sirs- sepsis-sepsis sever
DESCRIPTION
SIRS- Sepsis-Sepsis SeverTRANSCRIPT
SRISSRIS
SEPSIS SEPSIS
SEPSIS SEVERSEPSIS SEVER
epidemiologieepidemiologie
definitiidefinitii
patogeniepatogenie
tratament tratament
Sands KE et al. Sands KE et al. JAMAJAMA. 1997;278:234-40. 1997;278:234-40
Angus DC et al. Angus DC et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2001. 2001
Sepsisul sever Sepsisul sever o provocare pentru lumea o provocare pentru lumea
medicalamedicala
Cauza majora de morbiditate si mortalitateCauza majora de morbiditate si mortalitate
Anual peste 750.000 de cazuri de sepsis sever in Anual peste 750.000 de cazuri de sepsis sever in
SUASUA
In SUA peste 500 de pacienti mor zilnic cu In SUA peste 500 de pacienti mor zilnic cu
diagnosticul de sepsis severdiagnosticul de sepsis sever
Sepsisul severSepsisul severcomparatie cu alte cauze de decescomparatie cu alte cauze de deces
National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. American Heart
Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
0
50
100
150
200
250
300
SIDA Colon SanCancer
IC Sepsis
sever
Caz
uri
/100
.000
locu
ito
ri
Incidenta sepsisului sever Mortalitatea prin sepsis sever
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
De
ce
se
/An
(1
99
5)
SIDA Sepsissever
InfractCancersan
Angus DC. Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001 2001
Sepsisul sever Sepsisul sever o provocare in continua o provocare in continua
amplificareamplificarePrezentPrezent
>750.000 >750.000 cazuri de sepsis cazuri de sepsis
sever/an sever/an in SUAin SUA
>750.000 >750.000 cazuri de sepsis cazuri de sepsis
sever/an sever/an in SUAin SUA
ViitorViitor
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
2001 2025 2050
Anul
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
Cazuri de sepsis severPopulatia SUA
Caz
uri
de
sep
sis
Po
pu
lati
a to
tala
a S
UA
/1.0
00
Sepsisul sever Sepsisul sever o provocare semnificativao provocare semnificativa
††Angus DC et al. Angus DC et al. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001 2001‡‡Sands KE et al. Sands KE et al. JAMA.JAMA. 1997;278:234-40 1997;278:234-40
§§Zeni F et al. Zeni F et al. Crit Care MedCrit Care Med. 1997;1095-100. 1997;1095-100
28%† 34%‡
50%§
0
20
40
60
Mo
rtal
itat
ea (
%)
Consensul Conferintei din 1991Consensul Conferintei din 1991
American College of Chest PhysiciansAmerican College of Chest Physicians (ACCP) si (ACCP) si Society Society of Critical Care Medicineof Critical Care Medicine (SCCM) au organizat o (SCCM) au organizat o Conferinta in 1991 unde:Conferinta in 1991 unde: Au definit notiunile de sepsis si disfunctie organica Au recomandat folosirea unor scoruri pentru aprecierea
severitatii S-au elaborat modelele sindroamelor:
Sindromul de raspuns inflamator sistemic Sepsis Sepsis sever Sindromul de disfunctie multiorganica
Definitiile Consensului Definitiile Consensului ACCP/SCCMACCP/SCCM
Infectie Raspuns inflamator la
prezenta unui microorganism sau
Invazia unor tesuturi altfel sterile
Bacteriemie: Prezenta de bacterii viabile in
sange
Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic (SRIS) Raspuns sistemic la o
varietate de factori
Sepsis Infectie plus 2 criterii SRIS
Sepsis sever Sepsis Disfuntie organica
Soc septic Sepsis Hipotensiune in ciuda
umplerii patului vascular Tulburari de pefuzie cu
acidoza lactica, oligurie, alterarea starii de constienta
Sindromul de Disfunctie Multiorganica (MODS) Alterarea functielor organice
la un pacient bolnav Homeostazia nu poate fi
mentinuta fara interventie din exterior
Sepsisul: o afectiune complexaSepsisul: o afectiune complexa
Diagrama evidentiaza Diagrama evidentiaza interelatiile dintre interelatiile dintre afectiunile infectioase, afectiunile infectioase, neinfectioase, SRIS, neinfectioase, SRIS, sepsis si sepsisul seversepsis si sepsisul sever
Exista o stransa Exista o stransa legatura intre inflamatie legatura intre inflamatie si hemostaza care si hemostaza care prezinta alterari prezinta alterari semnificative in sepsis semnificative in sepsis si sepsisul seversi sepsisul sever
Bone RC et al. Bone RC et al. Chest.Chest. 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Opal SM et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2000;28:S81-2. 2000;28:S81-2
SRIS: mai mult decat SRIS: mai mult decat un raspuns inflamator un raspuns inflamator
sistemicsistemic SRIS:SRIS: Raspuns clinic la o Raspuns clinic la o
agresiune nespecifica agresiune nespecifica caracterizat prin: caracterizat prin: 2 din 2 din urmatoarele:urmatoarele: Temperatura Temperatura
38°C or 38°C or 36°C36°C FC FC 90 batai/min90 batai/min FR FR 20 resp/min20 resp/min Nr. leucocite Nr. leucocite 12,000/mm12,000/mm33
sau sau 4,000/mm4,000/mm33 sau >10% sau >10% neutrofile imatureneutrofile imature
Recent s-au evidentiat si o Recent s-au evidentiat si o serie de modificari ale serie de modificari ale hemostaziei in SRIShemostaziei in SRIS
Bone RC et al. Bone RC et al. Chest.Chest. 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Opal SM et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2000;28:S81-2. 2000;28:S81-2
Sepsis: Sepsis: mai mult decat inflamatiemai mult decat inflamatie
SepsisSepsis:: Prezenta sau Prezenta sau suspiciunea de suspiciunea de infectieinfectie Doua sau mai multe Doua sau mai multe criterii de SRIScriterii de SRIS
Asocierea semnificativa cu Asocierea semnificativa cu tulburari ale hemostazeitulburari ale hemostazei
Bone RC et al. Bone RC et al. Chest.Chest. 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Opal SM et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2000;28:S81-2. 2000;28:S81-2
Sepsisul sever: Disfunctie Sepsisul sever: Disfunctie organica acuta si tulburarea organica acuta si tulburarea
hemostazeihemostazei Sepsis sever:Sepsis sever:
Sepsis cu manifestari de Sepsis cu manifestari de disfunctie organica in cel disfunctie organica in cel putin 2 din urmatoarele putin 2 din urmatoarele sisteme: sisteme: CardiovascularCardiovascular RenalRenal RespiratorRespirator HepaticHepatic HemostaszaHemostasza SNCSNC Acidoza metabolica Acidoza metabolica
neexplicataneexplicata
Bone RC et al. Bone RC et al. Chest.Chest. 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Opal SM et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2000;28:S81-2. 2000;28:S81-2
Disfunctia organicaDisfunctia organicamarker al sepsisului severmarker al sepsisului sever
TahicardieHipotensiune PVC POAP
Icter Transaminazelor
Albuminei TP, TQ
Alterarea constienteiConfuzie
DelirPsihoze
PolipneePaO2 < 70 mm Hg
SaO2 < 90%PaO2/FiO2 300
OligurieAnurie Creatininei
Trombocitelor TP/TPA Proteina C D-dimerilor
Angus DC et al. Angus DC et al. Crit Care MedCrit Care Med. 2001. 2001Zeni F et al. Zeni F et al. Crit Care MedCrit Care Med. 1997;25:1095-100.. 1997;25:1095-100.Wheeler AP et al. Wheeler AP et al. N Engl J MedN Engl J Med. 1999;340:207-14. 1999;340:207-14
Sepsisul sever: sindrom Sepsisul sever: sindrom clinic complex si clinic complex si
impredictibilimpredictibilMortalitate ridicata (28%-50%) – legata de Mortalitate ridicata (28%-50%) – legata de
severitatea disfunctiei organiceseveritatea disfunctiei organice
Afecteaza o populatie eterogena d.p.d.v. al Afecteaza o populatie eterogena d.p.d.v. al varstei, sexului, statusului imun, afectiunilor varstei, sexului, statusului imun, afectiunilor asociate, substratului genetic, agentului asociate, substratului genetic, agentului etiologic, etc.etiologic, etc.
Evolutia este dificil de prevazut - legata de Evolutia este dificil de prevazut - legata de severitatea disfunctiei organiceseveritatea disfunctiei organice
Etiopatogenia inca incomplet precizataEtiopatogenia inca incomplet precizata
Sepsisul sever: o retea Sepsisul sever: o retea integrataintegrata
de evenimente de evenimente fiziopatologicefiziopatologice
Sepsisul sever este Sepsisul sever este asociat cu 3 evenimente:asociat cu 3 evenimente:
Infectia, cu activarea Infectia, cu activarea inflamatiei sistemiceinflamatiei sistemice
Activarea coagulariiActivarea coagularii
Alterarea fibrinolizeiAlterarea fibrinolizei
TRIADATRIADATRIADATRIADA
Inflamatie Inflamatie sistemicasistemica
Alterarea Alterarea fibrinolizeifibrinolizei
ActivareaActivareaCoagulariiCoagularii
Sepsisul sever: o retea Sepsisul sever: o retea integrataintegrata
de evenimente de evenimente fiziopatologicefiziopatologice Infectia:Infectia:
Determina activarea inflamatiei Determina activarea inflamatiei sistemice sistemice Eliberarea de citokine Eliberarea de citokine pro- pro-
inflamatorii responsabile de inflamatorii responsabile de tabloul tabloul clinic din sepsis:clinic din sepsis: Factorul de necroza tumorala (TNF)Factorul de necroza tumorala (TNF) Interleukina-1 (IL-1)Interleukina-1 (IL-1) Interleukina-6 (IL-6)Interleukina-6 (IL-6)
Citokinele proinflamatorii sunt respunzatoare de:Citokinele proinflamatorii sunt respunzatoare de: Leziunile endotelialeLeziunile endoteliale Modificari ale endoteliului:Modificari ale endoteliului:
– Cresterea exprimarii de Factor tisular (TF)Cresterea exprimarii de Factor tisular (TF)– Eliberarea de Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)Eliberarea de Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)
LBP – lipopolysaccharide binding protein
Activarea inflamatiei in Activarea inflamatiei in sepsissepsis
van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76:2520-6.
14
12
10
8
6
4
2
00 60 120 180 240 300 360
Minute dupa injectarea de endotoxina de E. Coli
En
do
toxi
na
(ng
/L)
TN
F (
ng
/L)
IL-6
(U
/mL
)
Sepsisul sever: o retea Sepsisul sever: o retea integrataintegrata
de evenimente de evenimente fiziopatologicefiziopatologice
Activarea coagularii:Activarea coagularii: Modificarile inflamatorii Modificarile inflamatorii trigger pentru activarea trigger pentru activarea
coagularii pe calea extrinsecacoagularii pe calea extrinseca Nu intotdeauna activarea coagularii conduce la Nu intotdeauna activarea coagularii conduce la
coagulare intravasculara diseminatacoagulare intravasculara diseminata (CID) (CID) La majoritatea pacientilor exista o activare subclinica La majoritatea pacientilor exista o activare subclinica
a hemostazei determinata prin alterarea parametrilor a hemostazei determinata prin alterarea parametrilor hemostaticihemostatici Experimental - Experimental - complexelor Trombina- complexelor Trombina-
Antitrombina (TAT)Antitrombina (TAT) D-Dimerilor – markeri ai coagularii si fibrinolizei D-Dimerilor – markeri ai coagularii si fibrinolizei
asociateasociate
Activarea coagularii Activarea coagularii in sepsisul severin sepsisul sever
La majoritatea pacientilor are loc cresterea D-dimerilor si scaderea Proteinei C
Trombocitopenia, cresterea TP si TPA este neobisnuita
Concluzii: Activarea coagularii in sepsisul
sever nu este de tip CID Scaderea Proteinei C are un
rol important in aparitia starii de hipercoagulabilitate din sepsis si contribuie la aparitia disfunctiei multiorganice
0
20
40
60
80
100
Trombocitelor
TPA TP
Unul din trei
Doua din trei
Toate trei
Proteinei C
D-Dimerilor
Pac
ient
i (%
)
Sepsisul sever: o retea Sepsisul sever: o retea integrataintegrata
de evenimente de evenimente fiziopatologicefiziopatologice
Afectarea fibrinolizei:Afectarea fibrinolizei: plasminogenului plasmatic cu mentinerea plasminogenului plasmatic cu mentinerea
normala a nivelului antiplasmineinormala a nivelului antiplasminei Eliberarea de Plasminogen activator inhibitor-1 Eliberarea de Plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1) cu generarea in exces de thrombin-(PAI-1) cu generarea in exces de thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI)activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI)
Afectarea fibrinolizei Afectarea fibrinolizei in socul septicin socul septic
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1 4 7
Rap
ortu
l Pla
smin
ogen
/an
tipla
smin
a
Time after hospital admission (day)
*P<.05 vs normal valuesP<.05 survivors vs
nonsurvivors
**
* *
0
10
20
30
40
50
60
1 4 7P
AI-
1 (n
g/m
L)
Time after hospital admission (day)
* P<.05 vs normal values
***
**
*
Survivors (n=23) Nonsurvivors (n=25) Normal Values
Lorente JA et al. Chest. 1993;103:1536-42.
Dezechilibrul hemostazei Dezechilibrul hemostazei in sepsisul severin sepsisul sever
HEMOSTAZAHEMOSTAZA
FIBRINOLIZA INFLAMATIE
COAGULARE
Sepsisul sever: un cerc Sepsisul sever: un cerc vicios al inflamatiei si vicios al inflamatiei si
coagulopatieicoagulopatiei Sepsisul sever este consecinta Sepsisul sever este consecinta
deficitului mecanismelor care se deficitului mecanismelor care se opun coagularii, inflamatiei si opun coagularii, inflamatiei si fibrinolizeifibrinolizei
Recunoasterea precoce a Recunoasterea precoce a sepsisului este esentiala pentru sepsisului este esentiala pentru interventia rapida in vederea interventia rapida in vederea prevenirii declansarii triadei prevenirii declansarii triadei fiziopatologicefiziopatologice care poate duce care poate duce la insuficienta multiorganica si la insuficienta multiorganica si deces chiar si in conditiile in deces chiar si in conditiile in care procesul infectios este care procesul infectios este controlat controlat
ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)
DEATH
SEPSIS
MODS – inca un pas spre MODS – inca un pas spre “final”“final”
Disfunctie endoteliala si Disfunctie endoteliala si Tromboza microvascularaTromboza microvasculara
Hipoperfuzie - IschemieHipoperfuzie - Ischemie
Disfunctie organica acuta Disfunctie organica acuta (Sepsis sever)(Sepsis sever)
Sindrom de disfunctie multiorganica Sindrom de disfunctie multiorganica (MODS)(MODS)
Relatia SIRS - MODSRelatia SIRS - MODS
Relatia SIRS - MODSRelatia SIRS - MODS
Disfunctia organicaDisfunctia organica
TahicardieHipotensiune PVC POAP
Icter Transaminazelor
Albuminei TP, TQ
Alterarea constienteiConfuzie
DelirPsihoze
PolipneePaO2 < 70 mm Hg
SaO2 < 90%PaO2/FiO2 300
OligurieAnurie Creatininei
Trombocitelor TP/TPA Proteina C D-dimerilor
MODS – aspecte particulare MODS – aspecte particulare
Cea mai frecventa cauza de deces in randul Cea mai frecventa cauza de deces in randul pacientilor internati in terapia intensivapacientilor internati in terapia intensiva
ClinicClinic model usor de identificatmodel usor de identificat
BiologicBiologic sute de modificari sute de modificari imposibilitatea evidentierii imposibilitatea evidentierii unui unui
anumeanume eveniment sau eveniment sau proces ca baza de plecare proces ca baza de plecare pentru modificarile fiziopatologicepentru modificarile fiziopatologice
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice
Infectia necontrolataInfectia necontrolata
Inflamatia sistemicaInflamatia sistemica
Paralizia sistemului imunParalizia sistemului imun
Hipoxia tisularaHipoxia tisulara
Dereglarea apoptozei Dereglarea apoptozei
Coagulopatia microvascularaCoagulopatia microvasculara
Axul intestin - ficatAxul intestin - ficat
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Infectia Infectia
necontrolata (1)necontrolata (1) Primul model patogenic in MODSPrimul model patogenic in MODS Infectia:Infectia: Cel mai adesea prezenta, dar nu obligatorCel mai adesea prezenta, dar nu obligator In multe cazuri In multe cazuri urmeazaurmeaza si nu si nu precedeprecede MODS MODS Flora cel mai des intalnita cuprindeFlora cel mai des intalnita cuprinde
Germeni oportunistiGermeni oportunisti, , cu virulenta scazutacu virulenta scazuta– Candida,Candida,– Stafilococi coagulazo-negativiStafilococi coagulazo-negativi– PseudomonasPseudomonas– EnterocociEnterococi
Germeni din mediul intraspitalicescGermeni din mediul intraspitalicesc– AcinetobacterAcinetobacter– SternotrophomonasSternotrophomonas– Stafilococi meticilin-rezistentiStafilococi meticilin-rezistenti– Enterococi vancomicin-rezistentiEnterococi vancomicin-rezistenti
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Infectia Infectia
necontrolata (2)necontrolata (2)Produsii toxici ai bacteriilor – Produsii toxici ai bacteriilor – endotoxineleendotoxineleEndotoxinemia Endotoxinemia Mai frecventa evidentiata la pacientul critic Mai frecventa evidentiata la pacientul critic
decat markerii infectieidecat markerii infectiei Nu se coreleaza cu evidentierea germenilor in Nu se coreleaza cu evidentierea germenilor in
culturiculturi Absorbtia endotoxinelorAbsorbtia endotoxinelor
Tractul gastro-intestinalTractul gastro-intestinal Pulmonar Pulmonar
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Infectia Infectia
necontrolata (3)necontrolata (3)MetaanalizeleMetaanalizele privind profilaxia infectiilor prin privind profilaxia infectiilor prin
decontaminarea selectiva a tractului gatro-intestinal decontaminarea selectiva a tractului gatro-intestinal evidentiaza:evidentiaza:
O reducere importanta a ratei infectiilorO reducere importanta a ratei infectiilor Scadera incidentei bacteriemieiScadera incidentei bacteriemiei Nu influenteaza semnificativ rata mortalitatiiNu influenteaza semnificativ rata mortalitatii
Cele mai frecvente infectii asociate cu MODSCele mai frecvente infectii asociate cu MODS PneumoniaPneumonia PeritonitaPeritonita
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Infectia Infectia
necontrolata (4)necontrolata (4)Trialurile clinice Trialurile clinice privind efectul neutralizarii privind efectul neutralizarii
endotoxinelor ca strategie terapeutica:endotoxinelor ca strategie terapeutica:
Nu au evidentiat un Nu au evidentiat un efect benefic asupra efect benefic asupra prognosticuluiprognosticului
Din contra ar putea fi Din contra ar putea fi daunatordaunator
MODS – mecanisme patogenice Inflamatia
sistemica (1)
Majoritatea pacientilor cu MODS prezinte semne
clinice si biologice de inflamatie sistemica
Este dificil de separat semnele clinice de inflamatie
de prezenta infectiei
Rata de supravietuire este influentata mai mult de
severitatea raspunsului inflamator decat de
prezenta/absenta infectiei
MODS – mecanisme patogenice Inflamatia
sistemica (2) Nivelul seric crescut de citokine proi-nflamatorii (TNF, IL-6) se asociaza cu:
Severitatea disfunctiei organice Riscul de deces
Rolul TNF si al altor citokine in patogenia MODS Initiaza apoptoza (moartea programata) celulara Stimuleaza elibererea de oxid nitric
Vasodilatatie, hipotensiune, rezistenta la actiunea agentilor adrenergici
Efect procoagulant la nivel endotelial Inhibarea trombomodulinei – esentiala in activarea proteinei C (inhibitor
al coagularii) Efect procoagulant
MODS – mecanisme patogenice Paralizia imuna
Model alternativ in patogenia MODS
Existenta unei stari de imunodeficienta sau de “paralizie imuna” Anergie la hipersensibilitatea de tip intarziat
Alterarea sintezei de anticorpi
Reducerea expresiei de Ag (HLA-DR) la nivelul monocitelor
Cresterea nivelului seric al citokinelor anti-inflamattorii (IL-10)
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Hipoxia tisulara (1) Hipoxia tisulara (1)
Transportul sau utilizarea inadecvata a oxigenului Transportul sau utilizarea inadecvata a oxigenului perturbarea functiei celulelor perturbarea functiei celulelor disfunctie organica disfunctie organica
Hipoxia regionalaHipoxia regionala – dupa rerstaurarea circulatiei – dupa rerstaurarea circulatiei Tractul gastro-intestinalTractul gastro-intestinal CerebralaCerebrala
Trialuri privind ameliorarea hipoxiei tisulare:Trialuri privind ameliorarea hipoxiei tisulare: DobutaminaDobutamina Transfuzie Transfuzie
Agravarea Agravarea
disfunctiei disfunctiei organiceorganice
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Hipoxia tisulara (2) Hipoxia tisulara (2)
Eritrocitele transfuzateEritrocitele transfuzate Nu ajung la tesuturi datorita aglutinarii Nu ajung la tesuturi datorita aglutinarii
intravasculareintravasculare VechiVechi NedeformabileNedeformabile
Au capacitate scazuta de transport al O2Au capacitate scazuta de transport al O2
““Hipoxia citopatica”Hipoxia citopatica” – tulburarea utilizarii – tulburarea utilizarii intracelulare a oxigenului, in ciuda unui aport exogen intracelulare a oxigenului, in ciuda unui aport exogen corespunzatorcorespunzator
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Dereglarea Dereglarea
apoptozei (1)apoptozei (1)ApoptozaApoptoza proces fiziologic de activare endogena a proces fiziologic de activare endogena a
mecanismelor care conduc in final la moartea mecanismelor care conduc in final la moartea celulei, cu transformarea ei in vezicula si fagocitarea celulei, cu transformarea ei in vezicula si fagocitarea de catre macrofagede catre macrofage
Proces fundamental in:Proces fundamental in: Dezvoltarea embriologicaDezvoltarea embriologica Maturarea imunaMaturarea imuna Turnover-ul epiteliilorTurnover-ul epiteliilor Rezolutia proceselor inflamatoareRezolutia proceselor inflamatoare
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Dereglarea Dereglarea
apoptozei (2)apoptozei (2)Dereglarea apoptozei inDereglarea apoptozei in starile critice: starile critice: limfocite si celulele ep. intestinalelimfocite si celulele ep. intestinale neutrofileneutrofile
Apoptoza excesiva este implicata in afectareaApoptoza excesiva este implicata in afectarea HepaticaHepatica RenalaRenala
CardiacaCardiaca Paradoxal activarea apoptozei se coreleaza cu o rata Paradoxal activarea apoptozei se coreleaza cu o rata
de supravietuire mai ridicata in anumite situatii:de supravietuire mai ridicata in anumite situatii: Pseudomonas – celulele epiteliale trahealePseudomonas – celulele epiteliale traheale E. Coli – neutrofilele pulmonareE. Coli – neutrofilele pulmonare
Nu sunt disponibile terapii de modulare a apoptozeiNu sunt disponibile terapii de modulare a apoptozei
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Coagulopatia Coagulopatia
microvasculara (1)microvasculara (1)
Exista o legatura stransa intre mecanismele reglatoare ale inflamatiei si coagularii
Toate trialurile legatura dintre perturbarea coagularii (coagularea intravasculara) si aparitia disfunctiilor organice
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Coagulopatia Coagulopatia
microvasculara (2)microvasculara (2)BacteriiBacteriiBacteriiBacterii CitokineCitokineCitokineCitokineEndotoxineEndotoxineEndotoxineEndotoxine
Exprimarea factorilor tisulariExprimarea factorilor tisularicelulele endotelialecelulele endoteliale
monocitemonocite
Exprimarea factorilor tisulariExprimarea factorilor tisularicelulele endotelialecelulele endoteliale
monocitemonocite
Activarea F VIIActivarea F VIIDeclansarea coagulariiDeclansarea coagularii
Activarea F VIIActivarea F VIIDeclansarea coagulariiDeclansarea coagularii
Formarea de fibrinaFormarea de fibrinaFormarea de fibrinaFormarea de fibrina
InhibitoriInhibitori(prot. C)(prot. C)InhibitoriInhibitori(prot. C)(prot. C)
FibrinolizaFibrinolizaFibrinolizaFibrinoliza
Inh
iba
CID
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Coagulopatia Coagulopatia
microvasculara (3)microvasculara (3)
Exista o legatura stransa intre mecanismele reglatoare ale inflamatiei si coagularii
Toate trialurile legatura dintre perturbarea coagularii (coagularea intravasculara) si aparitia disfunctiilor organice
HemostazaHemostaza
Leucocite Trombocite
Hematii
Fibrina
Celule endotelialeLeucocite
Hematii
HemostazaHemostaza
TrombocitTrombocit
FibrinaFibrina
HematiiHematii
ContactContact Factor Tisular + VII
XIIIXIIIaa
XIIIXIII
Trombina
Fibrina(stabila)
Fibrinogen Fibrina(instabila)
IXIX
XIXI
XIXIaa
IXIXaa
XXaaVVaa
XIIXIIaa
Protrombina
FT-VII aa
(Prothrombinaza)
VIIIVIIIaa
XX Calea extrinsecaCalea extrinsecaCalea extrinsecaCalea extrinseca
ProteinProteinaa C, Protein C, Proteina Sa SAntitrombinAntitrombinaa III III
Calea intrinsecaCalea intrinseca
Calea FTCalea FTCalea FTCalea FT
CoagulareaCoagularea
FibrinolizaFibrinoliza
Plasminogen
Plasmina
FibrinFibrinaa, fibrinogen, fibrinogen
Activare ExtrinsExtrinseeccaa: t-PA, urokinase: t-PA, urokinase
IntrinsIntrinseeccaa: factor XIIa, HMWK,: factor XIIa, HMWK, kalikreinkalikreinaa
ExogenExogenaa:: streptokinastreptokinazaza
Produsi de degradareProdusi de degradareai fai fibrinibrineiei, fibrinogen, fibrinogenuluiului
PAI-1= Plasminogen -Activator PAI-1= Plasminogen -Activator Inhibitor-1Inhibitor-1t-PA = Tissue Plasminogen activatort-PA = Tissue Plasminogen activator
PAI-1PAI-1
AntiplasminaAntiplasmina
Coagularea intravasculara Coagularea intravasculara diseminatadiseminata
Activarea coagularii Activarea coagularii pe calea FTpe calea FT
Depunere intravasculara Depunere intravasculara de fibrinade fibrina
Depletia trombicitelor si a Depletia trombicitelor si a factorilor de coagularefactorilor de coagulare
Tromboze ale vaselor Tromboze ale vaselor mici si mijlociimici si mijlocii SangerareSangerare
Insuficienta Insuficienta organicaorganica DECESDECES
Modificari microscopice in Modificari microscopice in CIDCID
Fragmente
Schistocite
Absenta trombocitelor
MODS – mecanisme MODS – mecanisme patogenice patogenice Axul intestin - ficatAxul intestin - ficat
Tratamentul sepsisului Tratamentul sepsisului sever: sever:
1. Controlul sursei de infectie
2. Antibiotice
3. Suportul hemodinamic
4. Ventilatia mecanica
5. Epurarea extrarenala
6. Sedarea/analgesia
7. Nutritia adecvata
8. Suport hematologic
9. Masuri nespecifice
10.Perspective terapeutice