Note: THIS DIRECTORY WILL BE KEPT CONFIDENTIAL. It is mainly to prove that you are a real person who will sign the Declaration of Support for the Bayanihan sa Daan. We will also contact you to mobilize people in your area to sign up to reach TEN MILLION signatures. We will submit this Declaration to our aspiring political leaders on April 22, 2016.(Tandaan: ANG TALAANG ITO AY MANANATILING KUMPIDENSYAL. Ito ay kinailangan lamang upang patunayan na ikaw ay isang tunay na tao na kusang lumagda sa Pahayag ng Suporta para sa Bayanihan Sa Daan. Gagamitin din ito para pakikipag-ugnayan sa iyo upang matipon ng mga tao sa iyong lugar at mangalap ng lagda para abutin ang SAMPUNG MILYON lagda. Isusumite ang Pahayag na ito sa ika-22 ng Abril 2016 sa mga nagnanais na maging lider pampulitika).

COMPLETE NAME(BUONG PANGALAN)

CELLPHONE NO.(TELEPONO

BILANG)EMAIL ADDRESS ADDRESS

(TIRAHAN)

OCCUPATION/SKILLS

(HANAPBUHAY/KAKAYAHAN)

SIGNATURE (LAGDA)

Makikipagbayanihan sa Daan ka ba?