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Section 1 : Responsabilité civile des entrepreneurs / tableau des garanties

Section 2 : Description du bâtiment

Nom de l’assuré :

Connaissez-vous personnellement l’assuré : Oui Non

Nom de l’Assureur actuel : Aucun Prime cible/recherché: $

Un assureur a-t-il déjà annulé une assurance antérieure ou refusé une couverture d’assurances : Oui Non

Dans l 'affirmative, veuillez expliquer:

Nombre d’années en affaires sous ce nom:

Nombre d'années d'expérience dans ce type d'activités (si nouveau en affaires) :

L’assuré a-t-il une formation liée a son travail (ex : DEP, DEC, attestations, autres):

L’assuré est-il titulaire d'une certification liées à ces opérations (certificats, cartes de compétence):

Numéro de licence de la Régie du bâtiment du Québec (au Québec seulement) :

Si aucune licence RBQ, l’assuré a-t-il l'intention de l 'obtenir dans les 3 prochains mois : Oui Non

Le/les propriétaires de l'entreprise ont-ils déjà fait l 'objet de poursuites pénales ? Oui Non

Si oui, donnez de brèves explications sur le(s) effraction(s) et nous fournir le plumitif :

Description des principales opérations du demandeur : Revenus annuels estimé par opération ($)

Section : 1

Nom de l’agence / nom du représentant:

Adresse postale : Adresse du risque : Même :

Pourcentage des travaux de l’assuré fait : Sur les lieux % Hors des lieux %

Chiffre d'affaires :

Année en cours : Estimation prochaine année :

Ventilation par secteur d’activités (%) :

Résidentiel: % Commercial: % Industriel: % Agricole: % Industriel: % Autres: %

Ventilation des opérations (%) :

- Construction/nouvelle installation: % Rénovation: % Entretient: % Autres: %

Quel est le pourcentage de travail que le demandeur sous-traite à des entrepreneurs indépendants : %

Décrire tous les types de travaux sous-traités :

Les sous-traitants ont-ils une assurance responsabilité civile d'une limite de 1 M ou plus ? Oui Non

Le demandeur exécutera-t-il des travaux comportant l'utilisation de la chaleur, comme le meulage, le soudage, la coupe au

chalumeau, à l'extérieur des lieux : Oui Non

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- Si oui : - Exemple des travaux effectué par l 'assuré :

- Quels sont les procédés utilisés :

- Quel est le pourcentage des revenus annuels estimés pour ces travaux : %

Le demandeur effectue-t-il des travaux parmi les suivant ** :

- Plomberie : Oui Non - Chauffage/ventilation/réfrigération : Oui Non - Électricité : Oui Non

- Excavation : Oui Non - Déneigement : Oui Non travaux sur système au gaz : Oui Non

- Démolition (mur porteur ou bâtiment complet) : Oui Non

- travaux de soutènement ou déplacement de bâtiment : Oui Non

Historique de réclamation(s) biens et responsabilité civile des 5 dernières années : Aucune :

Date Détails du sinistre Montant payés Réserve Ouvert/Fermé

-

-

-

Veuillez nous mentionner tout autre informations qui a votre connaissance pourrait avoir un impact sur l 'évaluation du risque:

Date : Signature du représentant : Signature de l’assuré : .

% tôle/métal: % Autre: %

Des travaux sont-ils effectués :

- Dans les ports, les aéroports, les mines, les ponts, les viaducs, les chemins de fer : Oui Non

- Dans les scieries : Oui Non

- Dans des bâtiments de ferme : Oui Non

* * Veuillez fournir des explications sur le travail et le % des revenus à chacune des questions auxquelles vous avez répondu oui :

- Recouvrement de Toiture : Oui Non

Si oui : bardeaux: % membrane: % goudron / gravier:

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PROTECTIONS DEMANDÉES : Article Franchise : Montant d’assurances : Section biens

Bâtiment:

Matériel (incluant contenu de bureau):

Marchandises :

Contenu :

Outils :

Équipement d’entrepreneurs :

Équipement d’entrepreneur en location :

Risque d’installation :

Perte de revenus :

Bénéfices bruts :

Frais supplémentaires:

Revenus locatifs :

Extension de garanties :

Autres, spécifiés:

Crime 3D:

Bris des machines:

Section responsabilité civile :

Responsabilité civile générale :

Responsabilité locative :

Exces :

Umbrella :

Autre :

Date : Signature du représentant : Signature de l’assuré : .

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Section 2 : Description du bâtiment

Adresse postale :

Adresse(s) du (des) emplacements(s) :

# 1

# 2

# 3

Emplacement 1 : Année de construction: Structure des Murs :

Béton Acier Bois Chauffage principal : Central air chaud Central eau chaude Air suspendu Électrique Poêle à bois Autre précisez : - Énergie Gaz Bois Électrique Huile Autres, précisez: Chauffage additionnel ou auxiliaire Oui Non Si Oui, précisez: Entrée Électrique : Disjoncteurs Fusibles Superficie totale du bâtiment : pi2: m2 : Superficie totale du local : pi2 : m2:

Béton Blocs de béton Acier sur acier Bois/brique Bois / bois Structure du Toit : Béton Tablier d’acier bois: Structure du Plancher: - Rez de chaussée: Béton Acier Bois - Autres planchers:

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Nombre d’étages: Étage de l’assuré : Rénovations : - Électricité : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année : - Chauffage : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année :

- Plomberie : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année :

- Toit : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année :

- Bâtiment entièrement rénové ("Strippé") : Oui Non

- Autres occupants :

Pourcentage d’occupation du bâtiment : %

Risques avoisinants :

Droite : Distance : pi : m :

Gauche : Distance : pi : m :

Arrière : Distance : pi : m :

Les lieux sont-ils situés à plus de 50’ d’un bar, d’un restaurant, d’un bâtiment vacant : Oui Non

Protection contre l’incendie

Borne-fontaine a moins de 1000’ : Oui Non a moins de 500’ : Oui Non a moins de 250’ : Oui Non

Distance du poste d’incendie :

Nombre d’extincteurs portatifs : Type d’extincteurs :

Nombre de détecteurs de fumée en fonction :

Gicleurs automatiques : Oui Non

Reliés à une centrale : Oui Non

Protection contre le vol :

Système d’alarme Oui Non Marque du système :

Accrédité ULC : Oui Non Protection partielle : Oui Non Protection complète : Oui Non

Relié : Oui Non si oui à : Station centrale Oui Non Nom: Autre :

Veuillez nous mentionner tout autre information qui à votre connaissance pourrait avoir un impact sur l'évaluation du risque: