sepsis udec

Sepsis John W. Jimenez Fuentes

Facultad De Medicina

Universidad De Cartagena

Interno Ultimo Periodo

CONTENIDO:

INTRODUCCION

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

QUE ES SURVIVING SEPSIS

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CARS-MARS

DEFINICIONES EN SEPSIS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

MANEJO SEPSIS

TERAPIA ADYUVANTE Y SOPORTE HEMODINAMICO

SEPSIS SEVERA Y TERAPIA DE SOPORTE

ALGORITMOS DE MANEJO y DIAGNOSTICOS

INTRODUCCION

SEPSIS (Del Griego Septos: "Podredumbre"), Es La

Respuesta Sistémica Del Organismo Huésped Ante

Una Infección.

Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care units Guillermo Ortíz, Carmelo Dueñas, Biomédica vol.34 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2014

FACTORES DE RIESGO

Enfermedades crónicas

• HIV, SIDA, EPOC, CANCER

Uso de agentes inmunosupresores

Niños, ancianos, hombres, negros

Dispositivos médicos por tiempos prolongados.

Angus, D. Van der Poll, T. Severe Sepsis and Septic Shock. Critical Care Medicine. N Engl J Med 2013;369:840-51.

QUE ES SURVIVING SEPSIS

PRIMERAS DEFINICIONES

INFECCIÓN: presencia de microorganismo en sitio estéril.

BACTERIEMIA: presencia de bacterias en el torrente sanguíneo.

SIRS: respuesta sistémica a cierto grado de stress o estimulo agresor.

SEPSIS: respuesta sistémica ante un estímulo infeccioso.

Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012

ETIOLOGIA

INFECCIÓN SIRSSEPSIS

SEVERA

SEPSIS

TRAUM

A

PANCREAT

ITIS

QUEMADUR

AS

OTR

OS

FUNGEMIA

VIREMIA

PARASITEMIA

BACTERI

ASActualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012

Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D, N Engl J Med 2013; 369:840-851August 29, 2013DOI: 10.1056/NEJMra1208623

SEPSIS Y DISFUNCIÓN ORGANICA

MULTIPLE

CARS: síndrome de respuesta antinflamatoria compensatoria…..

Es un fenómeno que busca proteger el organismo del insultogenerado, por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Se caracteriza por la producción de un grupo de citoquinas, quetambién pueden tener un efecto deletéreo

MARS: Síndrome de respuesta antagonista mixta.

Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la homeostasis

Derek C. Angus, M.D., M.P.H., and Tom van der Poll, M.D., Ph.D, N Engl J Med 2013; 369:840-851August 29, 2013DOI: 10.1056/NEJMra1208623

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

•Temperatura >38ºc o <36ºc.

•Fc > 90/min.

•Fr > 20/min ó Paco2 < 32 mmhg.

•Leucos > 12000/mm3 ó < 4000/mm3 ó > 10% de células inmaduras ( bandas ).SIRS

•Fiebre (> 38,3°C) O Hipotermia (temperatura base < 36°C)

•FC: > 90/min.

•Taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

•Estado mental alterado

•Edema importante o equilibrio de fluidos (> 20 mL/kg durante más de 24 h)

•Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL ) en ausencia de diabetes

VARIABLES GENERALES

• Leucocitosis ( [WBC] > 12 000 μL–1)

• Leucopenia ( [WBC] < 4 000 μL–1)

• Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras

• PCR en plasma superior a dos sd por encima del valor normal

• Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal

VARIABLES INFLAMATORIAS

S E P S I S

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR

Hiperlactatemia >= 1mmol/l. Disminución del llenado capilar y/o livideces.

VARIABLES HEMODINAMICAS

PAS < 90mmhg. PAM<= 70mmhg.Disminución de la Pas >=

40mmhg del basal medido.

SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 %

Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2

VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA

Hipoxemia arterial

(Pao2/FIO2<300)

Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2

horas a pesar de una adecuada reanimación con

fluidos)

Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2

μmol/L

Anomalías en la coagulación

(INR > 1,5 o aPTT > 60 s)

Íleo (ausencia de

borborigmos)

Trombocitopenia (recuento de

plaquetas < 100 000 μL–1)

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70

μmol/L)


DEFINICION


SHOCK SÉPTICO

Sepsis Severa

+ uno o

ambos

criterios a

continuación:

1.Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80

mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de

la resucitación con líquidos.

2.Mantener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es

hipertenso) requiere:

• Noradrenalina <0.25 mcg/kg por min.

• Adrenalina <0.25 mcg/kg por min

a pesar de la adecuada resucitación con

líquidos.

DEFINICION


SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO

Presenta

los

siguientes

criterios:

1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o >80 mmHg si el

paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con

líquidos.

2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso)

noradrenalina >0.25 mcg/kg por min,

a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.

DEFINICION


Evidencia

1C

Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2:

a) Considerar más fluidos

b) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30% y/o

c) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 ug/kg/min

Evidencia 2C

•8-12 mmHg.

•500-1000 cc de cristaloides cada 30 minutos

•SSN 0.9% o Lactato de ringer (de elección )

Presión venosa central

•65-90 mmHg

•Administrar vasopresores

•Dopamina: 5-10 mcg kg min

•Norepinefrina : 0.01 a 3.3 mcg kg min.

Presión arterial media

•>70%

•Si es menor de 70% se debe mirar hematocrito

•Hto <30% transfundir GRE >30%

•Hto >30 VASOPPRESORES E INOTROPICOS

SvcO2

•>93%

SaO2

•>0.5 cc/kg/hora.

Gasto urinario

METAS RIVERS

QUE DICE SURVIVING SOBRE

LIQUIDOS????

Usar cristaloides con un minimo de 30cc/kg/ o coloides.

Evidencia 1B

PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación mecánica)

Evidencia 1C

Administrar 500 a 1000 mL de cristaloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis.

Evidencia 1D

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012

DIAGNÓSTICO

Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa

significativamente la administración de los antimicrobianos

Evidencia 1C

Analisis de 1,3 B-d-glucano para micosis sistémicas

Evidencia 2B


DIAGNÓSTICO

Realizar estudios de imagen lo más pronto posible para confirmar o

descartar cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo.

Evidencia 1C


ANTIBIOTICOTERAPIA

Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea posible y

siempre en la primera hora de reconocer una sepsis severay shock séptico.

Evidencia 1D y 1B

Amplio espectro: uno o más agentes activos contra

bacterias/hongos y con buena penetración al foco

infeccioso

Evidencia 1B


ANTIBIOTICOTERAPIA

Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la

eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.

Evidencia 1C

Considerar terapia combinada en infección por pseudomonas Y

acinetobacter

Evidencia 2B

Streptococcus pneumoniae: betalactamico mas macrolidos


ANTIBIOTICOTERAPIA

Considerar terapia empírica combinada en pacientes neutropénicos

Evidencia 2D

Terapia empírica no mas de 3-5 días y disminución gradual de la dosis siguiendo

susceptibilidades

Evidencia 2D


ANTIBIOTICOTERAPIA

Duración de la terapia típicamente limitado a 7-10 días, más tiempo si

la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o déficit

inmunológico

Evidencia 1D

Tratamiento antivírico en paciente que se documenten infección viral

Evidencia 2c

Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa.

Evidencia 1D


CONTROL DE LA FUENTE

INFECCIOSA

Un sitio anatómico específico de infección debe serestablecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas deinicio, y esta debe ser intervenida en menos de 12horas.(excepto necrosis peripancreatica)

Evidencia 1C y 1D

Implementar medidas de control de la fuente tan prontocomo sea posible luego de una reanimación inicial exitosa.

Evidencia 1C

Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmenteinfectado.

Evidencia 1C


VASOPRESORES

Mantener PAM ≥65 mm Hg

Evidencia 1C

Noradrenalina por vía central es el vasopresor inicial de elección

Evidencia 1C

Dopamina como agente alternativo a norepinefrina

Evidencia 2C

Adrenalina, FENILEFRINA o vasopresina no deberían ser administrados en el shock

séptico

Evidencia 2C

• Norepinefrina Con Arritmias

Gasto Cardiaco Alto E

Hipotensión Falla En

Reanimación Con

Inotrópicos/Vasopresores


Norepinefrina: 0,05-3mcg/kg/min

Si no hay respuesta: añadir o sustituir por vasopresina

0,01-0,04u/min o en su defecto adrenalina

TERAPIA CON INOTRÓPICOS

Usar dobutamina en pacientes

Evidencia 1C

No incrementar el índice cardíaco a niveles supranormales.

Evidencia 1B

• 20mcg/Kg/Min

• Disfunción Miocárdica

• Hipoperfusion


USO DE CORTICOIDES

o Considerar hidrocortisona IV para adultos con shock séptico cuando la

hipotensión responde pobremente a la resucitación adecuada con líquidos

y vasopresores

o Evidencia 2C

o Prueba de estimulación con ACTH no se recomienda para identificar

pacientes que deban recibir hidrocortisona.

o Evidencia 2B


USO DE CORTICOIDES

Hidrocortisona <300 mg/día (Perfusión Continua En Vez De

Bolos)

Evidencia 1 A

No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock

a menos que el paciente presente causa previa para

hacerlo.

Evidencia 1D


PROTEÍNA C ACTIVADA

RECOMBINANTE HUMANA

Los pacientes adulto con sepsis severa y bajo riesgo de muerte no

deberían recibirlo

Evidencia 1 A

Considerar esta terapia en adultos con disfunción orgánica y alto

riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicaciones

Evidencia 2B y 2C

Retirada Del

Mercado Por

Baja

Efectividad


PRODUCTOS SANGUÍNEOS

Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos.

Evidencia 1B

No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras razones.

Evidencia 1B

No usar PFC: no se utilice para corregir anomalías de coagulación en ausencia de sangrado, o para procedimientos invasivos

Evidencia 2D

No usar terapia antitrombina

Evidencia 1B


PRODUCTOS SANGUÍNEOS

Administrar plaquetas cuando:

1. <10.000/mm3 aunque no esté sangrando

2. < 20.000 y exista riesgo significativo de sangrado.

3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía o procedimientos

invasivos

o Evidencia 2D


CONTROL GLUCÉMICO

Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con

sepsis severa seguido de estabilización en UCI.

Evidencia 1 B


CONTROL GLUCÉMICO

Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia persistente

deberían iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de

180 mg/dL.

Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180

mg/dL en la mayoría de los pacientes.

Evidencia Grado A


CONTROL GLUCÉMICO

Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de sus niveles cada 1-2

hrs (4 hrs si está estable) en pacientes que reciben insulina IV.

Evidencia 1 C

Interpretar con precaución niveles bajos de glucosa dependiendo

de la técnica empleada ya que puede sobrestimar los valores

arteriales o plasmáticos

Evidencia 1 B


TERAPIA CON BICARBONATO

No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o

reducir dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia

causada por hipoperfusión con pH ≥7,15

Evidencia 1B


PROFILAXIS PARA TVP

Usar heparina no fraccionada

(HNF) o de bajo peso

molecular (HBPM) a menos que esté contraindicada

Evidencia 1 A

Usar medidas mecánicas

profilácticas cuando la

heparina está contraindicada

Evidencia 1 A


PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS

Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones.

Evidencia 1 A y 1 B


Evaluación formativa de estudiantes de pregradoMEDICINA INTERNA

MANEJO DE AUDIENCIA

Postura :

Contacto visual:

Uso de muletillas:

Dicción :

Captación de atención:

Interacción con el público:

MANEJO DEL ESCENARIO

Ayudas didácticas:

Uso de señalador:

Uso correcto de normas de Vancouver:

Desplazamiento por escenario:

Dominio del tema:

Contenido temático:

Manejo del tiempo.:

Presentación personal:

PROMEDIO GENERAL:

BIBLIOGRAFIA

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock:2012

The International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shockhave been updated, and the details were previewed at the 2012 Society ofCritical Care Medicine meeting

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: internationalguidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.2008;36(1):296-327.

Bone R, Balk R, Cerra F, Dellinger R, Fein A, Knaus W, Schein R, Sibbald W. Definitionsfor sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies insepsis.

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of ChestPhysicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655

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Education

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severe sepsis and septic

juan carlos gmez rodrguez

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marco conceptual

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