serious case child k review - leedsscp.org.uk€¦ · joe cocker, independent overview report...

24
Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6 TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken on behalf of the Leeds Safeguarding Children Board, of professional practice and interagency cooperation prior to and following the murder of Child K EXECUTIVE SUMMARY

Upload: truongnhu

Post on 01-Sep-2018

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

Joe Cocker, Independent Overview Report Author 

 

 

PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012

SeriousCaseReview

Child K

Statutory review, undertaken on behalf of 

the Leeds Safeguarding Children Board, of 

professional practice and interagency 

cooperation prior to and following the 

murder of Child K 

EXECUTIVE 

SUMMARY

Page 2: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

2 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

 

INTRODUCTION 

 

Child K was murdered inside the family home.  The Perpetrator was a registered sex 

offender with a significant history of sexual violence. He was living two doors away 

from the family.  

Child K had been in the UK for approximately 5 weeks. The family returned to Poland 

shortly after her murder. 

In 2007, the Leeds Safeguarding Children Board (LSCB) commissioned a Serious Case 

Review (SCR) from the Leeds Multi Agency Public Protection Arrangement Strategic 

Management Board to look at the effectiveness of interagency working in this case.  

The report was accepted by the LSCB and later submitted to the Office for Standards 

in Education (Ofsted) for evaluation. However, it was assessed that the review did 

not comply with the statutory guidance governing the conduct of Serious Case 

Reviews.  

In April 2009, the LSCB agreed terms of reference for this Serious Case Review 

leading to the convening of a Serious Case Panel and commissioning of an 

Independent Chair and Overview Author. 

This Serious Case Review was commissioned in accordance with regulation 5(2) (a) 

and (b) (ii) of The Local Safeguarding Children Boards Regulations 2006 which came 

into effect on 1 April 2006.  Guidance issued in Chapter 8 of “Working Together to 

Safeguard Children” (HM Government 2006) has been followed.  The Board accepted 

the review on 17 December 2010. 

Page 3: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 3 | P a g e

 

TERMS OF REFERENCE 

INDEPENDENT AUTHOR/THE OVERVIEW PANEL 

The Overview Panel comprised members of the LSCB standing Serious Cases Review 

Panel and representatives of Agencies involved in the case. 

Agencies represented:  

Children & Young People’s Social Care, Leeds City Council 

Education Leeds 

Environments and Neighbourhoods, Leeds City Council 

Foundation Housing 

HM Prison Service National Offender Management Service 

Humberside Police 

National Probation Service – Humberside 

National Probation Service – West Yorkshire 

NHS Leeds 

Shelter 

Stonham 

West Yorkshire Police 

NSPCC  

TERMS OF REFERENCE 

The terms of reference for this Serious Case Review were considered by the Standing 

SCR Panel of the LSCB and by the Independent Chair of LSCB.  They addressed both 

the time period to be covered by the SCR and the issues to be considered. 

Page 4: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

4 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

The period to be covered by the SCR was to be from when Child K’s father 

arrived in the country, until the family’s departure from the UK after her 

death. 

Agencies which provided Individual Management Reviews for the first review 

were requested to provide a new review and chronology, covering the new 

time period, addressing these terms of reference and the agency specific 

issues raised by Ofsted. 

The Terms of reference for Individual Management Reviews were based on 

Working Together 2006 (8.26) plus consideration of issues specific to this 

case: 

The adequacy of the protection provided to this family from the presence 

of a known sexual / violent offender in their immediate community. 

The practical help/assistance that was offered to the family (including any 

emotional and psychological support services). 

The communication that took place between agencies and whether child 

protection procedures were implemented. 

Attention was drawn to the recommendations from ‘Learning lessons, taking 

action: Ofsted’s evaluations of serious case reviews 01/04/07 – 31/03/08 that 

agencies completing individual management reviews should: 

o Include information within their chronologies about when the child 

was seen and details of that meeting. 

o Explicitly address issues of race, language, culture, religion and 

disability. 

o Focus more attention on why procedures were not followed, as well 

as identifying what procedures had not been followed or were 

lacking. 

The Terms of reference for the Independent Overview Report were based on 

Working Together 2006 (8.28): 

To construct a comprehensive chronology of involvement by the 

agencies and professionals in contact with the child and family. 

Page 5: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 5 | P a g e

To prepare an overview that summarises relevant information known 

to the agencies and professionals involved about the child and family 

circumstances. 

To incorporate lessons identified from the serious case review 

undertaken by the Multi Agency Public Protection Arrangement 

(MAPPA) which focused on the post release management of the 

Perpetrator subsequently convicted of the murder of Child K. 

To consider how best to obtain and include the views of surviving 

family members. 

To identify whether, with the benefit of hindsight, the death of Child K 

was in any way preventable.   

To provide a summary of lessons to be learnt from the case and to 

identify recommendations based on the Individual Agency reviews. 

To provide comment on the adequacy of the individual reviews 

provided by participating agencies. 

MANAGEMENT REPORTS 

Management reports and chronologies were requested from agencies involved with 

family of Child K.  The authors were independent of the operational management of 

the case. 

COMPLETION OF THE SERIOUS CASE REVIEW 

The LSCB have been in consultation with Regional Government Office about the 

timescale for completing this SCR. 

The LSCB has accepted the SCR overview report, an executive summary has been 

prepared and each agency affected was required to prepare an action plan to ensure 

implementation of the overview report recommendations.  LSCB Performance 

Management sub group will monitor the composite action plan.  

 

AUTHOR 

Page 6: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

6 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

Joe Cocker is an independent social work consultant and has chaired and authored 

Serious Case Reviews for Local Safeguarding Children Boards. 

Mr Cocker has been employed as a Safeguarding Children Board Business Manager 

since 2003 and has no current professional interests with the Leeds Safeguarding 

Children Board or any of the constituent agencies. 

Page 7: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 7 | P a g e

 

1. CHILD K’S FAMILY  

1.1. Very little is known of Child K’s family history other than that the family 

are Polish nationals and that her father, a computer software engineer in 

Poland, came to work in the UK. After initially moving to the Castleford 

area in 2006 he relocated into a two‐bedroom property rented from a 

private landlord in Leeds and was later joined in Leeds by his wife, (a 

physiotherapist), daughter Child K and 10 year old son. 

1.2. Prior to Child K’s murder the only contact between the family and relevant 

agencies related to applications for the children to attend local schools.  

1.3. Applications were made by Child K’s parents for the children to attend 

local schools. Child K accompanied her parents and brother to visit her 

brother’s school.  She was later described by the head teacher as ‘chatty’. 

Child K’s brother was successful in his application to attend a local junior 

school. However, Child K’s application, whilst being accepted for a place at 

a secondary school, was put on hold due to requests from a high number 

of children to the school who did not have English as their first language. 

1.4. Child K’s brother attended his first day at an English school on the day of 

his sister’s murder.  

1.5. It is understood that following Child K’s murder offers were made to the 

family for the organisation of support from the Polish community 

although the offer was declined. Crisis support was offered by the health 

service and was accepted.  

1.6. The family returned to Poland shortly after the murder. 

1.7. The parents’ cooperation with the review was sought via a West Yorkshire 

Police Family Liaison Officer. However, whilst there was an initial 

agreement by them to contribute to the review subsequent 

communications indicated that they did not wish to do so. 

 

 

Page 8: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

8 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

2. THE PERPETRATOR 

 

2.1. The Perpetrator is a white British national.  

2.2. He described his childhood to a psychiatrist in 1997 as ‘unhappy’. His 

parents divorced when he was three years old and he was brought up by 

his mother and stepfather from whom he witnessed domestic violence 

with his mother frequently using physical punishment. He describes being 

bullied at school and later expelled from his junior school before attending 

a school for the deaf. 

2.3. He suffers from a significant hearing impairment although from the 

information available it is not possible to comment on the quality of 

services or sensitivity shown towards his disability.  

 

Page 9: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 9 | P a g e

 

3. SUMMARY  

 

3.1. Child K (15), a Polish national, was raped and murdered at the family 

home in Leeds in October 2007. Her parents discovered her body on their 

return from a day seeking work.  They were subsequently arrested on 

suspicion of her murder. At the time of the parents’ arrest, Child K’s 

brother was completing his first day at school in England.   The parents 

were released in the early hours of the following day after the arrest of 

the Perpetrator, a neighbour and known violent sexual offender. 

3.2. The Perpetrator had a long history of offending, with his offences being 

primarily violent and sexual towards women. Between the age of 20 and 

40 he received a total of 22 years custody. The Perpetrator was made 

subject to a lifetime sex offender notification in 1998 after being convicted 

of a violent indecent assault which was witnessed by the victim’s  young 

son. 

3.3. In 1997, a psychiatrist at the request of his solicitor assessed the 

Perpetrator. He was diagnosed with a Dissocial Personality Disorder, a 

psychopathic disorder that predisposed him to antisocial behaviour 

including violence.   

3.4. Whilst he had not been convicted of an offence against a child, he had 

previously been charged with a sexual offence against children having 

being caught masturbating outside a children’s play area.  His name was 

placed on the Sex Offender Register in 2004. 

3.5. The Perpetrator was released from Prison in November 2006, from 

outside the Leeds area, eleven months before committing the murder of 

Child K. He had completed a three‐year sentence for the serious assault of 

a woman (he had originally been charged with rape). During his sentence 

he had been released on licence on two occasions although he was 

recalled on both due to breaching the conditions of his licence.  

Page 10: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

10 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

3.6. In the months prior to his release the Perpetrator consistently stated his 

intention to move to Leeds. Whilst a number of Leeds housing agencies 

had been actively involved in seeking accommodation in Leeds for the 

perpetrator in the months leading up to his release, the Leeds Multi‐

Agency Public Protection Arrangements (MAPPA) only became aware of 

his move to the city the day before his arrival.  He was allocated 

temporary accommodation (where he was to remain for the period of 11 

months) and registered with the police as a sexual offender.  He was 

monitored by West Yorkshire Police throughout his time in the city, 

initially being visited monthly before the frequency was reduced to every 

three months four months prior to the murder. 

3.7. The Perpetrator came to the attention of the police on four occasions over 

the 11‐month period.  Firstly after being stopped and searched for acting 

suspiciously and suspected of abusing solvents.  He was then arrested 

after threatening a neighbour (he was later released without charge) and 

was again arrested and later charged with threatening behaviour and 

criminal damage.  Finally, he reported to the police that he had been 

assaulted at a public house although evidence indicated that he had been 

the aggressor. However, the officers responsible for monitoring him were 

not informed of these contacts. 

3.8. During their short period living in Leeds, the family of Child K were 

‘befriended’ by the Perpetrator, which included him visiting their home 

and taking the family shopping and to a fair. The family were unaware of 

his offending history or that he was a registered sex offender. 

3.9. On the day the parents took their son to attend his first day at school in 

England, they returned home and had breakfast with Child K before 

leaving to go into the city seeking work. They returned to the family home 

at 15:30 and discovered their daughter’s body. The police received 

multiple 999 calls and attended the home with paramedics. They found 

the partially clothed body of Child K with wounds to her neck and chest 

and a badly bruised face. The West Yorkshire Police’s Homicide and Major 

Enquiry Team subsequently commenced a murder investigation. 

Page 11: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 11 | P a g e

3.10. The parents were arrested at the scene on suspicion of their daughter’s 

murder and taken to separate police stations. The Perpetrator was 

arrested later the same day. 

3.11. The parents were released without being charged in the early hours of the 

following day.  The family returned to Poland within days of the murder. 

3.12. The Perpetrator was later charged with the murder and rape of Child K 

and was sentenced to life imprisonment.   

Page 12: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

12 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

 

 

4. CONCLUSION 

 

4.1. Mr K moved to England in January 2006 seeking work with his wife and 

children joining him in Leeds in September 2007. The Perpetrator, after 

receiving sentences of imprisonment totalling 22 years over a period of 20 

years had  spent a significant proportion of his adult life in prison for 

violent and sexual offences against women. He moved into the same 

street on his release from prison on 17 November 2006 having been 

drawn to the city by the hope of employment.  

AGENCY INVOLVEMENT WITH THE K FAMILY 

4.2. The management reports and chronologies provide little information or 

insight into the lives of the K family beyond Mr K’s move to England and 

his family’s move to be with him in Leeds the following year. Whilst in 

Leeds Child K appears to have only been seen by one agency; Child K’s 

brother’s school who described her as ‘chatty’.  

4.3. Press reports stated that the Perpetrator ‘befriended’ the K family, giving 

them lifts to the shops and on one occasion to a fair and that he offered 

them the use of his computer.  

4.4. The K family applied for Child K and her brother to attend local schools. 

Child K’s brother quickly secured a placed at a local primary school. 

However, although Child K was allocated a place it was put on hold by the 

school due to the high number of children having been admitted where 

English was not their first language.  

4.5. It is noted that, Child K as a European Union national had a right to be 

treated in the same way as an English child. Consequently, the action of 

the school breached the national school admissions code by discriminating 

against her on the basis of her language. 

4.6. On the day of her murder, Child K remained at home whilst her parents 

took her brother to school before going into the city centre to look for 

Page 13: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 13 | P a g e

work. Child K was murdered in the family home and was found by her 

parents on their return. 

4.7. The fact that Child K was not in school has raised questions as to whether 

this factor was causal to her murder; simply, had Child K been allocated a 

place in school on that day she would not have been murdered. However, 

considerable caution needs to be taken in evaluating the significance of 

this. Ultimately, it is reasonable to assert that a person should be safe 

from harm within their own home. Child K was murdered by a man who 

had been assessed as posing a risk to members of the public, and in 

particular to women. Whilst it may be true that had Child K not been 

home she would not have been murdered at that time and place; this 

does not exclude harm to either Child K or someone else at another time 

or place. 

AGENCY INVOLVEMENT WITH THE PERPETRATOR 

4.8. It was to counter such crimes that the Multi Agency Public Protection 

Arrangements were introduced. However, it should be recognised that no 

system can eliminate risk. Rather it has to be managed and the harm 

reduced either through the reduction of the likelihood of a risk occurring or 

the reduction of its impact should it occur1.  

4.9. The MAPPA Guidance states that the management of risk requires 

defensible decisions, rigorous risk assessment, risk management plans 

that match the public protection need and the evaluation of 

performance2. Whilst each element is essential, good risk management 

depends upon effective interagency working and, where a case is 

transferred across an administrative  boundary the public protection 

arrangements must employ the same rigour to protecting those living 

outside an agency’s boundaries as would be afforded to those living within 

the local area. 

1 Kemshall (2003) 

2 MAPPA Guidance (2003) 

Page 14: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

14 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

4.10. Protecting the public from violent and sexual offenders is an area where 

considerable progress has been made. However, there are significant 

limitations especially when, as in this case, there are no additional 

external constraints (beyond offender registration) to manage a person’s 

behaviour. Consequently, in the absence of statutory controls, additional 

importance is placed upon the way in which agencies and practitioners 

work together and across boundaries.  

4.11. In this matter there were missed opportunities in relation to the inter and 

intra agency and cross boundary working including a lack of active 

cooperation between the Humberside and Leeds MAPPAs, engagement of 

housing providers within the Leeds MAPPA and a breakdown within West 

Yorkshire Police to communicate vital information to the officers 

responsible for the Perpetrator’s supervision.  Consequently, within the 

limited public protection measures available, the core principle of 

effective inter and intra‐agency working was absent at key points. 

4.12. In autumn 2006 the Perpetrator was facing the end of his period of 

custody with the professional attention focussed on his post release 

management. Until the decision of the Parole Board in September 2006 

(not to further release the perpetrator under licence but to detain him in 

custody until his sentence expiry date), the plan was for a managed 

release making use of the limited remaining period of sentence for his 

supervision in the community. Consequently, once the Parole Board had 

taken the decision, it appears the Multi Agency Public Protection Panel 

(MAPPP) focussed its attention on supporting the Perpetrator to find 

accommodation and the formality of notifying West Yorkshire Police prior 

to his release. 

4.13. It has not been possible to reach a judgement regarding the level and 

nature of communication between the two police forces. However, 

irrespective of who notified whom and when, the Leeds MAPPA only 

became aware of the Perpetrator’s intention to move to the city the day 

before his release. Whilst there had been electronic contact between the 

Police forces, receipt of the notification does not appear to have been 

confirmed or followed up with direct communication. Consequently, the 

Perpetrator arrived in Leeds without a locally agreed Risk Management 

Plan and unknown to the public protection agencies. 

Page 15: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 15 | P a g e

4.14. The ineffective communication resulted in a lack of formal engagement of 

the Leeds MAPPA prior to the Perpetrator’s move. Notwithstanding the 

involvement of several Leeds based housing services prior to the 

perpetrator’s release, the formal involvement of the Leeds MAPPP at this 

stage may have assisted the search for suitable accommodation.  

4.15. Once alerted to the Perpetrator’s arrival the Leeds MAPPA Coordinator 

expressed concern and agreed to an ‘emergency’ MAPPP. However, it 

took almost a month to be convened. Despite this West Yorkshire Police 

made contact with the Perpetrator, undertook an assessment and agreed 

to a regime of visits in excess of the frequency outlined in local and 

national guidance.  

4.16. Whilst there are questions regarding the adequacy of the assessment 

processes, the actions of West Yorkshire Police’s Child and Public 

Protection Unit’s (CPPU) level of monitoring accorded with good practice. 

However, the diligence shown by the Unit was not matched by the 

shortcomings in the performance of West Yorkshire Police’s information 

and intelligence processes which ensured that information relating to the 

Perpetrator’s resurgent offending was not transmitted to the officers 

charged with his monitoring. 

4.17. The decision to reduce contact with the Perpetrator to every three 

months came at the end of a period of perceived stability. However, the 

dynamic factors considered in the CPPU officer’s assessment represented 

only minor aspects of the Perpetrator’s offending behaviour when set 

against an (adult) life of serious violent and sexual offending. Focussing on 

such factors was overly optimistic although the decision to reduce contact 

was mitigated by the absence of more detailed current clinical 

assessments and the fact that the reduction in visits accorded with local 

guidance. 

EVENTS FOLLOWING CHILD K’S MURDER 

4.18. It is difficult to comprehend the scene confronted by Mr and Mrs K on the 

1st October 2007. However, their trauma was compounded by their 

subsequent arrest and detention on suspicion of their daughter’s murder. 

As a society we have to accept that parents are capable of such crimes, 

Page 16: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

16 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

although in this case, whilst also accepting the difficult role the police 

have to undertake on our behalf, the arrest of Child K’s parents appeared 

overly cautious, and raises questions about the rationale provided to the 

review. 

4.19. Child K’s brother’s school learned of Child K’s murder at the end of his first 

day when his parents failed to collect him. In the circumstances the school 

and the attending police officer demonstrated a commendable sensitivity 

and humanity in their breaking the news to him of his sister’s death and in 

the support they gave to him in the absence of his parents. Although there 

are questions in respect of the professional practice in accommodating 

Child K’s brother following his parent’s detention, the support provided by 

the school and the Polish speaking non‐teaching assistant in caring for him 

was outstanding. 

CONCLUSION 

4.20. The causes of Child K’s murder lay within the Perpetrator’s psyche; a man 

defined by a history of violence and sexual abuse perpetrated on women; 

crimes for which he had spent a significant proportion of his adult life in 

prison. However, the questions for this review are whether all reasonable 

actions were taken by those agencies with a responsibility for protecting 

the public and whether Child K’s murder could have been prevented.  

4.21. Child K’s murder was not foreseeable although the review has identified 

deficiencies across many of the agencies in their practice and processes. 

More should have been done to effectively manage the risk posed by the 

Perpetrator and, had everything been done that should have been done, 

the outcome may have been different. However, the review also identifies 

limitations in the processes employed to manage such offenders, such 

that, even had everything been done fully under the current system, it is 

highly probable that the Perpetrator would have murdered or seriously 

harmed someone.  

Page 17: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 17 | P a g e

 

 

5. FINDINGS AND RECOMMENDATIONS 

 

The following recommendations arise from the analysis and findings reached within 

the report.  

OVERALL

Finding 1. It is assessed as highly probable and foreseeable, based on the 

information available during the period under review that the 

Perpetrator would have seriously harmed a female and that the harm 

would have included physical and sexual violence. However, Child K’s 

murder was not foreseeable, although it: 

Was potentially preventable had there been mechanisms in place 

restricting or denying the liberty of persons known to pose a high 

risk of harm to the public. 

May have been prevented had the agencies (according to their 

role and level of responsibility) charged with protecting the 

public from high risk offenders worked more effectively within 

the mechanisms available. 

HUMBERSIDE MAPPA AREA

Finding 2. It is assessed that the Humberside MAPPA’s planning was overly 

restricted to the Perpetrator remaining in the Humberside area and 

paid insufficient attention to his consistent intention to move to 

Leeds. This represented a missed opportunity to formally engage the 

principal Leeds public protection agencies in the planning required to 

resettle a high‐risk offender in an area with which he had no ties. 

Finding 3. It is assessed that there was a missed opportunity by Humberside 

MAPPA to engage their counterparts in Leeds, which was contrary to 

Page 18: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

18 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

national MAPPA Guidance. It is further assessed that engagement of 

the Leeds MAPPA would have benefited the Leeds MAPPP’s planning. 

Recommendation 1. (Findings 2 & 3) The Humberside Strategic 

Management Board Chairperson must ensure continuity of planning 

whenever a high‐risk offender moves to a different MAPPA area.  

HUMBERSIDE POLICE 

Finding 4. It is assessed that the transfer via the Violent and Sex Offender 

Register (ViSOR) on the 10th November 2006 without an auditable 

alert or secondary communication was not proportionate to the risk 

posed by the Perpetrator.  

Recommendation 2.  (Finding 4) The Chief Constable of Humberside Police 

should ensure that all notifications, to another police area, of a high‐

risk offender’s intention to move outside the area are acknowledged 

by the receiving area either in writing or, where undertaken verbally, 

recorded on file.  

HUMBERSIDE PROBATION SERVICE 

Finding 5. It is assessed that Humberside Probation Service’s delay in providing 

Stonham’s Offender Accommodation Service with information 

relating to the risk posed by the Perpetrator was contrary to good 

information sharing practice.   

HM PRISON HULL 

Finding 6. There was a missed opportunity by Her Majesty’s Prison Service and 

Humberside Probation Service to share with local and cross boundary 

colleagues a psychiatric report on the perpetrator, prepared at the 

request of his defence solicitor in 1997, in which he was diagnosed as 

having a Dissocial Personality Disorder. Despite the fact that this was 

an old report, its value as a professional assessment may have helped 

to inform a more complete understanding of the perpetrator had it 

been made available to the Leeds MAPPP. However, it is also 

accepted that the report was not considered at any stage by the 

Humberside MAPPP, before his release from custody. 

Page 19: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 19 | P a g e

SHELTER 

Finding 7. It is assessed that although Shelter worked correctly within the 

framework of their contractual requirements there was a wider issue 

with a lack of clarity regarding Shelter’s responsibilities in the context 

of the wider public protection arrangements. The result being there 

was insufficient clarity around how the information about the risk 

posed by the Perpetrator to the public and professionals was shared 

throughout the referrals to housing providers. 

Recommendation 3. (Finding 7) The Chief Executive of Shelter must ensure 

that personnel who provide advice or advocacy to high risk offenders 

must always consider the risk posed to professionals or the public. 

Specifically, Shelter should: 

Have a process for identifying risk and ensuring effective 

information sharing with public protection agencies and other 

relevant providers of services to offenders. 

Provide training to all personnel providing advice or advocacy to 

high‐risk offenders on their role and responsibilities within the 

public protection system and the assessment of risk. 

LEEDS MAPPA AREA

WEST YORKSHIRE POLICE 

Finding 8. Although the risk management plan implemented by the supervising 

police officers  was appropriate to what was known and understood 

about the risk posed by the perpetrator, it is assessed that this was 

based on a limited approach to risk assessment used by the Police. 

This overly focused on static factors, with an insufficient regard for 

and understanding of dynamic risk factors.. It is also noted that police 

officers are not trained in the use of comprehensive risk assessments 

and do not have routine access to specialist assessors. 

Finding 9. It is assessed that weaknesses of West Yorkshire Police’s electronic 

systems, relating to the introduction of NICHE (a record management 

system), contributed to a failure to communicate crucial information 

Page 20: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

20 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

to the responsible officer. The impact of the weakness resulted in the 

Perpetrator’s risk assessment and management not being amended 

in light of his renewed offending. 

Finding 10. It is assessed that the failure of the Divisional Intelligence Unit to 

place a ‘flag’ onto NICHE resulted in officers attending the incidents 

involving the Perpetrator not being aware of his status as a high risk 

offender with the consequence that they were not prompted to pass 

the crucial information to the CPPU. 

Finding 11. In the absence of the CPPU’s knowledge of the Perpetrator’s 

escalating offending behaviour, it is assessed that the risk 

management plan was appropriate to what was known of his risk 

with examples of good and diligent practice. Specifically, reviews 

exceeding the frequency recommended in guidance, the involvement 

of housing agencies in the planning and the pursuing of the 

Perpetrator’s relationship with other known offenders. 

Finding 12. The arrest of Mr and Mrs K, based on the information provided, 

appears overly cautious.  There is no indication of consideration being 

given to the detrimental impact of the arrest on the welfare of the 

family or of the use of other more sensitive options to preserve the 

crime scene including treating Mr and Mrs K as ‘significant witnesses’.   

Finding 13. The Homicide and Murder Investigation Team’s Senior Investigating 

Officer responsible for the enquiry along with the Family Liaison 

Officers attached to the K family are to be commended for their 

sensitive and compassionate response to the family which acted to 

secure the family’s cooperation and confidence in West Yorkshire 

Police.   

Recommendation 4. (Findings 9 & 10) The Chief Constable of West 

Yorkshire Police should ensure that changes made to NICHE and 

related processes introduced both prior to and subsequent to the 

death of Child K are effective in managing intelligence in relation to 

Registered Sex Offenders.  

Recommendation 5. (Finding 12) The Chief Constable of West Yorkshire 

Police should ensure that whilst it is critical that the effective 

Page 21: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 21 | P a g e

investigation of a serious crime is not compromised, the police should 

reflect upon the impact of their actions when making an arrest and 

fully consider the range of alternative options available.  

LEEDS CHILDREN AND YOUNG PEOPLE’S SOCIAL CARE 

Finding 14. Whilst the placing of Child K’s brother with his Polish Teaching 

Assistant demonstrated sensitivity and good expedient practice, his 

accommodation without the permission of his parents, a legal order 

or being taken into Police Protection, was not compliant with good 

practice or guidance. 

Finding 15. It is assessed that Children and Young People Social Care did not 

assert their statutory role with West Yorkshire Police in respect of the 

placement of Child K’s brother. Consequently, professional roles 

became confused with the police assuming the local authority’s legal 

responsibility in assessing Child K’s brother’s discharge from care. 

Recommendation 6. (Findings 14 & 15) The Leeds City Council’s Director 

for Children should ensure a protocol exists with West Yorkshire 

Police governing the relationship between the police and Children and 

Young People’s Social Care in cases where parents have been 

arrested. The protocol should address issues relating to the 

accommodation and welfare of children, the respective roles of each 

agency and the importance of parental participation. 

EDUCATION LEEDS 

Finding 16. It is assessed that the school’s decision to delay allocating Child K a 

place on the basis of their difficulties in accommodating a high 

number of non English speaking children amounted to discrimination 

and contravened the School Admissions Code. 

Finding 17. The action of the Non‐Teaching Assistant and Head Teacher 

demonstrated a level of outstanding practice that was above and 

beyond their professional duty and must be strongly commended.  

Recommendation 7. (Finding 16) The Leeds City Council Director for 

Children should ensure that maintained schools within the city comply 

Page 22: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

22 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

fully with the School Admissions Code. Specifically, schools should be 

directed to not discriminate against children on the basis of language.    

LEEDS HOUSING DEPARTMENT 

Finding 18. It is assessed that Leeds Housing Department, as an agency with a 

duty to cooperate, did not undertake timely checks as to the 

Perpetrator’s sex offender status with the Leeds MAPPA Coordinator 

after receiving information from Shelter on the 9th November 2006. 

Recommendation 8.  (Finding 18) The Leeds City Council’s Director for 

Housing should ensure that checks are undertaken by housing 

personnel with the MAPPA Coordinator whenever a suspected high 

risk offender applies for accommodation in local authority housing.  

EXTERNAL AGENCIES

NATIONAL OFFENDER MANAGEMENT SERVICE 

Recommendation 9. (Findings 2, 3 & 4) The Chief Executive of the National 

Offender Management Service should take steps to ensure all cases of 

high and very high risk offenders who move across MAPPA boundaries 

are subject to the same degree of planning as afforded to cases that 

remain within the local area. Specifically, a review of guidance should 

cover: 

The need for the MAPPA coordinator within the receiving area to 

be informed by the transferring area of the likelihood of a high or 

very high risk offender moving to their area. 

The desirability for representatives of the receiving MAPPA to 

attend MAPPPs within the transferring area where it has been 

established that there is a strong likelihood of an offender 

moving to the receiving MAPPA’s area. 

The need to transfer a copy of all relevant documents to the 

receiving area at the point where the case becomes managed by 

that area. The documents should always include medical and 

psychiatric reports, past and present risk assessments along with 

Page 23: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

PROTECTIVELY MARKED 23 | P a g e

a single document containing full details of past and present 

offences. 

Recommendation 10.  (Findings 6 & 8) The National Offender Management 

Service should ensure that MAPPA Guidance promotes consistency of 

practice across the region in respect of the assessments of MAPPA 

offenders and the need to consider all relevant information including 

medical and treatment reports. Assessments should include a 

prognosis of change in respect of the person’s offending behaviour 

alongside predictors of risk.  

Recommendation 11. (Finding 6) The National Offender Management 

Service should ensure national consistency of practice by issuing 

guidance in relation to the transfer to the police of all relevant 

information relating to a MAPPA offender’s prognosis where a case is 

closed to the Probation Service, and where a case is no longer subject 

to MAPPP meetings. 

Recommendation 12. (Finding 5) The National Offender Management 

Service should ensure national consistency of practice by issuing 

guidance in the sharing of information to non‐statutory providers of 

services to offenders. Specifically, consideration should be given to 

establishing in each MAPPA Strategic Management Board area 

directory of approved non‐statutory service providers to whom 

sensitive information can be provided. 

Recommendation 13. (Finding 7) The Chief Executive of the National 

Offender Management Service should ensure that when 

commissioning external providers of services to offenders in Her 

Majesty’s Prison Service, the contracts must, where appropriate, 

include requirements to comply with public protection arrangements. 

Specifically, providers of housing, advice and advocacy services should 

be required to consider risk and the wider public protection interest 

when acting on behalf of an offender. 

 

THE MINISTRY FOR JUSTICE  

Page 24: Serious Case Child K Review - leedsscp.org.uk€¦ · Joe Cocker, Independent Overview Report Author PUBLISHED ON 6TH MARCH 2012 Serious Case Review Child K Statutory review, undertaken

24 | P a g e P R O T E C T I V E L Y M A R K E D  

Recommendation 14.   (Finding 1) The Home Secretary  should review the 

adequacy of current controls on persons assessed as posing a high or 

very high risk of serious physical or sexual harm to the public and who 

are not subject to statutory supervision by a criminal justice agency. 

THE LEEDS SAFEGUARDING CHILDREN BOARD 

Recommendation 15.  It is recommended that within three months the 

Independent Chair of Leeds SCB ensures that a review of the process 

and decisions made whilst undertaking this SCR is undertaken to 

identify key lessons that may inform the future practice as regards the 

commissioning and execution of future SCRs in Leeds.