes

Health and Functioning Sub-scale of the Quality of Life Index

Patterns and Predictors of Quality of Life at 5 to 10 Years AfterHeart TransplantationK.L. Grady, et al J Heart Lung Transplant 2007; 26:535–43.

Satisfaction with quality of life at 5 to 10 years after heart transplantation.

Satisfaction with health and functioning at 5 to 10 years after heart transplantation.

Patterns and Predictors of Quality of Life at 5 to 10 Years AfterHeart TransplantationK.L. Grady, et al J Heart Lung Transplant 2007; 26:535–43.

Depression and Quality of Life in Patients Living 10 to 18 Years Beyond Heart Transplantation.Paolo Fusar-Poli, et al, J Heart Lung Transplant 2005;24:2269–78.

Assessment of depression levels and better understanding of risk factors for psychiatric disorders in the long term after transplantation could be of benefit in predicting negative outcomes and allowing future developments in patient management.

Quality of Life (MCS, PCS) in the long term after HTx

Depression and Quality of Life (MCS, PCS) 10 years after HTx

Getting Old With a New Heart: Impact of Age on Depression and Quality of Life in Long-term Heart Transplant Recipients V Martinelli, et al, J Heart Lung Transplant 2007;26:544–8.

…older age does not seem to negatively affect the mental component of quality of life in the long term after HTx, but it does on the physical component, as expected. …it may be even associated with a lower prevalence of depressive symptoms more than 10 years after surgery. Hence, age per se does not represent a major limiting factor when considering candidates for this procedure, at least with regard to the issue of psychologic distress.

Physical Component Summary (PCS) and Mental Component Summary (MCS scores) in the young vs old heart transplant (HTx) recipients.

Scopo della immunosoppressione è prevenire o trattare il rigetto minimizzando i rischi di infezioni e di neoplasie.

Nelle ultime quattro decadi una migliore comprensione della risposta immunitaria ha portato allo sviluppo di migliori regimi immunosoppressivi.

Rispetto alla ciclosporina il tacrolimus è da preferirsi in presenza di elevato rischio di rigetto, di preesistente ipertensione o dislipidemia; la ciclosporina è preferibile in presenza di diabete.

Il micofenolato mofetile ha sostituito l’azatioprina, primo agente largamente usato nel TC.

CONCLUSIONI (1)

Più recentemente gli inibitori i farmaci antiproliferativi (sirolimus ed everolimus) si sono dimostrati capaci di rallentare la progressione della vasculopatia del graft e delle neoplasie, mantenendo una buona efficacia antirigetto.

Nei pazienti con IRC regimi “calcineurin-free” (che combinano sirolimus e micofenolato mofetile) nella fase tardiva post-TC migliorano la funzione renale senza aumentare il rischio di rigetto.

Contemporaneamente si sta sviluppando una nuova attenzione ai fattori di rischio cardiovascolare nel paziente cardiotrapiantato ed alla messa in atto di tutti i mezzi (farmacologici e non) volti a ridurre il rischio stesso.

CONCLUSIONI (2)

Il TC influisce notevolmente sulla percezione soggettiva di qualità della vita.

Una elevata percentuale di pazienti sperimenta un miglioramento della qualità di vita dopo il trapianto; generalmente sono i soggetti che mantengono i propri hobby, i rapporti sociali e/o familiari e riprendono l’attività lavorativa e sessuale.

L’obiettivo “miglioramento qualità della vita” non è però sempre completamente raggiunto: solo una parte dei soggetti riprende l’attività lavorativa dopo TC e talora con un cambiamento delle mansioni per motivi di salute.

E’ importante tenere presente la valutazione della “depressione”.

L’età non sembra influire sulla componente mentale della qualità della vita.

CONCLUSIONI (3)

scompenso cardiaco avanzato come è cambiata la terapia e la qualità della vita del paziente...

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