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Sesión 2

Bases de Ia OACI Internacional

SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS11 A 15 DE AGOSTO DE 2014

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Bases de la OACI Internacional

� Secretariado de la OACI

� Anexo 13

� ¿Cuál Estado debe investigar?

� Objetivo de la investigación

� Notificación de Accidente / Incidente Serio

� Definiciones de Accidente y de Incidente Serio

Secretariado de la OACI

� Buró de Navegación Aérea

� Buró de Transporte Aéreo

� Buró de Asuntos Legales y Relaciones Exteriores

� Buró de Administración y Servicios

� Buró de Cooperación Técnica

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Dirección de Navegación Aérea

Monitoreo y Supervisión

Seguridad y Auditoría de

Supervisión AN

Apoyo a la Supervisión

Seguridad

Investigación de Accidentes

Medicina Aeronáutica

Seguridad Operacional

Seguridad de Carga

Planificación y Apoyo de

Aplicaciones

Navegación Aérea

Planificación Integrada

Inter-operabilidad y Operaciones

Aeroportuarias

Gestión y Optimización

Aeroespaciales

Planificación y Apoyo de

Aplicaciones

Funciones Principales de la OACI

� Asegurar la cooperación internacional en protección del transporte aéreo, seguridad y fiabilidad

� Lograr el mayor grado posible de uniformidad en las regulaciones, estándares, procedimientos y organización

� Producir material de orientación sobre una serie de temas de aviación

� Proporcionar asistencia técnica a los Estados

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Estándares y Prácticas Recomendadas de la OACI (SARP)

� Lograr el mayor grado posible de uniformidad en las regulaciones, estándares, procedimientos y organización -

� La OACI desarrolla SARP acordados a nivel internacional

� Las normas de seguridad son requisitos mínimos

� El Estado debe trasladar los SARP a la legislación nacional, las políticas o los procedimientos

� El Estado debe presentarle la diferencia a la OACI, si se desvía de o no puede cumplir con cualquier estándar 6

Anexos SARP del Convenio de la Aviación Civil Internacional

� Anexo 1 - Licencias de Personal

� Anexo 2 - Normativas Aéreas

� Anexo 3 - Servicio Meteorológico

� Anexo 4 - Cartas Aeronáuticas

� Anexo 5 - Unidades de medida utilizados

� Anexo 6 - Operación de Aeronaves

� Anexo 7 - Registro y Nacionalidad de Marcas de Aeronaves

� Anexo 8 - Aeronavegabilidad

� Anexo 9 - Mediación

� Anexo 10 - Telecomunicaciones Aeronáuticas

Anexos

� Anexo 11 - Servicio de Control del Tráfico Aéreo

� Anexo 12 - Salvamento y Rescate

� Anexo 13 - Investigación de Accidentes e Incidentes

� Anexo 14 - Aeródromos

� Anexo 15 - Servicios de Información Aeronáutica

� Anexo 16 - Protección del Medio Ambiente

� Anexo 17 - Seguridad Aeronáutica

� Anexo 18 - Transporte Aéreo Seguro de Mercancías Peligrosas

� Anexo 19 - Gestión de la Seguridad

Actividades de la OACI relacionadas con la Investigación

� Desarrollo y actualización de documentos relacionados con la investigación y material de orientación, por ejemplo:� Anexo 13� Manuales� Información (Circulares/Boletines Electrónicos)

� El mantenimiento de las bases de datos de los accidentes / incidentes y proporcionar servicio de información relacionada con ello a los Estados

� Organización de la Reunión de la División AIG y otras reuniones relacionadas con la investigación

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Artículo 26 de la Convención

… ... El Estado en que se produce el accidente iniciará una investigación sobre las circunstancias del accidente, de acuerdo, ... con el procedimiento que puede ser recomendado por la OACI [en el anexo 13]

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Anexo 13

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Anexo 13

� Primera Edición en 1951

� Cambio de título en 1994 para incluir la investigación de incidentes

� Última edición - 10ª Edición, julio 2010

� Última modificación - Enmienda 14� Aplicable 14 noviembre 2013

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Anexo 13

� Capítulo 1 - Definiciones� Capítulo 2 - Aplicabilidad

� Capítulo 3 - General� Capítulo 4 - Notificación

� Capítulo 5 - Investigación� Capítulo 6 - Informe Final � Capítulo 7 - Información de ADREP � Capítulo 8 - Medidas de Prevención de

Accidentes � Apéndice - Formato del Informe Final

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Anexo 13 Requisitos

� Objetivo de la investigación

� Definiciones de la OACI

� La notificación de hechos

� La eliminación del avión dañado

� Sucesos que requieren investigación

� Nombramiento del investigador a cargo, los representantes y consejeros acreditados

� Derecho de los representantes y consejeros extranjeros acreditados

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Anexo 13 Requisitos (Continuación)

� Formato de informe de investigación

� Diseminación de proyectos de informes a las partesinteresadas para que formulen observaciones

� Diseminación y publicación de los informes finales

� Emisión de recomendaciones de seguridad

� Derechos y obligaciones de los participantes

� Re-apertura de la investigación

� Protección de la información recogida

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Apéndices de Anexo 13

� A - Derechos y obligaciones del Operador y los Estados en relación con accidentes e incidentes que involucran una aeronave rentada, fletada o intercambiada

� B - Lista de control de notificación y presentación de informes � C - Lista de casos de incidentes graves � D - Pautas para la lectura y análisis de caja negra � E - Orientación legal para la protección de la información a

partir de la recogida de datos de seguridad y los sistemas de

procesamiento

� F - Guía para la determinación de daños en aeronaves

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Cambios Recientes en Anexo 13

� Inclusión de aeronaves no tripuladas en la definición de accidente

� Obligatoriedad para los Estados de investigar los incidentes graves

� Énfasis en los "factores contribuyentes" que en la "causa" a fin de evitar ser considerados como prorrateo de culpa y responsabilidad

� Se añadió la definición de "factores contribuyentes"

� Obligatoriedad para los Estados de aplicar voluntariamente un sistema de notificación de incidentes, y serán sin aplicación de sanciones y protegerán las fuentes de información

� Orientación para la determinación de daños de aeronaves en Anexo F

� Transferir el Apéndice del Esquema del Programa de Seguridad Operacional de los Estados (SSP) al Anexo 19 17

Cambios Recientes (Continuación)

� Otros casos de posibles incidentes graves en el Apéndice C:� Colisiones no clasificadas como accidentes� Fuego y/o humo en la cabina de mando� Situaciones relacionadas con el nivel o distribución

de la cantidad de combustible que requieren de una declaración de emergencia por parte del piloto, a saber, combustible insuficiente, combustible agotado, falta de combustible, o la imposibilidad de usar todo el combustible utilizable a bordo

� La liberación no intencional o, como medida de emergencia, intencional de una carga suspendida o cualquier otra carga externa a la aeronave

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Cambios Recientes (Continuación)

Una serie de disposiciones del Capítulo 8 (Medidas de Prevención de Accidentes) fueron transferidos al Anexo 19 Capítulo 8 que ahora consta de.:

� Norma 8.1 (antes 8.4) - Los Estados establecerán y mantendrán una base de datos sobre accidentes e incidentes a fin de facilitar el análisis eficaz de la información sobre las deficiencias reales o potenciales en materia de seguridad operacional y determinar las acciones preventivas requeridas.

� Recomendación 8.2 (nueva) - Las autoridades estatales encargadas de la aplicación de SSP tendrán acceso a la base de datos de accidentes e incidentes para respaldar sus obligaciones en materia de seguridad.

� Recomendación 8.3 (antes 8.3) - Adicionalmente a las recomendaciones de seguridad derivadas de las investigaciones de accidentes e incidentes, las recomendaciones de seguridad pueden provenir de diversas fuentes como los estudios de seguridad. Si se abordan las recomendaciones de seguridad de una organización en otro Estado, estos serán también transmitidos a la autoridad de investigación de dicho Estado.

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Enmiendas propuestas

� Carta a los Estados de la OACI 2013/55 de fecha 19 de julio de 2013 [ref. AN 6/12-13/55] propuso una nueva norma:

Norma 3.2 - Los Estados establecerán una autoridad de investigación de accidentes independiente de las autoridades aeronáuticas de los Estados y de otras entidades que puedan interferir con el modo o con la objetividad de una investigación"

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Enmiendas propuestas (Continuación)

� Carta a los Estados de la OACI 2014/47 de fecha 7 de julio de 2014 [ref. AN 8/1-14/47] propuso cambiar una nota del 5.4.3 a una nueva recomendación:

Recomendación 5.4.4 - Los Estados deberían garantizar la

cooperación entre su autoridad de investigación de accidentes y

las autoridades judiciales a fin de que una investigación no se

vea obstaculizada por las investigaciones o los procedimientos

administrativos o judiciales.

Nota . - La cooperación se podrá alcanzar a través de normas, protocolos, acuerdos u otros arreglos, y podrá abarcar los siguientes asuntos: el acceso al sitio del accidente, la preservación y el acceso a las evidencias, la rendición de informes preliminares y actuales sobre el estado de cada proceso, el intercambio de información, el uso apropiado de la información de seguridad, y la resolución de conflictos. 21

Enmiendas propuestas (Continuación)

� Carta a los Estados de la OACI 2014/47 se propuso asimismo actualizar la Recomendación 8.3 a una norma:

Norma 8.3 - Adicionalmente a las recomendaciones de seguridad derivadas de las investigaciones de accidentes e incidentes, las recomendaciones de seguridad pueden provenir de diversas fuentes como los estudios de seguridad. Si se abordan las recomendaciones de seguridad de una organización en otro Estado, estos serán también transmitidos a la autoridad de investigación de dicho Estado.

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Aviación Militar

� El Anexo 13 no se aplica a la investigación de los sucesos de la aviación puramente militar

� Un accidente o un incidente puede involucrar tanto a las aeronaves civiles y militares, por ejemplo, colisión en el aire o una aproximación peligrosa entre dos aeronaves.

� Tal suceso puede surgir por causa de que la aeronave militar:� Esté operando en el espacio aéreo civil � Esté operando en aeropuertos civiles/militares que

estén unidos

Anexo13 - Significación

� El Anexo explica en detalle los SARP que rigen el protocolo de investigación nivel internacional:

� Responsabilidades / obligaciones de los Estados� La responsabilidad de la conducción de la investigación� Tipos de sucesos que requieren investigación� Independencia de la investigación � Responsabilidad en materia de confidencialidad� Derechos de participación / autorización de los Estados� Deber del Estado de conducir la investigación vis-à-vis con

OACI� Formato de informe de la investigación � Publicación del informe � Informe en tiempo oportuno

Materiales de orientación

� El Anexo 13 en realidad no explica el "cómo hacer" para cumplir con los SARPS.

� Materiales de orientación disponibles para el "cómo hacer" .

Materiales de Orientación de la OACI

sobre "Procedimientos"

� Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aeronaves (Doc 9756)� Parte I - Organización y Planificación

� Parte II - Procedimientos y Listas de Control

� Parte III - Investigación

� Parte IV - Informes

� Manual de Políticas y Procedimientos de Investigación de Accidentes e Incidentes (Doc 9962)

� Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422)

� Manual Organizacional de Investigación de Accidentes e Incidentes Regionales (Doc 9946)

� Políticas de la OACI sobre la Asistencia a las Víctimas de Accidentes Aéreos y sus Familias (Doc 9998)

Materiales de Orientación de la OACI sobre "Procedimientos"

� Manual de Gestión de la Seguridad Operacional

(Doc 9859)

� Manual de Capacitación de Factores Humanos

(Doc 9683)

� Instrucciones Técnicas para el Transporte Aéreo Seguro de Mercancías Peligrosas (Doc 9284)

� Orientación de Respuesta de Emergencia en Accidentes Aéreos con Mercancías Peligrosas (Doc 9481)

� Riesgos en Sitios de Ocurrencia del Accidente Aéreo (Circular Nº 315)

� Orientación sobre la Asistencia a las Víctimas de Accidentes Aéreos y sus Familiares (Circular Nº 285)

� Pautas de Capacitación para Investigadores de Accidentes Aéreos (Circular Nº 298)

Cuál Estado Debe Investigar

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Estado del Registro

Estado del Operador

Estado que instituyó

la investigación

Estado que conduce la

investigación

Estadosinvolucrados

Estado del Hecho

Estado de la Manufactura

(Componentes)

Estado de la Manufactura

(Motor)

Estado de la Manufactura

(Aeronave)

Estado que brindó la información,

instalaciones y expertos

“Estado de la Víctima”cuyos ciudadanos han sido víctimas mortales

o han sufrido lesiones graves

� Estándar 5.1 – El Estado del suceso instituirá una investigación sobre las circunstancias del accidente y será responsable de la conducción de la investigación, pero puede delegar ... "

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La Investigación de Accidentes es Obligatoria

La Investigación de Incidentes Serios es Obligatoria

� Estándar 5.1.2 – El Estado del suceso instituirá una investigación sobre las circunstancias de un incidente serio cuando el avión tiene una masa máxima de más de 2 250 kg. Ese Estado podrá delegar ... “

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� Recomendación 5.2 – Si el Estado no contratante no investiga, el Estado de Registro o, en su defecto, el Estado del Operador, el Estado del Diseño o el Estado de Fabricación debe investigar.

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Accidente /Incidente Serio en un Estado No-Contratante

� Estándar 5.3 – El Estado de Registro deberá investigar. Sin embargo, podrá delegar…

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Accidente /Incidente Serio fuera del Territorio de cualquier Estado

(por ejemplo Aguas Internacionales)

Objectivo de la Investigación

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Objetivo de la Investigación del Anexo 13

� Estándar 3.1 –

The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents.

It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability.

El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes.

El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad.”

Independencia de la Investigación del Anexo 13

� Estándar 5.4:

The accident investigation authority shall have independence in the conduct of the investigation and have unrestricted authority over its conduct, consistent with the provisions of this Annex.”

Las autoridades encargadas de la investigación de accidentes gozarán de independencia para realizar la investigación y de autoridad absoluta al llevarla a cabo, en forma consecuente con lo dispuesto en este Anexo.

Separación de los Procedimientos Judicial o Administrativo

� Estándar 5.4.1 –

Any investigation conducted in accordance with the provisions of this Annex shall be separate from any judicial or administrative proceedings to apportion blame or liability.

Toda investigación que se realice de conformidad con las disposiciones del presente Anexo será independiente de todo procedimiento judicial o administrativo para determinar la culpa o la responsabilidad.

Notificación de Accidente / Incidente Serio

(Estado-a-Estado / Estado-a-OACI)

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Notificación de Accidente / Incidente Serio

� Estándar 4.1 – El Estado del hecho notificará:

� Estado del Registro

� Estado del Operador

� Estado del Diseño

� Estado de Fabricación

� A la OACI(en caso de aviones > 2 250 kg o de avión con motor turboreactor)

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Notificación de Accidentes/Incidentes Graves

� Norma 4.1 - Si el Estado donde ocurre el evento no tuviere conocimiento de un incidente grave (por ejemplo, la aeronave ha aterrizado en otro destino) �El Estado de Matrícula (o Estado del Operador, según corresponda) deberá notificar:

� Estado del Evento

� Estado del Diseño

� Estado de Fabricación

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Al Recibo de la Notificación

� Recomendación 4.5 – El Estado de Registro, Estado del Operador, Estado del Diseño y Estado de Fabricación deberá acusar recibo de la notificación.

� Estándar 4.6 – Estos Estados deberán proporcionar al Estado del hecho información sobre:

� La Aeronave y la tripulación del vuelo� Representante acreditado y los detalles del viaje� Mercancías peligrosas a bordo de la aeronave

� Estándar 4.7 – El Estado del Operador proporcionará al Estado del hecho los detalles de las mercancías peligrosas a bordo de la aeronave.

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Accidentes /Incidentes Serios en un Estado No-Contratante o Fuera del Territorio de cualquier Estado

� Estándar 4.8 – El Estado del Registro notificará a:

� Estado del Operador

� Estado del Diseño

� Estado de Fabricación

� LA OACI (en caso de aviones> 2 250 kg o de avión con motor turborreactor)

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Al Recibo de la Notificación

� Recomendación 4.9 –Estado del explotador, Estado de diseño y Estado de fabricación deberá acusar recibo de la notificación.

� Estándar 4.10 – Estos Estados deberán proporcionar al Estado de Registro información acerca de:

� Aeronave y la tripulación de vuelo � Representante acreditado y los detalles del viaje � Mercancías peligrosas a bordo de la aeronave� Estándar 4.11 – El Estado del Operador deberá

proporcionar el Estado de Registro los detalles de las mercancías peligrosas a bordo de la aeronave.

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a) Abreviatura de la identificación ACCID de accidente o incidente serio INCID

b) Fabricante, modelo, nacionalidad y marcas de registro, y el número de serie de la aeronave

c) Nombre del propietario, operador y arrendatario, si alguno, de la aeronave

d) Calificación del piloto al mando, y la nacionalidad de la tripulación y pasajeros

e) Fecha y hora del accidente / incidente serio

f) Aeropuerto de salida y destino previsto

g) Posición de la aeronave (latitud y longitud, referencia a algún punto)

Información que debe incluírse en la Notificación del Estado del hecho

h) Muertos y heridos� A bordo - Número total de tripulantes y pasajeros � A bordo - Asesinado � A bordo - Heridos graves � Otros - Asesinado � Otros - Heridos graves

i) Descripción del accidente o incidente serio, y la magnitud de los daños a la aeronave

j) Indicación de hasta qué punto la investigación se llevará a cabo o será delegada

k) Características del sitio del hecho, las dificultades de acceso o los requisitos especiales para llegar al sitio

l) Nombre / contacto del emisor, de la autoridad de investigación, y del investigador a cargo

m) Descripción de las mercancías peligrosas a bordo

� Estándar 4.2 – La notificación deberá contener la mayor cantidad de información que esté disponible, pero su envío no podrá ser retrasado debido a la falta de información completa .

Definiciones

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Definiciones

� Accidente� Incidente Serio� Lesiones graves

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Accidente

� Un hecho relacionado con la operación de una aeronave que tiene lugar entre el momento en que alguna persona aborda la aeronave con la intención de volar hasta el momento en que todas esas personas han

desembarcado, en el que:

� Una persona es fatalmente o seriamente lesionada

� la aeronave sufre daños o averías estructurales

� la aeronave no se encuentra o es completamente inaccesible

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Accidente (continuación)

� una persona es fatalmente o seriamentelesionada como resultado de estar:� en la aeronave, o

� en contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o

� directamente expuesto al chorro de un reactor,

excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido autoinfligidas o causadas por otras personas, o cuando las lesiones sean a pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación;

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Accidente (continuación)

� La aeronave sufre daños o averías estructuralesque:� afecta negativamente la resistencia estructural, el

funcionamiento, o las características de vuelo de la aeronave, y

� que normalmente exigen una reparación general o el cambio del componente afectado,

excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo motor, (incluyendo su capó o accesorios), las hélices, extremos del ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas, carenados, paneles, puertas del tren de aterrizaje , parabrisas, el revestimiento de la aeronave (por ejemplo, pequeñas abolladuras o perforaciones), o por daños menores a las palas del rotor principal, las palas del rotor de cola, el tren de aterrizaje, y los resultantes por el granizo o aves (incluyendo los agujeros en la cúpula);

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Lesión Grave es aquella que

(a) requiere hospitalización de más de 48 horas, iniciándose el plazo de 7 días desde la fecha en que se sufrió la lesión

(b) da como resultado una fractura de cualquier hueso (excepto fracturas simples de dedos de las manos, de los pies, o la nariz)

(c) involucra laceraciones que causan hemorragias severas, daños a nervios, músculos o tendones

(d) ocasione daños a cualquier órgano interno (e) ocasione quemaduras de segundo o tercer grado, o

cualesquiera quemaduras que afecten más del 5% de la superficie del cuerpo

(f) involucra la exposición comprobada a sustancias infecciosas o a radiación nociva

Incidentes Serios

� Es un incidente cuyas circunstancias apuntan a que existe una alta probabilidad de un accidente, por ejemplo: (a) Una cuasi colisión que requiere maniobra de

evasión (b) CFIT evitado marginalmente (c) Pista invadida /entrada corta, salida de la pista (d) Despegues abortados en una pista cerrada u

ocupada(e) Aterrizajes o aterrizajes frustrados en una pista

cerrada u ocupada(f) Inhabilitación de la tripulación durante el vuelo, etc.

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Apéndice F - Orientación para la determinación de los daños de la aeronave

� La separación del motor de la aeronave se considera como un accidente

� El daño estructural que afecta a la presurización se considera como un accidente

� La evacuación de emergencia no se cuenta como un accidente a menos que algún individuo sufra lesiones graves, o la aeronave haya experimentado daños significativos.

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No se considera un accidente:

�La pérdida de las cubiertas del motor sin daños en la aeronave

�Si el compresor, los álabes de turbina y los componentes internos del motor son expulsados a través del tubo de escape del motor

�Si faltan alerones, tiras y otros mecanismos de aumento de elevación, aletas, etc.

�Si falta el radomo o está abollado sin daños sustanciales en otras estructuras o sistemas

�Retracción de la pata del tren de aterrizaje, o aterrizaje sin ruedas causando una abrasión del revestimiento que puede arreglarse con reparaciones o enmendaduras menores

�La eliminación sustancial de componentes de inspección tras una incidencia no se considera un accidente, salvo que se presenten daños significativos.

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Determinación de daños de la aeronave (continuación)

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- Fin -

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