26/07/2011

1

EPOC Objetivos

• Situación epidemiológica• Importancia de detección precoz• Estratificación de severidad

– Importancia del impacto sistémico

• Rol de los broncodiltadores:– Acción corta– Acción prolongada

• Derivación a especialidad y oxigenoterapia

MORTALIDAD(Perspectiva mundial)

Murray and Lopez Lancet 1997

MORTALIDAD

Murray and Lopez Lancet 1997

26/07/2011

2

Tazas de muertes ajustados por edad en USA, 1965-1998

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Proportion of 1965 Rate

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

–59% –64% –35% +163% –7%

Cardiacas AVE Otras CV EPOC Otras causas

Source: NHLBI/NIH/DHHSSource: NHLBI/NIH/DHHS

Prevalencia

post broncodilatación FEV/FVC < 0.70

Global 9.1% ( 40 y 69 años)

Nuestros desafíos:

EPOC

Prevención

Detección temprana

Tratamiento

Diagnóstico correcto

Definición EPOC

• La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.

• Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoriaanómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.

• Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos.

American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). World Health Organization (WHO)

1. Respuesta pulmonar a una noxa

4. Limitación progresiva

5.Efectos extrapulmonares

2. Prevenible y tratable

3.Limitación al flujo aéreo

no completamente

reversible

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3

NOXA Y FACTORES PREDISPONENTES

INFLAMACIÓN PULMONARINFLAMACIÓN PULMONAR

EPOCEPOC

Stress Stress oxidativooxidativo ProteinasasProteinasas

MecanismosMecanismosde de reparaciónreparación

AntiAnti--proteinasasproteinasasAntioxidantesAntioxidantes

Factores del huéspedMecanismos de

amplificación

TABACOTABACOBiomasaBiomasa

Source: Peter J. Barnes, MD

Factores de riesgo

Nutrición

Infecciones

Socio-económico

Edad

90%

25-30% desarrollaran EPOC

Factores de riesgo

• Tabaco > 20 paquetes /año

• IPA= nºcigarros x años / 20

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4

DIAGNÓSTICOEPOC

Diagnóstico inicial:Diagnóstico inicial:

EspirometriaEspirometria

Síntomastostos

expectoraciónexpectoracióndisneadisnea

Exposición a noxa

tabacotabacoocupacionalesocupacionales

biomasabiomasa

������

> 40 años

Síntomas

• Tos• Expectoración• Disnea

– Enfermedad avanzada– Peor pronostico– Circulo vicioso– Objetivar

• Historia de exacerbaciones• Sistémicos

Disnea

mMRCGrado Característica

Disnea

0 Sólo ante actividad física muy intensa

1 Andar muy rápido ó Al subir una cuesta poco pronunciada

2 Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas

3 Obliga a parar antes de los 100 mts a pesar de caminar a su paso y en terreno plano

4 Mínimos esfuerzos de la actividad diaria (vestirse) o que lo impiden a salir de su domicilio

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5

Escala MRC

Nishimura K et al. Chest 2002;121(5):1434-40

Espirometría

VEF1/CVF < 70

postbroncodilatación

Proceso diagnóstico de la EPOC Diagnósticos diferenciales Asma Bronquial

Secuelas TBC

Bronquiectasias

Fibrosis Quística

Disquinesia Ciliar

Enfermedad Bronquiolar

Neumoconiosis

Obstrucción vía aérea alta

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6

Mast cell

CD4+ cell(Th2)

Eosinophil

Allergens

Ep cells

ASMA

BronchoconstrictionAHR

Alv macrophage Ep cells

CD8+ cell(Tc1)

Neutrophil

Cigarette smoke

Small airway narrowingAlveolar destruction

EPOC

Reversible IrreversibleLIMITACIÓN AL FLUJO

Source: Peter J. Barnes, MD

DIAGNÓSTICO PRECOZ Y PREVENCIÓN

Historia natural

• Vef 1 máximo 25 años

• � 25 ml/año

• Fumadores � es mayor ( 50 ml/año)

• Suspensión del tabaco reduce la perdida a niveles normales

Historia natural de la EPOC

Diagnóstico tardío, daño estructural

Signos ó síntomas no reconocidos

Exposición a tabaco

Tiempo (años)

Severidad

inicio

muerte

Umbral de síntomas

Alteraciones funcionales

Cambios bioquímicos y moleculares

Intervención tardía

Exacerbaciones

Comorbilidades

Falla respiratoria

Muerte

Petty : Chest 2002

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7

DIAGNOSTIQUÉ EL EPOC ¿Y AHORA?

Proceso diagnóstico de la EPOC

Estratificación ó gravedad

Funcional Riego individual Clínico

Espirométricosegún GOLD

BODE

DisneaCalidad de vidaexacerbaciones

CAT

Complicacionescomorbilidad

Estratificación funcional

Gravedad de la obstrucción bronquial según el VEF1

Gravedad GOLD VEF1 (% de lo esperado)

Leve I >80%

Moderada II <80 y >50%

Severa III <50 y >30%

Muy severa IV <30%

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8

Sobrevida según función pulmonar

Años

121086420

Sob

revi

da

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6GOLD 3 ó 4GOLD 3 ó 4

GOLD 2GOLD 2

En Riesgo

Normal

Restrictivo

GOLD 1GOLD 1

Mannino et al. Respir Med 2006

BODE

Variables Puntaje en índice de BODE0 1 2 3

Índice de masa corporal (IMC)

>21 ≤20

VEF 1 ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

Puntaje escala Disnea mMRC

0-1 2 3 4

Distancia caminada de 6 minutos

≥350 250-349 150-249 ≤ 149

B

E

O

D

Evaluación de la severidad de la EPOC

Pinto-Plata VM et al The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J 2004;23(1):28-33

Índice BODE

Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

Q1 0 a 2Q2 3 a 4Q3 5 a 6Q4 7 a 10

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9

Exacerbaciones frecuentes

Calidad de

vida

Tiempo

Exacerbación

Exacerbación

Exacerbación

Soler-Cataluña et al. Thorax 2005

Frequencia de Exacerbaciones predice mortalidad

Sin exacerbaciones1–2 exacerbaciones≥≥≥≥3 exacerbaciones

Probabilidad de sobrevivir1.0

0 10 20 30 40 50 60Tiempo (meses)

p<0.0002

p=0.069p<0.0001

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Exacerbaciones agudas fueron un fuerte predictor independiente de mortalidad despues de controlar otros factores incluyendo VEF1

Enfermedad sistémica Evaluación básica de paciente con EPOC

Clínico

• Tabaquismo• Síntomas• Historia de

exacerbaciones• Disnea

objetivada• Co-

morbilidades

Examen Físico

• Patón respiratorio

•Saturación•Peso : IMC•Hiperinflación

Exámenes

• Radiografía de Tórax

• Test de caminata

• Hemograma• ((GSA))

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10

Estratificación Proceso diagnóstico de la EPOC

Criterios de consulta a especialista

Diagnóstico

• Dudas diagnósticas

• EPOC en jóvenes

• Clasificación moderados –severos

• Disnea desproporcionada a función pulmonar

Evolución

• Descenso acelerado VEF1 > 50ml/a

• Exacerbaciones frecuentes

• Uso frecuente de recursos

• Complicaciones (HTP)

Terapia

• Antitabaco• Grave

candidatos a tratamientos específicos

Otras

• Bronquiectasias

• Patología del sueño

• Hipoventilación• Valoración

incapacidad laboral TRATAMIENTO

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Fisiopatología

• Noxa• Inflamación

• Obstrucción al flujo• Hiperinsuflación estática y dinámica

• Hipoxemia � complicaciones

Terapia de cese de tabaquismo

Obstrucción vía aéreaResistencia vía aérea aumentada

Intraluminal Pared vía aéreaRegión

peribronquial

Hiperinsuflación dinámica

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Radiografía lateral de tórax normal

Radiografía lateral de tórax enfisematoso Componentes

(1) Evaluació y monitorización

(2) Reducción de factores de riesgo

(3) Manejo EPOC estable

(4) Manejo exacerbaciones

Tratamiento EPOC

Paciente

Síntomas

Capacidad de

ejercicio

Exacerbaciones

Calidad de vida

Progresión funcional

complicaciones

Mortalidad

Tabaco

Tratamiento

Farmacológico

• Broncodilatadores• B2• Anticolinérgico

s• Esteroides

• Inhibidores Fosfodiesterasa

• Esteroides sistémicos

No Farmacológico

• Oxígeno• Rehabilitación

pulmonar• Educación

Terapias Anti Tabaco

• Sicológico• Farmacológico

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13

Riesgo de

EPOC

SíntomasVEF 1

Acción corta

Acción larga

Combi naciones

Otros• oxigen

o

Suspensión Tabaco + ejercicio + vacunas+ educación

Rehabilitación pulmonar

>50% <50% > 30% >30%>80%

Nuevas + avanzadas

LABA ó LAMA

LABA +LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA + ICS+ O2 + otros

Alivio sintomático BD acción corta= B2 adrenérgicos ó anti colinérgicos

Educación + Cese Tabaco + ejercicio + vacunas

Educación

• Poco estudiada en EPOC• Educación anti-Tabaco

– 25 % de cese mantenidoEvidencia A

• Técnica inhalatoria• Pesquisa precoz de exacerbaciones

• Final de vida• Programas de automanejo

Anti- tabaco

• Intervención que disminuye la mortalidad• 5 A’s

• Consejería : duración 3-5 minutos• Test de Goldberg y Fageström

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14

Cese de tabaquismo: las 5 A

• AVERIGUAR: identificar sistemáticamente a todos los fumadores que consultan.

• ACONSEJAR: fuertemente que dejen de fumar.

• AYUDAR: a determinar la voluntad de intentar un cese en el corto plazo.

• ASISTIR: al paciente con un plan en este intento.• ARREGLAR: un calendario de seguimiento y de

contacto.

Vacunación

• La vacuna anual de influenza puede reducir en 50% enfermedad grave y muerte en pacientes con EPOC.

• La vacuna neumocócica está recomendada en pacientes con EPOC > 65 años y en aquellos < 65 años con VEF1 <40%.

• Efecto aditivo: reducciòn de las exacerbaciones

LABA ó LAMA

LABA +LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA + ICS+ O2 + otros

Alivio sintomático BD acción corta= B2 adrenérgico s ó anti colinérgicos

Cese Tabaco + ejercicio + vacunas

Broncodilatadores

• Base del tratamiento del EPOC• Método de entrega : inhalatorio

– Maximizar efecto BD directo en la vía aérea– Minimizar los efectos adversos

• Tipos– MDI– Polvo seco– Nebulizaciones

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15

Empiezan las preguntas

• ¿Para qué?• ¿Cuál ?• ¿Sólo o combinado?• ¿Horario o a

demanda ?

Broncodilatadores acción corta

Chest. 1994;105(5):1411.

BD acción corta

• Síntomas intermitentes• Todos: mejoran función y síntomas

• Beneficios: acción de inicio mas rápida • Combinación :

– Efecto aditivo– No altera la frecuencia de exacerbaciones

• Efectos Adveros

Chest. 1994;105(5):1411.

Tipo NombreDosis por inhalación (mcg)

Tiempo del efecto (minutos)

Inicial Máximo duración

B2 A_AC SalbutamolFenoterolTerbutalina

10050250

3-5 60-90 3-6 hrs

Anti-aCH Bromuro de ipratropio 20 15-20 60-120 3-6 hrs

Comparación de dosis y tiempo de acción de los broncodilatadores de acción corta

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Gold II

• Características del paciente:– Síntomas persistentes– Función pulmonar alterada

> 50% VEF1 < 80%

Broncodilatadores de acción prolongada

• Fundamentales de GOLD II en adelante• LABA: Salmeterol , Formoterol e indacaterol• LAMA: Tiotropio• Múltiples estudios han mostrado sus efectos:

– Disminuyen exacerbaciones leves y graves (15-20%)

– Disminuyen hospitalizaciones (6-18%)– Mejoran calidad de vida

Broncodilatadores acción largaTIPO Presentación

(mcg/inh)Dosis media

(mcg)Duración(horas)

LABA: beta agonista acción prolongada

Formoterol 4.5-12 9-12 c/ 12 hrs +12

Salmeterol 25-50 50 c/ 12 hrs. +12

Indacaterol 150-300 150-300 c/ 24 hrs

+24

LAMA: anticolinérgico de acción prolongada

Tiotropio 18 18 c/24 hrs +24

¿CON CUAL PARTIR?Si todos son buenos….

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Tiotropio comparado con salmeterol redujo significativamente el riesgo de exacerbación

severa (28%)

¿CON CUAL PARTIR?

Gold III

• Deterioro funcional< 50% VEF1 > 30%

• Síntomas progresivos o mal controlados pese a un BD de acción prolongada

•Combinación de acción larga:

LABA+LAMA

Terapia combinada LABA + LAMA

• Gold > II sin control sintomático con un solo BD de acción larga

Conclusiones:• No hubo disminución de exacerbaciones• Mejoría en VEF1• Mejoría en calidad de vida• Disminución de hospitalización por

exacerbación

Ann Intern Med. 2007;146(8):545.

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CUANDO AGREGO ESTEROIDES INHALADOS??

Indicación de Esteroides Inhalados

• Exacerbaciones frecuentes (>2/a) en efermedad moderada (con LABA y/o LAMA)

• Enfermedad avanzada (GOLD IV, con LABA+LAMA= terapia triple)

• Reversibilidad espirométrica

Esteroides inhalados

• Disminuir inflamación• Disminuir exacerbaciones

• Retardar (leve) progresión de síntomas• Poco impacto en función y mortalidad

• NO SON MONOTERAPIA• Riesgo de neumonia

– placebo 12.3 %: Flut 18.3 %: Sal + flut 19.6% • ( p <0.001)

Gold IV

• Sintomático• VEf1 < 30%

• VEF1 < 50% + signos de insuficiencia respiratoria hipoxemica crónica

26/07/2011

19

LABA ó LAMA

LABA +LAMA

LABA + LAMA + ICS

LABA + LAMA + ICS+ O2 + otros

Alivio sintomático BD acción corta= B2 adrenérgicos ó anti colinérgicos

Cese Tabaco + ejercicio + vacunas

Mejoría de la función pulmonar (VEF1) (budesonida/formoterol + tiotropio v/s tiotropio)

B)

Semana del estudio

Pre-dosisVEF1(L)

1.16

1.14

1.12

1.10

1.08

1.06

1.04

1.02

-3 0 3 6 9 12 15

Semana del estudio

6

4

2

0

-2

-4

-6

-3 0 3 6 9 12 15

A)

Budesonida/formoterol + tiotropio

Placebo + tiotropio

*

*p<0.001

Cam

bio(%)

65 ml

Tasa de exacerbaciones severas(budesonida/formoterol + tiotropio v/s tiotropio)

Cox-proportional hazards: rate ratio 0.38 (95% CI 0.25, 0.57, p<0.001)

0.4

0.2

0.1

0.0

Exa

cerb

acio

nes

/

paci

ente

0 15 30 45 60 75 90

0.3

Días desde la randomización

Budesonida/formoterol + tiotropio

Placebo + tiotropio

↓ 62%

Intervenciones en terapia refractaria

BD

• Terapia triple• IPDE• IPDE-4

Quirúrgicas

• Bulectomia• Volúmen

reducción

Endoscópicas

• Válvulas endobronquiales

Derivar a especialista

OxigenoterapiaRehabilitación pulmonar

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OXIGENOTERAPIAEPOC GoLD IV ó III + insuficiencia respiratoria

Rees, P J et al. BMJ 1998;317:871-874

Oxígeno y sobrevida en EPOC

O2 : ↓ mortalidadIndicaciones

PaO2 ≤ 55 mmHg Sat < 88%PCO2 : normal o aumentada

PaO2 < 60 mmHgSat < 89%

HPTHCTO > 55%Cor pulmonar clínico

Evaluación en toda enfermedad avanzada

Objetivo � PaO2 ≥ 60 mmHg a nivel del mar ó Sat ≥ 90%

Tiempo ≥ 15 horas /día

Uso de saturación como control

Indicación en condiciones estables, con tratamiento óptimo

REHABILITACIÓN PULMONAR EN EPOC

26/07/2011

21

Rehabilitación pulmonar

• Objetivos– Reducir síntomas

(disnea)– Mejorar calidad de

vida– Aumentar capacidad

funcional– Disminuir la utilización

de recursos– Menos dias de

hospitalización

• Componentes– Entrenamiento físico– Educación– Nutrición– Soporte sicológico– Terapia ocupacional

FATIGA Estado anímicoDISNEA

NNT=6

A quienes?• Gold 3• Gold 4• Disnea desproporcionada a la severidad de la

enfermedad• Fatiga de extremidades inferiores

No recomendado :•Incapacidad de caminar•Cardiopatías inestables ( AI, IAM recte ICC)•Patologías siquiatricas•Alteraciones cognitivas•Tabaquismo activo?

26/07/2011

22

FUTURO Y NO TANTO..Farmacológicas

Inhibidores de la Fosfodiesterasa

Metilxantinas• teofilina

Inespecíficos

RoflumilastCilomilast

Específicos (-)PDE-

4

Metilxantinas

• Controvertido• EPOC refractario• Mecanismo múltiples

• Preparaciones de liberación prolongada– Uso nocturno seria beneficioso por síntomas

nocturnos y despertarían mejor– Chile lentocaps: teofilina 125 mg y 250 mg– Dosis 125-500 mg día

Roflumilast

� Inhibidor de la fosfodiesterasa 4� Efecto sobre inflamación sistémica:� Uso oral� Se puede asociar a terapias.� Probado en EPOC.� Estudios Fase III.

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23

Indacaterol

• Acción ultra prolongada• >24h

• Mejora función pulmonar, síntomas, calidad de vida y med’s de rescate

• Al menos igual de efectivo que el Tiotropio

YA EN CHILE

Otras

Esteroides sistémicos

• Aumento• Morbilidad• Mortalidad• Efectos

adversos

Mucolíticos

• Escasa evidencia de utilidad

• No aceptado como uso rutinario

Antibióticos prolongado

• No hay evidenica

TERAPIAS INTERVENCIONALES

EPOC

Válvulas endobronquiales

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24

Enfisema heterogéneo superior CVRP= NETT : 1200 pt

NETT Research Group. NEJM 2003; 348 (21): 2059 – 2073.

RESUMEN

EPOC 2011

• Sospecha y espirometría precoz• Consejería antitabaco universal

• Estratificación de gravedad del paciente• Terapia:

– Basado en el paciente– Escalonado y aditivo– Derivación oportuna a especialista

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25

Riesgo de

EPOC

SíntomasVEF 1

Acción corta

Acción larga

Combi naciones

Otros• oxigen

o

Suspensión Tabaco + ejercicio + vacunas+ educación

Rehabilitación pulmonar

>50% <50% > 30% >30%>80%

Nuevas + avanzadas

Preguntas?

Gracias