I N T E G R A N T E S :

M A G D A L E N A A L M A R Z AS E B A S T I Á N D Í A ZA N G É L I C A D Í A Z

A N A D I B A R R A R TC A M I L O E S C O B A R

F A B I Á N F A R Í A S S E B A S T I Á N M E N E S E S

G U S T A V O M O N A S T E R I OV A L E N T I N A M O R A L E S

D R . R O D R I G O A V E N D A Ñ O

Seminario nº 12: Endodoncia, desobturación de conductos.

Desobturación total del conducto

Este procedimiento se realiza con el propósito de repetir un tratamiento de endodoncia que esté en

una de las situaciones que se presentan a continuación:

1. Indicaciones de retratamiento inmediato

Dientes recién obturados con obturación defectuosa:

• Cuando el control radiográfico de nuestro tratamiento muestra una obturación defectuosa conviene desobturarinmediatamente, aunque la nueva obturación, se realice en una sesión posterior, esto con el fin de evitar que el cemento llegue a su endurecimiento final.

2. Indicaciones de retratamiento mediato.

Dientes con sintomatología dolorosa :

• Inmediata a la obturación, con dolor o molestias persistentes por más de 10 días, aunque la radiografía de control muestre una obturación adecuada.

Agudizaciones periódicas de cuadros crónicos:

• Como periodontitis, aumento de volumen y movilidad, con o sin aparición de fístula.

Indicaciones de retratamiento mediato.

En piezas dentarias asintomáticas que presenten:

• Persistencia de fístula rebelde al tratamiento.

• Indicación de anclaje intraconducto en dientes cuya obturación radicular sea insatisfactoria en longitud o amplitud.

• Persistencia de una lesión periapical mayor a 3 años.

• Aparición de lesión apical antes inaparente.

• Aumento de tamaño de la lesión original.

Indicaciones de retratamiento mediato.

La información bibliográfica establece que en 45 días un relleno endodóntico remanente de 3,5 mm, expuesto al medio bucal, ya está totalmente contaminado (Kopper et al. 2003). Sin embargo, por seguridad, se considera conveniente repetir la endodoncia cuando el relleno ha estado expuesto durante dos o más semanas. (Heiling et al. 2002).

Obturación del conducto expuesta al medio bucal.

Cuando al preparar un conducto para espiga la

obturación apical se desprenda o no sea segura

la impermeabilidad del remanente.

Dientes aparentemente bien tratados en que el

relleno endodóntico se ha puesto en contacto con el

medio oral.

Comparación flora microbianaInfección Primaria v/s Secundaria

Canales radiculares necróticos en infecciones endodónticas primarias son típicamentepolimicrobianos con aproximadamente igual proporción de bacterias gram positivas y gramnegativas, y dominadas por bacterias anaerobias.

Flora microbiana presente en dientes con lesión periapical post tratamiento endodónticotiene una variedad limitada de microorganismos, caracterizada principalmente por lapresencia de microorganismos Gram positivos con aproximadamente igualproporción de facultativos y anaerobios estrictos. Destacan dos especies demicroorganismos:

Enterococcus Faecalis

Cándida Albicans

Ambos microorganismos condicionan un cuadro de tratamiento más complejo por lo difícilque resulta su erradicación.

En menor medida se han encontrado algunas especies , tales como Streptococcus,Peptoestreptococcus, Actinomyces, Pseudoramibacter, Eubacterium, Lactobacillus,Propionobacterium, Fusobacterium y Bacteroides.

Desobturación Total – Etapa Previa

Rx previa.

Aislación absoluta y unitaria, desinfección el campo operatorio.

Sin anestesia (sólo encía).

Remover restauracion o sellado temporal.

Corregir la cavidad de acceso en caso necesario.

Elección de técnica

Secuencia Desobturación Total

Elección de técnica de desobturación total

• Rellenos poco densos• Desobturación

inmediata

A. Instrumentos endodónticos

convencionales

• Rellenos densos• En tercio cervical y

medio

B. Plastificación térmica

Secuencia Desobturación Total

• Rellenos densos• Rellenos antigüos• Cloroformo, Xilol, Eucaliptol o Acetona)

C. Plastificación con solventes

químicos

• Se combinan las 3 técnicas anteriores: se comienza con la plastificación térmica, se continúa con el uso de solventes y el tercio apical se realiza sólo con instrumentos endodónticos.

D. Combinación de técnicas anteriores

E. Instrumentación

Mecanizada

(5)Describa las distintas técnicas de desobturación total del canal

radicular y (6) Los Criterios de elección para

indicar una u otra.

Desobturación total

Cuando se elimina la totalidad del relleno con el objeto derepetir un tratamiento de endodoncia.

Se realiza en

Dientes recién obturados con relleno defectuoso

Dientes asintomáticos: a) Con obturación deficiente en amplitud,cuando está indicado anclaje intracanal. b) Con obturación deficiente enlongitud, cuando se les indique anclaje intracanal. c) Con comunicacióndel relleno endodóntico con el medio oral. (>45 días)

Inmediata a la obturación (sintomatología inmediata o mediata)

Técnicas de Desobtuación Total

Técnica A

Usando instrumentos endodónticos

convencionales (Limas K-H y escariadores).

Se indica para desobturarrellenos de poca densidad

y también en el caso de desobturación

inmediata del canal radicular.

Técnica B: Plastificación térmica

de la gutapercha con atacadores calientes.

Plastificación térmica de la gutapercha con atacadores calientes.

Se indica para desobturarrellenos de apariencia

radiográfica densos. Se utiliza en el tercio

cervical y medio (si la anatomía del canal lo

permite).

Técnicas de Desobturación Total

Técnica C

Plastificación con solventes químicos

(Cloroformo, Xilol, Eucaliptol o

Acetona).

Se indica para desobturar rellenos

de apariencia radiográfica densos y

de larga data.

Técnica D

Combinación de dos o todas

las técnicas anteriores.

Técnica E

Usando Instrumentación

Mecanizada de Niquel-Titanio.

9- Describa los requisitos radiográficos de los dientes para ser objeto de la

desobturación parcial.

- Radiografía reciente del diente tratadoendodonticamente (no mas de 3 meses), y sindistorsiones.

- Todos los canales radiculares deben estarcorrectamente obturados tanto en longitud como enamplitud (densidad).

- Ausencia de patología pericapical o periradicular oevidencia radiográfica de reparación periapical.

10- Enuncie los requisitos clínicos del canal radicular que será desobturado parcialmente.

- Diente clínicamente asintomático, sin dolor a la percusión, a la palpación y sin fistulas o abcesos(silencio clínico).

- Sellado Coronario indemne u optimo.

- Remanente libre de caries.

- Data de la endodoncia (48 hrs) previa.

“La desobturación e instalación de espigas debe realizarse inmediata al tratamiento endodóntico para evitar microfiltración” Alves et al 1998.

“El relleno endodóntico es más susceptible a la microfiltración luego de la preparación para SPM cuando la endodoncia es remota“ Fan et al 1999, Vano et al 2006.

“Si el cemento sellador es en base a óxido de zinc eugenol, lo ideal es que su preparación (e instalación del SPM) sea lo antes posible” Karapanou et al 1996

11. Etapas iniciales de la desobturación parcial de conductos radiculares

1. Calcular la longitud de obturación radicular con un remanente apical mínimo de 3,5 a

4 mm. para asegurar una barrera adecuada hacia la región apical.

2. Aislar el diente con dique de goma.

3. Desinfectar el campo operatorio con elementos adecuados.

4. Remover cuidadosamente la obturación cavitaria y cameral

“Definir el tipo de desobturación que se va a emplear, de acuerdo con la amplitud del conducto y con la pericia del operador. Para

operadores no expertos es recomendable desobturar derritiendo la gutapercha con atacadores calentados, operadores más

experimentados pueden proceder mediante fresas tipo Largo o con las fresas específicas para el tipo de espiga que se va a colocar”

IMPORTANTE: Cualquiera sea la técnica de desobturación elegida, es

recomendable tomar varias Rxdurante el procedimiento para

corroborar el avance en profundidad de nuestra

desobturación. Además, SIEMPRE debe tomarse una Rx de control

final de Desobturación.

12. Describa la técnica de desobturación parcial del canal radicular.

INSTRUMENTOS PARA DESOBTURACIÓN PARCIAL DE CONDUCTOS:

Atacadores calentados.

Fresas Largo para conducto. (No use las Peeso con puntas)

Fresas GP-ex (Guttaperchaextractors).

Fresas dimensionadas para espigas preformadas.

Desobturadores de Thermafil.

De los sistemas indicados los más utilizados son los dos primeros.

DESOBTURACIÓN CON ATACADORES CALENTADOS

1. Seleccionar un atacador de tamaño adecuado,

calentarlo al rojo e introducirlo en el conducto

retirando aproximadamente 2 a 3 mm. de gutapercha

cada vez, limpiando y enfriando el instrumento

después de cada uso.

2. Condensar, con un atacador acorde con el diámetro del

conducto, la gutapercha remanente reblandecida.

3. Repetir los pasos anteriores hasta lograr la profundidad

adecuada de desobturación.

4. Rectificar la preparación mediante una fresa Largo

(Maillefer.)

DESOBTURACIÓN CON FRESAS LARGO

1. Descubrir la obturación con fresas esféricas a

baja velocidad

2. Centrar el desgaste inicial con fresa Largo Nº

3

3. Aplicar topes a las fresas en las longitudes

calculadas

4. Iniciar preparación con fresa Largo Nº 1

hasta media profundidad total

5. Proseguir con Nº 2 y 3 según el diámetro

radicular

6. Avanzar en profundidad alternando fresas

Nº 1, 2 y 3

7. Limpiar el conducto de restos de material.

MANIOBRAS FINALES COMUNES A AMBAS TÉCNICAS

1. Probar con lima 25 la calidad de obturación remanente, si es

confiable se avanza al paso 2, si no lo es, está indicada la

reobturación. (Ver desobturación total)

2. Condensar apicalmente el remanente de gutapercha.

3. Si se estima necesario, aplicar un sellado de cemento al fondo.

4. Apretar una torundita en la entrada del conducto y sellar la cavidad

con un cemento temporal confiable.

5. Tomar una radiografía de la desobturación parcial del conducto.

6. Controlar la oclusión; es importante que el diente no quede en

sobrecarga.

7. Instruir al paciente de restaurarse el diente lo más pronto posible,

derivándolo a su dentista con la radiografía de preparación para

espiga y el informe de las longitudes de obturación del conducto.

Gates GliddenTienen como características:

Tallo inactivo

Parte activa corta (3mm) y fusiforme

Extremo de punta esférica inactiva

Se comercializan en longitudes de 28 y 32 mm, siendo el tallo inactivo el que varía entre 15 y 19 mm.

La presentación de estas fresas es en 6 números cuyos diámetros son progresivamente mayores y tienen relación con los patrones de estandarización de limas propuestos por la American Dental Association (ADA).

N° ISO Gates Glidden

Diámetro (centésimas de mm)

1 50

2 70

3 90

4 110

5 130

6 150

13. ¿CUALES SON LAS DIFERENCIAS Y LAS SIMILITUDES ENTRE UNA FRESA GATES GLIDDEN Y UNA FRESA LARGO?

Fresas largo o peeso

Tienen una parte cortante larga y ahusada con hojas de corte lateral levementeespiraladas; las hojas tienen gran angulación con respecto a la vertical.

El extremo cortante está unido al vástago por un cuello corto y grueso. Se utiliza en ladesobturación y preparación de conductos endodónticamente obturados, para lacolocación de espigas intrarradiculares. Tanto en su material, largo y diámetro, losensanchadores Peeso siguen las especificaciones de las Gates Glidden.

Sirve para eliminar interferencias durante la trepanación y preparar tercio coronario ytercio medio. La parte activa es más larga que las gates. Posee una parte activa de 8 mmpero su punta es inactiva

El largo del vástago =15 o 19 mm. y Poseen 4 filos N° Fresas Peeso Diámetro (centésimas de mm)

1 70

2 90

3 110

4 130

5 150

6 170

Gates Glidden v/S fresas largo

Fresas Gates Glidden

Fresas Peeso

Parte activa 3 mm 8 mm

Punta Punta inactiva Punta inactiva

Largo del vástago

15 o 19 mm 15 o 19 mm

Número de Filos 3 4

Nº1 equivale a una lima Nº 50

equivale a una lima Nº 70

Nº2 equivale a una lima Nº 70

equivale a una lima Nº 90

Nº3 equivale a una lima Nº 90

equivale a una lima Nº 1.10

14. Enumere las maniobras finales a la desobturaciónparcial del canal radicular.

Ya habiendo desobturado inicialmente con atacadores calientes,y posteriormente preparando el conducto con instrumentosrotatorios (Fresas peeso), se procede a las maniobras finales:

1. Condensar apicalmente el remanente de gutapercha con atacador frío.

2. Irrigación final con Clorhexidina 2%. Secar bien el canal con motitas y conos de papel estériles.

3. Chequear con radiografía de control la desobturación parcial del canal.

4. Colocar una tórula estéril en la entrada del canal y realizar doble sellado con Fermín y Vidrio Ionómero, o con un cemento temporal confiable.

5. Controlar la oclusión, es importante que no exista trauma oclusal.

6. Instruir al paciente a restaurar el diente lo más pronto posible, derivándolo a su Rehabilitador con la radiografía de desobturación y el informe de las longitudes de desobturación del canal.

Iatrogenias y accidentes durante la desobturaciónparcial del canal radicular

Remoción completa

del relleno.

Falsas vías con o sin

perforación.

Iatrogenia al Aparato

de Inserción

Periodontal

Perforación al

periodonto lateral

1.- Remoción completa del relleno.

Esta situación clínica de espigas cementadas sin relleno apical remanente ocurren cuando no se toman las Rx de control de Desobturación y la de Control de Espiga. Se debe realizar retratamiento endodóntico.

2.- Iatrogenia al Aparato de Inserción Periodontal:

Todas las maniobras que generen calor al interior del canal Radicular yeleven la temperatura de la superficie radicular en más de 10º C puedecausar necrosis periodontal y ósea (Atacadores calientes, fresas Largo,Ultrasonido sin refrigeración). Clínicamente se previene usando aplicaciónintermitente y breve de los instrumentos intracanal. (Davis 2010)

3.-Falsas vías con o sin perforación.

4.- Perforación al periodonto lateral

En casos cuando no se sigue la anatomía del canal, o no se tiene clara la longitud dedesobturación. Por este motivo las fresas Gates-Glidden o Largo deben usarse conmucha prudencia en la desobturación del canal. Estas fresas es mejor usarlas una vezque ya se ha hecho la desobturación para rectificar preparación del tercio cervical ymedio del canal a modo de Crown Down.

Este tipo de Perforación a periodonto también puede ocurrir cuando se intentadesobturar con instrumental rotatorio.

Pronóstico de una perforación

Adicionalmente, las perforaciones lateralesse consideran de buen pronóstico, pues,generalmente, pueden encontrarse tantoen coronal como en apical; el pronóstico delas perforaciones de furca es malo ya que,usualmente, se encuentran cercanas a lacresta ósea y al epitelio de unión.

•Perforaciones recientes si es tratada inmediatamente y con técnica aséptica tiene un buen pronóstico.

•Perforaciones antiguas tienen mal pronóstico. Según tiempo

•Perforaciones pequeñasla instauración de un proceso infeccioso es poco probable. • Perforaciones grandes producen un significativo daño tisular, y las posibilidades de infección, a partir de la saliva y la filtración, son mucho mayores.

Según tamaño

• Perforación coronal tienen un mal pronóstico. • Perforación crestal su pronóstico es pobre. • Perforación apical tiene buen pronóstico.

Según localización

Tratamiento de una perforación

De acuerdo con el acceso y la visibilidad de la perforación, la corrección puede ser quirúrgica o no quirúrgica. Además también hay que incluir, dentro de esos criterios, el tamaño de la perforación, las condiciones periodontales del paciente, la higiene oral, la importancia estratégica del diente y la experiencia del operador.

Aunque Alhadainy asegura que los dientes con poca importancia estratégica y una mala higiene oral del paciente deben ser extraídos, la misión del endodoncistaes la de conservar los dientes en la boca y mejorar las condiciones del paciente.