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Sistema Epoca para artroplastia de hombro – fractura. Hemiartroplastia y artroplastia total para fracturas.

Técnica quirúrgica

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU.

Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

Sistema Epoca para artroplastia de hombro – fractura Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

Índice

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Introducción

Técnica quirúrgica

Cuidado y mantenimiento 43

Información acerca del producto

Bibliografía 59

Información para RM 60

Sistema Epoca para artroplastia de hombro 2

Principios de la AO 4

Indicaciones y contraindicaciones 5

Casos clínicos 6

Planificación preoperatoria 8

Colocación del paciente 9

Hemiartroplastia para fracturas 10

Implantación del glenoide 29

Implantes 44

Implantes especiales 48

Instrumentos 49

2 DePuy Synthes Sistema Epoca para artroplastia de hombro – fractura Técnica quirúrgica

Sistema Epoca para artroplastia de hombro. Reconstrucción anatómica de la porción proximal del húmero.

La cabeza RH para recubrimiento (Re-surfacing) Epoca está indicada para el tratamiento mínimamente cruento de la artritis en las fases iniciales o de otras artropatías con lesión del cartílago. – La superficie fina permite la extrac-

ción mínima de tejido óseo – Reconstrucción anatómica de la

superficie articulante – Fijación estable y de corona de

arpón en el hueso – Versión recubierta de TiNb para los

pacientes sensibles al níquel

Cabeza

– Altura proporcional al radio – Diseño anatómico – Puede graduarse para un ajuste

medial y posterior – Versión recubierta de TiNb para

los pacientes sensibles al níquel

Vástago

El sistema Epoca para artroplastia del hombro está indicado para restablecer las propiedades cinemáticas gleno-humerales en las fracturas y en los casos degenerativos. El implante Epoca facilita la reconstruc-ción anatómica de la porción proximal del húmero. – El diseño anatómico se asemeja al

contorno del calcar medial y del canal medular

– El diseño lateral, sin sobresalientes, disminuye el riesgo de lesión de la careta de inserción del tendón del supraespinoso

– Los agujeros mediales y laterales del vástago permiten la reinserción estable de los tubérculos

– Se fabrica en una variedad de diá-metros y longitudes; vástagos L y XL para revisión

– En titanio para los pacientes sensi-bles al níquel

Cabeza de reparación superficial (RH) Vástago para fracturas y enfermedades degenerativas


Disco excéntrico

– Permite ajustes de desplazamiento medial y posterior

– Ajuste independiente de la cabeza contra el vástago

– Conjunto con ajuste a presión fuera del paciente

La prótesis de hombro Epoca está indi-cada como reemplazo parcial o total del hombro – Asegura que las superficies gleno

humerales congruentes del implante logren una amplitud de movimiento normal

– Tamaño reducido y reborde biselado para una movilidad normal y para disminuir el riesgo de pinzamiento

– Aplicación híbrida con tornillos huecos

– Aplicación sin cemento, con gle-noide con concha metálica

El implante Epoca de reconstrucción glenoidea está indicado para restable-cer un punto de apoyo o fulcro estable a fin de impedir la subluxación antero-superior de la cabeza del húmero.

Glenoide Glenoide de reconstrucción (RECO)


Reducción anatómica – El diseño anatómico de los implantes permite conservar

los principios anatómicos y cinemáticos – Una resección mínima permite conservar las estructuras

anatómicas

Fijación estable – El diseño de los implantes se realiza a partir de un estudio

anatómico, con lo que se consigue una fijación adecuada entre el implante y el hueso

– Osteosíntesis estable de los tubérculos humerales en con-junción estable con el vástago protésico

Conservación de la vascularización – Reducción anatómica y osteosíntesis de los tubérculos

humerales en casos traumatológicos – Una resección mínima permite conservar las estructuras

anatómicas y el riego sanguíneo

Movilización precoz – El diseño anatómico con conservación máxima del hueso

permite la movilización precoz – La combinación de osteosíntesis estable e implante anató-

mico permite la movilización precoz

Principios de la AO


Indicaciones – Fracturas irreparables del húmero proximal – Lesiones postraumáticas con destrucción articular avan-

zada – Fracaso de una osteosíntesis previa

Un glenoide protésico puede estar indicado en los casos de destrucción cartilaginosa o en caso de fractura glenoidea irreparable con afectación de la estabilidad glenohumeral.

Contraindicaciones – Infecciones, agudas o crónicas, locales o generalizadas – Alteraciones musculares, neurológicas o vasculares graves,

con compromiso de la extremidad afectada – Destrucción ósea o tejido óseo de mala calidad que pueda

afectar a la estabilidad del implante – Cualquier enfermedad concomitante que pueda ser mo-

tivo de disfunción del implante – Cualquier otra enfermedad que precise de tratamiento

prioritario

Situaciones que pueden reducir el éxito de la artroplastia – Osteoporosis grave – Deformidades importantes, luxación congénita – Reacción alérgica a alguno de los materiales utilizados – Tumores óseos locales – Trastornos sistémicos y metabólicos – Antecedentes de enfermedades infecciosas – Antecedentes de caídas – Alcoholismo o toxicomanías – Obesidad – Actividad física intensa que pueda implicar choques y

movi mientos violentos que pudieran someter a la prótesis a impactos o tensiones excesivas (ej.: trabajos físicos pesa-dos, deportes con sobrecargas repetitivas, etc.)

Indicaciones y contraindicaciones


Mujer de 65 añosFractura conminuta tetrafragmentaria con cabeza isquémica, del hombro derecho

Caso clínico n.º 1

Proyección anteroposterior

Antes de la intervención

Proyección axilar

Después de la intervención

Proyección anteroposterior Proyección axilar


Mujer de 65 añosFractura conminuta tetrafragmentaria con cabeza isquémica y osteoporosis, del hombro izquierdo

Caso clínico n.º 2



Antes de la intervención

Después de la intervención


Complete la valoración radiográfica preoperatoria con las proyecciones habituales anteroposterior (AP), lateral y axilar. Si la proyección axilar no es óptima y se necesita más infor-mación sobre el troquín (tubérculo menor), debe realizarse una TAC.

La imagen AP del húmero contralateral es optativa. Suele ser útil para calcular de forma aproximada el tamaño de la ca-beza y el vástago de la prótesis.

Coloque la plantilla sobre la imagen AP del húmero contrala-teral para calcular el tamaño de la cabeza y del vástago. A continuación, dibuje la silueta del húmero proximal y del implante en papel transparente o soporte electrónico con la ayuda de una herramienta informática de planificación.

Voltee horizontalmente la imagen para superponerla a la imagen del lado afectado. Determine las correcciones nece-sarias.

Planificación preoperatoria para la artroplastia glenoideaLa artroplastia glenoidea puede estar indicada en caso de fractura-luxación anterior asociada a fractura glenoidea im-portante (ej.: fractura de tipo II de Ideberg). Para planificar una artroplastia glenoidea, se recomiendan las TAC axiales para valorar la extensión del daño glenoideo y la corrección necesaria.

Además, una reconstrucción tridimensional por TAC de la ca-vidad glenoidea (con eliminación de la cabeza humeral en el modelo tridimensional) puede ayudar a calcular la forma y el tamaño de los defectos glenoideos.

Planificación preoperatoria


Coloque al paciente en posición semisentada (reclinada).

Tenga cuidado de no hiperextender ni inclinar lateralmente la columna cervical, a fin de evitar tensiones sobre el plexo braquial.

Compruebe que el brazo pueda extenderse sin dificultad.

Compruebe que el arco del intensificador de imágenes pueda orientarse para obtener las imágenes adecuadas cuando sea necesario.

Colocación del paciente


1Abordaje1

Abordaje deltopectoral estándarComience la incisión por encima de la articulación acromio-clavicular, y prolónguela 8 cm hacia abajo sobre la porción anterior del deltoides, lateral con respecto al surco deltopec-toral. Otra posibilidad es seguir las líneas de tensión de Lan-ger a partir de la articulación acromioclavicular.

Abra la fascia sobre el surco deltopectoral e identifique la vena cefálica. Separe el deltoides con la vena cefálica en sentido lateral, y el pectoral mayor en sentido medial.

Practique una incisión en la fascia clavipectoral.

Hemiartroplastia para fracturas

2Exposición de la fractura

Irrigue y elimine el hematoma para exponer la fractura. Com-pruebe la vascularidad de la cabeza humeral y confirme que la artroplastia es el tratamiento óptimo.

Pase unas suturas de sujeción a través del tendón del infraes-pinoso para facilitar la manipulación del fragmento óseo que contiene el troquíter (tubérculo mayor).

Exponga y seccione transversalmente el tendón del bíceps en su trayecto extraarticular. Suture el tendón bicipital a la fascia del pectoral mayor.

Localice en el tendón del supraespinoso la fisura provocada por la fractura, y amplíela cuanto sea necesario para acceder a la articulación.

Extraiga la cabeza humeral fracturada y resérvela para más adelante. Examine la cavidad glenoidea. Considere la posibili-dad de una osteosíntesis (RAFI: reducción abierta con fijación interna) o una artroplastia glenoidea en caso de fractura im-portante de la cavidad glenoidea o del reborde glenoideo.

1 Véase Hertel y cols., págs. 331–338.


Con una broca de 2.0 mm, perfore dos agujeros en el tro-quíter. Los dos agujeros deben estar alineados aproximada-mente con las perforaciones medial y lateral del vástago pro-tésico. Perfore los agujeros próximos al punto de transición entre el tendón y el hueso.

Por la porción rígida (aguja) del cable-aguja, pase sendos cables-aguja de 1.0 mm a través de los agujeros perforados. Otra posibilidad es utilizar alambre de cerclaje o suturas de gran resistencia. Aloje los cables-aguja en situación poste-rior, de modo que no interfieran con los pasos siguientes de la técnica quirúrgica.

Nota: La aguja del cable-aguja puede acortarse hasta la longi tud deseada.

Exponga la diáfisis humeral mediante extensión, aducción y rotación externa del brazo.

3Preparación de los tubérculos para su posterior fijación

Implante

02.401.000S Cable-aguja de B 1.0 mm, con pinza

Pase suturas de sujeción a través de los tendones del subes capular, del supraespinoso y del infraespinoso.

X


5Selección de la cabeza de prueba

Instrumento

E5114-40– Cabezas de prueba, tamaños 40 a 54 E5114-54

Elimine cualquier extensión metafisaria remanente para vi-sualizar mejor la cabeza humeral. Compare la cabeza hume-ral extraída con las cabezas de prueba disponibles. Elija la cabeza de prueba que mejor se corresponda con la cabeza extraída. Reserve la cabeza humeral extraída para su aprove-chamiento posterior como injerto óseo.

Nota: Si los radios anteroposterior y lateral difieren, elija una cabeza de prueba de tamaño intermedio.


4

Determinación de la altura del vástago

Instrumento

03.401.083 Regla, longitud 250 mm, acero

Mida la extensión metafisaria medial en la cabeza humeral extraída. Esta distancia determina la altura precisa del vás-tago; es decir, cuánto debe sobresalir el vástago con res-pecto a la porción medial de la línea de fractura. Anote la altura determinada para referencia posterior.


6Apertura de la cavidad medular y determinación de la retrotorsión

Instrumentos

359.221 Martillo combinado

E5115-1 Barra de retrotorsión B 6.0 mm

E5115-2 Goniómetro

E5112-6– Raspadores, tamaños 6 a 14 E5112-14

03.401.084 Cureta, ovalada, dentada, longitud 300 mm

Sondee y limpie la cavidad medular con una legra afilada. Inserte el raspador de tamaño 6 en la cavidad medular.

Para comprobar la alineación rotatoria, introduzca la barra de retrotorsión de 6.0 mm en el agujero roscado del raspador. Sostenga el goniómetro contra la cara lateral de la barra de retrotorsión. Para un primer ajuste aproximado, alinee el ras-pador en 25° de retrotorsión con respecto al eje longitudinal del antebrazo. Esta medida se corresponde a la mediana de retrotorsión para una población normal1.

1 Véase Hertel y cols., págs. 331–338.

8mm


Golpee el raspador con el martillo hasta que quede correcta-mente asentado. Si el raspador penetra demasiado profun-damente en la cavidad medular, sustitúyalo por un raspador del tamaño inmediatamente mayor hasta obtener la altura protésica deseada. Si encontrara dificultades para insertar plenamente el raspador elegido, proceda a eliminar más hueso de la región endóstica medial con una legra afilada. De esta forma, el raspador podrá asentarse y autobloquearse unos milímetros más profundamente.

El diseño en espolón pronunciado aporta a los raspadores y a los implantes propiedades de autocentrado, autorrotación y autobloqueo.

Confirme la retrotorsión mediante cotejo cruzado con res-pecto al surco bicipital. La distancia entre el punto más pro-fundo del surco bicipital y la línea central del raspador debe ser de unos 8 mm.2


2Véase Hempfing y cols., págs. 460–463.


7Inserción del vástago de prueba

Instrumentos


E5113-6– Vástagos de prueba, tamaños 6 a 14 E5113-14

E5115-2 Goniómetro

E5115-3 Martillo diapasón-extractor


Monte el insertor-extractor sobre el vástago de prueba esco-gido. Golpee de forma suave y controlada con el martillo en la parte superior del insertor-extractor. Siga golpeando con el martillo hasta que el vástago de prueba sobresalga de la diáfisis la distancia indicada en el punto 4.

Para confirmar la retrotorsión del vástago de prueba, intro-duzca la barra de retrotorsión de 3.0 mm en el agujero del vástago de prueba.

Sírvase del goniómetro para medir la retrotorsión.



8Montaje del disco excéntrico de prueba

Instrumentos

E5115-4/2 Destornillador Epoca, apertura de llave 2.0 mm, para implantes de prueba

E5117-20 Disco excéntrico de prueba

Monte el excéntrico de prueba sobre el vástago de prueba.

Alinee la letra «A» del disco excéntrico de prueba con la línea lateral del vástago de prueba. Esta posición se corres-ponde a la desviación normal (mediana).

Bloquee el disco excéntrico de prueba con un destornillador hexagonal de 2.0 mm en el agujero proximal.


9Inserción del vástago de prueba

Instrumentos

E5114-40– Cabezas de prueba, tamaños 40 a 54 E5114-54




Con un destornillador hexagonal de 2.0 mm, afloje los torni-llos de la cabeza de prueba con el fin de asentarla correcta-mente. Tenga cuidado de no extraer demasiado los tornillos, ya que podrían desprenderse.

Monte la cabeza de prueba sobre el disco excéntrico de prueba. Alinee la marca adecuada de la cabeza de prueba con la línea central del vástago de prueba («L» para el húmero izquierdo; «R» para el húmero derecho).

Apriete el tornillo anterior de ajuste para bloquear la posición de la cabeza de prueba. Compruebe que la desviación se ajuste bien a las características anatómicas del paciente. La posición ideal será aquella en que la cabeza se prolongue por la línea calcar medial como una línea continua o ininte-rrumpida; es decir, sin saliente ni escalón medial.

Si la desviación no es adecuada, ajuste la posición anteropos-terior o la desviación mediolateral. Afloje el disco excéntrico de prueba con el destornillador hexagonal de 2.0 mm. Sírvase del destornillador hexagonal de 2.5 mm para girar el disco excéntrico de prueba hasta alcanzar la posición deseada para la cabeza.

Nota: Si a la cabeza de prueba le faltara el tornillo, puede utilizar el tornillo de otra cabeza de prueba.



Para un mayor ajuste, afloje el tornillo anterior de ajuste en la cabeza de prueba con el destornillador hexagonal de 2.0 mm y gire manualmente la cabeza de prueba hasta alcanzar la posición deseada. Apriete el tornillo de ajuste para fijar la posición.

Nota: Utilice el destornillador hexagonal de 2.0 mm para bloquear y desbloquear los tornillos de ajuste, y el destorni-llador hexagonal de 2.5 mm, únicamente para girar el disco excéntrico.

Anote la posición de desviación de la cabeza de prueba.


10Extracción de los implantes de prueba

Instrumentos


E5115-3 Martillo diapasón-extractor



Una vez anotada la posición de desviación, extraiga la ca-beza de prueba con la ayuda del destornillador hexagonal de 2.0 mm.

Anote la posición de desviación del disco excéntrico de prueba.

Nota: Es fundamental anotar los valores determinados de desviación (número y letra), pues se utilizarán más adelante para montar los implantes definitivos.

Bloquee el disco excéntrico de prueba con un destornillador hexagonal de 2.0 mm. Monte el insertor-extractor sobre el vástago de prueba. Golpee suavemente contra el insertor-ex-tractor en sentido inverso, para extraer el vástago de prueba.

Nota: Para evitar que la rosca pueda resultar dañada, asegú-rese antes de que el insertor-extractor esté completamente enroscado en el vástago de prueba.



11Montaje de los implantes

Instrumentos

E5115-5/1 Prensa

E5115-5/3 Excéntrico-impactador

E5115-5/4 Llave dinamométrica para prensa

E5115-5/6– Soportes para prensa, tamaños 6 a 14 E5115-5/14

Seleccione el soporte del tamaño correspondiente al vástago elegido. Sostenga la mitad del soporte que tiene las dos clavijas con la cara grabada mirando hacia arriba. Oriente el extremo distal del vástago hacia la persona que realiza el montaje y deslice el vástago sobre las clavijas. Deslice la otra mitad del soporte sobre las clavijas. Este montaje permite sostener firmemente el vástago en la prensa.

Nota: Asegúrese de que la cara grabada del soporte mire hacia arriba. Un montaje incorrecto podría hacer que se atascara.

Coloque el disco excéntrico sobre el vástago. Alinee la letra anotada durante la implantación de prueba (v. punto 9) con la línea central del vástago. Coloque todo el montaje en la prensa y sitúe el excéntrico-impactador sobre el disco excén-trico. Asegúrese de que el disco excéntrico asiente bien ali-neado sobre el vástago. Con ayuda de la llave dinamomé-trica, gire lentamente y de forma controlada el mango de la prensa en el sentido de las agujas del reloj hasta que se oiga un clic, indicativo de que el excéntrico y el vástago han enca-jado correctamente.

Gire la llave dinamométrica en el sentido contrario al de las agujas del reloj y retire el excéntrico-impactador. Retire de la prensa el conjunto de vástago y excéntrico.

Notas: – Manipule con cuidado los vástagos recubiertos para

evitar alterar el recubrimiento. – Se debe poder leer la cara grabada, para colocarlo

correctamente y evitar atascos.


Coloque la cabeza sobre el conjunto de vástago y excéntrico. Alinee la posición de desviación previamente anotada con la marca lateral del implante o la línea de contacto entre las dos mitades del soporte.

Coloque nuevamente en la prensa el conjunto de vástago, soporte y cabeza. Gire la llave dinamométrica en sentido ho-rario para comprimir las tres piezas protésicas, hasta que se oiga un clic.

Extraiga la prótesis de la prensa girando la llave dinamomé-trica en sentido antihorario. Extraiga el soporte del vástago del implante.

Extraiga la prótesis de la prensa. Retire el soporte y com-pruebe que la cabeza y el excéntrico estén correctamente asentados.

Nota: No debe apreciarse ninguna separación visible entre la base de la cabeza y el vástago humeral.



12Implantación de la prótesis

Escoja el método de implantación definitiva según el tipo de vástago utilizado (cementado o no cementado).

Instrumentos


E5115-2 Goniómetro


E5115-7 Impactador

Monte el plástico de interposición sobre el impactador de la cabeza.

Retire el cemento óseo sobrante de la región del cuello antes de que fragüe, con el fin de dejar espacio para el injerto óseo.

Rellene la región del cuello con autoinjerto óseo procedente de la cabeza humeral extraída, con el fin de mejorar la con-solidación entre los tubérculos y la diáfisis.

Nota: Siga las instrucciones del fabricante para la prepara-ción, inyección y fraguado del cemento óseo.

12aImplantación definitiva para vástagos cementados

Efectúe una irrigación final de la cavidad medular. Introduzca un restrictor de cemento para evitar que el cemento so-brante fluya hacia el húmero distal.

Coloque un tubo de ventilación en la cavidad medular. Se-que la cavidad medular. Inyecte el cemento en la cavidad medular. Vaya retirando el tubo de ventilación conforme inyecta el cemento.

Asegúrese de que el montaje protésico esté limpio antes de proceder a su inserción. Compruebe la retrotorsión final con la barra de retrotorsión de 3.0 mm.

Inserte el implante, primero a mano, y después con la ayuda del impactador hasta alcanzar la altura anatómica predeter-minada para la prótesis. El implante debe sobresalir la distan-cia indicada en los puntos 4 y 7 de la presente técnica quirúr-gica.


12bImplantación definitiva a presión, para vástagos no cementados

Introduzca la prótesis en la cavidad medular. Para confirmar que la colocación y la orientación del implante son correctas, sírvase de la barra de retrotorsión de 3.0 mm y del gonió-metro para comprobar de nuevo la retrotorsión. Golpee sua-vemente con el martillo sobre el impactador hasta que el implante quede bien asentado.

La posición final debe corresponderse con la altura anató-mica predeterminada para la prótesis. Si el implante quedara demasiado alto, proceda a raspar más el hueso a lo largo de la cortical medial. Si el implante encontrara su posición esta-ble en una localización demasiado distal, reemplace el vás-tago por otro del tamaño inmediatamente mayor. Otra posi-bilidad es estabilizar el vástago demasiado pequeño en la posición correcta con la ayuda de cemento óseo.

Nota: El implante debe sobresalir la distancia indicada en los puntos 4 y 7.

Rellene la región del cuello con autoinjerto óseo procedente de la cabeza humeral extraída, con el fin de mejorar la con-solidación entre los tubérculos y la diáfisis.



13Paso de los cables-aguja por los tubérculos y el vástago

Con la cabeza humeral todavía en luxación anterior, pase los cablesaguja inicialmente colocados en el punto 3 a través de la zona de unión entre el troquíter y el manguito de los rota-dores, y a través de las perforaciones mediales y laterales del vástago.

10 mm


Reduzca el troquín con respecto a la prótesis. Aplique sutu-ras para readaptar la fi sura del manguito de los rotadores y obtener la reducción preliminar de ambos tubérculos (troquí-ter y troquín). Tenga cuidado de evitar la hiper reducción del troquíter, especialmente en sentido distal. La línea de inser-ción más medial del músculo supraespinoso debe estar al mismo nivel que la cabeza protésica, y no distal con respecto a ella. Rellene cualquier defecto bajo los tubérculos con te-jido óseo esponjoso obtenido de la cabeza humeral extraída. Aplique suturas reabsorbibles para la reducción preliminar y la adaptación de los principales fragmentos de la fractura.

Rodee y comprima los tubérculos contra la sección rectangu-lar de la diáfi sis para obtener estabilidad antirrotatoria.

Pase el extremo del cable distal a través del engarce, y repita el mismo procedimiento con el cable proximal.

14Reducción de la articulación

Reduzca la articulación; esto es, la cabeza protésica con respecto al glenoide y con respecto al troquíter. Pase el cable-aguja a través del troquín.

Nota: Después de haber pasado el cable-aguja a través de los tubérculos y el vástago, corte y deseche la porción rígida del cable-aguja; para ello, corte exclusivamente por la sec-ción intermedia de 10 mm.



15Aplicación del tensor y la pinza de compresión

Instrumentos

E5014-04 Pinza de compresión para cerclaje

E5014-05 Tensor para cerclaje

Tense manualmente los cables, pero sin apretarlos dema-siado. Sostenga el cable distal y aplique el tensor.

Abra la tuerca de apretado del cable y pase el cable. Apriete la tuerca hasta que el cable quede fijado. Antes de terminar de apretarla, aplique la pinza compresión sobre el engarce.

Nota: No tense demasiado el cable antes de aplicar la pinza de compresión. Con el cable completamente tensado, resulta difícil aplicar la pinza de compresión.


16Tensado y engarzado de los cables

Instrumentos

E5014-04 Pinza de compresión para cerclaje


Tense completamente el cable con el tensor, y engárcelo con la pinza de compresión.

Repita el mismo procedimiento con el cable proximal.

Nota: Tenga cuidado de no tensar excesivamente los cables para evitar que se deformen los tubérculos. Si se aplica un cerclaje con cables, no son necesarias suturas verticales aña-didas de desvascularización entre la diáfisis y los tubérculos. El cerclaje con cables requiere tenotomía y tenodesis del ten-dón bicipital.



17Corte de los extremos del cable

Instrumento

E5014-06 Alicates de corte para cerclaje

Sostenga el cable distal y sírvase de los alicates de corte para cortar los extremos sobrantes del cable.

Repita el mismo procedimiento con el cable proximal.


Un glenoide protésico puede estar indicado en los casos con daño cartilaginoso asociado de la cavidad glenoidea o cuando existen fracturas glenoideas irreparables con afectación de la estabilidad glenohumeral.

Nota: El tamaño del glenoide viene determinado por el tamaño de la cabeza protésica.

Implantación del glenoide

1Abordaje y exposición

Para la implantación es esencial una exposición adecuada de la cavidad glenoidea. La exposición debe permitir el uso de instrumentos rectos como fresas y brocas. En las fractu-ras, la exposición de la cavidad glenoidea sigue por lo gene-ral el espacio situado entre el troquín y el troquíter.

Introduzca un separador anular (ej., Fukuda) para desplazar el troquíter en sentido posterior e inferior.

Elimine todos los restos de cartílago.



2Localización del punto central

Localice el centro real de la cavidad glenoidea, situado ligera-mente inferior con respecto al punto medio de la línea de Saller (línea vertical que divide la cavidad glenoidea en una mitad anterior y otra posterior). Este punto central se corres-ponde al punto de deslizamiento de la cabeza humeral du-rante el movimiento concéntrico.


3Fresado de la cavidad glenoidea

Instrumentos

292.260 Aguja de Kirschner de B 2.5 mm, longitud 280 mm

03.401.085 Vástago guía Epoca, rígido, de anclaje rápido

E5211-4L Guía de broca, izquierda

E5211-4R Guía de broca, derecha

03.401.128 Fresa Epoca de B 28 mm, para glenoide, de anclaje rápido


La forma de la guía de broca se ajusta a la forma del gle-noide protésico. Determine la posición anatómica deseada para el glenoide protésico colocando la guía de broca (izquierda o derecha) sobre la cavidad glenoidea. El agujero central de la guía de broca debe cubrir el punto central locali zado en el paso 2. Sostenga la guía de broca en la posi-ción corregida. Introduzca la aguja de Kirschner de 2.5 mm y compruebe de nuevo la posición.



Monte la fresa más pequeña (28 mm) en el vástago guía rígido.

Nota: Asegúrese de que la fresa y el vástago guía rígido es-tén alineados coaxialmente durante el montaje. Compruebe que la fresa esté correctamente conectada al vástago guía rí-gido.

Conecte todo el conjunto a un motor quirúrgico. Si la exposi-ción lo permite, deslice el conjunto de fresado sobre la aguja de Kirschner, aplique firmemente la fresa contra la cavidad glenoidea y proceda a su fresado.

Si la exposición fuera insuficiente para deslizar la fresa sobre la aguja de Kirschner, retire la aguja de Kirschner. Aplique el conjunto de fresado a la cavidad glenoidea, vuelva a intro-ducir la aguja de Kirschner a través del conjunto de fresado en el agujero central previamente perforado y proceda al fre-sado.

OptativoOtra posibilidad consiste en fresar a pulso, sin ayuda de agu-jas guía. La fresa produce una superficie uniformemente cóncava, que es independiente del tamaño del glenoide.

El fresado debe hacerse en el sentido de las agujas del reloj, a gran velocidad y con aplicación constante de una ligera presión. Las ventanas de la fresa permiten visualizar la cavi-dad glenoidea y el avance del fresado. Durante el proceso de fresado, corrija la retroversión o la anteroversión al tiempo que conserva la mayor cantidad posible de hueso denso sub-condral.

Advertencias: – La aplicación de presión axial excesiva sobre la fresa en

caso de hueso débil u osteopénico puede ser motivo de sobre fresado.

– Cuando haga retroceder la fresa, asegúrese de que no se desprenda del vástago guía rígido.

Notas: – La fresa de B 28 mm puede utilizarse para glenoides para

cabezas de B 40/42, 44 y 46. Para los glenoides de mayor tamaño (48 y superiores), prosiga el fresado con la fresa de B 32 mm, para ampliar en sentido superior e inferior la superficie preparada.

– Los separadores anulares en forma de lágrima (incluidos en el instrumental general para hombro [01.401.039]) facilitan el fresado de la cavidad glenoidea, pues permiten crear un espacio de trabajo suficiente y cómodo para manejar la fresa.

– Para facilitar la limpieza de las fresas, sumérjalas en agua inmediatamente después de usarlas.


4Preparación para la glena de prueba

Instrumentos

292.260 Aguja de Kirschner de B 2.5 mm, longitud 280 mm

E5211-4L Guía de broca, izquierda

E5211-4R Guía de broca, derecha

E5211-6K Broca de B 7.4 mm, longitud 150 mm, para glenoide y tornillo hueco

E5211-6L Broca de B 7.4 mm, longitud 200 mm, para glenoide y tornillo hueco

Si retiró previamente la aguja de Kirschner, vuelva a inser-tarla. Vuelva a introducir la guía de broca (izquierda o derecha) sobre la aguja de Kirschner. Gire la guía de broca hasta obtener la alineación anatómica.

Nota: Utilice el punto de inserción del tendón bicipital como punto de referencia para determinar la alineación del eje longi tudinal del glenoide. Se recomienda colocar el agujero inferior en posición ligeramente posterior, y el agujero supe-rior en posición ligeramente anterior con respecto a la línea de Saller. La reserva ósea suele ser mejor en esta localiza-ción.

Proceda a perforar primero el agujero distal con la broca más corta (150 mm). La profundidad del agujero perforado dependerá del tipo de implante previsto.

19 mm *

21 mm *

21 mm *



*incluida la altura de la guía de broca.

4aGlenoide cementado de polietileno

Para un glenoide cementado de polietileno, perfore hasta una profundidad de 19 mm.

4cGlenoide Metalback a presión

Para un glenoide Metalback a presión, perfore hasta una profundidad de 21 mm.

4bGlenoide híbrido con tornillos huecos

Para un tornillo hueco de 10 mm, perfore hasta una profundidad de 21 mm. Para un tornillo hueco de 15 mm, perfore hasta una profundidad de 26 mm. Para un tornillo hueco de 20 mm, perfore hasta una profundidad de 31 mm.

El tornillo hueco más pequeño (10 mm) es el implante están-dar. Las versiones más largas suelen utilizarse en caso de defectos óseos como las fracturas conminutas del reborde glenoideo anterior que requieran puenteo.

Retire el mandril, pero deje en su sitio la broca para estabili-zar la guía de broca durante la perforación del segundo agujero. Prepare el agujero proximal con la broca larga (200 mm). Retire las brocas, la aguja de Kirschner y la guía de broca.


5Introduce trial glenoid

Instrumentos

E5211-8E Pinzas de sujeción para glena de prueba

E5213-42– Glenas de prueba, tamaños 42 a 54 E5213-54

Seleccione la glena de prueba correspondiente al tamaño de la cabeza protésica.

Glenas de prueba

Tamaño 40 42 44 46 48 50 52 54de la cabeza

Tamaño 40/42 40/42 44/46 44 /46 48/50 48/50 52/54 52/54de la glenade prueba

Ref. E5213–42 E5213–42 E5213–46 E5213–46 E5213–50 E5213–50 E5213–54 E5213–54



Sírvase de las pinzas de sujeción para insertar la glena de prueba. Compruebe que el implante de prueba ajuste bien y asegúrese de que la superficie posterior de la glena de prueba encaje firmemente en la superficie fresada de la cavi-dad glenoidea. En caso contrario, será necesario fresar de nuevo la cavidad glenoidea. Otra posibilidad es rellenar las separaciones con autoinjerto óseo.

En caso de fractura conminuta del reborde glenoideo ante-rior, el glenoide protésico se estabiliza con tornillos huecos de 15 ó 20 mm, mientras que el fragmento fracturado puede reducirse y fijarse con una simple sutura ósea.

Nota: Con frecuencia, basta con una simple asa de sutura para readaptar el desgarro radial del rodete en la posición de las 2 horas del reloj.


6Implantación del glenoide

Instrumentos


E5211-8 Pinzas de sujeción para glenoide

F017-4.5 Destornillador hexagonal, apertura de llave 4.5 mm

F017-2.5 Destornillador hexagonal, apertura de llave 2.5 mm

E5211-10 Impactador de glenoide

E5221-1 Impactador Metalback

E5221-2 Guía de broca 2.5 (22)

E5221-3 Broca de B 2.5 mm

03.401.081 Macho para tornillos huecos Epoca, longitud 200 mm

03.401.082 Guía de inserción para tornillos huecos Epoca

03.019.005 Mango de anclaje rápido, longitud 150 mm

Compruebe que el plástico de interposición esté montado en el impactador del glenoide.

Opción A. Glenoide cementado de polietilenoLimpie y seque las cavidades perforadas. Considere la posibi-lidad de utilizar un dispositivo de aspiración introducido a través de la base de la apófisis coracoides para evacuar los líquidos indeseados. Con una jeringuilla de 1 ml, inyecte una pequeña cantidad de cemento óseo (0.15 ml de metilmeta-crilato) en cada una de las dos cavidades perforadas.

Nota: Procure evitar que el cemento rebose por la cara frontal del glenoide, pues ello daría lugar a una capa fina y quebradiza de cemento. Consulte las instrucciones del fabricante para aplicar correctamente el cemento óseo.



Monte el glenoide en las pinzas especiales de sujeción e introdúzcalo con la orientación correcta (la parte estrecha mirando hacia arriba). Introduzca el glenoide y asiéntelo en su posición definitiva golpeando suavemente con el martillo sobre el impactador.


Opción B. Glenoide híbrido con tornillos huecosColoque la guía de inserción para tornillos huecos sobre la aguja guía.

Optativo (en caso de hueso denso o esclerótico): Alinee la guía de inserción con los agujeros previamente tala-drados y proceda a terrajar manualmente con el macho para tornillos huecos Epoca.

Nota: El color del macho corresponde a la longitud de los tornillos huecos (10 mm = verde; 15 mm = azul; 20 mm = amarillo).

Inserte los tornillos huecos previamente seleccionados (v. punto 5) con ayuda del destornillador hexagonal largo de B 4.5 mm.

El tornillo hueco debe quedar ligeramente por debajo de la superficie ósea.

Nota: Los tornillos huecos pueden insertarse con o sin la guía de inserción para tornillos huecos Epoca.



Coloque el glenoide con la ayuda de las pinzas de sujeción. Encaje el glenoide en la posición definitiva golpeando con el martillo sobre el impactador.

Con una jeringuilla de 1 ml, inyecte una pequeña cantidad de cemento óseo (0.13 ml de metilmetacrilato) en cada tornillo hueco.

Nota: Procure evitar que el cemento rebose por la cara fron-tal del glenoide, pues ello daría lugar a una capa fina y que-bradiza de cemento. Consulte las instrucciones del fabricante para aplicar correctamente el cemento óseo.


Opción C. Glenoide Metalback a presiónColoque el glenoide Metalback con la ayuda del impactador Metalback. Encaje el glenoide en la posición definitiva, golpeando suavemente con el martillo sobre el impactador.

Nota: El glenoide Metalback puede fijarse con tornillos de cortical de 3.5 mm en la parte inferior de las clavijas para aportar mayor estabilidad en caso necesario.

OptativoLa fijación adicional con tornillos dependerá de las preferen-cias personales del cirujano y de su juicio intraoperatorio. Existe una guía de broca direccional especialmente diseñada para ello. Introduzca la guía de broca cilíndrica en el perno cilíndrico de la concha metálica y proceda a perforar con una broca de 2.5 mm. Mida la longitud del tornillo e introduzca un tornillo de cortical estándar de 3.5 mm.



Coloque el glenoide de polietileno con la ayuda de las pin-zas. Encaje el glenoide en la posición definitiva golpeando suavemente con el martillo sobre el impactador.

7Finalización de la implantación de la pieza humeral

Retire los separadores humerales y exponga el húmero proximal. Complete la implantación de una pieza humeral estándar.




E5115-5/1 Prensa Epoca

519.970 Frasco con lubricante especial Synthes,50 ml

Nota: La prensa Epoca precisa del lubricante especial de Synthes antes de la esterilización. Para garantizar su ade-cuado funcionamiento, lubrique los siguientes lugares y re-pita la operación cuantas veces sea necesario hasta conse-guir que el mecanismo de rosca funcione con suavidad.

La ausencia de lubricación antes del uso puede ser motivo de funcionamiento inadecuado y falta de fuerza calibrada sobre el montaje protésico.

Nota: El lubricante especial compatible con autoclave se vende por separado.

Para conseguir los mejores resultados, haga girar la prensa con la llave dinamométrica en sentido horario y antihorario hasta advertir que el movimiento gana en suavidad.

Cuidado y mantenimiento


Vástago humeral, no cementado – Aleación de titanio (TAV) con revestimiento de Ti+HA – También para pacientes con hipersensibilidad al níquel

Ref. Tamaño (mm) Longitud (mm)

5528-6/11 6 115

5528-8/12 8 120

5528-10/12 10 125

5528-12/13 12 130

5528-14/13 14 135

Implantes(Todos los implantes se suministran en envase estéril)

Vástago humeral, cementado – Acero

Ref. Tamaño (mm) Longitud (mm)

5614-6/11 6 115

5614-8/12 8 120

5614-10/12 10 125

5614-12/13 12 130

5614-14/13 14 135


Excéntrico de titanio – Aleación de titanio (TAV)

Ref. Uso

5413-20/5 Estándar

Cabeza – Acero

Ref. B (mm) Altura (mm)

5311–40/15 40 15.00

5311–42/15 42 15.75

5311–44/16 44 16.50

5311–46/17 46 17.25

5311–48/18 48 18.00

5311–50/18 50 18.75

5311–52/19 52 19.50

5311–54/20 54 20.25

5311–56/21 56 21.00 Optativo

5311–58/22 58 21.75 Optativo

Glenoid – Polietileno de peso molecular ultraelevado – Puede usarse como componente autónomo o en combi-

nación con tornillos huecos o un componente Metalback.

Ref. Para cabeza B (mm)

5213–42 40 y 42

5213–44 44

5213–46 46

5213–48 48

5213–50 50

5213–52 52

5213–54 54

5213–56 56 Optativo

5213–58 58 Optativo


Implantes

Tornillos huecos para glenoide híbrido – Aleación de titanio (TAV) – Para usar con glenoide de polietileno

Ref. Longitud (mm) Glenoide

5114-9/10 10 5213-42 a 5213-58

5114-9/15 15 5213-42 a 5213-58

5114-9/20 20 5213-42 a 5213-58

Componente Metalback para glenoide sin cemento – Aleación de titanio (TAV) – Para usar con glenoide de polietileno

Ref. Tamaño Glenoide

5118-42 40 + 42 5213-42

5118-46 44 + 46 5213-44 / 5213-46

5118-50 48 + 50 5213-48 / 5213-50

5118-54 52 + 54 5213-52 / 5213-54

Tornillo de cortical de B 3.5 mm – Optativo para usar con glenoide Metalback

Ref. Longitud (mm)

404.010S 10

404.012S 12

404.014S 14

404.016S 16

404.018S 18

404.020S 20

404.022S 22

404.024S 24

404.026S 26

404.028S 28

404.030S 30


Cable-aguja

02.401.000S Cable-aguja de B 1.0 mm, con pinza

Tubercable – Acero – Para fi jación de tubérculos humerales en traumatología

Ref. B (mm)

9014-6/50 1.0


Cabeza para pacientes alérgicos, estéril – Acero, con revestimiento de TiNb

Ref. B (mm) Altura (mm)

5321–40/15 40 15.00

5321–42/15 42 15.75

5321–44/16 44 16.50

5321–46/17 46 17.25

5321–48/18 48 18.00

5321–50/18 50 18.75

5321–52/19 52 19.50

5321–54/20 54 20.25

5321–56/21 56 21.00 Optativo

5321–58/22 58 21.75 Optativo

Implantes especiales(Todos los implantes se suministran en envase estéril)

Vástago para pacientes alérgicos, estéril – Véase vástago humeral no cementado

(aleación de titanio TAV) – Ref. 5528-6/11 a 5528-14/13


Instrumentos


E5112-1 Raspador de inicio Epoca, tamaño 6

E5115-1 Barra de retrotorsión Epoca de B 6.0 mm

E5115-2 Goniómetro Epoca

01.401.110 Epoca Humerus: instrumentos para vástago

68.401.112 Bandeja modular para vástago humeral Epoca, instrumentos de prueba, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case

68.401.113 Bandeja modular para vástago humeral Epoca, instrumentos de raspado, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case

Nota: El juego de instrumentos 01.401.110 también incluye la bandeja modular adicional vacia 68.401.111.


Instrumentos

E5112-6 Raspador Epoca, tamaño 6





E5115-3 Martillo diapasón-extractor Epoca

E5113-6 Vástago de prueba Epoca, tamaño 6





E5115-6 Barra de retrotorsión Epoca de B 3.0 mm




E5117-20 Disco excéntrico de prueba Epoca

E5114-40 Cabeza de prueba Epoca, tamaño 40








E5114-56 Cabeza de prueba Epoca, tamaño 56 (optativo)

E5114-58 Cabeza de prueba Epoca, tamaño 58 (optativo)

E5115-8/38 Cubierta para húmero Epoca de B 38 mm, para vástago de prueba



E5115-7 Impactador Epoca

03.401.083 Regla, longitud 250 mm, acero (optativo)

03.401.084 Cureta, ovalada, dentada, longitud 300 mm (optativo)


Instrumentos

E5115-5/4 Llave dinamométrica Epoca, para prensa

E5115-5/1 Prensa Epoca

E5115-5/6 Soporte Epoca para tamaño 6, para prensa





E5115-5/3 Excéntrico-impactador Epoca

01.401.120 Epoca Humerus: instrumentos de compresión

68.401.032 Vario Case para instrumentos Epoca de compresión de la prótesis humeral


E5211-4L Guía de broca Epoca, izquierda

E5211-4R Guía de broca Epoca, derecha

292.260 Aguja de Kirschner de B 2.5 mm con punta de trocar, longitud 280 mm, acero

03.401.085 Vástago guía Epoca, rígido, de anclaje rápido

01.401.130 Instrumentos glenoide Epoca

68.401.131 Bandeja modular para Epoca glenoide, instrumentos de inserción, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case

68.401.132 Bandeja modular para Epoca glenoide, instrumentos de preparación, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case


E5211-6L Broca Epoca de B 7.4 mm, longitud 200 mm, para glenoide y tornillo hueco

E5211-6K Broca Epoca de B 7.4 mm, longitud 150 mm, para glenoide y tornillo hueco

E5211-8E Pinzas de sujeción Epoca para glena de prueba

Instrumentos



03.401.081 Macho para tornillos huecos Epoca, longitud 200 mm

03.401.082 Guía de inserción para tornillos huecos Epoca

03.019.005 Mango de anclaje rápido, longitud 150 mm


E5213-42 Glena de prueba Epoca, tamaño 42




F017-4.5 Destornillador Epoca, hexagonal,apertura de llave 4.5 mm

E5221-1 Impactador Metalback Epoca

E5211-8 Pinzas de sujeción Epoca para glenoide

E5211-10 Impactador de glenoide Epoca


Instrumentos

E5221-2 Guía de broca Epoca 2.5 (22)

E5221-3 Broca Epoca de B 2.5 mm

F017-2.5 Destornillador hexagonal Epoca, apertura de llave 2.5 mm

338.080 Mango en T DHS/DCS de anclaje rápido (optativo)


Instrumentos adicionales

03.401.086 Adaptador a rosca de fresa Epoca para anclaje rápido

Piezas de recambio

E5114-1 Tornillo de repuesto para cabeza de prueba Epoca

E5115-7P Pieza sobrepuesta del impactador Epoca

E5211-10P Pieza sobrepuesta sintética paraimpactador para glenoide

E5211-3 Llave de horquilla Epoca, apertura de llave 10


Instrumentos

E5014-06 Alicates de corte para cerclaje

Instrumentos de cerclaje

E5014-04 Pinza de compresión Epoca


Notas: – La información para pedidos correspondiente al instru-

mental general para hombro va incluida en en folleto 046.000.823.

– La información para pedidos correspondiente al instru-mental de revisión Epoca va incluida en la técnica quirúr-gica 046.001.070.


Stanley Hoppenfeld and Piet deBoer, Surgical Exposures in Orthopaedics–The Anatomic Approach, Third Edition, 2003, pp. 2–8.

Hertel R, Knothe U, Ballmer FT. Geometry of the proximal humerus and implications for prosthetic design. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(4):331-8.

Hempfing A, Leunig M, Ballmer FT, Hertel R. Surgical land-marks to determine humeral head retrotorsion for hemiar-throplasty in fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(5):460-3.

Bibliografía


Información para RM

Torsión, desplazamiento y artefactos en imágenes con-forme a las normas ASTM F2213-06, ASTM F2052-06e1 y ASTM F2119-07La prueba no clínica del peor de los casos en un sistema de RM 3 T no reveló ningún par de torsión o desplazamiento relevante de la construcción de un gradiente espacial local medido expe-rimentalmente del campo magnético de 3.69 T/m. El artefacto más grande de la imagen se extendió aproximadamente 169 mm desde la construcción cuando se escaneó con el eco de gradiente (GE). La prueba se hizo en un sistema de RM 3 T.

Radiofrecuencia (RF) – calor inducido conforme a la norma ASTM F2182-11aLa prueba electromagnética y térmica no clínica del peor de los casos tuvo como resultado un aumento máximo de temperatura de 9.5 °C, con un aumento medio de la temperatura de 6.6 °C (1.5 T) y un aumento máximo de temperatura de 5.9 °C (3 T) en condiciones de RM utilizando bobinas RF (todo el cuerpo pro-medió una tasa de absorción específica [SAR] de 2 W/kg durante 6 minutos [1.5 T] y durante 15 minutos [3 T]).

Precauciones: La prueba anterior se basa en pruebas no clíni-cas. El aumento real de temperatura en el paciente dependerá de distintos factores aparte de la SAR y la duración de la admi-nistración de RF. Por tanto, se recomienda prestar atención en especial a lo siguiente: – Se recomienda monitorizar minuciosamente a los pacientes

que se sometan a RM en lo referente a la percepción de temperatura y/o sensación de dolor.

– Los pacientes con problemas de regulación térmica o en la percepción de temperatura no deben someterse a RM.

– En general se recomienda utilizar un sistema de RM con baja intensidad de campo en presencia de implantes conductores. La tasa de absorción específica (SAR) que se emplee debe reducirse lo máximo posible.

– Usar un sistema de ventilación ayuda a reducir el aumento de la temperatura del cuerpo.

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU.

Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página www.depuysynthes.com/ifu ©

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