skull base approaches for posterior circulation aneurysms

8/20/2019 Skull Base Approaches for Posterior Circulation Aneurysms

1/10

A l f r e d P .

B o w l e s , J r . , M . D . ,

T o s h i h i k o

K i n j o , M . D . ,

a n d

O s s a m a

A l - M e f t y ,

M . D .

Skull

Base A p p r o a c h e s

f o r

Posterior

Circulation

Aneurysms

W i t h

t h e

emergence

o f s k u l l b a s e surgery

s e v e r a l

s u r g i c a l a p p r o a c h e s

h a v e

b e e n d e v e l o pe d a n d

r e d e f i n e d .

T h e s e a p p r o a c h e s p r o v i d e

surgeons

w i t h

s u c c e s s f u l

ave-

nues

t o

d i f f i c u l t l e s i o n s o f

t h e c r a n i a l b a s e .

T h e

m a j o r i t y

o f

l e s i o n s i n

w h i c h t h e s e s k u l l

b a s e

t e c h n i q u e s

h a v e b e e n

s u c c e s s f u l l y

u s e d h a v e

b e e n f o r

t u m o r s . H o w e v e r , we f i n d

t h a t w i t h

t h e

p r o v i s i o n

o f d i r e c t access t o

b a s a l c i s t e r n s

f r o m t h e

s k u l l b a s e

t e c h n i q u e s ,

c o m p l e x a n d

g i a n t aneu-

rysms

ar e

e q u a l l y

a c c e s s i b l e f o r

s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n . I n

t h i s

r e p o r t ,

we

d e s c r i b e

our

t e c h n i q u e s

a n d

r e s u l t s i n

t h e

use o f

t h r e e d i f f e r e n t s k u l l

b a s e

a p p r o a c h e s

f o r t h e

s u r g i -

c a l

management

o f

f o u r

d i f f e r e n t

c o m p l e x

p o s t e r i o r

c i r -

c u l a t i o n

aneurysms.

T h e

a p p r o a c h e s

t h a t were u s e d

i n -

c l u d e

t h e

c r a n i o - o r b i t a l - z y g o m a t i c

C O Z )

a p p r o a c h ,

t h e

p e t r o s a l a p p r o a c h ,

a n d t h e

t r a n s c o n d y l a r a p p r o a c h . E a c h

a p p r o a c h p r o vi d e d

a

w i d e

f i e l d w i t h

e x c e l l e n t exposure o f

v i t a l

s t r u c t u r e s

w i t h

m i n i m a l b r a i n r e t r a c t i o n .

C l i p p a g e

o f

t h e

aneurysm

was


a c h i e v e d

i n

a l l

c a s e s .

METHODS

C r a n i o - O r b i t a l - Z y g o m a t i c A p p r o a c h

T h e

p r o c e d u r e

f o r t h e

C OZ a p p r o a c h

i n v o l v e s m o d -

i f i c a t i o n s b a s e d

on t h e s u p r a o r b i t a l a p p r o a c h

d e s c r i b e d

b y

J a n e e t a l . 1

T h e

b a s i c t e c h n i c a l

a s p e c t s

o f t h e

Z

a p -

p r o a c h

h a v e b e e n

p r e v i o u s l y

d e s c r i b e d . 2 4 I n

t h e C OZ

a p p r o a c h ,

a

s u p r a o r b i t a l - p t e r i o n a l

f r e e

b o n e

f l a p

i s

gener-

a t e d t h a t

c o n s i s t s

o f

t h e

f r o n t o t e m p o r a l

b o n e

i n

c o n t i n u i t y

w i t h

t h e

a n t e r i o r ,

s u p e r i o r ,

a n d l a t e r a l

r i m

o f

t h e

r o o f o f

t h e o r b i t

( F i g . 1 .

T h e r e m a i n d e r

o f

t h e o r b i t a l r o o f i s

r e m o v e d as a

p o s t e r i o r

o r b i t o t o m y

a n d r e a t t a c h e d

t o t h e


b o n e

f l a p ( F i g . 2 ) . O b l i q u e

o s t e -

o t o m i e s

are

p l a c e d

a t

e i t h e r

e n d o f

t h e

zygoma a n d ,

w i t h

t h e

i n f e r i o r s u r f a c e

o f

t h e

b o d y

o f

t h e

zygoma

a t t a c h e d

t o

t h e

m a s s e t e r ,

t h e

zygoma

i s

e a s i l y

r e t r a c t e d

i n f e r i o r l y ,

2 5 1

S k u l l

B a s e

S u r g e r y ,

V o l u m e

5 ,

Number

4 , J u l y

1 9 9 5

D e p a r t m e n t

o f

N e u r o s u r g e r y , U n i v e r s i t y

o f

M i s s i s s i p p i

M e d i c a l

C e n t e r , J a c k s o n , M i s s i s s i p p i

( A . P . B . ) ,

a n d

D e p a r t m e n t

o f

N e u r o l o g i c a l

S u r g e r y , U n i v e r s i t y

o f A r k a n s a s M e d i c a l S c i e n c e s M e d i c a l

C e n t e r ,

L i t t l e

R o c k ,

A r k a n s a s

( T . K . , O . A . - M )

R e p r i n t

r e q u e s t s :

D r .

B o w l e s ,

D e p a r t m e n t

o f

N e u r o s u r g e r y , UMC

2 5 0 0 N . S t a t e

S t r e e t ,

J a c k s o n ,

MS

3 9 2 1 6

C o p y r i g h t

©

1 9 9 5

b y

T h i e m e M e d i c a l

P u b l i s h e r s ,

I n c . ,

3 8 1

P a r k A v e n u e

S o u t h ,

N ew

Y o r k ,

NY 1 0 0 1 6 .

A l l

r i g h t s

r e s e r v e d .


2/10

SKULL B A S E

SURGERYNOLUME

5 ,

NUMBER 4 OCTOBER

1 9 9 5

F i g u r e 1 .

I l l u s t r a t i o n

o f t h e c r a -

n i o - o r b i t a l - z y g o m a t i c a p p r o a c h .

O u t -

l i n e

o f t h e f r o n t t e m p o r a l

f l a p

i n

c o n t i -

n u i t y

w i t h

t h e

r o o f a n d l a t e r a l

r i m

o f

t h e

o r b i t ,

w i t h o b l i q u e o s t e o t o m i e s

a l o n g

t h e b o d y

o f t h e

z y g o m a .

O s t e o -

t o m y t h r o u g h

t h e r o o f o f t h e

o r b i t

i s

d e m o n s t r a t e d i n s e t .

t h u s

p r o v i d i n g

e x c e l l e n t e x p o s u r e t o t h e f l o o r

o f t h e

m i d -

d l e

f o s s a .

T h e

m e d i a l a s p e c t s

o f

t h e

s p h e n o i d

w i n g

a r e

c a r e f u l l y

d r i l l e d a n d r e m o v e d w i t h

u n r o o f i n g

o f

t h e

s u p e -

r i o r

o r b i t a l f i s s u r e .

T h e a n t e r i o r c l i n o i d i s c a r e f u l l y s k e l e -

t o n i z e d a n d

r e m o v e d

e i t h e r

e x t r a d u r a l l y

o r

i n t r a d u r a l l y .

A f t e r m i c r o s c o p i c o p e n i n g

o f

t h e

s y l v i a n

c i s t e r n , m u l t i -

d i r e c t i o n a l

v i e w s a n d

r o u t e s

a r e

p r o v i d e d ,

i n c l u d i n g

a c -

c e s s

t o t h e

t r a n s s p h e n o i d a l , t r a n s s y l v i a n ,

r e t r o c h i a s m a t i c

l a m i n a

t e r m i n a l i s ) , s u b f r o n t a l , a n d

s u b t e m p o r a l a r e a s .

P e t r o s a l

A p p r o a c h

I n

t h e p e t r o s a l a p p r o a c h ,

o r i g i n a l l y d e s c r i b e d b y

A l -

M e f t y e t a l . , 4

a

s i n g l e b o n e f l a p t h a t i n c o r p o r a t e s

t h e

p o s t e r i o r

t e m p o r a l

o c c i p i t a l

b o n e

i s

e l e v a t e d ,

e x p o s i n g

t h e

t r a n s v e r s e

a n d

s i g m o i d

s i n u s e s

( F i g .

3 .

T h e

s i g m o i d

i s

t h e n s k e l e t o n i z e d d o w n t o t h e j u g u l a r

b u l b .

A

c o m p l e t e

m a s t o i d e c t o m y

i s p e r f o r m e d

w i t h a

h i g h - s p e e d

d r i l l ,

g e n -

e r a l l y r e m o v i n g e n o u g h

b o n e s

t o

e x p o s e s u f f i c i e n t l y

t h e

F i g u r e

2 . A f t e r

r e m o v a l

o f

t h e


b o n e

f l a p ,

t h e

r e m a i n i n g p o r t i o n

o f t h e r o o f a n d l a t e r a l

o r b i t a l

w a l l

ar e

r e m o v e d

as a

p o s t e r i o r

o r b i t o t o m y a n d

r e a t -

2 5 2 t a c h e d t o

t h e c r a n i a l

f l a p

a t t h e e n d o f t h e

p r o c e d u r e .

F i g u r e

3 .

I l l u s t r a t i o n

o f

t h e

c r a n i o t o m y

a n d

m a s -

t o i d e c t o m y

r e q u i r e d

f o r t h e

p e t r o s a l a p p r o a c h .

P o s t e r i o r

t e m p o r a l

a n d

s u b o c c i p i t a l

b o n e

i s

e l e v a t e d

a s

a

s i n g l e

b o n e

f l a p e x p o s i n g

t h e t r a n s v e r s e a n d

s i g m o i d

s i n u s e s .

T h e

s i g -

m o i d

i s s k e l e t o n i z e d

t o

t h e

j u g u l a r

b u l b

w i t h

c o m p l e t e

m a s -

t o i d e c t o m y

t o

t h e

l e v e l

o f t h e

c o m p a c t

b o n e ,

t h e

s e m i c i r c u -

l a r

c a n a l s a n d

b o n y

f a c i a l c a n a l

i n s e t .


3/10

POSTERIOR CIRCULATION

ANEURYSM-BOWLES

K I N J O , AL-MEFTY

p r e s i g m o i d d u r a , s i n o d u r a l

a n g l e ,

a n d s u p e r i o r

p e t r o s a l

s i n u s . T h i s g e n e r a l l y

r e q u i r e s c a r e f u l

d r i l l i n g t o t h e l e v e l

o f

t h e

c o m p a c t b o n e a n d

t h e s e m i c i r c u l a r c a n a l s

a n d b o n y

f a c i a l

c a n a l

( F i g . 3 ) . W i t h a p r e s i g m o i d , r e t r o l a b y r i n t h i n e

r o u t e , t h e

t e mp o r a l d u r a i s

i n c i s e d

a l o n g

t h e f l o o r o f

t h e

m i d d l e f o s s a ( F i g . 4 ) .

T h e p o s t e r i o r f o s s a d u r a

a n t e r i o r t o

t h e s i g m o i d

s i n u s i s

i n c i s e d

t o w a r d

t h e

s u p e r i o r

p e t r o s a l

s i n u s

( F i g .

4 ) . T o

p r o v i d e

a d e q u a t e e x p o s u r e

f o r

t h e p r e -

s i g m o i d

r o u t e ,

t h e

s u p e r i o r p e t r o s a l s i n u s

i s c o a g u l a t e d

a n d c u t w i t h t h e i n c i s i o n c o n t i n u e d

t h r o u g h

t h e t e n t o r i u m

a l o n g t h e p y r a m i d t h r o u g h

t h e i n c i s u r a

a n d

b e h i n d

c r a n i a l

n e r v e

I V . T h e o p e n i n g p r o v i d e d

i s c e n t e r e d a t

t h e

a n t e r i o r ,

l a t e r a l a s p e c t

o f

t h e p o n s a t

t h e l e v e l o f a t r i g e m i n a l

r o o t

w i t h t h e e x p o s u r e

e x t e n d i n g i n a

c e p h a l a d o r i e n t a t i o n

a s

h i g h

a s

t h e c a v e r n o u s

s i n u s a n d

s u p r a s e l l a r r e g i o n a n d

a s

c a u d a l

a s

t h e

f o r a m e n

m a g n u m .

T r a n s c o n d y l a r A p p r o a c h

T h e

t r a n s c o n d y l a r

a p p r o a c h i s u s e f u l

f o r b o t h i n t r a -

d u r a l

a n d e x t r a d u r a l

l e s i o n s i n

t h e

r e g i o n

o f t h e l o w e r

c l i v u s ,

f o r a m e n m a g n u m ,

a n d

c e r v i c a l

s p i n e

l o c a t e d

v e n -

t r a l i n t h e

n e u r a l

a x i s .

T h e

t r a n s c o n d y l a r

t e c h n i q u e

r e l i e s

o n t h e

r e m o v a l

o f b o n e

i n t h e

a r e a

o f t h e

m a s t o i d p r o c e s s

a n d c r a n i a l

s p i n a l

a r t i c u l a t i o n ,

w h i c h i n c l u d e s

t h e o c c i p i -

t a l

c o n d y l e

a n d

C l

( F i g .

5 ) .

S o f t

t i s s u e d i s s e c t i o n

i s

c e n -

t e r e d

a l o n g

t h e

l a t e r a l

m a s s e s

o f C l

a n d

C 2 ,

w i t h

d i s s e c -

t i o n , c o n t r o l ,

a n d

m o b i l i z a t i o n

o f t h e h o r i z o n t a l

s e g m e n t

o f

t h e

v e r t e b r a l

a r t e r y s u p e r i o r

t o C l .

T h e l a t e r a l

a s p e c t

o f

t h e

f o r a m e n

t r a n s v e r s a r i u m

o f C l i s

o p e n e d

a n d

t h e v e r -

t e b r a l a r t e r y

i s

m o b i l i z e d , t h e r e b y

p r o v i d i n g

g r e a t e r

e x p o -

s u r e

t o t h e o c c i p i t a l c o n d y l e a n d c o n d y l e

o f

C l . T h e

o c c i p i t a l

b o n e a n d

m a s t o i d

p r o c e s s

a s

w e l l

a s

a p p r o x -

i m a t e l y

o n e h a l f

t o

t w o

t h i r d s o f t h e o c c i p i t a l c o n d y l e

a n d

c o n d y l e

C l a r e r e m o v e d .

I f m o r e

o f

t h e

c o n d y l e s

a r e

F i g u r e

4 . A r t i s t s e n h a n c e m e n t

o f

a n

o p e r a t i v e p h o t o g r a p h

( c a s e 3 ,

s h o w i n g

t h e i n c i s i o n o f

t h e

t e m p o r a l

d u r a

a l o n g

t h e f l o o r

o f

t h e

m i d d l e

f o s s a

( T D ) .

T h e

p o s t e r i o r

f o s s a d u r a

P F D )

a n t e r i o r

t o

t h e

s i g m o i d

s i n u s

( S S )

i s

i n c i s e d

t o w a r d t h e

s u p e r i o r p e -

t r o s a l s i n u s .

M a s t o i d e c t o m y

h a s

b e e n

p e r f o r m e d

t o

t h e

l e v e l

o f

t h e

c o m p a c t

b o n e o f

t h e m a s t o i d

( M ) .

54;

F i g u r e

5 .

I l l u s t r a t i o n o f

t h e

r e q u i r e d

b o n e

r e m o v a l

f o r

t h e t r a n s c o n d y l a r a p p r o a c h .

T h e o c c i p i t a l b o n e ,

i n c l u d i n g

t h e f o r a m e n

m a g n u m ,

m a s t o i d

p r o c e s s ,

a n d

u p

t o

o n e

h a l f o f

t h e

o c c i p i t a l

c o n d y l e

a n d c o n d y l e

o f C l

a r e

r e m o v e d .

r e m o v e d

a s

n e e d e d

f o r

e x p o s u r e ,

t h e n

u n i l a t e r a l

f u s i o n

w o u l d b e

r e q u i r e d .

T h e

g e n e r o u s

r e m o v a l

o f

b o n e ,

i n -

c l u d i n g

t h e

c o n d y l e s ,

p r o v i d e s

t h e

s u r g e o n

w i t h

a m p l e

a n t e r i o r

e x p o s u r e

f r o m a

p o s t e r i o r

l a t e r a l

p e r s p e c t i v e

w i t h o u t r e t r a c t i o n .

2 5 3


4/10

S K U L L

B A S E

S U R G E R Y / N O L U M E

5 ,

NUMBER 4

OCTOBER 1 9 9 5

R E S U L T S

C a s e

1

I n

t h e

f i r s t c a s e , t h e COZ w a s

u s e d i n

t h e

a c u t e s t a g e

o f

a

r u p t u r e d

b a s i l a r

t i p a r t e r y a n e u r y s m .

A

5 0 - y e a r - o l d

woman

p r e s e n t e d w i t h

a n

a c u t e

g r a d e

I I I

s u b a r a c h n o i d

h e m o r r h a g e .

C o m p u t e d t o m o g r a p h i c

s c a n s s h o w e d d i f -

f u s e

s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e

w i t h

a

l a r g e c o m p l e x b a s i -

l a r t i p a r t e r y

a n e u r y s m o n a n g i o g r a m ( F i g .

6 ) .

T h e COZ

a p p r o a c h w a s

d i r e c t e d

o n

t h e

l e f t s i d e . A f t e r t h e

z y g o m a

w a s

t a k e n

d o w n a n d

t h e

s u p r a o r b i t a l - p t e r i o n a l f r e e

b o n e

f l a p r e m o v e d , t h e m e d i a l a s p e c t o f t h e s p h e n o i d

w i n g w a s

d r i l l e d a n d

r e m o v e d w i t h

u n r o o f i n g o f t h e s u p e r i o r

o r b i t a l

f i s s u r e .

A t

l e a s t

50 o f

t h e

a n t e r i o r c l i n o i d w a s

r e m o v e d

e x t r a d u r a l l y .

A c u r v i l i n e a r

i n c i s i o n w a s

t h e n

m a d e i n

t h e

d u r a ,

f o l l o w e d

b y

m i c r o s c o p i c

o p e n i n g

o f t h e a r a c h n o i d

o v e r l y i n g

t h e

s y l v i a n

c i s t e r n .

When

t h e

s y l v i a n

f i s s u r e

w a s

o p e n e d w i d e l y a n d

w i t h

t h e t e m p o r a l

l o b e

r e t r a c t e d

l a t e r a l l y

a n d

p o s t e r i o r l y ,

t h e

t r a n s s y l v i a n

v i e w

w a s

o p t i -

m i z e d .

T h e

e d g e o f

t h e

t e n t o r i a l i n c i s u r a w a s r e a d i l y

F i g u r e

6 .

A n g i o g r a m o f p a t i e n t

( c a s e 1

w i t h

t h e

l a r g e ,

c o m p l e x

b a s i -

l a r t i p

a r t e r y

a n e u r y s m :

a n t e r o p o s t e -

r i o r

v i e w ( A ) a n d

l a t e r a l

v i e w

B .

5 4


5/10

P O S T E R I O R

CIRCULATION

ANEURYSM-BOWLES

K I N J O , A L - M E F T Y

e x p o s e d , c e n t e r e d

a l o n g

t h e t h i r d

c r a n i a l n e r v e

a s i t

e n t e r s

u n d e r n e a t h

t h e l a t e r a l w a l l

o f


s i n u s .

T h e

p o s t e r i o r

c o m m u n i c a t i n g

a r t e r y

w a s i d e n t i f i e d ,

c a r e f u l l y

d i s s e c t e d , a n d

f o l l o w e d b a c k

t o

t h e p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y

( P 1 )

a n d

t h e n t o t h e

l a r g e

b a s i l a r t i p

a r t e r y a n e u -

r y s m .

C a r e f u l

d i s s e c t i o n

w a s p e r f o r m e d

a n t e r i o r

t o t h e

t h i r d n e r v e

a n d t h e

i n t r a p e d u n c u l a r

f o s s a .

T h e

c o n t r a -

l a t e r a l

P 1

a n d

dome

o f

t h e

a n e u r y s m w e r e

e a s i l y v i s u -

a l i z e d

a n d

d i s s e c t e d . D i s s e c t i o n

w a s a l s o c o n t i n u e d

i n a

m o r e

l a t e r a l

o r i e n t a t i o n

u n d e r n e a t h

t h e t h i r d


t o e x p o s e


a s p e c t

o f t h e n e c k

o f t h e

a n e u r y s m

a n d t h a l a m o p e r f o r a t o r s .

P e r f o r a t o r s

w e r e i d e n t i f i e d

a n d

d i s s e c t e d ,

a n d

t h e n

t h e w i d e n e c k t o t h e

a n e u r y s m

w a s

c l i p p e d .

C a s e

2

I n t h e

s e c o n d

c a s e , a

5 0 - y e a r - o l d

man w i t h

a g i a n t ,

p a r t i a l l y

t h r o m b o s e d

p o s t e r i o r

c e r e b r a l a r t e r y

a n e u r y s m

p r e s e n t e d

w i t h

t h e a c u t e o n s e t

o f c o n f u s i o n

b u t w i t h o u t


h e m o r r h a g e

o r c r a n i a l n e r v e

d e f i c i t s ( F i g .

7 ) .

T h e COZ a p p r o a c h

w a s u s e d ,

a n d t h e

e n t i r e a n t e r i o r

c l i n o i d

w a s

r e m o v e d

e x t r a d u r a l l y .

A f t e r

o p e n i n g

o f

t h e

s y l v i a n

c i s t e r n ,

t h e

p o s t e r i o r

c o m m u n i c a t i n g

a r t e r y ,

t h e

p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y ,

a n d

t h e

p o s t e r i o r

c e r e b r a l a r t e r y

a n e u r y s m w e r e

w e l l

v i s u a l i z e d .

T h e

d u r a

o v e r l y i n g

c r a -

n i a l n e r v e

I I I a s i t e n t e r s u n d e r n e a t h

t h e

l a t e r a l w a l l

o f t h e

c a v e r n o u s

s i n u s w a s

o p e n e d

a n d

t h e

p o s t e r i o r

c l i n o i d

c a r e f u l l y

s k e l e t o n i z e d

a n d

r e m o v e d

( F i g .

8 .

T h e s e

t w o

A

F i g u r e

7 .

G i a n t

p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y

a n e u r y s m

( c a s e

2 .

A x i a l

T 2 - w e i g h t e d

m a g n e t i c

r e s o n a n c e

i m a g e

( A ) .

A n g i o g r a m

a n t e r o p o s t e r i o r

v i e w

( B )

a n d

l a t e r a l

v i e w

C .

B

C

2 5 5


6/10

S K U L L B A S E

SURGERY/VOLUME 5 ,

NUMBER 4

OCTOBER 1 9 9 5

F i g u r e

8 . O p e r a t i v e

p h o t o g r a p h

o f c a s e

2 ,

w h i c h d e m o n s t r a t e s t h e

g i -

a n t p o s t e r i o r c e r e b r a l

a r t e r y

a n e u r y s m

( A ) .

C a r o t i d

a r t e r y ( C A ) ,

p o s t e r i o r

c l i -

n o i d ( P C ) , a n d c r a n i a l n e r v e

a r e

s h o w n , a s w e l l

a s

t h e p o s t e r i o r c e r e -

b r a l

a r t e r y ( P 2 )

a n d

p e r f o r a t o r .

t e c h n i q u e s

i n c r e a s e d e x p o s u r e a n d m a n e u v e r a b i l i t y t o

t h e

a n e u r y s m

n e c k

u n d e r n e a t h

t h e t h i r d c r a n i a l

n e r v e a n d

a n t e r i o r

t o

t h e

t h i r d c r a n i a l n e r v e .

T h e

n e c k

o f

t h e a n e u -

r y s m w a s f u r t h e r d e f i n e d a l o n g w i t h

P 1

a n d

P 2 , a n d t h e n

t h e

a n e u r y s m

w a s

s u c c e s s f u l l y c l i p p e d ( F i g .

9 ) .

C a s e 3

I n t h e

t h i r d c a s e ,

a

p e t r o s a l

a p p r o a c h

w a s u s e d i n

t h e

a c u t e

s t a g e

o f a

r u p t u r e d

b a s i l a r

t r u n k

a n e u r y s m .

T h e

p a t i e n t

w a s

a

3 0 - y e a r - o l d

woman wh o

p r e s e n t e d w i t h

g r a d e

I I I


h e m o r r h a g e

f r o m

a

m u l t i l o b e d ,

f u s i f o r m

a n e u r y s m

l o c a t e d a t t h e b a s i l a r t r u n k

( F i g .

1 0 ) .

A f t e r

t h e s i g m o i d

s i n u s

w a s s k e l e t o n i z e d

d o w n t o

t h e

j u g u l a r b u l b , a

c o m p l e t e m a s t o i d e c t o m y

w a s p e r f o r m e d ,

r e m o v i n g e n o u g h b o n e t o e x p o s e s u f f i c i e n t l y

t h e p r e s i g -

m o i d

d u r a , t h e

s i n o d u r a l

a n g l e ,

a n d

t h e

s u p e r i o r

p e t r o s a l

s i n u s

( F i g . 4 ) .

T h e

s u p e r i o r

p e t r o s a l s i n u s

w a s

c o a g u l a t e d

a n d

t h e n t h e

t e n t o r i u m

w a s

i n c i s e d

a l o n g

t h e

p y r a m i d

t h r o u g h

t h e

i n c i s u r a . W i t h

t h e

i n c i s i o n o f t h e t e n t o r i u m

i n

c o n t i n u i t y

w i t h i n c i s i o n s

i n

t h e

t e m p o r a l

d u r a

a n d

p r e s i g -

F i g u r e

9 .

A r t i s t s

e n h a n c e m e n t

o f

a n

o p e r a t i v e

p h o t o g r a p h

o f t h e

g i -

a n t

p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y a n e u r y s m

a f t e r t h e

c l i p ( C )

w a s

s u c c e s s f u l l y a p -

p l i e d

t o t h e n e c k o f t h e

a n e u r y s m ( A ) .

T h e p o s t e r i o r

c e r e b r a l a r t e r y ( P 2 )

a n d


a r e s h o w n .

5 6


7/10

POSTERIOR

CIRCULATION

ANEURYSM-BOWLES

K I N J O , AL-MEFTY

F i g u r e

1 U .

A n g i o g r a m

o t

p a t i e n t

( c a s e

3 )

w i t h a

m u l t i l o b e d

b a s i l a r

t r u n k

a r t e r y

aneurysm r i g h t

v e r t e b r a l

i n j e c t i o n :


v i e w

( A )

a n d l a t e r a l

v i e w

B .

m o i d

p o s t e r i o r

f o s s a

d u r a ,

t h e

p r e s i g m o i d space

was en -

t i r e l y

e x p o s e d

a n d c e n t e r e d

a l o n g

t h e

a n t e r o l a t e r a l

a s p e c t

o f t h e

pons

t o t h e

l e v e l

o f

t h e s e v e n t h a n d

e i g h t h

c r a n i a l

nerve

c o m p l e x .

T h e

dome

o f

t h e

m u l t i l o b e d

aneur ysm

was

i d e n t i f i e d

a n d

c a r e f u l l y

d i s s e c t e d

( F i g .

1 1 .

T h r e e

a n e u r y s m a l c l i p s

were


p l a c e d

t o o b l i t e r a t e

t h e

aneurysm

a n d r e c o n s t r u c t t h e b a s i l a r t r u n k .

Figure

11 .

Operative p ho t ograph

of

se

3

whi h shows

the

multilobed

neurysm

of

the basilar

trunk

C a s e 4

I n

t h e

f o u r t h c a s e , a

y o u n g

woman

p r e s e n t e d

w i t h

a

g r a d e

I s u b a r a c h n o i d

h e m o r r h a g e

f r o m

a

v e r t e b r a l

a r t e r y

aneurysm

w i t h

f u s i f o r m d i l a t i o n

( F i g .

1 2 A ) .

The

p a t i e n t

u n d e r w e n t

a

t r a n s c o n d y l a r a p p r o a c h

a n d

i n i t i a l l y

t h e

an-

eurysm

was

w r a p p e d

w i t h

c o t t o n .

T h e

p o s t o p e r a t i v e

an-

2 5 7

A

B


8/10

SKULL

B A S E

SURGERY/VOLUME

5 ,

NUMBER

4

OCTOBER

1 9 9 5

F i g u r e

1 2 . V e r t e b r a l

a r t e r y

aneu r ysm

f r o m case

4 .

A n -

g i o g r a m ,


v i e w

( A ) ,

w h i c h s h o w s t h e f u s i f o r m

d i l a t i o n

o f

t h e

aneurysm

( a r r o w ) .

O b l i q u e

v i e w

o f

t h e

r e p e a t

a n g i o g r a m

B ,

2 w e e k s

a f t e r t h e aneu r ysm

was

w r a p p e d

w i t h c o t t o n . I n t r a o p e r a t i v e

a n g i o g r a m

( C )

f r o m

t h e s e c o n d

o p e r a t i o n

a f t e r

t h e

v e r t e b r a l a r t e r y

aneurysm

was success-

f u l l y c l i p p e d .

g i o g r a m ,

2

w e e k s

a f t e r s u r g e r y ,

h o w e v e r ,

d e m o n s t r a t e d

t h e presence

o f a

more d e f i n a b l e

s u r g i c a l

n e c k

( F i g .

1 2 B ) .

The

p a t i e n t

was

r e o p e r a t e d

o n ,

a n d

t h e

s u r g i c a l

c l i p

was

s u c c e s s f u l l y a p p l i e d .

T h e a p p r o a c h

was d e v e l o p e d

f r o m t h e

r i g h t

s i d e

w i t h m o b i l i z a t i o n

o f

t h e

v e r t e b r a l a r t e r y

l a t e r a l l y

a n d

i n f e r i o r l y .

The

m a s t o i d b o n e a n d s u b o c c i p i t a l

b o n e ,

i n -

c l u d i n g

t h e

f o r a m e n

magnum

were

r e m o v e d .

Bony

r e -

m o v a l was

e x t e n d e d

f a r

l a t e r a l l y

t o i n c l u d e

o n e

h a l f

o f

t h e

o c c i p i t a l

c o n d y l e .

The

p o s t e r i o r

f o s s a d u r a

was t h e n

i n c i s e d l o n g i t u d i n a l l y ,

w i t h

t h e

i n c i s i o n i n t h e d u r a con-

t i n u e d

a n t e r i o r l y

a r o u n d

t h e v e r t e b r a l a r t e r y

as i t

e n t e r s

t h e

f o r a m e n

magnum.

C r a n i a l

nerves

XI

a n d X I I as w e l l

as

t h e n i n t h

a n d

t e n t h nerve

c o m p l e x

a n d

t h e

m e d u l l a

were

v i s u a l i z e d .

The

v e r t e b r a l

a r t e r y

was i d e n t i f i e d a n d

f o l l o w e d

p r o x i m a l l y .

The

c o t t o n gauze

t h a t was

p r e v i -

o u s l y

p l a c e d

over t h e

aneurysm

was

r e m o v e d

a n d

t h e

v e r t e b r a l

a r t e r y aneur ysm

was

c a r e f u l l y d i s s e c t e d

a r o u n d

2 5 8 t h e

c r a n i a l

nerve

X I I . Th e

aneurysm c l i p

was

a p p l i e d

a n d

t h e

i n t r a o p e r a t i v e

a n g i o g r a m

d e m o n s t r a t e d

c o m p l e t e

o b l i t e r a t i o n

o f

t h e

aneurysm

( F i g .

1 2 C ) .

The

p a t i e n t s

p o s t o p e r a t i v e

d e f i c i t s

i n c l u d e

a

m i l d

c r a n i a l nerve

1 2

p a l s y .

DISCUSSION

T h e C OZ a p p r o a c h

i s o ne o f t h e

more v e r s a t i l e

o f t h e

s k u l l b a s e

a p p r o a c h e s ,

m i n i m i z i n g

b r a i n

r e t r a c t i o n

b y

r e m o v i n g

b o n e

a n d

g a i n i n g

access

u n d e r t h e

f r o n t a l

a n d

t e m p o r a l

l o b e s ,

t h u s

s h o r t e n i n g

t h e

d i s t a n c e t o

t h e

t a r -

g e t e d

l e s i o n .

The

p o s i t i o n

a n d

s i z e

o f t h e

f l a p

can

b e

t a i l o r e d

s p e c i f i c a l l y

t o

t h e

t a r g e t e d

l e s i o n ,

w i t h

i n c r e a s e d

access

t o t h e

f l o o r

o f

t h e m i d d l e f o s s a e x t e n d i n g

t o t h e

cavernous

s i n u s

a n d

upper

c l i v u s .

W i t h

t h e

w i d e

t r a n s s y l -

v i a n

d i s s e c t i o n ,

exposure

i s

p r o v i d e d

a n y w h e r e

a l o n g

t h e

c a r o t i d

a r t e r y ,

a l o n g

t h e a n t e r i o r

a n d m i d d l e

c e r e b r a l

a r t e r i e s ,

a n d

i n

t h e

i n t e r p e d u n c u l a r

c i s t e r n .

A

B

C


9/10

POSTERIOR

CIRCULATION

ANEURYSM-BOWLES K I N J O ,

AL-MEFTY

T h e

f u n d am e n t a l e x po s u r e t o

t h e i n t e r p e d u n c u l a r

c i s t e r n f o r c l i p p a g e

o f

b a s i l a r a p e x a r t e r y a n e u r y s m s h a v e

t r a d i t i o n a l l y b e e n e i t h e r t h e

l a t e r a l

s u b t e m p o r a l

a p p r o a c h

o r t h e p t e r i o n a l o r t r a n s s y l v i a n a p p r o a c h . T h e

l a t e r a l s u b -

t e m p o r a l

e x p o s u r e , o r i g i n a l l y

p i o n e e r e d b y D r a k e , 5 6

h a s

t h e

a d v a n t a g e

o f

e x p o s u r e t o t h e p o s t e r i o r a s p e c t

o f t h e

a n e u r y s m n e c k

a n d

t h a l a m o p e r f o r a t o r s a l o n g t h e b a c k

w a l l .

A g g r e s s i v e t e mp o r a l

l o b e

p r o t r a c t i o n

i s

r e q u i r e d ,

o f t e n e l i m i n a t i n g

t h e

e x p o s u r e

t o

s u p e r i o r l y l o c a t e d b a s i l a r

a p e x a r t e r y a n e u r y s m s , a n d e x p o s u r e t o t h e

c o n t r a l a t e r a l

P 1 i s p o o r .

A p p l i c a t i o n o f t h e t r a n s s y l v i a n a p p r o a c h e s

f o r

b a s i l a r

a r t e r y a n e u r y s m s , o r i g i n a l l y p r o m o t e d b y Y a s a r g i l

e t a 1 7

p r o v i d e s

w i d e

a c c e s s

t o

t h e

m e d i a l a n d

l a t e r a l

c a r o t i d a r t e r y , w i t h a n t e r i o r

a n d

s u p e r i o r a c c e s s

t o

t h e

b a s i l a r

a pe x a n d

w i t h

g o o d e x p o s u r e t o t h e c o n t r a l a t e r a l

P 1 .

H o w e v e r , e x p o s u r e t o

t h e

b a c k w a l l o f t h e a n e u r y s m

a n d p o s t e r i o r p e r f o r a t o r s i s l i m i t e d . A d d i t i o n a l l y , t h e

h a l f - a n d - h a l f , 6 w h i c h i s

a m o d i f i c a t i o n o f t h e p t e r i o n a l

a p p r o a c h ,

r e m o v e s a d d i t i o n a l t e m p o r a l

s q u a m o u s

b o n e ,

w h i c h

r e s u l t s i n

m o r e

e x t e n s i v e s y l v i a n

f i s s u r e

d i s s e c t i o n

a n d e x p o s u r e

t o t h e

t e n t o r i a l

e d g e .

A l l

t h r e e

a p p r o a c h e s h a v e

b e e n

u s e d s u c c e s s f u l l y

f o r

c l i p p i n g b a s i l a r t i p a r t e r y a n e u r y s m s . T h e s u b t e m p o r a l

a p p r o a c h

i s

s u p e r i o r t o

t h e

a n t e r i o r

a p p r o a c h

f o r

p o s t e r i o r

a n d

i n f e r i o r l y l o c a t e d a p e x a n e u r y s m s , a n d t h e a n t e r i o r

a p p r o a c h

i s f a v o r e d f o r

l a r g e s u p e r i o r l y l o c a t e d

a n e u -

r y s m s . W i t h

s o m e o f t h e

a n e u r y s m s , h o w e v e r ,

n e i t h e r o f

t h e

a p p r o a c h e s

i s

s u f f i c i e n t

a l o n e

a n d b o t h

a n t e r i o r a n d

l a t e r a l

o r i e n t a t i o n s a r e

r e q u i r e d

f o r s u c c e s s f u l

d i s s e c t i o n

a n d

c l i p p a g e .

T h e

COZ a p p r o a c h ,

o n

t h e

o t h e r

h a n d

i n c o r p o r a t e s a w i d e

a r c f o r

b o t h


a n d s u b t e m -

p o r a l e x p o s u r e s , s h o r t i n g

t h e

d i s t a n c e

t o

t h e t a r g e t e d

l e -

s i o n

a n d i n c r e a s i n g

t h e n u m b e r

o f v i e w i n g a n g l e s

t o

t h e

a n e u r y s m .

A f t e r e x t e n s i v e

b o n y r e m o v a l , o p e n i n g

o f

t h e

d u r a ,

a n d w i d e

t r a n s s y l v i a n d i s s e c t i o n ,

t h e

f r o n t a l a n d

t e m p o r a l

p o l e s r e a d i l y

o p e n u n d e r

t h e

w e i g h t o f

g r a v i t y

w i t h o u t r e t r a c t i o n , d e c r e a s i n g

t h e d i s t a n c e t o

t h e c i r c l e

o f

W i l l i s .

W i t h

t h e

t e m p o r a l

l o b e

r e t r a c t e d

l a t e r a l l y

a n d

p o s t e r i o r l y ,

t h e

l a t e r a l

a n d

m e d i a l

c a r o t i d

c i s t e r n s a n d

i n c i s u r a l

e d g e

o f t h e

t e n t o r i u m , i n c l u d i n g t h e l a t e r a l w a l l

o f


s i n u s ,

a r e

w i d e l y e x po s e d .

T h e

e x p o s u r e

o f

t h e l a t e r a l

w a l l o f t h e

c a v e r n o u s

s i n u s

i s

c e n t e r e d

a t

t h e

l e v e l

o f

t h e

t h i r d c r a n i a l

n e r v e

a s i t

e n t e r s

t h e o c u l a r

m o t o r

f o r a m e n .

W i t h

d i s s e c t i o n

g u i d e d

b y

t h e


n e r v e ,

t h e b a c k

w a l l o f

t h e

a n e u r y s m c a n b e d i s s e c t e d ,

l a t e r a l l y

a n d

u n d e r n e a t h t h e t h i r d

c r a n i a l

n e r v e , o r t h e

s u p e r i o r a s p e c t

o f

t h e

a n e u r y s m d i s s e c t e d

w i t h

e x p o s u r e

p r o v i d e d

a n t e r i o r

t o

t h e


n e r v e . I n

e s s e n c e ,

b o t h


a n d

s u b t e m p o r a l

r o u t e s a r e

p r o v i d e d

w i t h

t h e COZ a pp r oa ch . A n t e r i o r o r l a t e r a l e x p o s u r e s

may

b e i n c r e a s e d

b y

u n t e t h e r i n g

t h e

t h i r d

n e r v e

a n d

o p e n -

i n g

t h e

o c u l o mo t o r f o r a m e n

a n d

b y

s k e l e t o n i z i n g

t h e

p o s t e r i o r

c l i n o i d .

T h e

m o r e

a n t e r i o r

o r m o r e l a t e r a l

e x p o -

s u r e s c a n

e x a g g e r a t e d b y

r o t a t i n g

t h e

o p e r a t i n g

t a b l e .

A l s o

w i t h

t h e

t e m p o r a l i s

m u s c l e r e f l e c t e d

p o s t e r i o r l y

a n d

i n f e r i o r l y

o v e r

t h e

z y g o m a , t h e s u r g i c a l

f i e l d

i s f l a t t e n e d .

p r o v e s t h e a c c e s s t o t h e f l o o r o f t h e m i d d l e

f o s s a ,

m i n i -

m i z i n g

t e m p o r a l

l o b e

r e t r a c t i o n ; n o t o n l y

d o e s r e m o v a l

o f

t h e

s u p e r i o r

a n d l a t e r a l r i m s o f t h e o r b i t s

a i d i n

t h e o p e n -

i n g

o f t h e

f r o n t a l a n d t e m p o r a l p o l e s , b u t t r a n s s y l v i a n

d i s s e c t i o n

c a n b e

e x t e n d e d

s u p e r i o r l y .

B e c a u s e

o f

t h e w i d e e x p o s u r e

t o

t h e

i n t e r p e d u n c u l a r

c i s t e r n

w i t h

m u l t i p l e

v i e w i n g

a n g l e s , e x c e l l e n t

e x p o s u r e

i s

p r o v i d e d

a n y w h e r e o n

t o p

o f

t h e b a s i l a r

a r t e r y

a n d

a l o n g

t h e c a r o t i d a r t e r y ,

p o s t e r i o r

c o m m u n i c a t i n g a r t e r y ,

a n d

p o s t e r i o r c e r e b r a l a r t e r y .

I n

c a s e

2

( p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y a n e u r y s m ) ,

d i s s e c t i o n f o r

t h e p e r f o r a t o r s

a n d

n e c k

o f

t h e

a n e u r y s m

w a s

f a c i l i t a t e d

b y

w o r k i n g

c o m p l e t e l y

a r o u n d

t h e t h i r d

c r a n i a l

n e r v e .

M a n e u v e r a b i l i t y

w a s a l s o

i n c r e a s e d

b y

u n t e t h e r i n g

c r a n i a l

n e r v e I I I

a n d d r i l l i n g

o f f

t h e

p o s t e r i o r

c l i n o i d .

T h e

p e t r o s a l a p p r o a c h p r o v i d e s

w i d e

e x p o s u r e

f r o m

t h e

c a v e r n o u s

s i n u s t o t h e f o r a m e n

m a g n u m .

R e g a r d i n g

t h e

p o s t e r i o r

c i r c u l a t i o n ,

t h e

p e t r o s a l a p p r o a c h

i s

i d e a l

f o r

a n e u r y s m s

o f t h e m i d b a s i l a r t r u n k a n d b r a n c h e s .

A f t e r

s k e l e t o n i z a t i o n

o f

t h e

s i g m o i d

s i n u s ,

m a s t o i d

b o n e

i s

c a r e f u l l y

r e m o v e d

t o p r o v i d e

s u f f i c i e n t

e x p o s u r e

o f

t h e

p r e s i g m o i d

s p a c e w h i l e p r e s e r v i n g f a c i a l a n d h e a r i n g

n e r v e f u n c t i o n s .

D u r a l

o p e n i n g s

a r e

a n t e r i o r

t o

t h e c e r e -

b e l l u m , t h u s m i n i m i z i n g c e r e b e l l a r r e t r a c t i o n ; o p e n i n g

o f

t h e

t e n t o r i u m

i n c r e a s e s

t h e

e x p o s u r e

i n t h e

p r e s i g m o i d

s p a c e

w i t h a n a n t e r o l a t e r a l v i e w

o f

t h e

b r a i n s t e m ,

w h i c h

f a c i l i t a t e s m u l t i d i r e c t i o n a l

v i e w i n g

a n d

c l i p p l a c e m e n t .

T h e

p e t r o s a l a p p r o a c h

w a s

i d e a l f o r t h e m i d b a s i l a r

a r t e r y

a n e u r y s m

d e s c r i b e d

i n

c a s e 3 .

T h e

a n e u r y s m

w a s l o c a t e d

f a r

s u p e r i o r l y

f o r

e x p o s u r e p r o v i d e d

f r o m

a t r a d i t i o n a l

s u b o c c i p i t a l r e t r o s i g m o i d a p p r o a c h

o r

f r o m e i t h e r a l a t -

e r a l

s u b o c c i p i t a l

a p p r o a c h 8

o r

a n e x t r e m e

l a t e r a l

t r a n s -

c o n d y l a r a p p r o a c h . 9 1 0

T h e

a n e u r y s m

w a s

l o c a t e d f a r

t o o

i n f e r i o r l y

f o r

e x p o s u r e

f r o m

t h e

s u b t e m p o r a l , p t e r i o n a l ,

o r

COZ a p p r o a c h e s ;

t h e

i n f e r i o r

e x t e n t o f

e x p o s u r e

o f

t h e

COZ

w a s

l i m i t e d

j u s t

a b o v e t h e

i n t e r n a l a c o u s t i c

m e a t u s .

W i t h

t h e

r e t r o l a b y r i n t h i n e

p r e s i g m o i d

r o u t e

p r o v i d e d

f r o m

t h e

p e t r o s a l a p p r o a c h ,

a

w i d e c o r r i d o r

t o t h e

a n t e r i o r

l a t e r a l

a s p e c t

o f

t h e

p o n s

dome

o f

t h e

a n e u r y s m ,

a n d

f u s i f o r m n e c k w a s a c h i e v e d .

A

m o d i f i c a t i o n o f t h e u n i l a t e r a l

s u b o c c i p i t a l a p -

p r o a c h

h a s b e e n d e s c r i b e d

b y

H e r o s 8 a s

t h e

l a t e r a l s u b -

o c c i p i t a l

a p p r o a c h

f o r v e r t e b r a l

a n d v e r t e b r a l

a r t e r y

l e -

s i o n s .

T h e

e m p h a s i s i s r e m o v a l

o f

b o n e , i n c l u d i n g

t h e

r i m

o f t h e

f o r a m e n

magnum t o w a r d

t h e

c o n d y l a r

f o s s a

a n d

p o s t e r i o r

l a t e r a l

r e m o v a l

o f

t h e a r c h o f t h e a t l a s .

R e t r a c -

t i o n o f t h e t o n s i l

i s

m i n i m a l

w i t h

n o

r e t r a c t i o n

o f

t h e

m e d u l l a .

T h e

e x t r e m e

t r a n s c o n d y l a r a p p r o a c h ,

p o p u -

l a r i z e d

b y S e n a n d S e k h a r 9

1 0

e s p e c i a l l y

f o r t h e

t r e a t m e n t

o f i n t r a d u r a l t u m o r s

a n t e r i o r l y

l o c a t e d i n

t h e

c r a n i a l

c e r -

v i c a l

r e g i o n

a n d f o r a m e n

m a g n u m ,

t a k e s

b o n e

r e m o v a l

o n e

s t e p

f u r t h e r

w i t h r e m o v a l

o f

t h e

o c c i p i t a l c o n d y l e

a n d

C l ,

w i t h

o p e n i n g

o f t h e

f o r a m e n

t r a n s v e r s a r i u m

w i t h

m o b i l i z a t i o n

a n d c o n t r o l o f t h e v e r t e b r a l

a r t e r y .

We

f i n d

t h e

t r a n s c o n d y l a r a p p r o a c h i d e a l l y

s u i t e d

f o r

a n e u r y s m s

i n v o l v i n g

t h e l o w e r

t h i r d o f t h e b a s i l a r

t r u n k

a n d

v e r t e b r a l

a r t e r i e s . W i t h

t h e e x t r a d u r a l

e x p o s u r e

o f

t h e

v e r t e b r a l

2 5 9

s t e o t o m y

o f t h e

z y g o m a

w i t h r e t r a c t i o n

i n f e r i o r l y

i m -


10/10

SKULL

B A S E

SURGERYNOLUME

5 , NUMBER

4

OCTOBER

1 9 9 5

a r t e r y , p r o x i m a l

c o n t r o l

o f t h e o t h e r v e r t e b r a l

a r t e r i e s i s

a c h i e v e d

b e f o r e

t h e

d u r a

i s o p e n e d .

T h e

m a s t o i d

t i p i s

c a r e f u l l y

r e m o v e d w h i l e p r e s e r v i n g f a c i a l

a n d h e a r i n g

n e r v e

f u n c t i o n

t o

i m p r o v e

t h e

e x p o s u r e

o f

t h e o c c i p i t a l

c o n d y l e

a n d C l .

R e m o v i n g c o n d y l e s

o f t h e o c c i p u t

a n d

C2 p l a c e s

t h e s u r g e o n

a n t e r i o r

t o

t h e

l o w e r p o n s

a n d

m e d u l l a . f t e r

d u r a l o p e n i n g ,

b o t h v e r t e b r a l a r t e r i e s a n d

b a s i l a r

t r u n k

w i t h

p e r f o r a t o r s

a r e

e x p o s e d .

S k u l l

b a s e t e c h n i q u e s

a r e c o n t i n u i n g

t o

d e v e l o p

a n d

t h e i r u t i l i t y i s

c o n s t a n t l y b e i n g

d e f i n e d a n d

c o n f i r m e d .

T h e a p p r o a c h e s

a r e

g e n e r a l l y

w e l l - t o l e r a t e d b y

p a t i e n t s

a n d

h a v e b e e n

w i d e l y u s e d

f o r

t u m o r s

o f t h e b a s e o f

t h e

s k u l l . M o r e o v e r , t h e

s k u l l b a s e

t e c h n i q u e s

m i n i m i z e

b r a i n

r e t r a c t i o n a n d i m p r o v e e x p o s u r e

w i t h a c c e s s

t o

t h e

b a s a l

c i s t e r n s ,

w h i c h

c a n e n h a n c e

t h e

s u r g e o n s

a b i l i t y t o d i s -

s e c t a n d

e x p o s e

c o m p l e x v a s c u l a r

l e s i o n s , i n c l u d i n g

a n -

e u r y s m s .

T h e

a d v a n t a g e s

o f s k u l l

b a s e a p p r o a c h e s

f o r

a n e u r y s m s

o f t h e

a n t e r i o r c i r c u l a t i o n h a v e b e e n w e l l

d e -

s c r i b e d

b y

S m i t h

e t a l . 1 1

A t

o u r

i n s t i t u t i o n s ,

we c o n t i n u e

t o

u s e

s k u l l

b a s e

t e c h n i q u e s

f o r

a n t e r i o r c i r c u l a t i o n

a n e u -

r y s m s

a n d

v a s c u l a r

l e s i o n s ;

h o w e v e r ,

we

f i n d

t h a t

t h e

p o s t e r i o r

l a t e r a l s k u l l

b a s e

a p p r o a c h e s

a l s o p r o v i d e s u -

p e r b

a c c e s s t o

d i f f i c u l t y

p l a c e d

a n e u r y s m s

i n


c i r c u l a t i o n .

I n t h e c a s e s

d e s c r i b e d ,

d i r e c t a c c e s s

w a s p r o -

v i d e d f o r f o u r

d i f f e r e n t c o m p l e x a n e u r y s m s

i n t h e p o s t e -

r i o r

c i r c u l a t i o n .

A l l a n e u r y s m s

w e r e


c l i p p e d

a n d

t h e

p r o c e d u r e s

w e r e w e l l - t o l e r a t e d .

REFERENCES

1 .

J an e J A ,

P a r k

T S ,

P o b e r e s k i n

L H , W i n n

H R ,

B u l l e r A B :

T h e

s u p r a o r b i t a l

a p p r o a c h :

t e c h n i c a l n o t e .

N e u r o s u r g e r y

1 1 : 5 3 7 -

5 4 2 ,

1 9 8 2

2 . A l - M e f t y

0 : T h e

c r a n i o - o r b i t a l z y g o m a t i c

a p p r o a c h

f o r

i n t r a -

c r a n i a l

l e s i o n s . C o n t e m p N e u r o s u r g

1 4 : 1 - 6 ,

1 9 9 2

3 .

A l - M e f t y 0 , A y o u b i

S ,

S c h e n k

MP :

U n l o c k i n g a n d

e n t e r i n g

t h e

c a v e r n o u s

s i n u s . P e r s p e c t N e u r o l S u r g 2 : 4 9 - 6 8 ,

1 9 9 1

4 . A l - M e f t y

0 ,

F o x J C , S m i t h

R R :

P e t r o s a l

a p p r o a c h f o r p e t r o c l i v a l

m e n i n g i o m a s .

N e u r o s u r g e r y

2 2 : 5 1 0 - 5 1 7 , 1 9 8 8

5 .

D r a k e C G : B l e e d i n g

a n e u r y s m

o f t h e

b a s i l a r a r t e r y :

D i r e c t s u r g i -

c a l m a n a g e m e n t

o f

f o u r

c a s e s . J N e u r o s u r g 1 8 : 2 3 0 - 23 8 , 1 9 6 1

6 . D r a k e C G : T h e

t r e a t m e n t o f

a n e u r y s m s

o f t h e

p o s t e r i o r

c i r c u l a -

t i o n . C l i n N e u r o s u r g 2 6: 9 6 - 14 4,

1 9 7 9

7 . Y a s a r g i l

MG A n t i c J ,

L a c i g a

R , J a i n K K ,

H o d o s h

RM

S m i t h

R D :

M i c r o s u r g i c a l

p t e r i o n a l a p p r o a c h

t o a n e u r y s m s

o f

t h e b a s i l a r

b i f u r c a t i o n . S u r g N e u r o l

6 : 8 3 - 9 1 , 1 9 7 6

8 . H e r o s

R C :

L a t e r a l s u b o c c i p i t a l a p p r o a c h

f o r

v e r t e b r a l

a n d

v e r -

t e b r a l

b a s i l a r a r t e r y l e s i o n s .

J

N e u r o s u r g

6 4 : 5 5 9 - 5 6 2 ,

1 9 8 6

9 .

S e n

C N , S e k h a r

L N :

An e x t r e m e

m o d e l a p p r o a c h

t o

i n t r a d u r a l

l e s i o n s o f t h e

c e r v i c a l s p i n e a n d f o r a m e n

m a g n u m . N e u r o s u r -

g e r y

2 7 : 1 9 7 - 2 0 4 ,

1 9 9 0

1 0 .

S e n

C N ,

S e k h a r

L N :

S u r g i c a l

m a n a g e m e n t

o f

a n t e r i o r l y

p l a c e d

l e s i o n s a t t h e c r a n i o c e r v i c a l

j u n c t i o n - a n a l t e r n a t i v e

a p p r o a c h .

A c t a N e u r o c h i r W i e n ) 1 0 8 : 7 0 - 7 7 ,

1 9 9 1

1 1 .

S m i t h R R , A l - M e f t y

0 ,

M i d d l e t o n

T H :

An o r b i t o c r a n i a l a p p r o a c h

t o c o m p l e x

a n e u r y s m s

o f t h e

a n t e r i o r c i r c u l a t i o n . N e u r o s u r g e r y

2 4: 3 8 5 - 3 9 1 , 1 9 89

T h e

a u t h o r s t h a n k

N i k i

L o r e n z f o r

s e c r e t a r i a l

a s s i s t a n c e

a n d L u c i a G r i f f i n f o r

e d i t o r i a l a s s i s t a n c e

i n

p r e p a r i n g t h e

m a n u -

s c r i p t .

2 6 0

skull base approaches for posterior circulation aneurysms

Documents