sindroma koroner akut fix
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
1/57
SINDROMA
KORONER AKUT
Oleh :
dr. Fitri Dwi Anggrainidr. Hernelis Asnita
Pembimbing :dr. Benny TM,
Togatorop, Sp.JP
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
2/57
DEFINISI
Sindrom Koroner Akut (SKA)gabungan gejala klinik yang menandakaniskemia miokard akut, terdiri dari :
UAP (Angina pectoris tidak stabil)
NSTEMI (Infark miokard akut tanpa
elevasi segmen ST)
STEMI (Infark miokard akut dengan
elevasi segmen ST)
SKAmerupakan spektrum kegawat
daruratan koroner
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
3/57
A. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi :
Usia
Jenis kelamin
Ras
Riwayat keluarga dengan PJK
B. Faktor yang dapat dimodifikasi :
Merokok
Hiperlipidemia Hipertensi
Diabetes Mellitus
Obesitas
FAKTOR RISIKO
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
4/57
Hipertensi
Anemia
Kerja fisik / olahraga
FAKTOR PREDISPOSISI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
5/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
6/57
Tunica adventitia
Tunica media
Tunica intima
Endothelium
v
IL-1
TNF-
IFN-PDGF
Coagulation Cascade
MerokokHiperlipidemiaHipertensi
DiabetesMellitusObesitas
UAP
NSTEMI
STEMI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
7/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
8/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
9/57
PERUBAHAN FUNGSIONAL DAN
STRUKTURAL JANTUNG
Waktu
Setelah MI
Perubahan Jaringan Tahapan Proses Pemulihan
6-12 jam Tidak ada perubahan makroskopis; sianosis
subseluler dengan penurunan temperatur
Belum dimulai
18-24 jam Pucat sampai abu-kecoklatan; slight pallor Respon inflamasi; pelepasan enzim
intraseluler
2-4 hari Tampak nekrosis; kuning-coklat di tengah danhiperemis di sekitar tepi
Enzim proteolitik dipindahkan olehdebris; katekolamin, lipolisis, dan
glikogenolisis meningkatkan glukosa
plasma dan FFA untuk membantu
miokard keluar dari anaerobic state
4-10 hari Area soft, dengan degenerasi lemak di tengah,
daerah perdarahan pada area infark
Debris telah dibersihkan; collagen
matrix laid down
10-14 hari Weak, fibrotic scar tissue dengan awal
revaskularisasi
Penyembuhan berlanjut namun area
sangat lunak, mudah dipengaruhi
stress
6 minggu Jaringan parut biasanya telah komplit Jaringan parut kuat yang tidak elastis
menggantikan miokardium yg
nekrosis
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
10/57
DIAGNOSIS
KRITERIA
DIAGNOSIS
Nyeri dada khas kardial
Perubahan EKG
Kenaikan enzim jantung
Bila ada 2 dari 3 kriteria
IMA
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
11/57
Nyeri dada tipikal tiga karakteristik :
Rasa tidak nyaman di daerah substernal yang
sesuai kualitas karakteristik dan durasi Dicetuskan oleh aktivitas fisik dan stress
emosional
Berkurang dengan istirahat dan/atau penggunaan
nitrogliserin
1. NYERI DADA
Angina atipikal hanya memenuhi dua karakteristik Nyeri dada nonkardiak hanya memenuhi satu kriteria atau
tidak sama sekali
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
12/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
13/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
14/57
Diagnosis dan Gambaran Klinis
Bagi Angina Pektoris Tidak Stabil
Penderita nyeri dada atau
nyeri ulu hati yang hebat
SIFAT
Dihimpit bendaberat
Tercekik
Ditekan
Diremas
Ditikam
Ditinju Rasa terbakar
LOKASI
Terutama padadada kiri
Di blakangsternum
Di bagiantengah
Dapat
menyebar keseluruh dada
Dapat menjalarke tengkuk,rahang, bahu,punggung,lengan kiri atau
kedua lengan
DURASI
Lama nyeri >20menit
Tidak hilangsetelah 5 menitistirahat ataupemberiannitrat
a. NYERI
b. Faktor Pencetus
c. Faktor yang memperberat
Anamnesis :
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
15/57
Kelas I
Angina tidak timbul pada aktivitas sehari-hari, seperti
berjalan dan menaiki tangga. Angina timbul pada saat
latihan berat, tergesa-gesa, dan berkepanjangan
Kelas II
Dijumpai pembatasan aktivitas sehari-hari, seperti jalan
cepat atau menaiki tangga, jalan mendaki, aktivitas
setelah makan, hawa dingin, dalam keadaan stress
emosional, atau hanya timbul beberapa jam setelah
bangun tidur
Klasifikasi ANGINA didasarkan pada
klasifikasi CCS (Canadian
Cardiovascular Society)
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
16/57
cont
Kelas III
Adanya tanda-tanda keterbatasan aktivitas
fisik sehari-hari, angina timbul jika berjalan
sekitar 100-200 meter, menaiki tangga satu
tingkat pada kecepatan dan kondisi yang
normal
Kelas IV
Ketidak mampuan melakukan aktivitas fisik
apapun tanpa keluhan rasa nyaman atau
angina saat istirahat
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
17/57
A. Menurut beratnya angina : Kelas I
Angina yang berat untuk pertama kali, atau makin
bertambah beratnya nyeri dada
Kelas II
Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakutdalam 1 bulan, tapi tak ada serangan angina dalamwaktu 48 jam terakhir
Kelas III
Adanya serangan angina dalam waktu istirahat danterjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalamwaktu 48 jam terakhir
Klasifikasi Braunswald
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
18/57
B. Menurut keadaan klinis : Kelas A
Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia,ineksi lain atau febris
Kelas BAngina tak stabil yang primer, tak ada faktorextracardiac
Kelas C
Angina yang timbul setelah serangan infark jantung
Klasifikasi Braunswald
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
19/57
Diagnosis dan Gambaran Klinis
Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi
ST
NYERI
DADA
LOKASI
substernal
epigastrium
diperas,
diikat,
perasaan
terbakar
nyeri
tumpul
rasa
penuh
Anamnesis :
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
20/57
Diagnosis dan Gambaran Klinis
Bagi Infark Miokard Akut Dengan
Elevasi ST
Anamnesis : NYERI
SIFAT
Rasa sakitsepertiditekan
Rasa
terbakar Ditindih
benda berat
Sepertiditusuk
Rasadiperas
LOKASI
Substernal Retrosternal
Prekordial
PENJALARAN
Biasanyake lengankiri
Dapat juga
ke leher,rahangbawah, gigi,punggunginterskapular,perut dandapat jugake lengankanan
DURASI
Nyeri > 30menit
Nyerimembaik
atau hilangdenganistirahat,atau obatnitrat
FAKTOR
PENCETUS
Latihanfisik
Stressemosi
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
21/57
Pasien cemas, ekstremitas pucat, &keringat dingin
Disfungsi ventrikular :
o S4 dan S3 gallopo Peningkatan intensitas bunyi jantung
pertama
o Split paradoksikal bunyi jantung keduaPeningkatan suhu sampai 38C dapat
dijumpai dalam minggu pertama pasca
STEMI
Pemeriksaan Fisik :
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
22/57
2. EKG UNSTABLE ANGINA
PECTORIS (UAP)
ST Depresi mV
NON ST ELEVASI MIOCARD INFARC
(NSTEMI)
ST Depresi mV
Inversi gelombang T simetris > 2 mV 2 lead
yang bersebelahan
EKG normal
ST ELEVASI MIOCARD INFARC (NSTEMI)
ST Depresi mV dari 2 sadapan lead II, III,
avF dan I , aVL, atau > 2 mV di lead V1-V6
LBBB baru / diduga baru
Evolusi gelombang Q
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
23/57
Evolusi Gambaran EKG pada STEMI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
24/57
Lokalisasi Dinding Ventrikel
pada EKG
Perubahan EKG Daerah
V1 V4 Anteroseptal
V1
V6, I & aVL Anterior ekstensifV4 V6, I & avL Anterolateral
II, III, avF Inferor
V3
V5 Anterior terbatasI dan avL Lateral tinggi
Daerah posterior murni memberikan bayangan
cermin dari V1, V2, dan V3 terhadap garis
horizontal
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
25/57
EKG menunjukkan STEMI dengan evolusi
gelombang Q patologis di lead I dan aVL
GAMBARAN - GAMBARAN
EKG
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
26/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
27/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
28/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
29/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
30/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
31/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
32/57
Q Patologis
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
33/57
Inversi U pada Iskemia Miokard
I i T d I k i Mi k d
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
34/57
Inversi T pada Iskemia Miokard
a. Inversi T kurang spesifik untuk iskemia
b. Inversi T yang berujung lancip dan simetris (seperti
ujung anak panah), spesifik untuk iskemia
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
35/57
Depresi ST pada Iskemia Miokard
a. Depresi ST horizontal
b. Depresi ST landai ke bawah
c. Depresi ST landai ke atas (kurang spesifik untuk iskemia)
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
36/57
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
37/57
Petanda Kerusakan Jantung(Biomarkers)
Peningkatan nilai enzim di
atas 2 kali nilai batas atas
normal nekrosis jantung
(infark miokard)
2. ENZIM KARDIAL
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
38/57
Banyak pada jaringan terutama otot, miokardium, dan otak.Terdapat 3 jenis isoenzim kreatinase dan diberu label M
(muskulus) dan B (Brain), yaitu :
Isoenzim BB : banyak terdapat di otak
Isoenzim MM : banyak terdapat pada otot skeletal
Isoenzim MB : banyak terdapat pada miokardiumbersama MM
Kadar CKMB meningkat dalam serum 3 jamsetelah infark,
mencapai puncak dalam 10 24 jam, dan kembali normal
setelah 2 4 hari
Nilai normal : 10 U/L Peningkatan CKMB pada IMA, angina pectoris, operasi
jantung, iskemik jantung, miokarditis, hipokalemia, dan
defibrilasi jantung
CKMB juga dikatakan meningkat bila kadarnya >5% dari total
CK
1. CKMB (Creatin Kinase label M
dan B)
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
39/57
Enzim berkonsentrasi tinggi dalam jantung dan otot
rangka, konsentrasi rendah pada jaringan otak
Kadarnya meningkat 3 8 jamsetelah infark, mencapai
puncak dalam 10 36 jam, dan kembali normal setelah
3 4 hari
Nilai normal : Pria : 30-180 IU/L
Wanita : 25-150 IU/L
Peningkatan 5 kali atau lebih atau lebih dari nilai
normal infark jantung, polimiositis, distropia
muskularis duchene (DMD)
Peningkatan ringan/sedang (2-4 kali nilai normal)
kerja berat, trauma, tindakan bedah, injeksi I.M, miopati
alkoholika, infark miokard/iskemik berat, infark
paru/edema paru
2. CK/CPK (Creatin Posfo Kinase)
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
40/57
Kompleks protein otot globuler dari pita I yang
menghambat kontraksi dengan memblokade interaksi aktindan miosin. Apabila bersenyawa dengan Ca++ , akan
mengubah posisi molekul tropomiosin sehingga terjadi
interaksi aktin-miosin. Protein regulator ini terletak didalam
apparatus kontraktil miosit dan mengandung 3 sub unit
dengan tanda C, I, T Peningkatan troponin menjadi pertanda positif adanya
cedera sel miokardium dan potensi terjadinya angina.
Kadar Troponin I meningkat 3 jamsetelah infark, mencapai
puncak dalam 24 jam, dan kembali normal setelah 7 10
hari
Kadar Troponin T meningkat 3 jamsetelah infark, mencapai
puncak dalam 12 48 jam, dan kembali normal setelah 7
14 hari
Nilai normal < 0,16 Ug/L
3. TROPONIN I T
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
41/57
Enzim yang melepas hidrogen dari suatu zat dan menjadi
katalisator proses konversi laktat menjadi piruvat Tersebar luas pada jaringan terutama ginjal, rangka, hati dan
miokardium
Kadar LDH meningkat 24 48 jamsetelah infark, mencapai
puncak dalam 3 6 hari, dan kembali normal setelah 8 14
hari
Nilai normal : 80-240 U/L
Peningkatan 5X nilai normal atau lebih anemia
megaloblastik, karsinoma metastasis, hepatitis, infark ginjal,
syok, hipoksia
Peningkatan sedang (3-5 X normal) IMA, infark paru,
leukemia, distropia otot
Peningkatan ringan (2-3Xnormal) penyakit hati, nefrotik
sindrom, hipotiroidisme
4. LDH (Laktat Dehidrogenase)
Enzim jantung yang sering digunakan
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
42/57
ENZIM NILAINORMAL MENINGKAT PUNCAK NORMAL
CKMB
(Creatinkinase
label M & B)
10 13 U/L 3 jam 10 24 jam 2 4 hari
CK / CPK
(Creatinin
Pospo Kinase)
L : 30
180IU/L
P : 25 150
IU/L
3 8 jam 10 36 jam 3 4 hari
TROPONIN I
< 0,16 Ug/L
3 jam 24 jam 7 10 hari
TROPONIN T 3 jam 12 48 jam 7 14 hari
LDH
(Laktat
Dehidro-
genase)
80 240 U/L 24 48 jam 3 6 hari 8 14 hari
Enzim jantung yang sering digunakan
pada praktek klinik :
P t d Bi ki i d I f k Mi k d
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
43/57
Petanda Biokimia pada Infark Miokard
Akut
P b d UAP NSTEMI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
44/57
Perbedaan UAP, NSTEMI,
dan STEMI
PENATALAKSANAAN
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
45/57
PENATALAKSANAAN
Tujuan utama pengobatan :1. Menjaga keseimbangan suplai oksigen dankebutuhan oksigen
2. Mengembalikan iskemia miokard
3. Membatasi luasnya infark4. Menurunkan kematian
Non Farmakologi
- Aktifitas- Diet (diet jantung)
- dll
Farmakologi
Pasien denganSindrom Koroner
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
46/57
g
keluhan nyeri dada,
riwayat keluhan
yang khas
Sindrom Koroner
Akut
Berikan 300 mg ASA
dikunyah dan nitrat
- EKG 12 sadapan- Petanda biokimia
- EKG non diagnostik
- Petanda biokimia (-)
- Nyeri dada menetap
- EKG : perubahan
gelombang ST dan T
- Petanda biokimia (+)
- Nyeri dada menetap
- EKG : elevasi
segmen ST
- Tidak ada
perubahan
EKG
- Petanda
biokimia (-)
- Nyeri dada
menetap
Observasi pasien
- Periksa EKG
serial
- Ulangi petanda
biokimia 6-12
jam setelah
onset nyeri dada
Evaluasi untuk
reperfusi
UAP /
NSTEMI
- Ada
perubahan
segmen ST
- Petanda
biokimia (+)
- Nyeri dadamenetap
Rawat dan
terapi
- Nitrat
- ASA
- Clopidogrel
- LMWH
- Antagonis
reseptorGPIIb/IIa
- Pasien
dipulangkan
- Resiko
rendah rawat
ruangan
- Resiko tinggi
evaluasisegera
STEMI
DIET JANTUNG
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
47/57
DIET KETERANGAN
Diet Jantung I Diberikan kepada penderita dengan infark
miokard akut atau gagal jantung kongestifyang berat
Diberikan berupa 1-1,5 liter cairan/hari
selama 1-2 hari pertama
Sangat rendah energi dan semua zat gizi,
sehingga sebaiknya hanya diberikan selama1-3 hari
Kandungan energi : 905 kkal, protein : 40
gram
Diet Jantung II Makanan diberikan secara berangsur dalam
bentuk saring/lunak
Setelah masa akut dari infark miokard dapat
diatasi (perpindahan dari diet jantung I)
Jika disertai hipertensi dan/atau edema
Diet Jantung II Rendah Garam
Kandungan energi : 1223 kkal, protein : 44
gram
DIET JANTUNG
DIET JANTUNG
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
48/57
DIET KETERANGAN
Diet Jantung III Diberikan kepada penderita jantung yang
tidak terlalu berat (perpindahan dari dietjantung II)
Bentuk mudah cerna (lunak atau biasa) Makanan ini rendah kalori dan kalsium,
tetapi cukup zat gizi lain
Jika disertai hipertensi dan/atau edema Diet Jantung III Rendah Garam)
Kandungan energi : 1662 kkal, protein : 60gram
Diet Jantung IV Diberikan kepada penderita jantung ringan
(perpindahan dari diet jantung III) Diberikan dalam bentuk makanan biasa Jika disertai hipertensi dan/atau edema Diet
Jantung III Rendah Garam Makanan ini cukup kalori dan zat gizi lain, selain
kalsium
Kandungan energi : 2004 kkal, protein : 72 gram
DIET JANTUNG
TERAPI FARMAKOLOGI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
49/57
Nitrat (antiangina & vasodilator)
Beta Blockers
Antagonis Calsium
Obat Antiplatelet
Aspirin
Tiklopidin
Clopidogrel Glikoprotein IIb/IIIa
Obat Antikoagulan
Unfractionated Heparin
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Angina Pektoris Tidak Stabil(Unstable Angina Pectoris / UAP)
TERAPI FARMAKOLOGI
TERAPI FARMAKOLOGI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
50/57
Terapi anti-iskemia
Nitrat (oral atau IV)
Beta Blo ckers
Antagonis Cals ium(bila k.i beta blockers)
Terapi antiplatelet
Aspirin (loadiong dose : 160 325 mg, maintanance dose : 75
100 mg)
Clopidogrel (loading dose : 30 mg sehari, maintanance dose : 75
mg sehari harus dilanjutkan sampai 12 bulan kecuali adaresiko perdarahan hebat)
Terapi antikoagulan
UFH (Unfractionated heparin)
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)
Fondaparinux
Infark Miokard Akut tanpa ST Elevasi(Non ST Elevation Miocard Infarc /
NSTEMI)
TERAPI FARMAKOLOGI
TERAPI FARMAKOLOGI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
51/57
Infark Miokard Akut dengan ST
Elevasi (ST Elevation MiocardInfarc / STEMI)
TERAPI FARMAKOLOGI
Tatalaksana Pra
Rumah Sakit
Pengenalan gejala oleh
pasien dan segera mencari
pertolongan medis
Segera memanggil tim
medis emergensi yang dapat
melakukan tindakan
resusitasi
Transportasi pasien ke RS
yang mempunyai fasilitas
ICU serta staf medis dokter
dan perawat yang terlatih
Melakukan terapi reperfusi
Tatalaksana di IGD
Mengurangi / menghilangkan
nyeri dada
Identifikasi cepat pasien
yang merupakan kandidat
terapi reperfusi segera
Triase pasien risiko rendah
ke ruangan yang tepat di
rumah sakit
Menghindari pemulangan
cepat pasien dengan STEMI
Tatalaksana Umum
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
52/57
Tatalaksana Umum
Oksigen 3 4 liter/menit
IVFD Dextrose 5% atau NaCl 0,9%
Dianjurkan elevasi kepala 40
Nitrat Merelaksasi otot terutama otot vaskuler, k.i.
TDs < 90 mmHg atau bradikardi
untuk efek cepat (masa kerja pendek) :
- Beri nitrat sublingual (nitrogliserin SL; ISDN SL) bisa diulang 3
4kali selang 5 menit
- Dosis : nitrogliserin SL : 0,1 0,5 mg; ISDN SL : 2,5 5 mg
untuk efek awal lambat (tetapi masa kerja lama) :
- Beri nitrat per oral per 68 jam
- Dosis : nitrogliserin PO : 5
10 mg; ISDN PO : 10
50 mg; isosorbid5-mononitrat 20 40 mg
Antikoagulan :
- Heparin 20.000 40.000 U / 24 jam IV tiap 4 6 jam atau drip IV
(atas indikasi), diteruskan warfarin
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
53/57
Morfin1 5 mg IV (dapat diulang tiap 5 menit sampai
dosis total 20 mg), atau Tramadol 25 50 mg IVAntiplatelet: Aspirin 160 325 mg (bila alergi atau
tidak responsif ganti dengan clopidogrel loading
dose : 300 mg, lebih dianjurkan 600 mg)Sedatif: diazepam 3 4 kali, 2 5 mg PO
penenang
Beta blockersBeta blockersoral harus diberikan dalam 24 jam
pertama bila tidak ada :
- Tanda tanda gagal jantung
- Adanya low output
- Peningkatan risiko renjatan kardiogenik
- k.i. Relatif lainnya
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
54/57
Terapi reperfusi
- Percutaneous Coronary Intervention(PCI)
- Fibrinolisis (Streptokinase / SK, tissue
Plasminogen activator / tPA, Reteplase)
Pilihan terapi Lain :
a. Antagonis Calsium
b. ACE-inhibi torc. Antagonis GP IIb/IIa
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
55/57
1. Disfungsi ventrikular2. Gangguan hemodinamik
3. Syok kardiogenik
4. Infark ventrikel kanan5. Aritmia pasien pasca STEMI
6. Ekstrasistol ventrikel
8. Komplikasi mekanik
7. Takikardi dan fibrilasi ventrikel
KOMPLIKASI STEMI
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
56/57
Klasifikasi Killip pada IMA
Klas Definisi Mortalitas
(%)
I Tidak ada tanda
gagal jantungkongestif
6
II + S3 dan / atau ronkhi
basah
17
III Edema paru 30-40
IV Syok kardiogenik 60-80
PROGNOSIS
-
8/10/2019 Sindroma Koroner Akut Fix
57/57
TERIMA KASIH