SINDROME DE LISIS TUMORAL

CARLOS EDUARSANCHEZ NEIRARESIDENTE DE HEMATOLOGIA

PRIMER AÑO

DEFINICION• Conjunto de alteraciones metabólicas

causadas por la liberación masiva y repentina de los componentes intracelulares al torrente sanguíneo(iones intracelulares, proteínas, ácidos nucleicos y sus metabolitos después de la lisis rápida células malignas

HiperuricemiaHipekalemia

Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Falla renal agudaArritmias cardiacas

ConvulsionesMuerte súbita

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

FISIOPATOLOGIA

MENIFESTACIONES CLINICAS

LABORATORIO

Hemograma BUN y creatinina Na, K, Ca y Cl Ácido úrico y fosforo Gases arteriales Deshidrogenasa láctica EKG

DIAGNOSTICO

SLT Laboratorio (Cairo y Bishop)

2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia

2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia

DIAGNÓSTICO

SLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los siguientes:

Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda

Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas

•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11•The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

No atribuible a un agente terapéutico

FACTORES DE RIESGO

Masa del cáncer Potencial de las

células tumorales para la lisis

Características del paciente

Tratamiento de apoyo

IRC Oliguria Deshidratación Hipotensión Acidez urinaria.

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

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RIESGOBAJO INTERMEDIO ALTO

Tumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda y WBC < 100000 y DHL < 2 LSN

Leucemia linfoblástica aguda y WBC >100000 y/o DHL > 2 LSN

Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL < 2 LSN

Linfoma linfoblástica E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o = 50.000

Todo riesgo intermedio con disfunción renal o compromiso renal

L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL < 2 LSN

L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL > 2 LSN

Todo riesgo intermedio con ácido úrico, potasio y/o fosfato > LSN

LMA y WBC < 25000 y DHL < 2 LSN

LMA con WBC 25000 a 100000 o DHL > 2 LSN

LMA con WBC > 100000

L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a quimioterapia

Linfoma Hodgkin

Linfoma anáplasico células grandes

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

MANEJO

Prevención

Diuréticos de asa

Diuresis no menor a los 2 ml/kg/hora.

MANEJO• La solubilidad del ácido úrico se incrementa más de 10 veces (de 15 mg/dL

a 200 mg/dL) al pasar de un nivel de pH 5,0 a pH 7,0. • La alcalinización urinaria no es capaz de aumentar la eliminación de

xantinas. Es por ello que luego del tratamiento con alopurinol es posible que se produzca la precipitación de xantinas y de fosfato de calcio con obstrucción tubular y empeoramiento de una injuria renal previa.

• Otra complicación inherente al tratamiento de alcalinización es el agravamiento de una hipocalcemia preexistente.

• La reposición de fluidos ha sido comparada con otras terapéuticas habiéndose objetivado su superioridad terapéutica frente a la alcalinización

Prevención Alopurinol

Riesgo bajo e intermedio

100 mg/m2 /dosis VO cada 8 horas (máximo 800 mg día) 50 % en falla renal

24 a 48 h antes de la terapia hasta 3 a 7 días posteriores

25% falla renal aguda

No alcalinizar la orina

Reducir dosis de 6-mercaptopurina, 6-tioguanida y azatioprina a 65 – 75%.

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

Hiperkalemia Nebulizaciones con B2-agonistas Insulina + Dextrosa Resinas de intercambio iónico

• Sulfonato de poliestireno sódico 15 a 60 g/día

Bicarbonato de sodio Toxicidad cardiaca o K > 7 mEq/L

• Gluconato de calcio 1 g IV bolo

Hiperfosfatemia Hidróxido de aluminio

• 50 a 150 mg/kg/día VO en 4 dosis

• 1 a 2 días Diálisis

Hipocalcemia Tratar la sintomática

• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

El control de la fosfatemia puede prevenir la hipocalcemia

Falla renal aguda Fluidoterapia

Evitar nefrotóxicos

Rasburicasa o alopurinol

Anormalidades metabólicas

Terapia de remplazo renal Indicaciones = otras FRA Hiperuricemia persistente

No disponibilidad de rasburicasa Hiperfosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomática Producto calcio - fósforo (Ca x

P) > 50 Hiperkalemia no mejora Diálisis temprana da buena

respuesta

Terapia de remplazo renal Indicaciones = otras FRA Hiperuricemia persistente

No disponibilidad de rasburicasa Hiperfosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomática Producto calcio - fósforo (Ca x

P) > 50 Hiperkalemia no mejora Diálisis temprana da buena

respuesta

•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

ALCALINIZACION URINARIA Alcalinización urinaria

• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

Alcalinización urinaria En acidosis metabólica

• Bicarbonato de sodio 0.5 – 1 mEq/kg IV bolo Suspender:

• Hiperfosfatemia • Ácido úrico este en rango normales• HCO3 sérico > 30 meq/L • pH urinario >8

pH urinario entre 6.5 y 7.5 Acetazolamida si no se alcanza el pH urinario >7

• 5 mg/kg/dosis cada 8 – 12 horas • Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

Monitoreo Gasto urinario - balance de líquidos cada 6 horas Alto riesgo de SLT

UCI EKG – monitorización cardiaca Electrolitos, ácido úrico, fosforo, DHL, BUN y creatinina a las 4 horas,

luego cada 6 a 12 horas Riesgo intermedio

Laboratorios cada 8 a 12 horas Bajo riesgo

Diario Se continua durante el periodo de riesgo de SLT según el

esquema de quimioterapia

The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

GRACIAS