siha para socati · síndrome compartimental abdominal pia > 20 mmhg disfunção orgânica...

Resultado da Conferência Internacional de Resultado da Conferência Internacional de ExpertsExpertsem Hipertensão Intraem Hipertensão Intra--Abdominal (HIA) e Síndrome Abdominal (HIA) e Síndrome

Compartimental Abdominal (SCA)Compartimental Abdominal (SCA)

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.orgWorld Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.orgWorld Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.orgWorld Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

Intensive Care Medicine 2006; 32:1722Intensive Care Medicine 2006; 32:1722--17321732

WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME (WSACS)COMPARTMENT SYNDROME (WSACS)

•• AA WSACSWSACS foifoi fundadafundada parapara promoverpromover aaeducaçãoeducação ee revisõesrevisões quantoquanto aa HIAHIA eeSCASCA

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.orgWorld Society of the Abdominal Compartment Syndrome www.wsacs.org

•• SeusSeus membrosmembros incluemincluem médicosmédicoscirurgiões,cirurgiões, anestesistasanestesistas ee intensivistas,intensivistas,enfermeiros,enfermeiros, fisioterapeutasfisioterapeutas respiratóriosrespiratóriosee outrosoutros

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

•• HipertensãoHipertensão intraintra--abdominalabdominal (IAH)(IAH) ee síndromesíndrome compartimentalcompartimentalabdominalabdominal (ACS)(ACS) reconhecidamentereconhecidamente estãoestão associadosassociados aa significativasignificativamorbimortalidademorbimortalidade emem pacientespacientes gravementegravemente enfermosenfermos..

•• AA variedadevariedade dede definiçõesdefinições préviasprévias geraramgeraram confusãoconfusão ee dificuldadedificuldadenana comparaçãocomparação entreentre osos estudosestudos..


•• UmUm grupogrupo internacionalinternacional dede especialistasespecialistas emem doentesdoentes gravesgravespadronizoupadronizou asas definiçõesdefinições dede ambosambos -- IAHIAH ee ACS,ACS, assimassim comocomoestabeleceuestabeleceu oo padrãopadrão parapara aa medidamedida dada pressãopressão intraintra--abominalabominal(IAP)(IAP)..

DEFINIÇÃO 1:DEFINIÇÃO 1:O QUE É PRESSÃO INTRAO QUE É PRESSÃO INTRA--ABDOMINAL?ABDOMINAL?

Cavidade abdominalCavidade abdominal


DEFINIÇÃO 1:DEFINIÇÃO 1:O QUE É PRESSÃO INTRAO QUE É PRESSÃO INTRA--ABDOMINAL?ABDOMINAL?

•• “Pressão“Pressão intraintra--abdominalabdominal (PIA)(PIA) éé aa pressãopressão compreendidacompreendida dentrodentro dadacavidadecavidade abdominalabdominal..””

•• PIAPIA elevadaelevada éé comumcomum emem pacientespacientes dede UTIUTI

•• PIAPIA aumentaaumenta ee diminuidiminui comcom aa respiraçãorespiração


•• PIAPIA aumentaaumenta ee diminuidiminui comcom aa respiraçãorespiração

•• PAPPAP éé diretamentediretamente afetadaafetada porpor::1.1. AumentoAumento dede volumevolume dede víscerasvísceras ee órgãosórgãos sólidossólidos2.2. LesõesLesões ocupandoocupando espaçoespaço nana cavidadecavidade abdominalabdominal

•• Tumores,Tumores, ascite,ascite, sanguesangue..3.3. CondiçõesCondições queque limitamlimitam aa expansibilidadeexpansibilidade dada paredeparede

abdominalabdominal::•• GrandeGrande queimado,queimado, edemaedema

DEFINIÇÃO 2:DEFINIÇÃO 2:O QUE É PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL?O QUE É PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL?

•• AA PIAPIA críticacrítica queque levaleva aa falênciafalência orgânicaorgânica éé variável,variável, dede pacientepacienteparapara pacientepaciente..

•• UmaUma medidamedida isoladaisolada dede PIAPIA nãonão podepode serser aplicadaaplicada..

•• “Pressão“Pressão dede perfusãoperfusão abdominalabdominal (PPA)(PPA) == pressãopressão arterialarterial médiamédiamenosmenos aa pressãopressão intraintra--abdominalabdominal (PPA)(PPA) == PAMPAM -- PIAPIA..””


•• UmaUma medidamedida isoladaisolada dede PIAPIA nãonão podepode serser aplicadaaplicada..

•• PPAPPA determinadetermina oo adequadoadequado fluxofluxo sanguineosanguineo abdominalabdominal..

•• PPAPPA éé superiorsuperior dodo queque aa PIA,PIA, pHpH arterial,arterial, excessoexcesso dede basebase déficit,déficit, eelactatolactato arterialarterial parapara predizerpredizer falênciafalência orgânicaorgânica ee mortemorte..

•• ManutençãoManutenção dada PPAPPA >> 6060 mmHgmmHg porpor 33 diasdias estáestá relacionadorelacionado comcomsobrevidasobrevida..

“Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension”

Cheatham ML et al (J Trauma 2000;49:621-626)

ManterManter APP > 60 mmHg APP > 60 mmHg

AssociaçãoAssociação com com maiormaiorsobrevidasobrevida nana SCASCA


PressãoPressão dede PerfusãoPerfusão AbdominalAbdominal (PPA)(PPA)::PPA=PPA= PAMPAM –– IAPIAP

OndeOnde::PAMPAM == pressãopressão arterialarterial médiamédiaIAPIAP == pressãopressão intraintra--abdominalabdominalPressãoPressão dede PerfusãoPerfusão AbdominalAbdominal (APP)(APP) ==>> 6060 mmHgmmHg

DEFINIÇÃO 3:DEFINIÇÃO 3:O QUE É GRADIENTE DE FILTRAÇÃO?O QUE É GRADIENTE DE FILTRAÇÃO?

•• PressãoPressão dede perfusãoperfusão renalrenal ee GFGF renalrenal inadequadosinadequados temtem sidosidopropostospropostos comocomo desencadeantesdesencadeantes dede falênciafalência renalrenal induzidainduzida pelapelaPIAPIA..

•• AA GFGF éé umauma forçaforça mecânicamecânica aoao redorredor dodo gloméruloglomérulo renalrenal

•• ““Gradiente de filtração (GF) = pressão de filtração glomerular (PFG) Gradiente de filtração (GF) = pressão de filtração glomerular (PFG) menos a pressão tubular proximal (PTP) = MAP menos a pressão tubular proximal (PTP) = MAP –– 2*IAP.”2*IAP.”


•• AA GFGF éé umauma forçaforça mecânicamecânica aoao redorredor dodo gloméruloglomérulo renalrenal

•• PFGPFG podepode serser estimadaestimada pelapela PPAPPA ouou PAMPAM –– PIAPIA..

•• PTPPTP podepode serser consideradaconsiderada igualigual àà PIA,PIA, emem pacientespacientes comcom PIAPIAelevadaelevada..

•• VariaçõesVariações nana PIAPIA podempodem terter significativosignificativo impactoimpacto sobresobre aa funçãofunçãorenalrenal ee produçãoprodução dede urinaurina

•• OligúriaOligúria éé umum sinalsinal inicialinicial dede elevaçãoelevação dada PIAPIA..

DEFINIÇÃO 4:DEFINIÇÃO 4:COMO A PIA DEVE SER MENSURADA?COMO A PIA DEVE SER MENSURADA?

•• ExameExame físicofísico éé inadequadoinadequado parapara predizerpredizer aa PIAPIA

•• “PIA deve ser expressa em mmHg e medida no final da expiração, em “PIA deve ser expressa em mmHg e medida no final da expiração, em posição supina, com completa ausência de contrações musculares posição supina, com completa ausência de contrações musculares abdominais e com o transdutor zerado no nível da linha axilar média.”abdominais e com o transdutor zerado no nível da linha axilar média.”


•• ExameExame físicofísico éé inadequadoinadequado parapara predizerpredizer aa PIAPIA–– SensibilidadeSensibilidade 4040--6161%%–– ValorValor preditivopreditivo positivopositivo 4545--7676%%

•• MedidasMedidas dada PIAPIA sãosão essenciaisessenciais parapara diagnósticodiagnóstico dedeestadosestados dede aumentoaumento dada pressãopressão ee manejomanejo dada IAHIAH..

•• VáriasVárias técnicastécnicas podempodem serser utilizadasutilizadas parapara medidamedida dadaPIAPIA..

The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominalre-exploration.I L Kron, P K Harman, and S P Nolan


Ann Surg. 1984 January; 199(1): 28–30.

TÉCNICA DE KRONTÉCNICA DE KRON


MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO

Equipamentos


•

Spiegelberg Technique CiMON Technique

Equipamentos


Spiegelberg Technique CiMON Technique

DEFINIÇÃO 5:DEFINIÇÃO 5:QUAL É O PADRÃO PARA MEDIDA DA PIA?QUAL É O PADRÃO PARA MEDIDA DA PIA?

•• AA pressãopressão intraintra--vesicalvesical éé umum métodométodo seguro,seguro, rápidorápido ee temtem boaboarelaçãorelação custocusto // benefíciobenefício..

•• “O padrão de referência para medidas intermitentes da PIA é através “O padrão de referência para medidas intermitentes da PIA é através da bexiga com instilação máximda bexiga com instilação máxima de 25ml de volume (solução salina).”a de 25ml de volume (solução salina).”


•• AA pressãopressão intraintra--vesicalvesical podepode serser medidamedida comcom monitoresmonitores comumentecomumenteutilizadosutilizados nasnas UTIsUTIs..

•• AsAs recomendaçõesrecomendações dodo volumevolume infundidoinfundido temtem diminuídodiminuído::–– GrandesGrandes volumesvolumes estãoestão relacionadosrelacionados aa medidasmedidas falsamentefalsamente

elevadaselevadas..

DEFINIÇÃO 6:DEFINIÇÃO 6:QUAL A PIA NORMAL?QUAL A PIA NORMAL?

• “PIA normal é aproximadamente 5-7 mmHg, em adultos gravemente doentes.”

•• PIA varia conforme a gravidade das doenças:PIA varia conforme a gravidade das doenças:

Adulto normal Adulto normal 00--5 mmHg5 mmHg

“Típico” paciente de UTI“Típico” paciente de UTI 55--7 mmHg7 mmHg


•• Elevações acima de 15 mmHg podem causar significativa disfunção Elevações acima de 15 mmHg podem causar significativa disfunção orgânica, com falência e morte.orgânica, com falência e morte.

“Típico” paciente de UTI“Típico” paciente de UTI 55--7 mmHg7 mmHg

Paciente pósPaciente pós--laparotomialaparotomia 1010--15 mmHg15 mmHg

Paciente com choque sépticoPaciente com choque séptico 1515--25 mmHg25 mmHg

Paciente com abdome agudoPaciente com abdome agudo 2525--40 mmHg40 mmHg

DEFINIÇÃO 7:DEFINIÇÃO 7:O QUE É HIPERTENSÃO INTRAO QUE É HIPERTENSÃO INTRA--ABDOMINAL (HIA)?ABDOMINAL (HIA)?

•• AA definiçãodefinição dede HIAHIA temtem variadovariado atravésatravés dosdos anos,anos, comcom valoresvalores tãotãoaltosaltos quantoquanto 4040 mmHgmmHg

–– MuitosMuitos concentramconcentram seusseus esforçosesforços comcom PIAPIA excedendoexcedendo 2020--2525

• “HIA é definida como uma elevação sustentada ou repetida na PIA≥12mmHg.”


–– MuitosMuitos concentramconcentram seusseus esforçosesforços comcom PIAPIA excedendoexcedendo 2020--2525mmHgmmHg

•• ValorValor acimaacima daqueledaquele queque induzinduz disfunçãodisfunção ee falênciafalênciaorgânicaorgânica..

–– IntervençõesIntervenções comcom PIAPIA somentesomente acimaacima dede 2525 mmHgmmHg sese associamassociamaa piorespiores resultadosresultados finaisfinais..

DEFINIÇÃO 8:DEFINIÇÃO 8:COMO É GRADUADA A HIA?COMO É GRADUADA A HIA?

A HIA é graduada em níveis:

– Grau I PIA 12 - 15 mmHg

– Grau II PIA 16 - 20 mmHg


– Grau II PIA 16 - 20 mmHg

– Grau III PIA 21 - 25 mmHg

– Grau IV PIA > 25mmHg

DEFINIÇÃO 9:DEFINIÇÃO 9:O QUE É SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL?O QUE É SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL?

• SCA = HIA + disfunção orgânica

•• As falências / disfunções mais comuns:As falências / disfunções mais comuns:

• “SCA é definida como uma sustentada PIA > 20mmHg (com ou semPPA < 60mmHg) que está associada com nova falência ou disfunçãoorgânica.”


•• As falências / disfunções mais comuns:As falências / disfunções mais comuns:–– Acidose metabólica persistenteAcidose metabólica persistente–– Oligúria em paciente normovolêmicoOligúria em paciente normovolêmico–– Pressão de pico em vias aéreas elevadaPressão de pico em vias aéreas elevada–– HipercarbiaHipercarbia refratária a ajustes ventilatóriosrefratária a ajustes ventilatórios–– HipoxemiaHipoxemia refratária a aumento de FiO2 e PEEPrefratária a aumento de FiO2 e PEEP–– Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana

DEFINIÇÃO 10:DEFINIÇÃO 10:O QUE É SCA PRIMÁRIA?O QUE É SCA PRIMÁRIA?

• “SCA primária é a condição associada a injúria ou doençapelvicoabdominal, que frequentemente requer intervenção cirúrgica ouangioradiológica precoce. Pode estar relacionado a pós operatório.”


Lesão traumáticaLesão traumática Ascite / Fluido Ascite / Fluido Tumor abdominal Tumor abdominal

DEFINIÇÃO 11:DEFINIÇÃO 11:O QUE É SCA SECUNDÁRIA?O QUE É SCA SECUNDÁRIA?

• “SCA secundária está relacionada a condições que patológicas quenão são originariamente da região pelvicoabdominal.”


Sepse / Sepse / Grande queimadoGrande queimado Ressuscitação massiva Ressuscitação massiva Síndrome de extravasamento Síndrome de extravasamento

capilarcapilar

DEFINIÇÃO 12:DEFINIÇÃO 12:O QUE É SCA RECORRENTE?O QUE É SCA RECORRENTE?

•• SCA após tratamento descompressivo com SCA após tratamento descompressivo com fechamento temporário da cavidadefechamento temporário da cavidade

• “SCA recorrente é a condição onde a SCA se desenvolve mesmo após otratamento adequado para a SCA, seja primária ou secundária.”


•• Revisão da peritoneostomia revelou edema visceral Revisão da peritoneostomia revelou edema visceral –– A descompressão resultou em resolução da HIA A descompressão resultou em resolução da HIA

(PIA 13 mmHg, PPA 67 mmHg) e restaurou a (PIA 13 mmHg, PPA 67 mmHg) e restaurou a adequada função renal.adequada função renal.

1. Diminuição da Complacência da parede abdominal

Insuf. Respiratoria, Cirurgia abdominal com fechamento primário,Trauma/Queimaduras, Prona

2. Aumento do conteúdo intraluminal

(gastroparesia, ileo, pseudo obstrução de colon)

FATORES DE RISCO


(gastroparesia, ileo, pseudo obstrução de colon)

3. Aumento do conteúdo abdominal

(hemoperitôneo/pneumoperitôneo, ascite, disfunção hepática)

4. Sínd. Extravazamento Capilar, ressuscitação hídrica agressiva > 5L/24h

(Acidose, hipotensão, hipotermia, politransfusão, Coagulopatia, Oligúria, Sepse, Damage Control)

PRESSÃO INTRAPRESSÃO INTRA--ABDOMINAL EM PACIENTES COM TRAUMA ABDOMINAL EM PACIENTES COM TRAUMA ABDOMINALABDOMINAL

CentroCentro dede TraumaTrauma dodo HospitalHospital GovernadorGovernador JoãoJoão AlvesAlves Filho,Filho, EstadoEstado dede SergipeSergipe

LuizLuiz FlávioFlávio AndradeAndrade PradoPrado;; AntônioAntônio AlvesAlves JúniorJúnior;; ElisânioElisânio dede SouzaSouza CardosoCardoso;; RocéliaRocéliaSantanaSantana AndradeAndrade;; RosianeRosiane SantanaSantana AndradeAndrade;; MairaMaira KalilKalil FernandesFernandes

vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005


SantanaSantana AndradeAndrade;; RosianeRosiane SantanaSantana AndradeAndrade;; MairaMaira KalilKalil FernandesFernandes

Grande reposição volêmica x hipertensão intra-abdominal

Efeitos adversos da HAManifestações da HIAManifestações da HIA


Medida da Pressão Intra abdominal

• Qual o zero ideal ?

• mmHg ou cm H2O ?

• Posição do paciente influencia ?



• Qual o volume de líquido a ser infundido (fluído de condução)?

Medida da Pressão Intra abdominal

• Qual o zero ideal ? • LINHA AXILAR MÉDIA

• mmHg ou cm H2O ? • mmHG



• Posição do paciente influencia ? • SIM -> posição supina!

• Qual o volume de líquido a ser infundido (fluído de condução)?• 25 ml

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

•• OcorreramOcorreram significantessignificantes progressosprogressos nono entendimentoentendimento dasdas causascausas ee aafisiopatologiafisiopatologia dada HIAHIA ee SCASCA nasnas últimasúltimas décadasdécadas..

•• AA WSACSWSACS estabeleceuestabeleceu asas definiçõesdefinições baseadabaseada nana melhormelhor práticapráticamédicamédica atual,atual, baseadabaseada emem evidênciasevidências científicascientíficas ee opiniõesopiniões dedeexpertsexperts,, interpretandointerpretando oo passadopassado ee desenhandodesenhando ee planejandoplanejando aa práticaprática


expertsexperts,, interpretandointerpretando oo passadopassado ee desenhandodesenhando ee planejandoplanejando aa práticapráticafuturafutura..

•• ProtocolosProtocolos ee recomendaçõesrecomendações específicasespecíficas parapara oo manejomanejo dede pacientespacientescomcom HIAHIA // SCASCA sãosão publicadospublicados separadamenteseparadamente..

Padrão p/ Medidas da PIA

1. Expressa em mmHg (1 mmHg=1,36 cmH2O)

2. Medida no final da expiração

3. Realizada em posição supina


4. Zero na linha axilar média

5. Volume de líquido instilado na Sonda Vesical ≤ 25 ml

6. 30-60 segundos após a instilação (p/ permitir o relaxamento do músculo detrusor da bexiga)

Síndrome Compartimental Abdominal

PIA > 20 mmHg

Disfunção orgânica progressiva:


Débito urinário < 0.5 ml/kg/h pO2/FiO2 < 200 ou Peak Airway Pressure > 45 mmHg Índice Cardíaco < 3 L/min/m² apesar da ressuscitação adequada

Melhora da DMOS após descompressão

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