SESIÓN GENERAL SESIÓN GENERAL HOSPITAL VIRGEN DE HOSPITAL VIRGEN DE

LOS LIRIOS LOS LIRIOS 25/3/201025/3/2010

Dra. Martínez Dra. Martínez

R1 Cirugía General y R1 Cirugía General y DigestivaDigestiva

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo del Proceso inflamatorio agudo del páncreas producido por la páncreas producido por la

activación intracelular de los activación intracelular de los enzimas pancreáticos con la enzimas pancreáticos con la

autodigestión variable del tejido autodigestión variable del tejido pancreático y órganos vecinospancreático y órganos vecinos

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Su incidencia es de 5-11 Su incidencia es de 5-11 casos/100.000 habitantes y añocasos/100.000 habitantes y año• Esta incidencia varía según la distinta Esta incidencia varía según la distinta

incidencia de los factores etiológicos en incidencia de los factores etiológicos en las poblaciones de referencialas poblaciones de referencia

Media de edad de presentación es de Media de edad de presentación es de 55 años55 años

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

CÁLCULOS BILIARES

(90%)

ALCOHOL

OTRAS

TIPOS PANCREATITIS AGUDATIPOS PANCREATITIS AGUDA

LEVE: edema intersticial de la LEVE: edema intersticial de la glándula +/- necrosis microscópicaglándula +/- necrosis microscópica• Se recuperan en 3-5 díasSe recuperan en 3-5 días

GRAVE: FMO o complicaciones GRAVE: FMO o complicaciones locales:locales:• NecrosisNecrosis• AbscesosAbscesos• PseudoquistePseudoquiste

1ª FASE

FASES PANCREATITIS AGUDA

Estimulo lesivo -> Aumento Trispsinógeno -> Inflamación y necrosis limitada

FASESFASES PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

2ª FASE

Extensión de la necrosis y evolución a SRIS

INFECCION

SIRS

SEPSIS

PANCREATITIS

QUEMADURAS

TRAUMA

SFMOS

SHOCK

DAÑO TISULAR

HIPOPERFUSION

3ª FASE

DIAGNÓSTICO

DOLOR HEMIABDOMEN SUPERIOR

VÓMITOS POCAS HORAS EVOLUCIÓN

ANAMNESIS:

Antecedente cólicos biliares, etilismo

crónico, AP y AF, fcos…

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

MARCADORESMARCADORES• Aumento de AMILASA sérica las 1ª horasAumento de AMILASA sérica las 1ª horas• LIPASA sérica: el valor máx. se alcanza a LIPASA sérica: el valor máx. se alcanza a

las 24h y se normaliza a los 8-14 díaslas 24h y se normaliza a los 8-14 días Más específica para AlcoholMás específica para Alcohol

• TRIPSINÓGENO 2-URINARIO: VPN 99%TRIPSINÓGENO 2-URINARIO: VPN 99%• PCRPCR• HiperCa o HiperTG: origen metabólicoHiperCa o HiperTG: origen metabólico

SECUENCIA DIAGNÓSTICASECUENCIA DIAGNÓSTICA

ADMISIÓN:ADMISIÓN:• Clínica + Amilasa séricaClínica + Amilasa sérica

24h:24h:• Dx Etiológico: Dx Etiológico:

AnamnesisAnamnesis Lipasa sérica, Transaminasas, Ca y TGLipasa sérica, Transaminasas, Ca y TG EcoEco

• Criterios de gravedadCriterios de gravedad Apache-0 > 8Apache-0 > 8 Insuficiencia renalInsuficiencia renal Alt. Rx tóraxAlt. Rx tórax TAP urinarioTAP urinario

Tª, FC, FR, TA, Sat O2, pH art,

Na, K, Crea, Hto, leucos,

Glasgow, IMC>30

SECUENCIA DIAGNÓSTICASECUENCIA DIAGNÓSTICA

48h: Criterios de gravedad:48h: Criterios de gravedad:• Apache-0 >8Apache-0 >8• PCR > 150 mg/dlPCR > 150 mg/dl• Equimosis pared abdominal (signo Grey-Turner Equimosis pared abdominal (signo Grey-Turner

Y Cullen ) Y Cullen ) • Criterios Ranson:Criterios Ranson:

1as 24h:1as 24h: 48h48h• > 55 años> 55 años - Descenso Hto al 10%- Descenso Hto al 10%• > 16.000 leucos/mm> 16.000 leucos/mm33 - Ni ureico sanguíneo 5 mg/dl- Ni ureico sanguíneo 5 mg/dl• > 200 mg/dl glucemia - Ca < 8 mg/dl > 200 mg/dl glucemia - Ca < 8 mg/dl • LDH > 350LDH > 350 - Pa O2 < 60 mmHg- Pa O2 < 60 mmHg• AST > 250AST > 250 - Déficit bases > 4 mEq/l- Déficit bases > 4 mEq/l

- Secuestro líquidos 6l- Secuestro líquidos 6l

SECUENCIA DIAGNÓSTICASECUENCIA DIAGNÓSTICA 72h: Criterios de gravedad:72h: Criterios de gravedad:

• PCRPCR• TAC con contraste: Escala de BalthazarTAC con contraste: Escala de Balthazar• APACHE-OAPACHE-O

A PARTIR DE 2ª SEMANA: Dx InfecciónA PARTIR DE 2ª SEMANA: Dx Infección• TAC-Eco punción-aspiración: gold standardTAC-Eco punción-aspiración: gold standard

Pacientes con necrosis pancreática, presencia de gas Pacientes con necrosis pancreática, presencia de gas y SRIS durante más de 5 días a pesar del tto correctoy SRIS durante más de 5 días a pesar del tto correcto

• Marcadores inflamatorios: PCR, procalcitonina, Marcadores inflamatorios: PCR, procalcitonina, LDHLDH

• Aumenta el Riesgo según el porcentaje de Aumenta el Riesgo según el porcentaje de necrosis necrosis

BALTHAZAR C: <30% NECROSIS

BALTHAZAR D: 50% NECROSIS

BALTHAZAR 5: > 50% NECROSIS Y GAS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CUIDADOS SOPORTE:CUIDADOS SOPORTE:• Control signos vitales: diuresis/4h las 1as 24 h Control signos vitales: diuresis/4h las 1as 24 h

y Hto/8-12hy Hto/8-12h• Control Saturación O2Control Saturación O2• Control hidratación: medida indirecta de Hto.Control hidratación: medida indirecta de Hto.

Prevenir la hipoxemia y la correcta hidratación es Prevenir la hipoxemia y la correcta hidratación es fundamental para la evolución favorablefundamental para la evolución favorablePeter A. Banks, M.D., M.A.C.G., Martin L. Freeman, M.D.,ET ALPractice Guidelines in Acute Pancreatitis (Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TTO ANALGÉSICO:TTO ANALGÉSICO:• Metamizol y opioides vía parenteralMetamizol y opioides vía parenteral

Morfina a elevadas dosis produce aumento P Morfina a elevadas dosis produce aumento P Esfínter OddiEsfínter Oddi

• Catéter epidural si PA graveCatéter epidural si PA grave

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Soporte nutricional:Soporte nutricional:• Dieta absoluta + sueroterapia de inicioDieta absoluta + sueroterapia de inicio• PA leve: no es necesaria la NP pq aumenta la PA leve: no es necesaria la NP pq aumenta la

morbilidadmorbilidad En 3-5 días iniciar tolerancia oralEn 3-5 días iniciar tolerancia oral

• PA graves: la NE asocia menor incidencia de PA graves: la NE asocia menor incidencia de infecciones, IQx, estancia hospitalariainfecciones, IQx, estancia hospitalaria

Iniciarse las 1as 48h desde el ingreso Iniciarse las 1as 48h desde el ingreso Activa la motilidad y mantiene la permeabilidad Activa la motilidad y mantiene la permeabilidad

intestinalintestinal NP si intolerante al NE: se iniciará el 5º dia por el NP si intolerante al NE: se iniciará el 5º dia por el

riesgo de hiperglucemia e infeccionesriesgo de hiperglucemia e infecciones

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Profilaxis ATB Necrosis EstérilProfilaxis ATB Necrosis Estéril• No se recomienda de forma categóricaNo se recomienda de forma categórica• Si durante los días iniciales aparece fiebre, Si durante los días iniciales aparece fiebre,

leucocitosis y/o FMO: cultivos orina, leucocitosis y/o FMO: cultivos orina, hemocultivos + IMIPENEM o MEROPENEMhemocultivos + IMIPENEM o MEROPENEM

Moduladores de la respuesta inflamatorio Moduladores de la respuesta inflamatorio sistémica en PA grave:sistémica en PA grave:• SomatostatinaSomatostatina• Antag. Factor activador plaquetarioAntag. Factor activador plaquetario

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

NECESIDAD TRASLADO A UCINECESIDAD TRASLADO A UCI• Fallo orgánico persistente de inicio temprano: Fallo orgánico persistente de inicio temprano:

en la 1ª semana desde el inicio de los síntomasen la 1ª semana desde el inicio de los síntomas• Evidencia clínica que predice el FMO temprano:Evidencia clínica que predice el FMO temprano:

Impresión clínicaImpresión clínica Escalas de puntuación: APACHE > 8, Ranson >3Escalas de puntuación: APACHE > 8, Ranson >3 Datos Bioquímicos: PCRDatos Bioquímicos: PCR Rx tórax: derrame pleural durante las 1as 48hRx tórax: derrame pleural durante las 1as 48h IMC> 30IMC> 30

• Desarrollo de complicaciones localesDesarrollo de complicaciones locales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CPRE:CPRE:• Coledocolitiasis Coledocolitiasis

obstructiva; obstructiva; pancreatitis biliar pancreatitis biliar severa; pacientes severa; pacientes críticos con colangitis críticos con colangitis a las 24 del ingresoa las 24 del ingreso

• Mejoría de la Mejoría de la evoluciónevolución

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LA PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA

¿CÚANDO REALIZAR ¿CÚANDO REALIZAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?

Falta respuesta al tto médicoFalta respuesta al tto médico Deterioro clínico progresivo: sepsis, Deterioro clínico progresivo: sepsis,

shock, FMOshock, FMO Demostración de complicaciones Demostración de complicaciones

especiales (pseudoquiste, absceso y especiales (pseudoquiste, absceso y necrosis infectada)necrosis infectada)

Pancreatitis necrohemorrágicaPancreatitis necrohemorrágica

TÉCNICAS QUIRÚRGICASTÉCNICAS QUIRÚRGICAS

CIRUGÍA CONVENCIONAL:CIRUGÍA CONVENCIONAL:• Necrosectomía + drenaje Necrosectomía + drenaje • Complicaciones: Complicaciones:

Riesgo fístula ángulo cólico izdoRiesgo fístula ángulo cólico izdo Riesgo hemorrágico por erosión vascular Riesgo hemorrágico por erosión vascular

esplénica o pancreáticaesplénica o pancreática Diabetes insulionodependiente Diabetes insulionodependiente

postoperatoriapostoperatoria Mortalidad 50% Mortalidad 50%

• Poco empleada en la actualidadPoco empleada en la actualidad

CIRUGÍA PANCREÁTICACIRUGÍA PANCREÁTICA

LAPAROSTOMÍA + LAVADOLAPAROSTOMÍA + LAVADO• debido a la elevada frecuencia de debido a la elevada frecuencia de

reintervencionesreintervenciones• Revisiones cada 48-72hRevisiones cada 48-72h• Cicatrización por 2ª intenciónCicatrización por 2ª intención• Técnica más empleadaTécnica más empleada

CIRUGÍA PANCREÁTICACIRUGÍA PANCREÁTICA

INDICACIONES:INDICACIONES:• PRECOCES:PRECOCES:

No existen indicaciones de laparotomía en No existen indicaciones de laparotomía en fase inicialfase inicial

Solamente la sospecha de peritonitis o Solamente la sospecha de peritonitis o hemoperitoneo indica intervención urgentehemoperitoneo indica intervención urgente

• TARDÍASTARDÍAS Síndrome séptico con absceso confirmado Síndrome séptico con absceso confirmado

por TAC y con punción positivapor TAC y con punción positiva

CIRUGÍA BILIARCIRUGÍA BILIAR

¿CÚANDO REALIZARLA?¿CÚANDO REALIZARLA?• Moderadamente grave: cuando paciente Moderadamente grave: cuando paciente

está asintomático y analítica normal -> está asintomático y analítica normal -> días después del ingresodías después del ingreso

• Graves: tras desaparición de la clínica, Graves: tras desaparición de la clínica, del síndrome séptico y normalización del del síndrome séptico y normalización del TACTAC

¿CUÁL ES LA TENDENCIA ¿CUÁL ES LA TENDENCIA DEL TRATAMIENTO EN DEL TRATAMIENTO EN

LA ACTUALIDAD?LA ACTUALIDAD?

CIRUGIA vs TTO MÉDICOCIRUGIA vs TTO MÉDICO

Se recomienda tratamiento Se recomienda tratamiento conservador de entrada en la conservador de entrada en la mayoría de pacientes mayoría de pacientes

Si presenta signos de SRIS debido a Si presenta signos de SRIS debido a la infección de la necrosis la infección de la necrosis pancreática -> tto Qx pancreática -> tto Qx

Management of infection in acute pancreatitis Werner Hartwig, J. Management of infection in acute pancreatitis Werner Hartwig, J. Werner Journal of HBP Surgery (2002) 9:423-428Werner Journal of HBP Surgery (2002) 9:423-428

CIRUGIA vs TTO MÉDICOCIRUGIA vs TTO MÉDICO

La cirugía sigue siendo la técnica La cirugía sigue siendo la técnica Gold Standard para la necrosis Gold Standard para la necrosis infectada infectada

Uso de ATB de forma temprana en la Uso de ATB de forma temprana en la necrosis estéril es seguro y efectivonecrosis estéril es seguro y efectivoAcute necrotizing Pancreatitis: Treatment strategy according to Acute necrotizing Pancreatitis: Treatment strategy according to status of Infection status of Infection

Annals of Surgery 2000 November 232(5): 619-629Annals of Surgery 2000 November 232(5): 619-629

CONCLUSIONES

La etiología más frecuente en nuestro La etiología más frecuente en nuestro medio son los CÁLCULOS BILIARESmedio son los CÁLCULOS BILIARES

La Lipasa es el marcador más específico La Lipasa es el marcador más específico de la pancreatitis alcohólicade la pancreatitis alcohólica

Importante hacer diagnóstico de gravedad Importante hacer diagnóstico de gravedad para tto correcto de forma inmediatapara tto correcto de forma inmediata

El Dx infección se realiza a partir de las 2-El Dx infección se realiza a partir de las 2-3 semanas con clínica persistente a pesar 3 semanas con clínica persistente a pesar de tto médico correcto y necrosis de tto médico correcto y necrosis pancreáticapancreática

• El tto conservador inicial es muy importante para la evolución de la enfermedad

• Sueroterapia + Reposo digestivo + Analgesia es el tratamiento recomendado de entrada

• La profilaxis ATB de necrosis estéril no se recomienda categóricamente

• Se trasladará a UCI si presenta deterioro clínico a pesar de tto médico correcto o complicaciones asociadas

La CPRE permite una mejoría de la La CPRE permite una mejoría de la evolución del pacienteevolución del paciente

El tto Qx se reserva para los casos en los El tto Qx se reserva para los casos en los que el tto conservador no funciona y el que el tto conservador no funciona y el paciente se deteriora clínicamente o paciente se deteriora clínicamente o presenta complicacionespresenta complicaciones

En las guías de tto actuales el tto médico En las guías de tto actuales el tto médico es el que se recomienda de inicioes el que se recomienda de inicio

MUCHAS GRACIAS