Valabilitate poli: de la 05.07.2014 pna la: 04.01.2015emisa in data de: 04.07.2014

Clasa B/M: B3 Prima de asigurare: 282.50 RONncasata cu: ASRE/444443 din data de: 04.07.2014

Limita de despgubire pentruvtmari corporale si deces este de:

(echivalent) 5.000.000 EURO

Limita de despgubire pentrupagube materiale este de:

(echivalent) 1.000.000 EURO

Comisia de Supraveghere a Asigurrilor primete si rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitateaasigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor in asigurri i/sau reasigurri;Condiiile contractuale sunt prevazute in Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civila pentru prejudiciiproduse prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinului preedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor nr. 22/2012

rzl9HthMADIgd9hUUN7/Kew+VE/NhyGv

Vignet RCANr. nmatriculare /

Serie caroserieBC06HRF / VF1KCE8CF34916966

Data la care expira asigurarea:

04 01 2015Zi Luna An

RO/01/TO/ XZ004650170

1. CARTE INTERNAIONALA DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCEAUTOMOBILE

2. EMISA SUB AUTORITATEA:2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF:BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R)

3. VALABILITATE - VALID

DE LA - FROM PN - TO

Ziua - Day

05

Luna - Month

07

Anul - Year

2014

Ziua - Day

04

Luna - Month

01

Anul - Year

2015

4. Codul tarii/Codul asiguratorului/Numarul Country Code/Insurer's Code/Number

RO / 01 / TO / XZ004650170

(Aceste doua date inclusiv - Both Dates Inclusive)

5. Nr. nmatric/nreg.,(sau in lipsa) nr. de identificare Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

BC06HRF

6. Categoria vehiculului* Category of Vehicle*

A

7. Marca Vehiculului Make of Vehicle

RENAULT

8. VALABILITATEA TERITORIALA

Aceasta carte este valabila in tarile n care casuta corespunzatoare de mai jos nu este barata (pentru maimulte informatii, va rugam sa accesati www.cobx.org ).n fiecare tara vizitata, Biroul acelei tari garanteaza acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzatprin utilizarea vehiculului mentionat mai sus, n conformitate cu legea din acea tara privind asigurareaobligatorie.Pentru identificarea Biroului relevant, va rugam sa verificati verso-ul cartii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H I IRL IS L LT LV M N

NL P PL RO S SK SLO CH AL AND BIH

BY HR IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (2) TN

TR UA

(1) Raspunderea asiguratorului, prevazuta n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitata la ariageografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.

(2) Raspunderea asiguratorului, prevazuta n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitata la ariageografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

9. Numele si adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

SCURTU SIMONA - STRADA GIRLEI NR. 11, BL. 11, SC. A, AP. 2, COMANESTI, BACAU, COD. 60520010. Aceasta carte a fost eliberata de / The card has been issued by: 11. Semnatura asiguratorului

Signature of Insurer

S.C. Asigurarea Romaneasca -ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A.B-dul Carol I nr. 31-33, Sector 2, 020912, Bucuresti

Telefon: +40 21 601 10 99Fax: +40 21 601 12 89E-mail: office@asirom.rowww.asirom.ro

* COD ATRIBUIT FIECARUI FEL DE VEHICUL / CATEGORY OF VEHICLES CODE:A. AUTOTURISM / CAR C. AUTOCAMION SAU TRACTOR/ LORRY OR TRACTOR E. AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G. ALTELE/ OTHERS

B. MOTOCICLU / MOTORCYCLE D. BICICLETA CU MOTOR/ CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCA/TRAILER

POLIA DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVILA AUTO RCA Seria: RO / 01 / TO / XZ Nr. 004650170S.C. Asigurarea Romaneasca - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. R.C. J40/304/1991 C.U.I. 336290

Tel. / Fax: Denumire Broker / Agent: BUDACA AUGUSTINA

Sucursala / Agenia: BACAU Cod Broker / Agent: IBC0000332

Nume/Denumire Asigurat:PROPRIETAR

SCURTU SIMONA Fel, Tip, Marca,Model Vehicul:

AUTOTURISM, RENAULT, KANGOO

C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 2770417045863 Nr. nmatriculare/nregistrare: BC06HRF

Nume/Denumire Asigurat:UTILIZATOR

Nr. identificare - Serie CIV/nr. inventar

VF1KCE8CF34916966 / E711184

C.U.I. / C.N.P. Utilizator: Capacitate cilindrica / Putere: 1461 / 60

Adresa Asigurat / Utilizator/Tel.

STRADA GIRLEI NR. 11, BL. 11, SC. A, AP. 2, COMANESTI, BACAU, COD. 605200 TEL:0742121796

Nr. Locuri / masa totalamaxim autorizata:

5 / 1630

Sucursala Asirom BACAUSeria:ASRE

CHITANTANr.: 444443 din data de: 04.07.2014

Am primit de la: SCURTU SIMONA - 2770417045863

Adresa: STRADA GIRLEI NR. 11, BL. 11, SC. A, AP. 2, COMANESTI, BACAU, COD. 605200

Suma de: 282.50 RON adica DouaSuteOptZeciSiDoi Lei si CinciZeci Bani

Reprezentand contravaloarea ratei scadenta la: 04.07.2014 a politei: XZ004650170

Imputernicit ASIROM,

Sucursala Asirom BACAUSeria:ASRE

CHITANTANr.: 444443 din data de: 04.07.2014

Am primit de la: SCURTU SIMONA - 2770417045863

Adresa: STRADA GIRLEI NR. 11, BL. 11, SC. A, AP. 2, COMANESTI, BACAU, COD. 605200

Suma de: 282.50 RON adica DouaSuteOptZeciSiDoi Lei si CinciZeci Bani

Reprezentand contravaloarea ratei scadenta la: 04.07.2014 a politei: XZ004650170

Imputernicit ASIROM,

Sucursala Asirom BACAUSeria:ASRE

CHITANTANr.: 444443 din data de: 04.07.2014

Am primit de la: SCURTU SIMONA - 2770417045863

Adresa: STRADA GIRLEI NR. 11, BL. 11, SC. A, AP. 2, COMANESTI, BACAU, COD. 605200

Suma de: 282.50 RON adica DouaSuteOptZeciSiDoi Lei si CinciZeci Bani

Reprezentand contravaloarea ratei scadenta la: 04.07.2014 a politei: XZ004650170

Imputernicit ASIROM,