Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito FederalSecretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)

Programa de Residência Médica em PediatriaPrograma de Residência Médica em Pediatria

Avaliação do Perfil de Crescimento das Avaliação do Perfil de Crescimento das Crianças Pequenas para Idade Gestacional Crianças Pequenas para Idade Gestacional

Durante a Fase Lactente àDurante a Fase Lactente à Pré-escolar Pré-escolar

Priscilla Dodd MilitoPriscilla Dodd Milito

20072007

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria sob orientação parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria sob orientação da preceptora Dra. Mariangela Sampaio (Endocrinologista Pediátrica).da preceptora Dra. Mariangela Sampaio (Endocrinologista Pediátrica).

Pequeno para Idade GestacionalPequeno para Idade Gestacional Tamanho de nascimento significativamente menor Tamanho de nascimento significativamente menor

que a população de referência para a idade que a população de referência para a idade gestacional (IG)gestacional (IG)

Ainda sem definição uniformeAinda sem definição uniforme Dois desvios-padrão abaixo da média para a IGDois desvios-padrão abaixo da média para a IG Abaixo do percentil 10Abaixo do percentil 10 Curva de peso – padrão de crescimento intra-uterino Curva de peso – padrão de crescimento intra-uterino

elaborada por Dr. Paulo R. Margottoelaborada por Dr. Paulo R. Margotto

Margotto PR. Margotto PR. [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnanciespregnancies

J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese. J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese.

Fatores Determinantes do Fatores Determinantes do Crescimento FetalCrescimento Fetal

Maternos Maternos Tamanho genéticoTamanho genético Nutrição maternaNutrição materna Extremos da vida reprodutiva Extremos da vida reprodutiva Abuso de drogas e radiaçãoAbuso de drogas e radiação ParidadeParidade

Fatores Determinantes do Fatores Determinantes do Crescimento FetalCrescimento Fetal

MaternosMaternos

Doenças que comprometem o fluxo e Doenças que comprometem o fluxo e oxigenação placentáriaoxigenação placentária

Alterações uterinasAlterações uterinas Alterações placentáriasAlterações placentárias Mães que nasceram PIGMães que nasceram PIG

Fatores Determinantes do Fatores Determinantes do Crescimento FetalCrescimento Fetal

RegionalRegional

Altitude Altitude

Fatores Determinantes do Fatores Determinantes do Crescimento FetalCrescimento Fetal

Fetais Fetais Anormalidades genéticas e cromossômicasAnormalidades genéticas e cromossômicas Malformações Malformações Infecção congênitaInfecção congênita ConstitucionaisConstitucionais

Complicações do PIGComplicações do PIG

A curto prazoA curto prazo

A longo prazoA longo prazo

Perfil de CrescimentoPerfil de Crescimento

90% apresentam um crescimento pós natal 90% apresentam um crescimento pós natal acelerado (acelerado (catch up growth)catch up growth)

10% apresentam comprometimento no 10% apresentam comprometimento no crescimento pós natalcrescimento pós natal

““Catch up Growth”Catch up Growth” Tende a ocorrer dentro do Tende a ocorrer dentro do

primeiro ano de vidaprimeiro ano de vida

Permite que aos 3 anos Permite que aos 3 anos apresentem peso e estatura apresentem peso e estatura semelhantes aos AIGsemelhantes aos AIG

Permite atingir a estatura alvo Permite atingir a estatura alvo

finalfinal

Associado a alterações Associado a alterações metabólicasmetabólicas

Regulação HormonalRegulação Hormonal No período pós natal imediato a No período pós natal imediato a

insulina é responsável pela síntese e insulina é responsável pela síntese e secreção do secreção do Insulin-like growth Insulin-like growth factorfactor (IGF-I) (IGF-I)

IGF-I baixo ao nascimentoIGF-I baixo ao nascimento

IGF-I mais elevado aos 3 anos de IGF-I mais elevado aos 3 anos de idadeidade

Nível de insulina proporcionalNível de insulina proporcional à à extensão do cruzamento de extensão do cruzamento de percentis durante o crescimento percentis durante o crescimento aceleradoacelerado

Regulação Hormonal Regulação Hormonal

O crescimento acelerado está associado a O crescimento acelerado está associado a maior secreção de insulina e IGF-Imaior secreção de insulina e IGF-I

Gradual transição da regulação do IGF-I pelo Gradual transição da regulação do IGF-I pelo GHGH

Maior secreção de insulina induz maior nMaior secreção de insulina induz maior noo de de receptores de GH, elevando o IGF-Ireceptores de GH, elevando o IGF-I

Baixo peso ao nascimento está associado à Baixo peso ao nascimento está associado à redução da sensibilidade à insulinaredução da sensibilidade à insulina

Pode ocorrer resistência insulínica desde 1Pode ocorrer resistência insulínica desde 100 ano de vidaano de vida

Regulação HormonalRegulação Hormonal Insulina é fator de crescimento importante na Insulina é fator de crescimento importante na

deposição de gorduradeposição de gordura

Sua maior secreção e menor sensibilidade estão Sua maior secreção e menor sensibilidade estão associados à velocidade instantânea de crescimento associados à velocidade instantânea de crescimento pós natalpós natal

Este ganho de peso acelerado contribui para Este ganho de peso acelerado contribui para desenvolvimento de obesidade, resistência insulínica, desenvolvimento de obesidade, resistência insulínica, doença cardiovascular, diabetes mellitus tipo II, doença cardiovascular, diabetes mellitus tipo II, síndrome plurimetabólicasíndrome plurimetabólica

Regulação HormonalRegulação Hormonal

Pacientes PIG com ganho de peso Pacientes PIG com ganho de peso comprometido na infância apresentam maiores comprometido na infância apresentam maiores taxas de doenças cardiovasculares e diabetes taxas de doenças cardiovasculares e diabetes

mellitus tipo II na vida adultamellitus tipo II na vida adulta

Comprometimento Comprometimento do “do “Catch up Growth”Catch up Growth”

Crescimento reduzido Crescimento reduzido no 1no 100 ano ano

Associado a alterações Associado a alterações da puberdadeda puberdade

Tendem a manter deficit Tendem a manter deficit em estaturaem estatura

Comprometimento Comprometimento do “do “Catch up Growth”Catch up Growth”

Menor secreção de insulina na infânciaMenor secreção de insulina na infância

Menores níveis de IGF-IMenores níveis de IGF-I

Maior risco de desenvolver DM tipo IIMaior risco de desenvolver DM tipo II

Menor apetite e IMCMenor apetite e IMC

Comprometimento do Comprometimento do Desenvolvimento Neuro-Psico-MotorDesenvolvimento Neuro-Psico-Motor

Maior risco de nível intelectual sub-normalMaior risco de nível intelectual sub-normal

Alteração da concentração da glicose cerebral Alteração da concentração da glicose cerebral e função dos IGFs por:e função dos IGFs por:

Redução do aporte de nutrientes fetaisRedução do aporte de nutrientes fetais Tabagismo maternoTabagismo materno Abuso de álcoolAbuso de álcool

Comprometimento do Comprometimento do Desenvolvimento Neuro-Psico-MotorDesenvolvimento Neuro-Psico-Motor

Maior risco no paciente sem “Maior risco no paciente sem “catch up catch up growth”growth” completo completo

Capacidades motoras inferiores para idadeCapacidades motoras inferiores para idade Relacionamento subestimadoRelacionamento subestimado Maior vulnerabilidade a sentimentos de Maior vulnerabilidade a sentimentos de

inferioridadeinferioridade

MetodologiaMetodologia Estudo retrospectivoEstudo retrospectivo

Crianças acompanhadas no ambulatório de RCrianças acompanhadas no ambulatório de Recém ecém nascidos de Risconascidos de Risco do Hospital Regional da Asa Sul do Hospital Regional da Asa Sul

Paciente PIG analisado foi pareado com AIG de peso Paciente PIG analisado foi pareado com AIG de peso de nascimento semelhante de nascimento semelhante

O projeto encaminhado e aprovado pelo Comitê de O projeto encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/SES-DF Ética em Pesquisa/SES-DF

MetodologiaMetodologia Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: Crianças PIG e AIG deste ambulatório Crianças PIG e AIG deste ambulatório Nascidas a partir de 1998 , até agosto de 2002Nascidas a partir de 1998 , até agosto de 2002 De pesos semelhantes De pesos semelhantes

Critérios de exclusão:Critérios de exclusão: crianças com síndromes genéticas e crianças com síndromes genéticas e

dismórficasdismórficas

MetodologiaMetodologia

Amostragem de 401 pacientesAmostragem de 401 pacientes Solicitados 156 prontuáriosSolicitados 156 prontuários Obtidos 70 destesObtidos 70 destes Total de análise: 66 pacientesTotal de análise: 66 pacientes

MetodologiaMetodologia Analisado o perfil de crescimento das crianças Analisado o perfil de crescimento das crianças

a partir dos 28 dias de vida ao período pré-a partir dos 28 dias de vida ao período pré-escolarescolar

Amostra de pacientes acompanhados até os Amostra de pacientes acompanhados até os cinco anos de idade não foi significativa cinco anos de idade não foi significativa

Analisados os primeiros seis meses de vida Analisados os primeiros seis meses de vida

Perfil das CriançasPerfil das Crianças

  Freqüência % % acumulado

Meninos PIG 11 16,7 16,7

Meninos AIG 13 19,7 36,4

Meninas PIG 21 31,8 68,2

Meninas AIG 21 31,8 100

Total 66 100  

Perfil das CriançasPerfil das Crianças

  Freqüência % % acumulado

Extremo Baixo peso (menos de 1kg) 10 15,40% 15,40%

Muito baixo peso (1kg a 1,5kg) 16 24,60% 40%

Baixo peso (1,5kg a 2,5kg) 39 60,00% 100%

Total 65 100%  

Perfil das Crianças Perfil das Crianças  IG

Freqüência % % acumulado26 3 4,5 4,527 2 3 7,628 7 10,6 18,230 3 4,5 22,731 9 13,6 36,432 7 10,6 4733 7 10,6 57,634 16 24,2 81,835 7 10,6 92,436 4 6,1 98,538 1 1,5 100

Total 66 100  

Peso MédioPeso Médio

Comprimento MédioComprimento Médio

Perímetro Cefálico MédioPerímetro Cefálico Médio

Perfil de CrescimentoPerfil de Crescimento Crescimento inversamente proporcional ao número Crescimento inversamente proporcional ao número

de dias de internação neonatal de dias de internação neonatal (p-valor <0,005)(p-valor <0,005)

Não houve diferença estatística quanto ao perfil de Não houve diferença estatística quanto ao perfil de crescimento das crianças PIGcrescimento das crianças PIG

cujas mães eram fumantes das que não eramcujas mães eram fumantes das que não eram que eram gemelares das de feto únicoque eram gemelares das de feto único gemelares das de feto único com mãe tabagista ou com gemelares das de feto único com mãe tabagista ou com

clínica hipertensivaclínica hipertensiva

Relação Perímetro Cefálico x DNPMRelação Perímetro Cefálico x DNPM (p-valor <0,05)(p-valor <0,05)

DiscussãoDiscussão Insultos intra-uterinos levam a adaptações do Insultos intra-uterinos levam a adaptações do

desenvolvimento que permitem a desenvolvimento que permitem a sobrevivência fetalsobrevivência fetal

Alterações metabólicas posteriores podem Alterações metabólicas posteriores podem estar associadas ao distúrbio do crescimento estar associadas ao distúrbio do crescimento fetal fetal (programing) (programing)

DiscussãoDiscussão Face aos novos conhecimentos em relação ao Face aos novos conhecimentos em relação ao

paciente PIG, faz-se necessário a elaboração paciente PIG, faz-se necessário a elaboração de um protocolo completo para de um protocolo completo para acompanhamento não só do crescimento mas acompanhamento não só do crescimento mas também para monitoração das possíveis também para monitoração das possíveis alterações metabólicas. alterações metabólicas.

ConclusãoConclusão Foi possível a análise do crescimento até os seis Foi possível a análise do crescimento até os seis

meses.meses. Não observamos diferença no perfil de crescimento Não observamos diferença no perfil de crescimento

entre PIG e AIG neste período.entre PIG e AIG neste período. O “O “catch up growth”catch up growth” ocorre mais frequentemente no ocorre mais frequentemente no

1100 ano de vida. ano de vida. Comorbidades neonatais reduzem a velocidade de Comorbidades neonatais reduzem a velocidade de

crescimento.crescimento. O comprometimento do DNPM está associado a O comprometimento do DNPM está associado a

menor crescimento do PC.menor crescimento do PC.