sindrome de hombro doloroso guia de practica clinica - imss

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    Guía de Práctica Clínica

    Diagnóstico y Tratamiento delSíndrome de Hombro Doloroso

    en Primer Nivel de Atención 

    2008

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    DIRECTOR GENERAL

    MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

    DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

    TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICADR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS

    COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. MARIO MADRAZO NAVARRO

    COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICASDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

    COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

    TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUDDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

    COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUDDR. JAVIER DAVILA TORRES

    COORDINADORA DE EDUCACIÓNDRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)

    COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)

    COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUDLIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

    TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICADR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

    COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

    COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIASDR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

    COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

    COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS 

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    Durango 289- 1A Colonia RomaDelegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.Página Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS © Copyright IMSSEditor GeneralDivisión de Excelencia Clínica

    Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad

    Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de los profesionales de salud de las unidadesmédicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinación de laDivisión de Excelencia Clínica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquícontenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGuía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

    Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en lapráctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las

    necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atención y la normatividad establecida por la institución o área de práctica

    Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividadesno lucrativas,  realizando la debida citación de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de losautores que participaron en su elaboración.

     

    Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de HombroDoloroso en Primer Nivel de Atención, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008.

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    Índice:

    1. Clasificación ........................................................................................................ 6 2. Preguntas A Responder Por Esta Guía ............................................................... 8 

    3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9 3.1. Justificación .................................................................................................. 9 3.2. Objetivo de esta Guía ................................................................................... 9 3.3 Definición ..................................................................................................... 10 

    4.Evidencias y Recomendaciones ......................................................................... 12 4.1 Diagnóstico .................................................................................................. 13 

    4.1.1. Diagnóstico Clínico ............................................................................... 13 4.1.1.1. Interrogatorio ................................................................................. 13 4.1.1.2. Exploración Física ........................................................................ 17 

    4.1.2 Pruebas Diagnósticas ........................................................................... 19 4.2 Tratamiento ................................................................................................. 20 

    4.2.1. Tratamiento Farmacológico .................................................................. 20 4.2.2. Tratamiento No Farmacológico ........................................................... 22 

    4.3. Criterios de Referencia .............................................................................. 24 4.3.1. Criterios Técnico Médicos De Referencia ............................................ 24 

    4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atención ..................................... 24 4.4. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................ 26 4.5. Tiempo Estimado De Recuperación Y Días De Incapacidad ..................... 27 

    Algoritmos ............................................................................................................. 29 5. Definiciones Operativas..................................................................................... 31 6. Anexos .............................................................................................................. 32 

    6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradación de recomendaciones ........ 32 

    6.2 Anexos Clínicos ........................................................................................... 38 6.3. Medicamentos ............................................................................................ 48 7. Bibliografía ........................................................................................................ 49 8. Agradecimientos ................................................................................................ 50 9. Comité Académico ............................................................................................ 51 

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    1. Clasificación

    Registr o IMSS-085-08

    PROFESIONALES DELA SALUD

    Médicos familiares, Médico general, Enfermeras, Médico especialista en traumatología y ortopedia,Médico especialista en rehabilitación 

    CLASIFICACIÓN DELA ENFERMEDAD M75.X Lesiones de Hombro 

    CATEGORÍA DE GPC Primer nivel de atenciónDiagnósticoTratamiento

    USUARIOSPOTENCIALES Médico familiar, Médico general, Médico especialista en traumatología y ortopedia, Enfermeras,

    TIPO DE

    ORGANIZACIÓNDESARROLLADORA

    Instituto Mexicano del Seguro Social/Coordinación de UMAE/División de Excelencia Clínica. México D.F.UMAE participantes: Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas verdes” y Hospital de Ortopedia “Victorio de

    la Fuente”Unidades Médicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Querétaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal

    POBLACIÓN BLANCO Mujeres y hombres mayores de 18 años

    FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR

    Instituto Mexicano del Seguro Social

    INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

    CONSIDERADAS

    Criterios diagnósticos- Antecedentes personales patologicos y no patologicos- Exploración física- Radiografias- Ultrasonido

    Tratamiento- farmacologico- no farmacologico

    Criterios de envio a 2do nivelIncapacidad laboral

    IMPACTO ESPERADOEN SALUD

    Diagnóstico tempranoTratamiento oportunoEvitar secuelasReferencia oportuna a 2do nivelDisminuir el tiempo de incapacidad laboral

    METODOLOGÍA

    Definición del enfoque de la GPCElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsqueda

    Revisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la li teratura

    Número de Fuentes documentales revisadas: 17 Guías seleccionadas: 4 del 2003 al 2007 ó actualizaciones realizadas en este período

    Revisiones sistemáticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos

    Validación del protocolo de búsqueda por División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicasde Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro SocialAdopción de guías de práctica clínica Internacionales: Si

    Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada enevidenciaConstrucción de la guía para su validación

    Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guíasAnálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y

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    Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de estaGuía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en DurangoNo. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

    recomendacionesEmisión de evidencias y recomendaciones

    MÉTODO DEVALIDACIÓN

    Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de UnidadesMédicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro SocialMétodo de Validación de la GPC: Validación por pares clínicosValidación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social

    Validación Externa: Academia Nacional de Medicina de MexicoCONFLICTO DE

    INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés

    REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN REGISTRO  IMSS-085-08  FECHA DE ACTUALIZACIÓN  a partir del registro 2 a 3 años  

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    2. Preguntas A Responder Por Esta Guía

    1. Para realizar el diagnóstico de hombro doloroso ¿Cuales son losantecedentes, interrogatorio y exploración física que se debe investigar?

    2. ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar eldiagnóstico?

    3. ¿Cuáles son las patologías con las que se debe hacer diagnósticodiferencial?

    4. ¿Cuál es el tratamiento que debe administrar el médico de primer nivel?

    5. ¿Cuándo y con qué especialista(s) se refiere al paciente?

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    3. Aspectos Generales3.1. Justif icación

    El Síndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provoca limitaciónfuncional del miembro toráxico que repercute en las actividades de la vida diariadel paciente afectando su calidad de vida. En general el diagnostico y tratamientose retrasa en promedio 3 meses, por falta de pericia nosologica del médico deprimer nivel, así como por gestiones administrativas entre el paso del primero alsegundo y al tercer nivel de atención, lo que genera incapacidades prolongadas ypérdidas económicas para la institución de salud y las empresas.Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnósticoy tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos específicos demanejo.El impacto económico es importante por la gran cantidad de recursos en salud quese utilizan, no sólo en consultas y medicamentos sino también en días deincapacidad que generan disminución de la productividad.El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnósticoy tratamiento del Síndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atención.

    3.2. Objetivo de esta Guía

    La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome deHombro Doloroso en Primer Nivel de Atención , Forma parte de las Guías que

    integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual seinstrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de PrácticaClínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera elPrograma Sectorial de Salud 2007-2012.

    La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar latoma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejorevidencia disponible.

    Esta guía pone a disposición del personal del Segundo y Tercer nivel de atención,las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de

    estandarizar las acciones nacionales sobre:

    1. Unificar y consensuar el diagnóstico y tratamiento del Síndrome dehombro doloroso en el primer nivel de atención.

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    2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidenciacientífica actualizada sobre el diagnóstico y tratamiento del Síndrome dehombro doloroso.

    3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de

    expertos en los aspectos del diagnóstico y tratamiento del Síndrome dehombro doloroso

    4. Establecer los criterios de referencia del Síndrome de hombro doloroso alsegundo nivel de atención.

    Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atenciónmédica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los serviciosde salud.

    3.3 Definic ión

    El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas quecomprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones demúsculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamientonervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuantoa la gravedad y evolución del cuadro.

    El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas:glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas:

    escapulotorácica y subacromial. A diferencia de la cadera, que es una articulaciónestable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulación móvil conuna fosa glenoidea superficial. El húmero está suspendido al omoplato por tejidoblando, músculos, ligamentos, una cápsula articular y tiene sólo un apoyo óseomínimo. (Arnalich JM. 2003).

    Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentara unepisodio de dolor de hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor dehombro es la tercera causa de dolor músculo esquelético, excedido solo por eldolor de espalda y cuello.(Cailliet 1981) . El dolor de hombro es causa común parala búsqueda de atención, ya que afecta las actividades de la vida diaria,

    incluyendo el sueño. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolorde hombro son tratados en atención primaria. (van der Heijden 1999)  . Muchas delas personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable quetengan condiciones que se resuelven espontáneamente aun sin tratamiento. El50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningún tipo de atención yque el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelvencompletamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio(Van der Windt. 1996).

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    Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural del dolor dehombro varían considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadaspara describir los trastornos de hombro (van der Heijden 1999). El riesgo de que eldolor de hombro persista más allá de la fase aguda parece estar relacionado conrasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores ocupacionales.(van der

    Heijden 1999). En el 40 % de los pacientes persisten los síntomas después de unaño.(van der Windt. 1996). Es importante intervenir tempranamente para prevenirla progresión a dolor crónico.

    El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuenciaen la práctica médica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personasque lo presentan en algún momento de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) Laprevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividadesdeportivas (tenis, natación, etc.).

    El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico por esta razón es

    considerado como síndrome ya que su etiología es diversa y se clasifica deacuerdo a la localización de la lesión: Lesiones periarticulares (más frecuente),Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patología ósea, Causas extrínsecas, Origenvascular, Origen neurológico, Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001).

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    4.Evidencias y Recomendaciones

    La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guíacorresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron

    usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendacionesexpresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas,cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Lasevidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y lasrecomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.

    Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas comodocumento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cadauna de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y

    recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de larecomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y elaño de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo lainformación como en el ejemplo siguiente:

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE.  La valoración del riesgo para eldesarrollo de UPP, a través de laescala de Braden tiene una capacidadpredictiva superior al juicio clínico delpersonal de salud

    2++(GIB, 2007)

    En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la informaciónobtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudiosobservacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia yrecomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

    Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, secolocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel deevidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el añocomo a continuación:

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia delas complicaciones en 30% y el usogeneral de antibióticos en 20% en niñoscon influenza confirmada

    Ia[E: Shekelle]

    Matheson, 2007

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    Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

    Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía

    4.1 Diagnóstico4.1.1. Diagnóstico Clínico4.1.1.1. Interrogatorio

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLos antecedentes demograficoscomo: la edad, genero femeníno, los

    antecedentes y la ocupación,predisponen la presencia de hombrodoloroso.

    III-3

    Australian acute musculoskeletalpainGuideliness group. 2003

    Factores psicosociales comoinsatisfacción en el trabajo y grandesdemandas de trabajo puedencontribuir a la presencia de hombrodoloroso

    III-2Australian acute musculoskeletal

    painGuideliness group. 2003

    La mayoría de los casos de hombrodoloroso son de origen mecánico

    III-2Australian acute musculoskeletal

    painGuideliness group. 2003

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    Evidencia

    Recomendación

    Buena Práctica

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    Las posturas asumidas por largosperíodos de tiempo se asocian conmayor frecuencia con el síndrome dehombro doloroso en poblacióntrabajadora. 

    2+Guía de atención integral basada enla evidencia para hombro doloroso

    (GATI-HD) 2006.

    El movimiento repetitivo se asociacon mayor frecuencia con el hombrodoloroso en población trabajadora.

    2+GATI-HD, 2006.

    La fuerza se asocia con mayorfrecuencia con el síndrome dehombro doloroso en poblacióntrabajadora.

    2+GATI-HD, 2006.

    La exposición a vibración delmiembro superior se asocia con elsíndrome de hombro doloroso enpoblación trabajadora.

    2GATI-HD, 2006.

    Los movimientos repetidos oposturas sostenidas en flexión delcodo pueden relacionarse conhombro doloroso.

    4GATI-HD, 2006.

    Los factores psicosociales seasocian con mayor frecuencia con elsíndrome de hombro doloroso enpoblación trabajadora

    2+GATI-HD, 2006.

    Los factores de riesgo ocupacionalque han demostrado estar asociadoscon el hombro doloroso son lossiguientes:

    - Posturas mantenidas, prolongadas

    o forzadas de hombro.- Movimientos repetitivos del hombro.- Fuerza relacionada conmanipulación de cargas,movimientos forzados y cargasestáticas de miembros superiores.- Movimientos repetidos o posturassostenidas en flexión del codo.

    BPara movimientos repetidos

    Cposturas sostenidas en flexión decodo

    GATI-HD, 2006.

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    - Exposición a vibración del miembrosuperior.- La postura mantenida del hombro,los movimientos repetitivos, lafuerza, la exposición a vibración y los

    factores psicosociales actúan enforma combinada.

    La probabilidad de presentar hombrodoloroso aumenta con la edad.

    2+GATI-HD, 2006.

    En la población general el hombrodoloroso es más frecuente en el

    género femenino.

    2+

    GATI-HD, 2006.

    La presencia de variantesanatómicas del acromion y lacavidad glenoidea, se hanrelacionado como factorpredisponente para desgarros delmanguito rotador.

    2+GATI-HD, 2006.

    El antecedente de síntomas previos

    de hombro, actúa como factorpredisponente para un nuevoepisodio doloroso.

    4GATI-HD, 2006.trabajo

    Factores como el consumo decigarrillo se han asociado a lapresencia de hombro doloroso.

    3GATI-HD, 2006.

    Dentro de los factores de riesgo delindividuo a tomar cuenta en laevaluación de los trabajadores, se

    incluyen: las variantes anatómicas, elantecedente de episodios previos dedolor de hombro, los factorespsicológicos, la edad (quinta y sextadécadas de la vida), el género(femenino), la exposición a unacombinación de factores físicos ypsicológicos 

    BGATI-HD, 2006.

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    Los hábitos como consumo decigarrillo y cafeína y las actividadesdeportivas que requieranmovimientos de lanzamiento omovimientos repetidos y constantes. 

    CGATI-HD, 2006.

    Otro factor de riesgo a tomar encuenta para la presencia de hombrodoloroso es el consumo de alcohol.

     Buena práctica

    Los datos obtenidos de la historiaclínica pueden alertar sobre lapresencia de condiciones serias queoriginen dolor de hombro y afecten lasalud integral del individuo.

    4

    GATI-HD, 2006.

    Realizar interrogatorio dirigido afactores de riesgo, demográficos,culturales, laborales, deportivos ypsicosociales. Cuadro II y III

     Buena práctica

    El diagnóstico de hombro dolorosose realiza a través de la valoraciónmédica sistemática del individuo.Al elaborar la historia clínica, serequiere indagar toda la información

    posible sobre antecedentes de doloren el hombro, inicio, intensidad,localización, progresión, irradiación,factores desencadenantes,incapacidad funcional de hombro,tratamientos previos y antecedenteslaborales y extra laborales. A partirde esta información se caracteriza elcuadro actual, de acuerdo con lossiguientes lineamientos.

    C

    GATI-HD, 2006.

    Es de gran importancia investigar

    exhaustivamente la edad y las co-morbilidades, ya que al controlar lasenfermedades coexistentes en lamayoría de los casos desaparece eldolor de hombro, con esto se evitarala referencia innecesaria depacientes a 2do o 3er nivel deatención. 

     Buena práctica

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    4.1.1.2. Exploración Física

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa exploración de hombro debe serinterpretada con cautela ya que la

    evidencia de su utilidad es limitada,no hay estudios clínicos quesustenten la confiabilidad y validezen ningúna entidad diagnósticaespecifica.

    III-2Australian acute musculoskeletal pain

    Guidelines group. 2003

    Las caracterisitrcas del dolor y laexploración física sistematizada, sonde mucha ayuda para eldiagnóstico etiológico.• Presencia de dolor en regióndeltoidea con limitación para

    abducción, rotaciones interna yexterna de hombro, pueden orientarhacia patología del manguitorotador.• Existencia de dolor en la caraanterior del hombro que se extiendea lo largo del tendón bicipital hastala inserción tendinosa en elantebrazo puede sugerir unatendinitis Bicipital.• Presencia de dolor e

    hipersensibilidad en tercio superiorde hombro con limitación paraabducción pasiva y activa, siendomayor en movimientos activos, debehacer sospechar bursitis.En el examen físico, además de laevaluación osteo-muscular completadel hombro, cintura escapular yregión cervical, se recomienda lainspección y valuación neurológicadetallada. Se evalúan signos

    específicos que ayudan aldiagnóstico, así:• Test de Neer, Hawkins-Kennedy yYocum positivos, hacen sospecharpatología del manguito rotador.• Test de Speed y Yergasonpositivos sugieren el diagnóstico detendinitis bicipital

    AGATI-HD, 2006.

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    Un adecuado examen físico es unaoportunidad para identificarpotenciales signos de alarma decondiciones serias

    4

    GATI-HD, 2006.

    La evaluación sistemática dehombro con la realizaciónsimultánea de los test de Neer,Hawkins Kennedy y Yocum, sonaltamente sensibles para detectarpinzamientos subacromiales dehombro

    1+

    GATI-HD, 2006.

    La maniobra de Speed paraidentificar tendinitis bicipital tiene

    buena sensibilidad, pero muy bajaespecificidad.

    Nivel 1+GATI-HD, 2006.

    Historia de dolor en región anteriorde hombro y la presencia de los testde Speed y Yergason positivosindican diagnóstico detendinitis bicipital

    4

    GATI-HD, 2006.

    La presencia de desgarros orupturas del tendón del manguito

    rotador se sospecha si encuentradebilidad aplicando resistencia enuno o más de los músculos que locomponen.

    4GATI-HD, 2006.

    A pesar de las limitaciones que tienela exploración física es unherramienta potencial paraidentificar las lesiones del hombroLa exploración física debe sercompleta: inspección palpación,evaluar movilidad activa/pasiva y

    rangos de movimientoSe recomienda realizar el examenfísico para evaluar los signosespecíficos como se especifica en latabla de exploración física dehombro (Cuadro V)

     Buena práctica

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    4.1.2 Pruebas Diagnósticas

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa radiografía simple de hombro sedebe considerar en pacientes consospecha de desorden del manguitorotador solo en estadios avanzados

    3GATI-HD, 2006.

    La resonancia magnética de hombroes considerada como el “Estándarde oro” para la evaluación dedesgarros parciales y rupturastotales del tendón del manguitorotador

    2GATI-HD, 2006.

    El diagnóstico de rupturas totalesdel tendón del manguito rotadorhecho por ultrasonografía esequivalente al diagnóstico realizadopor resonancia magnética yartrografía

    1bGATI-HD, 2006.

    Los exámenes paraclínicos paraevaluación de hombro doloroso sonindicados cuando hay fallas a las 4 a6 semanas de manejo conservador

    2GATI-HD, 2006.

    Los estudios de gabinete como Rx,Ultrasonido y resonancia magnéticano estan indicados para doloragudo.

    CAmerican College of Occupational

    and Environmental medicine(ACOEM). 2004

    Los estudios de gabinete estanindicados en dolor de hombrocrónico

    IIIAustralian acute musculoskeletal pain

    Guideliness group. 2003

    El diagnóstico de hombro dolorosoes inicialmente clínico. No serequieren imágenes, a menos queexistan signos que demuestren lapresencia de condiciones serias quepongan en peligro la vida o laintegridad del individuo.

    BGATI-HD, 2006.

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    Si ya se ha determinado que elhombro doloroso es de origenmecánico y no existe respuesta almanejo conservador inicial despuésde 4 semanas, considere la

    posibilidad de solicitar estudiosespeciales como Rayos X, TAC,RMN.Ante sospecha de rupturas totales del tendón del manguito rotador estáindicada la realización de ecografíade hombro o la RMN

    La sensibilidad y especificidad de laresonancia magnética y delultrasonido son buenas y

    equivalentes para la evaluación derupturas totales del mango rotador.

    A

    GATI-HD, 2006.

    El Ultrasonido y la resonanciamagnética en el instituto, seránsolicitadas a criterio del médicoespecialista en Ortopedia ytraumatología de 2do o tercer nivelde atención.

     Buena práctica

    4.2 Tratamiento4.2.1. Tratamiento Farmacológico

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa administración de analgésicosanti-inflamatorios no esteroideosproduce mejoría de los síntomas dehombro doloroso en casos agudos ysubagudos solo a corto plazo.

    2+GATI-HD, 2006.

    La administración decorticosteroides orales para elmanejo de hombro doloroso no hademostrado mejoría a largo plazo.

    2+GATI-HD, 2006.

    Los analgésicos simples sonefectivos en el tratamiento a cortoplazo del dolor y constituyen laprimera alternativa de tratamiento,debido a un menor riesgo de efectos

    1 .AGuía de la práctica clínica para el

    tratamiento del dolor de laosteoartritis de rodilla, bursitis delhombro y lumbalgia. ISSN 2007 

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    indeseables. El paracetamol es unode los fármacos más evaluados.

    Los antiinflamatorios no esteroideos(AINES) clásicos, se utilizan cuando

    el dolor no se controla con losanalgésicos simples. En unarevisión sistemática de estudioscomparativos de paracetamol condiversos AINES, se demostró acorto plazo (4 a 6 semanas) que losAINES tienen una mayor eficacia,aunque la superioridad es modesta.

    1 AGuía de la práctica clínica para el

    tratamiento del dolor de laosteoartritis de rodilla, bursitis delhombro y lumbalgia. ISSN. 2007

    Tratamiento con Paracetamol C

    ACOEM, 2004

    Tratamiento con antiinflamatorios noesteroideos (AINES)

    BACOEM, 2004

    En procesos inflamatorios, síndromede pinzamiento y pequeñas rupturasdel mango se recomienda la

    filtración intra articular(subacromiales) con anestésicolocal y cortisona en dos o tresocasionesPosteriormente se deberán integrara un programa de rehabilitación

    C y DACOEM, 2004

    La infiltración la realizara el medicoespecialista en traumatología yortopedia, para lo cual se enviara alpaciente al segundo nivel de

    atención.

     Buena práctica

    Analgésicos No existen estudiosaleatorizados específicos parahombro doloroso agudo o crónico.

    A y BACOEM, 2004

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    Actualmente existen ensayosclínicos para el manejo de síndromede hombro doloroso sin significanciaestadística, sin embargo, se haobservado mejoría clínica con el uso

    de analgésicos simples yantiinflamatorios no esteroideos.

     Buena práctica

    4.2.2. Tratamiento No Farmacológico

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoUn programa de ejerciciosupervisado mejora el dolor dehombro a corto y largo plazo enpacientes con hombro dolorosogeneral y desórdenes del manguitorotador

    1+GATI-HD, 2006.

    Un programa general de ejercicio encasa para hombro doloroso mejoralos síntomas y el estado funcional

    1+GATI-HD, 2006

    Excepto en casos de fracturasinestables, luxaciones agudas,inestabilidad o hipermobilidad, lospacientes pueden ser aconsejadossobre la realización de ejercicioterapéutico supervisado o unprograma hecho en casa para elalivio del dolor

    1+

    GATI-HD, 2006

    Manejo fisioterapéutico:Se debe indicar ejercicio

    supervisado o en casa para eltratamiento de dolor de hombro. Elmanejo fisioterapéutico con suamplio rango de intervencionesorigina mejoría a corto plazo,disminuyendo el dolor, promoviendocicatrización, reduciendo espasmomuscular, incrementando el rango

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    GATI-HD, 2006

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    de movilidad articular,fortalecimiento muscular ypreviniendo el deterioro funcional.

    Educación e Información:

    Al trabajador se le deberá informaracerca de la naturaleza de sucondición, los factores de riesgorelacionados, medidas deprevención y metas de la terapéuticainicial. Se enfatizará en laresponsabilidad del paciente en elplan de tratamiento.

    En el primer nivel de atención losejercicios recomendados para

    programa de rehabilitación en casaserán de acuerdo a la patologíadiagnosticada basándose en el VI yVII

     Buena práctica

    Mantener actividad en otras partesdel cuerpo.

    DACOEM, 2004

    Mantener el arco de movilidadpasiva del hombro con ejerciciospendulares y escalerilla de pared.

    DACOEM, 2004

    Uso breve (1 a 2 días) deinmovilizadores en dolores gravesde hombro, con ejercicios depéndulo para prevenir rigidez encaso de síndrome de pinzamiento.

    DACOEM, 2004

    Tres semanas de uso de cabestrillodespués de una luxación dehombro.

    CACOEM, 2004

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    Tres semanas de uso deinmovilizador en luxaciones acromioclaviculares y esguinces graves.

    DACOEM. 2004

    Se propone un plan de ejerciciosque incluye tratamientofarmacológico y fisioterapéutico enforma conjunta específico para lapatología que se diagnosticó. VI

     Buena práctica

    Es de imprescindible para lograr laremisión del dolor y mejoría de lafunción, evitar la(s) actividad(es),que lo producen. Por lo que elmédico requiere hacer énfasis alrespecto con el paciente y si elmotivo del dolor es la actividadlaboral, se recomienda envíoinmediato a medicina del trabajo.

     Buena práctica

    4.3. Criterios de Referencia4.3.1. Criterios Técnico Médicos De Referencia4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atención

    Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

    Envío a Traumatología:- Indicación quirúrgica- Hombro congelado- Ruptura total del mango de

    los rotadores o del tendón delbíceps en pacientes jóvenes.

    - Ruptura o tendinitis que noresponden a tratamientoconservador.

    - Bursitis subacromialescrónicas después de tresmeses de tratamientoconservador sin respuesta aeste.

    - Inestabilidad glenohumeralgrave (luxación recidivante).

    - Tendinitis calcificada que no

     Buena práctica

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    responde a tratamiento (gotay cristales).

    - Osteoartrosis que noresponden a tratamientoinicial de primer nivel.

    Envío a Reumatología:- Pacientes con antecedentes

    reumáticos- No mejoría con tratamiento

    inicial ni a las técnicas deinfiltración

     Buena práctica

    Envío a Rehabilitación:- Tendinitis del manguito de los

    rotadores.- Tendinitis de la porción larga

    del bíceps.- Rupturas parciales

    tendinosas en edad avanzada(55 años o más) noquirúrgicas.

    - Bursitis de hombro I y II noinfecciosas.

    - Lesión de manguito rotadorestadio I y II menor de 3

    meses.- Osteoartrosis de articulación

    glenohumeral yacromioclavicular de hombro.

    - Lesión neurológica dehombro.

    - Luxaciones reducidas.- Hombro doloroso por

    afección reumática enestadios tempranos.

     Buena práctica

    Medicina del trabajo:- Cuando el dolor este

    condicionado por la actividadlaboral, con la finalidad devalorar cambio de actividad.

     Buena práctica

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    4.4. Vigilancia y Seguimiento

    Evidencia / Recomendación Nivel / GradoLa edad y el género femenino son

    factores pronósticos importantesrelacionados con síntomaspersistentes de hombro.

    2+GATI-HD, 2006

    El dolor de hombro puede recurrir,aun en presencia de recuperaciónde síntomas en corto plazo.

    4GATI-HD, 2006

    El dolor de hombro puede recurrir,

    aun en presencia de recuperaciónde síntomas en corto plazo. 2+GATI-HD, 2006

    Factores psicosociales combinadoscon factores físicos permiten laperpetuación de síntomas dehombro doloroso.

    2+GATI-HD, 2006

    Tome en cuenta factores como laedad, género, antecedente de

    síntomas dolorosos en hombro,factores psicosociales y factores deriesgo ocupacional, para establecerel pronóstico en cuanto a presenciao cronicidad de un nuevo episodiode dolor de hombro.

    B

    GATI-HD, 2006

    En la patología no quirúrgica larecuperación depende de laetiología y factores asociados,siendo en promedio entre 14 y 60

    días.La recuperación de pacientes postoperados es en promedio de 6meses

     

    Buena práctica

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    4.5. Tiempo Estimado De Recuperación Y Días DeIncapacidad

    Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

    Los casos leves, sin factoresconcomitantes y con la posibilidadde integrarlos al trabajo con controlde la exposición del riesgo,requieren menos tiempo deincapacidad.

    4GATI-HD, 2006

    El médico indicará una incapacidadmédica temporal considerando cadacaso en particular, enfermedadesconcurrentes y otros factoressociales y médicos que puedan

    afectar la recuperación.Un hombro doloroso clasificadoclínicamente como leve, escasalimitación funcional y factoresagravantes, puede regresar casiinmediatamente (entre 0 a 7 días deincapacidad) a trabajo modificado,siempre y cuando se realicen lassiguientes acciones:- Restricciones y modificaciones delpuesto que controlen efectivamente

    la exposición a factores de riesgodesencadenantes o relacionadoscon la lesión.- Restricciones que tomen enconsideración el lado contralateral,con el fin de prevenir lesiones en laextremidad no afectada.- Cuando los trabajadores no sepueden integrar a trabajosmodificados con control efectivo delriesgo, las incapacidades fluctuarán

    dependiendo del caso entre 3 y 21días.

    CGATI-HD, 2006

    Los periodos de incapacidad debenser considerados y orientados desdela perspectiva de la recuperaciónfisiológica. Existen factores claveque pueden afectar el pronóstico deincapacidad, tales como la edad y el

    IV DGuías Diagnóstico-Terapéuticas 2.

    Lomas Verdes

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    tipo de trabajoTratamiento médico ( días deincapacidad)

    Tipo de trabajo Mínima Optima

    Máxima

    - Sedentario 1 3 4- ligero 1 3 7- Medio 14 21 42- Pesado. 28 42 84- Muy pesado 28 42 84

     

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     Algoritmos

     Algori tmo 1. Diagnóst ico de Síndrome de hombro doloroso

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     Algori tmo 2. Tratamiento de Síndrome de hombro do loroso 

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    5. Definiciones Operativas

     Abducc ión.- Separación de un miembro del cuerpo de su eje central. Aducción.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo. Ar tr it is .- Inflamación de una o más articulaciones. Ar tros is .- Desgaste o degeneración de una articulación.Bursitis.-  es la inflamación de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sitúaentre huesos, tendones y músculos, con una función facilitadora del movimientode dichas estructuras entre sí.Capsulitis adhesiva.- Llamada también hombro congelado. patología del hombroque implica rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento.Condrocalcinosis.-  también denominada artropatía por depósito de pirofosfatocálcico en las articulaciones (Pseudogota).Distrofia.-  debilidad y degeneración progresivas de los músculos esqueléticos.Dolor.-  Se define como una sensación o experiencia sensorial y emocionaldesagradable, que se asocia a lesión tisular, real o potencial, según la AsociaciónInternacional para el estudio del dolor. Es un fenómeno con importantecomponente subjetivo debido a las emociones que produce durante supercepción.Hemartrosis.- Acumulación de sangre extravasada en una articulación.Hemocromatosis.-  Trastorno del metabolismo del hierro que se produce aconsecuencia de un aumento en la absorción intestinal del mismo.Hiperestesia.-  Disminución de la sensibilidad a los estímulos, un áreaadormecida, debido a cualquier tipo de lesión nerviosa.Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escápula, clavícula y

    humero junto con los ligamentos, tendones, músculos y tejidos blandos conrelación funcional entre estas estructuras.Luxación.- Separación permanente de las dos partes de una articulación.Parestesia.- Sensación anormal. Espontánea o provocada no siempre molesta. Lamás frecuente es la sensación de hormigueo cuando se comprime un nervio enalguno de los miembros.Polimialgia.- dolor en varios músculos del cuerpo.Sirigomelia.- Enfermedad de la médula debida a un glioma o a cualquier cavidadpatológica intramedular, caracterizada por trastornos de la sensibilidad contermoanestesia y conservación del sentido del tacto. Trastorno dede la motilidadcon atrofias musculares, sobre todo de los miembros superiores (Mano del

    predicador). Trastornos tróficos de la piel o de los huesos.Tendinitis.-  Inflamación de un tendón. (Punto de anclaje de un músculo en elhueso)

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    6. Anexos

    6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradación derecomendaciones

    El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por ungrupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuelade Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “laMBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínicadisponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

    En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su

    objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- paraaplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et al, 1996)

    La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de lainformación disponible según criterios relacionados con las característicascualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. Laclasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión ono de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

    Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,  2001) en funcióndel rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de

    clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerserecomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimientomédico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentesescalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muysimilares entre sí.

    A continuación se describen las escalas de evidencia para las referenciasutilizadas en esta guía y de las GPC utilizadas como referencia para la adopción yadaptación de las recomendaciones.

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    Evidencia de: Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003

    Estudio ideal de acuerdo a la pregunta clínica

    Pregunta Tipo de estudio Nivel deevidenciaIntervención - Revisión sistemática

    - Estudio controlado aleatorizado- Estudio de cohorte- Estudio de casos y controles

    IIIIII-2III-2

    Pruebas diagnósticasy evaluación delproceso

    - Revisión sistemática- Estudios transversales- Serie de casos

    *I*III-3*IV

    Predicción ypronóstico

    - Revisión sistemática- Estudio de sobrevida o cohorte

    *I*III-2

    Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios deintervención. Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Pararevisar la evidencia: Identificación sistemática y revisión de la literatura científica. Canberra:NHMRC.

    Niveles de evidenciaNivel de evidencia Diseño del estudio

    IEvidencia obtenida de revisiones sistemáticas de todos los estudioscontrolados aleatorizados

    II Evidencia obtenida de uno o mas estudios controlados aleatorizadoscon problemas en el diseño.

    III-1Evidencia obtenida de pseudo-estudios controlados aleatorizadosbien diseñados (sin aleatorización o con método de aleatorizacióndeficiente)

    III-2

    Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo revisionessistemáticas de estos estudios) con controles concurrentes yasignación no aleatoria (estudio de cohortes), estudio de casos ycontroles o series con grupo control

    III-3Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histórico,dos o mas estudios sin grupo control, o estudio de casos sin grupocontrol.

    IV Evidencia obtenida de serie de casos, retrospectivos o ambispectivos.

    ConsensoA falta de pruebas científicas y en lo que el comité ejecutivo, comitédirectivo y grupos de examen están de acuerdo, se aplica el término"consenso"

    Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Guía para laelaboración, ejecución y evaluación de Guías de Práctica Clínica. Canberra: NHMRC.

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    Evidencia de la Guía de atención integral basada en la evidencia parahombro doloroso (GATI-HD) 2006.

    Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Intervenciones

    Nivel Tipo de Evidencia

    1++Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

    1+Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

    1-Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ECAs o ECAs con altaprobabilidad de sesgos*

    2++

    Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o deestudios de casos y controles, con muy baja probabilidad deconfusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacióncausal

    2+Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, conbaja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada

    probabilidad de una relación causal.

    2-Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidadde confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que larelación no sea causal*

    3 Estudios no analíticos (series o reportes de casos)

    4 Consenso formal, opiniones de expertos

    * Los estudios con un nivel de evidencia “-“no deberían usarse como base para

    emitir recomendaciones

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    Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Pruebas Diagnósticas

    Nivel Tipo de Evidencia 

    1a  Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

    1b  Estudios de nivel 12

    2  Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23  Estudios de nivel 23

    3  Revisión sistemática (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34  Estudios de nivel 34

    41. Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clínica sin

    evaluación crítica, opiniones con base en fisiología o investigaciónbásica de laboratorio

    1. Homogeneidad significa que no hay variaciones en la dirección ni en el grado de los resultados entre los estudiosindividuales incluidos en la revisión, o que éstas variaciones son menores.2. Son estudios de nivel 1:

    - Los que usaron una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia (patrón de oro).- En una muestra de pacientes que refleja la población en la que se aplicaría la prueba.

    3. Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:- Usaron un estándar de referencia pobre (la prueba en evaluación formó parte del estándar de referencia o los

    resultados de la prueba en evaluación influyeron en la decisión usar el estándar de referencia).- La comparación entre la prueba y el estándar de referencia no fue ciega.- Estudios de casos y controles.

    4. Son estudios de nivel 3 los que tienen más de uno de los defectos mencionados en 3.

    Grado de las Recomendaciones  

    Grado Criterio 

    A

    La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia buena, la evidencia consiste enresultados de estudios de diseño adecuado para responder la pregunta de interés.En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de acciónsuperan sus riesgos o sus costos.

    B

    La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular, la evidencia consiste enresultados de estudios de diseño adecuado para responder la pregunta de interés pero hay algunaincertidumbre respecto a la conclusión debido a inconsistencias entre los resultados o a defectosmenores, o la evidencia consiste en resultados de estudios con diseño débil para responder lapregunta de interés pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y sonrazonablemente consistentes.En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficiosdel curso de acción superan sus riesgos o sus costos.

    C

    La recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opinionesde expertos) para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la práctica sólo se basa enopiniones de expertos.

    I

    No se puede emitir una recomendación debido a que no existe ningún tipo de evidenciaNo hay evidencia, ésta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no sepuede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de acción.

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    Evidencia de la Guía American College of Occupational and Envi ronmentalmedicine (ACOEM). 2004

    NIVELES DE EVIDENCIA

    A Buena. Investigación basada en evidencia (mucha relevancia, altacalidad de estudios científicos)

    B Regular. Investigación basada en evidencia (uno relevante, alta calidadde estudios científicos o múltiple adecuación de estudios científicos

    C Limitada. Investigación basada en evidencia (al menos una adecuacióncientífica de estudios de pacientes con desordenes de hombro)

    D El panel de información de interpretación no encuentra criterios deinclusión para resultados de estudios basados en evidencia.

    Evidencia de la Guía de la práctica clínica para el tratamiento del dolor de laosteoartritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. ISSN 2007

    Clasificación de la evidencia

    Nivel I Datos procedentes de ensayos clínicos controlados yaleatorizados, metanalisis y revisiones sistemáticas.

    Nivel II Resultado de estudios de cohorte, estudios de casos y controles.

    Nivel III Información basada en estudios no controlados o de expertos o deconsenso de expertos.

    Las fuentes de información para la elaboración de la guía fueron Medline, revisión Cochrane yClinical Evidence.

    Clasificación de las recomendaciones terapéuticas

    A. Buena Basada en nivel I de la evidencia

    B. regular Basada directamente en el nivel II de la evidencia o extrapoladadel nivel I

    C. Mala Basada directamente del nivel III de la evidencia o extrapolando elnivel II

    Las fuentes de información para la elaboración de la guía fueron Medline, revisión Cochrane yClinical Evidence.

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    Evidencia de las Guías Diagnóstico-Terapéuticas 2. Lomas Verdes

    Criterios de clasificación de la evidencia

    Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

    Ia. Evidencia por meta-análisis de

    estudios clínicos aleatorizados

    A. Directamente basada en evidencia

    categoría I

    Ib. Evidencia de por lo menos un

    estudio clínico controlado aleatorizado

    IIa. Evidencia de por lo menos un

    estudio controlado sin aleatorización

    B. Directamente basada en evidencia

    categoría II o recomendaciones

    extrapoladas de evidencia IIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi-

    experimental o estudios de cohorte

    III. Evidencia de un estudio descriptivo

    no experimental, tal como estudios

    comparativos, de correlación y casos y

    controles. Revisiones clínicas.

    C. Directamente basada en evidencia

    categoría III o en recomendaciones

    extrapoladas de evidencia categorías I

    o II

    IV. Evidencia de comité de expertos,reportes, opiniones o experiencia

    clínica de autoridades en la materia o

    ambas

    D. Directamente basadas en evidenciacategoría IV o de recomendaciones

    extrapoladas de evidencias categorías

    I, II

    Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinicalguidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 318:593-596.

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    6.2 Anexos Clínicos

    Cuadro I. Diagnóst ico específico de acuerdo a la localización de la lesión  Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),

    o  Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondomenor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estarrelacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 años,),inestabilidad articular (55 años de edad)

    o  Tendinitis calcificanteo  Rotura del tendón del manguito de los rotadoreso  Tendinitis bicipitalo  Rotura del tendón largo del bícepso  Artritis acromioclavicularo  Bursitis subacromiodeltoidea

      Lesiones articulares (frecuencia 3%)o  Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo

    femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemascardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía

    o  Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática,conectivopatías.

    o  Artritis sépticao  Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukeeo  Hemartrosiso  Artrosiso  Luxación, subluxacióno  Artropatía amiloide.

      Patología óseao  Enfermedad de Pageto  Neoplasias( mieloma, metástasis)o  Osteomielitiso  Traumatismoso  Necrosis ósea avascular.

      Causas extrínsecaso  Origen visceral o somático:

      Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismopulmonar.

      Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.  Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.  Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.  Rotura visceral abdominal.

    o  Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismaso  Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces

    nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nerviosperiféricos.

    o  Fibromialgiao  Algiodistrofia

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    Cuadro II. Histor ia clínica

    Interrogatorio Probable patología

    Genero

    - Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva),artritis reumatoide- Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones,

    fracturas, ruptura del tendón largo del biceps).

    Edad

    - Menores de 40 años: inestabilidad, tendinopatia delmanguito de los rotadores, traumatismos(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendónlargo del bíceps), lesiones de la glenoide y rodeteglenoideo.

    - Mayores de 40 años: rupturas tendinosas (bíceps ymango rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis

    glenohumeral y acromioclavicular, tendinitiscalcificante, bursitis subacromiodeltoidea, hombrocongelado (capsulitis adhesiva)

    Ocupación

    - Fuerzas relacionadas con manipulación de cargas,movimientos forzados, cargas estáticas demiembros superiores, exposición de vibración almiembro superior: lesión Tendinosa y bursitis.

     Actividad recreat iva

    - Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital,alteración de la articulación acromioclavicular:

    - Béisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y

    articular- Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores:traumáticos (esguinces, luxaciones, fracturas,ruptura del tendón largo del bíceps).

    Semiología del dolor Ver Cuadro III

    Comorbilidad

    - Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva- Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares,

    enfermedad tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo:hombro congelado.

    - Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina

    Consumo demedicamentos y

    drogas

    Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis aséptica de lacabeza humeral.Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones enla cicatrización.

     Antecedentestraumáticos

    Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de losrotadores, lesión de slip.

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    Cuadro III. Semiología del dolor y su relación con el probable origen de la

    lesión

    Inicio Agudo- Fracturas, luxaciones

    - Lesiones tendinosas- BursitisCrónico

    - Tendinitis degenerativaLocalización Anterior-superior

    - Articulación acromio-clavicularAnterior irradiado a hombro

    - Porción larga del bícepsSubacromial

    - BursitisAnterior y lateral

    - Lesión del manguito rotadorDifuso

    - Capsulitis adhesivaIrradiación A cualquier sitio

    Causa extrínseca:- Tumor pancoast- Neumotórax- Cardiopatía isquémica

    Horario (predominio) Nocturno- Lesión del manguito rotador- Capsulitis adhesiva

    Fenómenos que loacompañan

    Sensación de adormecimiento- Probable lesión neurológica

    Limitación de la movilidad Limitación superior a 90°- Lesión tendinosa

    Limitación superior a 140°- Lesión articular

    Cuadro IV. Exploración física

    InspecciónPaciente de pie o sentado con el tórax y hombrosdescubiertos para comparar y apreciar asimetrías,anomalías morfológicas, posturales o relieves.Postura antialgica: hombro en rotación interna y aducción,mano doblada sobre el abdomen, para disminución de lahipertensión articular.Signos inflamatorios locales

    PalpaciónBuscar puntos dolorosos:

    - Articulación esterno-clavicular: artritis, artrosis

    - Articulación acromio clavicular: Artritis, artrosis yluxaciones- Tuberosidad mayor y menor del humero con los

    signos de fricción- Corredera bicipital: tendinitis bicipital- Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares

    y puntos de gatilloManiobras especiales Exploración de movilidad activa, pasiva y cotraresistencia y

    exploración de fuerza y sensibilidad Ver cuadro V

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    Cuadro V. Maniobras especiales para el diagnósticoManiobra Descripción Diagnóstico Figura Sen EspManiobra

     Apleysuperior

    (Schatch –test)

    El pacienteenbipedestació

    n debetocarse elmargenmedialsuperior dela escapulacontralateralcon el dedoíndice

    Valora unaenfermedad demanguito de los

    rotadores(lesión nivel delmúsculosupraespinoso)

    Maniobra Apleyinferior

    Pacientebipedestación debe

    tocarse elhombroopuesto obien con lapunta de losdedos elánguloinferior de laescapulacontralateral.

    Valora lesión delmanguito de losrotadores

    (probablemúsculosubescapular)

    Maniobra deJobe

    El codo enextensión

    manteniendoel brazo enabducciónen 90 °,flexiónhorizontalde 30° yrotacióninterna, seefectúa unapresión dearriba hacia

    abajo sobreel brazo.

    Valoración delmúsculo

    supraespinoso

    44% 90%

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    Prueba delmúsculosubescapular

    Flexión delcodo a 90°por detrásdel cuerpose realiza

    rotacióninternacontraresistencia

    Valora tendinitisde subescapularo ruptura delmismo

    62% 100%

    Prueba delmúsculoinfraespinoso

    Pacientesentado conlos codos enflexión de90° el clínicocoloca susmanos sobreel dorso de

    las manosdel pacientey se le pideque efectúeuna rotaciónexterna delantebrazocontraresistencia.

    Valora elmúsculoinfraespinoso

    42% 90%

    PruebaYergason

    El pacientecon el codoflexionado a

    90° yantebrazo ensupinación.El clínico conla manoizquierdapalpa el areade lacorrederabicipital ycon la otramano tomala mano delpaciente enforma desaludoejecutandopronaciónmientras elpacienterealiza

    Estabilidad de laporción larga debíceps.

    86.1%

    37%

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    Signo delsurco, Cajóninferior

    Con elpaciente ensedestacióncon unamano el

    clínicoestabiliza elhombro noafectado, ycon la otratraccionadistalmenteel brazo porencima de laarticulacióndel codoflexionado.

    Lainestabilidadmuestra unhoyo en lapiel delhombroafectado.

    Prueba deinestabilidadmultidireccional

    Cuadro VI. Tratamiento de primer nivel de síndrome de hombro do loroso

    Artrosisacromioclavicular

    glenohumeral

    - Síndrome de

    pinzamientosubacromial- Tendinitis delmanguito de losrotadores

    Tendinitis de laporción larga del

    biceps

    Bursitissubacromial

    AINES+ Analgésicos AINES +Analgésicos

    AINES + Analgésicos AINES +Analgésicos

    Termoterapia:1.- Utilizar compresashúmedas o secascalientes (toalla enagua caliente o

    microondas).Colocar por 20minutos en hombroafectado.2.- Ejercicios decalentamiento: Iniciarmovilizaciones libres atodos los arcos de

    1.-Reposo oinmovilizacióntemporal dearticulaciónafectada (primeras

    48hrs).2.-Colocar 3minutos frío local y5 minutos calor ensesiones de 10veces 3 o 4 vecesal día en áreaafectada, para

    1.-Reposo oinmovilizacióntemporal dearticulación afectada(primeras 48hrs).

    2.-Colocar 3minutosfrío local y 5 minutoscalor en sesiones de10 veces 3 o 4 vecesal día en áreaafectada, paradisminuir dolor einflamación.

    1.-Reposo oinmovilizacióntemporal dearticulaciónafectada (primeras

    48hrs).2.-Colocar3minutos frío localy 5 minutos caloren sesiones de 10veces 3 o 4 vecesal día en áreaafectada, para

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    movilidad de hombroafectado a tolerancia,(abducción, aducción,rotación externa,rotación interna,

    flexión extensión, asícomo a articulacionesde codo, antebrazo ydedos.Ejercicios deestiramiento (1°semana).Ejercicios deFortalecimiento (2°semana).3.- Se deberánrealizar en

    repeticiones de 10 porcada ejercicio 3 vecesal día previo calor.( Ver Cuadro VII)

    disminuir dolor einflamación.3.- A los 2 díasiniciartermoterapia +

    movilizacionespendulares a favorde la gravedad,con movimientosen círculos deafuera haciaadentro en formaprogresivaaumentando elarco de movilidad(Ejercicios deCodman).

    4.- Si la inflamacióny el dolor noresponde atratamiento inicialdeberá ser referidoa 2° nivel paratratamientoespecializado paravalorar tratamientocon inyección localy posteriormentetratamiento derehabilitaciónespecializado.( Ver Cuadro VII)

    3.- A los 2 días iniciartermoterapia +movilizacionespendulares a favor dela gravedad, con

    movimientos encírculos de afuerahacia adentro enforma progresivaaumentando el arcode movilidad. Evitarmovimientos queprovoquenmecanismo de lesióncomo: flexión forzadade hombro por arribade 90° y supinación

    forzada deantebrazo.4.- Si la inflamación yel dolor no respondea tratamiento inicialdeberá ser referido a2° nivel paratratamientoespecializado paravalorar tratamientocon inyección local yposteriormentetratamientorehabilitatorioespecializado.( Ver Cuadro VII)

    disminuir dolor einflamación.3.- A los 2 díasiniciartermoterapia +

    movilizacionespendulares a favorde la gravedad,con movimientosen círculos deafuera haciaadentro en formaprogresivaaumentando elarco de movilidad.4.- A la semanainiciar

    movilizaciones atodos los arcos demovilidad dehombro afectadoen contra de lagravedad(Abducción,aducción, rotaciónexterna, rotacióninterna, flexiónextensión), asícomo aarticulaciones decodo, antebrazo ydedos.5.- Si la inflamacióny el dolor noresponde atratamiento inicialdeberá ser referidoa 2° nivel paratratamientoespecializado paravalorar tratamientocon inyección localy posteriormentetratamientorehabilitatorioespecializado.y/o extracción deliquido de Bursapara su análisis( Ver Cuadro VII)

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    Cuadro VII. Ejercicios de rehabilitación para primer nivel

    Ejercicios de CodmanFlexione el cuerpo desde la cintura hasta que el

    tronco se encuentre paralelo al suelo. Deje que elbrazo doloroso cuelgue como un péndulo enfrentede usted y balancéelo lenta y suavemente enpequeños círculos. A medida que el músculo secaliente, haga los círculos cada vez más grandes.Practíquelo durante un minuto.

    Ejercicios de estiramiento

     A.  Coloque la mano del brazo doloroso sobre elhombro opuesto. Con la otra mano tome el cododesde abajo y empújelo hacia arriba con suavidadhasta donde sea posible sin que esto le produzcadolor. Mantenga esa posición durante unossegundos y luego lleve el brazo con suavidad hastala posición inicial. Repítalo 10-15 veces.

    B. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque layema de los dedos sobre la pared y súbalossuavemente hasta donde sea posible. Acontinuación, acérquese a la pared y vea si puedesubir los dedos un poco más. El objetivo es alcanzarel punto en donde el brazo se encuentre extendidohacia arriba contra la pared. Cuando usted hayallegado lo más alto posible, mantenga esa posicióndurante unos cuantos segundos y luego baje losdedos por la pared. Repítalo 5-10 veces.C.  Manténgase erguido y coloque el dorso de lamano del lado afectado sobre su espalda. Con laotra mano, lance el extremo de una toalla de bañosobre el hombro sano y tómelo con la mano que seencuentra atrás de la espalda. Jale con suavidad latoalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso. No jale la toalla con violencia, hágalo hasta dondesea posible sin que la maniobra le produzca dolor.Mantenga esa posición durante unos cuantossegundos y vuelva lentamente a la posición inicial.Repítalo 10-15 veces.

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    D. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de sucintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, tratede levantar la mano sobre su espalda hasta dondesea posible, como si los dedos caminaran haciaarriba por la columna vertebral. Mantenga esa

    posición durante unos segundos y luego permita quela mano se deslice hacia la cintura. Repítalo 5-10vecesE. Sitúese con la espalda apoyada en la pared. Conlas palmas frente a frente, entrelace los dedos ycoloque las manos en la nuca. Trate de mover loscodos hacia atrás hasta que toquen la pared.Manténgalos ahí durante unos segundos y luegomuévalos hacia delante. Repítalo 10-15 veces.

    Ejercicios de for talecimiento

    Necesitará unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas dealimentos son útiles, pero es más fácil sostener las pesas de gimnasia.

     A. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto alcostado y flexionado a 90 grados, de manera que elantebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamentela mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte

    hacia el techo; luego regrese a la posición inicialRepítalo 10 veces. A medida que el hombro sefortalezca, repítalo hasta 20 veces.

    B. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codocerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como enel ejercicio 1. Levante lentamente la mano quesostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia eltecho; luego bájela. Repítalo 10 veces, hasta llegar a20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

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    C. En posición de pie o sentado, sostenga las pesasen ambas manos y gire las manos hasta que lospulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazosunos 30 grados hacia delante, levántelossuavemente hasta que se encuentren un poco abajo

    del nivel del hombro y luego bájelos. (No los elevepor arriba del nivel del hombro porque esto puedeperjudicar a los músculos y a los tendones poresfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces y aumente elnúmero de repeticiones en forma gradual hastallegar a 20.

    6.3. MedicamentosCuadro VIII. Analgésicos Usados en el tratamiento de Síndrome de Hombro

    Doloroso

    * Alternativa del paracetamol;** Alternativa del ibuprofeno

    *** Medicamento de elección de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura

    Medicamento  Tipo detratamiento

    Dosis porintervalo

    Intervalo de Adm inistración (horas) 

    Días de tratamiento

     Anal gési cos simples

    Paracetamol: Primeraalternativa

    0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 días

     Aci do Acet ilSalicílico 

    Otra alternativa * 0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 dias

     AINES

    Ibuprofeno *** Segundaalternativa

    400 mg 6 - 8 7 a 14 dias

    Diclofenaco Otra alternativa ** 50 mg No exceder de150 mg al dia 8 – 12 7 a 14 dias

    Naproxeno  Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12 7 a 14 dias

    Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12 7 a 14 dias

    Indometacina  Otra alternativa ** 25 a 50 mg. 6 - 8 7 a 14 dias

    Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12 7 a 14 dias

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    7. Bibliografía

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    Arnalich JM, Sánchez PR. Hombro doloroso. Guías clínicas 2003; 3 (10)

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    Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach toteaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

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    Guía de atención integral basada en la Evidencia para Hombro Doloroso (GATI-HD)relacionado con factores de riesgo en el trabajo. 2006.

    Guía de práctica clínica para el tratamiento del dolor de la osteoarthritis de rodilla, bursitis delhombro y lumbalgia. 2007 Abril 20.

    Guía de Práctica Clínica sobre Hombro doloroso. American Collage of Occupational andEnvironmental Medicine (ACOEM); 2004. 31

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    Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponibleen:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

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    Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, DeJong BA, Bouter LM. Shoulder disordersin general practice: prognostic indicators of outcome. British Journal of General Practice. 1996;46: 519–523.

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    8. Agradecimientos

    El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilizaciónde los profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, laintegración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y laconcepción del documento, así como su solidaridad institucional.

    Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

    NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN

    Srita. María del Carmen Villalobos González SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE

    Sr. Carlos Hernández Bautista MensajeríaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE

    Lic. Cecilia Esquivel González EdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinaciónde UMAE(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

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    9. Comité Académico

    Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisión de Excelencia ClínicaInstitu to Mexicano del Seguro Social/ IMSS

    Dr. Mario Madrazo NavarroCoordinador de Unidades Médicas de AltaEspecialidad

    Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División

    Dra. Laura del Pilar Torres ArreolaJefa de Área de Desarrollo de Guías dePráctica Clínica

    Dra. Adriana Abigail Valenzuela FloresJefa de Área de Innovación de ProcesosClínicos

    Dra. Rita Delia Díaz Ramos

    Jefa de Área de Proyectos y Programas

    ClínicosDr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra

    Encargado del Área de Implantación yEvaluación de Guías de Práctica Clínica

    Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos

    Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

    Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

    Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

    Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos

    Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

    Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos

    Dra. María Antonia BasavilvazoRodríguez

    Coordinadora de Programas Médicos

    Dr. Gonzalo Pol KippesComisionado a la División de ExcelenciaClínica

    Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

    Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador