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Swiss Issues Settori Agosto 2013

Sistema sanitario svizzero 2013 Il mercato ospedaliero in trasformazione

Credit Suisse Global Research

Swiss Issues Settori

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Autori

Andreas Christen Philipp Hänggi Dr. Christian Kraft Damian Künzi Dr. Manuela Merki Jan Ruffner Collaborazione Viktor Holdener Daniel Leicht


Swiss Issues Settori 3

Sommario

Management Summary 5

Panorama del sistema sanitario 7

Domanda di prestazioni sanitarie 7 Offerta di prestazioni sanitarie 10 Regolamentazione e politica nel sistema sanitario 13

Mercato ospedaliero svizzero 16

Il nuovo finanziamento degli ospedali e il ruolo dei cantoni 16 Domanda di prestazioni ospedaliere 21 Offerta di prestazioni ospedaliere 25 Immobili ospedalieri 33 Conclusione: dall'ospedale al centro salute 39



Gentili lettrici e lettori Da oltre 10 anni il Credit Suisse analizza periodicamente il sistema sanitario svizzero grazie a pubblicazioni economiche. E questo per una buona ragione: il sistema sanitario è uno dei rami principali dell'economia svizzera e uno straordinario settore di crescita, con un'importanza sem-pre maggiore. La nostra ultima pubblicazione sul tema ha offerto una generale panoramica del settore a livello strutturale e di economia regionale e risale ormai a tre anni fa. È giunto quindi assolutamente il momento di un aggiornamento poiché, nell'ultimo triennio, sono stati avviati dei processi di politica sanitaria che cambieranno notevolmente l’intero sistema. Le riforme nel si-stema sanitario hanno notevoli ripercussioni e generano dibattiti sul piano emotivo e agli alti livelli della politica. Il finanziamento degli ospedali, entrato in vigore nel 2012, è senza ombra di dubbio la modifica normativa più estesa e discussa in assoluto. Per questa ragione il presente studio, oltre a una panoramica generale a livello economico sul settore sanitario svizzero, tratta in dettaglio anche il mercato ospedaliero. Mostriamo, tra l'altro, quanto sia capillare e comoda la rete dell'assistenza di base e come si sovrapponga a livello geografico con la futura crescita della domanda. Inoltre consideriamo in modo particolare gli immobili ospedalieri, poiché il nuovo regime di regolamenta-zione comporta, in particolare per quanto attiene al finanziamento di progetti d'investimento di grandi dimensioni, delle modifiche radicali. Gli ospedali devono ora conseguire essi stessi i fondamenti per finanziare gli investimenti. Anche per gli ospedali pubblici dovrebbe essere possibile ricorrere al mercato creditizio e dei capitali per finanziare gli investimenti. A questo proposito, negli ultimi anni il Credit Suisse ha prodotto si-stematicamente un know-how per il finanziamento degli ospedali e può essere a disposizione degli ospedali svizzeri in qualità di partner di finanziamento sul lungo termine – anche se la via verso i capitali privati di terzi è ancora impervia per via delle persistenti insicurezze sul piano nor-mativo.

Vi auguro una lettura avvincente e stimolante. Urs P. Gauch

Responsabile attività PMI Svizzera



Management Summary

La domanda di servizi sanitari non conosce praticamente limiti, soprattutto quando si tratta di vita o di morte. La nostra società è ampiamente concorde nel ritenere che le principali presta-zioni sanitarie debbano essere accessibili a tutti. Gran parte della spesa è pertanto sostenuta dalla comunità attraverso la cassa malati obbligatoria e lo Stato e non è pagata direttamente dal paziente in qualità di beneficiario. Non esiste dunque praticamente alcun limite di spesa perso-nale. Con il progresso tecnologico nascono sempre nuove (e costose) possibilità di diagnosi e trattamento. Senza un regime normativo che miri a un impiego più efficiente delle risorse oppu-re, entro un certo limite, a un contenimento della domanda, la spesa sanitaria non può che au-mentare a dismisura. Di questo approfittano gli offerenti di servizi sanitari, spesso protetti nei confronti della concorrenza, che rappresentano nel complesso uno dei più grossi datori di lavoro della Svizzera. Ma non porre freni alla spesa è un atto di irresponsabilità che a lungo termine può mettere a repentaglio la solidarietà sociale.

Alla luce dell'evoluzione storica della spesa sanitaria è evidente che la legislazione in materia sanitaria finora adottata non ha tenuto sufficientemente conto dell'aspetto dell'efficienza. La politica sanitaria nazionale lo ha riconosciuto e ha compiuto un promettente passo avanti con il nuovo finanziamento degli ospedali, entrato in vigore all'inizio del 2012. Con la revisione parziale della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) si intende migliorare la trasparenza nelle prestazioni e nei costi ospedalieri e promuovere la flessibilità imprenditoriale degli ospedali. Si vuole inoltre implementare sistematicamente una concorrenza sul piano qualitativo nel sistema sanitario e ridurre al contempo i costi. Resta da vedere se la concorrenza così come auspicata dal legislatore potrà essere effettivamente realizzata. Per il momento si osserva che i cantoni non stanno attuando la revisione della LAMal in maniera uniforme, cosa che potrebbe portare a distorsioni della concorrenza. Ciò è causa di grandi incertezze non solo negli ospedali e tra i poli-tici impegnati sul fronte sanitario, ma anche tra gli offerenti di soluzioni di finanziamento di eco-nomia privata come le banche e altri attori del mercato dei capitali (p. es. investitori istituzionali). Nell'ipotesi che la concorrenza finisca davvero per funzionare, aspetti quali il futuro sviluppo dei volumi della domanda regionale e la densità assistenziale svolgeranno un ruolo ancora più impor-tante nel mercato ospedaliero fortemente legato alle distanze. Lo spostamento in atto dall'offer-ta ospedaliera stazionaria a quella ambulatoriale dovrebbe continuare, riducendo così ulterior-mente la durata media del trattamento e la necessaria capacità di posti letto. La domanda del bene «sanità» messo a disposizione dagli ospedali continuerà però con tutta probabilità a cresce-re, anche se la crescita attesa varierà notevolmente da regione a regione per cause demografi-che. In futuro, secondo il nostro modello previsionale, la domanda dovrebbe aumentare soprat-tutto nell’agglomerato di Zurigo, nella Svizzera centrale e, oltre che nelle città chiave di Ginevra e Losanna, anche nella Regione del Lemano. In particolare nelle regioni con una bassa crescita della domanda e un'elevata densità assistenziale, proprio gli ospedali più piccoli potrebbero es-sere costretti a specializzarsi intelligentemente e a cooperare con altre istituzioni, anche a livello intercantonale, per vincere la battaglia per accaparrarsi pazienti. Un simile sviluppo si tradurrà necessariamente in un processo di consolidamento, che tuttavia non significa che in futuro le prestazioni saranno fornite soltanto in maniera altamente centraliz-zata in «giganteschi ospedali» anonimi e poco trasparenti. Se la concorrenza dovesse davvero realizzarsi nella misura auspicata, in futuro i singoli ospedali farebbero bene a valutare meglio le prestazioni che intendono offrire. Ciò potrebbe portare in alcuni luoghi a una delocalizzazione dei reparti ospedalieri in centri regionali e, in alcuni casi, alla completa chiusura di singoli ospedali. È ovvio che ciò avrà anche delle ripercussioni politiche. La popolazione ha pretese nei confronti dei tempi necessari per raggiungere gli ospedali, i quali sono anche in parte importanti datori di lavo-ro nelle varie regioni. Oggettivamente parlando, la situazione assistenziale odierna è in ogni caso eccellente: nonostante la difficile topografia della Svizzera, secondo i nostri calcoli il 98,4% della popolazione può raggiungere in auto un ospedale generico nel giro di 20 minuti. Molti piccoli ospedali offrono un'ampia varietà di trattamenti, il che fa sì che in molti luoghi determinati trat-tamenti siano effettuati solo di rado. È comunque un dato di fatto che la qualità di un trattamen-

La domanda e l'offerta nel sistema sanitario crescono costantemente (Panorama del sistema sanitario, pagg. 7–15)

Il nuovo finanziamento de-gli ospedali smuove il si-stema sanitario (Il nuovo finanziamento degli ospedali e il ruolo dei cantoni, pagg. 16–21)

Un auspicato consolida-mento quale conseguenza di una maggiore pressione concorrenziale… (Domanda e offerta di presta-zioni ospedaliere, pagg. 21–33)

… e ben sostenibile grazie a un'eccellente raggiungibi-lità degli ospedali (Situazione assistenziale e raggiungibilità a livello regiona-le, pagg. 26–28)



to specifico in un ospedale aumenta sensibilmente con il relativo numero di casi. Per tale motivo l'inevitabile processo di consolidamento è auspicabile non solo dal punto di vista dell'efficienza ma anche dell'assistenza e della qualità. Per avere successo in un contesto dominato dalla concorrenza, un posizionamento vantaggioso in un mercato in crescita costituisce un fattore di tutto vantaggio. Ciò rende ancora più impor-tanti per l'azienda ospedaliera gli immobili finanziabili e utili al funzionamento. Questi sono irri-nunciabili tanto per l'esercizio dell'ospedale quanto per l'alloggio dei pazienti. Tuttavia gli immo-bili in parte obsoleti si trovano dinanzi a grosse sfide finanziarie in quanto, mentre la spesa per le prestazioni ospedaliere è quasi raddoppiata rispetto al 1995, gli investimenti nelle ristrutturazioni e nuove costruzioni di ospedali generici erano cresciuti nel 2011 soltanto dell'8% rispetto al li-vello del 1995. È giunto il momento di porre rimedio alle mancanze del passato. Secondo i nostri calcoli, in tutta la Svizzera sono in programma progetti edilizi per quasi 9 miliardi di franchi. Gli investimenti pre-visti per i prossimi 5-15 anni corrispondono quindi all'incirca al volume di costruzioni degli ultimi 17 anni. Il volume pianificato dovrebbe essere soltanto la punta dell'iceberg di tutta una serie di progetti che giacciono ancora nei cassetti di ospedali e progettisti. Finanziare questo fabbisogno di investimenti e ridurre al contempo i costi sarà una delle grandi sfide del futuro. Va inoltre con-siderato che gli ospedali nei singoli cantoni sono variamente posizionati quanto a dotazioni infra-strutturali. Di conseguenza, per ciò che concerne la finanziabilità dell'infrastruttura gli ospedali scendono nell'arena della concorrenza con lance la cui lunghezza può talvolta variare notevol-mente. Nella misura consentita dalle finanze pubbliche, ciò farà sì che si realizzi un livellamento sovvenzionato prima che i cantoni cedano l'ulteriore amministrazione agli ospedali. Questo signi-fica da un lato che la concorrenza si manifesterà in tutta la sua forza soltanto nel lungo periodo e, dall'altro, che fino ad allora esisteranno distorsioni tra i cantoni con orientamenti diversi in te-ma di economia privata e tra gli ospedali pubblici e privati, con un conseguente rischio nascosto di investimenti sbagliati. E tuttavia le sfide dinanzi a cui si trovano gli ospedali e i cantoni possono essere risolte. Medici e collaboratori validi, specializzazione, cooperazioni, forme equilibrate di finanziamento privato e il giusto posizionamento geografico sono i fattori di successo del futuro. Gli ospedali in concorren-za tra loro dovranno allinearsi e approntare un'offerta complementare con il sostegno di una pianificazione ospedaliera coordinata a livello cantonale e idealmente intercantonale. Un'altra possibilità è rappresentata dallo sfruttamento dei vantaggi in termini di dimensioni di una sede, con l'utilizzo delle altre sedi come satelliti per la prima assistenza. Nel complesso ciò non porterà necessariamente a una riduzione del personale o del volume di prestazioni, ma avrà per effetto un calo dei costi e in parte addirittura un aumento della qualità. Nell'ospedale del futuro saranno quindi richiesti non solo medici e infermieri competenti, bensì anche capacità imprenditoriali.

Gli immobili ospedalieri bisognosi di investimenti… (Struttura edilizia obsoleta nel nuovo mondo, pagg. 34–36)

… determinano un boom di progetti dalla finanziabilità talvolta incerta (Immobili ospedalieri, pagg. 36–39)

Il nuovo contesto offre an-che molte opportunità (Conclusione: dall'ospedale al centro salute, pagg. 39–40)



Panorama del sistema sanitario

Domanda di prestazioni sanitarie

Panoramica ed evoluzione

La salute non è tutto, ma è sicuramente essenziale. Non c'è da stupirsi che la salute sia prover-bialmente il bene più prezioso per la maggior parte delle persone. La popolazione ha pretese elevate nei confronti del sistema sanitario ed è disposta a spendere molto per esso. Con il mag-gior benessere, la domanda di servizi sanitari cresce quindi in maniera spropositata. La spinta all'innovazione in diversi ambiti, dalla tecnica genetica, alla gestione di materiali e alla tecnologia dell'informazione e comunicazione, proviene dalla domanda del sistema sanitario e genera a sua volta la domanda di prestazioni sanitarie. I costi del sistema sanitario ammontano all'11%, la creazione di valore a quasi il 5% del prodot-to interno lordo (2011). Si tratta dunque di uno dei settori più grandi dell'economia svizzera. La spesa complessiva, che nel 1995 ammontava ancora a 36 miliardi di franchi, nel 2011 è salita a quota 65 miliardi di franchi, pari a una crescita nominale media del 3,8% annuo (figura 1). In fu-turo, la crescita dovrebbe proseguire la sua corsa. L'amministrazione delle finanze della Confe-derazione stima che la percentuale della spesa del settore sanitario rispetto al PIL potrebbe sali-re al 16% entro il 2060. Anche a medio termine il settore evidenzierà uno sviluppo dinamico. In-fatti, nella valutazione opportunità-rischi a medio termine del Credit Suisse il sistema sanitario presenta il secondo valore più alto tra tutti i settori svizzeri, superato soltanto dal settore farma-ceutico che opera comunque anch'esso nel campo della salute.1

Figura 1

Andamento della spesa del sistema sanitario In milioni di franchi; 2011: cifre provvisorie

Fonte: Ufficio federale di statistica, Credit Suisse

Figura 2

Spese sanitarie per fornitori di prestazioni Percentuale sulle spese sanitarie, 1995 (cerchio interno), 2011 (cerchio

esterno)


Con una percentuale del 36,0% sulle uscite totali per la sanità, gli ospedali coprono la maggior parte della domanda di prestazioni sanitarie (figura 2).2 Al secondo posto troviamo la domanda ai fornitori di prestazioni ambulatoriali, con una quota del 30,8%. In questo gruppo rientrano per esempio medici (17,5%), dentisti (6,0%) e fornitori di servizi ambulatoriali non medici come i fisioterapisti (7,3%). La terza componente di costo è rappresentata dalle istituzioni di medicina sociale, che includono case di cura e per anziani nonché istituti per disabili e per persone con

1 La valutazione opportunità-rischi misura in maniera sistematica i punti strutturali forti e deboli dei singoli settori economici, così da poter formulare un'affermazione sul loro

potenziale di crescita a medio termine (tenuto conto dei rischi). Fonte: Credit Suisse (2013): Manuale dei settori 2013 – Strutture e prospettive.

2 Se non definito diversamente di seguito, le percentuali si riferiscono alle spese sanitarie assolute e non alla quota delle spese rispetto al PIL.

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Cure ambulatoriali Cure stazionarie Altre spese

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9.5%

7.9%

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17.5%6.0%

7.3%

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8.5%

7.2% Ospedali

Medici

Dentisti

Assistenza ambulatorialenon medicaIstituti di medicina sociale

Farmacie, drogherie

Stato, assicuratori,fondazioni ecc.

La salute quale bene più prezioso

La sanità è un settore in crescita

Le spese sanitarie sono generate per un terzo dagli ospedali



dipendenze (17,5%). Le istituzioni di medicina sociale come le case di cura hanno acquisito sempre maggiore importanza negli ultimi decenni per via dell'invecchiamento demografico e del-la minore disponibilità o possibilità di fornire prestazioni sanitarie in seno alla famiglia. Mentre nel 1995 questi costi incidevano soltanto per il 15,7% sulle uscite totali per la sanità, nel 2011 tale percentuale era già salita al 17,5% (figura 2). Nello stesso periodo anche la quota delle spese per i medici rispetto ai costi sanitari complessivi, soprattutto a causa della maggiore domanda dei servizi dei medici specialisti, è aumentata leggermente dal 17,1% al 17,5%. La domanda di prestazioni dentistiche ha evidenziato un andamento inferiore alla media con una crescita annua del 2,5%, a fronte di un calo dei costi dal 7,4% al 6,0%. L'evoluzione in ambito ospedaliero sa-rà trattata nella sezione di approfondimento del presente studio.

Fattori determinanti della domanda

Una causa del continuo innalzamento della spesa sanitaria è l'andamento demografico. Tra il 2000 e il 2011, per via della forte immigrazione, la Svizzera ha registrato un aumento della po-polazione in media dello 0,9% annuo, cosa che ha fatto salire la domanda di prestazioni sanita-rie. Nel prossimo futuro l'immigrazione dovrebbe rallentare in misura solo trascurabile. Nel no-stro modello previsionale ipotizziamo dunque che la popolazione svizzera crescerà in media dello 0,6% annuo da qui al 2040. È dunque prevedibile che la spesa sanitaria continuerà ad aumen-tare.

Figura 3

Sviluppo demografico fino al 2040 e costi sanitari per fasce d'età Popolazione per fasce d'età, in migliaia; costi in migliaia di franchi per abitante

(2010)


Figura 4

Percentuale di assicurati e percentuale di costi, suddivise per casi finanziariamente onerosi In percentuale

Fonte: Engler (2011): Management von Hochkostenfällen, Credit Suisse

Un secondo motore della domanda del settore sanitario è l'invecchiamento demografico. L'e-spressione indica l'innalzamento dell'età media di una popolazione, cui contribuiscono sia una crescente aspettativa di vita sia l'invecchiamento dei babyboomer (persone nate in anni con un numero particolarmente elevato di nascite). L'Ufficio federale di statistica si aspetta tra il 2011 e il 2040 un aumento dell’aspettativa di vita da 82,5 a 86,8 anni. Al contempo, nei prossimi anni la generazione dei babyboomer andrà in pensione. Nel 2040 più di uno svizzero su quattro avrà più di 65 anni; nel 2010 era solo il 17% (figura 3). L'effetto dell'invecchiamento della popola-zione sui costi sanitari è tuttavia una questione molto controversa per gli economisti della salute. È vero che i costi sanitari pro capite aumentano con l'aumentare dell'età (figura 3). Ciò dipende da un lato dall'elevata mortalità nelle fasce più vecchie della popolazione, in quanto negli ultimi anni di vita prima del decesso i costi sanitari aumentano drasticamente, e questo a prescindere dall'età.3 Su questi cosiddetti costi di decesso l'invecchiamento demografico non ha praticamen-te alcun effetto di spinta sui costi. D'altro canto, con l'età aumenta anche la morbidità e la ne-

3 Le spese sanitarie nell'ultimo anno di vita (costi di decesso) sono circa dieci volte più elevate delle spese sanitarie annuali di chi resta in vita. Per maggiori informazioni

sull'argomento si veda Felder (2012): Gesundheitsausgaben und demografischer Wandel. In Bundesgesundheitsblatt 2012/5.

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200020112040Costi in migliaia di franchi per abitante (asse di destra)

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Nessun caso Casi 0 Casi 1 Casi 2

Quota di assicurati Quota di costi

La crescita demografica spinge la spesa sanitaria

L'invecchiamento demogra-fico fa salire i costi per la sanità



cessità di cure di chi resta in vita. L'eventualità che l'invecchiamento della società comporti costi più elevati dipende dunque in misura sostanziale dallo stato di salute o malattia che avrà la popo-lazione negli anni di vita guadagnati.4 Facendo la somma tra tutte le fasce d'età, l'invecchiamen-to dovrebbe comunque provocare un certo aumento della spesa sanitaria totale ed è un fatto assodato che una società che invecchia determina una domanda supplementare soprattutto nell'ambito delle lungodegenze, con tutti i costi che ne conseguono.

Casi finanziariamente onerosi

I costi per la sanità in Svizzera sono altamente concentrati. Quasi il 7% di tutti gli assicuratigenera oltre il 50% dei costi. La metà degli assicurati comporta meno di 900 franchi di spesa sanitaria all'anno, generando circa il 7% della spesa complessiva. La causa di questa concentrazione sono i cosiddetti casi finanziariamente onerosi. I casi finanziariamente one-rosi si definiscono come gli assicurati che generano costi compresi tra 10 000 e 20 000 franchi (casi 0), tra 20 000 e 50 000 franchi (casi 1) e superiori a 50 000 franchi (casi 2) all'anno (figura 4). Nella maggior parte dei casi finanziariamente onerosi si tratta di persone avanti negli anni. Così, quasi la metà dei casi 1 è associata al gruppo d'età compreso tra 71 e 90 anni. Nei pazienti dei casi 2, il 70% dei costi è generato da persone nella fascia tra 51 e 80 anni. La quota di casi finanziariamente onerosi è invece leggermente inferiore nelle persone più giovani, ma in compenso il trattamento di questi pazienti è mediamente più costoso.

Più dei fattori demografici, alla crescita della spesa nel settore sanitario contribuisce il progresso tecnologico. È vero che gli sviluppi nella tecnica medica possono rendere più convenienti le pos-sibilità di cura già esistenti. Tuttavia il progresso tecnologico fa scoprire continuamente nuove possibilità di trattamento e soprattutto di diagnosi, che spesso sono inserite nel catalogo di pre-stazioni delle casse malati e si traducono quindi automaticamente in una domanda più elevata. In tale contesto si osserva anche il fenomeno della «domanda indotta dall'offerta» per cui l'offerta, ad esempio lo sviluppo di un farmaco pionieristico, crea al contempo la propria domanda. Tale automatismo è frutto di un'asimmetria informativa. Gli offerenti di prestazioni sanitarie sono in parte in grado di influenzare la domanda delle loro prestazioni perché godono normalmente di un vantaggio informativo rispetto ai pazienti. Un esempio spesso discusso in questo contesto è la densità di medici (maggiori informazioni al riguardo nel capitolo «Regolamentazione e politica nel sistema sanitario»). La domanda è inoltre trainata dalla conformazione del sistema di finanziamento. In media, il pa-ziente paga direttamente solo circa un quarto dei costi. Il resto è finanziato dall'assicurazione malattia obbligatoria, da altre assicurazioni sociali e dalle imposte. I costi individuali incidono quindi in minor misura sulla decisione di consumo, cosa che induce i pazienti a considerare an-che trattamenti molto costosi. Si constata infatti a livello empirico che la spesa sanitaria è più le-gata allo sviluppo del reddito dell'economia generale che non al reddito individuale.5 La domanda ricorrente è quale dei fattori summenzionati sia il principale motore dei costi nel sistema sanitario. Secondo le stime, tra il 1992 e il 1999 circa tre quarti dell'aumento dei costi in Svizzera è dipeso dal progresso tecnologico, dall'aumento quantitativo e dall'ampliamento del catalogo di prestazioni.6 La crescita della popolazione e l'invecchiamento demografico vi hanno invece contribuito in misura solo trascurabile. Suddividendo approssimativamente l'aumento dei costi tra il 2000 e il 2010 con una metodologia analoga, si ottengono risultati simili: circa il 60% dell'aumento della spesa (depurato dall'inflazione) si spiega con fattori diversi da quelli demogra-fici.

4 Per maggiori informazioni sulla cosiddetta compressione della morbidità si veda il capitolo «Mercato ospedaliero svizzero – Domanda di prestazioni ospedaliere».

5 Colombier (2012): Ausgabenprojektionen für das Gesundheitswesen bis 2060.

6 Beck (2004): Risiko Krankenversicherung – Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt.

Progresso tecnologico e domanda indotta dall'offer-ta

La mancanza di restrizioni di budget determina un maggior consumo

I fattori non demografici sono i principali responsa-bili della crescita dei costi



Offerta di prestazioni sanitarie


Parallelamente alla domanda, anche l'offerta nel sistema sanitario è cresciuta con uguale inten-sità negli ultimi anni (figura 5). Il settore è uno dei più grandi datori di lavoro della Svizzera, come dimostra la sua crescita del 28% (2,5% annuo) dal 2001 al 2011 in equivalenti a tempo pieno. Il 74% degli oltre 300 000 occupati nel sistema sanitario opera in ambito stazionario, la cui cre-scita leggermente inferiore alla media è associata a un incremento del 37% (3,2% annuo) nelle case di cura e per anziani e a un aumento del 23% circa negli ospedali. Nello stesso periodo, l'occupazione negli ambulatori di medicina generale è calata secondo le stime del 2% circa, a fronte di un aumento negli ambulatori specialistici nell'ordine del 59% (4,7% annuo). Gli ambu-latori dentistici hanno visto crescere il numero di occupati di circa un quinto.

Figura 5

Occupazione nella sanità pubblica Equivalenti a tempo pieno per sottosettori; 2011: stima dei sottosettori in ambito ambulatoriale


Lo sviluppo del numero di aziende nel sistema sanitario ha evidenziato un calo negli ultimi anni. Alla luce della crescita massiccia dell'occupazione, non si può che desumerne una concentra-zione in atto all'interno del sistema sanitario. Tale sviluppo non è però stato uguale in tutti i sot-tosettori. L'effetto di consolidamento si osserva soprattutto nel settore stazionario, negli ambula-tori medici e nelle cure a domicilio. Ciò si spiega non da ultimo con la crescente pressione politi-ca per la riduzione dei costi, che obbliga i fornitori di prestazioni a sfruttare le sinergie e a realiz-zare economie di scala. Di seguito approfondiamo in maniera specifica l'offerta di medici e den-tisti nonché delle case di cura e per anziani. Quanto agli ospedali, vengono trattati nella parte di approfondimento dello studio.

Medici

Nel 2012 erano circa 17 000 i medici attivi nel settore ambulatoriale. Dal cambio di millennio il numero dei medici è cresciuto mediamente dell'1,4% annuo. Tale crescita non sorprendente è stata sì più dinamica della crescita demografica (0,9% annuo), ma si attesta comunque decisa-mente al di sotto della crescita della spesa sanitaria complessiva (3,8% annuo) (figura 6). La densità di medici era nel 2011 di due medici ogni 1000 abitanti, un valore, questo, molto eleva-to nel confronto internazionale. Dietro a tale cifra si celano però enormi differenze regionali nella densità di medici. I cantoni urbani e della Svizzera occidentale presentano tendenzialmente una densità elevata. Al primo posto si colloca Basilea Città con quattro medici ogni 1000 abitanti.

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Ospedali Case per anziani e di curaAmbulatori di medicina generale Ambulatori specialisticiAmbulatori dentistici Psicoterapia e psicologiaFisioterapia Cure a domicilio, ostetriche ecc.Altro sistema sanitario

Uno dei settori più grandi della Svizzera per forza lavoro

Processo di concentrazione nella maggior parte dei sottosettori

Elevata densità di medici, grandi differenze regionali



Ciò significa che a Basilea Città, per 1000 abitanti, ci sono quattro medici in più rispetto ai can-toni della Svizzera interna come l'Appenzello Interno (figura 7).

Figura 6

Evoluzione del settore dei medici a confronto Indice 2000 = 100; rottura strutturale nel 2008

Fonte: FMH, Ufficio federale di statistica, Credit Suisse

Figura 7

Densità di medici per cantone, 2011 Medici attivi nel settore ambulatoriale ogni 100 000 abitanti


Nel settore dei medici si evidenzia un netto spostamento dalla medicina generale a quella spe-cialistica. Il numero degli ambulatori di medicina generale è calato dal 1998 al 2008 del 2,3% annuo. Nello stesso periodo il numero di ambulatori specialistici è cresciuto del 2,0% annuo. La statistica dei medici della FMH indica che questa tendenza è continuata anche dopo il 2008. Nel 2008 il 35,1% dei medici attivi nel settore ambulatoriale indicava quale principale ambito d'attività la medicina generale, la medicina interna o la medicina interna generale. Tale percen-tuale è calata leggermente fino al 2012, scendendo a quota 34,7%. Fattori quali le molte ore di presenza, i servizi d'emergenza, le scarse possibilità di carriera e di formazione continua riduco-no infatti l'attrattiva della medicina generale. Inoltre le prospettive di guadagno nella medicina specialistica sono spesso più elevate.

Il panorama degli ambulatori è strutturato in imprese molto piccole. Il 60% dei medici nel settore ambulatoriale operava nel 2012 in un ambulatorio singolo. Poliambulatori, raggruppamenti e reti di medici permettono di sfruttare le sinergie e di utilizzare al meglio gli spazi degli ambulatori, l'infrastruttura e il personale. Ecco perché si vanno sempre più diffondendo. Alla luce della cre-scente pressione dei costi è probabile che l’accorpamento di prestazioni sanitarie e l'assunzione della responsabilità dei costi (ambulatori HMO) aumenteranno ulteriormente, anche se la promo-zione dei modelli Managed Care è stata respinta alle urne nel 2012 (cfr. il capitolo «Regolamen-tazione e politica nel sistema sanitario»). I rappresentanti del settore segnalano continuamente una minaccia di carenza di medici: l'età media dei medici è infatti salita costantemente negli ultimi anni, raggiungendo 53,4 anni nel 2011. Anche la quota femminile è cresciuta, attestandosi quasi al 34% nel 2012. La domanda di lavoro a tempo parziale e modelli di orario di lavoro flessibile è quindi in aumento. All'estesa carenza di medici si è finora sopperito con i numerosi medici immigrati dall'estero. E questo no-nostante la moratoria all'apertura di studi medici, introdotta come misura di accompagnamento con l'introduzione della libera circolazione delle persone nell'intento di «attenuare i costi». A pa-gare le conseguenze di questa distorsione della concorrenza a favore dei medici affermati sono soprattutto i giovani medici, ai quali viene viene resa più difficile l'apertura di un proprio ambula-torio (cfr. il riquadro di testo sulla moratoria, pag. 15).

Dentisti

Nel 2011 in Svizzera vi erano 4120 dentisti che esercitavano la libera professione. Con una crescita dell'1,6% annuo dal cambio di millennio, il loro numero è aumentato in misura maggiore

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Popolazione Spese sanitarieMedici nel settore ambulatoriale Fatturato per medico

0 100 200 300 400

UriAppenzello Interno

ObvaldoNidvaldo

SvittoFriburgoTurgoviaGlarona

GiuraVallese

LucernaArgovia

Appenzello EsternoSoletta

San GalloGrigioni

NeuchâtelTicino

SciaffusaZugo

SvizzeraBerna

Basilea CampagnaVaud

ZurigoGinevra

Basilea Città

Spostamento dalla medici-na generale a quella spe-cialistica

Predomina l'ambulatorio singolo, ma la sua impor-tanza è in calo

Aumentano l'età media e la quota femminile

Evoluzione dei costi inferio-re alla media



rispetto agli altri medici attivi nel settore ambulatoriale (1,4% annuo). I costi hanno tuttavia evi-denziato un andamento inferiore alla media, con un incremento annuo del 2,8% (a confronto, i costi dei medici sono saliti del 3,6% annuo e i costi sanitari totali del 3,8% annuo dal 2000). A differenza dei medici, la densità dei dentisti in Svizzera è limitata rispetto al confronto internazio-nale. Nel 2011 in Svizzera c'erano solo cinque dentisti ogni 10 000 abitanti, a fronte per esem-pio di otto dentisti in Germania o sei in Francia (entrambi dati riferiti al 2010). Una probabile causa è da ricercarsi nel fatto che i dentisti qui da noi, diversamente che nella maggior parte degli altri paesi industrializzati, possono conteggiare solo poche prestazioni selezionate attraverso l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Ciò fa sì che i dentisti svizzeri siano esposti a un'agguerrita concorrenza che si gioca non soltanto sul fronte della qualità, come ac-cade per i medici, bensì anche su quello dei prezzi (valore punto tariffale) delle prestazioni. Alla luce della maggiore libertà imprenditoriale, divengono centrali fattori quali un orientamento coe-rente alle esigenze del cliente o la presentazione sul mercato (per esempio attraverso la pubblici-tà o l'allestimento di un sito web attraente). L'assistenza dentistica è ampiamente garantita da ambulatori dentistici nei quali lavorano anche igienisti dentali, assistenti dentali e addetti alla profilassi, impiegati amministrativi ed eventual-mente assistenti di dentisti. Il 95% degli ambulatori sono microaziende con meno di 10 posti equivalenti a tempo pieno (TP). Le dimensioni medie degli ambulatori sono leggermente aumen-tate nel tempo (2008: 4,7 TP; 1998: 4,0). Unità più grandi offrono vantaggi risultanti dai più elevati costi d'investimento e dall'utilizzo comune dell'infrastruttura e del personale paramedico e possono inoltre rispondere al meglio alla richiesta dei clienti di lunghi orari di apertura, buona raggiungibilità e vasta offerta di prestazioni. La concorrenza è resa più aspra dalla maggiore pre-senza di centri dentistici e dall'immigrazione di medici stranieri. Dall'entrata in vigore degli accor-di bilaterali, i diplomi dei cittadini UE e AELS sono formalmente riconosciuti. L'immigrazione colma determinate lacune dell'offerta dovute all'invecchiamento dei medici nonché alla crescen-te quota di donne e di lavoro a tempo parziale.

Case per anziani e di cura, cure ambulatoriali

Nel 2011 la Svizzera disponeva di oltre 92 500 posti stazionari in case per anziani e di cura, distribuiti tra 1585 esercizi. Le case per anziani sono tuttavia un modello in estinzione. Degli oltre 81 000 occupati del settore nel 2011, solo 740 lavoravano in case per anziani. Dal 2006 al 2011 il numero di posti d'assistenza nelle case per anziani è diminuito, mentre quello nelle case di cura è cresciuto del 6% (1,2% annuo) (figura 8). Un motivo per la flessione dei posti nelle case per anziani è da ricercarsi nel boom dell'assistenza domiciliare professionale, per esempio sotto forma di cure a domicilio tramite spitex. Poter restare tra le proprie quattro mura è una grande esigenza della fascia d'età degli over 65, che viene soddisfatta dal settore delle cure domiciliari. Nel 2011 questo contava 16 500 posti equivalenti a tempo pieno, risultato di una crescita del 4,8% annuo nel periodo dal 2000 al 2011. Nel medesimo periodo la fascia d'età degli over 65 è cresciuta dell'1,9% (figura 9). La tendenza all'assistenza domiciliare professionale fa sì che le persone, nel momento in cui doves-se rendersi necessaria un'assistenza stazionaria, siano più anziane che in passato e anche più bisognose di cure, il che spiega il loro ricovero in una casa di cura anziché in una casa per an-ziani. Un tale sviluppo può dunque essere considerato anche un'ottimizzazione della «catena di processo»: si rimane a casa il più a lungo possibile e ci si ricovera soltanto a partire da una de-terminata intensità di assistenza. Uno sviluppo utile e sensato, come mostra uno studio commis-sionato dall'associazione dei fornitori di cure domiciliari7 dal quale risulta che una casa di cura a partire da un fabbisogno di cure compreso tra 60 e 120 minuti al giorno è più conveniente in termini di costi (più efficiente) dell'assistenza ambulatoriale. Non da ultimo per ragioni di costo, la permanenza quanto più a lungo possibile presso la propria abitazione è sostenuta anche dallo Stato attraverso la promozione delle cure domiciliari e disposizioni in materia di assunzione dei costi.

7 Ufficio di studi di politica del lavoro e di politica sociale BASS, su incarico dell'associazione Spitex (2006): I limiti del servizio Spitex dal punto di vista economico.

I trend: ambulatori più grandi, più dentisti stranieri

Case per anziani: un model-lo in estinzione

Le cure a domicilio come motore dell'efficienza



Figura 8

Sviluppo delle case per anziani e di cura Indice8 2006 = 100


Figura 9

Cure a domicilio e fascia d'età degli over 65 Variazione percentuale rispetto all'anno precedente


La maggiore necessità di cure all'ingresso nella casa di cura comporta crescenti esigenze nei confronti dell'infrastruttura e dell'azienda. A sua volta, il soddisfacimento di tali esigenze fa lievi-tare i costi. Circa il 57% delle case di cura e per anziani sono istituzioni pubbliche o direttamente sovvenzionate dallo Stato. Il restante 43% sono istituzioni a finanziamento privato che non rice-vono alcuna sovvenzione. Queste sono maggiormente posizionate nel segmento premium. A causa delle crescenti pressioni al risparmio, le istituzioni statali sono costrette a tagliare i costi e possono quindi competere solo in misura limitata con i privati in questo segmento.

Regolamentazione e politica nel sistema sanitario

I fornitori di prestazioni sanitarie sono fortemente regolamentati. Le disposizioni normative limita-no l'accesso al mercato in molti settori, non da ultimo nell'interesse dei pazienti, e proteggono così da un lato i fornitori esistenti dalla concorrenza. Dall'altro, esse stabiliscono anche i limiti del margine d'azione imprenditoriale. I prezzi nel sistema sanitario sono ampiamente amministrati a livello statale. La concorrenza è dunque rivolta alle caratteristiche di qualità e, data la mancanza di misurabilità e comparabilità, soprattutto agli aspetti inerenti le dotazioni e le quantità (p. es. quale ospedale offre quali trattamenti). Non si fa che ripetere che il sistema sanitario è materia dei cantoni. Tuttavia, anche la Confede-razione e i comuni hanno compiti e competenze importanti, cosa che si riflette anche sulla ripar-tizione dei costi (figura 10). La divisione del lavoro fra i tre livelli politici dello Stato è estrema-mente complessa e difficilmente comprensibile per i profani.9 Negli ultimi anni sono state avviate alcune riforme che si propongono tra l'altro di definire chiare competenze e responsabilità. Spesso ciò avviene attraverso riforme della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal), che rappresenta la legge più importante nel sistema sanitario svizzero. Sebbene il nome indichi che si tratta soltanto di una legge in materia di assicurazione, di fatto essa disciplina ampie parti del sistema sanitario. Per comprendere meglio gli sviluppi nel mercato della salute svizzero, è dunque utile ottenere una visione d'insieme sulle principali revisioni che hanno interessato negli ultimi anni questa legge ufficiosa che disciplina il sistema sanitario svizzero. Tali revisioni erano tese soprattutto a eliminare i punti deboli del sistema, tra cui la mancanza di trasparenza riguar-do alla qualità e ai costi, l'assenza di basi statistiche, le inefficienze causate da disincentivi, la mancanza di coordinamento tra i soggetti competenti e sporadicamente anche una qualità ca-rente.

8 La statistica include una rottura strutturale nel 2006, cosa che impedisce un confronto con gli anni precedenti. Per tale motivo si sono considerati soltanto i valori dal 2006.

Le forti oscillazioni nelle case per anziani nel periodo 2009-2011 sono in parte riconducibili a differenze nelle modalità di rilevamento.

9 Una buona visione d'insieme si trova in Kocher (2010): Kompetenz- und Aufgabenteilung Bund – Kantone – Gemeinden, in Gesundheitswesen Schweiz 2010 – 2012.

60

70

80

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110

120

2006 2007 2008 2009 2010 2011

TP case per anziani TP case di curaPosti d'assistenza case per anziani Posti d'assistenza case di cura

0%

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2%

3%

4%

5%

6%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Crescita TP cure a domicilio Crescita popolazione 65+

Le maggiori esigenze fanno lievitare i costi

Forte dipendenza dalle de-cisioni normative

Complessa ripartizione di competenze



In questo contesto sono state finora effettuate tre revisioni parziali della LAMal entrata in vigore nel 1996. La prima revisione parziale nel 2001 ha apportato sostanzialmente revisioni di caratte-re tecnico. La seconda revisione parziale si è concentrata sulle correzioni con effetto sui quanti-tativi, che dovevano produrre una riduzione dei costi. Particolare risalto è stato dato tra l'altro alla nuova regolamentazione del finanziamento degli ospedali e alla soppressione dell'obbligo di con-trarre (obbligo delle casse malati di stipulare contratti con tutti i fornitori di prestazioni). Tale revi-sione è tuttavia fallita a causa di vari disaccordi tra il Consiglio degli Stati e il Consiglio nazionale. Si è dunque cercato di riassumere i punti meno controversi della revisione in diversi pacchetti. Uno di questi pacchetti di revisione conteneva il finanziamento degli ospedali (cfr. il capitolo «Re-visione parziale della LAMal sul finanziamento degli ospedali») e la promozione del Managed Ca-re. Entrambi i modelli sono stati approvati dal Parlamento, ma il modello Managed Care non ha superato il referendum popolare. Nel 2008 entrambe le Camere hanno inoltre approvato il nuo-vo ordinamento del finanziamento delle cure.

Figura 10

Soggetti c. sopportano i costi nel sistema sanitario Quote in % dei soggetti che sopportano i costi


Figura 11

Evoluzione dei modelli degli assicurati Quote in % dei diversi modelli

Fonte: Forum Managed Care, Credit Suisse

Il Managed Care è uno strumento per coordinare le prestazioni nel sistema sanitario, nel quale la responsabilità finanziaria è assunta insieme dagli assicuratori e dai fornitori di prestazioni. In Sviz-zera le organizzazioni per la tutela della salute, ovvero le Health Maintenance Organizations (HMO), sono la forma più frequente di Managed Care. Il paziente si impegna a rivolgersi sempre prima all'HMO, fatta eccezione per i casi di emergenza. All'occorrenza, l'HMO lo indirizza a un altro fornitore di servizi sanitari facente parte della rete. La relativa restrizione nella scelta del medico viene compensata con premi più bassi. La quota di assicurati che scelgono un modello Managed Care è in crescita dal 2004 (figura 11). Il Parlamento ha riconosciuto in tale modello un potenziale di riduzione dei costi e ha quindi voluto creare stimoli affinché sempre più assicu-rati lo scegliessero. L'elettorato svizzero ha tuttavia respinto il modello con un referendum popo-lare tenutosi nel 2012, per timore che venisse limitata la libera scelta del medico. Dal 1° gennaio 2011 è in vigore una nuova regolamentazione per il finanziamento delle cure il cui obiettivo è lo sgravio finanziario dei pazienti. Con il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure e il relativo passaggio dal finanziamento di attività materiali al finanziamento di sogget-ti10, il governo societario ispirato all'economia aziendale e la costituzione di accantonamenti per futuri investimenti acquistano ancora più importanza nelle case di cura. La nuova regolamenta-zione ha modificato la ripartizione dei costi a favore dei pazienti. La quota di costi del paziente non può superare nel nuovo sistema il 20% del contributo massimo delle casse malati. Queste pagano un contributo che è disciplinato nell'Ordinanza sulle prestazioni. Il resto dei costi di cura è a carico della mano pubblica.11 Inoltre i costi d'investimento fanno ora parte dei costi di cura, il

10 Detto in parole semplici, nel finanziamento di attività materiali viene finanziato il fornitore di prestazioni, nel finanziamento di soggetti viene finanziata la persona avente diritto.

11 Le norme riguardano soltanto i ricoveri che figurano nell'elenco cantonale. I costi in altri ricoveri devono essere integralmente sostenuti dal paziente.

21%

34%7%

6%

22%

4%5%

2%

62%

32%

7%

Out of pocket e altro

Assicurazioni sociali

Assicurazioni private

Confederazione

Cantoni

Comuni

Assicurazione malattie einfortuniAVS, AI e altro

Economie domestiche

Stato

Imprese

0%

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40%

60%

80%

100%

2004 2006 2008 2010 2012 2013

Modello standard secondo la LAMalModelli senza rete di medici e contratto (modelli di elenchi, modelli telemedici)Modelli con rete di medici e contratto (medico di famiglia e modelli HMO)

La LAMal è in costante mu-tamento

Managed Care: un com-promesso per attenuare i costi?

Finanziamento delle cure: sgravio dei pazienti e raf-forzamento dell'aspetto imprenditoriale



che, insieme alla facoltà di pianificare autonomamente gli investimenti, assicura una maggiore li-bertà imprenditoriale ai fornitori di prestazioni. Il quadro normativo del sistema sanitario svizzero sarà plasmato anche in futuro da una serie di revisioni. All'inizio del 2013 il Consiglio federale ha infatti presentato le sue priorità di politica sanitaria fino al 2020.12 Quali principali ambiti problematici il rapporto individua il futuro incre-mento delle malattie croniche, una struttura assistenziale non attrezzata per le sfide future, la fi-nanziabilità, la mancanza di trasparenza e la direzione strategica. Per far fronte a tali sfide, il Consiglio federale ha definito le quattro aree d'intervento trasparenza, pari opportunità, qualità dell'assistenza e qualità di vita, cui fanno capo dodici obiettivi con tre misure ciascuno. Questa panoramica intende fungere da base per la discussione sulla configurazione della politica sanita-ria e delle future strutture di prevenzione e assistenza. Le misure elencate sono piuttosto gene-riche, ma danno comunque un'idea della direzione in cui potrebbero muoversi le future revisioni. Tra l'altro vi è la volontà di arrivare a ridurre i costi fino al 20% negli ambiti più disparati grazie a incrementi dell'efficienza. Le misure riprendono in parte anche le richieste avanzate da varie ini-ziative popolari, che a metà del 2013 si trovavano ancora in corso di elaborazione, come p. es. l'iniziativa «Sì alla medicina di famiglia» e l'iniziativa per la cassa malati unica.

Moratoria all'apertura di studi medici

Nel 2002 il Consiglio federale ha introdotto la limitazione all'apertura di nuovi studi medici. All'origine di ciò vi erano i crescenti costi sanitari uniti alla nuova introduzione della libera circolazione delle persone, per effetto della quale si temeva un'invasione di medici stranieri. Alcuni studi mostrano l'esistenza di una correlazione positiva tra la densità di medici e il ricorso alle prestazioni mediche.13 Qui si osserva un'evidente differenza rispetto ad altri settori, nei quali solitamente con il numero degli operatori di mercato aumenta anche la pressione della concorrenza, facendo al contempo lievitare verso il basso i costi o i prezzi. La causa di tale differenza risiede nell'asimmetria informativa particolarmente spiccata nel sistema sanitario, combinata con il finanziamento solidale dei costi sanitari individuali da parte della cassa malati e dello Stato. Il vantaggio in termini di conoscenze può indurre il medico a rendere allettanti per il paziente trattamenti supplementari e/o costosi che il pa-ziente, a prescindere dalla franchigia e dalla partecipazione, non deve pagare personalmen-te. Così il medico può compensare in parte i potenziali cali di fatturato dovuti alla maggiore pressione della concorrenza (la cosiddetta «domanda indotta dall'offerta»). La moratoria all'apertura di studi medici, inizialmente pensata come una soluzione provviso-ria, è in realtà durata otto anni per i medici generici e, finora, a dieci anni per i medici spe-cialisti. In previsione del referendum sul modello Managed Care di giugno 2012, dal quale ci si attendevano effetti di attenuazione dei costi, la moratoria per i medici specialisti non era stata prorogata. Poiché il modello è stato respinto e le registrazioni dei codici creditori (numeri RCC)14 sono enormemente cresciute dalla soppressione della moratoria alla fine del 2011, dal 1° luglio 2013 il Consiglio federale ha reintrodotto la moratoria per i medici specialisti per altri tre anni. In tal modo intende dare nuovamente ai cantoni la possibilità di frenare all'occorrenza le aperture di nuovi studi medici. La misura della moratoria è tuttavia fortemente controversa in ambito politico e quanto meno opinabile dal punto di vista eco-nomico. Per questo, diversi economisti e politici impegnati sul fronte sanitario propongono misure alternative per limitare l'aumento dei costi indotti dall'offerta presso i medici e per creare incentivi all'efficienza. Tra questi vi sono p. es. varie forme di allentamento dell'ob-bligo di contrarre, la vendita all'asta di autorizzazioni o valori differenziati dei punti tariffali. Tuttavia tali misure non sono politicamente meno controverse della moratoria.

12 Ufficio federale della sanità pubblica (2013): Politica sanitaria: le priorità del Consiglio federale – Sanità 2020.

13 Per maggiori informazioni sull'argomento si veda Trageser et. al. (2012). Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Gesundheitswesens.

14 I numeri RCC consentono ai medici di conteggiare le loro prestazioni attraverso l'assicurazione di base e costituiscono quindi di fatto il presupposto per la gestione di un ambulatorio.

Le priorità di politica sanita-ria del Consiglio federale



Mercato ospedaliero svizzero

Il nuovo finanziamento degli ospedali e il ruolo dei cantoni

Revisione parziale della LAMal sul finanziamento degli ospedali

Nel 2007, con la revisione parziale della LAMal sul finanziamento degli ospedali, il Parlamento ha approvato una delle maggiori revisioni del sistema sanitario degli ultimi anni. Questa revisione è il motivo principale per cui il presente studio si occuperà qui di seguito in maniera mirata del mercato ospedaliero. Con la LAMal parzialmente rivista si intende migliorare la trasparenza dei costi e delle prestazioni ospedaliere e incentivare la flessibilità imprenditoriale degli ospedali. Si vuole inoltre implementare sistematicamente nel sistema sanitario una concorrenza sul piano qualitativo e ridurre al contempo i costi. Il nuovo sistema implica il passaggio da un finanziamen-to di attività materiali a un finanziamento di soggetti. Sostanzialmente la revisione della LAMal include i seguenti punti: in primo luogo, le prestazioni stazionarie in ospedali e case natali sono ora compensate per mezzo di un forfait per caso al posto di un forfait giornaliero. Secondaria-mente, gli ospedali pubblici e privati sono equiparati dal punto di vista finanziario. E terzo, i costi sono adesso ripartiti per almeno il 55% ai cantoni e al massimo il 45% agli assicuratori. Queste nuove modalità di finanziamento significano al contempo un allontanamento dalla copertura del disavanzo a cura dei cantoni. Un altro punto importante da menzionare è la libera scelta dell'o-spedale a livello nazionale. Affinché questa sia possibile, occorre un monitoraggio effettuato per mezzo di indicatori della qualità. Infine, l’ultimo pilastro è costituito dalla pianificazione ospedalie-ra cantonale. Le modifiche nelle modalità di finanziamento rivestono un ruolo centrale nel nuovo sistema. Ora ogni ospedale riceve un forfait fisso per ogni caso, calcolato su un prezzo base (anche base rate: costi medi di tutti i quadri clinici), che dev'essere il più uniforme possibile in ogni cantone, e su una ponderazione variabile in funzione del livello di gravità e della tipologia di trattamento (SwissDRG o Swiss Diagnosis Related Groups). L'attuale configurazione di SwissDRG non è definitiva. Infatti, nella versione attuale (per il 2013: 2.0) le ponderazioni dei casi non descrivono in ogni caso tutte le effettive differenze di costo. Per questo il sistema viene costantemente affi-nato e ottimizzato. Le modifiche nelle modalità di finanziamento hanno lo scopo di incrementare l'efficienza nell'erogazione delle prestazioni. Tra l'altro, ci si propone così di ridurre la durata me-dia del trattamento, che in Svizzera risulta elevata rispetto al confronto internazionale. Nel forfait sono inclusi anche i costi d'investimento, che ora non devono più essere sostenuti dal cantone bensì dall'ospedale, nonché i costi per la formazione e il perfezionamento delle professioni non universitarie. Il base rate ottimale è orientato a quello di un ospedale gestito in maniera efficiente nel rispettivo cantone. I relativi criteri per un ospedale efficiente sono stabiliti dal cantone. Al centro del nuovo sistema si colloca l'elenco degli ospedali cantonali, allestito nell'ambito della pianificazione ospedaliera e del fabbisogno. In tale elenco figurano i cosiddetti ospedali conven-zionati, che soddisfano determinate condizioni e sono conformi all'idea del nuovo finanziamento degli ospedali. Tali condizioni sono principalmente criteri di qualità e di efficienza. L’aspetto de-terminante è che adesso, oltre agli ospedali pubblici, possono candidarsi per un posto nell'elen-co anche gli ospedali privati, con condizioni di partenza teoricamente uguali. I pazienti possono quindi scegliere liberamente tra gli ospedali presenti nell'elenco del loro cantone di domicilio. Se un ospedale si trova nell'elenco di un altro cantone ma non in quello del cantone di domicilio, il cantone di domicilio e l'assicuratore devono farsi carico dei costi soltanto nella misura dei costi che sosterrebbero nell'ospedale più costoso del cantone di domicilio. L'eccedenza rispetto a tale cifra viene pagata dal paziente stesso o da un'assicurazione complementare. In caso di tratta-mento in un ospedale convenzionato, con il nuovo regime i cantoni sostengono come minimo il 55% dei costi d’esercizio e gli assicuratori il 45%. I cantoni hanno tempo fino al 2017 per ade-guare la chiave di ripartizione dei costi. Gli ospedali che non figurano nell'elenco degli ospedali possono negoziare un contratto con gli assicuratori. In questi cosiddetti ospedali a contratto il trattamento viene pagato per il 45%

Una delle maggiori revisioni degli ultimi anni

Più efficienza e trasparenza grazie ai forfait per caso

Ospedali pubblici e privati cercano di conquistare un posto nell'elenco degli ospedali

Ospedali a contratto e non convenzionati



dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per il 55% dall'assicurazione com-plementare. Se un ospedale non riesce ad accordarsi su un contratto con gli assicuratori, le pre-stazioni ivi fruite saranno interamente pagate da un'assicurazione complementare o dal paziente stesso. Tali ospedali sono detti ospedali non convenzionati (figura 12).

Figura 12

Il nuovo finanziamento degli ospedali Finanziamento degli ospedali dopo la revisione della LAMal nel 2007

Fonte: Credit Suisse

Il concetto della nuova pianificazione ospedaliera prevede che il cantone attribuisca a ogni ospe-dale convenzionato un mandato di prestazioni. A tal fine, il cantone definisce con l'aiuto di Swis-sDRG dei gruppi di prestazioni da attribuire agli ospedali. L'attribuzione di un mandato di presta-zioni ha una natura meramente qualitativa e non quantitativa. Ogni ospedale offre quindi ideal-mente soltanto la gamma di prestazioni che è in grado di offrire economicamente e nella qualità richiesta. Naturalmente, nell'attribuzione del mandato di prestazioni il cantone tiene conto anche della garanzia di un'assistenza certa. Gli ospedali sono quindi incentivati a organizzare la loro of-ferta in maniera efficiente in termini di costi, al fine di ottenere i relativi mandati di prestazioni dal cantone. Tale sistema ha lo scopo di indurre gli ospedali a tagliare le capacità non necessarie. Idealmente, nel lungo periodo ogni ospedale dovrebbe offrire soltanto le prestazioni che è in grado di erogare con efficienza e che sono effettivamente richieste (nel senso che hanno una motivazione medica). Si rende quindi necessaria per ogni ospedale una pianificazione del fabbi-sogno basata sulla qualità e sull'economicità. Affinché ciò sia possibile, occorre che gli ospedali rendano noti i costi e i dati amministrativi e medici. Per la concorrenza sul piano qualitativo occorrono indicatori della qualità. L'Ufficio federale della sanità pubblica ne ha già elaborati tre15 e sta continuamente adattando il proprio sistema (CH-IQI, versione attuale: 3.1). Gli indicatori della qualità servono a consentire un confronto tra gli ospedali e ad assicurare la concorrenza richiesta. Idealmente, i pazienti possono infatti scegliere un ospedale in base alla sua qualità nel rispettivo trattamento richiesto. Come menzionato in precedenza, il base rate (ovvero il forfait per caso depurato dal livello di gravità) è un elemento centrale del nuovo finanziamento degli ospedali. Esso viene determinato per mezzo di trattative tra gli ospedali e gli assicuratori. Il prezzo base dovrebbe essere uguale per tutti gli ospedali (o almeno per tutti gli ospedali dello stesso tipo) nel medesimo cantone. Il rispettivo cantone può approvare il risultato della trattativa in ultima istanza, oppure decidere au-tonomamente all'occorrenza (come avvenuto nel cantone di Zurigo per l'elenco degli ospedali

15 Cifre dei casi, tasso di mortalità e informazioni sulle procedure di trattamento

Prestazioni di economia collettiva

(p. es. formazione universitaria e ricerca)

Cantone Cantone Cantone

45% a carico dell’ass. obbl. delle cure medico-sanitarie

max. 45% a carico dell’ass. obbl. delle

cure medico-sanitarie

Prestazioni complementari paziente privato e semiprivato

Assicurazionecomplementare/ paziente


Spese di gestioneincl. investiment

Paziente con assicurazionedi base o complementare

nell’ ospedaleconvenzionato

55% a carico del Cantone

Paziente con assicurazionecomplementarenell'ospedale

non convenzionato



Paziente con assicurazioneComplementarenell‘ospedalea contratto

SwissDRG è il fulcro del nuovo finanziamento degli ospedali

La concorrenza sul piano qualitativo comporta degli indicatori della qualità

Il base rate come misura dell'efficienza



2012). Il confronto dei costi per caso depurati dal livello di gravità per ogni ospedale assicura l'auspicata trasparenza dei costi, che nel vecchio sistema era praticamente inesistente. Nel nuo-vo sistema, gli ospedali con costi medi al di sotto del base rate possono realizzare degli utili. Quelli con costi più elevati registrano invece perdite e devono adoperarsi per ridurre i costi. Le parti contraenti possono rinegoziare i base rate a cadenza annuale. Si intende così creare una dinamica negoziale tra assicuratori e ospedali che forse non riuscirà ad arrestare la crescita dei costi, ma potrebbe almeno idealmente attenuarli. L'associazione delle casse malati «Coope-rativa di acquisti HSK» ha riscontrato nell'ambito di un primo confronto dei base rate per il 2012 e 2013 che la maggior parte dei base rate, in particolare quelli più alti, presenta una tendenza al ribasso. Per gli ospedali inizialmente efficienti sussiste tuttavia un certo incentivo a presentare costi distorti in rialzo. Entro una data misura c'è dunque da attendersi che i costi degli ospedali più cari tenderanno a calare con il passare del tempo, mentre quelli degli ospedali più economi-ci, nonostante i potenziali guadagni in termini di efficienza, resteranno uguali o aumenteranno addirittura leggermente. Un simile andamento lo si osserva perlomeno per il periodo 2012–2013 (figura 13).

Figura 13

Confronto dei base rate 2012 e 2013 Base rate HSK in franchi

Fonte: Cooperativa di acquisti HSK, Credit Suisse

Figura 14

Forme giuridiche degli ospedali pubblici Quote in % per forma giuridica

Fonte: Avenir Suisse, Credit Suisse

Attuazione a livello cantonale

I cantoni rivestono un ruolo importante ma impegnativo nel sistema sanitario svizzero. Essi sono al contempo legislatori, fornitori di prestazioni e soggetti che sopportano i costi. Questo triplice ruolo è causa di conflitti di obiettivi e di interessi nell'attuazione del nuovo finanziamento degli ospedali, che avviene a cura dei cantoni. Così, per esempio, i cantoni possono avere un interes-se, per motivi legati al mantenimento delle strutture, a tenere elevati i base rate, in modo da sovvenzionare indirettamente gli ospedali inefficienti. Al contempo i direttori finanziari hanno l'in-carico di vigilare in via generale sui costi del cantone. Essi hanno pertanto un interesse a che i base rate siano quanto più bassi possibile. Inoltre gli ospedali rappresentano importanti datori di lavoro in molte regioni. Se un ospedale o singoli reparti ospedalieri dovessero chiudere per ra-gioni economiche, cosa auspicabile in talune circostanze nell'ottica della concorrenza o dell'effi-cienza, il cantone interessato potrebbe essere tentato di intervenire per motivi politici regionali al fine di mantenere le strutture. Tra gli obiettivi del nuovo finanziamento degli ospedali si annovera anche quello di modificare le strutture esistenti con l'aiuto della concorrenza. L'attuazione concreta della revisione della LA-Mal prevede però in alcuni cantoni delle specifiche che contrastano con questo obiettivo della

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10'000

11'000

6'000 7'000 8'000 9'000 10'000 11'000

2013

2012

Riduzione del base rate

Aumento del base rate

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Ente pubblico autonomo

Società anonima

Fondazione privata

Ente pubblico non autonomo

Associazione privata

Fondazione pubblica

Ass. con finalità specifica

Parte dell'amministrazione

Società semplice2003 2007 2013

I base rate in calo permet-tono di attenuare i costi

I cantoni assumono un ruo-lo polivalente

Nessuna attuazione uni-forme della revisione LAMal



riforma e determinano talvolta una distorsione della concorrenza.16 Un esempio in tal senso sono i fondi finanziati dall'assicurazione complementare o da altri utili.17 L'idea qui è di versare in un fondo un determinato tasso percentuale dell'utile dai trattamenti di contraenti di assicurazioni complementari e di utilizzarlo per sostenere gli ospedali in deficit. Un simile fondo potrebbe es-sere contrario all'obiettivo di una ristrutturazione del panorama ospedaliero perseguito dal legi-slatore. Nel cantone di Zurigo la popolazione ha già avuto modo di esprimersi su una simile ipo-tesi, respingendo alle urne il cosiddetto fondo futuro e di sostegno (Zukunfts- und Unter-stützungsfond). Tale fondo era stato innanzitutto pensato per sostenere l'ospedale pediatrico universitario, che a causa della sua funzione di ospedale pediatrico presenta una struttura di co-sti intrinsecamente diversa rispetto a un ospedale generico. Queste differenze non sono rilevate con sufficiente esattezza da SwissDRG. Con l'ulteriore sviluppo di SwissDRG, nel prossimo fu-turo si potrà però tenere conto di simili circostanze. Un altro esempio di attuazione controversa della revisione della LAMal è dato dall'obbligo di autorizzazione per gli investimenti ospedalieri. In un contesto competitivo è indispensabile che le imprese possano contare su un certo grado di flessibilità, che viene compromesso dall'obbligo di autorizzazione per gli investimenti. Inoltre i co-sti d'investimento sono già inclusi nei forfait per caso, il che significa che gli ospedali guadagna-no autonomamente il capitale necessario per gli investimenti. Sembra logico che essi debbano anche poterlo amministrare e investire liberamente. Le cifre minime per caso rientrano anch'esse tra le misure controverse dal punto di vista dell'e-conomia di mercato. Nell'ambito della pianificazione ospedaliera esse servono a conferire de-terminati mandati di prestazioni soltanto se il numero delle corrispondenti fruizioni di prestazioni è sufficientemente elevato, e questo allo scopo di garantire l'efficienza. Esempi di cifre minime per caso si ritrovano fra l'altro nei cantoni Zurigo, Lucerna e Zugo. Una misura affine sono le limita-zioni quantitative negli ospedali ben sfruttati. Queste fanno sì che gli ospedali con un cattivo sfruttamento possano approfittare dei trasferimenti di pazienti dagli ospedali già sfruttati al mas-simo. Esempi di limitazioni quantitative si osservano tra l'altro nei cantoni Ticino e Zugo. Questi cantoni giustificano tale misura con l'intento di evitare trattamenti non necessari sul piano medi-co. Nella fattispecie il Tribunale federale ha stabilito che le limitazioni quantitative non sono in contrasto con la nuova LAMal. La limitazione del numero di contraenti di assicurazioni comple-mentari è una forma specifica di limitazione quantitativa. Essa sfrutta il fatto che si possano rea-lizzare utili soprattutto nel settore dell'assicurazione complementare e distribuisce tali potenziali tra gli ospedali dislocati nel cantone. Questa forma di limitazione quantitativa si ritrova tra l'altro nei cantoni Ticino e Vaud. Ulteriori misure dibattute dagli esperti sono le sovvenzioni supplemen-tari, i budget globali per singoli ospedali, il ricorso ad appalti pubblici, l'obbligo di adottare le pre-scrizioni in materia di personale degli ospedali pubblici, l'esclusione del sistema dei medici ester-ni e l'abuso del concetto di prestazioni di economia collettiva. Oltre ai forfait per caso, il cantone finanzia anche la formazione di medici presso le cliniche uni-versitarie e altre cosiddette prestazioni di economia collettiva come per esempio il coordinamen-to dei trapianti, la tenuta di un registro tumori o l'assicurazione delle capacità ospedaliere per ragioni di politica regionale. Va sottolineato che la definizione di prestazioni di economia collettiva non gode di un'interpretazione uniforme e che essa cela pertanto un potenziale per un'attuazio-ne non rispettosa del senso della nuova LAMal. Questa categoria di costi potrebbe essere per esempio usata per scopi diversi da quelli cui è destinata, come contributi agli investimenti canto-nali o coperture del disavanzo. Nel cantone Basilea Città vengono rimborsati diversi costi che passano sotto il nome di prestazioni di economia collettiva. Il cantone definisce in tal modo cosa esso intende per prestazioni di economia collettiva. Anche se le singole posizioni non sono sem-pre incontestate, nel cantone Basilea Città esiste perlomeno un benchmark esplicito che lascia ben poco spazio a libere interpretazioni.

16 Diversi economisti della salute hanno espresso pareri critici, come per esempio Felder (2013): Marktsteuerung als wichtigster Faktor in der Gesundheitsversorgung? Pre-

sentazione in occasione dell'evento Trendtage Gesundheit Luzern del 27 febbraio 2013; Leu (2012): Neue Spitalfinanzierung – Umsetzungsprobleme in den Kantonen. Presentazione nel quadro del forum Gesundheit Schweiz tenutosi il 15 maggio 2012 a Zurigo; e Oggier (2011): intervista a Der Bund del 15 settembre 2011.

17 Gli esempi menzionati di seguito si riferiscono alla fine di giugno 2013. Non è stato possibile tenere conto delle modifiche di legge successive a tale data.

Coordinamento delle quan-tità consentito dal Tribunale federale

Le prestazioni di economia collettiva lasciano spazio all'interpretazione



Secondo una ricerca condotta sul sistema sanitario, le regioni di assistenza ottimali sono quelle per un numero di persone compreso tra un milione e un milione e mezzo.18 In Svizzera i cantoni pianificano la propria assistenza ospedaliera, sebbene in pratica nessun cantone raggiunga tali dimensioni. Se la pianificazione interessa aree troppo ristrette, vi è il grosso rischio che gli ospe-dali non raggiungano dimensioni ottimali per l'esercizio e che sorgano strutture monopoliste. Con regioni di assistenza più grandi si potrebbe beneficiare contemporaneamente dei vantaggi della concorrenza e delle economie di scala. Il nuovo finanziamento degli ospedali mira dunque implicitamente anche a una collaborazione intercantonale. Una pianificazione ospedaliera e assi-stenziale intercantonale concede più margine d'azione nella definizione e attribuzione dei manda-ti di prestazioni. Nella Svizzera nordoccidentale e centrale sono già in atto collaborazioni intercantonali di lunga data. I cantoni Argovia, Basilea Città, Basilea Campagna e Soletta allestiscono per esempio un rapporto comune in materia di assistenza e stanno lavorando per realizzare un distretto sanitario della Svizzera nordoccidentale. Nella Svizzera centrale esiste tra l'altro il progetto di collaborazio-ne LUNIS tra i cantoni Lucerna e Nidvaldo. Il suo scopo è quello di creare una regione ospeda-liera comune. Un esempio di collaborazione un po' meno estesa si trova nei cantoni Friburgo, Vaud e Vallese. Il canton Vaud gestisce due ospedali intercantonali: l'Hôpital Intercantonal de la Broye insieme al cantone Friburgo e l'Hôpital du Chablais insieme al canton Vallese. Questi esempi sono solo una selezione delle collaborazioni intercantonali esistenti. Non appena i canto-ni, gli assicuratori e gli ospedali avranno fatto maggiori esperienze con la nuova LAMal, i progetti intercantonali di questo tipo dovrebbero moltiplicarsi.

Chiaro sviluppo in direzione dell'autonomia

In relazione con il desiderio di una maggiore concorrenza, riveste un ruolo importante anche la richiesta di una forma giuridica appropriata per gli ospedali. Come illustrato in preceden-za, in un contesto competitivo le imprese necessitano di una certa flessibilità aziendale e autonomia. Questi aspetti sono meglio garantiti in alcune forme giuridiche degli ospedali che non in altre. Se l'ospedale fa parte della pubblica amministrazione, la flessibilità strate-gica è di gran lunga inferiore rispetto a un’operatività sotto l'egida di una società anonima. La forma giuridica è però un fattore decisivo anche nel contesto del finanziamento privato, come quello previsto dal nuovo regime. I potenziali finanziatori considerano gli ospedali co-me partner interessanti soltanto se questi possono presentarsi come imprese con una pro-pria personalità giuridica e una sufficiente responsabilità. Quanto alla forma giuridica, nell'ultimo decennio si è effettivamente mosso qualcosa (figura 14). La maggior parte degli ospedali di diritto pubblico sono oggi istituti autonomi di diritto pubblico (34%), società ano-nime (31%) o fondazioni private (13%). La quota degli ospedali che fanno parte della pub-blica amministrazione (ancora il 2%, 2007: 8%) o che sono istituti non autonomi (ancora il 7%, 2007: 13%) è calata sensibilmente. Così, per esempio, l'ospedale universitario di Losanna è rimasto l'unico ospedale universitario che faccia ancora parte della pubblica amministrazione. Tale sviluppo indica che molti cantoni e ospedali hanno riconosciuto la necessità della flessibilità strategica e hanno agito di conseguenza. Se si considerano an-che gli ospedali privati, il quadro si fa ancora più nitido con le società anonime che rappre-sentano il 41%, le fondazioni private il 14% e gli istituti autonomi di diritto pubblico il 26%. Tra gli ospedali privati, addirittura il 92% circa è costituito da società anonime (76%) o fon-dazioni private (16%).

Se e in che misura la nuova LAMal porterà più concorrenza e costi più bassi lo si vedrà soltanto nel medio periodo, quando gli attori avranno implementato la loro collaborazione. L'obiettivo di una migliore trasparenza dipende in misura sostanziale da questa collaborazione, come pure dallo sviluppo di indicatori della qualità. Anche l'ulteriore sviluppo del sistema SwissDRG sarà determinante sulla via verso un sistema sanitario più efficiente. È comunque possibile trarre sin

18 Così, per esempio, già nel 2005 l'associazione degli ospedali svizzeri H+ sosteneva che al posto di 26 diversi sistemi sanitari si potessero costituire da 5 a 7 regioni di

assistenza. Si veda Gächter (2006): Ausserkantonale Hospitalisation: Eine Tür zu mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen?

La collaborazione può por-tare efficienza

Esempi di collaborazione intercantonale nella Svizze-ra centrale, nordoccidenta-le e occidentale

Il tempo dirà se l'attuazione della revisione darà i frutti sperati



d'ora le prime conclusioni sugli effetti: come mostrato più sopra, la cooperativa di acquisti HSK ha rilevato un primo indice per l'attenuazione dei costi sotto forma di un base rate parzialmente in calo. Il timore spesso manifestato di un numero elevato di «dimissioni forzate»19 non si è in ogni caso avverato.

Domanda di prestazioni ospedaliere


Come già illustrato nella prima parte dello studio, gli ospedali costituiscono la parte dei costi più cospicua all'interno del sistema sanitario svizzero. Nel 2011, 23 miliardi di franchi, ossia il 36% della domanda complessiva svizzera di prestazioni sanitarie, hanno riguardato gli ospedali, men-tre il 28% della spesa sanitaria o circa 18 miliardi di franchi ha interessato i soli ospedali generi-ci. La spesa per le prestazioni sanitarie è cresciuta del 3,9% annuo dal 1995 al 2011, quindi a un ritmo un po' più accelerato rispetto al sistema sanitario nella sua globalità (3,8% annuo). Ol-tre agli ospedali generici, sono richieste soprattutto le prestazioni delle cliniche psichiatriche, del-le cliniche di riabilitazione e di diverse cliniche specializzate (figura 15). Gran parte della doman-da è rivolta all'assistenza stazionaria. Benché tale quota sia in calo da anni, nel 2011 essa rap-presentava comunque ancora il 70% dei costi di tutti gli ospedali generici. I motori della domanda di prestazioni ospedaliere sono gli stessi del resto del sistema sanitario. L'aumento della popolazione e del benessere, l'invecchiamento demografico e il maggiore con-sumo dovuto alle elevate esigenze in tema di salute, combinati con il progresso tecnologico e il finanziamento solidale dei costi individuali, spingono al rialzo il consumo di prestazioni ospedalie-re. Come nel resto del sistema sanitario, buona parte della domanda è generata dalle fasce più anziane della popolazione. Tale concentrazione è particolarmente evidente nel settore staziona-rio. Mentre nel sistema sanitario ambulatoriale, nel 2010, gli over 60 hanno generato circa il 41% della domanda, tale quota saliva al 56% nelle prestazioni ospedaliere stazionarie, sebbene queste fasce d'età rappresentassero soltanto il 22% della popolazione totale. Gli over 60 non solo sono il principale gruppo generatore di domanda nel sistema ospedaliero, ma tra il 2000 e il 2010 sono stati anche responsabili di gran parte dell'incremento dei costi in ragione del 62%. I costi nel sistema ospedaliero continueranno a crescere anche nel medio e lungo periodo. I volumi futuri sono tuttavia molto difficili da prevedere. Troppo grande è l'incertezza riguardo alla futura configurazione normativa del sistema sanitario. Soprattutto l'evoluzione del progresso tecnico-sanitario, un fattore fondamentale per i costi sanitari, è difficilmente prevedibile. Eppure, proprio nel settore ospedaliero le previsioni sul futuro volume della domanda sono indispensabili nonostante l'elevata incertezza previsionale. Se p. es. ci si dovessero attendere sensibili spo-stamenti nei volumi della domanda o anche nella sua struttura nei prossimi 20-30 anni, ciò avrebbe ripercussioni significative. A livello ospedaliero, simili stime sono determinanti ad esem-pio nella prospettiva degli investimenti in immobili ospedalieri (cfr. il capitolo «Immobili ospedalie-ri»), mentre a livello cantonale lo sono nell'ottica della pianificazione ospedaliera. Come spiegato nel capitolo «Fattori determinanti della domanda», la crescita della popolazione e l'invecchiamento demografico determinano direttamente solo una piccola parte della crescita dei costi sanitari nel loro complesso. Questo vale anche per il mercato ospedaliero. Un calcolo ap-prossimativo mostra che per il periodo tra il 2000 e il 2010 solo circa un terzo dell'aumento dei costi nel sistema ospedaliero è direttamente attribuibile a fattori demografici quali l'invecchia-mento o la crescita della popolazione.20 Come ricordato, i fattori non demografici sono però diffi-cilmente prevedibili. Per formulare, nel limite del possibile, una previsione attendibile per i pros-simi 25 anni, ci limitiamo pertanto alle componenti relativamente «certe» della crescita della do-manda, in particolare la crescita della popolazione e la struttura d'età.21 A tal fine congeliamo i

19 Di dimissioni forzate si parla quando i pazienti vengono dimessi troppo presto dalla degenza ospedaliera, con la conseguenza che devono essere ricoverati una seconda

volta.

20 Calcolo della stima analogamente a Beck (2004): Risiko Krankenversicherung – Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt

21 A tale proposito disponiamo di una previsione allestita internamente che arriva fino al 2040. Tale previsione si basa su ipotesi formulate dall'Ufficio federale di statistica in merito al tasso di natalità, alla mortalità, alla migrazione e al tasso di naturalizzazione. Qui, la variabile associata alla maggiore incertezza è la migrazione.

Parte centrale del sistema sanitario svizzero

Gran parte della domanda ospedaliera proviene dagli over 60

Elevato bisogno di previ-sioni, ma grande incertezza

Solo un terzo dell'incre-mento della domanda deri-va direttamente dagli svi-luppi demografici



costi pro capite e le fasce d'età al livello del 2010 e moltiplichiamo tali valori per il livello futuro previsto della popolazione per fascia d'età.

Figura 15

Spese ospedaliere per tipo di ospedale Miliardi di franchi; 2011: cifre provvisorie


Figura 16

Scenari previsionali delle spese ospedaliere fino al 2040 Miliardi di franchi


Il nostro modello demografico non è concepito per prevedere il livello della spesa ospedaliera, bensì per stimare le future differenze regionali nella crescita (cfr. il capitolo «Domanda ospeda-liera regionale oggi e in futuro»). Se nel 2000 avessimo previsto la spesa ospedaliera nazionale per il 2010 con il modello sopra descritto, avremmo notevolmente sottovalutato l'incremento nel volume della domanda di un fattore 3.2. Per prevedere il livello dei costi bisognerebbe formula-re, oltre alla componente demografica, altre ipotesi sull'evoluzione dei risparmi e dei costi indotti dalla tecnologia e dalla politica. Le variazioni in tali ipotesi determinano grandi differenze nelle previsioni. La figura 16 mostra in forma rudimentale il futuro sviluppo delle spese ospedaliere sulla base di varie ipotesi di questo tipo. Nel primo scenario (tendenza costante) ipotizziamo che le spese ospedaliere pro capite e classe di età cresceranno nella stessa misura della media del periodo 1997-2010. Il secondo scenario (tendenza appiattita) suppone tassi di crescita leggermente inferiori, mentre il terzo scenario (solo tendenza demografica) parte dal presupposto che le spe-se pro capite resteranno costanti (il modello utilizzato di seguito). Il primo scenario parte dal pre-supposto irrealistico che le misure politiche, come p. es. il nuovo finanziamento degli ospedali, non eserciteranno alcuna influenza sull'evoluzione dei costi. Secondo tale ipotesi, le spese ospedaliere complessive dovrebbero crescere annualmente del 4,1% (2000-2010: 3,8% an-nuo). Il secondo scenario si basa sull'ipotesi che le riforme politiche produrranno un certo effetto attenuante sul futuro andamento dei costi, facendo crescere la domanda (nominale) del 3,4% annuo.22 La terza curva riproduce la crescita della domanda determinata esclusivamente da fat-tori demografici. In tale scenario le spese ospedaliere aumenteranno annualmente dell'1,4%.

Domanda ospedaliera regionale oggi e in futuro

Se si parte dal presupposto che all'interno delle fasce d'età si evidenzia uno stato di salute ge-nerale simile nelle singole regioni della Svizzera e che una maggiore densità di ospedali non determina una più elevata domanda ospedaliera pro capite, non si può che concludere che le differenze regionali nel volume della domanda sono causate dalle dimensioni della popolazione e dalla struttura d'età. Su tale base siamo in grado di localizzare geograficamente la domanda

22 Qui formuliamo un'ipotesi ad hoc, secondo cui la crescita dei costi pro capite sarà in futuro di circa un quarto inferiore rispetto agli ultimi anni. La previsione dovrebbe quindi

collocarsi all'incirca nel quadro dell'attuale scenario di riferimento dell'Amministrazione federale delle finanze (AFF). In tale scenario l'AFF parte dal presupposto che la quota delle spese sanitarie totali rispetto al PIL aumenterà dall'11,3% (2009) al 15,8% entro il 2060.

0

5'000

10'000

15'000

20'000

25'000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Ospedali genericiCliniche psichiatricheCliniche di riabilitazioneAltre cliniche specializzate

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040

Trend costante dei costi pro capiteTrend appiattito dei costi pro capiteSolo demografia

Modello previsionale adatto a rilevare le differenze re-gionali nella crescita

Le variazioni nelle ipotesi causano grosse differenze previsionali

Le differenze regionali nella domanda hanno cause de-mografiche



ospedaliera con grande precisione. Concretamente, moltiplichiamo per ogni comune il numero di persone per fascia d'età per le spese ospedaliere medie su scala nazionale per ogni fascia d'e-tà.23 Questa stima dovrebbe descrivere molto bene la domanda ospedaliera reale, evidenziando la stretta correlazione tra la domanda ospedaliera così calcolata e il numero di casi registrati, al-meno a livello cantonale.24

Spese sanitarie: sopravvalutato l’effetto demografico?

Gli economisti della salute sono più o meno concordi nel ritenere che l'elevata quota di costi nelle fasce più anziane della popolazione sia imputabile non tanto all'età in se stessa, quanto in gran parte alla mortalità mediamente più elevata in tali fasce, cosa che determina un accumulo di casi finanziariamente onerosi in queste classi d'età (cfr. il capitolo «Fattori determinanti della domanda»). Tuttavia ciò non delegittima di per sé l'evoluzione della strut-tura d'età quale parametro previsionale, in quanto la questione della causalità ci interessa in questo contesto in misura solo limitata. L'associazione degli attuali profili di spesa pro capi-te alle future suddivisioni in fasce d'età potrebbe infatti sopravvalutare leggermente l'incre-mento dei costi di origine meramente demografica. Indagini empiriche mostrano p. es. che il progresso tecnico-sanitario e uno stile di vita più sano danno luogo a una compressione sia della morbidità sia della mortalità. Questo si traduce nell'aspettativa di un maggior nu-mero di anni di vita in buono stato di salute e in una concentrazione dei casi di decessi in fasce d'età sempre più elevate. L'incidenza di tale effetto di compressione sulla spesa sani-taria non è tuttavia determinabile in maniera univoca in base all'evidenza finora disponibile.

La figura 17 visualizza per ogni comune le spese sanitarie stimate per le prestazioni ospedaliere nel raggio di 15 minuti di tragitto (auto) dal centro del comune. Le prestazioni ospedaliere richie-ste da un comune medio della Svizzera nel raggio di 15 minuti ammontavano nel 2011 a circa 185 milioni di franchi. Non stupisce che la domanda ospedaliera sia concentrata nei centri citta-dini e negli agglomerati. Particolarmente elevata è la domanda complessiva nelle grandi città di Zurigo, Ginevra, Losanna, Basilea e Berna, dove nel raggio di 15 minuti si raggiungono valori fi-no a 1,6 miliardi di franchi. Fulcri minori della domanda sono le città di Lucerna, San Gallo, Bienne e Lugano (da 350 milioni a 700 milioni di franchi). Nella zona alpina e nel Giura la do-manda cala invece bruscamente (in parte sotto 1 milione di franchi nel raggio di 15 minuti). Con l'ausilio del metodo previsionale sopra descritto (solo tendenza demografica), è possibile stimare quale sarà l'evoluzione della domanda ospedaliera nei prossimi anni nelle singole regioni rispetto alla media svizzera (figura 18). Questo, a sua volta, permette di trarre determinate con-clusioni sulla futura situazione dell'assistenza regionale e su eventuali spostamenti nella situazio-ne concorrenziale tra gli ospedali. Il nostro modello previsionale permette di prescindere dalle ipotesi più incerte in merito alla futura crescita delle spese, p. es. in riferimento al regime nor-mativo o al progresso tecnologico, senza per questo perdere la propria significatività. I fattori menzionati hanno sì un'influenza decisiva sul volume della domanda, ma possono condizionare in misura solo limitata lo sviluppo delle differenze regionali nella domanda. Nei prossimi anni la spesa dovrebbe crescere più o meno con lo stesso dinamismo del passato, anche se con differenze a livello regionale. Le spese per le prestazioni ospedaliere dovrebbero aumentare sensibilmente soprattutto nell’agglomerato di Zurigo, in gran parte della Svizzera centrale e a est del Lago Lemano, quindi al di fuori dei distretti assistenziali centrali. La mancanza di spazi abitativi e, quindi, i prezzi elevati degli immobili nella regione del Lemano e nella regione di Zurigo provocano una considerevole pressione della popolazione ai margini del Mittelland. Ciò dovrebbe far aumentare la futura domanda ospedaliera soprattutto nel cantone Friburgo. Anche nel cantone Argovia è attesa una crescita relativamente forte della domanda. Al contrario, i cantoni Giura e Neuchâtel manterranno anche in futuro una domanda piuttosto de-

23 Questo modello potrebbe essere ulteriormente affinato tenendo conto dell'aspetto dei sessi. La precisione della previsione regionale migliorerebbe però solo marginalmen-

te.

24 Coefficiente di correlazione 0.996

La domanda ospedaliera si concentra nei centri

Le differenze regionali nella crescita della domanda dipendono da cause demo-grafiche

La domanda ospedaliera cresce soprattutto negli agglomerati

Mittelland e Svizzera nor-doccidentale: dinamismo solo ai margini



bole senza variazioni di rilievo. Anche nel cantone di Berna e nell'area di Basilea, nei prossimi anni il dinamismo resterà moderato praticamente su tutto il territorio.

Figura 17

Distribuzione regionale della domanda ospedaliera nel 2011 Spese sanitarie stimate (2011) per comune per i trattamenti ospedalieri stazio-

nari e ambulatoriali nel raggio di 15 minuti

Fonte: Ufficio federale della sanità pubblica, Ufficio federale di statistica, Credit Suisse, Geostat

Figura 18

Crescita della domanda fino al 2040 Previsione di crescita delle spese sanitarie (2011-2040) per comune per i

trattamenti ospedalieri stazionari e ambulatoriali nel raggio di 15 minuti


La popolazione nel cantone di Zurigo cresce a ritmi molto dinamici grazie alla forte attrattiva esercitata dal comprensorio economico. Grazie alla buona rete di trasporti, la popolazione si va distribuendo su aree sempre più estese. Particolarmente elevata è la crescita della domanda ai margini del bacino d'utenza, dove alla crescita della popolazione si accompagna un numero più elevato di abitanti avanti negli anni, p. es. nella regione Glattal-Furttal come anche nel Knonaue-ramt. I comuni lacustri presentano invece una crescita meno dinamica. In futuro anche la regio-ne del Lemano crescerà con grande dinamismo, a prescindere dalle realtà a sé stanti di Ginevra e Losanna. La mancanza di spazi abitativi e i prezzi degli immobili conseguentemente elevati provocano una considerevole pressione della popolazione sulle regioni a sudest e nordovest del lago. La domanda ospedaliera dovrebbe aumentare soprattutto nelle regioni di Nyon, Gros de Vaud, Morges e in particolar modo nel Chiablese vallesano e vodese. Nella Svizzera orientale la domanda cresce soprattutto nella regione di Kreuzlingen e nel Sar-ganserland. Inferiore alla media è invece la crescita nei comuni dell'Alpstein, ma anche nei din-torni della città di San Gallo. Al di fuori della regione di Coira, i Grigioni devono fare i conti con uno sviluppo della domanda inferiore alla media. Infine, nel canton Ticino la domanda nelle re-gioni più popolose di Bellinzona e Lugano si muove nella media nazionale o leggermente al di sopra. Nella Svizzera centrale la popolazione evidenzia una crescita molto forte lungo l'asse Lucerna-Seetal-Zugo-Einsiedeln-March/Höfe. Anche i comuni a sud del Lago dei Quattro Cantoni in Obvaldo e Nidvaldo e la Lorzenebene crescono in maniera dinamica. Tale crescita è trainata dalla capillarità dei trasporti in direzione di Zurigo e dall'attrattiva sul piano fiscale. Inoltre, l'in-vecchiamento della popolazione costituisce un ulteriore stimolo alla domanda di prestazioni ospedaliere. Meno dinamico sarà il futuro sviluppo della domanda soprattutto nel canton Uri e nell'Entlebuch.

Molto elevate

Superiori alla media

Inferiori alla media

Molto basse

Crescita elevata

Superiore alla media

Inferiore alla media

Crescita bassa

Agglomerati di Zurigo e regione del Lemano: cresci-ta dinamica

Centri del Ticino e della Svizzera orientale: crescita leggermente superiore alla media

Svizzera centrale: crescita superiore alla media pres-soché ovunque



Offerta di prestazioni ospedaliere


Nel 2011 in Svizzera c'erano 300 ospedali attivi in 494 sedi, che davano lavoro a oltre 141 000 persone (TP). Tra questi si contavano 120 ospedali generici dislocati in 210 sedi che offrivano circa 112 000 posti di lavoro, di cui circa 16 500 occupati da medici e 47 700 da personale infermieristico (in TP).25 Gli ospedali rappresentano quindi non solo il più vasto gruppo di fornitori di tutte le prestazioni sanitarie, ma sono anche uno dei più grandi datori di lavoro della Svizzera per l'occupazione che essi generano. Nel 2011, in Svizzera, tra gli ospedali generici si contavano 5 ospedali universitari, altri 25 forni-tori di assistenza sanitaria centralizzata e 90 ospedali per l'assistenza di base. L'Ufficio federale di statistica suddivide questi ospedali in cinque gruppi in base alle loro prestazioni e a criteri di politica assistenziale (ospedali centrali 1 e 2, fornitori di assistenza di base 1-3).26 Gli ospedali centrali hanno trattato circa il 61% dei pazienti stazionari, mentre i fornitori di assistenza di base il restante 39%. Le differenze in termini di dimensioni sono considerevoli: l'ospedale universita-rio di Ginevra, che è il più grande ospedale della Svizzera, ha trattato nel 2011 circa 55 000 pa-zienti (casi ricoverati), laddove nove ospedali hanno registrato meno di 1000 casi. Oltre agli ospedali generici, nel 2011 si registravano 49 cliniche psichiatriche, 43 cliniche di riabilitazione e 88 cliniche specializzate nei settori chirurgia, ginecologia/neonatologia, pediatria, geriatria e in altri campi.

La mano pubblica svolge storicamente un ruolo importante nel settore ospedaliero. Nel 2011 il 31% degli ospedali generici erano aziende private e il 69% aziende pubbliche o sovvenzionate.27 Il mercato delle cliniche di riabilitazione e specializzate è invece dominato dall'economia privata. Nel 2011 la quota delle cliniche private rispetto a queste aziende ammontava rispettivamente al 67% e al 76%. Soprattutto per quanto riguarda gli ospedali generici, le aziende private sono molto più piccole delle aziende pubbliche in termini di numero medio di casi. Prima dell'introduzione del nuovo finanziamento degli ospedali, gli ospedali privati dovevano ri-nunciare alla quota di finanziamento cantonale, della quale potevano invece avvalersi gli ospedali pubblici. Per tale motivo gli ospedali privati si concentravano maggiormente su offerte premium e cercavano di differenziarsi attraverso la qualità, soprattutto a livello di comfort nel ricovero e nella ristorazione. Ciò è tra l'altro confermato da una percentuale molto più elevata di pazienti con assicurazione privata e semiprivata (2011: 63% rispetto al 18% negli ospedali pubblici). Il nuovo regime normativo garantisce una migliore equiparazione tra ospedali pubblici e privati. Se gli ospedali privati ottengono un posto nell'elenco, essi sono almeno teoricamente equiparati agli ospedali pubblici per quel che concerne il compenso delle loro prestazioni. Dovrebbero invece rimanere di fatto invariate specifiche distorsioni della concorrenza a favore degli ospedali pubbli-ci. L'abbandono di sistemi di finanziamento dipendenti dai costi verso sistemi dipendenti dalle pre-stazioni, abbinato al progresso della medicina degli ultimi anni, ha fatto ridurre sensibilmente la degenza media e ha provocato uno spostamento dal settore stazionario a quello ambulatoriale. Oltre a un calo nella degenza media negli ospedali centrali e soprattutto negli ospedali per l'assi-stenza di base (–15% e –36% tra il 1998 e il 2011), ciò è apparso evidente anche nell'anda-mento del numero di posti letto che è calato sia in termini assoluti che per letti/collaboratore a causa dello spostamento dalle cure stazionarie a quelle ambulatoriali. Questo a dimostrazione del fatto che il cambiamento strutturale nei fornitori di assistenza di base è avvenuto più rapida-mente che nei fornitori di assistenza centralizzata (figura 19). Eppure, nonostante il suddetto cambiamento strutturale, la Svizzera continua ad avere una degenza ospedaliera media molto

25 A questi si aggiungono circa altri 6900 medici esterni non assunti dagli ospedali.

26 La tipologia si propone di tenere maggiormente conto delle differenze qualitative (p. es. attività di formazione, infrastruttura tecnica) che non di quelle quantitative (p. es. numero di posti letto).

27 Sono considerati aziende private gli ospedali che si designano come strutture di diritto privato e che non dispongono di una garanzia d'esercizio né di una copertura garantita del disavanzo da parte della mano pubblica.

Uno dei più grandi settori della Svizzera

Gran parte dell'offerta pro-viene dagli ospedali centrali

Lo Stato domina negli ospedali generici, i privati nelle cliniche specializzate

Gli ospedali privati benefi-ciano del nuovo finanzia-mento degli ospedali

Spostamento dal settore stazionario a quello ambu-latoriale



elevata nel confronto internazionale. In generale ci si aspetta che il nuovo finanziamento degli ospedali possa intensificare ulteriormente il passaggio dalle cure stazionarie a quelle ambulato-riali, riducendo così la degenza media tuttora elevata. Nel settore degli ospedali generici ha avuto luogo negli ultimi anni un chiaro processo di concen-trazione, al quale la riduzione della degenza ha probabilmente dato un contributo sostanziale. Nelle cliniche specializzate tale processo di concentrazione è stato molto meno evidente. Il nu-mero degli ospedali generici è calato tra il 2000 e il 2011 da 184 a 120 (–35%), mentre quello delle cliniche specializzate è rimasto più o meno costante. Tale contrazione non è tuttavia dovuta soltanto alla chiusura di aziende ospedaliere, ma anche all'accorpamento giuridico di diverse se-di. Nello stesso periodo il numero di casi per ospedale generico è aumentato sensibilmente, co-sa che si riflette anche nel numero più elevato di dipendenti per ospedale. Il processo di concen-trazione è stato tra l'altro più spiccato negli ospedali per l'assistenza di base che non nei fornitori di assistenza centralizzata (figura 20).

Figura 19

Spostamento da stazionario ad ambulatoriale Letti per collaboratore, indice 1998 = 100


Figura 20

Processo di concentrazione degli ospedali generici Collaboratori/ospedale, indice 1998 = 100; numero di ospedali


Situazione assistenziale e raggiungibilità a livello regionale: prospettiva della doman-da

Nel raffronto internazionale la Svizzera non solo presenta un'elevata degenza media, ma anche in generale un'alta densità di ospedali. Questo nonostante il fatto che negli ultimi 15 anni circa un terzo di tutti gli ospedali sia scomparso dalla carta geografica, perlomeno nella forma di aziende giuridicamente autonome. Oltre a una densità di personale relativamente elevata, è alta anche la densità per abitante e soprattutto la densità rispetto alla superficie nazionale. Le cifre comparative internazionali dell'OCSE permettono un confronto soltanto tra la totalità degli ospe-dali (e non un'osservazione isolata degli ospedali generici), ma il loro messaggio è tuttavia estremamente chiaro. In Svizzera, nel 2009, si registravano circa 40 ospedali per un milione di abitanti. Una densità di ospedali per abitante che colloca la Svizzera all'ottavo posto tra i paesi OCSE. Se si considera la densità geografica degli ospedali, allora la Svizzera sale al quarto po-sto. Soltanto in Germania, Giappone e Corea del Sud ci sono più ospedali per chilometro qua-drato.

La discussione sul numero ideale di ospedali e sulla loro densità è fortemente condizionata dagli aspetti di assistenza e occupazione regionale, nonché di raggiungibilità temporale. Analogamen-te al sistema sanitario in generale, anche il sistema ospedaliero si trova sospeso tra la concen-trazione e la specializzazione da un lato e la vicinanza ai clienti o pazienti dall'altro. Le riflessioni sulla divisione del lavoro, sull'efficienza ma anche sulla qualità giocano spesso a favore della concentrazione dell'offerta di prestazioni, mentre la necessaria vicinanza al paziente, il mandato di assistenza e le forze politiche esercitano un'influenza contraria. Alla luce dell'evoluzione della spesa nel sistema sanitario e della densità di ospedali elevata nel raffronto internazionale, in

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Numero di fornitori di assistenza di base (asse di destra)Numero di fornitori di assistenza centralizzata (asse di destra)TP per fornitore di assistenza centralizzata (indice)TP per fornitore di assistenza di base (indice)

Processo di concentrazione negli ospedali generici

Elevata densità di ospedali nel raffronto internazionale

La questione del numero di ospedali è rilevante non solo per l'economia azien-dale



passato è stata ripetutamente avanzata la richiesta di ridurre il numero di ospedali generici in Svizzera. Una nota di rilievo merita per esempio l'opinione più volte espressa da diversi economi-sti della salute, secondo cui in Svizzera sarebbero sufficienti 50 ospedali generici (o addirittura anche meno) dal punto di vista economico-aziendale e tecnico-assistenziale. I cittadini hanno però esigenze elevate nei confronti della raggiungibilità degli ospedali. Secondo un'inchiesta online condotta dalla piattaforma politicamente neutra Vimentis tra circa 30 000 intervistati, nel 2010 il 71% riteneva che un ospedale non dovesse distare più di 30 minuti dal luogo di domicilio.28 Oltre un terzo è dell'idea che un ospedale debba poter essere raggiunto nel giro di 20 minuti. Nel 2010, alla domanda se gli ospedali dovessero essere ridotti nel numero e concentrati in poche sedi, due terzi degli intervistati hanno risposto negativamente. Un'analisi dettagliata della raggiungibilità mostra che le cifre chiave sopra utilizzate per il raffron-to internazionale non ingannano. Nonostante la difficile topografia della Svizzera, secondo i no-stri calcoli il 99,8% della popolazione può raggiungere in auto un ospedale generico dal centro del proprio comune di domicilio nel giro di 30 minuti. Il 98,4% della popolazione è in grado di raggiungere un ospedale in 20 minuti e il 94,0% in 15 minuti (figura 21). Un quadro analogo si delinea considerando quanti ospedali possono essere raggiunti nel giro di 30 minuti dal centro del comune. Quasi tre quarti della popolazione possono scegliere tra otto o più ospedali nel rag-gio di mezz’ora (figura 22). Considerando come punto di partenza il luogo di domicilio esatto e tenendo conto delle code e di altri ostacoli alla circolazione, queste cifre subiscono naturalmente una certa contrazione. E tuttavia si può concludere senza alcun dubbio che la stragrande maggioranza della popolazione può raggiungere un ospedale in un tempo di percorrenza inferiore a 15 minuti. È vero che nelle regioni alpine periferiche vi sono alcuni comuni dai quali non si riesce a raggiungere l'ospedale più vicino in 30 minuti, ma si tratta soltanto di una ventina di comuni, per di più con una bassa densità demografica. Pertanto, volendo prendere come termine di paragone i risultati dell'inchie-sta summenzionata, le preferenze della popolazione sembrano essere chiaramente soddisfatte. L'assistenza ospedaliera di base è dunque ampiamente garantita in tutta la Svizzera. Ma anche gli ospedali in grado di effettuare interventi più complessi possono essere facilmente raggiunti da un'ampia fetta di popolazione. Gli ospedali per l'assistenza centralizzata sono raggiungibili da oltre il 90% della popolazione nell'arco di mezz’ora. A loro volta, gli ospedali universitari possono essere raggiunti in 30 minuti da circa la metà della popolazione e in 15 minuti da circa un quar-to. Il processo di concentrazione rappresentato nella figura 20 si è finora contraddistinto più per un accorpamento giuridico e amministrativo degli ospedali che non per un'effettiva concentrazione spaziale della fornitura di prestazioni mediche. Tuttavia in futuro ci si dovrebbe muovere proprio in questa direzione. Soprattutto gli ospedali più piccoli saranno messi sotto pressione per ridurre la loro gamma di offerte e per specializzarsi maggiormente su singole prestazioni. Un processo che non lascerà certo indifferenti le forze politiche. Le esigenze della popolazione svizzera nei confronti della raggiungibilità temporale degli ospedali sono estremamente elevate e in alcune regioni gli ospedali sono anche importanti datori di lavoro. C'è dunque da aspettarsi un dibattito politico particolarmente intenso, specie in caso di eventuali chiusure di reparti ospedalieri o di in-teri ospedali. In effetti un simile processo di concentrazione dovrebbe essere auspicabile tanto per ragioni di efficienza quanto di qualità, e quindi anche dal punto di vista dell'assistenza. Soprattutto in con-siderazione della raggiungibilità oggi quasi eccessiva degli ospedali. È un fatto più o meno in-confutabile che in presenza di numerosi interventi la qualità di trattamento di un ospedale sia correlata al corrispondente numero di casi.29 Una specializzazione e divisione cooperativa del lavoro tra gli ospedali potrebbe dunque tradursi in una maggiore efficienza e qualità, senza che la raggiungibilità scenda sotto una soglia accettabile. Anche l'effetto sui posti di lavoro non do-

28 Fonte: www.vimentis.ch

29 cfr. Heberer, Weber e Todorov (2012): Nutzung und Nutzen von Qualitätsindikatoren.

Elevate esigenze di rag-giungibilità

Eccellente raggiungibilità degli ospedali in Svizzera

Solo pochissime lacune assistenziali

Anche la medicina di punta è facilmente raggiungibile

Il processo di concentra-zione continuerà

Il processo di concentra-zione è un'opportunità an-che dal punto di vista dell'assistenza



vrebbe essere drammatizzato. La domanda di prestazioni ospedaliere crescerà anche in futuro e ciò dovrebbe bastare a mantenere la domanda di personale ospedaliero nella maggior parte del-le regioni di assistenza, anche tenuto conto dei potenziali guadagni di efficienza. In altre parole: i posti di lavoro non andranno persi, ma semplicemente si sposteranno nei centri regionali.

Figura 21

Tempo di percorrenza fino all'ospedale generico più prossimo* Tempo di percorrenza in minuti (auto), dal centro del comune

*compresi i centri di salute con servizio di urgenza ed emergenza; Fonte: Ufficio federale della sanità pubblica, Ufficio federale di statistica, Credit Suisse, Geostat

Figura 22

Numero di ospedali generici raggiungibili in 30 mi-nuti Numero di ospedali raggiungibili in 30 minuti in auto dal centro del comune


Densità di assistenza e situazione concorrenziale: prospettiva dell'offerta

Data l'elevata raggiungibilità degli ospedali, non stupisce che gli ospedali generici in Svizzera siano oggi dislocati più o meno nei luoghi dove si concentra la domanda. E tuttavia vi sono delle differenze regionali per ciò che concerne la densità di assistenza (figura 23). La cartina visualizza per ogni comune la domanda ospedaliera in rapporto all'offerta ospedaliera ambulatoriale e sta-zionaria nel campo della medicina acuta (misurata in base all'occupazione ospedaliera) entro una distanza di percorrenza di 60 minuti.30 Dal punto di vista del paziente, un'elevata densità di ospedali significa una buona assistenza. Dal punto di vista degli ospedali, soprattutto nel nuovo contesto fortemente orientato alla concorrenza, un'elevata densità di assistenza vuol dire una maggiore lotta per i mercati e una concorrenza più intensa. La figura 23 considera la prospettiva degli offerenti, mentre la figura 21 e la figura 22 rappresentano il punto di vista della domanda e quindi dei pazienti. Naturalmente la figura 23 presenta una semplificazione della realtà, nella quale viene ipotizzato un bacino d'utenza uniforme per tutti gli ospedali e quindi anche implicitamente per prestazioni ospedaliere differenti. In realtà i bacini d'utenza per le prestazioni altamente specializzate po-trebbero essere più grandi di quelli per le procedure standard a causa della mancanza di offerte alternative. Per esempio in Svizzera vi sono attualmente solo tre centri per i trapianti di cuore (Zurigo, Berna, Losanna). Inoltre con questa rappresentazione non si può tenere conto di ulte-riori specializzazioni regionali in determinati settori specifici. Un'ulteriore semplificazione è data dall'equiparazione dell'occupazione ospedaliera con l'offerta e dalla mancata considerazione del numero di posti letto.31 In tal modo si trascurano per esempio le differenze regionali per ciò che concerne le cure ambulatoriali e stazionarie. Ma ciò nonostante la cartina fornisce un buon indi-catore iniziale della densità di assistenza e quindi dell'attuale situazione concorrenziale.

30 Consideriamo la domanda e il numero di posti ospedalieri equivalenti a tempo pieno, che deve essere raggiunto in auto dal centro del comune nel giro di 60 minuti. Per

tenere conto del fatto che il superamento di distanze richiede del tempo, sia l'offerta sia la domanda sono scontate proporzionalmente con l'aumentare del tempo. A tal fine, la funzione esponenziale sottostante è orientata all'effettivo comportamento di guida della popolazione (fonte: Mikrozensus Mobilität und Verkehr 2010).

31 Il fattore centrale dell'offerta è però il personale, almeno sul fronte dei costi. Nel 2011 i costi di personale rappresentavano in media il 63% degli oneri d'esercizio, i costi d'investimento soltanto l'8%. Inoltre il numero di collaboratori è strettamente correlato al numero di posti letto.

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Differenze regionali nella densità di assistenza

Indicatore della situazione concorrenziale



La figura 23 mostra che la densità di assistenza è elevata soprattutto nelle grandi città e che diminuisce negli agglomerati con l'aumentare della distanza dal centro. Questo dato non stupi-sce: nelle città si trova l'assistenza centralizzata, che è geograficamente molto concentrata e che offre un vasto assortimento di prestazioni mediche specialistiche come anche assistenza di base. Ma anche tra i centri esistono delle differenze. Così, per esempio, la densità di assistenza a Zurigo è più bassa che a Ginevra, Basilea, Losanna o Berna. A causa di una quota elevata di pazienti stranieri, che non sono considerati nell'analisi, la domanda effettiva in particolar modo a Ginevra e Basilea potrebbe essere leggermente superiore a quanto calcolato dal modello. Per-tanto la figura 23 stima leggermente in eccesso l'effettiva densità di assistenza in queste città. Per maggiori informazioni sulla quota di pazienti stranieri si veda la figura 25. Tra la parte orientale e quella occidentale della Svizzera si evidenzia un netto divario nella densità di assistenza, come mostra la figura 23. Ciò è da ricercarsi nel numero elevato di ospedali uni-versitari nella parte occidentale del paese che sono raggiungibili con una minore distanza di per-correnza figura 24. Gli ospedali universitari hanno inoltre un numero di collaboratori per caso stazionario quasi doppio rispetto al resto degli ospedali (anche rispetto agli altri ospedali centrali). Le cause di questa elevata intensità del personale negli ospedali universitari sono da un lato l'of-ferta più ampia nel settore altamente specializzato e, dall'altro, l'attività molto più spiccata di ri-cerca e formazione.32

Figura 23

Ospedali generici: Offerta in relazione alla domanda (densità di assistenza) Spese ospedaliere stimate (2011) per impiegato in ospedali generici (2011, TP)* in un raggio di percorrenza (auto) di 60

minuti per comune, ponderate**

*La cifra si basa sul censimento delle aziende 2008 e sulle cifre chiave per gli ospedali svizzeri 2011, tenuto conto degli equi-valenti a tempo pieno (senza personale esterno) nella medicina acuta degli ospedali generici e degli ospedali pediatrici. **Spese e impiegati scontati in maniera esponenziale in base al tempo di percorrenza; fonte: Ufficio federale della sanità pubblica, Ufficio federale di statistica, Credit Suisse, Geostat

32 L'aspetto della ricerca e dell'insegnamento viene considerato nel calcolo ponderando il numero di occupati con la percentuale dei costi per la medicina acuta (a esclusione

dei costi per l'insegnamento e la ricerca) rispetto ai costi complessivi.

Elevata densità di assistenza

Densità di assistenza superiore alla media

Densità di assistenza inferiore alla media

Bassa densità di assistenza

La densità di assistenza tocca il picco nei centri

Elevata densità negli ospe-dali universitari della Sviz-zera occidentale



Attuale densità di assistenza e futura crescita della domanda

Se il nuovo regime di finanziamento degli ospedali raggiungerà l'effetto voluto, nei prossimi anni gli ospedali dovranno affrontare una più agguerrita concorrenza per i pazienti. Per poter fare una stima iniziale della futura situazione di mercato, bisogna però considerare non soltanto l'attuale densità di assistenza regionale ma anche la futura evoluzione della domanda. Uno sguardo al futuro mostra che il modello regionale delle attuali sedi ospedalieri non coincide dappertutto con quello della futura crescita della domanda (figura 24). In alcune regioni gli ospedali sono disloca-ti proprio dove ci si aspetta una crescita particolarmente forte della popolazione. D'altro canto, regioni con una densità di assistenza attualmente elevata come i grandi centri cittadini stanno registrando una crescita della domanda decisamente inferiore alla media. Con l'ausilio di un'os-servazione combinata dell'attuale densità di assistenza (figura 23) e della futura crescita della domanda (figura 24) è possibile suddividere a grandi linee i mercati ospedalieri regionali in quat-tro categorie: Categoria 1: mercati con densità di assistenza inferiore alla media e crescita della domanda

superiore alla media Categoria 2: mercati con densità di assistenza superiore alla media e crescita della doman-

da superiore alla media Categoria 3: mercati con densità di assistenza superiore alla media e crescita della doman-

da inferiore alla media Categoria 4: mercati con densità di assistenza inferiore alla media e crescita della domanda

inferiore alla media

Nella prima categoria rientrano innanzitutto ampie parti della regione metropolitana di Zurigo, ma non la città di Zurigo e neppure le regioni a sudovest e a sud della stessa. Anche il mercato ospedaliero dell'Argovia si colloca perlopiù in questa categoria. Nella Svizzera centrale ne fanno parte la quasi totalità del cantone di Svitto, la regione Sursee/Seetal e la Lorzenebene. Nella Svizzera orientale si possono attribuire a questa categoria la Valle del Reno, il Sarganserland, la regione di Wil e praticamente tutta la Turgovia. Nella Svizzera occidentale vi rientrano soltanto il Vallese centrale e il Basso Vallese e in parte il Chiablese vodese. Nella seconda categoria si collocano le regioni con un'elevata densità di assistenza e una cre-scita attesa della domanda decisamente superiore alla media. Ne fanno parte innanzitutto ampie parti del canton Vaud e praticamente tutto il canton Friburgo. Lo stesso vale per molti comuni a sud e sudovest della città di Zurigo, che presentano una densità di assistenza superiore alla media nel raffronto nazionale. Nella Svizzera centrale la città di Lucerna nonché i cantoni Obval-do e Nidvaldo combinano una densità di assistenza superiore alla media con una crescita attesa relativamente forte della domanda. Nella terza categoria rientrano i mercati che presentano una densità di assistenza attualmente elevata e una crescita attesa inferiore alla media. Ne fanno parte l'agglomerato di Berna, la regione di Basilea, la regione dell'Appenzello con la città di San Gallo e ampie parti dei Grigioni. Ma in questa classificazione di mercato si collocano anche i centri cittadini delle regioni metropo-litane altrimenti a crescita elevata, come Zurigo, Losanna e Ginevra. Nella quarta categoria si inseriscono soprattutto le aree al di fuori dei grandi agglomerati. Qui la densità di assistenza è oggi inferiore rispetto alla media nazionale e anche la futura crescita della domanda dovrebbe essere relativamente modesta. Di questa categoria fanno parte ampie parti dell'arco giurassiano, le Prealpi bernesi e lucernesi, le valli alpine centrali, il Toggenburg e il can-ton Sciaffusa. Questa suddivisione serve a gettare un primo sguardo sulle future differenze nell'intensità della concorrenza. Quanto più bassa è l'attuale densità di assistenza e quanto più alta la crescita at-tesa della domanda, tanto minore sarà la futura intensità della concorrenza, e viceversa. Ciò non significa che gli ospedali nei mercati meno interessati dalla concorrenza abbiano una garanzia di successo o che gli ospedali nei mercati con un'elevata densità di assistenza e una bassa cresci-ta della domanda vadano incontro a un futuro difficile. In primo luogo, con tutta probabilità il set-tore ospedaliero continuerà a essere uno dei settori con il più elevato potenziale di crescita della

La crescita della domanda corrisponde solo in parte con le sedi

Bassa densità di assistenza e crescita elevata: regione metropolitana di Zurigo

Elevata densità di assisten-za e crescita elevata: hin-terland della regione del Lemano

Elevata densità di assisten-za e crescita contenuta: i centri

Densità di assistenza limita-ta e crescita contenuta: perlopiù al di fuori dei grandi agglomerati

La densità di assistenza e la crescita della domanda sono solo due fattori di successo fra tanti



Svizzera. La domanda ospedaliera dovrebbe quindi aumentare in misura cospicua anche nelle regioni con una crescita inferiore alla media. In secondo luogo, la densità di assistenza e la futu-ra crescita del mercato non sono le uniche determinanti del successo. Un'elevata efficienza nel-la conduzione aziendale, un'offerta di prima qualità e una specializzazione strategicamente mira-ta sono spesso fattori di successo più importanti che non il grado di saturazione dei mercati re-gionali. Proprio nel nuovo contesto, che prevede la libera scelta degli ospedali in tutta la Svizze-ra, questi ultimi hanno l'opportunità di ampliare il loro bacino d'utenza ben oltre la regione in cui hanno sede grazie a un'indovinata strategia di specializzazione.

Figura 24

Crescita della domanda fino al 2040 e sedi degli ospedali generici Previsione di crescita delle spese sanitarie (2011-2040) per comune per i trattamenti ospedalieri stazionari e ambulatoriali nel raggio di 15 minuti; sedi di ospedali 2011


Excursus: flussi intercantonali di pazienti

Un aspetto che deve essere considerato nell'osservazione della situazione ospedaliera è la mi-grazione intercantonale dei pazienti. I precedenti calcoli sulla densità di assistenza non tengono conto dei confini cantonali. A causa della configurazione normativa vigente nel panorama ospe-daliero svizzero, fino a non molto tempo fa il mercato era però vincolato ai confini cantonali. Sino alla fine del 2011, il cantone di domicilio di un paziente contribuiva finanziariamente in caso di interventi chirurgici al di fuori del cantone solo se il trattamento richiesto non era disponibile nel cantone di domicilio o se si trattava di un caso d'emergenza al di fuori del cantone di domicilio. Per i trattamenti al di fuori del cantone non dovuti a casi d'emergenza, bisognava richiedere pre-ventivamente una garanzia di pagamento che veniva generalmente rifiutata nel 30% dei casi.33

33 Obsan (2012): Séjours hospitaliers hors du canton de domicile. Description des flux de patients et analyse des déterminants.

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Crescita elevata

Crescita superiore alla media

Crescita inferiore alla media

Crescita bassa

!( Assistenza di base 3



!( Ospedale centrale

!( Ospedale universitario

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Mercato dalla forte impron-ta cantonale



L'analisi dei flussi intercantonali di pazienti mostra quindi che nel 2011 solo il 16% circa di tutti i pazienti (stazionari) svizzeri si è fatto curare al di fuori del proprio cantone di domicilio. Di questi, circa il 4% ha scelto di non essere curato né nel cantone di domicilio né in un cantone attiguo, mentre solo il 3% proveniva dall'estero. Le quote delle ospedalizzazioni extracantonali variano notevolmente da cantone a cantone. La percentuale più elevata è quella dell'Appenzello Interno con il 54%; all'estremità opposta della scala si colloca invece il cantone di Berna con il 5%. Sulla base dei casi complessivi generati dalla rispettiva popolazione cantonale, risultano essere esportatori netti di prestazioni ospedaliere soprattutto i cantoni con ospedali universitari nonché i cantoni Appenzello Esterno e Grigioni. Solo in tre cantoni questi flussi netti rappresentavano nel 2011 più del 20% della domanda domiciliata nel rispettivo cantone (figura 25).

Figura 25

Bilanci delle esportazioni di prestazioni dei mercati ospedalieri cantonali Pazienti extracantonali (cifre nette dei casi stazionari) rispetto ai casi complessivamente generati dalla popolazione propria

del cantone


Con l'entrata in vigore del nuovo finanziamento degli ospedali nel 2012, le persone con assicu-razione di base possono scegliere liberamente, fatta eccezione per qualche piccola restrizione, tra gli ospedali convenzionati in tutta la Svizzera (cfr. il sottocapitolo «Revisione parziale della LAMal sul finanziamento degli ospedali»). La segmentazione normativa dei mercati ospedalieri cantonali è dunque destinata a diminuire, con un prevedibile aumento dei flussi intercantonali di pazienti. L'esatta entità della futura migrazione di pazienti è tuttavia difficile da stimare, in quanto vi sono numerosi fattori che entrano in gioco nella decisione se ricorrere a un trattamento all'in-terno o all'esterno del proprio cantone. Un rapporto dell'Osservatorio svizzero della salute (OBSAN) apparso nel 2012 fornisce prove empiriche a dimostrazione del fatto che le dimensioni cantonali, la regione e il tipo di ospedale e di intervento rivestono un ruolo nella scelta se farsi curare nel proprio cantone di domicilio o al di fuori di esso. Studi internazionali indicano anche che il rispettivo medico di famiglia può esercitare un'influenza decisiva sulla scelta dell'ospeda-le.34

Un fattore che finora non è stato praticamente esaminato per la Svizzera, ma che si presume possa influire sulla probabilità di trattamenti extracantonali soprattutto per ciò che concerne gli interventi di base, è la vicinanza del luogo di domicilio di un paziente al rispettivo ospedale. Date le dimensioni geograficamente ridotte della maggior parte dei cantoni e l'elevata densità di ospedali, per molti pazienti gli ospedali situati al di là dei confini cantonali sono più vicini che non

34 Obsan (2012): Séjours hospitaliers hors du canton de domicile. Description des flux de patients et analyse des déterminants.

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Cantoni limitrofi Cantoni non limitrofi Estero Totale

Solo il 16% dei pazienti si fa curare al di fuori del pro-prio cantone

I maggiori esportatori netti di prestazioni ospedaliere sono i cantoni con ospedali universitari

In che misura aumenteran-no i flussi di pazienti?

Potenziale di domanda ex-tracantonale dovuto alla distanza



gli ospedali all'interno del proprio cantone. È ancora troppo presto per prevedere l'effetto che la nuova LAMal avrà sui flussi di pazienti indotti dalla distanza. Già oggi, invece, si può stimare in via approssimativa il potenziale della domanda extracantonale indotta dalla distanza. A tal fine calcoliamo quante persone all'interno di un cantone possono raggiungere più rapidamente, con mezzi di trasporto propri, un qualsiasi ospedale extracantonale invece dell'ospedale cantonale più vicino. Sulla base di queste ipotesi, il potenziale si attesta dunque all'8% della domanda svizzera com-plessiva. Ciò significa che i flussi intercantonali di pazienti nel settore dell'assistenza di base dovrebbero per il momento aumentare in misura solo marginale con il cambio di regime, almeno per ciò che concerne quelli determinati dalla distanza. Alla luce di questa cifra piuttosto bassa, non stupisce che i confini cantonali descrivano nel complesso relativamente bene i bacini d'u-tenza geografici dei rispettivi mercati ospedalieri cantonali (figura 26).

Figura 26

Raggiungibilità extracantonale dell'assistenza di base Comuni dal cui centro si raggiunge più rapidamente un ospedale generico extracantonale che non un ospedale cantonale

(compresi i centri di salute con servizio di urgenza ed emergenza)

Fonte: Ufficio federale di statistica, Ufficio federale della sanità pubblica, Credit Suisse, Geostat

Immobili ospedalieri

Implicazioni del nuovo sistema di finanziamento

Gli immobili ospedalieri sono immobili d'esercizio. L'immobile è concepito su misura per il proprio utilizzo ed è legato in maniera inscindibile all'azienda ospedaliera. La pianificazione efficiente delle superfici in presenza di una struttura spaziale eterogenea, la necessità di brevi tragitti e i presupposti tecnici per l'installazione di apparecchiature altamente tecnologiche e sensibili pon-gono elevati requisiti tecnico-edili nei confronti dell'immobile. Perché il paziente si senta a pro-prio agio nell'ospedale nonostante i requisiti tecnico-economici e possa raggiungerlo in tempi brevi, l'azienda ospedaliera deve anche essere architettonicamente gradevole e vantare un'otti-ma qualità dell'ubicazione, i cui parametri variano in funzione del tipo di ospedale. Infine, ma non per questo meno significativo: gli ospedali sono importanti datori di lavoro. Di conseguenza gli immobili devono anche offrire buone condizioni di lavoro in aggiunta ai requisiti già di per sé ele-vati e in parte contrastanti. Non stupisce dunque che il processo di progettazione degli ospedali sia lungo, oneroso e carico di conflitti, che la costruzione sia economicamente dispendiosa e

Ospedale più vicino nel cantone di domicilio

Ospedale più vicino fuori dal cantone di domicilio

L'8% della domanda trova un ospedale più vicino al di fuori del cantone di prove-nienza

Immobili ospedalieri: indi-spensabili eppure trascurati



che i processi di ristrutturazione abbiano luogo su periodi prolungati. La modifica delle regole del gioco in tema di pianificazione e finanziamento, introdotta dal 1° gennaio 2012, accresce ulte-riormente la complessità. Il nuovo ordinamento impone a tutti gli ospedali di utilizzare le proprie entrate per finanziare gli investimenti tecnici e di natura edilizia. Non è tuttavia chiaro in che modo ciò debba avvenire. Per il 2012 il Consiglio federale ha fissato la maggiorazione per i costi d'investimento al 10% del numero di casi depurato dal livello di gravità. Dal 2013 i costi effettivi di utilizzo delle immobi-lizzazioni degli ospedali in base ai costi dichiarati fungeranno da base per l'ammontare dell'in-dennizzo. Tuttavia questo approccio retrospettivo sottovaluta i costi futuri, dato che in molti luo-ghi si è investito troppo poco e i costi di utilizzo delle immobilizzazioni risultano pertanto bassi. Il passaggio dallo stanziamento globale di bilancio a possibilità d'investimento dipendenti dagli utili cela dunque grandi sfide per ospedali e cantoni. La logica conseguenza delle nuove norme è che gli ospedali che realizzano da soli il proprio po-tenziale d'investimento possono anche effettuare gli investimenti in maniera autonoma. A tal fine le società ospedaliere necessitano di diritti di disporre sui loro immobili, diritti questi che vengono loro conferiti in varia misura dal cantone che è generalmente l'unico proprietario della SA ospe-daliera. Spesso gli immobili cambiano di proprietà secondo il regime del diritto di superficie. A Lucerna, ad esempio, il 1° gennaio 2011 la maggior parte degli edifici è passata all'ospedale cantonale nell'ambito del diritto di superficie. Sia in qualità di unici proprietari della società ospe-daliera sia come concessori del diritto di superficie, quindi, la maggior parte dei cantoni mantie-ne la possibilità di influenzare la gestione immobiliare degli ospedali attraverso due canali, cosa che ostacola il finanziamento privato degli investimenti. Per quanto riguarda la libertà imprendito-riale, il canton Argovia va oltre, trasferendo agli ospedali cantonali gli immobili necessari per l'at-tività aziendale incluso il terreno sotto forma di un conferimento in natura, nel quadro di un au-mento del capitale azionario. Questa procedura, che viene perseguita in forma analoga anche in altri cantoni, ha lo scopo di rafforzare la dotazione di capitale proprio degli ospedali e di consenti-re l’acquisizione di capitale di terzi. Il canton Argovia garantisce tuttavia il futuro finanziario degli ospedali riservandosi di fornire finanziamenti per investimenti edili in un arco di tempo di 12 anni.

Retrospettiva: investimenti in edifici ospedalieri

Tuttavia si rileva una grande varianza non solo in rapporto alla forma giuridica delle società ospedaliere, all'influenza dei cantoni e all'entità dei diritti di disporre sugli immobili d'esercizio, ma anche in relazione alle loro condizioni. Fondamentalmente negli ultimi 20 anni si è investito troppo poco. I processi politici e lo stato del bilancio finanziario hanno determinato dove, quando e quanto investire nell'infrastruttura edilizia. Gli immobili non sono stati gestiti ovunque con la stessa professionalità, gli investimenti necessari si sono accumulati e molte proprietà sono ormai divenute obsolete. Mentre la spesa per le prestazioni ospedaliere è pressoché raddoppiata ri-spetto al 1995, nel 2011 gli investimenti nelle ristrutturazioni e nuove costruzioni di ospedali ge-nerici erano cresciuti soltanto dell'8% rispetto al 1995, per di più con una serie di alti e bassi nel mezzo dovuti a restrizioni di bilancio (figura 27). Soprattutto gli investimenti nelle nuove costru-zioni, che nella media a lungo termine rappresentano soltanto meno di un terzo degli investimen-ti nell'edilizia, sono calati tendenzialmente dal 1995 al 2004 da 227,6 milioni di franchi a 69,6 milioni di franchi, nel breve periodo fino al 2008 sono tornati a salire a quota 272,6 milioni di franchi e da allora sono di nuovo calati bruscamente. Nella media degli anni 1995-2003 gli in-vestimenti nell'edilizia ospedaliera rappresentavano ancora complessivamente il 5,3% delle spe-se ospedaliere. Nel periodo successivo dal 2004 al 2011 tale quota è scesa al 3,4%. Rispetto alla crescente fruizione in termini quantitativi delle prestazioni ospedaliere a seguito del progres-so tecnologico e del maggiore benessere, gli investimenti nell'infrastruttura edilizia hanno accu-mulato un grave ritardo. L'entità dei ritardi negli investimenti varia notevolmente da cantone a cantone. Gli ospedali sono quindi entrati nella nuova era del finanziamento con presupposti infrastrutturali completamente diversi. La figura 28 mostra il totale degli investimenti nell'edilizia tra il 1994 e il 2011 in relazio-ne alle ospedalizzazioni nel 2011, suddivisi per cantone. Balza agli occhi l'intensa attività d'inve-stimento, rispetto al numero di casi, in tutti i cantoni della Svizzera centrale ad eccezione del

Sottovalutato il fabbisogno di investimenti

Libertà imprenditoriale sì, ma quanta?

Struttura edilizia obsoleta nel nuovo mondo

Svizzera centrale: immobili in buono stato



canton Svitto. È in ottime condizioni, per esempio, l'ospedale cantonale di Glarona, che è stato interamente ristrutturato tra il 1993 e il 2004. Il canton Zugo ha investito circa 200 milioni di franchi nella nuova costruzione dell'ospedale cantonale a Baar ed entra quindi nella nuova fase di concorrenza con uno degli ospedali più moderni in assoluto. Cosa che però non è necessa-riamente un vantaggio. Con il nuovo ordinamento, gli ammortamenti del capitale d'investimento devono essere realizzati con i forfait per caso. Se determinate capacità non vengono sfruttate appieno e non generano entrate, gli ammortamenti gravano pesantemente sul budget. Un po' meno chiaro è il caso dell'ospedale cantonale del canton Uri, al quale nel 1997 è stato aggiunto un fabbricato adiacente ma il cui edificio principale risalente al 1963 dovrà essere anch'esso rimpiazzato da una nuova costruzione sostitutiva. Anche l'ospedale cantonale di Obvaldo a Sar-nen è stato ampliato nel 1996. La nuova ala degenze è inoltre in ottimo stato di avanzamento e dovrebbe essere ultimata già nel 2013.

Figura 27

Investimenti nell'edilizia e spese ospedaliere degli ospedali generici Quota degli investimenti rispetto alle spese (scala di sinistra); spese e investimenti, indicizzati, 1995=100 (scala di destra)


Oltre ai cantoni della Svizzera centrale, anche Soletta si colloca tra i cantoni più attivi sul fronte degli investimenti. Dopo i cospicui investimenti degli ultimi anni nella nuova costruzione e nell'ampliamento dell'ospedale cantonale di Olten, nel 2012 l'elettorato si è detto favorevole al credito di oltre 340 milioni di franchi per la nuova costruzione dell'ospedale cittadino a Soletta. Il cantone dovrebbe farsi carico del finanziamento della nuova costruzione e cedere il nuovo im-mobile alla società ospedaliera soltanto dopo l'avviamento all'esercizio. Da un lato, gli ospedali privati vedono tale procedura come una distorsione della concorrenza nel nuovo sistema, il quale originariamente mirava a garantire la parità di condizioni per tutti gli ospedali per malattie acute. Dall'altro, questo caso mostra chiaramente il problema degli ospedali la cui struttura obsoleta ri-chiede elevati costi d'investimento, che per essere finanziati necessitano anzitutto di un fonda-mento concreto nel nuovo sistema di finanziamento. Soprattutto gli ospedali i cui immobili in passato non sono stati gestiti in maniera professionale devono ora confrontarsi con un doppio onere: in primo luogo, il bisogno di recupero sul piano edilizio è di per sé elevato a causa delle omissioni passate. Secondariamente, l'infrastruttura edilizia acquisisce sempre più importanza nella crescente concorrenza per i pazienti, in quanto l'attrattiva di un ospedale dipende non da ultimo dalle condizioni dell'edificio. Inoltre, negli edifici moderni è possibile ottimizzare l'esercizio ospedaliero e i costi di manutenzione, un aspetto que-sto che diviene sempre più rilevante alla luce dei crescenti requisiti di efficienza. Molti ospedali dovranno effettuare investimenti al fine di garantire almeno l'esercizio ospedaliero e in seconda battuta incrementare l'efficienza dell'azienda. Essi hanno però la grande opportunità di farlo in maniera mirata nella prospettiva del nuovo ordinamento. Altri ospedali intendono investire per

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Investimenti/spese: ristrutturazioneInvestimenti/spese: nuova costruzioneMedia investimenti/speseSpese ospedaliere (scala a destra)Investimenti nell'edilizia ospedaliera (scala a destra)

Soletta: sovvenzionamento controverso dell'ospedale cittadino

Il doppio onere degli im-mobili trascurati



assicurare, attraverso incrementi dell'efficienza, la propria sopravvivenza nel futuro consolida-mento del panorama ospedaliero. Ne deriva una combinazione di sforzi d'investimento da un lato assolutamente necessari e dall'altro determinati dalla concorrenza, che insieme alle incerte pro-spettive di finanziamento comportano anche un rischio di investimenti sbagliati. Ciò è dovuto an-che al continuo spostamento verso il settore ambulatoriale, in quanto in tal modo si riduce la de-genza media e il settore stazionario rischia di risultarne sovradimensionato. Per adesso pare che i cantoni si tengano in disparte a osservare ciò che accade. Sussiste tuttavia il pericolo che i cantoni decidano prima o poi di intervenire per timore che si effettuino investimenti sbagliati. Questo sarebbe un passo indietro nel processo, in quanto i cantoni dovrebbero prima chiedersi se ritengono realmente di essere in una posizione migliore per evitare investimenti sbagliati di quanto non lo siano gli ospedali che sono per natura molto più vicini al mercato e alla domanda.

Figura 28

Investimenti nell'edilizia degli ospedali generici 1994-2011, suddivisi per cantoneTotale degli anni 1994-2011 sulla base delle nuove costruzioni e ristrutturazioni per ospedalizzazione nel 2011


Prospettive: volumi d'investimento progettati

Il volume dei progetti edili concretamente pianificati e ufficialmente annunciati dagli ospedali generici ammonta attualmente a circa 6 miliardi di franchi. A fare la parte del leone sono i pro-getti di nuove costruzioni. A ciò si aggiunge la prevista ristrutturazione dell'ospedale universitario di Zurigo per l'ammontare di 2,8 miliardi di franchi nei prossimi 15 anni, che fa salire il volume a quasi 9 miliardi di franchi. Gli investimenti previsti per i prossimi 5-15 anni corrispondono quindi all'incirca al volume di costruzioni degli ultimi 17 anni. Il volume pianificato dovrebbe essere sol-tanto la punta dell'iceberg di tutta una serie di progetti che giacciono ancora nei cassetti di ospedali e progettisti. Tenendo altresì conto dei lavori di manutenzione, si può presumere che l'effettivo fabbisogno d'investimenti degli ospedali generici nei prossimi 15-20 anni supererà nettamente il volume di progetti attualmente noto. La figura 29 mette a confronto il volume dei progetti edilizi pianificati a lungo termine con il nu-mero di casi cantonali nel 2011 e mostra la differenza tra tale volume e gli investimenti nell'edili-zia effettuati in passato. Si possono così individuare i futuri centri d'investimento regionali. Parti-colarmente elevati sono gli investimenti previsti a causa dei piani di ristrutturazione a lungo ter-mine dell'ospedale universitario a Zurigo e nel canton Uri, dove la nuova costruzione sostitutiva dell'edificio principale avrà una forte incidenza rispetto al numero di casi relativamente basso. Il bisogno di recupero è elevato nel canton San Gallo, dove nei prossimi 20 anni si prevedono in-vestimenti totali nell'ordine di 1 miliardo di franchi. In linea di massima, nei cantoni con progetti di grande entità i piani d'investimento a lungo termine superano di gran lunga il volume degli in-vestimenti degli ultimi 17 anni. Fa eccezione il canton Soletta dove, dopo la nuova costruzione

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Investimenti in ristrutturazioni per caso

Investimenti in nuove costruzioni per caso

Bisogno di recupero infra-strutturale: chi paga?

Elevato bisogno di recupero nella Svizzera settentriona-le e orientale



dell'ospedale di Olten, sul tavolo ci sono ora i progetti per l'ospedale cittadino i cui costi preven-tivati di 340 milioni di franchi sono inferiori al livello del passato. Il grande progetto Riviera-Chiablese ha invece un'incidenza ridotta, in quanto il finanziamento è ripartito tra i due cantoni Vaud e Vallese. La relazione tra gli investimenti e il numero di casi chiarisce inoltre lo stato di finanziabilità dei futuri investimenti qualora si dovessero considerare soltanto le entrate dal forfait per caso. Per il canton San Gallo, nel 2011 il numero di casi depurato dal livello di gravità si attestava per esempio a circa 54 000 casi. Ipotizzando un base rate di 9400 franchi a caso e un forfait per costi d'investimento dell'11%, si ottiene per gli ospedali generici una possibilità d'investimento di 55,8 milioni di franchi. Con questi parametri, ipotizzando il 100% di capitale di terzi e il 3,7% di costi del capitale, l'ammortamento dell'investimento pianificato di 1 miliardo di franchi dure-rebbe 30 anni, e questo senza considerare lavori correnti di manutenzione o investimenti sup-plementari in immobilizzazioni mediche e non mediche, software, veicoli ecc. Fortunatamente un simile scenario orientato al forfait per caso è irrealistico nella maggior parte degli ospedali, in quanto una determinata quota di contraenti di assicurazioni private e supplementari nel mix di pazienti permette di accrescere la redditività grazie ai margini più elevati. Inoltre, anche la spe-cializzazione in settori più complessi della medicina conduce a una migliore redditività. In tal mo-do, nella realtà, i grossi investimenti possono essere ammortizzati in tempi più rapidi.

Figura 29

Futuri centri d'investimento delle costruzioni ospedaliere Volume prevedibile di progetti per numero di casi (2011) in franchi;

Differenza tra il volume prevedibile e il totale degli investimenti nell'edilizia di ospedali generici nel periodo 1995-2011

Fonte: Credit Suisse, Ufficio federale di statistica

In quale altro modo si può risolvere questo problema di finanziamento, se non attribuendo ai cantoni la responsabilità di rimediare ai mancati investimenti del passato anche nel nuovo ordi-namento? E perché i cantoni dovrebbero essere incentivati a lasciare libertà finanziaria agli ospedali che devono assolvere da ultimo il mandato di prestazioni cantonale? La risposta è sem-plice: i costi crescenti nel sistema sanitario e i budget limitati costringono anche i cantoni a con-siderare il mandato di prestazioni dal punto di vista dell'efficienza. Al contempo il bisogno di re-cupero è talvolta così elevato che sarebbe da irresponsabili abbandonare finanziariamente a se stessi, dall'oggi al domani, ospedali dall'infrastruttura obsoleta ma altamente efficienti. Nella mi-sura consentita dalle finanze pubbliche, ciò farà sì che si realizzi un livellamento sovvenzionato prima che i cantoni cedano l'ulteriore amministrazione agli ospedali. Questo significa da un lato

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Progetti vs. volume 95-11

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Volume di progetti/numero di casi

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10'001 - 16'000

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4'001 - 7'223

2'001 - 4'000

< 2'000

Finanziamento: chi paga?

I budget limitati costringo-no i cantoni a dare libertà finanziaria ai loro ospedali



che la concorrenza si manifesterà in tutta la sua forza soltanto nel lungo periodo e, dall'altro, che fino ad allora esisteranno distorsioni tra i cantoni con orientamenti diversi in tema di economia privata e tra gli ospedali pubblici e privati. Inoltre i cantoni non dovrebbero sostenere attivamente la concorrenza imperante tra sedi, preferendo dare una chance a soluzioni regionali trasversali ai cantoni. Altrimenti, con i loro interventi di carattere politico, finiranno per impedire quegli incre-menti di efficienza di cui essi stessi hanno bisogno per alleggerire il proprio budget. Un succes-sivo passo importante in direzione di ospedali del futuro economicamente autonomi e al con-tempo di elevata qualità dovrebbe quindi essere lo sbroglio dei ruoli polivalenti dei cantoni.

Sguardo al futuro: sfide e molte opportunità

Eppure i problemi risultanti dalla combinazione di struttura edilizia obsoleta e nuovo sistema di finanziamento sono senz’altro risolvibili. Proprio in relazione alla loro gestione degli immobili, gli ospedali possono sfruttare già oggi la loro nuova autonomia sul piano imprenditoriale. Innanzitut-to, possono cercare nuove soluzioni di finanziamento con capitale di terzi in prospettiva di un riti-ro della mano pubblica dal finanziamento dei costi infrastrutturali e di utilizzo delle immobilizzazio-ni. Analogamente alle amministrazioni ospedaliere, anche le banche hanno sviluppato negli ultimi anni un know-how in materia di finanziamento degli ospedali e sono in grado di offrire soluzioni corrispondenti. Il presupposto a tal fine è dato dalla trasparenza dell'economia aziendale, un chiaro posizionamento nel nuovo contesto e risposte strategiche alle sfide future. Tutto questo può confluire in un business plan che rappresenti il biglietto da visita economico-aziendale dell'ospedale nella ricerca di finanziamenti. Il grado di finanziamento dei progetti sarà quindi in ultima istanza in funzione degli utili, dei mezzi propri e della spoliticizzazione del sistema ospeda-liero. Il fatto che gli ospedali possano sfruttare il mercato dei capitali per ottenere finanziamenti dovrà essere anche nell'interesse dei cantoni. Infatti, solo la libera scelta dei finanziatori assicu-rerà agli ospedali l'indipendenza imprenditoriale di cui i cantoni necessitano per alleggerire i pro-pri budget. Se i finanziamenti privati dovessero fallire, i cantoni dovranno rientrare in gioco. In secondo luogo, gli investitori privati potranno rilevare dal cantone il ruolo di proprietario nei settori parziali non indispensabili. Anche se realisticamente si può ritenere che lo spazio di ma-novra imprenditoriale nell'ambito delle prestazioni chiave sia limitato per effetto del mandato di prestazioni del cantone, la gamma di prestazioni aggiuntive che possono essere messe a dispo-sizione privatamente è comunque ampia. A seconda della struttura dell'immobile si può procede-re a una suddivisione in immobili necessari per esigenze aziendali con terapie acute e di base di proprietà della società ospedaliera e immobili non necessari per esigenze aziendali nei quali offri-re prestazioni aggiuntive. La vendita di questi ultimi a investitori offre opportunità a entrambe le parti, sempre che sussistano le condizioni quadro adeguate. All'ospedale la vendita di immobili non necessari all'esercizio serve per rafforzare i mezzi propri, allo scopo di poter finanziare con capitale di terzi quegli investimenti che ne accrescono la com-petitività. Al contempo le prestazioni supplementari, se ben concepite, aumentano l'attrattiva degli ospedali. Possibili campi di esternalizzazione e cooperazione con offerenti privati in immobili separati sono le misure preventive e di riabilitazione, i centri di prestazioni mediche con medici domiciliati o forme di alloggio come gli alberghi per pazienti. Questi possono ospitare quei pa-zienti che non devono più essere assistiti in maniera intensiva nel reparto ospedaliero ma hanno ancora bisogno di sorveglianza medica, nonché i loro parenti. Un albergo per pazienti può avere un effetto doppiamente positivo sull'ospedale persino quando non vi è alcun immobile già esi-stente da riconvertire e deve essere realizzata una nuova costruzione. In primo luogo scendono i costi di cura, poiché le spese di alloggio nell'albergo per pazienti sono più contenute per via del-la minore intensità delle cure e dell'infrastruttura medica ridotta. In secondo luogo l'ospedale aumenta la propria forza di attrazione nella concorrenza, in quanto mette in primo piano le esi-genze dei pazienti e, grazie all'indiretto aumento della capacità di letti, è in grado di incrementare il numero di casi trattati. Nel caso di una nuova costruzione, la disponibilità di terreno edificabile nelle immediate vicinanze degli immobili necessari all'esercizio costituisce il presupposto per questa privatizzazione parziale.

I problemi non sono irrisol-vibili

Prestazioni supplementari con potenziale

Albergo per pazienti come immobile esternalizzato



Le sfide specifiche degli immobili sono quindi complessivamente elevate: gli ospedali sono en-trati nella nuova era del finanziamento con presupposti infrastrutturali completamente diversi. Altrettanto diverso, ma nel complesso molto elevato, è il futuro fabbisogno di investimenti. In parte questo sarà ancora sovvenzionato dai cantoni, i quali tuttavia stanno cercando, ove non lo abbiano già fatto, di lasciare libertà finanziaria agli ospedali e ai loro immobili, in quanto questo alleggerirà a lungo termine il loro bilancio. Per un finanziamento esterno privato, alcuni dei grandi progetti già pianificati nel vecchio sistema potrebbero essere sovradimensionati in termini di ca-pitale proprio e sostenibilità. La pianificazione precipitosa di grandi progetti edilizi cela dunque il rischio di investimenti sbagliati e della mancanza di mezzi per le immobilizzazioni mediche. Gli ospedali hanno anzitutto bisogno di tempo per accumulare capitale proprio e per sviluppare pro-getti che siano conformi alle esigenze future e al contempo finanziariamente sostenibili. Una struttura di proprietà ibrida degli immobili, con gli edifici chiave necessari all'esercizio nelle mani della società ospedaliera e le prestazioni supplementari in immobili non necessari all'esercizio in mani private, potrebbe risolvere alcuni aspetti parziali di questo problema. Gli investitori sono tut-tavia frenati a causa delle componenti politiche ed emozionali proprie degli immobili ospedalieri. Ma per chi entrerà per tempo in questo nuovo ambito di attività si prospettano vantaggi concor-renziali e inevitabilmente anche opportunità, a condizione che il potenziale e i rischi di un immobi-le del settore sanitario vengano valutati correttamente. Analogamente agli accertamenti compiuti per i normali investimenti immobiliari, devono essere valutate le condizioni di mercato, la macro e la microlocalizzazione, la sostanza edilizia e la redditività. A ciò si aggiunge una componente poli-tica, strettamente legata alla macrolocalizzazione e alle condizioni di mercato e rilevante soprat-tutto per gli ospedali generici dell'assistenza di base. Se questi, grazie alla loro posizione geo-grafica, sono ben raggiungibili per un ampio bacino d'utenza e senza grande concorrenza, se la-vorano in modo redditizio e offrono una vasta gamma di assistenza medica di base di elevata qualità, allora rappresentano per il cantone un elemento fondamentale per adempiere al manda-to di prestazioni e sono quindi quasi predestinati a far parte della lista di ospedali cantonali. A ciò si aggiunge che, per effetto dell'invecchiamento demografico, non esiste un altro mercato per cui, con una probabilità che rasenta la certezza, sia possibile prevedere una crescita della domanda tanto continua come il settore sanitario. In altre parole, un ospedale che già oggi può essere identificato come vincitore della continua correzione strutturale, domani sicuramente non resterà vuoto. Questa prospettiva di crescita riesce a compensare parzialmente o completamen-te, a seconda dei casi, la scarsa possibilità di riconversione che sta nella specifica struttura edili-zia degli immobili ospedalieri. È altrettanto chiaro che i costi per la salute aumenteranno con l'in-vecchiamento della popolazione, il progresso tecnologico e il crescente benessere, tanto che dovranno essere obbligatoriamente effettuate razionalizzazioni a tutti i livelli non medici – tra cui rientra anche la messa a disposizione degli immobili – per poter evitare limitazioni nella presta-zione medica. L'accesso al mercato per gli investitori è però irto di difficoltà. Oltre a identificare ospedali di grande prospettiva si deve cercare il dialogo con il cantone in qualità di proprietario e con l'am-ministrazione dell'ospedale in qualità di gestore dell'immobile. Trattandosi di un argomento so-cialmente sensibile, conflitti d'interesse, riserve e timori sono inevitabili, e la comunicazione è determinante. Numerosi progetti di Public-Private-Partnership (PPP) sono naufragati in altri set-tori pubblici per la mancanza di una chiara suddivisione dei compiti, per conflitti di obiettivi e per un eccessivo onere di coordinamento. Dagli investitori questo nuovo mercato esige creatività e spirito pionieristico. I cantoni da parte loro devono definire chiaramente e rispettare le libertà im-prenditoriali delle società ospedaliere in relazione alla gestione dei loro immobili e alle offerte ag-giuntive private e considerare i potenziali investitori come partner alleati per affrontare le sfide fu-ture.

Conclusione: dall'ospedale al centro salute

Le spese per le prestazioni ospedaliere aumenteranno poiché la popolazione cresce, invecchia ed è fondamentalmente disposta a pagare molto per il sommo bene della «salute». Tenendo conto che le casse malati coprono in gran parte illimitatamente le spese per i trattamenti, da un punto di vista individuale non vi sono praticamente restrizioni di spesa. Inoltre i salari cresceran-

L'incubo degli investitori: sottoinvestimenti, differen-ze nelle norme e nelle sov-venzioni

Eppure: lo stravolgimento del mercato offre opportu-nità

Un ospedale di successo non resterà vuoto

Dialogo necessario: parlare di tutto e prendere sul serio i timori

Senza interventi, i costi sfuggiranno al controllo



no e non è dato sapere se si riuscirà a tenere a freno i prezzi per i prodotti e le apparecchiature mediche. Le nostre previsioni mostrano che la spesa ospedaliera non potrà che aumentare se nessuno si deciderà a intervenire. Essendo da irresponsabili vedere che i costi delle spese ospedaliere sfuggono al controllo o non fare nulla per opporvisi, con il nuovo finanziamento degli ospedali il legislatore cerca di fornire stimoli per accrescere l'efficienza delle prestazioni. Se que-sta revisione della LAMal riuscirà a dare i frutti sperati, lo si vedrà solo tra un paio di anni. Tutta-via già oggi appare chiaro che in alcuni casi l'attuazione si sta rivelando più difficile di quanto forse alcuni avevano sperato. Gli ospedali svizzeri hanno un'ottima fama in ambito internazionale. Lo standard elevato della formazione medica, le condizioni di lavoro allettanti e l'alta qualità della vita in Svizzera attraggo-no come un magnete medici eccellenti che, in combinazione con la giusta infrastruttura, sono da ultimo determinanti per la qualità complessiva delle prestazioni. La raggiungibilità straordinaria-mente buona degli ospedali, merito di una rete molto fitta di assistenza di base, è fortemente orientata alle esigenze della popolazione che auspica la presenza di un ospedale nelle immediate vicinanze del luogo di domicilio. Tuttavia, in contrasto con la qualità dei medici e del personale infermieristico, un numero elevato di ospedali non è determinante nell'ottica della qualità delle prestazioni. Soprattutto per gli ospedali più piccoli e meno specializzati, in futuro sarà difficile mantenere l'infrastruttura necessaria a fronte del basso numero di casi. La situazione si farà particolarmente problematica se piccoli ospedali con offerte di prestazioni equiparabili comince-ranno a contendersi i pazienti nelle regioni a crescita debole. Se in questo contesto ci si mette a discutere di trasferimenti di sede o di adattamenti dell'offerta di prestazioni, gli animi si scaldano velocemente e diventa impossibile argomentare in modo og-gettivo sulle opportunità che la crescita del mercato ospedaliero offre alle molte parti interessate e soprattutto ai pazienti. Nel caso di ospedali concorrenti che sono vicini da un punto di vista geografico, la domanda del futuro non è se le prestazioni debbano essere offerte, bensì dove, in quale forma, da chi e soprattutto come debbano essere finanziate. Medici e collaboratori validi, specializzazione, cooperazioni e il giusto posizionamento geografico sono i futuri fattori di suc-cesso. Gli ospedali in concorrenza tra loro dovranno dialogare e approntare un'offerta comple-mentare con il sostegno di una pianificazione ospedaliera coordinata a livello cantonale e ideal-mente intercantonale (figura 30).

Figura 30

Dall'ospedale al centro salute Ospedale ipotetico con struttura ibrida di proprietà e prestazioni aggiuntive

Fonte: Credit Suisse

Prestazioni di base(mandato di prestazioni cantone):

assistenza acuta e di base;specializzazione su /

coordinata con ospedali circostanti

Prevenzione, p. es.:ginnastica per anziani

riduzione di pesodisassuefazione

nicotina

Trattamenti ambulatoriali:

centro prestazionimediche con

medici domiciliati

Alloggio: offerte supplementari per pazienti e famiglie; case del personale

Piacere: area benessere, varietà gastronomiche

Prestazioni: farmacia, parrucchiere, chiosco, prodotti medici

Business: uffici e infrastruttura per congressi specialistici

Società ospedaliera: amministrazione, Controllo spese/prestazioni, conteggio DRG

Riabilitazione

Società immobiliare: gestione indipendente degli immobili,

comprese le possibilità di vendita a terzi, IT, Facility Management

Allestimento privato Allestimento privatoAllestimento

privato

Allestim

entoprivato

Prestazionim

ediche

Esigenze per

i pazienti e ilpersonale

Elevata densità di ospedali non determinante per la qualità

Fattori di successo: medici, specializzazione, coopera-zione, ubicazione



Un'altra possibilità è rappresentata dallo sfruttamento dei vantaggi in termini di dimensioni di una sede, con l'utilizzo di sedi alternative come satelliti specializzati per la prima assistenza. Nel complesso ciò non porterà necessariamente a una riduzione del personale o del volume di pre-stazioni, ma avrà per effetto un calo dei costi e in parte addirittura un aumento della qualità. Nell'ospedale del futuro saranno quindi richiesti non solo medici e infermieri competenti, ma an-che uno spirito imprenditoriale. Nell'esempio della figura 30, l'assistenza acuta e di base viene affidata dal cantone alla società ospedaliera, il cui azionista principale nel caso degli ospedali generici è sovente il cantone stesso. La società ospedaliera si concentra quindi sulla sua com-petenza chiave, ovvero la fornitura di prestazioni mediche. Attraverso l'offerta e l'esternalizzazio-ne di singole prestazioni, la società ospedaliera può accrescere la sua capacità di reddito, cosa che sarà sempre più importante per il finanziamento delle immobilizzazioni mediche e degli im-mobili necessari all'esercizio. Infine, la necessità di riposizionamento e la debole attività d'inve-stimento degli ultimi 15-20 anni si riflettono anche nei progetti edilizi di molti ospedali. Alcuni ospedali cantonali presentano oggi un bisogno di recupero. Il fabbisogno di investimenti è eleva-to. L'accorpamento delle sedi e il nuovo orientamento degli ambiti di prestazioni richiedono inol-tre interventi di ristrutturazione e di ampliamento. Al momento si prevedono progetti edilizi nell'ordine di quasi 9 miliardi di franchi, ma l'effettivo fabbisogno di investimenti dei prossimi 15-20 anni dovrebbe essere nettamente superiore. Finanziare questo fabbisogno di investimenti e ridurre al contempo i costi sarà una delle grandi sfide dell'ospedale del futuro.

Oggi occorre spirito im-prenditoriale per poter in-vestire nel futuro



Appendice per le divulgazioni

Certificazione degli analisti Gli analisti identificati in questa relazione certificano che le opinioni relative alle società e ai titoli oggetto della presente relazione riflettono in modo accurato le loro opinioni personali in merito alle società e ai titoli presi in considerazione. Gli analisti certificano inoltre che nessuna parte dei loro indennizzi può essere ricon-dotta direttamente o indirettamente alle raccomandazioni specifiche o alle opinioni espresse nella presente relazione. Gli analisti KPO (Knowledge Process Outsourcing) citati in questo rapporto sono collaboratori di Credit Suisse Business Analytics (India) Private Limited.

Informazioni importanti Il Credit Suisse pubblica le proprie ricerche quando lo ritiene opportuno, in base agli sviluppi delle imprese analizzate, del settore o del mercato che potrebbero influire notevolmente sulle opinioni e i pareri espressi nello studio. Il Credit Suisse pubblica esclusivamente ricerche sugli investimenti imparziali, indipendenti, chia-re, corrette e non fuorvianti. Il codice di condotta del Credit Suisse, che deve essere rispettato da tutti i dipen-denti, è accessibile anche tramite il nostro sito web all'indirizzo: https://www.credit-suisse.com/governance/doc/code_of_conduct_it.pdf Per maggiori dettagli, si prega di fare riferimento alle informazioni sull'indipenden-za della ricerca finanziaria disponibili all'indirizzo: https://www.credit-suisse.com/legal/pb_research/independence_en.pdf L’analista/Gli analisti responsabile/i della redazione della presente ricerca ha/hanno ricevuto un indennizzo che si basa su diversi fattori, tra cui i proventi complessivi del Credit Suisse, una parte dei quali viene generata dalle attività di Investment Banking del Credit Suisse.

Ulteriori informazioni per i seguenti ordinamenti giuridici Regno Unito: Per informazioni sui titoli a reddito fisso per i clienti di Credit Suisse (UK) Limited e Credit Suisse Securities (Europe) Limited, si prega di chiamare il numero +41 44 333 33 99. Per ulteriori informazioni, incluse le comunicazioni su eventuali altri emittenti, si prega di fare riferimento al sito Credit Suisse Global Research Disclosure all'indi-rizzo: https://www.credit-suisse.com/disclosure

Disclaimer globale / Informazioni importanti

Per una discussione dei rischi correlati agli investimenti nei titoli citati nel presente rapporto, si faccia riferimento al seguente link Internet: https://research.credit-suisse.com/riskdisclosure I riferimenti al Credit Suisse contenuti nella presente relazione includono le suc-cursali e le affiliate. Per maggiori informazioni sulla nostra struttura, si prega di usare il seguente link: https://www.credit-suisse.com/who_we_are/it/ Le informazioni e le opinioni espresse nella presente relazione sono state redatte dalla sezione Global Research, divisione Private Banking del Credit Suisse alla data di pubblicazione. Esse potrebbero essere modificate senza preavviso. I giudizi espressi in riferimento a un particolare titolo all'interno di questa relazione potrebbero divergere o non essere in linea con le osservazioni e i giudizi della sezione Research, divisione Investment Banking del Credit Suisse, per via di differenze nei criteri di valutazione. La presente relazione non è destinata, né è finalizzata alla distribuzione o all'utilizzo da parte di qualsivoglia persona fisica o giuridica avente cittadinanza, residente, o ubicata in una località, stato, paese o in un'altra giurisdizione in cui la distribuzione, pubblicazione, disponibilità o impiego fossero contrari alla legislazione o alle normative vigenti, o per cui il Credit Suisse SA, la banca svizzera, o le sue controllate e affiliate (il «CS») dovessero ottempe-rare a qualsivoglia requisito di registrazione o licenza in tale giurisdizione. Tutto il materiale presentato in questa relazione, a meno che non specificatamente indicato altrimenti, è soggetto al copyright del CS. Il presente materiale, i suoi contenuti o le copie dello stesso non possono essere modificati in qualsiasi

modo, trasmessi, riprodotti o distribuiti ad altre parti senza una preventiva autoriz-zazione rilasciata per iscritto dal CS. Tutti i marchi commerciali, i marchi di servizio e i loghi impiegati nella presente relazione sono marchi commerciali, di servizio o registrati, o marchi di servizio del CS o delle sue affiliate. Le informazioni, gli strumenti e il materiale presentati in questa relazione vi ven-gono forniti esclusivamente a titolo informativo e non devono essere impiegati o ritenuti un'offerta o una sollecitazione di un'offerta per la compravendita o la sottoscrizione di titoli o di altri strumenti finanziari. Il CS non offre alcuna consu-lenza per quanto attiene alle conseguenze fiscali dell'investimento e vi consiglia-mo di contattare un fiscalista indipendente. Si prega in particolare di notare che le basi e i livelli di tassazione possono variare. Il CS ritiene che le informazioni e le opinioni contenute all'interno dell'appendice per le divulgazioni di cui alla presente relazione siano accurate e complete. Le informazioni e le opinioni presentate nelle altre sezioni della relazione sono state ottenute, o derivano da fonti ritenute attendibili dal CS, ma il CS non rilascia alcuna dichiarazione in merito alla loro accuratezza e completezza. Sono disponi-bili ulteriori informazioni su richiesta. Il CS non si farà carico di alcuna responsabi-lità per via di perdite derivanti dall'utilizzo del materiale presentato all'interno di questa relazione. Tuttavia questa esclusione di responsabilità non sarà valida nella misura in cui la responsabilità in questione derivasse da specifiche condizioni o normative applicabili al CS. Non ci si deve basare sulla presente relazione andan-do a sostituire il proprio giudizio indipendente. Il CS potrebbe aver emesso, e potrebbe emettere in futuro, un'idea di negoziazione relativa a questo titolo. Le idee di negoziazione sono opportunità di negoziazione di breve termine sulla base degli avvenimenti e dei catalizzatori di mercato, mentre i rating delle società riflettono le raccomandazioni d'investimento in base al total return atteso in un periodo di 12 mesi, secondo quanto definito all'interno della sezione per le divul-gazioni. Dal momento che le idee di negoziazione e i rating societari riflettono diverse ipotesi e metodi analitici, le idee di negoziazione possono differire a livello direzionale dal rating societario. Oltre a ciò, il CS potrebbe aver emesso, e po-trebbe emettere in futuro, altri rapporti non in linea con le informazioni presentate all'interno di questa relazione o che giungono a conclusioni diverse. I rapporti in questione riflettono le diverse ipotesi, giudizi e metodi analitici degli analisti che li hanno redatti e il CS non è tenuto a garantire che tali rapporti vengano portati all'attenzione dei destinatari della presente relazione. Il CS è coinvolto in molte attività correlate alle società menzionate all'interno del presente rapporto. Queste attività comprendono negoziazioni specializzate, arbitraggio dei rischi, market making, e altre negoziazioni di proprietà. Le informazioni, le opinioni e le stime contenute all'interno della presente relazio-ne riflettono un giudizio alla data originaria di pubblicazione da parte del CS e possono essere modificate senza preavviso. La presente relazione può fornire gli indirizzi, o contenere degli hyperlink a dei siti Web. A meno che la presente relazione non si riferisca a del materiale riportato sul sito Web del CS, il CS non ha esaminato i siti linkati e non si assume alcuna responsabilità per i contenuti dei siti in questione. Tale indirizzo o hyperlink (compresi gli indirizzi o gli hyperlink al materiale sul sito Web del CS) viene fornito esclusivamente a vostro vantaggio e le informazioni e i contenuti dei siti collegati non sono in alcun modo parte inte-grante del presente documento. L'accesso ai siti Web in questione o il fatto di linkarsi tramite questo rapporto o il sito Web del CS saranno completamente a vostro rischio.

Distribuzione delle relazioni di ricerca Se non diversamente specificato in questa sede, la presente relazione è distribui-ta da Credit Suisse AG, una banca svizzera autorizzata e soggetta alla regola-mentazione dell’Autorità federale svizzera di vigilanza sui mercati finanziari. Au-stralia: Queste informazioni sono distribuite da Credit Suisse AG, Sydney Branch (CSSB) (ABN 17 061 700 712 AFSL 226896) soltanto a clienti "Wholesale" come definito nella sezione 761G del Corporations Act 2001. CSSB non assicu-ra nessuna garanzia riguardo al rendimento dei prodotti finanziari a cui questo documento si riferisce. Bahamas: Questa relazione è stata redatta da Credit Suisse AG, una banca svizzera, ed è distribuita per conto di Credit Suisse AG, Nassau Branch, una succursale della banca svizzera, registrata come bro-ker/dealer dalla Securities Commission delle Bahamas. Bahrain: La presente relazione è distribuita da Credit Suisse AG, Bahrain Branch, autorizzata e sogget-ta alla regolamentazione della Central Bank of Bahrain come una Investment Firm Category 2. Brasile: qualsivoglia informazione contenuta nel presente documen-to non costituisce un'offerta pubblica di titoli in Brasile e i titoli citati in questo documento potrebbero non essere registrati presso la Commissione per i valori mobiliari brasiliana (CVM). Dubai: Queste informazioni sono distribuite da Credit Suisse AG, Dubai Branch, debitamente autorizzata e regolamentata dalla Dubai Financial Services Authority (DFSA). I relativi prodotti o servizi finanziari sono disponibili soltanto per clienti wholesale con attività liquide di oltre USD 1 milione, dotati di esperienza e conoscenza finanziaria sufficiente per partecipare alle attività dei mercati finanziari in una giurisdizione wholesale. Inoltre, per essere considerati tali, i clienti devono soddisfare i pertinenti criteri normativi. Francia:



Questa relazione è distribuita dal Credit Suisse (France), autorizzato dal Comité des Etablissements de Crédit et des Entreprises d’Investissements (CECEI) in qualità di fornitore di servizi d'investimento. Il Credit Suisse (France) è soggetto alla supervisione e al controllo dall'Autorité de Contrôle Prudentiel e dall'Autorité des Marchés Financiers. Germania: Il Credit Suisse (Deutschland) AG, in pos-sesso dell’autorizzazione e soggetto alla regolamentazione del Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), distribuisce ai propri clienti le ricerche redatte da una delle sue affiliate. Gibilterra: Questa relazione è distribuita dal Credit Suisse (Gibraltar) Limited. Il Credit Suisse (Gibraltar) Limited è un'entità legale indipendente, di proprietà esclusiva del Credit Suisse, soggetta al controllo della Gibraltar Financial Services Commission. Guernsey: Questo rapporto è distribuito da Credit Suisse (Guernsey) Limited, un'entità giuridicamente indipen-dente registrata a Guernsey con n. 15197 e sede legale a Helvetia Court, Les Echelons, South Esplanade, St Peter Port, Guernsey. Credit Suisse (Guernsey) Limited è interamente controllata dal Credit Suisse ed è regolamentata dalla Guernsey Financial Services Commission. India: Questo rapporto è distribuito da Credit Suisse Securities (India) Private Limited («Credit Suisse India»), regola-mentato dal Securities and Exchange Board of India (SEBI) con i numeri d'iscri-zione SEBI INB230970637; INF230970637; INB010970631; INF010970631, e sede legale in 9th Floor, Ceejay House, Plot F, Shivsagar Estate, Dr. Annie Besant Road, Worli, Mumbai 400 018, India, tel. +91-22 6777 3777. Italia: Questa relazione è distribuita in Italia da Credit Suisse (Italy) S.p.A., banca di diritto Italiano, iscritta all'albo delle banche e soggetta alla supervisione e al controllo di Banca d'Italia e CONSOB, e distribuita anche da Credit Suisse SA, banca svizzera autorizzata a fornire servizi bancari e finanziari in Italia. Giappone: la presente relazione è distribuita in Giappone unicamente da Credit Suisse Securities (Japan) Limited, Financial Instruments Dealer, Director-General of Kanto Local Finance Bureau (Kinsho) No. 66, membro di Japan Securities Dealers Association, Financial Futures Association of Japan, Japan Investment Advisers Association e Type II Financial Instruments Firms Association. Credit Suisse Securities (Japan) Limited non distribuirà né inoltrerà la presente relazione al di fuori del Giappone. Jersey: Questo rapporto è distribuito da Credit Suisse (Guernsey) Limited, Jersey Branch, regolamentato dalla Jersey Financial Servi-ces Commission. L'indirizzo della sede di Credit Suisse (Guernsey) Limited, Jersey Branch, a Jersey è il seguente: TradeWind House, 22 Esplanade, St Helier, Jersey JE2 3QA. Lussemburgo: La presente relazione è distribuita dal Credit Suisse (Luxembourg) S.A., una banca lussemburghese autorizzata e soggetta alla regolamentazione della Commission de Surveillance du Secteur Financier (CSSF). Messico: Le informazioni qui contenute non costituiscono un'offerta pubblica di titoli come definito dalla legge messicana sui titoli. La presente relazione non sarà pubblicizzata in nessun mezzo di comunicazione di massa in Messico; altresì non contiene alcun tipo di pubblicità in merito ad inter-mediazione o fornitura di servizi bancari o di consulenza d'investimento in Messico o a favore di cittadini messicani. Qatar: Queste informazioni sono distribuite dal Credit Suisse Financial Services (Qatar) L.L.C, che è autorizzato e soggetto alla regolamentazione della Qatar Financial Centre Regulatory Authority (QFCRA) ai sensi del QFC n° 00005. Tutti i relativi prodotti o servizi finanziari saranno dispo-nibili soltanto per Business Customers o Market Counterparties (come definiti dalla Qatar Financial Centre Regulatory Authority - QFCRA), inclusi i privati che hanno scelto di essere classificati come Business Customers, con attività liquide di oltre USD 1 milione, dotati di esperienza, conoscenza e comprensione finanzia-ria sufficiente per partecipare a tali prodotti e/o servizi. Regno Unito: La presen-te relazione è stata emessa dal Credit Suisse (UK) Limited e dal Credit Suisse Securities (Europe) Limited. Credit Suisse Securities (Europe) Limited e Credit Suisse (UK) Limited, entrambi autorizzati e controllati dalla Financial Services Authority, sono entità giuridiche associate, ma indipendenti all’interno del Credit Suisse. La tutela prevista dalla Financial Services Authority per i clienti privati non si applica agli investimenti o ai servizi forniti da un soggetto al di fuori del Regno Unito. Inoltre, il Financial Services Compensation Scheme non vale qualora l’emittente dell’investimento non rispetti i propri obblighi. Russia: La ricerca contenuta in questa relazione non costituisce alcun tipo di pubblicità o promozio-ne per titoli specifici o strumenti finanziari collegati. Questa relazione di ricerca non rappresenta una valutazione ai sensi della Legge federale sulle attività di valutazione nella Federazione Russa ed è prodotta utilizzando i modelli e la meto-dologia di valutazione del Credit Suisse. 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Suisse Securities (Thailand) Limited, una società soggetta alla regolamentazione dell'ufficio della Securities and Exchange Commission tailandese, con sede legale in 990 Abdulrahim Place Building, 27/F, Rama IV Road, Silom, Bangrak, Bangkok, tel. 0-2614-6000. STATI UNITI: LA PRESENTE RELAZIONE E LE EVENTUALI COPIE NON POSSONO ASSOLUTAMENTE ESSERE INVIATE, PORTATE O DISTRIBUITE NEGLI STATI UNITI O A US PERSON. In determinati ordinamenti giuridici, la distribuzione delle relazioni di ricerca può essere soggetta a limitazioni dalle leggi e dai regolamenti locali.

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