slovenská chirurgia · • dabigatran etexilát – nový perspektivní hráË na poli...

Prehľadové články / REVIEW ARTICLES

• Súčasný algoritmus prevencie a liečby pooperačnej

nauzey a vracania

Current algorithm of postoperative nausea and vomiting prevention and treatment

Odporúčané postupy / GUIDELINES

• Diagnostika a liečba život ohrozujúceho krvácania (ŽOK)

u detských pacientov v intenzívnej a perioperačnej starostlivosti

Pôvodné práce / ORIGINAL ARTICLES

• Vykĺbenie kľúčnej kosti od lopatky – akromioklavikulárna luxácia,

separácia u hokejistov

Acromioclavicular joint separation at hockey players • Sinus pilonidalis recidivans − ambulantná liečba elastickou

ligatúrou

Outpatient treatment of recurrent pilonidal sinus by cutting elastic ligature

• Hematóm m. rectus abdominis – rectus sheath hematoma (RSH)

– naše skúsenosti

Rectus sheath hematoma (RSH) – our experiences

Časopis Slovenskejchirurgickej spoločnosti

SlovenskáchirurgiaSLOVAK SURGERY4/2017

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ročník 14.

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Komunikujeme s lekármi všetkými smermi

Internímedicína

P ehledové lánkyOvliv uje lé bu hypertenze p ítomnost komorbidit • ?Farmakoterapie u pacienta se sníženou funkcí ledvi • nLé ba (rezistentních) dyslipidemi • í

Mezioborové p ehledyKarcinom prsu – problém i v 21. stolet • íKombinovaná terapie u neovaskulární degenerace makul • yDiagnostika a lé ba lymfedém • u

Sd lení z praxeJak dál, když se nestihne lé ba akutní fáze infarktu myokardu v a • s

Farmakologický pro lRivaroxaban (XARELTO) –oráln podávané antitrombotiku • m

Dobrá radaJak ulevit od svalových k e í dolních kon etin • ?

www.solen.cz

z obsahu

2010

PRO PRAXI

asopis je p ipravován ve spolupráci se Sdružením ambulantních internist

ISSN 1212-7299Ro ník 12

1

www.iakardiologie.cz

Originální práce / Original articles

Katetriza ní ablace kavotrikuspidálního isthmu u pacient s permanentním • utterem síní a dysfunkcí levé komory

Catheter ablation of cavotricuspid isthmus in patients with permanent atrial utter and dysfunction of left ventricle

P ehledové lánky / Review articles

P ednemocni ní mortalita pacient s akutním infarktem myokard • uPrehospital mortality in patients with acute myocardial infarction

Epikardiální ablace komorových tachykardi • íEpicardial ablation of ventricular tachycardias

Alkoholová septální ablace vs. chirurgická myektomie v lé b hypertro cké •obstruk ní kardiomyopatieAlcohol septal ablation vs. surgical myectomy in the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy

Farmakoterapie / Pharmacotherapy

Dabigatran etexilát – nový perspektivní hrá na poli antitromboti • kDabigatran etexilate – a new promising antithrombotic agent

Kazuistiky / Case reports

Nezvyklá dislokace sí ové a levokomorové elektrody biventrikulárního •implantabilního de brilátoruUnusual dislocation of atrial and left ventricular electrodes of a biventricular implantable de brillator

Subakutní poinfarktová ruptura spodní st ny levé komory srde n • íSubacute postinfarction rupture of the left inferior ventricular wall

Hot-line / Hot-line

Studie ACTIVE • AACTIVE A Study

Interven nía akutníkardiologie

www.solen.cz

2010

ISSN 1213-807X

1

INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE Ro ník / volume 9

z obsahu

UrologiePRO PRAXI

P ehledové lánkySou asné možnosti ovlivn ní nykturi • eVarikokéla, porucha venózní drenáže varlat. Diagnostika, terapi • ePatologie cystických nádor ledvin dosp lých: •diferenciální diagnóza, prognóza a význam pro klinickou praxiInkontinence mo e po radikální prostatektomi • iMedikamentózní lé ba poruch erekce a její bezpe nos • t

Sd lení z praxeHistologický nález nekrózy sv tlebun ného karcinomu ledviny – •negativní prognostický faktor

asné urologické komplikace po transplantacích ledvi • n

Ve zkratceObézní pacient v léka ské ordinac • iInfekce mo ových cest II – speciální ás • t

Pro sestryAsistence sestry p i biopsii prostat • yDekubity – prevence a jejich lé b • a

www.solen.cz

12010

ISSN 1213-1768Ro ník 11.

asopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urolog

z obsahu

1

www.solen.sk | 2016; 10(1) | Dermatológia pre prax

Prehľadové články

DermatológiaPRE PRAX

Preh adové lánky / Review articles • Lymfedém

Lymphoedema

Téma roka / Topic of the year • Nežiaduce kožné prejavy cielenej onkologickej lie by

Cutaneous adverse effects of targeted oncologic therapies

Pôvodné práce & kazuistiky / Original articles & Case report • Vplyv zmeny životného štýlu na biochemické parametre

u pacientov so psoriázouImpact of life style change to biochemical parameters in psoriasis patients

Lieky & liekové skupiny / Drugs & drug classes • Interleukín (IL)-17 – nový cie pri lie be psoriázy

Interleukin (IL)-17 – new target in psoriasis therapy

www.solen.sk

12016

ISSN 1337-1746Ro ník X.

asopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

z obsahu

Praktickélekárnictvo

Aktuální farmakoterapie • Hormonální substitu ní terapie z pohledu endokrinologa • Inkontinence mo i u stárnoucího pacienta z pohledu urologa • Menstrua ní bolesti • Co nového v lé b hemoroid ?

Klinická farmacie • Co by m l lékárník v d t o lékových interakcích

a nežádoucích ú incích kardiovaskulární terapie

Farmaceutická technologie • Nové lé ivé látky v magistraliter receptu e III – klotrimazol

Pro farmaceutické asistenty • Ch ipka a sezonní respira ní onemocn ní

Fytoterapie • Hoodia gordonii – p írodní anorektikum

Sociální farmacie • Psychologické aspekty práce lékárníka

www.solen.sk

12011

ISSN 1801-2434Ro ník 1.

Praktickélekárnictvo

Aktuálna farmakoterapia / Current pharmacotherapy • Riziká farmakoterapie geriatrických pacientov

Risk of geriatrics pharmacotherapy • Sú asné možnosti farmakoterapie bipolárnej afektívnej poruchy

Current pharmacotherapy of bipolar disorder

Klinická farmácia / Clinical pharmacy • Antioxidanty a ich úloha pri prevencii a lie be rakoviny

Antioxidants and their role in the prevention and treatment of cancer • Štandardné dispenza né postupy: zinok (systémovo)

Dispensing guidelines – zinc, systemic administration

Nové lie ivá / New drugs • Nové lie ivá v EÚ registrované v roku 2015 (I.)

New drugs registered in the EU in 2015 (I)

Dejiny lekárnictva / History of pharmacy • Liekopisná literatúra v Európe a na Slovensku

Pharmacopoeias in Europe and Slovakia

www.solen.sk

12016

ISSN 1338-3132Ro ník VI.


z obsahu

Via practica

www.solen.sk

Preh adové lánky • Sú asné kombinácie betablokátorov a diuretík v lie be hypertenzie• Crohnova choroba• Bronchodilata ná lie ba chronickej obštruk nej choroby p úc

Téma roka • Rizikové faktory rozvoja aterosklerózy: lipidy a ich vz ah k ateroskleróze

Medziodborové konzílium • Neuropatická bolest – mechanizmus, p í iny a možnosti farmakoterapie• Možnosti lie by bolesti chrbta – 2. as

Všeobecné lekárstvo • Insomnia v praxi všeobecného lekára

farmakoekonomika • Preh ad výsledkov vybranej farmakoekonomickej štúdie s inhibítorom ACE

– ramiprilom

52011

ISSN 1336-4790ro ník 8.

Preh adové lánky • Sú asné kombinácie betablokátorov a diuretík v lie be hypertenzie• Crohnova choroba• Bronchodilata ná lie ba chronickej obštruk nej choroby p úc

Téma roka • Rizikové faktory rozvoja aterosklerózy: lipidy a ich vz ah k ateroskleróze

Medziodborové konzílium • Neuropatická bolest – mechanizmus, p í iny a možnosti farmakoterapie• Možnosti lie by bolesti chrbta – 2. as

Všeobecné lekárstvo • Insomnia v praxi všeobecného lekára

farmakoekonomika • Preh ad výsledkov vybranej farmakoekonomickej štúdie s inhibítorom ACE

– ramiprilom

Via practica

www.solen.sk

12016

ISSN 1336-4790ro ník XIII.

Téma roka • Metabolická chirurgia – chirurgia obezity

Preh adové lánky • Nimesulid v lé b akutních bolestivých stav v ordinaci praktického léka e • Antibiotická lé ba

Medziodborové konzílium • Naj astejšie chyby v diagnostike roztrúsenej sklerózy • Diferenciální diagnostika erveného oka z pohledu praktického léka e • Aktuální pohled na lé bu erektilní dysfunkce v ordinaci

praktického léka e

Pôvodné práce & kazuistiky • Sledování kvality života pacient po intenzivní a resuscita ní pé i

Odborné odporú ania • Kritériá pre nasadenie vrtu níkovej záchrannej zdravotnej služby


z obsahu

Vaskulárna medicína

www.solen.sk

12016

ISSN 1338-0206ro ník VIII.

Hlavná téma / Main topic • Výhody everznej karotickej endarterektómie

Advantages of eversion carotid endarterectomy • Karotický stenting – sú asný stav na Slovensku

Present status of carotid stenting in Slovakia • Periprocedurálny neurologický manažment operácií

a endovaskulárnych intervencií na prívodných mozgových tepnáchPeriprocedural neurological management of surgery and endovascular interventions on brain supplying arteries

• Urgentné a emergentné operácie karotických artérií Urgent and emergent operations on carotid arteries

Preh adové lánky / Review articles • Chirurgická lie ba nádorov dolnej dutej žily

Surgical treatment of inferior vena cava tumours

Pôvodné práce & kazuistiky / Original articles & case report • Nerozpoznaná ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty

ako cauza mortis. Stratégia lie by poznanej RAAAUnknown rupture of abdominal aortic aneurysm as causa mortis. Strategy of treatment known RAAA


z obsahu

Onkológia

www.solen.sk

12016

ISSN 1336-8176ro ník XI.

Hlavná téma / Main topic • Akútna lymfoblastová leukémia v detskom veku: od genómu k pacientovi

Childhood acute lymphoblastic leukemia: from genome to patient • Hodgkinov lymfóm u detí a adolescentov – optimalizácia lie by

Hodgkin lymphoma in children and adolescents – optimization of treatment • Sú asné trendy v chirurgickej lie be Wilmsovho nádoru

Current Trends in Surgery of Wilms tumor

Preh adové lánky / Review articles • PET/CT s 18- uorodihydroxyfenylalanínom pri jednotlivých typoch

neuroendokrinných nádorov PET/CT using 18- uorodihydroxyphenylalanine in neuroendocrine tumours according to their types

• Miniinvazívna chirurgia v lie be karcinómu pažerákaMinimally invasive surgery in the treatment of esophageal cancer

Paragraf / Paragraph • Základné pojmy a problémy da ového práva

Basic concepts and problems of withholding tax for health-care providers


z obsahu

Psychiatria

www.solen.sk

12016PRE PRAX

ISSN 1335-9584ro ník XVII.

Hlavná téma/Main topic • Syndróm atenuovanej psychózy v DSM-5 a kognitívno-behaviorálna terapia

Attenuated psychosis syndrome in DSM-5 and cognitive behavioural therapy

Preh adové lánky/Review articles • Wernickeova encefalopatie

Wernicke’s encephalopathy • Duševní poruchy – epigenetické mechanizmy jejich vzniku

a farmakologické lé byMental disorders – epigenetic mechanisms in their etiology and pharmacotherapy

• Chronická nespavostChronic insomnia

Psychofarmakológia/Psychopharmacology • Klasi kácia psychofarmák – minulos a sú asnos

Classi cation of psychopharmacological medications – past and present


z obsahu

Neurológia

www.solen.sk

12016PRE PRAX

ISSN 1335-9592ro ník XVII.

Hlavná téma – Autoimunitné polyneuropatie • Polyradiculoneuritis Guillain Barré • Chronická zán tlivá demyeliniza ní neuropatie • Multifokálna motorická neuropatia • Paraproteinemické neuropatie

Preh adové lánky • Cévní mozkové p íhody a poruchy dýchání vázané na spánek • Temné stíny medicíny • Respira ní fyzioterapie jako sou ást lé by Parkinsonovy nemoci

Informácie z praxe • Efekt Constraint Induced Movement Therapy (terapie vynuceného používání) u pacient s hemiparézou v chronickém stadiu onemocn ní

• Mononeuropatie n. suprascapularis u dít te


e1

Paliatívnamedicína

1-2e2016

ISSN 1339-4193

• • •

•

• •

•

PediatriaPRE PRAX

www.solen.sk

12016

ISSN 1336-8168Ro ník XVII.


Preh adové lánky / Review articles • Vliv oligosacharid mate ského mléka na st evní mikrobiotu kojenc

In uence of human milk oligosaccharides on the gut microbiota of the newborn

• Kašel u d tí a možnosti jeho lé byCough in children and its treatment

• Pohryzenia detí psami. Výskyt, rizikové faktory, lie ba a prevenciaDog bite injuries in children. Occurrence, risk factors, treatment AND prevention

Pôvodné práce & kazuistiky / Original articles & case report • Transplantácia krvotvorných buniek u pediatrických pacientov

so zlyhaním krvotvorby Stem cell transplantation in pediatric patients with bone marrow failure

• Je negatívny novorodenecký skríning na cystickú brózu posta ujúci na vylú enie diagnózy?is a negative newborn screening TEST for cystic brosis suf cient to rule out the diagnosis?

z obsahu

Preh adové lánky / REVIEW ARTICLES • Transplantácia pe ene u detí

Liver transplantation in children • Chirurgická lie ba karcinómu žl ových ciest

Surgical treatment of biliary tract cancer • Lymfadenektómia hepatoduodenálneho ligamenta pri chirurgii

pe e ových metastáz kolorektálneho karcinómu nový štandard?The signi cance of hepatoduodenal ligament lymphadenectomy during liver resection for metastatic colorectal cancer – new standard?

Pôvodné práce / ORIGINAL ARTICLES • Hemoroidy a možnosti ich lie by pomocou HAL-RAR

Haemorrhoids and possibilities of treatment using HAL-RAR • Význam epidurálnej anestézie a analgézie v brušnej chirurgii

Role of epidural anesthesia and analgesia in abdominal surgery

Kazuistiky / Case report • Úraz kolena hokejistu v teréne dvojfragmentového jab ka –

patella bipartita. Kazuistika a preh ad literatúryProfessional hockey player s knee injury with double fragmented patella – patella bipartita. Case report and literature review

• Cudzie telesá ako prí ina vzniku náhlej brušnej príhody u 1,5-ro ného die a aGastrointestinal tract perforations due to ingested foreign bodies in 1.5 year old baby

asopis Slovenskejchirurgickej spolo nosti

SlovenskáchirurgiaSLOVAK SURGERY1-2/2016

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ro ník 13.


AIM

Preh adové lánky / Review articles • Problematika asynchrónnosti medzi pacientom

a ventilátorom, existuje riešenie?Problems of patient-ventilator asynchrony, there is a solution?

• Melatonín a jeho potenciálne využitie v anestéziológii a intenzívnej medicíne (1. as , 2. AS )Melatonin and its potential use in anesthesiology and intensive care (PART 1, 2)

• Anestéziológ a profesionálne rizikoAnaesthetist and professional risk

Pôvodné práce / Original articles • Vplyv TENS na hemodynamickú stabilitu pacientov po as operácie

TENS effect on hemodynamic stability of patients during surgery • Kedy znižova prítok erstvých plynov pri LFA?

When reducing the in ow of fresh gas in the LFA?

asopis Slovenskej spolo nostianestéziológie a intenzívnej medicíny


1/2016

www.solen.sk ISSN 1339-0155 Ro ník 5.

anestéziológia a intenzívna medicínaanesthesiology and intensive care

Časopisy

Vydávame

Dist

ribuu

jem

e

KnihyReprinty, edukačné materiály, knihy a odborné publikácie

Kongresysemináre, podujatia na kľúča technické zabezpečenie

Internetwww.solen.skwww.facebook.com/solen

SOLEN, s. r. o.Ambrova 5

831 01 Bratislavatel.: 02/ 5465 0649

SOLEN_uputavka_210x297_A4.indd 1 25.1.2017 13:24:37

Úvodné slovo Informácie o časopise

Slovenská chirurgia časopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti

Ročník 14, 2017, číslo 4, vychádza 4-krát ročneDátum vydania: február 2018

Predseda redakčnej rady a šéfredaktor: prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH

Redakčná rada: prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.MUDr. Marián Bakoš, PhD.doc. MUDr. Jozef Belák, CSc.prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.prof. MUDr. Miroslav Danaj, PhD.prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc. prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.prof. MUDr. Ľudovít Laca, CSc. doc. MUDr. Ľubomír Marko, PhD.doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD., MPHprof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD.doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.

Čestní členovia redakčnej rady: prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

Vydavateľ: SOLEN, s. r. o., IČO 35865211

Sídlo vydavateľa a adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, www.solen.sk [email protected]

Redaktorka časopisu:Mgr. Andrea Dúbravčíková, tel.: 02/5413 1381, mobil: 0910 956 370, [email protected]

Grafická úprava a sadzba:

Ján Kopčok, [email protected]

Obchodné oddelenie:Mag. Helena Machánková,02/54 65 06 47, 0910 902 599, [email protected]

Predplatné na rok 2018:Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected]. Predplatné za 4 čísla na rok 2018 je 12 €

Všetky publikované články prechádzajú recenziou.

Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09

ISSN 1336-5975 (tlačené vydanie)

ISSN 1339-4169 (online)

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Citácie sú spracované v CIBaMed.

Citačná skratka: Slov. chir.

Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej, fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo spoločnosť Solen.

Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

Umenie chirurgie a skúsenosť

Množstvo popredných chirurgov pri definovaní odboru používa všeobecnú charakteristiku svojej práce založenú na špecifických vedomostiach a praktických zručnostiach. V stručnosti definovanú ako veda a umenie (science and arts). Vychádzajúc z tejto premisy musíme akceptovať fakt, že budúci adept musí vlastniť nielen vedomosti, ale

i manuálne zručnosti. K tomu však musí mať i dobrého učiteľa, resp. riadiaceho pracovníka, ktorý ho správne usmerní v jeho profesionálnom raste. A tu sa dostávame k jadru problému. Aké podmienky vytvára spoločnosť (zamestnávatelia), aby záujemcovia o chirurgiu patrili medzi špičku vo svojej generácii a vedúci pracovníci chirurgických pracovísk si mohli vyberať z najlepších? Chirurgia sa považuje za fyzicky a psychicky náročný medicínsky odbor, ale nie je dostatočne ocenená v porovnaní s menej náročnými medicínskymi odbormi. Platí, že chirurgovia sú ohrození syndrómom vyhorenia a závažnými chorobnými zmenami podmienenými permanentným stresom častejšie a skôr ako ostatní lekári. Preto sa boríme s problémami pri získavaní mladých a perspektívnych záujemcov o chirurgiu. Okrem ekonomickej stránky považujem za problém i využiteľnosť „dobrých“ učiteľov chirurgie pri výchove mladých záujemcov o odbor. V našej spoločnosti vzniká „módny“ trend šetriť finančné prostriedky odvolávaním vedúcich pracovníkov s vyšším platovým základom. Dochádza k prejavom sociálnej diskriminácie duševne pracujúcich seniorov na pracoviskách, v znižovaní hodnoty ľudskej osobnosti seniorov v spoločnosti vôbec, a tým aj v očiach mladších kolegov. Zaznávaním aktívnych duševne pracujúcich seniorov sa mnohí mladší kolegovia na pracovisku schovávajú za tzv. progres v myslení a v uvoľnení priestoru „pre novú generáciu“. Seniori, ktorí sú v ich blízkosti, sú poväčšine skúsenou, psychicky zrelou ľudskou osobnosťou a sebarealizujúcou sa individualitou, ktorá sama osebe je zdrojom pozna-nia pre druhých. Takže mladší, začínajúci adepti sa môžu učiť na modeli ich vyspelej osobnosti, môžu pozdvihnúť svoju vlastnú odbornosť i profesionalitu. Prečo profesijne aktívni seniori chcú pracovať, chcú sa realizovať a chcú odovzdať to, čo dostali do vienka, čiže svoje nadanie a talent? Preto, lebo vlastnou tvorivou sebarealizáciou sa odovzdávajú. Majú právo, pokiaľ to sami chcú, produktívne pracovať aj v seniorskom veku a zasluhujú si, tým čo vykonali pre druhých, optimálne a žičlivé podmienky na sebarealizáciu, bez ohľadu na svoj kalendárny vek. Ako konštatuje Michel de Montaigne (Essayi, 1580) „niet lepšieho osudu pre človeka, ako dobre splniť svoje poslanie.“ Vek seniorov nemôže byť diskriminačnou podmienkou v súťaži s mladými o funkčné miesta v organi-záciách, kde je duševná a manažérska práca dominantnou podmienkou. Ako máme pôsobiť na talentovaných mladých ľudí, aby po ukončení vysokoškolského vzdelávania neunikali do zahra-ničia a nevyvážala sa tak vzdelanosť krajiny? Ako zabrániť „emigrácii mozgov“ už vychovaných odborníkov, čiže vyvážaniu know-how, intelektuálneho kapitálu krajiny? Ako vytvoriť vhodné podmienky na získanie najlepších absolventov pre prácu v chirurgických disciplínach? Prečo sa na druhej strane vzdelanosťou krajiny a nakumulovaným intelektuálnym kapitálom profesijne duševne pracujúcich seniorov mrhá? Akceptujeme iba ekonomický prospech, alebo sa chceme dívať i do budúcnosti v záujme chirurgie a celej spoločnosti? Jednu z ciest vidím i v zapojení sa do činnosti v našej slovenskej chirurgickej spoločnosti. Slovenská chirurgická spoločnosť v rámci svojich možností podporuje rozvoj a vzdelanostnú úroveň všetkých členov SCHS, ktorí majú záu-jem o ponúkané aktivity. Ide o organizované odborné vedecké podujatia, vydávanie vedeckého časopisu a presadzovanie záujmov členov chirurgickej obce v nadriadených inštitúciách (MZ SR; špecializačné vzdelávanie a pod.).

Milé kolegyne a kolegovia, zamyslime sa nad našou budúcnosťou a hľadajme spoločné východiská pre celú chirurgickú obec.

S úctouDušan Mištuna

96

Slovenská chirurgia | 2017; 14(4) | www.solen.sk

Obsah/Content

Úvodné slovo / Editorial

95 Doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof. Umenie chirurgie a skúsenosť

Prehľadové články / Review articles

100 MUDr. Hedviga Ivanková, doc. MUDr. Marek Šoltés, PhD. Súčasný algoritmus prevencie a liečby pooperačnej nauzey a vracania Current algorithm of postoperative nausea and vomiting prevention and treatment

Odporúčané postupy / Guidelines

105 MUDr. Tomáš Zaoral, Ph.D., MUDr. Jan Blatný, Ph.D., MUDr. Václav Vobruba, Ph.D., doc. MUDr. Slavomír Nosáľ, PhD., MUDr. Dušan Raffaj, prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM Diagnostika a liečba život ohrozujúceho krvácania (ŽOK) u detských pacientov v intenzívnej a perioperačnej starostlivosti

Pôvodné práce / Original articles

110 MUDr. Jozef Kubašovský, MUDr. Roman Totkovič, MUDr. Peter Polan, PhD., MPH, MUDr. Ján Perduk, MUDr. Tatiana Muchová, PhD., MPH, MUDr. Eugen Frišman, PhD. Vykĺbenie kľúčnej kosti od lopatky – akromioklavikulárna luxácia, separácia u hokejistov Acromioclavicular joint separation at hockey players

114 MUDr. Peter Sedlák Sinus pilonidalis recidivans − ambulantná liečba elastickou ligatúrou Outpatient treatment of recurrent pilonidal sinus by cutting elastic ligature

Slovenská chirurgická spoločnosťČeská chirurgická spoločnosťSlovenská lekárska spoločnosť

Občianske združenie Priatelia žilinskej chirurgie

usporiadajú

43. SPOLOČNÝ ZJAZD SLOVENSKÝCH A ČESKÝCH CHIRURGOV

35. STREDOSLOVENSKÉ CHIRURGICKÉ DNI

9. ŽILINSKÝ CHIRURGICKÝ DEŇ

12. – 14. 09. 2018 Hotel Holiday Inn, Športová 2, 010 10 Žilina

HLAVNÉ TÉMY ODBORNÉHO PROGRAMU:LEKÁRSKA SEKCIA

• Chirurgia tráviaceho traktu• Pokroky v hrudníkovej chirugii

• Diagnostické a terapeutické omyly v chirurgii• Výkony jednodňovej chirurgie

• Varia

SESTERSKÁ SEKCIA • Varia

www.chirurgiazilina.sk • www.progress.eu.sk

1 . i n f o r m á c i a

98


Obsah/Content

Ďakujeme za podporu tohto čísla Slovenskej chirurgie

Pôvodné práce / Original articles

118 MUDr. Peter Brunčák, MUDr. Róbert Švidraň, MUDr. Šimon Číčel, MUDr. Zoltán Básti Hematóm m. rectus abdominis – rectus sheath hematoma (RSH) – naše skúsenosti Rectus sheath hematoma (RSH) – our experiences

Kazuistiky / Case reports

124 MUDr. Katarína Buzová, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH Bouveretov syndróm ako príčina ileózneho stavu biliárneho pôvodu – kazuistika Bouveret s syndrome as a cause of biliary ileus – case report

Odborné podujatia / Events

127 MUDr. Tomáš Šálek Informácie z kongresu ASCO-GI, január 2018

Informácie / Informations

128 MUDr. Tomáš Šálek HIPEC − Sugarbaker v roku 1996 a ako ďalej po 20-tich rokoch? HIPEC – Sugarbaker in 1996 and how far after 20 years?

129 Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. Július Mazuch a kol.: Atlas vaskulárnych aneuryziem Recenzia knihy

Časopis Slovenská chirurgia a redakcia vydavateľstva Solenvyzýva na aktívnu spoluprácu a hľadá autorov príspevkov do časopisu

Slovenská chirurgiaŠtruktúra časopisu (rubriky):Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu. Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika, výsledky, diskusia, záver.Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.

Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.

Pokyny pre autorovNáležitosti rukopisu: Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami

(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte) Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom na abstrakty,

nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov)

Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.

Spracovanie citovanej literatúry:Bibliografické citácie upraviť podľa štýlu JAMA/AMA. Citačná norma JAMA/AMA je jednou z noriem využívaných v medicínskych orientovaných periodikách, ktorá je pomenovaná podľa American Medical Assotiation. Štruktúrou bibliografických citácií sa podobá štýlu NLM, z ktorého v mnohom vychádza. JAMA style patrí medzi tzv. author-number štýly, t. j. číslom v guľatých zátvorkách odkazujeme v texte na citované zdroje v poradí, v akom sú citované prvýkrát. Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke. Príklad na citovanie monografie 1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006. 2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Wilkins; 2011. Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku 1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého střeva

a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96–102. 2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fibroplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis,

MO: Mosby; 2001:276–278. Príklad na citovanie článku v časopise 1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88–91. 2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563–564. Príklad citácie elektronického článku 1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in differentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online].

J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.

Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografických odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk

Spracovanie rukopisu: Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe

Prílohy rukopisu: Vyhlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise Vyhlásenie, že autor aj spoluautori sa oboznámili s pravidlami publikačnej etiky (dostupné v plnom znení na internetovej stránke

časopisu www.slovenskachirurgia.sk), a že nie je žiadna prekážka na publikovanie článku Portrétová fotografia hlavného autora

Práce posielajte v elektronickej podobe na emailovú adresu:[email protected]

100


100 Prehľadové články

Súčasný algoritmus prevencie a liečby pooperačnej nauzey a vracaniaMUDr. Hedviga Ivanková¹, doc. MUDr. Marek Šoltés, PhD.²1OAIM, FNsP J. A. Reimana, Prešov 2I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP, Košice

Pooperačná nauzea a vracanie (PONV) je častým, pacienta obťažujúcim a nebezpečným problémom po chirurgických intervenciách v anestézii, pričom môže byť príčinou závažných komplikácií vo včasnom pooperačnom období. Etiológia PONV je multifaktoriálna a terapeuticky náročná. Pacienti ohrození PONV by mali byť identifikovaní predoperačne, s cieľom individuálnej kvantifikácie rizika za účelom adekvátnej prevencie. Takýto postup umožňuje efektívne zníženie incidencie a závažnosti PONV počas prvých 48 hodín po operačnom výkone.

Kľúčové slová: nauzea, vracanie, pooperačné komplikácie, antiemetiká, operačný výkon

Current algorithm of postoperative nausea and vomiting prevention and treatment

Post-operative nausea and vomiting (PONV) is a frequent, distressing and dangerous problem after surgery in anaesthesia. It can result in serious complications in early postoperative period. Etiology of PONV is of multifactorial origin and its effective treatment is often complicated. Patients at risk of PONV should be identified preoperatively, including the individual assessment and quantification of their risk, in order to allow for adequate prevention. Such attitude reduces the incidence and severity of PONV in the first 48 hours after surgery.

Key words: nausea, vomiting, postoperative complications, antiemetics, surgerySlov. chir., 2017; roč. 14(4): 100–104

ÚvodPooperačná nauzea a vracanie (PONV) patrí

spolu s pooperačnou bolesťou k najnegatívnej-šie hodnoteným zážitkom a predstavuje jed-nu z hlavných príčin nespokojnosti pacientov. PONV je možné definovať ako výskyt nauzey, grgania a vracania v prvých 24 až 48 hodinách po operácii u hospitalizovaných pacientov. U pacientov podstupujúcich operačné výkony v rámci ambulantnej chirurgie, kde predsta-vuje PONV závažný terapeutický problém, je používaný termín „post discharge nauzea and vomiting“ (PDNV) (1). O závažnosti problema-tiky z pohľadu pacienta svedčia aj skúsenosti zo zahraničia, kde existuje ochota doplácať za profylaxiu PONV na základe zhodnotenia pred- operačného rizika aj nad rámec zdravotného poistenia (2).

Incidencia PONV je relatívne vysoká. Kým incidencia vracania je 30 %, nauzea sa vyskytuje až u 50 % chorých. U vysokorizikových pacientov dosahuje frekvencia PONV až 80 % (3). Každá epizóda vracania vo včasnom pooperačnom období predlžuje pobyt operovaného v poanestetickej miestnosti až o 20 minút, čo zvyšuje náklady na liečbu a kompromituje výhody am-bulantnej chirurgie. Liečba vracania je v porov-naní s liečbou nauzey trikrát drahšia (3), pričom profylaktické podanie kombinácie antiemetík je lacnejšie ako tzv. „rescue“ liečba PONV u pacien-ta bez profylaxie (4).

Predpokladom účinnej profylaxie a tera-pie PONV je identifikácia rizikového pacienta, stanovenie výšky rizika pomocou presne de-finovaných skórovacích systémov a zvolenie správnej stratégie na jeho zníženie, rozhodnu-tie o efektívnej profylaxii, vrátane nefarmako-logických postupov a optimálne dávkovanie a časovanie antiemetík v zmysle multimodál-neho prístupu (4).

Patofyziológia nauzey a vracaniaNauzea a vracanie sú dve rozdielne entity.

Nauzea je definovaná ako nepríjemný pocit, pri ktorom si pacient uvedomuje naliehavosť vracania, avšak to nemusí nastať. Samotné vraca-nie je charakterizované expulziou žalúdočného obsahu z úst, v dôsledku kontrakcie brušného svalstva, poklesu bránice a otvorenia kardie žal-údka. Nauzea je sprostredkovaná nervovými drá-hami, kým vracanie je iniciované a koordinované centrom vracania a chemorecepčnou spúšťacou („trigger“) zónou. Po stimulácii centra vracania sú aktivované eferentné dráhy zo slinného, re-spiračného a vazomotorického centra a hlavové nervy podieľajúce sa na procese vracania (5).

Centrum vracania je anatomicky nerozlí-šiteľná štruktúra. Ide o kolekciu receptorov a efektorových jadier, lokalizovaných v laterálnej časti retikulárnej formácie mozgového kmeňa, prijímajúcu impulzy z vyšších kôrových cen-tier, mozočka, vestibulárneho aparátu, n. vagus

a n. glossopharyngeus. Centrum vracania je súčasne úzko prepojené s chemorecepčnou sp-úšťacou zónou a nucleus tractus solitarius (NTS).

Chemorecepčná spúšťacia zóna je lokalizo-vaná v area postrema na spodine 4. mozgovej komory. Takéto usporiadanie na vonkajšej strane hematoencefalickej bariéry umožňuje stimuláciu emetogénnymi podnetmi (toxíny, metabolity, farmaká) tak z krvi, ako aj z cerebrospinálneho moku. Viaceré imunochemické štúdie potvr-dili, že chemorecepčná spúšťacia zóna obsa-huje receptory neurotransmiterov, pričom však jej priame dráždenie nevyvoláva vracanie (5). Chemorecepčná spúšťacia zóna projektuje infor-mácie do NTS, kam smerujú aj aferentné signály z blúdivého nervu, vestibulárneho a limbického centra. NTS následne spúšťa vracanie stimuláci-ou viacerých nervových štruktúr (2).

V patogenéze nauzey a vracania sa uplatňuje až 30 neurotransmiterov. Enterochromafinné bunky gastrointestinálneho traktu uvoľňujú se-rotonín, n. vagus komunikuje s chemorecepč-nou spúšťacou zónou cestou 5-HT₃ receptorov, avšak tá komunikuje s NTS primárne cestou do-pamínových receptorov. Dominatnými neuro-transmitermi vestibulárneho aparátu sú histamín a acetylcholín.

Centrum vracania prijíma rozdielne sti-mulačné impulzy z n. vagus, n. glossopha-ryngeus a n. hypoglossus. Eferentné signály, cestou n. vagus, n. glossopharyngeus, n. hy-

101

www.solen.sk | 2017; 14(4) | Slovenská chirurgia

101Prehľadové články

poglossus, n. trigeminus, n. accesorius a spi-nálnych segmentálnych nervov, následne koordinujú kontrakciu brušného svalstva pri zatvorených hlasivkách, čo vedie k zvýšeniu vnútrobrušného a vnútrohrudného tlaku. Kontrakciou pylorického zvierača a relaxáci-ou pažerákového sfinktera so súčasnou an-tiperistaltickou aktivitou dochádza následne k úsilnému vypudeniu žalúdočného obsahu. Tento proces je sprevádzaný aktivitou auto-nómneho nervového systému, čo je podm-ienené prepojením centra vracania s jadrami mozgového kmeňa riadiacimi vazomotoriku, srdcovú aktivitu, respiráciu, či saliváciu. PONV preto môže sprevádzať bledosť, tachykardia, kolísanie krvného tlaku, zadržanie dychu, hy-persalivácia, defekácia, či potenie (5).

Stanovenie rizika PONVAj napriek tomu, že žiadne z dostupných

antiemetík nebolo v klinických štúdiách jed-noznačne identifikované ako nebezpečné, je nevyhnutné zvažovať potenciálne riziko nežia-ducich účinkov antiemetickej liečby vo vzťahu k očakávanému benefitu, aj s prihliadnutím k predchorobiu pacienta. Škála nežiaducich účinkov je široká, od nezávažnej bolesti hlavy až po závažné predĺženie QT intervalu s násled-nou asystóliou (6). Antiemetická profylaxia by preto mala byť ordinovaná pacientom až po dôslednom posúdení rizika vzniku PONV na základe validizovaných skórovacích systémov. Spoločnosť pre ambulantnú anestéziu (SAMBA − Society for Ambulatory Anaesthesia) aktua-lizovala postupy pre profylaxiu a liečbu PONV v roku 2014 (4).

Rizikové faktory u dospelých

1. Potvrdené Ženské pohlavie Nefajčiarsky status PONV v anamnéze, kinetóza Pooperačne podávané opioidy Vek < 50 rokov Celková anestézia Použitie volatilných anestetík a N₂O Dlhé trvanie anestézie Typ operácie – gynekologické, laparoskopic-

ké, cholecystektómia

2. Sporné rizikové faktory Vysoké ASA skóre Menštruačný cyklus Limitované skúsenosti anestéziológa Dekurarizácia

3. Klinicky irelevantné rizikové faktory BMI Anxieta Nazogastrická sonda Inhalácia O₂ Perioperačné hladovanie Migréna

Najčastejšie používané je tzv. Apfel score, ktoré je založené na štyroch základných pre-diktívnych faktoroch: 1. ženské pohlavie, 2. anamnéza PONV/kinetózy, 3. status nefajčiara, 4. pooperačná opiátová analgézia. Incidencia PONV stúpa v závislosti od počtu uvedených rizikových faktorov: 0 – 10 %, 1 – 20 %, 2 – 40 %, 3 – 60 %, 4 – 80 % (3). Na základe ich prítomnosti je pacient zaradený do rizikovej kategórie: „low“ 0 – 1, „medium“ 2 –3, „high“ 3 a viac. Senzitivita a špecificita rizikových faktorov je 65 – 70 % (4).

U pacientov s nízkym rizikom sa preferuje „vyčkávací“ prístup bez medikácie. U chorých so stredne vysokým rizikom sa odporúča profylak-tické podanie jedného alebo dvoch antiemetic-kých preparátov. U vysokorizikových pacientov sa v profylaxii PONV preferuje multimodálny prístup s použitím viac ako dvoch intervencií. Niektorí autori propagujú profylaktické podanie jedného alebo dvoch antiemetických preparátov paušálne každému pacientovi. Takáto stratégia však vysta-vuje pacientov s nízkym rizikom PONV vedľajším účinkom antiemetík, čo nie je žiaduce (4).

Jednodňová chirurgia a PDNVV kategóriách operačných výkonov, ktoré si

nevyhnutne nevyžadujú hospitalizáciu z dôvodu potreby intenzívnej pooperačnej starostlivosti, v súčasnosti výrazne stúpa podiel jednodňovej chirurgie. Operačné výkony v tomto terapeutic-kom režime sú spravidla kratšie a menej invazívne, čomu zodpovedá aj nižšie riziko PONV. Výhody jednodňovej chirurgie však môžu byť významne kompromitované práve nauzeou a vracaním po prepustení do domácej starostlivosti. Americká štúdia, do ktorej bolo zahrnutých 2 170 pacien-tov, odhalila v časovom rozsahu do 48 hodín od prepustenia incidenciu PDNV na úrovni 37 %. Bolo potvrdených 5 prediktívnych faktorov PDNV: 1. ženské pohlavie, 2. vek < 50 rokov, 3. anamnéza PONV, 4. opiáty v poanestetickej miestnosti, 5. nauzea v poanestetickej miestnosti (7).

Laparoskopická chirurgia a PONVIncidencia PONV po laparoskopickej cho-

lecystektómii je vyššia ako po iných operačných výkonoch (8), pričom v prípade nepodania anti-emetickej profylaxie dosahuje až 46 – 75 % (9).

Aj napriek tomu, že mechanizmus vzniku PONV po laparoskopických operáciách nie je presne známy, predpokladá sa, že rozhodujúcu úlohu zohráva kapnoperitoneum (10). Oxid uhličitý je nehorľavý, rýchlo rozpustný, ľahko difuzibilný a dobre vstrebateľný plyn, ktorého intraabdo-minálna insuflácia spôsobuje viacero lokálnych, ale aj systémových zmien: vedie k alterácii aci-dobázickej rovnováhy, ovplyvňuje kardiovas-kulárny systém, vyžaduje zmeny ventilačných parametrov a monitorovanie ETCO₂ („end-tidal“ CO₂). Insuflovaný CO₂ priamo irituje peritone-um a zvýšenie intraabdominálneho tlaku na 15 mmHg môže spôsobiť aj ischémiu viscerál-nych tkanív s poklesom perfúzie až o 54 % (11). Jedným z mechanizmov uplatňujúcim sa v pa-tofyziológii PONV po laparoskopických ope-račných výkonoch je aj zvýšenie parciálneho tlaku oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO₂) – hyperkapnia. Hyperkapnia vedie k dilatácii in-trakraniálnych ciev, k zvýšenej perfúzii v oblasti mozgu a následne k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku (ICP). Zvýšenie perfúzie je pozorovateľné aj v gastrointestinálnom trakte (12, 13). Klinické a laboratórne štúdie odhalili, že vzostup ICP ne-koreluje priamo s hemodynamickými zmenami spôsobenými vzostupom intraabdominálneho tlaku. Možným mechanizmom zvýšenia ICP pri kapnoperitoneu môže byť aj znížená venózna drenáž lumbálneho venózneho plexu (14).

Z uvedených možných patofyziologických mechanizmov PONV po laparoskopických operáciách vyplýva teoretický predpoklad, že nízkotlakové kapnoperitoneum (7 – 9 mmHg) by mohlo byť v porovnaní so štandardným (12 – 14 mmHg) preferované. Klinické štúdie však nepreukázali zníženú incidenciu PONV pri po-užití nízkotlakového kapnoperitonea. Naopak, vzhľadom na zhoršený prehľad v operačnom poli (predĺženie operačného výkonu) boli pa-cienti vystavení riziku PONV v dôsledku dlho-dobejšieho pôsobenia anestetík a opiátov (12).

Následky PONVNežiaduce efekty PONV sú variabilné a zahŕ-

ňajú pomerne často sa vyskytujúcu únavu, de-hydratáciu a elektrolytovú dysbalanciu, možnosť aspirácie žalúdočného obsahu s následnou aspi-račnou pneumóniou, ako aj zriedkavejšie kom-plikácie chirurgického charakteru (dehiscencia operačnej rany, ruptúra pažeráka). Oneskorený perorálny príjem so sebou súčasne prináša aj riziko nedostatočnej kontroly bolesti, ako aj pro-blém neadekvátnej kompenzácie niektorých pridružených ochorení, v dôsledku obmedzenia možnosti perorálnej medikamentóznej liečby.

102



Algoritmus antiemetickej profylaxie

Redukcia základného rizika PONV môže sig-nifikantne znížiť jeho incidenciu. Pred začiatkom antiemetickej profylaxie je potrebné zvážiť:

1. Preferencie pacientaPri zohľadňovaní preferencií pacienta posud-

zujeme prítomnosť strachu z PONV, či anamnestic-ké údaje o PONV, bolestiach hlavy, migréne.

2. Náklady na liečbuJedným z následkov PONV sú aj zvýšené

náklady na liečbu pacienta v perioperačnom období. Samotná terapia PONV, či komplikácie z oblasti operačnej rany vznikajúce následkom PONV, si vyžadujú terapeutické zásahy, ktoré znamenajú dodatočnú ekonomickú záťaž. Neraz vedú aj k predĺženiu hospitalizácie a k oneskore-nému návratu chorého k bežnej fyzickej aktivite.

3. Redukciu bazálneho rizikaRedukcia bazálneho rizika zahŕňa 6 základ-

ných princípov (4):

3.1. Uprednostnenie regionálnej anestézie pred celkovou anestéziou

Použitie regionálnej anestézie je spojené so zníženou incidenciou PONV v porovnaní s po-užitím celkovej anestézie u dospelých aj detí. Klinické štúdie preukázali, že PONV sa vyskytuje 9-krát menej u pacientov podstupujúcich ope-račný výkon v regionálnej anestézii (8).

3.2. Použitie propofolu na úvod a vedenie anestézie

Použitie propofolu vedie k signifikantnému poklesu PONV, bez ohľadu na indukčné aneste-tikum, typ inhalačného anestetika, vek pacienta, použitie N₂O a opiátov. Antiemetický účinok propofolu priamo závisí od jeho plazmatickej koncentrácie. Účinkuje už pri subhypnotických dávkach. Použitie propofolu len na úvod do anestézie je však nedostatočné. Bola vykonaná štúdia IMPACT, ktorá posudzovala 6 stratégií na redukciu PONV. Do štúdie bolo zaradených 5 199 pacientov s vysokým rizikom PONV. Štúdia po-tvrdila, že kombinácia propofolu a plynnej zmesi kyslík/vzduch v rámci totálne intravenóznej ane-stézie (TIVA) má aditívny efekt a znižuje inciden-ciu PONV približne o 25 % (16).

3.3. Nepoužívanie oxidu dusnéhoEmetogénny efekt oxidu dusného a inhalač-

ných anestetík je nezávislý a aditívny, nie však synergický (16). Oxid dusný spôsobuje distenziu

čreva, preto sa nepoužíva pri operáciách ileóz-nych stavov. Oxid dusný má malý vplyv na inci-denciu PONV u pacientov s nízkym rizikom (18).

3.4. Obmedzenie, eventuálne vylúčenie použitia inhalačných anestetík

Inhalačná anestézia má v súčasnosti domi-nantné postavenie. Inhalačné anestetiká zvyšujú riziko PONV dvojnásobne (17). Incidencia PONV závisí od dávky, nie od typu inhalačného anes-tetika. Inhalačné anestetiká ovplyvňujú primárne včasný výskyt PONV (do 6 hodín po operácii), najviac v rámci prvých 2 hodín po operačnom výkone. Vplyv na výskyt PONV v neskoršom období (6 – 24 hodín po operácii) nemajú (17).

3.5. Minimalizácia intra- a pooperačného použitia opiátov

Opiáty predstavujú osobitnú kapitolu v etiológii PONV. Sú základnou zložkou intra-operačnej analgézie, avšak ich aplikácia v bez-prostrednom pooperačnom období je taktiež veľmi častá. Približne u 1/3 pacientov, ktorým sú podávané opiáty na kontrolu pooperačnej bolesti, sa vyskytuje nauzea alebo vracanie. Použitie pooperačnej opiátovej analgézie so sebou prináša okamžitú úľavu od bolesti, avšak súčasne výrazne zvyšuje riziko incidencie opi-átmi potencovanej nauzey a vracania. Tento nežiaduci účinok závisí od dávky a trvá po celý čas podávania (19). Opiáty zvyšujú pokojový tonus hladkej svaloviny, tonus sfinkterov, zni-žujú peristaltiku, spôsobujú črevnú distenziu a tým prispievajú k predĺženiu pooperačnej črevnej paralýzy (20). Súčasne zvyšujú aj citli-vosť vestibulárneho aparátu na pohyb. Využitie koanalgetík, NSAID alebo COX-2 inhibítorov v manažmente pooperačnej bolesti má opiáty šetriaci efekt, čo vedie k zníženiu výskytu PONV (21). U pacientov s opiátovou kontinuálnou pa-cientom kontrolovanou analgéziou je účinné podanie kombinácie metoklopramidu (50 mg) a dimenhydrátu (60 mg), prípadne ondansetro-nu (8 mg) na zníženie incidencie PONV.

3.6. Adekvátna hydratáciaPacienti sú predoperačne vystavení 6 –

8-hodinovému hladovaniu, bez perorálneho príjmu tekutín, čo zvyšuje riziko dehydratácie. Adekvátna hydratácia je pritom efektívnym nástrojom v prevencii PONV (22). V súčasnosti sa preto uplatňuje liberálnejší prístup k predo-peračnej reštrikcii príjmu tekutín – u dospelých sa považuje perorálny príjem 150 ml čistých tekutín 2 hodiny pred operáciou za bezpečný, pričom nezvyšuje riziko pľúcnych komplikácií

v súvislosti s aspiráciou žalúdočného obsahu (23). Tento limitovaný predoperačný perorálny príjem súčasne zvyšuje komfort pacienta, znižuje strach a smäd (24). Agresívna intravenózna hyd-ratácia (25 ml/kg) je súčasťou multimodálneho prístupu v rámci profylaxie PONV (5).

AntiemetikáAntiemetiká boli vyvinuté ako antagonis-

ty 5-HT₃, dopamínových D₂, neurokinín NK₁, histamínových H₁ a acetylcholínových mACh receptorov. Žiadne antiemetikum nedokáže zre-dukovať incidenciu PONV na nulu. Len 20 – 30 % pacientov adekvátne reaguje na antiemetickú liečbu (2). Vzhľadom na širokú škálu antiemetík, účinkujúcich na podklade antagonizmu rôznych receptorov, si manažment PONV vyžaduje mul-timodálny prístup.

1. Antagonisty 5-HT3 receptorovK hlavným zástupcom tejto skupiny patrí:

ondansetron, granisetron, dolasetron a palono-setron. Ondansetron je zlatým štandardom v an-tiemetickej liečbe – liekom prvej voľby (4). Má vyšší antiemetický účinok, schopnosť eliminácie nauzey je slabšia (25). Nebol dokázaný signifi-kantný rozdiel medzi dávkou 4 a 8 mg i. v. Jeho profylaktické podanie je najúčinnejšie pri podaní pred koncom operácie (26). Medzi najčastejšie nežiaduce účinky ondasetronu patria bolesti hlavy, obstipácia a zvýšenie pečeňových testov.

2. Antagonisty NK₁ receptorovK hlavným zástupcom patrí aprepitant.

Štúdie naznačujú, že aprepitant je v porov-naní s ondasetronom signifikantne účinnejší v prevencii vracania (24 – 48 hodín) a v redukcii závažnosti nauzey (48 hodín) v pooperačnom období (27). Preferuje sa dávka 80 mg per os. Na potvrdenie benefitov rutinného používania tohto preparátu v profylaxii PONV sú potrebné ďalšie klinické štúdie.

3. KortikosteroidyNajpreskúmanejší zástupca kortikosteroidov

používaný v antiemetickej profylaxii je dexame-thason. Antagonizuje účinok prostaglandínov a uvoľňuje endorfíny. Je efektívny aj v prevencii opioidmi indukovanej nauzey a vracania. Vykazuje vyšší účinok u pacientok s anamnézou kinetózy. Antiemetický efekt dexamethasonu je porov-nateľný s tradičnými antiemetikami. Podanie po úvode do anestézie je u pacientov so zvýšeným rizikom incidencie PONV efektívnejšie ako poda-nie pred koncom operácie (28). Najnovšie štúdie preferujú vyššiu dávku dexamethasonu (8 mg),

103


103Prehľadové články

ktorá prispieva aj k zníženiu pooperačnej bolesti a únavy, čo vedie k rýchlejšej rekonvalescencii pacienta (29). Relatívnou kontraindikáciou je po-danie u pacientov s nedostatočne kompenzo-vaným diabetom (30). Dlhodobejšie podávanie dexamethasonu so sebou prináša veľa nežiadu-cich účinkov, ako napr. zvýšené riziko infekcie, oneskorené hojenie operačnej rany, glukózovú intoleranciu, povrchové ulcerácie žalúdočnej sliznice a adrenálnu supresiu (36).

4. Butyrofenóny Butyrofenóny sú antagonisty centrálnych

dopamínových D₂ receptorov. Haloperidol v dávke 1 mg vykazuje skorší nástup a kratší účinok ako droperidol. Odporúčaná profylak-tická antiemetická dávka droperidolu na konci operačného výkonu sa pohybuje v rozmedzí 0,625 – 1,25 mg i. v. (31). Keďže droperidol môže spôsobovať aj závažné kardiovaskulárne kompli-kácie na podklade predĺženia QT intervalu, nie je liekom prvej voľby.

5. AntihistaminikáDimenhydrát (preparát Aviomarin) je antihista-

minikom s antiemetickým účinkom. Odporúčaná dávka je 1 mg/kg i. v. (32). Účinkuje na základe zníženia aktivity vestibulárneho aparátu, súčasne má aj anticholinergické a sedatívne účinky. Antiemetická účinnosť je porovnateľná s ondan-setronom, dexamethasonom a droperidolom (33).

6. BenzamidyBenzamidy sú antagonisty centrálnych do-

pamínových D₂ receptorov. K hlavným zástup-com patrí metoklopramid, ktorý má prokinetic-ký účinok, urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka a skracuje trvanie črevnej pasáže. Bežne odpor-účaná dávka 10 mg i. v. nie je v prevencii PONV dostatočne efektívna (34). V klinickej štúdii, do ktorej bolo zaradených viac ako 3 000 pacientov, bolo potvrdené, že antiemetický efekt metoklo-pramidu možno očakávať pri podaní v dávke vyššej ako 20 mg, pričom antiemetický efekt porovnateľný s ondasetronom (4 mg) sa dosa-huje až pri 25 – 50 mg. K nežiaducim účinkom patrí sedácia, závraty, ospalosť, dyskinéza a ex-trapyramídová symptomatológia. Z uvedených dôvodov sa podávanie metoklopramidu ako profylaxie PONV pred začiatkom operačného výkonu neodporúča (4).

7. FenothiazínyFenothiazíny (prochlorperazín, prometha-

zín, perfenazín) sú antagonisty dopamínových D₂ receptorov v chemorecepčnej spúšťacej

zóne a v iných častiach mozgu. Promethazín má aj anticholinergický a antihistamínový efekt. Perfenazín podaný po úvode do anestézie u pacientov podstupujúcich laparoskopickú cholecystektómiu vykazuje v prevencii PONV porovnateľný efekt ako droperidol v kombiná-cii s ondansetronom alebo metoklopramidom (25). Vzhľadom na nežiaducu extrapyramídovú symptomatológiu tejto skupiny antiemetík je ich použitie v indikácii prevencie PONV obmedzené.

8. AnticholinergikáSkopolamín antagonizuje muskarínové M₁

receptory v mozgovej kôre a moste a histamíno-vé H₁ receptory v hypotalame a centre vracania. Aplikuje sa transdermálne, najčastejšie večer pred operáciou, pričom nástup účinku trvá 2 – 4 hodiny. Nežiaducimi účinkami môžu byť halucinácie, či nepríjemná suchosť v ústach, čo znevýhodňuje skopolamín v prorovnaní s inými skupinami antiemetík.

Odporúčané dávkovanie najbežnejšie po-dávaných antiemetík v prevencii PONV u do-spelých sumarizuje tabuľka 1.

Kombinovaná antiemetická profylaxia

Kombinovaná profylaxia PONV je prefero-vaná pred podávaním izolovaných preparátov z jednotlivých skupín antiemetík samostatne (16). Apfel a kol., dokázali, že antiemetiká účinkuj-úce na odlišnom princípe majú aditívny účinok (16), takže podanie liečiv s rozdielnym mechaniz-mom účinku v konečnom dôsledku optimalizuje požadovaný terapeutický efekt. Antagonisty 5-HT₃ receptorov majú výraznejší antiemetický účinok a menší vplyv na nauzeu, pričom spôso-bujú bolesti hlavy. Preto by mali byť kombinova-né s droperidolom, ktorý naopak vykazuje vyššiu účinnosť pri nauzee a jeho podanie je spojené s nižším rizikom cefaley (31). Antagonisty 5-HT₃ receptorov sa môžu rovnako efektívne kombi-novať aj s dexamethasonom (35).

V kombinovanom podaní by dexamethason nemal prekročiť dávku 10 mg i. v., droperidol

1 mg i. v. a ondansetron 4 mg i. v. (4). Mnohé štúdie potvrdili efektivitu dexamethasonu ako súčasti kombinovanej antiemetickej terapie a profylaxie. V skupinách pacientov, kde bol v kombinácii podaný dexamethason, bola do-kázaná nižšia incidencia PONV v porovnaní so skupinami pacientov, kde boli podávané antie-metiká (ondansetron, haloperidol) samostatne (4). Ak je dexamethason kombinovaný s propo-folom v subhypnotických dávkach, je profylaxia PONV až 2-krát účinnejšia v porovnaní s poda-ním samotného propofolu (36).

Liečba PONVV prípade, že zlyhá profylaxia PONV do 6 ho-

dín po ukončení operačného výkonu, je nutné v terapeutickej indikácii použiť antiemetikum z inej skupiny, ako bolo použité na profylaxiu, pričom jeho dávka má byť znížená o 25 % opro-ti profylaktickej. Ak sa PONV vyskytne po viac ako 6 hodinách od operácie, môže byť použité ktorékoľvek profylaktické antiemetikum okrem dexamethasonu, skopolamínu, aprepitantu a pa-lonosetronu. Ak použitie ondansetronu v pro-fylaxii zlyhá, odporúča sa podať antiemetikum druhej línie (2). Ak pacientovi nebola podaná profylaxia vôbec, liekom prvej voľby by mal byť blokátor 5-HT₃ receptorov (ondansetron, palonosetron) (37). Propofol môže byť použitý aj v poanestetickej miestnosti ako tzv. „rescue“ terapia v dávke 20 mg i. v. Jeho účinok je po-rovnateľný s ondansetronom, avšak nástup je podstatne rýchlejší.

Súčasťou multimodálneho prístupu v pro-fylaxii PONV môže byť aj využitie nefarmakolo-gických intervencií ako sú akupunktúra, elektro-akupunktúra, akupresúra, transkutánna nervová stimulácia, zázvor, hypnóza alebo aromaterapia.

ZáverAj napriek existencii a implementácii naj-

novších odporúčaní na prevenciu PONV, trpí vysoké percento pacientov pooperačnou nauzeou a/alebo vracaním v poanestetických miest-nostiach, na lôžkových oddeleniach, či doma.

Tabuľ ka 1. Odporúčané dávkovanie antiemetík pri profylaxii PONV u dospelých

Názov Aplikácia Dávka Čas podania

Prvá línia

Dexamethason i. v. 4 − 8 mg po úvode

Droperidol i. v. 0,625 – 1,25 mg pred koncom

Ondansetron i. v. 4 mg pred koncom

Aprepitant p. o. 40 mg pred úvodom

Druhá línia

Dimenhydrinát p. o. 50 mg po úvode

Skopolamín transdermálne 1 mg večer pred operáciou

Metoklopramid i. v. 25 – 50 mg po úvode

104



Keďže nie všetci operovaní profitujú z antieme-tickej profylaxie, mal by byť kladený väčší dôraz na identifikáciu rizikových chorých a kvantifiká-ciu individuálnej výšky rizika PONV pomocou validizovaných skórovacích systémov. Takýto postup vedie nielen k voľbe účinnejšej stratégie profylaxie a liečby PONV, ale aj k menším nákla-dom na liečbu a v neposlednom rade k väčšej spokojnosti pacienta.

Literatúra1. Fisher DM. The “big little problem” of postoperative nausea and vomiting: Do we know the answer yet? Anesthesiology. 1997;87:1271–3.2. Pierre S, Whelan R. Nausea and vomiting after surgery. BJA Education. 2013;13(1): 28–32.3. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999;91:693–700. 4. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, Watcha M, Chung F, Angus S, .Apfel CC, Bergese SD, Can-diotti KA, Chan MT, Davis PJ, Hooper VD, Lagoo-Deenadaya lan S, Myles P, Nezat G, Philip BK, Tramér MR. Consensus gui-delines for managment of postoperative nausea and vomi-ting. Anaesth Analg. 2014;118(1):85–113. 5. Chatterjee S, Rudra A, Sengupta S. Current concepts in the management postoperative nauzea and vomiting. Ane-sthesiol Res Pract. 2011;748031. Published online 2011 Nov 3. doi: 10.1155/2011/7480316. Charbit B, Albaladejo P, Funck-Brentano C, Legrand M, Sa-main E, Marty J. Prolongation of QTc interval after postope-rative nausea and vomiting treatment by droperidol or on-dansetron. Anesthesiology. 2005;102:1094–100.7. Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, Shilling A, Shi YY, Les-lie JB, Allard M, Turan A, Windle P, Odom-Forren J, Hooper VD, Radke OC, Ruiz J, Kovac A. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery? Anesthesio-logy. 2012;117:475–86.8. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. 1999;91:109.9. Helmy SA. Prophylactic anti-emetic efficacy of ondanset-ron in laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anaesthesia. Anaesthesia. 1999;54:266–271. 10. Kim DK, Cheong IY, Lee GY, Cho JH. Low pressure (8 mmHg) pneumoperitoneum does not reduce the incidence and severity of postoperative nausea and vomiting (PONV) following gynecologic laparoscopy. Korean J Anesthesiol. 2006;50:36–42.

11. Schilling MK, Redaelli C, Krahenbuhi L, Signer C, Buchler MW. Splanchnic microcirculatory changes during CO2 lapa-roscopy. J Am Coll Surg. 1997;184:378–383.12. Nozar Nasajiyan N, Fatemeh Javaherfourosh F, Ghome-ishi A, Akhondzadeh R, Pazyar F, Hamoonpou N. Pak J Med Sci. 2014;30(5):1083–1087.13. Koivusalo AM, Kellokumpu I, Lindgren L. Postoperatived-rowsiness and emetic sequelae correlate to total amount of carbon dioxide used during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1997;11:42−44.14. Halverson AL, Barrett WL, Iglesias AR, Lee WT, Garber SM, Sackier JM. Decreased cerebrospinal fluid absorption during abdominal insufflation. Surg Endosc. 1999;13:797–800.15. Smith HS, Smith EJ, Smith BJ. Postoperative nausea and vomiting. Annals of Palliative Medicine, 2012;1(2).16. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N. IMPACT Investigators. A fac-torial trial of six interventions for the prevention of postope-rative nausea and vomiting. N Engl J Med. 2004;350:2441–51.17. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, Heineck R, Greim CA, Roewer N. Volatile anaesthe-tics maybe the main cause of early but not delayed postope-rative vomiting: a randomized controlled trial of factorial de-sign. Br J Anaesth. 2002;88:659–68.18. Tramèr M, Moore A, McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative aware-ness and postoperative emesis in randomized controlled tri-als. Br J Anaesth. 1996;76:186–93.19. Bailey PL, Egan TD, Stanley TH. Intravenous opioid an-esthetics. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000:273−376.20. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomit-ing. Anesthesiology. 1992;77:162−84.21. Chan KS, Chen WH, Gan TJ, Hsieh R, Chen C, Lakshmi-narayanan M, Revicki DA. Development and validation of a composite score based on clinically meaningful events for the opioid-related symptom distress scale. Qual Life Res. 2009;18:1331–40.22. Maharaj CH, Kallam SR, Malik A, Hassett P, Grady D, La-ffey JG. Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients. Anesth Analg. 2005;100:675–82.23. Kajal S Dalal, Dhanwanti Rajwade, Ragini Suchak. “Nil per oral after midnight”: Is it necessary for clear fluids? Indian J Anaesth. 2010;54(5):445–447. 24. De Aguilar-Nascimento JE, Borges Dock-Nascimento D. Reducing preoperative fasting time: A trend based on evi-dence. World J Gastrointest Surg. 2010;2:57–60.25. Golembiewski J, Chernin E, Chopra T. Prevention and Tre-atment of Postoperative Nausea and Vomiting. Am J Health Syst Pharm. 2005;62(12):1247−1260. 26. Figueredo ED, Canosa LG. Ondansetron in the prophy-laxis of postoperative vomiting: a meta-analysis. J Clin Ane-sth. 1998;10:211−21.

27. Diemunsch P, Gan TJ, Philip BK, Girao MJ, Eberhart L, Ir-win MG, Pueyo J, Chelly JE, Carides AD, Reiss T, Evans JK, La-wson FC. Aprepitant-PONV Protocol 091 International Study Group. Single-dose aprepitant vs ondansetron for the pre-vention of postoperative nausea and vomiting: a randomi-ze double-blind phase III trial in patients undergoing open abdominal surgery. Br J Anaesth. 2007;99:202–11.28. Wang JJ, Ho ST, Lee SC, Liu YC, Ho CM. The use of dexa-methasone for preventing postoperative nausea and vomi-ting in females undergoing thyroidectomy: a dose-ranging study. Anesth Analg. 2000;91:1404–7.29. Murphy GS, Szokol JW, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, Nisman M, Vaughn J. Preoperative dexamethasone en-hances quality of recovery after laparoscopic cholecystec-tomy: effect on in-hospital and postdischarge recovery out-comes. Anesthesiology. 2011;114:882–90.30. Hans P, Vanthuyne A, Dewandre PY, Brichant JF, Bonho-mme V. Blood glucose concentration profile after 10 mg de-xamethasone in non-diabetic and type 2 diabetic patients undergoing abdominal surgery. Br J Anaesth. 2006;97:164–70.31. Henzi I, Sonderegger J, Tramèr MR. Efficacy, dose-re-sponse, and adverse effects of droperidol for preventi-on of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth. 2000;47:537–51.32. Kothari SN, Boyd WC, Bottcher ML, et al. Antiemetic effi-cacy of prophylactic dimenhydrinate (Dramamine) vs ondan-setron (Zofran). Surg Endosc. 2000;14:926−9. 33. Kranke P, Morin AM, Roewer N, Eberhart LH. Dimenhydri-nate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a metaanalysis of randomized controlled trials. Acta Anaesthe-siol Scand 2002;46:238–44.34. Henzi I, Walder B, Tramèr MR. Metoclopramide in the pre-vention of postoperative nausea and vomiting: a quantita-tive systematic review of randomized, placebo-controlled studies. Br J Anaesth. 1999;83:761–71.35. Henzi I, Walder B, Tramèr MR. Dexamethasone for the pre-vention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg. 2000;90:186–94.36. Arslan M, Cicek R, Kalender HT, Yilmaz H. Preventing post-operative nausea and vomiting after laparoscopic cholecys-tectomy: a prospective, randomized, double-blind study. Curr Ther Res Clin Exp. 2011;72:1–12.37. Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramèr MR. Treatment of esta-blished postoperative nausea and vomiting: a quantitative systemic review. BMC Anesthesiol. 2001;1:2.

MUDr. Hedviga Ivanková OAIM FNsP J. A. Reimana Jána Hollého 14, 080 01 Prešov [email protected]

www.Slovenskachirurgia.skViac informácií nájdete na

105


105Odporúčané postupy

Diagnostika a liečba život ohrozujúceho krvácania (ŽOK) u detských pacientov v intenzívnej a perioperačnej starostlivosti (Česko-slovenský medziodborový odporúčaný postup)MUDr. Tomáš Zaoral, Ph.D., MUDr. Jan Blatný, Ph.D., MUDr. Václav Vobruba, Ph.D., doc. MUDr. Slavomír Nosáľ, PhD., MUDr. Dušan Raffaj, prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCMČeská společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP Česká hematologická společnost ČLS JEP Česká pediatrická společnost ČLS JEP Sekce intenzivní medicíny České pediatrické společnosti ČLS JEP Pracovní skupina pro dětskou hematologii ČPS a ČHS ČLS JEP Slovenská spoločnosť anestéziológie a intenzívnej medicíny SLS Sekcia pediatrickej anestéziológie SSAIM SLS Slovenská pediatrická spoločnosť SLS Sekcia intenzívnej starostlivosti v pediatrii SPS SLS Slovenská chirurgická spoločnosť SLS

Slov. chir., 2017; roč. 14(4): 105–109

1. ÚVOD

Súčasné odporúčanie (2017) je: novým odporúčaním na diagnostiku a liečbu

ŽOK detí vo veku od 1 mesiaca do 18 rokov, koncipované predovšetkým pre liečbu ŽOK

v dôsledku traumy a/alebo v súvislosti s chirur-gickým či iným intervenčným výkonom u detí,

konsenzom odborníkov na základe úpravy a doplnenia odporúčania pre ŽOK u do-spelých pacientov, dostupnej literatúry (PUBMED, EBSCO, EMBASE) a vlastných ná-zorov/skúseností,

vytvorené s použitím klasifikácie stupňov jed-notlivých odporúčaní podľa metodiky GRADE,

časť gradingu vychádza z medzinárodných odporúčaní:

– The European guideline on manage-ment of major bleeding and coagulo-pathy following trauma: fourth edition (Crit Care 2016 Apr 12;20:100),

– Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology (Eur J Anaesthesiol 2013 Jun;30(6):270−382),

– Clearly defining pediatric massive transfusion (Neff LP et al. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jan;78(1):22−8).

Súčasné odporúčanie (2017) − grading

Klasifikácia podľa úrovne a kvality publikovaných prác:

0 = „odporúčanie nemožno formulovať“1 = „silné odporúčanie“ (postup alebo inter-

vencie sú odporúčané)2 = „slabé odporúčanie“ (postup alebo in-

tervencie sú na zváženie)

Klasifikácia podľa názorov a skúseností jednotlivých členov pracovnej skupiny (§)

Poznámka: na formuláciu daného odporúča-nia musel byť dosiahnutý konsenzus všetkých čle-nov autorského tímu

1 = „silné odporúčanie“ (postup alebo inter-vencie sú odporúčané)

2 = „slabé odporúčanie“ (postup alebo in-tervencie sú na zváženie)

Sila dôkazovA = vysoká sila dôkazov (kvalitné randomi-

zované klinické štúdie)B = stredná sila dôkazov (randomizované

klinické štúdie, ktoré majú určité obmedzenia, alebo vysokokvalitné observačné štúdie)

C = nízka sila dôkazov (observačné štúdie, kazuistiky)

2. ZÁKLADNÉ VÝCHODISKÁ

2.1. Definícia ŽOKŽOK u detí je charakterizované jednou alebo

viacerými z nižšie uvedených situácií: nutnosť aplikácie krvi v dávke 40 ml/kg po-

čas 3 hodín, strata celého objemu krvi v priebehu 24

hodín, alebo strata 50 % objemu krvi počas 3 hodín,

strata krvi > 10 % objemu krvi v krátkom časovom intervale do 30 minút,

krvná strata v lokalizácii vedúcej k ohrozeniu životných funkcií (napr. krvácanie do CNS),

prítomnosť klinických/laboratórnych zná-mok tkanivovej hypoperfúzie v priebehu krvácania. Klinická poznámka: Pri hodnotení je nutné

vychádzať zo znalosti objemu krvi v jednotlivých vekových obdobiach: 0 − 3 mes. 80 – 90 ml/kg; > 3 mes. 70 ml/kg; dospievajúci 60 − 65 ml/kg.

2.2. Stupeň závažnosti akéhokoľvek krvácania je určovaný: príčinou a zdrojom krvácania, počiatočným funkčným stavom koagulač-

ného systému organizmu, veľkosťou krvnej straty,

106


106 Odporúčané postupy

počtom podaných jednotiek transfúznych prípravkov a krvných derivátov,

prítomnosťou klinických a laboratórnych známok tkanivovej hypoperfúzie a

prítomnosťou klinických a laboratórnych známok porúch orgánových funkcií.

2.3. Za neutíšiteľné ŽOK je považované krvácanie pokračujúce aj napriek správnemu použitiu základných odporúčaných liečebných postupov

3. ODPORÚČANIA

3.1. Organizácia starostlivosti a QC (quality control)

3.1.1.Odporúčame vypracovanie lokálneho for-

malizovaného protokolu/štandardu pre detských pacientov so ŽOK od 1 mesiaca do 18 rokov. Je odporúčané, aby každé zdravotnícke zariadenie vytvorilo vlastné (či explicitne prevzalo už vy-tvorený) protokol postupu v situáciách ŽOK. (1C)

3.1.2.Odporúčame definovanie lokálnych inšti-

tucionálnych indikátorov kvality diagnostiky a liečby pre ŽOK a ich pravidelné formalizované hodnotenie. (1)§

3.2. Diagnostika a monitoring

3.2.1.U všetkých pacientov so ŽOK odporúčame

štruktúrovaný diagnostický prístup s cieľom zistiť základnú charakteristiku pacienta za účelom for-mulovania diagnosticko-liečebného plánu: (2)§ identifikácia zdroja krvácania a jeho včasné

ošetrenie (chirurgický výkon, embolizácia tepny, sklerotizácia varixov a pod.), náhrada cirkulujúceho objemu,

podpora koagulácie a cielená terapia súčasnej, alebo vyvolávajúcej príčiny koa-gulačnej poruchy a

podpora/náhrada orgánových funkcií.Klinická poznámka: Všetky predchádzajú-

ce kroky musia prebiehať súčasne!

3.2.2.Pri každej závažnej odchýlke základných fy-

ziologických funkcií a/alebo inak nevysvetliteľ-nej prítomnosti klinických alebo laboratórnych známok tkanivovej hypoperfúzie odporúčame zvažovať krvácanie ako jednu z možných príčin zhoršenia klinického stavu. (1)§

Klinická poznámka: Medzi najčastejšie skryté príčiny ŽOK patrí krvácanie do dutiny brušnej/retroperitonea, krvácanie do dutiny hrudnej a krvácanie v panvovej oblasti.

3.2.3. Na posúdenie rozsahu krvácania a závaž-

nosti šoku odporúčame priebežne sledovať hladinu laktátu. (1B)

3.2.4. Odporúčame považovať nízku iniciálnu

hodnotu hemoglobínu ako ukazovateľ ťažké-ho krvácania spojeného s koagulopatiou. (1B)

Na posúdenie dynamiky krvácania odporúča-me opakované kontroly hodnoty hemoglobínu. (1B)

3.2.5. Odporúčame rutinne a včas realizovať opa-

kované stanovenie PT, aPTT, fibrinogénu a trom-bocytov. (1C)

3.2.6. Na identifikáciu koagulačnej poruchy odpor-

účame používať viskoelastometrické metódy, ak sú dostupné. (1)§

3.2.7. Na zhodnotenie závažnosti krvácania a poruchy

zrážanlivosti krvi odporúčame uprednostniť klinický stav pred výsledkami laboratórnych vyšetrení. (1)§

Klinická poznámka: Prítomnosť normál-nych laboratórnych hodnôt zrážanlivosti krvi nevylučuje rozvoj ŽOK.

3.3. Ošetrenie zdroja krvácania

3.3.1. U všetkých pacientov so ŽOK, vrátane krvá-

cania v dôsledku traumy, odporúčame ako prio- ritu prevedenie postupov s cieľom dosiahnutia ošetrenia príčiny krvácania. (1A)

3.3.2. U všetkých pacientov so ŽOK v dôsledku ot-

voreného poranenia končatín, odporúčame na za-stavenie krvácania dočasné použitie turniketu. (1B)

Klinická poznámka: Použitie turniketu má byť obmedzené na čo najkratší možný čas.

3.4. Optimalizácia tkanivovej oxygenácie a systémovej homeostázy

3.4.1. U pacientov podstupujúcich plánovaný

chirurgický/intervenčný výkon s vysokým rizi-

kom ŽOK odporúčame predoperačné zaistenie cievneho prístupu, ktoré je adekvátne výkonu a súvisiacej miere rizika ŽOK. (1)§

3.4.2. U pacientov so ŽOK a hypotenziou odpor-

účame začať okamžitú tekutinovú resuscitáciu. (1A)

3.4.3. Celkový objem kryštaloidov u pacientov so

ŽOK a hypotenziou pri tekutinovej resuscitácii by nemal prekročiť 30 – 40 ml/kg počas času od začatia tekutinovej resuscitácie po podanie čerstvo zmrazenej plazmy (FFP) (riziko dilučnej koagulopatie). (1)§

3.4.4. Do času dosiahnutia kontroly nad zdrojom

krvácania odporúčame (okrem pacientov so súčasným poranením mozgu) u pacientov so ŽOK usilovať sa o cieľový systolický tlak v pásme normy podľa veku dieťaťa. (1C)

3.4.5. U pacientov so známkami hemoragického

šoku a súčasným poranením mozgu odporúča-me udržať stredný arteriálny tlak nad 65 torrov. (1C)

3.4.6. Nasadenie vazopresorov a/alebo inotropík

odporúčame pri nemožnosti dosiahnutia he-modynamických cieľov resuscitácie pomocou tekutín. (2C)

3.5. Liečba koagulopatie a postupy na obnovenie zrážanlivosti krvi

3.5.1. Na identifikáciu typu koagulačnej po-

ruchy a jej liečbu odporúčame spoluprácu s hematológom, kde je táto spolupráca do-stupná. (2)§

3.5.2. Odporúčame monitorovať koaguláciu a čo

najskôr začať opatrenia na jej úpravu. (1C)

3.5.3. Na dosiahnutie/obnovenie účinnosti en-

dogénnych hemostatických mechanizmov a liečebných postupov podpory koagulácie odporúčame maximálne možnú prevenciu/prípadne korekciu hypotermie, acidózy a hladi-ny ionizovaného kalcia. (1)§

Beriplex-SK-1-2018b

BERIPLEX – NEAKTIVOVANÝ PCC, KTORÝ OBSAHUJE:1,2

• VšetkyštyrivitamínKdependentnékoagulačnéfaktory(II,VII,IX,X)

potrebnénarýchleobnoveniehemostázyprikrvácaní.

• ĽudskýantitrombínIIIaheparín,ktorézabezpečujúneaktivovanýstavkoagulačnýchfaktorov.

• ProteínyCaS(vitamínKdependentnéinhibítorykoagulácie).NedostatokproteínuCjespojený

sozvýšenýmrizikomtrombózy.

Koncentrát protrombínového komplexu

1. SPC prípravku Beriplex. 2. Kalina U., Bickhard H, Schulte S. Biochemical comparison of seven comercially available prothrombin complex concentrates. Int J Clin Pract. 2008; 62: 1614–1622.CSL Behring Slovakia s.r.o., Šulekova4,81106Bratislava,SlovakRepublic

Skrátená informácia o prípravku

Názov lieku: Beriplex 500 IU, Beriplex 1 000 IU, prášok a rozpúšťadlo na injekčný roztok. Kvalitatívne a kvantitatívne zloženie: Beriplex sa dodáva ako prášok a rozpúšťadlo na injekčný roztok a obsahuje ľudský protrombínový komplex. Liek menovite obsahuje nasledovné IU ľudských koagulačných faktorov uvedených v tabuľke nižšie:

Názov zložky Obsah po rekonštitúcii (IU/ml)Beriplex 500 IU

obsah v injekčnej liekovke (IU)

Beriplex 1000 IU obsah v injekčnej

liekovke (IU)

Liečiváľudský koagulačný faktor II 20 – 48 400 – 960 800 – 1920ľudský koagulačný faktor VII 10 – 25 200 – 500 400 – 1000ľudský koagulačný faktor IX 20 – 31 400 – 620 800 – 1240ľudský koagulačný faktor X 22 – 60 440 – 1200 880 – 2400

Ďalšie liečiváproteín C 15 – 45 300 – 900 600 – 1800proteín S 12 – 38 240 – 760 480 – 1520

Terapeutické indikácie: 1/Liečba a perioperačná profylaxia krvácania pri získanom deficite koagulačných faktorov protrom-bínového komplexu, ako je nedostatok spôsobený liečbou antagonistami vitamínu K, alebo v prípade predávkovania antagonistami vitamínu K, kedy sa vyžaduje rýchla úprava tohto nedostatku. 2/ Liečba a perioperačná profylaxia krvácania pri vrodenom deficite vitamín K dependentných koagulačných faktorov, ak koncentrát obsahujúci purifikovaný špecifický koagulačný faktor nie je dostupný. Dávkovanie a spôsob podávania: 1/ Krvácanie a perioperačná profylaxia krvácania počas liečby antagonistami vitamínu K: Dávka závisí od hodnoty INR pred liečbou a cieľovej hodnoty INR. INR sa má pred liečbou merať v čase, čo možno najbližšom k času po-dania dávky, aby sa vypočítala približná dávka Beriplexu. V nasledujúcej tabuľke sú uvedené približné dávky (ml/kg telesnej hmotnosti rekonštituovaného lieku a IU faktora IX/kg telesnej hmotnosti) potrebných na normalizáciu INR (napr. <1,3) pri rôznych iniciálnych hodnotách INR.

INR pred liečbou 2,0 – 3,9 4,0 – 6,0 > 6,0Približná dávka ml/kg telesnej hmotnosti 1 1,4 2Približná dávka IU (Faktor IX)/kg telesnej hmotnosti 25 35 50

2/ Krvácanie a perioperačná profylaxia pri vrodenom deficite koagulačných faktorov závislých na vitamíne K, kedy liek so špecifickým koagulačným faktorom nie je dostupný. Výpočet požadovanej dávky koncentrátu protrombínového komplexu je založený na údajoch z klinických štúdií: 1/ 1 IU faktora IX na kg telesnej hmotnosti môže zvýšiť plazmatickú aktivitu faktora IX približne o 1,3 % (0,013 IU/ ml) oproti normálnej hodnote, 2/ 1 IU faktora VII na kg telesnej hmotnosti zvýši plazmatickú aktivitu faktora VII o 1,7 %

(0,017 IU/ml) oproti normálnej hodnote, 3/ 1 IU faktora II na kg telesnej hmotnosti zvýši plazmatickú aktivitu faktora II o1,9 % (0,019 IU/ml) oproti normálnej hodnote, 4/ 1 IU faktora X na kg telesnej hmotnosti zvýši plazmatickú aktivitu faktora X o1,9 % (0,019 IU/ml) oproti normálnej hodnote. Požadovaná dávka sa stanoví podľa nasledujúceho vzorca: Požadované jednotky (IU) = te-lesná hmotnosť (kg) x požadované zvýšenie faktora X (IU/ml) x 53, kde 53 (ml/kg) je recipročná hodnota odhadovaného recovery. Pediatrická populácia: Bezpečnosť a účinnosť nebola stanovená v kontrolovaných klinických štúdiách. Staršia populácia: Dávkovanie a spôsob podávania u starších osôb(> 65 rokov) je rovnaké ako všeobecné odporúčania. Spôsob podávania: Rekonštituovaný roztok sa má podávať intravenózne (nie viac ako 8 ml/min*). Roztok má byť číry alebo mierne opalescentný. *V klinických skúšani-ach s Beriplexom pacienti vážiaci <70 kg boli poučení, aby sa infúzia podávala maximálnou rýchlosťou 0,12 ml/kg/min (menej ako 8 ml/min). Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. V prípade diseminovanej intrava-skulárnej koagulácie sa protrombínové komplexy môžu použiť len po skončení konzumpčného stavu. Známa anamnéza heparínom indukovanej trombocytopénie. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Pacienti, ktorí dostávajú antagonisty vitamínu K, majú ako základné ochorenie hyperkoagulačný stav a ten sa môže po podaní infúzie ľudského protrombínového kom-plexu zhoršiť. Pri vrodenom deficite akéhokoľvek vitamín K dependentného faktora sa má použiť špecifický koagulačný faktor, ak je dostupný. Ak sa vyskytne alergická alebo anafylaktická reakcia, podávanie Beriplexu sa má okamžite zastaviť. Existuje riziko trombózy alebo diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ak sú pacienti s vrodeným alebo získaným nedostatkom liečení ľudským protrom-bínovým komplexom. Zrušenie účinku antagonistov vitamínu K vystavuje pacientov tromboembolickému riziku základného ochorenia. Obnovenie antikoagulácie sa má čo najskôr dôkladne zvážiť. Nežiaduce reakcie môžu zahŕňať rozvoj heparínom indukovanej trom-bocytopénie, typu II (HIT, typ II). Nefrotický syndróm bol hlásený v jednotlivých prípadoch po pokuse o indukciu imunitnej tolerancie u pacientov s hemofíliou B inhibítormi faktora IX a s anamnézou alergickej reakcie. Nie sú k dispozícii údaje o použití Beriplexu v prípade perinatálneho krvácania v dôsledku nedostatku vitamínu K u novorodencov. Beriplex obsahuje až 343 mg sodíka (približne 15 mmol) v 100 ml. Liekové a iné interakcie: Lieky s ľudským protrombínovým komplexom neutralizujú účinok liečby antagoni-stami vitamínu K, ale interakcie s inými liekmi nie sú známe. Ak sa vykonávajú testy na zrážanie, ktoré sú citlivé na heparín u pacientov dostávajúcich vysoké dávky ľudského protrombínového komplexu, prítomnosť heparínu (ako súčasť podávaného produktu) sa musí vziať do úvahy. Fertilita, gravidita a laktácia: Gravidita a dojčenie: Bezpečnosť používania ľudského protrombínového komplexu počas gravidity a dojčenia sa neskúmala. Ľudský protrombínový komplex má preto počas gravidity a dojčenia používať, len ak je to jasne indikované. Fertilita: Nie sú k dispozícii žiadne údaje o fertilite. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluho-vať stroje: Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Nežiaduce účinky: Časté: tromboembolické príhody vrátane smrteľných prípadov, bolesť hlavy, zvýšenie telesnej teploty; menej časté: precitlivenosť alebo alergické reakcie; neznáme: diseminovaná intravaskulárna koagulácia, anafylaktické reakcie vrátane anafylaktického šoku, tvorba protilátok. Predávkovanie: Aby sa zabránilo predávkovaniu, pravidelný monitoring stavu koagulácie je indikovaný počas liečby lebo používanie vysokých dávok koncentrátu protrombínového komplexu (predávkovanie), bolo spojené s prípadmi infarktu myokardu, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, žilovej trombózy a pľúcnej embólie. V prípade predávkovania je riziko rozvoja tromboembolických komplikácií alebo diseminovanej intravaskulárnej koagulácie zvýšené u pacientov s rizikom týchto komplikácií. Čas použiteľnosti: 3 roky. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C. Neuchovávajte v mrazničke. Injekčnú liekovku uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom. Druh obalu a obsah balenia: Beriplex 500 IU/1000 IU: prášok a rozpúšťadlo (20/40 ml vody na injekciu). Aplikačná súprava: 1 filtračná prenosová súprava 20/20. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring-Straße 76, 35041 Marburg Nemecko. Registračné čísla: Beriplex 500 IU: 16/0250/16-S, Beriplex 1 000 IU: 16/0251/16-S. Dátum prvej re-gistrácie: 19.mája 2016. Dátum revízie textu: November 2017. Prípravok je viazaný na lekársky predpis a je hradený z pros-triedkov verejného zdravotného poistenia. Úplnú informáciu pre predpisovanie nájdete v Súhrne charakteristických vlastností lieku.

8488_Beriplex_inzerce_SK_A4_K1.indd 1 5. 2. 2018 13:33:52

108


108 Odporúčané postupy

3.5.4. Odporúčame monitorovať a udržiavať hla-

dinu ionizovaného kalcia a kália v normálnom rozmedzí v priebehu masívnych transfúzií. (1C)

3.5.5. V úvodnej etape liečby pacientov so ŽOK

odporúčame použitie jedného z dvoch nasle-dujúcich postupov: použitie jednotiek čerstvo zmrazenej plazmy

(FFP) v pomere k jednotkám erytrocytárne-ho koncentrátu (EBR) aspoň 1 : 2 (1B),

podanie fibrinogénu a EBR podľa ich aktuál- nych hodnôt/hladín. (1C)

Fibrinogén a prípravky, ktoré ho obsahujú

3.5.6. Podanie koncentrátu fibrinogénu odporúča-

me u pacientov so ŽOK pri poklese jeho hladiny pod 2 g/l a/alebo pri náleze funkčného deficitu zisteného viskoelastometrickými metódami. (1C)

Klinická poznámka: Hladiny fibrinogénu < 1 g/l môžu viesť k spontánnemu krvácaniu.

3.5.7. Pri nemožnosti monitorovania hladiny fibrino-

génu a predpokladu jeho nízkej hladiny odporúča-me podanie koncentrátu fibrinogénu u pacientov so ŽOK čo najskôr, aj bez znalosti jeho hladiny. (1)§

3.5.8. U pacientov so ŽOK odporúčame ako iniciál-

nu dávku najmenej 50 mg/kg (alebo ekvivalent pri použití transfúznych prípravkov so zvýšeným obsahom fibrinogénu). (1C)

3.5.9. Pri nedostupnosti koncentrátu fibrinogénu

odporúčame použiť transfúzny prípravok so zvýšeným obsahom fibrinogénu (kryoprecipitát) v dávke odpovedajúcej 50 mg/kg fibrinogénu (nejčastejšie cca 50 ml/kg kryoprecipitátu). (2C)

Klinická poznámka: Kryoprecipitát okrem fibrinogénu obsahuje aj faktor VIII, von Willebrandov faktor, faktor XIII a fibronektín.

3.5.10. Odporúčame udržiavať hladinu fibrinogénu

nejmenej 2 g/l u všetkých pacientov so ŽOK do času dosiahnutia ošetrenia zdroja krvácania. (1)§

Klinická poznámka: Koncentrát fibrinogé-nu alebo kryoprecipitát nevyžadujú pri podávaní v rámci ŽOK zvláštne bezpečnostné opatrenia, okrem uvedených v SPC prípravku.

Antifibrinolytiká – kyselina tranexamová (TXA)

3.5.11. U pacientov so ŽOK v súvislosti s traumou

odporúčame podať čo najskôr TXA v úvodnej dávke 25 − 50 mg/kg i. v., najneskôr do 3 hodín od traumy. (1A)

Erytrocytárny koncentrát (EBR)

3.5.12. U pacientov so ŽOK odporúčame cieľovú hod-

notu hemoglobínu individualizovať s ohľadom na obehovú stabilitu, anamnézu, komorbidity a odhadovanú orgánovú rezervu a vek dieťaťa. (1)§

Klinická poznámka: Z vyššej cieľovej hod-noty hemoglobínu môžu mať pravdepodob-ne prospech pacienti so zníženou orgánovou rezervou.

3.5.13. U detí so ŽOK odporúčame udržiavať hod-

notu Hb ≥ 75 g/l. (2)§

Čerstvo zmrazená plazma (FFP)

3.5.14. Podanie FFP odporúčame v situáciách ŽOK,

keď: sú súčasne prítomné laboratórne známky

poruchy koagulácie korigovateľné podaním plazmy (1C),

nemáme možnosť identifikácie typu a/alebo príčiny koagulačnej poruchy (1)§,

nie sú k dispozícii koncentráty faktorov pro-trombínového komplexu, alebo ich podanie je považované za nevýhodné (1B)§,

nie je indikované podanie niektorého z kon-centrátov koagulačných faktorov (1B).

3.5.15. V prípade podania FFP u pacientov so ŽOK

odporúčame iniciálnu dávku najmenej 15 ml/kg. (1C)

3.5.16. Ak sa pokračuje v podávaní FFP a EBR, od-

porúčame používať pomer jednotiek FFP : EBR minimálne 1 : 2. (2C)

Klinická poznámka: V súlade s odporúča-ním Európskej transfúznej komisie, je vhodné u detí uprednostniť Octaplas pred FFP pre maximálnu antivírusovú bezpečnosť, minima-lizovanie rizika aloimunizácie a posttransfúznej reakcie.

Trombocytárny koncentrát z aferézy alebo z „buffy-coatu“ (TA, TB)

3.5.17. Odporúčame monitorovať a s použitím

trombocytárnych koncentrátov udržiavať hla-dinu trombocytov ≥ 50 x 109, pri život ohrozuj-úcom krvácaní (napr. CNS) nad 100 x 109. (1)§

Koncentrát protrombínového komplexu (PCC)

3.5.18. Podanie PCC odporúčame u pacientov so

ŽOK: liečených antagonistami vitamínu K alebo, kde je predpoklad deficitu faktorov obsi-

ahnutých v PCC. (1)§

3.5.19. Pred podaním PCC odporúčame vždy po-

súdiť pomer prínosu a rizika podania prípravku s ohľadom na aktuálny klinický kontext a možné komplikácie súvisiace s podaním PCC. (1)§

3.5.20. Pri podaní PCC u pacientov so ŽOK odpor-

účame iniciálnu dávku 25 − 50 U/kg. (2C)

Rekombinantný aktivovaný FVII (rFVIIa)

3.5.21. Použitie rFVIIa u pacientov so ŽOK patrí do

kategórie tzv. „off-label“ podania.

3.5.22. Podanie rFVIIa odporúčame zvažovať u pa-

cientov so ŽOK pri zlyhaní správne vykonaných štandardných postupov, alebo tam, kde takéto zlyhanie jednoznačne hrozí. (2)§

3.5.23. V prípade, že je rozhodnuté o podaní rFVIIa,

odporúčame úvodnú dávku 90 − 100 µg/kg. (1)§

3.5.24. Pri pokračujúcom krvácaní aj napriek

správne vykonaným štandardným postupom a po vyhodnotení klinickej účinnosti podané-ho rFVIIa odporúčame opakované podanie rovnakých dávok rFVIIa v 24-hodinových in-tervaloch. (2)§

Klinická poznámka: Podanie rFVIIa môže okrem iného pomôcť preklenúť čas do chirur-gickej intervencie tam, kde je indikovaná, ale nemôže byť neodkladne vykonaná.

109


109Odporúčané postupy

Prevencia komplikácií súvisiacich s liečbou koagulačnej poruchy

3.5.25. Odporúčame začatie mechanickej trom-

boprofylaxie hĺbkovej žilovej trombózy čo najskôr po zastavení krvácania a stabilizácie systémov homeostázy tam, kde je to indiko-vané. (2)§

3.5.26. Odporúčame začatie farmakologickej trom-

boprofylaxie hĺbkovej žilovej trombózy v priebe-hu 24 hodín od zastavenia krvácania tam, kde je to indikované. (1)§

Klinická poznámka: Indikácie trombopro-fylaxie u detí sú relatívne vzácne a iné, než u do-spelých. Odporúčame riadiť sa odporúčaniami aktuálneho vydania ACCP konsenzu pre deti.

4. AUTORSKÝ KOLEKTÍV MUDr. Tomáš Zaoral, Ph.D., Dětská klinika, Fakultní nemocnice Ostrava a LF OU, 17. listo-padu 179, 708 52 Ostrava-Poruba, ČRMUDr. Jan Blatný, Ph.D., Oddělení dětské hema-tologie, Fakultní nemocnice Brno, Černopolní 9, 613 00 Brno, ČRMUDr. Václav Vobruba, Ph.D., Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK Praha, Ke Karlovu 2, 120 00 Praha 2, ČR

Doc. MUDr. Slavomír Nosáľ, Ph.D., Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny, Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzity Komenského v Bratislave, Kollárova 2, 036 01 Martin, SRMUDr. Dušan Raffaj, Nottingham Children‘s Hospital, Nottingham University Hospitals NHS Trust, UK a VŠ sv. Alžbety, Bratislava, SR prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny UK 2. LF a FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, ČRprof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem, ČR

Debora Karetová, Miloslav Chochola a kol.VASKULÁRNÍ MEDICÍNAVaskulární medicína je jednou z nejprogresivnějších oblastí současného vnitřního lékařství, jejím těžištěm zůstává angiologie, hlavní autoři však přizvali k spolupráci přední české experty z dalších oborů – nefrology, cévní chirur-gy a řadu dalších. Vznikla tak kniha, která nepochybně určí standard a směřování angiologie a kardiologie v dalších letech. Kniha je členěna tak, aby si čtenář mohl najít v obecné části patofyziologické momenty, společné tepenným a žilním onemocněním, jako jsou procesy aterogeneze a trombogeneze, případně cévního zánětu. A aby se současně mohl dozvědět, jakými možnostmi v současnosti disponuje škála diagnostických metod. Ve speciální části jsou pak probírány jednotlivé systémy a příslušná onemocnění jak z pohledu internisty – angiologa, tak intervenčního spe-cialisty a cévního chirurga.

Maxdorf 2017, edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-536-1, 381 s.

Objednávajte na: Maxdorf, Na Šejdru 247, 142 00 Praha 4, telefonicky: 00420 2 4101 1681 alebo emailom: [email protected] www.maxdorf.sk

Tomáš Büchler a kolektivSPECIÁLNÍ ONKOLOGIEVelmi přehledná a dokonale moderní učebnice speciální onkologie určená jak pro přípravu ke zkouškám, tak pro každodenní onkologickou praxi. Kolektiv autorů z několika komplexních onkologických center České republiky ve-dený doc. MUDr. Tomášem Büchlerem, Ph.D., zpracoval naprostou většinu onkologických diagnóz, a to s důrazem na rychlou orientaci. Stručně je vždy uvedena epidemiologie, symptomatologie, etiopatogeneze, diagnostika a diferenciální diagnóza, klinická stadia podle TNM klasifikace, průběh a prognóza. Velmi pečlivě je zpracována terapie, a to jak farmakoterapie (od klasické chemoterapie až po cílenou a biologickou léčbu či imunoterapii), tak ra-dioterapie či léčba izotopy.

Maxdorf 2017, edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-539-2, 277 s.

110


110 Pôvodné práce

Vykĺbenie kľúčnej kosti od lopatky – akromioklavikulárna luxácia, separácia u hokejistovMUDr. Jozef Kubašovský1, MUDr. Roman Totkovič1, MUDr. Peter Polan, PhD., MPH1, MUDr. Ján Perduk1, MUDr. Tatiana Muchová, PhD., MPH2, MUDr. Eugen Frišman, PhD.3 1Klinika muskuloskeletálnej a športovej medicíny UPJŠ LF 2Klinika rádiológie UPJŠ LF 3Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie UPJŠ LF Nemocnica Košice-Šaca a. s., 1. súkromná nemocnica, člen skupiny AGEL, FIFA medical centre of excellence

Autori vo svoje prezentácii predkladajú svoje výsledky v ošetrení častého poranenia hokejistov v oblasti ramenného kĺbu. Prezentujú klasifikáciu akromioklavikulárnej luxácie, spôsob ošetrenia na svojom pracovisku a v diskusii aj názory na spôsob ošetrenia diskutabilnej Rockwood III. luxácie akromioklavikulárneho skĺbenia.

Kľúčové slová: AC luxácia, liečba, Rockwood III, hokej

Acromioclavicular joint separation at hockey players

The authors show their results in treatment of common hockey players injury in shoulder joint area in the presentation. They present the classification of acromioclavicular separation, the method of treatment on their workplace and in the discussion the opinion on the treatment method of disputable Rockwood III. Acromioclavicular separation.

Key words: AC separatio, luxatio, treatment, Rockwood III, hockeySlov. chir., 2017; roč. 14(4): 110–113

ÚvodAkromioklavikulárna (AC) luxácia (separácia),

v anglosaskej literatúre „acromioclavicular sepa-ration“, poranenie väzov medzi najvyšším bodom lopatky, akromiálnym výbežkom lopatky, kora-koidom lopatky a kľúčnou kosťou je časté porane-nie u športovcov. Poranenie AC kĺbu predstavuje 4 − 8 % všetkých vnútrokĺbových poranení (1). V kontaktných športoch je podiel tejto diagnózy v oblasti úrazov ramena asi 40 – 50 % (2, 3). U všeo-becnej populácie sú to 4 prípady na 100 000 oby-vateľov za rok (4). V štatistikách všetkých športo-vých úrazov predstavuje tento typ poranenia 9 % všetkých poranení ramena (5, 6).

Historický prehľadPoškodenie, poranenie väzov v oblasti spo-

jenia lopatky s kľúčnou kosťou je opisované už v egyptských papyrusoch (7). Dôkazy o diagnos-tike a liečbe tohto poranenia sú archivované z čias Hippocrata (460 − 377 p. n. l.), ktorý ako prvý vymedzil, odlíšil túto diagnózu od iných poranení ramena (8). Staroveký Galén (129 − 199 p. n. l.) si sám diagnostikoval toto poranenie, ktoré bolo už v tých časoch spojené so špor-tovou aktivitou, zápasením (9). Ďalším autorom venujúcim sa tejto téme bol v 7. storočí Pavol z Aegina. V roku 1917 opísal Cadenat transfer korakoakromiálneho ligamenta (9).

VýskytAC luxácia predstavuje 40 – 50 % úrazov

ramena v kontaktných športoch ako je ľadový hokej, rugby, lacross a americký futbal (6, 8, 10). Štatistiky udávajú aj výskyt 9 prípadov na 1 000 športovcov za rok (11). V hokeji je percento úra-zov ramena na 3. mieste čo do počtu úrazov, s podielom okolo 13 % (12, 13, 14, 15). AC luxácia

je v štatistikách z NHL najčastejšia z poranení ramena, udáva sa až 23 % (16). Pomer mužov k ženám s týmto poranením je 5 : 1, z tohto sú-boru je 43 % poranení u športovcov do 20 rokov (6, 12). Pomer kompletných poranení k čiastoč-ným, nekompletným je 1 : 2 (12). Niektorí autori uvádzajú až 89 % prevahu nekompletných lézií (11). V štatistikách z USA je zaujímavý aj pomer

Obrázok 1. Schéma klasifikácie AC luxácie

111


111Pôvodné práce

výskytu tohto poranenia v súťažiach v rámci me-dzitriedneho súťaženia na univerzitách v pome-re k aktivitám medzi jednotlivými univerzitami, pričom pomer je 1 : 3 (11).

Klasifikácia RockwoodKlasifikačná schéma opísaná dvojicou

Rockwood-Young (1998) bola všeobecne akceptovaná a rozdeľuje AC poranenie do 6 typov (obrázok 1). Typ III sa ešte delí na A a B podtyp (9). V roku 1960 prezentovaná a použí-vaná klasifikácia podľa „Tossyho“ na 3 typy AC luxácií už dostatočne nezohľadňuje kritériá na rozdelenie typu poranení a tým aj indikáciu na spôsob liečby.

Typ I. Natiahnutie akromioklavikulárneho väzu, väzy sú intaktné, kĺb je stabilný.

Typ II. Ruptúra akromioklavikulárnych väzov a natiahnutie korakoklavikulárnych väzov.

Typ III.A. Ruptúra akromioklavikulárneho a korakoklavikulárneho väzu, kĺb je nestabilný.

Typ III.B. Posun distálnej kľúčnej kosti − dislo-kácia cez léziu v periostálnom obale, poranenie typické u detí. Väzy sú intaktné v periostálnom obale.

Typ IV. Ruptúra akromioklavikulárneho a ko-rakoklavikulárneho väzu s posteriórnou dislo-káciou distálnej kľúčnej kosti, ktorá môže byť interponovaná do trapézového svalstva.

Typ V. Ruptúra akromioklavikulárneho a ko-rakoklavikulárneho väzu so superiórnou dislo-káciou distálnej kľúčnej kosti.

Typ VI. Ruptúra akromioklavikulárneho a korakoklavikulárneho väzu so subkorakoid-nou alebo subakromiálnou dislokáciou distálnej kľúčnej kosti.

Mechanizmus úrazuV literatúre sú uvádzané dva hlavné, naj-

častejšie mechanizmy úrazu: 1. priame, direktné násilie na oblasť ramena

ako pád, náraz,2. nepriame, indirektné násilie, napríklad pád

na lakeť (1, 7, 8, 9).Naše doplnenie mechanizmu je špecifické

pre úraz pri hokeji, ktoré sa v bežnom živote nepopisuje.

3. Špecifickým pre hokej je mechanizmus pritlačenia hráča protihráčom smerom na mantinel. Pritlačenie s výsledkom pôsobenia sily na rameno protihráča pri odpore manti-nelu je vykĺbenie − luxácia v akromioklaviku-lárnom alebo sternoklavikulárnom skĺbení (17, 18) (obrázok 2).

Pri mechanizme úrazu a následnej liečbe je dôležité konštatovanie, že anteroposteriórna stabilita je udržiavaná kapsulou a akromioklavi-kulárnym ligamentom, superiorinferiórnu sta-bilitu zabezpečuje korakoklavikulárne (konoid a trapezoid) ligamentum (19).

DiagnostikaDiagnostika je založená na anamnéze, kli-

nickom vyšetrení, RTG vyšetrení a eventuálne na iných vyšetrovacích metódach, CT a MRI. V anamnéze je prítomný jasný mechanizmus, priame alebo nepriame násilie na oblasť ra-mena. Špecifický pre hokej je údaj o pritlačení o mantinel protihráčom. RTG vyšetrenie má na diagnostiku špeciálnu projekciu − Zanca projekcia so znížením v AP projekcii o 10 stup-ňov pod rovinu kľúčnej kosti (1). Zanca opísal fyziologickú vzdialenosť akromioklavikulárneho kĺbu 1 – 3 mm. Fyziologická vzdialenosť medzi kľúčnou kosťou a korakoidom je 1,1 až 1,3 cm (10). Veľmi často používanou metódou je rtg snímka oboch ramien v AP projekcii so záťažou (stress) v Zanca projekcii. Záťaž je 6 − 7 kg (17).

Rozdiel v intervale medzi akromiálnym kon-com kľúčnej kosti a akromiom väčší o 25 % ako druhá strana svedčí o kompletnej lézii väzov akromioklavikulárneho skĺbenia. Kompletnú léziu potvrdzuje aj interval medzi kľúčnou kosťou a korakoidom väčší o 25 – 50 % (1, 3, 6). V súčasnosti je pri pochybnosti na zistenie stupňa poškodenia väzov a tým aj určenie pri-meranej liečby indikované MRI vyšetrenie. MRI presne identifikuje stupeň lézie väzov a odhalí aj možné vnútrokĺbové pridružené poškodenia ramena (SLAP lézia a lézia šliach rotátorovej manžety) (19) (obrázok 3).

Náš materiál a metódyOd 01. 01. 2007 do 31. 12. 2016 bolo na

ortopedickom oddelení, v súčasnosti Klinike muskuloskeletálnej a športovej medicíny UPJŠ LF a Nemocnice Košice-Šaca operovaných 44 pacientov pre AC luxáciu. V tomto období, po-čas 10 hokejových sezón, boli hráči HC Košice, tímu hokejovej extraligy v zdravotnej starost-livosti 1. súkromnej nemocnice Košice-Šaca. Tímoví lekári HC Košice boli lekári ortopedické-ho oddelenia tejto nemocnice. V sledovanom období bolo liečených pre AC luxáciu spolu 28 hráčov HC Košice, z toho 22 hráčov konzerva-tívne a 6 hráčov podstúpilo operačné riešenie AC luxácie.

Rozdelenie podľa typov AC lézie podľa Rockwooda je uvedené v tabuľke 1.

Obrázok 2. Ilustračné fotografie zobrazujú mechanizmus pritlačenia hráča protihráčom smerom na mantinel

Obrázok 3. a) MRI obraz Rockwood II, b) MRI obraz Rockwood III

Tabuľ ka 1. Rozdelenie podľa typov AC lézie podľa Rockwooda

Typ I − II spolu 18 prípadov, všetci liečení konzervatívne

Typ III 6 prípadov (2 prípady liečené operáciou, 4 prípady liečené konzervatívne)

Typ IV sa nevyskytol

Typ V 4 prípady liečené operáciou

Typ VI sa nevyskytol

112



DiagnostikaPo klasickom RTG vyšetrení a „stress“ vyšetrení

so záťažou oboch ramien, pri jednoznačnom klinickom náleze je rozhodnuté o spôsobe liečby.

Pri pochybnostiach (hlavne typ Rockwood III) bolo vyšetrenie doplnené o MRI vyšetrenie na posúdenie stupňa poškodenia ligamentózneho aparátu v sledovanej oblasti a vylúčenia pridru-žených poranení ramenného kĺbu (obrázok 3).

Spôsob liečby1. skupina: typ I, II, III − liečba konzervatívna

(18x typ I a II, 4x typ III)V akútnej fáze podľa subjektívnych ťažkostí

fixácia − ortéza, analgetiká, antiflogistiká, en-zymoterapia. Po ústupe bolesti postupná re-habilitácia, fyzikálna podporná liečba na FRO a postupná záťaž. Po 2 − 3 týždňoch od úrazu pri type I a II podľa subjektívnych ťažkostí a lo-kálneho nálezu možný návrat do plnej športovej aktivity. Typ III liečený konzervatívne vyžadoval fixáciu 3 − 5 týždňov a 2 – 3-týždňové doliečenie do možnosti plného zaťaženia hokejom.

2. skupina: Typ III a V, liečba operačná (2x typ III, 4x typ V)

Priemerný čas od úrazu po operačné rieše-nie bol 48 hodín.

Operačný postup. Po predoperačnej klasifi-kácii poranenia pristúpené k operácii v celkovej anestézii. V polohe „beach chair“, po otvorenej repozícii vykonaná stabilizácia akromioklaviku-lárneho kĺbu v 4 prípadoch 2 Kirschnerovými drôtmi a slučkou. V dvoch prípadoch bola fixácia vykonaná 2 Kirschnerovými drôtmi a slučkou PDS Kordel vláknom a fixácia kľúčnej kosti vo fy-

ziologickom postavení podporená kotvou Fastin Rc a slučkou Ortocord z procesus korakoideus okolo kľúčnej kosti v priebehu korakoklavikulár-neho väzu na stabilizáciu korakoklavikulárneho skĺbenia.

Pooperačne naložená snímateľná ortéza ra-mena, po 3 − 4 týždňoch zložená, rtg kontrolou potvrdené fyziologické postavenie. Operovaní hráči prijatí po zložení fixácie na fyziatricko-re-habilitačné oddelenie Nemocnice Košice-Šaca a pod dohľadom rehabilitačných lekárov a fyzi-atrov postupne rehabilitovaní. Po dvoch mesia-coch od operácie bol fixačný materiál v celkovej anestézii extrahovaný.

Všetci operovaní hráči nastúpili do plného športového − zápasového zaťaženia po 3 me-siacoch od úrazu.

RTG dokumentácia:1. Hráč MK, a) rtg snímka po úraze, šípka uka-

zuje zreteľné kotvy po predošlej artroskopickej stabilizácii ramena, b) po operácii, c) po extrakcii materiálu (obrázok 4).

2. Hráč DP, a) rtg snímka po úraze, b) po stabilizácii, c) po extrakcii Kirschnerových drôtov, šípka ukazuje ukotvenie fastin rc (obrázok 5).

DiskusiaPoranenie väzivového aparátu medzi lo-

patkou a kľúčnou kosťou je časté poranenie v kontaktných športoch, ale je často opiso-vané aj pri individuálnych športoch, ako je napríklad zjazdové lyžovanie alebo cyklistika. Niektorí autori opisujú poranenie ako následok úrazu pri automobilových pretekoch (10, 13, 14, 15, 17).

Napriek tomu, že prvý údaj o tomto pora-není je od Hippocrata (460 − 377 p. n. l.), ani v súčasnosti nie je jednoznačný názor na „ide-álny“ spôsob liečby, hlavne pri hraničnom type poranenia − Rockwood III.

AC luxácia Rockwood I − II je indikovaná na konzervatívnu terapiu, AC luxácia Rockwood IV − VI je indikovaná na operačnú liečbu, stabilizáciu (19, 20, 21, 22, 23, 24).

Odborná diskusia o indikácii konzervatívnej respektíve operačnej liečby pri lézii Rockwood III je vedená hlavne v oblasti niekoľkých základ-ných otázok:– Je indikovaná u pacienta konzervatívna ale-

bo operačná liečba? – Pri rozhodnutí o operačnej liečbe indikuje-

me neodkladnú (akútnu) alebo odloženú operáciu?

– Aký typ operácie je u pacienta indikovaný?– Anatomická alebo neanatomická rekonštrukcia?

Hlavný cieľ liečby je dosiahnutie nebolesti-vého ramena s plným rozsahom pohybu, vyho-vujúcou silou, bez možných limitov v predpo-kladaných aktivitách, športe. Tieto požiadavky sú rozdielne od pacienta k pacientovi a musia byť individuálne akceptované po primárnom vyšetrení a rozhodovaní o spôsobe liečby. Prísne individuálny prístup k pacientovi s poranením typu Rockwood III je zdôrazňovaný väčšinou autorov, ktorí sa zaoberajú touto problematikou (19, 21, 22). Zdôrazňovaný individuálny prístup súčasných autorov publikujúcich rozsiahle štúdie uzavreli talianski autori (De Carli a al.) z Ríma v článku z 2015 roku konštatovaním, že po oboznámení pacienta s rizikami a benefitmi oboch spôsobov liečby je rozhodujúci názor, rozhodnutie pacienta (22).

Konzervatívna liečba. V literatúre je prezen-tovaných a opisovaných cez 35 konzervatívnych spôsobov liečby (21). Medzi výhody konzervatív-nej liečby môžeme predpokladať časovo urých-lenejšiu rehabilitáciu, vynechanie hospitalizácie. Nevýhodami konzervatívnej liečby je nevyho-vujúci výsledok pre bolesti u približne 20 % pacientov, artróza skĺbenia, možná instabilita a určité obmedzenie hybnosti (22).

Operačná liečba. Typ Rockwood IV − VI a podľa indikácie a zohľadnení kritérií aj Rockwood III. V práci autorov z USA a Nemecka z r. 2013 bolo analyzovaných 120 štúdií o ope-račnej liečbe AC luxácie s 162 technikami ope-rácie, stabilizácie (21).

Historicky bola prvá rekonštrukcia korakokla-vikulárneho väzu opísaná v r. 1886 (25). Bosworth opísal v r. 1941 korakoklavikulárnu stabilizáciu skrutkou (26). Do roku 1960 sa poškodenia AC

Obrázok 4. Hráč MK, typ Rockwood V, a) rtg snímka po úraze, šípka ukazuje zreteľné kotvy po predošlej artroskopickej stabilizácii ramena, b) po operácii, c) po extrakcii materiálu

Obrázok 5. Hráč DP, typ Rockwood V, a) rtg snímka po úraze, b) po stabilizácii, c) po extrakcii Kirschnerových drôtov, šípka ukazuje ukotvenie fastin rc

113


113Pôvodné práce

skĺbenia III. a IV. typu liečili hlavne konzervatív-ne (26). Po tomto roku sa v literatúre publiko-valo cez 60 operačných metód (7, 26). Medzi publikované a používané metódy stabilizácie akromioklavikulárneho skĺbenia patria stabili-zácia AC kĺbu pomocou Kirschnerových drôtov a serkláže, Steimanovým klincom, „hook“ dlahou, anatomickou akromioklavikulárnou dlahou (1, 23, 27, 28).

Po publikovaní práce Waevera a Dunna v r. 1972 sa ich operačná technika rekonštrukcie korakoklavikulárneho ligamenta s resekciou alebo bez resekcie distálneho konca kľúčnej kosti stala najviac preferovanou metódou (23, 26). Postupne sa vyvinuli rôzne modifikácie tejto operácie, rekonštrukcie korakoklavikulár-neho ligamenta s resekciou alebo bez resekcie distálneho konca kľúčnej kosti (23). Nahradenie ligamenta môže byť riešené autológnym šte-pom zo šľachy m. palmaris, šľachou m. semi-tendinosus, syntetickým materiálom, metódou „dvojgombíkovej fixácie“ s artroskopiou (23, 26, 29). Súčasné tendencie operačného riešenia smerujú k anatomickej rekonštrukcii korakoklavi-kulárneho ligamenta aj s využitím artroskopickej podpory operácie (6, 7, 25, 26, 28).

Indikované na operačné riešenie sú luxácie typu Rockwood IV. − VI. Indikácie na operáciu pri type Rockwood III sú individuálne. Vo všeo-becnosti patria medzi indikovaných pacientov ťažko pracujúci, pacienti s vysokými nárokmi na ďalšie športové, pracovné aktivity a vyso-ko výkonní športovci pri „nadhlavovej − over head“ aktivite (2, 3, 19, 21). Hokejisti nepatria do skupiny s aktivitou „over head“, aktivita nad ramená je skôr penalizovaná ako povolená (obrázok 6). Tendencia v ošetrení akromio-klavikulárnej luxácie u hokejistov vo svetovej hokejovej populácii je viac konzervatívna, čo kopíruje aj ošetrenie našich zverencov, hráčov HC Košice. Všetci operačne ošetrení hokejisti mali vyhovujúci funkčný výsledok, výsledok konzervatívne liečených by vyžadoval dlhodo-

bejšie sledovanie. Medzi nevýhody operačnej liečby publikujúci autori zahrňujú migráciu ma-teriálu použitého pri OP, eróziu kosti v mieste zavedeného materiálu, bolesti v mieste OP, artrózu AC skĺbenia po OP, nutnosť ďalšej OP-extrakcie materiálu (22).

ZáverAkromioklavikulárna luxácia (separácia) je

najčastejší úraz hokejistov v oblasti ramenného skĺbenia. Autori prezentujú históriu, diagnosti-ku toho poranenia a svoje skúsenosti s ošetre-ním hokejistov HC Košice za obdobie 10 rokov s týmto poranením. Poukazujú na možnosti diagnostiky a po stanovení diagnózy aj liečbu, operačné postupy pri riešení luxácie. V diskusii sa venujú problematickej skupine poranení, typ Rockwood III, rozhodnutie o liečbe ktorého je aj v dnešných podmienkach kontroverzné. V súhla-se s inými prezentáciami sa pri riešení danej diagnózy prikláňajú viac ku konzervatívnej liečbe typu Rockwood III. Predpokladajú tiež v ďalšej budúcnosti vývoj nových metód na stabilizáciu a predpokladaný pokles trvalých následkov po tomto poranení.

Literatúra1. Kienast B, Thietje R, Queitsch C, Gille J, Schlutz AP, Meiners J. Mid-Term Results After Operative Treatment Of Rockwood Grade III-V Acromioclavicular Joint Dislocations With An Ac--Hook-Plate. Eur J Med Res. 2011;16:52−56.2. Warth RJ, Martetschlager F, Gaskill TR, Millet PJ. Acro-mioclavicular joint separations. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013;6(1):71−78.3. Epstein D, Day M, Rokito A. Current Concepts in the Surgi-cal Management of Acromioclavicular Joint Injuries. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2012;70(1):11−24. 4. Millet PJ, Braun S, Gobezie R, Pacheco IH. Acromioclavi-cular joint reconstruction with coracoacromial ligament transfer using the docking technique. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009;10:6.5. Cote MP, Wojcik KE, Gomlinski G, Mazzocca AD. Rehabilitati-on of Acromioclavicular Joint Separations: Operative and No-noperative Considerations. Clin Sports Med. 2010;29:213−228.6. Cavinatto LM, Iwashita RA, Neto AF, Benegas E, Malavol-ta EA, Gracitelli ME, Andrade e Silva FB, Assuncao JH, Helito PV. Artroscopic treatment of acute acromioclavicular joint dislocation using suture anchors. Acta ortop.bras. 2011;19(3).7. Algarín-Reyes JA, Salcedo-Duenas JA, Rodriguez-Olguin J, Bello-Gonzalez A, Sancho-Barroso F. Grade III acromioclavi-cular dislocation treated with a minimally invasive approach. Acta Ortopédica Mexicana. 2010;24(5):316−322.8. Beim GM. Acromioclavicular Joint Injuries. Journal of Athle-tic Training. 2000;35(3):261−267.9. Galatz LM, Williams Jr GR. Acromioclavicular Joint Inujuries, Rockwood & Green s Fractures in Adults. 6th ed. Lippincot Wi-liams & Wilkins, 2006.10. Willimon SC, Gaskill TR, Millet PJ. Acromioclavicular joint injuries: anatomy, diagnosis and treatment. Phys Sportsmed. 2011;39(l):116−122.11. Pallis M, Cameron KL, Svoboda SJ, Owens BD. Epidemio-logy of acromioclavicular joint injury in young athletes. Am J Sports Med. 2012;40(9):2072−2077.

12. Mazzocca AD, Arciero R, Bicos J. Evaluation and Tre-atment of Acromioclavicular Joint Injuries. Am.J.Sports Med. 2007;35:316−329.13. Shindle MK, Marx RG, Kelly BT, Bisson L, Burke CJ III. Hoc-key injuries: a pediatric sport update. Current Opinion in Pe-diatrics. 2010;22:54−60.14. Ornon G, Fritschy D, Ziltener JL, Menetrey J. Professional ice hockey injuries: a 4 years prospective study. Br J Sports Med. 2011;45:366.15. Caputo P, Mattson DJ. Recreational Ice Hockey Injuries in Adult Non-Cheking Leagues: A United States Perspective. Journal of Sports Science and Medicine. 2005;4:58−65.16. Shaffer B. Shoulder Instability in the Contact/Collision Athle-te. Keep Your Edge, Toronto 24-26. august 2012.17. Bushee S. Acromioclavicular Separation in Ice Hockey, Typi-cal injury...different mechanism! http://www.theacc.com/ge-nrel/120905aaa.html18. Finke RC, Goodwin GS, Madden Munk S, Murray K, Priest JD, Aamoth GM. Shoulder injuries in ice hockey. J Orthop Sports Phys Ther. 1988;10(2):54−58.19. Li X, Ma R, Bedi, Dines DM, Altchek DW, Dines JS. Man-agement of Acromioclavicular Joint injuries. J Bone Jonit Surg Am. 2014;96:73−84.20. Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ. Acromioclavicular Inju-ries. Controversies in Treatment. The Physician and Sportsme-dicine.1992;26(12):87−101.21. Beitzel K, Cote MP, Apostolakos J et al. Current concepts in the treatment of acromioclavicular joint dislocations. Ar-throscopy. 2013;29(2):387−397. DOI:10.1016/J.arthro.2012.11.023.22. De Carli A, Lanzetti RM, Ciompi A, Lupariello D, Rota P, Ferreti A. Acromioclavicular third degree dislocation:surgical treatment in acute case. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2015;10:13. DOI:10.1186/s13018-014-0150-z. 23. Ponce BA, Millett PJ, Warner JP. Acromioclavicular Joint Instability-Reconstruction. Indications and Techniques. Ope-rative Techniques in Sports Medicine. 2004;12(1):35−42.24. Tamaoki MJ, Belloti JC, Lenza M, Matsumoto MH, Gomes dos Santos JB, Faloppa F. Surgical versus conservative inter-ventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in adults (review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library. 2011;l.25. Salama A, Potter D. Arthroscopic Method For Manage-ment Of Acute Acromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surg Br. 2010;92-B:Supp II 355.26. Murena I, Vulcano E, Ratti Ccecconello I, Rolla PR, Surace MF. Arthroscopic treatment of acute acromioclavicular joint dislocation with double flip button. Knee Surg Sports Trauma-tol Arthrosc. 2009;17:1511−1515.27. Smith TO, Chester R, Pearse E, Hing CB. Operative versus non-operative management following Rockwood grade III acromioclavicular separation: a meta-analysis of current evi-dence base. J Orthop Traumatol. 2011;12(1):19−27.28. Liu Q, Miao J, Lin B, Guo Z. Clinical Effect of Acute Com-plete Acomioclavicular Joint Dislocation Treated with Micro--Movable and Anatomical Acromioclavicular Plate. Int J Med Sci. 2012;9:725−729.29. Sobhy MH. Midterm Results of Combined Acromioclavi-cular and Coracoclavicular Reconstruction Using Nylon Tape. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2012;28(8):1050−1057.

Obrázok 6. Hokejisti nie sú „over head“ špor-tovci, „over head“ iniciatíva je penalizovaná. Ruky dvíhajú hokejisti, keď víťazia (na fotografii MS Helsinky 2012) alebo keď vyhrajú Stanley Cup

MUDr. Jozef Kubašovský Klinika muskuloskeletálnej a športovej medicíny LF UPJŠ Nemocnica Košice-Šaca, 1. súkromná nemocnica, člen skupiny Agel Lúčna 57, 040 15 Košice [email protected]

114



Sinus pilonidalis recidivans − ambulantná liečba elastickou ligatúrouMUDr. Peter SedlákChirurgická ambulancia, NsP akad. L. Dérera, Univerzitná nemocnica Bratislava

Elastická ligatúra, ako jednoduchý ambulantný chirurgický výkon, umožňuje definitívne odstránenie recidivujúceho pilonidálneho sinu-su, ktorý sa vytvoril po predchádzajúcej kompletnej konvenčnej excízii primárneho pilonidálneho sinusu. 20 pacienti s diagnózou sinus pilonidalis recidivans (SPR) boli liečení ambulantne v lokálnej anestézii elastickou ligatúrou. Prerezávajúca elastická ligatúra (cutting ligature, seton) prechádza cez recidivujúcu pilonidálnu fistulu, cez jej vstupný kaudálny a výstupný kraniálny otvor a súčasne pod jazvou po excízii. Drénuje fistulu, robí postupnú šetrnú fistulotomiu a cicatricotomiu. Kontrolovaný proces granulácie a epitelizácie dovoľuje upraviť aj pooperačné deformácie kože a podkožia sakro-kokcygeálnej oblasti, ktoré sú významným patogenetickým faktorom vzniku SPR. Elastická ligatúra umožňuje odstrániť SPR ambulantne, bez prerušenia pracovnej schopnosti, s minimálnym diskomfortom. Liečba elastickou ligatúrou môže byť uprednostnená pred opätovnou hospitalizáciou a konvenčnou chirurgickou excíziou.

Kľúčové slová: sinus pilonidalis recidivans, jazva sakro-kokcygeálnej oblasti, prerezávajúca elastická ligatúra, ambulantná liečba

Outpatient treatment of recurrent pilonidal sinus by cutting elastic ligature

Cutting elastic ligature (seton) as a simple outpatient surgical procedure enables the definitive treatment of recurrent pilonidal sinus, which occurred after the complete conventional surgical excision of primary pilonidal sinus. 20 patients with recurrent pilonidal sinus (RPS) were treated as outpatients under local anaesthetic by cutting elastic ligature. The cutting elastic ligature passes through the tract of recurrent pilonidal fistula by its caudal entrance and cranial outgoing opening and at once under the scar. As a consequence it drains a pathological tract, accomplishes gradual and gentle fistulotomy and cicatricotomy. Controlled process of granulation and epitelization enables to adapt postoperative skin and subcutaneous deformations of sacro-coccygeal area, which are important patogenetic factor of the occurrence of RPS. Cutting elastic ligature enables the definitive treatment of RPS outpatiently, with patient’s full working ability and minimal discomfort. Its application can be preferred to a repetitive hospitalisation and next conventional surgical excision.

Key words: recurrent pilonidal sinus, scar of sacro-coccygeal area, outpatient treatment, cutting elastic ligature

Slov. chir., 2017; roč. 14(4): 114–117

ÚvodSinus pilonidalis recidivans (SPR) je špecifický

podkožný zápalový proces intergluteálne sakro--kokcygeálne nad konečníkom, ktorý sa vytvoril po predchádzajúcej kompletnej konvenčnej excízii primárneho pilonidálneho sinusu. 20 pa-cienti (100 %), ktorí boli liečení ambulantne elas-tickou ligatúrou pre SPR, mali chronický, inter-mitentne exacerbujúci zápalový proces v trvaní 1 až 15 rokov od konvenčnej excízie. Ak má byť SPR odstránený definitívne, musia byť odstráne-né všetky patogenetické faktory, ktoré sa vyskytli po predchádzajúcej konvenčnej excízii.

Patogenéza V skupine 20 pacientov (100 %), ktorí boli

liečení elastickou ligatúrou pre SPR, sa v pato-genéze uplatnil nový faktor − pooperačné de-formácie kože a podkožia sakro-kokcygeál-nej oblasti, ktoré vznikli následkom rozsiahlej konvenčnej excízie primárneho SP. Excízia SP s časťou intergluteálnej ryhy a jej okrajov vy-tvára elipsovitý defekt. Ten sa zvyčajne uzatvára primárne stehmi naloženými do kože okrajov rany, ktoré sú lokalizované laterálne a dorzálne

od miesta excidovaného SP. V mieste odstráne-ného SP vzniká v strednej čiare jazva, podobná hrboľatej vyvýšenine, až kopcu, často s hrubými priečnymi fibrotickými pruhmi. Jazvovité tkani-vo vypĺňa excidovanú čast intergluteálnej ryhy, narúša jej prirodzenú plynulú konvexitu a tvorí v nej prekážku. Čím je hlbšia intergluteálna ryha, tým je markatnejšia jej dekonfigurácia jazvou. Koža kaudálnej polovice tejto kopcovitej jazvy je nadmerne mechanicky dráždená, krehká a ohrozená zápalom. V tomto mieste vznikajú nehojace sa exkoriácie a povrchové ulcerácie rezistentné na konzervatívnu liečbu (obrázok 1). Kritickym miestom je kaudálny koniec jazvy a jej prechod do intergluteálnej ryhy. V tomto mieste vznikla u 17 pacientov (85 %), lieviku po-dobná invaginácia kože, ako neosinus, ktorý smeruje kraniálne pod jazvu, v smere prerušenej intergluteálnej ryhy (obrázok 2). Je výsledkom pooperačnej fibrotizácie podkožia a retrakcie väzivových vláken, ktoré fixujú strednú čiaru k fascii a kostrči. Predstavuje široký otvor pre pi-lonidáciu a vznik SPR, ktorý ako kompletná fistula prechádza pod jazvou, aby vyústila v jej kra-niálnej časti. K dekonfigurácii intergluteálnej

ryhy s možnosťou tvorby neosinusu pod jazvou dochádza aj po uzavretí rany posuvným, alebo transponovaným kožným lalokom (obrázok 3). Významným faktorom pre vznik SPR bola u 19 pacientov (95 %) nadmerná pilozita gluteálnej oblasti, chlpy prenikali cez reziduálne sinusy a ne-

Obrázok 1. Fibrózna kopcovitá jazva s chronic-kou ulceráciou

115


115Pôvodné práce

osinus do podkožia (4, 5). U 3 pacientov (15 %) neexcidované reziduálne sinusy pod alebo nad jazvou boli vstupnou bránou opätovného zápalového procesu a súčasne intermitentne drénovali chronicky, akútne exacerbujúci absces. Zápalový proces podkožia smeroval vždy od reziduálnych sinusov a neosinusu pod jazvu. Vyvíjal sa chronicky, keďže neosinus bol vždy dostatočne široký, aby drénoval recidivujúcu pilonidálnu fistulu. Prehľad patogenetických faktorov pre vznik SPR uvádza tabuľka 1.

Materiál a metódaRetrospektívna štúdia súboru 150 pacien-

tov liečených elastickou ligatúrou v chirurgickej ambulancii v Nemocnici akad. L. Dérera UNB v období 2004 − 2017. 130 pacientov s diagnó-zou primárny SP (86 %) a 20 pacientov s diagnó-zou SPR (14 %), liečených elastickou ligatúrou v období 2012 − 2017. Všetci pacienti s diagnó-zou SPR mali chronický, intermitentne exacer-bujúci zápalový proces, v trvaní 1 až 15 rokov od konvenčnej excízie. 4 pacienti boli po 2 a 1 pacient po 3 konvenčných excíziách. Priemerný vek 31 rokov (20 – 42 rokov). 19 mužov a 1 žena. Klinický obraz liečených elastickou ligatúrou uvádza tabuľka 2.

Elastická ligatúraPrincíp a použitie elastickej ligatúry bol zná-

my už v staroveku (3, 6, 7, 14). V súčasnosti je v análnej oblasti najznámejšou elastická ligatúra hemoroidov, ktorá má amputačný charakter. Druhou indikáciou na elastickú ligatúru sú anál-ne fistuly. Práve určitá podobnosť patogenézy, anatomického charakteru a liečenia análnej fistu-ly a pilonidálnej fistuly dovoľuje použiť elastickú

ligatúru na definitívne odstránenie primárneho i recidivujúceho SP (1, 3, 7, 12, 14). V prezento-vanom súbore 150 pacientov, ktorí boli liečení elastickou ligatúrou, je používaný zauzlením uzavretý gumený pruh, ktorý ako kruh obopína, v rozličnej miere centripetálne škrtí, ischemizuje a prerezáva telesné tkanivo (obrázok 4). Využíva liečivý charakter elastickej ligatúry, t. j. schop-nosť drénovať patologickú dutinu, stimulovať granuláciu a postupným a šetrným prerezáva-ním pilonidálnej fistuly vykonať fistulotomiu. V súbore 20 pacientov so SPR, elastická ligatúra vykonáva fistulotomiu a súčasne aj cicatricoto-miu. Prerezáva pozdĺžne kopcovitú jazvu a fib-rotické pruhy v intergluteálnej ryhe a vytvára podmienky na jej rekonštrukciu, v rôznej miere obnovenie jej pôvodnej konvexity.

Založenie elastickej ligatúryCelý proces založenia elastickej ligatúry sa

robí v lokálnom znecitlivení po depilácii interglu-teálnej ryhy a identifikácii všetkých sinusov i neosinusu, ktoré sú vstupnou bránou zápalu. Cez sinusy sa sondou preskúma kanál fistuly, prípad-ne dutina abscesu. Ak je fistula slepo ukončená, inciduje sa koža nad jej vrcholom, aby bol pato-logický kanál a dutina drénované súčasne kra-niánym a kaudálnym otvorom. Kanál je potom exkochleovaný a vypláchnutý. Najkaudálnejší sinus a zvlášť neosinus musia byť dokonale ex-cidované aj s vláknami, ktoré ich fixujú k fascii a kosti. Cez vyčistený kanál sa prevlieka elastická ligatúra. Ak je kanál fistuly dlhý, je možná incízia v jeho strede a založenie dvoch elastických li-gatúr, čím sa proces fistulotomie a cicatricotomie skráti. Ak je recidivujúca fistula krátka, končí na vrchole kopcovitej jazvy, je nevyhnutné jej kanál

predlžiť pod jazvou a vyviesť nad kopec jazvy. To vedie k želanému prerezaniu fistuly a jazvy a obnove pôvodnej konvexity intergluteálnej ryhy. Posledným krokom je utiahnutie a zauz-lenie gumeného pruhu, čím začína komplexný lekárom riadený liečebný proces.

Liečebný procesCelú ranu s jednou, alebo viacerými ligatúra-

mi pacient doma 2x denne sprchuje, prekrýva masťou, ktorá podporuje granuláciu a má aj protizápalový a dezinfekčný účinok. V 7-dňových intervaloch je proces liečenia kontrolovaný a ri-adený lekárom, ktorý elastickú ligatúru naložil. Prvé kontroly spočívajú v dotiahnutí ligatúry, prípadnej aplikácii antimykotického roztoku a pasty, ak je koža okolia rany a stredná čiara macerovaná exudátom a potom. Doťahovanie ligatúry musí byť razantnejšie, pevnejšie, aby

Tabuľ ka 1. Prehľad patogenetických faktorov pre vznik SPR

Kopcovitá jazva 20 100 %

Pilozita 19 95 %

Neosinus s chronickou fistulou 17 85 %

Reziduálne sinusy s fistulujúcim chronickým abscesom

3 15 %

Obrázok 3. Recidivujúca pilonidálna fistula v jazve po plastike

Obrázok 2. Široký neosinus s recidivujúcou fistulou v jazve

Obrázok 4. Elastická ligatúra vykonávajúca fistulotomiu a cicatricotomiu

Tabuľ ka 2. Klinický obraz liečených elastickou ligatúrou

Liečení elastickou ligatúrou 150 100 % 100 %

Primárny absces akútny 14 9 %

86 %Primárny absces chronický fistulujúci

35 23 %

Primárna fistula kompletná 81 54 %

Sinus pilonidalis recidivans fistula chronická

20 14 % 14 %

116



fistulotomia a cicatricotomia prebehli čo najskôr, ideálne do 14 dní, v závislosti od hrúbky jazvy. Prerezanie možno ukončiť aj resekciou malého kožného mostíka jazvy. Dôvod tohto rýchleho pretínania je dostať pod kontrolu proces gra-nulácie a epitelizácie. Tento je síce pomalší ako proces prerezávania, ale začína hneď po založení elastickej ligatúry. Bezprostredne po prerezaní je rana vyplnená alginátom so striebrom, musí ostať naširoko otvorená a steny intergluteálnej ryhy čo najviac odtlačené do strán. Dosahuje sa to tak, že na alginátovú výplň rany sa uloží jemne navlhčený najväčší menštruačný tampón, ktorý sa musí zafixovať 10 cm širokou mäkkou vzduch priepustnou hypoalergickou tkanivovou náplasťou priečne i pozdĺžne. Ak je intergluteál- na ryha i rana hlboká, môžu sa použiť i dva tampóny. Bez tampónu majú polovičky zadku tendenciu uzatvárať ranu po prerezaní ligatúrou, granulačné tkanivo začne vypĺňať intergluteálnu ryhu a vytvárať v nej novú jazvu a prekážku. Navyše, centripetálne pokračujúca epitelizácia predčasne premosťuje intergluteálnu ryhu, epi-tel neadheruje ku granuláciám, vytvára v ryhe membrány, pod ktorými sa tvoria slepé kaná-liky. Tie, pokiaľ nie sú discidované, môžu byť základom pre neofistulu v jazve. Menštruačný tampón svojou formou a funkciou – jemne ex-pandovať, odsávať sekrét a pot, ideálne chráni ranu pred chlpmi, zaparením a predčasným uzavretím. Svojim tlakom otvára intergluteálnu ryhu, spomaľuje granuláciu, podporuje adhe-renciu novovznikajúceho epitelu, ktorý vystieľa intergluteálnu ryhu bez tvorby membrán a kaná-likov. Týmto spôsobom je možné v rôznej miere obnoviť jej pôvodnú konvexitu. Pri používaní alginátu sa rana sprchuje a preväzuje raz denne,

najvhodnejšie na noc. Alginát môže ostať v rane aj viac dní, pokiaľ nie je možné preväz vykonať denne. Kontrola granulácie a epitelizácie, apliká-cia antimykotických prostriedkov na okolie rany, potrebné zásahy do rany lekárom sú žiaduce v 7 – 14-dňových intervaloch. Okolie rany musí byť starostlivo depilované. Ak by sa predsa v proce-se fibrotizácie podkožia rany vytvorili neželané kopcovité, alebo priečne prekážky v interglute-álnej ryhe, je možné ich odstrániť opätovnou cicatricotomiou elastickou ligatúrou. Prípadné paramediálne epitelizované fibrotické rezíduá starej jazvy, ktoré môžu prevísať do obnovenej intergluteálnej ryhy a tvoriť mechanickú prekáž-ku, je potrebné nakoniec v lokálnom znecitlivení resekovať. Nikto z liečených elastickou ligatúrou nepotreboval mikrobiologické vyšetrenie a an-tibiotiká, fistulografiu, ani iné vyšetrovacie me-tódy. I zdanlivo veľké a hlboké fistulujúce abs-cesové dutiny sa pomocou elastickej ligatúry vyliečia, pokiaľ je liečebný proces kontrolovaný a správne vedený lekárom. Z hľadiska prevencie recidívy SP a pilonidácie po fistulotomii a cica- tricotomii, ostáva najdôležitejšou požiadavkou trvalá depilácia intergluteálnej ryhy (najlepšie laserová epilácia) a zvýšená starostlivosť o jej kožu, zvlášť v záťažových situáciách, pri profesio- nálnom šoférovaní, pobyte vo vode, špor-te (4, 5). Dĺžka liečebného procesu od vy-padnutia elastickej ligatúry po vytvorenie pevnej epitelizovanej jazvy bola individuál-na. V súbore 20 pacientov s SPR priemerne 5 týždňov (v rozmedzí 3 až 13 týždňov), v závislosti od anatomických daností SPR, edukácii a spolupráci pacienta (obrázok 5 a 6). Počas celého liečebného procesu je pacient plne práceschopný, diskomfort je zanedbateľ-

ný, preväzy mu musí robiť druhá osoba. Traja pacienti (2 %) liečení elastickou ligatúrou pre primárny SP mali recidívu pilonidálneho absce-su. Príčinou bolo ponechanie najdistálnejšieho sinusu intergluteálnej ryhy, ktorý bol vstupnou bránou recidívy. Dvaja boli vyliečení opätovnou elastickou ligatúrou, tretí bol odporučený na konvenčnú excíziu. Nikto z pacientov liečených elastickou ligatúrou pre SPR nemal recidívu.

DiskusiaSP, ako nozologická jednotka, je po stránke

etiológie, patogenézy a diagnostiky ustálená. Jej klinické formy a aj chirurgické liečenie ostáva stále rôznorodé, v rôznej miere zaťažené kom-plikáciami a určitou mierou recidívy. Podobne rôznorodé sú aj výsledky liečenia (8, 9, 10). Podľa dostupnej literatúry, v prípadoch primárneho SP, 38 % chirurgov vykonáva excíziu s prekrytím posuvným lalokom, 16 % vykonáva uzavretie primárnou stredočiarovou sutúrou, 9 % excíziu so sekundárnym hojením, 7 % endoskopickú metódu liečenia a 4 % ostávajú pre iné, mini-málne invazívne liečebné výkony (10, 11). Sem je možné zaradiť i liečenie elastickou ligatúrou. Jej použitie je opísané v Ayurvedských textoch, ako liečba Ksharasutra, spred 3 000 rokov. Uplatňuje sa stále ako bezpečná metóda liečby vysokých análnych fistúl. Jej použitie v liečbe SP je v súčas-nosti preferované v Ayurvedskej medicíne (3, 7, 12, 14). Spĺňa však všetky požiadavky súčasného pacienta. Technicky jednoduchá, ambulantná, v krátkodobej lokálnej anestézii, individuali-zovaná, bez prerušenia pracovnej schopnosti, minimálnym dosahom na kvalitu života, repro-dukovateľná, finančne nenáročná, s definitívnym odstránením SP. Anatomicky zložitejší, primárny chronický SP s viacpočetnými fistulami je mož-né odstrániť jednoduchou kombináciou viace-rých elastických ligatúr. V prípadoch obávaných recidivujúcich SP, po jednej, alebo viacerých predchádzajúcich konvenčných excíziách pilo-nidálneho sinusu, je elastická ligatúra schopná definitívne odstrániť SPR a v rôznej miere obno-viť excíziami narušenú konvexitu intergluteálnej ryhy (10, 13). V ambulantnej chirurgickej praxi ostáva stále metóda elastickej ligatúry v liečbe SP a SPR nepochopená, neobjavená, nedocene-ná a všeobecne nepoužívaná.

ZáverElastická ligatúra je jednoduchá a účinná

ambulantná liečebná metóda podkožných fistu-lujúcich zápalových a retenčných patologických dutín. V prezentovanom súbore je jej liečeb-ný efekt overený pri definitívnom odstránení

Obrázok 5. Fibrózna kopcovitá jazva so širo-kým neosinusom a kompletnou fistulou

Obrázok 6. Jazva po fistulotomii a cicactricoto-mii elastickou ligatúrou

117


117Pôvodné práce

primárneho (130 pacientov) aj recidivujúceho (20 pacientov) pilonidálneho sinusu. Metóda prerezávajúcej elastickej ligatúry dovoľuje od-strániť SPR a upraviť pooperačné deformácie kože a podkožia sakro-kokcygeálnej oblasti am-bulantne, bez prerušenia pracovnej schop-nosti, s minimálnym diskomfortom. Môže byť uprednostnená pred opätovnou hospitalizáciou a konvenčnou chirurgickou excíziou. Z hľadiska patogenézy primárneho aj recidivujúceho SP sú hlavným etiologickým faktorom chlpy a piloni-dácia v intergluteálnej ryhe. Preto po odstránení SP a SPR elastickou ligatúrou, je nevyhnutná laserová epilácia a dlhodobá lekárom usmer-ňovaná starostlivosť o kožu.

Literatúra1. Sedlák P. Sinus pilonidalis – ambulantná liečba elastic-kou ligatúrou Slov. chir., 2013;10(3):96–98 http://www.solen.sk/pdf/f5e87bf463022e9dca86fc97be0a9bd4.pdf Accessed December 28,20172. Memon AA, Murtaza G, Azami R, Zafar H, Chawla T, Laghari AA. Treatment of Complex Fistula in Ano with Cable-Tie Se-ton: A Prospective Case Series [online]. ISRN Surg. 2011. http://www.hindawi.com/isrn/surgery/2011/636952/ . Accessed December 28, 2017.

3. Kumara AAJP, Jayratne DL, Anthony DJ. Safety and Efficacy of Ksharasutra Treatment in The Management of High Anal Fistula [online]. UJAHM 2017;5(2):10−14. https://www.resear-chgate.net/publication/320345489_UNIQUE_JOURNAL_OF_AYURVEDIC_AND_HERBAL_MEDICINES_SAFETY_AND_EFFI-CACY_OF_KSHARASUTRA_TREATMENT_IN_THE_MANAGE-MENT_OF_HIGH_ANAL_FISTULA. Accessed December 28,2017 4. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacrococcy-geal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Techniques in Coloproctology. 2003;7(1):3−8.5. Harlak A, Mentes O, Kilic S, Coskun K, Duman K, Yilmaz F. Sacrococcygeal pilonidal disease: analysis of previously pro-posed risk factors [online]. Clinics. 2010;65(2):125−131. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2827697/. Acce-ssed December 28, 2017.6. Maybury NK. Timeline of Surgery in Antiquity. History of Ge-neral Surgery [online] http://www.historyofgeneralsurgery.uk/surgery-in-ancient-times.asp. Accessed December 28,2017 7. Rao MB. Comparative Clinical Evaluation of Ksharasutra (In-dian Seton 800 BCE) With Surgical Excision In The Manage-ment of Pilonidal Sinus − A Review. Berlin 2017 Conference Abstracts [online]. Pilonidal Sinus Journal. 2017;3(2):1 http://www.pilonidal.com.au/ojs/index.php/PSJ/article/view/42. Accessed December 28,2017 8. Wysocki AP. Pilonidal Sinus: From Then to Now but where to Next? Pilonidal Sinus Journal. 2015;1(1):4−10. 9. Wysocki AP. Australian Pilonidal Sinus Society. Pilonidal Si-nus Journal. 2015;1(1):1 10. Hosseini SV, Rezazadehkermani M, Roshanravan R, Gabash KM, Aghaie-Afshar M. Pilonidal Disease: Review of Recent Lite-rature [online]. Ann Colorectal Res. 2014;2(2):1−9. https://www.

researchgate.net/publication/267338604_Pilonidal_Disease_Review_of_Recent_Literature Accessed December 28,2017 11. Murphy S, Wysocki AP. Pilonidal Sinus Disease surveys. Pilonidal Sinus Journal. 2017;3(1):19−27. 12. Rao AC. Cutting seton for pilonidal disease: a new app-roach [online]. Tech Coloproctol. 2006;10(3):242−4. https://www.researchgate.net/publication/6820605_Cutting_se-ton_for_pilonidal_disease_A_new_approach Accessed De-cember 28, 2017. 13. Guner A, Cekic A. B, Boz A, Turkyilmaz S, Kucuktulu U. A proposed staging system for chronic symptomatic piloni-dal sinus disease and results in patients treated with stage-ba-sed approach [online]. BMC Surgery 2016;16:18. https://bmc-surg.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12893-016-0134--5?site=bmcsurg.biomedcentral.com Accessed December 28, 2017 14. Sudesh G, Bala M, Bhawana G, Manpreet S. Ksharasuta (Medicated Seton) Treatment in Pilonidal Sinus[online]. In-t.J.Ayur.Pharma Research. 2017;5(11):33−37. http://www.ijapr.in/index.php/ijapr/article/view/817/691 Accessed Decem-ber 28, 2017

MUDr. Peter Sedlák Chirurgická ambulancia, NsP akad. L. Dérera, Univerzitná nemocnica Bratislava Limbová 5, 833 05 Bratislava [email protected]

Krejča Miroslav a kolektiv:DUPUYTRENOVA NEMOC2., doplněné a přepracované vydáníDupuytrenova nemoc jako jedno z nejčastějších chronických onemocnění ruky omezuje její funkci postupným zkracováním a zesilováním palmární aponeurózy – povázky dlaně a prstů. Z pohledu pracovních i zájmových akti-vit negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta.V pořadí druhé vydání úspěšné monografie je kolektivem autorů s celoživotními zkušenostmi s touto diagnózou přepracováno podle současných vědeckých poznatků a rozšířeno o nové možnosti léčby – kromě klasicky chirur-gické i o méně invazivní postupy, které ve vhodných případech zkracují dobu pracovní neschopnosti a celkovou zátěž pro pacienta.Publikace přináší především praktické informace potřebné k zefektivnění léčby nejen v rovině teoretické (vymezení indikace jednotlivých postupů), ale hlavně z pohledu klinické praxe (detailní popis operační techniky včetně ap-likace svodné anestezie, aplikace enzymu kolagenázy).

Grada 2017, katalógové číslo: 4031, ISBN: 978-80-247-5424-6, 160 strán

Dostupné aj ako E-kniha, formát: ePUB, PDF, Kindle (MOBI)

Distribúcia v SR: Grada Slovakia, s.r.o., Moskovská 29, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5564 5189 www.grada.sk

118



Hematóm m. rectus abdominis – rectus sheath hematoma (RSH) – naše skúsenostiMUDr. Peter Brunčák, MUDr. Róbert Švidraň, MUDr. Šimon Číčel, MUDr. Zoltán BástiChirurgické oddelenie VšNsP Lučenec, n. o.

Hematóm priameho brušného svalu (RSH) je relatívne zriedkavou komplikáciou antikoagulačnej liečby s potenciálnym rizikom chorob-nosti a úmrtnosti. Incidencia RSH stúpa s nárastom užívania antikoagulačnej liečby. Včasná diagnostika a adekvátna liečba je prevenciou komplikácií, ako sú hemodynamická instabilita, abdominálny kompartment syndróm alebo multiorgánová dysfunkcia. Diagnóza RSH a jej klasifikácia podľa Bernu je stanovená na základe CT vyšetrenia. V našej práci retrospektívne analyzujeme súbor 12 pacientov vo veku od 66 do 87 rokov liečených na našom pracovisku za obdobie 2012 – 2017. 11 pacientov (91,7 %) v našom súbore bolo riešených operačne. 8 z nich s RSH III. typu bolo primárne indikovaných na OP revíziu, 3 po zlyhaní konzervatívnej terapie. Exitovali 3 pacienti (25 %). Je nutná interdisciplinárna znalosť tohto ochorenia, keďže jeho diagnostika je často náročná, čo vedie k oneskoreniu liečby. Rozsiahle RSH vedú k smrteľným komplikáciám, keďže ide o polymorbídnych pacientov.

Kľúčové slová: hematóm priameho brušného svalu, RSH, antikoagulanciá, bolesť brucha, komplikácie

Rectus sheath hematoma (RSH) – our experiences

RSH is relatively rare complication of anticoagulant therapy with potentional risk of mortality and morbidity. Occurence of RSH is increa-sing with widespreading anticoagulant therapy. Early diagnosis and right treatment prevents complications as hemodynamics instability, abdominal compartment syndrome or MOF and MODS. Diagnose of RSH and Berna classification is set with CT. In our report we analyze retrospective 12 patient in age 66 to 87 years treated at our departement during 5 years. 11 patient (91,7 %) were indicated for surgery, 8 patient for RSH type III were indicated right after diagnose, 3 patient were initially treated conservative. Mortality was 25 %. Interdisplinary awereness of this disease is essential, as it is frequently difficult to diagnose, leading to delay in treatment. Huge RSH lead to fatal compli-cation in patient with comorbidity.

Key words: rectus sheath hematoma, RSH, anticoagulation therapy, abdominal pain, complications

Slov. chir., 2017; roč. 14(4): 118–122

ÚvodRSH je neobvyklou a relatívne zriedkavou

príčinou akútnej bolesti brucha. Vzniká zakrvá-caním a nahromadením krvi v pošve priame-ho brušného svalu, s možnosťou sekundárnej ruptúry a vznikom hemoperitonea. Ide o me-nej známu komplikáciu antikoagulačnej terapie s potenciálnym rizikom morbidity a mortality. Jeho incidencia má stúpajúci charakter, vzhľadom na široké indikačné kritériá antikoa-gulačnej liečby.

Vzniká ruptúrou hornej alebo dolnej epi-gastrickej artérie, ich vetiev, zriedka samotným roztrhnutím svalových vláken. Len zriedka vzniká spontánne.

Rizikovými a etiologickými faktormi vzniku RSH sú: antikoagulačná liečba, hematologické ochorenia, hypertenzia, gravidita, obezita, kašeľ, tupé poranenia brucha, brušné operácie, pora-nenia trokárom pri laparoskopických výkonoch, subkutánne injekcie, fyzické cvičenie.

Hlavným príznakom je palpovateľná, boles-tivá rezistencia prednej brušnej steny, zvyčajne lokalizovaná infraumbilikálne, ktorá takmer ni-kdy nepresahuje linea alba. Hematóm pod linea semicircularis je v tesnom kontakte s peritone-

om, čo vedie k imitácii NPB, k chybnej diagnóze a často k zbytočnej laparotómii. Určenie správnej diagnózy a včasná liečba RSH sú prevenciou komplikácií zahrňujúcich hemodynamickú in-stabilitu, brušný kompertment syndróm, multi-orgánovú dysfunkciu a smrť.

Materiál a metódyRetrospektívne sme zhodnotili pacientov

s RSH, ktorí boli liečení na našom pracovisku za obdobie 5 rokov (2012 – 2017). Analyzovali sme demografické charakteristiky, príznaky, pridružené ochorenia, užívanie liekov, anato-

mické charakteristiky RSH, metódy diagnostiky, laboratórne ukazovatele, liečbu, dĺžku pobytu v nemocnici, komplikácie a mortalitu.

VýsledkyZa obdobie posledných 5 rokov (2012 –

2017) bolo na našom pracovisku liečených 12 pacientov s RSH, vo veku od 66 do 87 rokov, s priemerným vekom 76,6 roka. Išlo o 6 žien (50 %) a 6 mužov (50 %). Priemerný vek žien bol 75,3 roka (67 – 81 r.), priemerný vek mužov 77,8 roka (66 – 87 r.). Išlo o polymorbídnych pacientov, ktorí mali závažnú kardiálnu, neurologickú alebo

Obrázok 1. RSH I. (A. J., 80 r.) Obrázok 2. RSH II. (M. C., 84 r.)

119


119Pôvodné práce

onkologickú komorbiditu. Vo všetkých prípa-doch bola hlavným predispozičným faktorom antikoagulačná a antiagregačná terapia. Šesť pacientov bolo liečených LMWH (50 %), traja mali kombinovanú antikoagulačnú LMWH a duálnu antiagregačnú liečbu (25 %), ďalší traja užívali v monoterapii NOAK, kumarínové preparáty (warfarín), alebo clopidogrel.

Indikáciou antikoagulačnej a antiagregačnej liečby bola v 4 prípadoch ICHS s FA (33,3 %), v 2 prípadoch (16,7 %) išlo o recidivujúcu ACMP (RIND a LIM), 2 pacienti (16,7 %) mali TECH: CT pulmo AG verifikovanú PE v subsgmentálnych vetvách a. pulmonalis pre SL a DL vpravo a USG doppler po-tvrdenú ileofemorálnu trombózu vľavo, dve paci-entky boli po HYE a bilat. ADE pre Ca uteri (16,7 %), jedenkrát išlo o akútny koronárny syndróm s roz-víjajúcim sa STEMI (8,3 %), jeden pacient bol po úspešnej KPCR pre fibriláciu komôr (8,3 %).

Vo väčšine prípadov 8 (66,7 %) z celkového počtu 12 došlo vzniku RSH pri antikoagulačnej terapii. V ďalších 3 prípadoch (25 %) išlo o RSH po punkcii ascitu (1), po s. c. aplikácii INZ (1), raz vznikol RSH 1. pooperačný deň ako kom-plikácia po HYE s ADE (1), avšak aj u týchto pacientov bola aplikovaná profylaktická lieč-ba LMWH. Zaznamenali sme 1 prípad spon-tánneho RSH u 80-ročnej pacientky, ktorá bola úspešne zvládnutá konzervatívnou liečbou. Často sa vyskytujúcim etiologickým faktorom vzniku RSH v našej skupine pacientov bol ka-šeľ, prítomný u 5 pacientov (41,7 %), ktorí boli súčasne liečení pre chronickú bronchitídu ale-bo bronchiálnu astmu. Jeden pacient mal aty-pickú pravostrannú brochopneumóniu v ATB liečbe. Ďalšími rizikovými a predispozičnými faktormi boli: vysoký vek, ASLU, DM, arteriálna hypertenzia, CHRI, obezita, pooperačné stavy, onkologické ochorenia.

Hlavným klinickým príznakom bola náh-le vzniknutá, palpačne bolestivá rezistencia v brušnej stene v priebehu priameho brušné-ho svalu, veľkosti od 5 do 20 cm. Diagnostická ultrasonografia bola realizovaná v 4 prípadoch, ale pre nejednoznačné závery bolo doplnené CT vyšetrenie. Definitívna diagnóza RSH bola vo všetkých prípadoch stanovená CT (100 %), s ur-čením veľkosti hematómu, rozsahu, lokalizácie a klasifikáciou podľa Bernu (1).

5 RSH bolo ľavostranných, 6 RSH bolo loka-lizovaných vpravo, v 1 prípade pooperačného RSH bilaterálne. V 75 % (9x) bol RSH lokalizo-vaný infraumbilikálne v dolných kvadrantoch m. rectus abd. V 16,7 % (2x) supraumbilikálne v hornom kvadrante a v 8,3 % (1x) v priebehu celého m. rectus abd. l. sin.

Interval od vzniku príznakov RSH do reali-zácie CT bol od 4 do 96 hodín. Na základe CT klasifikácie podľa Berna mali naši pacienti: 1x RSH I. typu (8,3 %), 2x RSH II. typu (16,6 %), 9x RSH III. typu (75 %). Veľkosť RSH sa podľa CT pohybovala od 100 x 45 x 60 mm do 247 x 190 x 165 mm (obrázok 1, 2, 3, 4).

V prípade RSH III. typu po úspešnej KPCR pre fibriláciu komôr bol RSH lokalizovaný v PHQ. Súčasne bol na CT nález hemoperitonea peri-hepatálne, perilienálne a pravostranného he-motoraxu. V druhom prípade RSH III. typu išlo o pooperačnú komplikáciu po HYE a bilat. ADE s hemoperitoneom v MP.

Kontrolné predoperačné CT bolo realizova-né u 2 vysokorizikových pacientov, s nálezom progresie veľkosti RSH s následnou indikáciou na operačnú revíziu. Interval medzi prvotným a kontrolným CT bol 16 a 96 hodín. Kontrolné pooperačné CT bolo vykonané u 2 pacientov, z dôvodu zvýšenej produkcie hemoragického obsahu do cieleného drénu. V ostatných prí-padoch bol pooperačný priebeh kontrolovaný ultrasonografiou.

U všetkých pacientov s RSH došlo k vý-raznému poklesu hemoglobínu 45 – 98 g/l, poklesu hematokritu 0,14 – 0,30, leukocytózu sme zaznamenali u 10 pacientov 12,8 – 32 x 109. Hypokoagulačný stav sme zachytili v 4 prípa-doch (33,3 %). Známky hemoragického šoku mali 5 pacienti (41,6 %), v jednom prípade išlo o ireverzibilný hemoragický šok s MOF a násled-ným úmrtím.

Jedenásť pacientov (91,7 %) s RSH v našom súbore bolo riešených operačne (obrázok 6). 8 z nich bolo primárne indikovaných na OP revíziu, 3 po zlyhaní konzervatívnej terapie. Interval od vzniku RSH do operačného zákroku bol v roz-medzí 4 – 6 hodín až 9 dní. Perioperačný počet podaných TRF bol 1 až 6 (priemer 2,75 Ery ma-sy). Chirurgický zákrok pozostával z otvorenia pošvy priameho brušného svalu s evakuáciou hematómu, hemostázy v prípade viditeľného zdroja krvácania (epigastrické cievy) ich ligáciou

a zavedením drénu do dutiny po evakuovanom hematóme. V dvoch prípadoch RSH III. typu s hemoperitoneom bola súčasne vykonaná re-vízia, laváž a drenáž DB z laparotómie, a to 1-krát z hornej mediálnej laparotómie spolu s hrudnou drenážou pre pravostranný hemotorax po KPCR a 1-krát pôvodným Phanenstielovým rezom po gynekologickej operácii. Priemerný objem operačne evakuovaného RSH bol 1 000 ml (od 150 do 2 000 ml).

Iba 1 pacientka (8,3 %) so spontánnym RSH I. typu bola úspešne zvládnutá konzervatívnou liečbou, tá spočívala v pokojovom režime na lôžku, ľadovaní, podávaní analgetík, vysadení antiagregancií, podaní 2x MĽP a hemostyptík. Pacientka bola prepustená v dobrom stave bez komplikácií do ambulantného sledovania po 14 dňoch.

Sedem pacientov (58,3 %) s RSH bolo po-operačne bez komplikácií, u 2 pacientok (16,7 %) došlo k infekcii OP rany s následným sekundár-nym zhojením, u 1 pacienta (8,3 %) bol poope-račný priebeh komplikovaný rozvojom hepa-torenálneho syndrómu s akútnym renálnym zlyhaním. Traja pacienti (25 %) exitovali na 2. až 4. pooperačný deň. U dvoch došlo ku kardiál-nemu zlyhaniu na podklade IM, u jedného išlo o ireverzibilný hemoragický šok s MOF.

Dĺžka pooperačnej hospitalizácie bola 5,3 dňa, v rozmedzí od 2 do 11 dní. Celková doba hospitalizácie však vzhľadom na polymorbi-ditu pacientov a závažné základné ochorenia bola podstatne dlhšia, 16,4 dňa (2 – 30 dní) (tabuľka 4).

DiskusiaRSH je neobvyklé a zriedkavé ochorenie,

spôsobujúce akútnu bolesť brucha. Prvýkrát bol opísaný už Hippokratom a následne Galénom.

Obrázok 3. RSH III. (E. G., 71 r.) Obrázok 4. RSH III. (E. G, 71 r.)

120



Prvý prípad v USA bol dokumentovaný a pub-likovaný v roku 1857 Richardsonom (2). Z väčši-ny retrospektívnych analýz vyplýva 2,5 – 3-krát častejší výskyt u žien, najčastejšie v 6. až 8. decé-niu, hlavne v spojitosti s užívaním antikoagulan-cií (3, 4). Existuje množstvo rizikových faktorov a príčin vedúcim k vzniku RSH ako sú: pokročilý vek, ateroskleróza, hypertenzia, vaskulitídy, he-matologické ochorenia, tehotenstvo, vonkajšie tupé poranenia brucha, predchádzajúce operá-cie, akupunktúra, paracentéza, subkutánne injek-cie (aplikácia inzulínu, LMHW, drog), nadmerné kontrakcie brušných svalov pri cvičení, zvracaní,

defekácii. Avšak najčastejším predispozičným faktorom vzniku RSH je antikoagulačná terapia a kašeľ (2, 5) (tabuľka 1).

Rozsiahle hematómy m. rectus abdominis sú v 70 % lokalizované v spodnej časti brucha. Je do dané anatomicky. Nad linea semicircularis Douglasi má sval prednú aj zadnú pošvu, ktorá limituje veľkosť hematómu. Naopak, pod linea arcuata je sval zozadu krytý len slabou transver-zálnou fasciou a pobrušnicou, z čoho vyplýva, že sa hematóm môže ľahko šíriť v extraperitoneál- nom priestore smerom prevezikálne (Retziov priestor) a do panvy, alebo prevaliť do perito-

neálnej dutiny. Vzhľadom na infraumbilikálne chýbanie intersectiones tendinae, sa zmeny dĺž-ky svalu vyskytujú predovšetkým v jeho dolnej polovici, čo spôsobuje, že strižné sily pôsobiace na a. epigastrica inferior a jej vetvy sú tu väčšie, a tým aj pravdepodobnosť vzniku RSH (6).

Hlavným a spoločným klinickým prejavom RSH je náhle vzniknutá bolesť brucha a pal-povateľná bolestivá rezistencia brušnej steny, ktorá nesleduje dýchacie pohyby (3). Nakoľko sa cievne zásobenie priamych brušných svalov nachádza na ich zadnej ploche (a. v. epigastri-ca inf. et sup.), môže byť palpačná identifikácia RSH sťažená, hlavne u obéznych pacientov. Hematómy v blízkosti peritonea spôsobujú je-ho iritáciu s následnou abdominálnou rigiditou – peritonizmom a GIT symptómy (nauzea, vra-canie, poruchy pasáže, abdominálna distenzia, kŕče), čo predstavuje diagnostickú dilemu pri prvotnom vyšetrení (7, 8).

Veľké RSH spôsobujú hemodynamickú intabilitu až hypovolemický šok s hypoten-ziou, tachykardiou, tachypnoe a poklesom hemoglobínu. Menej častými prejavmi je leukocytóza, subfebrility, ekchymózy brušnej steny (3).

Pri ruptúre do peritonea vzniká chemická peritonitída a následne rozvoj abdominálneho kompartment syndrómu. Šírením hematómu do perivezikálneho priestoru môže imitovať tu-mory malej panvy, alebo príznaky urologických ochorení (6, 9).

V rámci diferenciálnej diagnostiky RSH môže imitovať NPB ako napríklad akútna apendicitída, cholecystitída, ruptúrovaná aneuryzma, perfo-rovaný žalúdočný vred, inkarcerované hernie (8) (tabuľka 2).

Obrázok 5. Operačná liečba RSH – vlastný materiál

Tabuľ ka 1. Rizikové a predispozičné faktory vzniku RSH

Antikoagulačná liečbaKašeľ: respiračné infekcie, astma, TBC Tupé poranenia bruchaGravidita a včasné popôrodné obdobieBrušné operácie a pooperačné jazvy na bruchuChronické obličkové ochoreniaSteroidná a imunosupresívna liečbaNekoordinované svalové kontrakcie: športové aktivity – golf, tenis, lyžovanieValsalvov manéver: kašeľ, vracanie, obstipácia, dysúria, pohlavný stykHypertenzia, ateroskleróza, kolagenózy, endometrióza, obezitaHematologické ochorenia: leukémia, myeloproliferatívny syndróm, hemofíliaAkupunktúra, paracentéza, s. c. inj. LMWH, inzulín, drogy

Tabuľ ka 3. Klasifikácia RSH podľa Bernu (10)

Typ I. Unilaterálny, intramuskulárny hematóm, ovoidného/fuziformného tvaru, nedisekuje transverzálnu fasciu, spôsobuje ľahkú až stredne silnú bolesť, nevyžaduje hospitalizáciu, resorbuje sa do 1 mesiaca

Typ II. Intramuskulárny hematóm s distenziou medzi sval a transverzálnu fasciu, lokalizovaný unilaterálne alebo bilaterálne, bez prítomnosti krvi v prevezikálnom priestore, vyžaduje observáciu formou hospitalizácie, zvyčajne nevyžaduje TRF a resorbuje sa do 2 – 4 mesiacov

Typ III. Môže ale nemusí postihovať sval, krv je prítomná medzi svalom a fascia transversalis, ako aj v prevezikálnej oblasti, sporadicky je aj hemoperitoneum, často je nutná TRF, dochádza k rozvoju hemodynamickej instability a je nutná chirurgická intervencia

Tabuľ ka 2. Diferenciálna diagnostika RSH

Tumory intraabdominálne tumory, neoprocesy brušnej steny

Zápalové NPB apendicitída, cholecystitída, divertikulitída, pankreatitída

Perforačné NPB perforovaný vred gastroduodena, divertikulitída

Ileus obštrukcie tenkého čreva, intususcepcia, mezenteriálna ischémia

Pelvic pain syndrómTupé poranenia bruchaUrologické ochorenia

uroinfekcie, urinárna obštrukcia

Gynekologické ochorenia

tuboovariálne abscesy, torkvované a ruptúrované ovariálne cysty, abrupcia placenty, extrauterinná gravidita

121


121Pôvodné práce

V časoch pred zavedením CT a USG diagnostiky bola správna predoperačná dia-gnostika RSH založená na klinickom vyšetrení a jej spoľahlivosť bola menej ako 30 %. V roku 1926 Carnett opísal test, ktorým možno odlíšiť bolesť pochádzajúcu z brušnej steny od boles-ti vyplývajúcej z intraabdominálnej patológie. Pokiaľ napnutie brušných svalov vedie k zvýše-niu bolestivosti, je pravdepodobná patológia intraparietálne. Naopak, zníženie bolestivosti pri napnutí brušných svalov poukazuje na in-traabdominálnu príčinu. Fothergillov príznak slúži na odlíšenie medzi rezistenciou v m. rectus abdominis a intraperitoneálnymi tumormi. RSH je bolestivo hmatateľný a zrejmý, aj keď pacient napína sval, pričom nepresahuje stredovú líniu. Intraperitoneálna masa sa pri napätí brušnej steny stráca. Oneskorenými známkami RSH sú periumbilikálne ekchymózy (Cullenov príznak), objavuje sa na 2. – 5. deň a signalizuje intrape-

ritoneálne prevalenie hematómu. Šírením RSH extraperitoneálne vznikajú sufúzie na bokoch, takzvané Grey-Turnerovo znamenie (10).

Diagnostickou metódou voľby u pacien-tov s RSH je CT s takmer 100 % výťažnosťou. Je oveľa presnejšie ako ultrasonografia, ktorá je zaťažená vyšším počtom omylov, čo vyplý-va zo subjektívneho hodnotenia interpretácie obrazu. Sonograficky je niekedy ťažké odlíšiť, či ide o intraperitoneálnu alebo extraperitoneálnu léziu (11). USG má úlohu vstupnej zobrazovacej metódy, na ktorú by malo nadväzovať CT (8). V roku 1996 Bern a kol. na základe CT navrhol klasifikáciu RSH (12). MRI by malo byť využité vo vybraných prípadoch, najmä na odlíšenie chronického RSH od nádorov prednej brušnej steny (12) (tabuľka 3).

Liečba RSH je determinovaná stavom pacienta a pridruženými ochoreniami. Na začiatku dominuje konzervatívna liečba (10).

Konzervatívny manažment zahŕňa: úplný poko-jový režim na lôžku, analgéziu, ľadovanie, kom-presiu, parenterálnu náhradu tekutín, korekciu krvných strát TRF, prerušenie podávania antikoa-gulancií, korekcia koagulopatie MĽP, vitamínom K a liečbu predispozičných faktorov, ktoré sa zúčastnili na vzniku RSH (7). U pacientov užívaj-úcich NOAK je možné korigovať koagulopatiu podaním protrombín koncentrátu (13).

V prípadoch zlyhania konzervatívneho po-stupu s pokračujúcim krvácaním z epigastric-kých artérií, alebo pri veľkých RSH u hemodyna-micky instabilných, vysokorizikových pacientoch je možné vykonať digitálnu subtrakčnú angio-grafiu (DSA) a arteriálnu embolizáciu použitím trombínu, Gelfoamu alebo superselektívnu coil embolizáciu (obrázok 6).

Rimola a kol., publikovali súbor 12 pacientov úspešne riešených selektívnou katetrizáciou a embolizáciou, bez recidívy krvácania v roz-

Tabuľ ka 4. Súbor pacientov s RSH (2012 – 2017), chir. odd. VšNsP LučenecPacient Vek Indikácia

antikoagulačnej liečby

Antikoagulanciá, antiagregačná terapia

Ďalšie etiologické faktory

Interval do CT

CT Lok. Typ p. Bernu

Hb Htk Leu Šok Počet TRF

Interval do OP

V Dĺžka hospital.

Exitus

♂ F. B. 74 AKS, troponínu + stenóza RD 50 %

LMWH + Zylt + ANP

Chron. bronchitída + kašeľ

4 dni 210 x 110 x 90 mm

ĽDQ III 75 0,21 17,6 rozvinutý 5 4 dni 2 000 ml 23 −

♂ M. C. 84 Recid. ischem. ACMP – RIND

LMWH ICHS s perm. FA, NYHA III

24 h 180 x 78 x 47 mm

PDQ III 81 0,24 19 − 3 2 dni 1 500 ml 4 IM

♂ M. M. 66 ICHS NYHA III dekomp. + parox. FA, DKMP

LMWH + ANP + Aspirin

Chron. bronchitída + kašeľ

3 dni 100 x 65 x 45 mm

ĽH-DQ

II 98 0,3 15,2 − 1 9 dní 150 ml 22 −

♂ S. F. 70 stp. KPCR pre fibriláciu komôr

Xarelto ICHS + perm. FA, Stp. CABG 2005, stp. IM

4 h 247 x 190 x 165 mm, + perihepatálne, hemotorax l. dx.

PHQ III 80 0,18 26,5 rozvinutý 6 5 h 2 000 ml 30 −

♂ J. B. 86 ICHS + perm. FA, St. p. PE

LMWH Atypická BPN l. dx. + kašeľ, CA močového mechúra

24 h 112 x 73 x 85 mm

PDQ III 90 0,29 31,4 − 0 24 h 200 ml 2 IM

♂ J. M. 87 HVT – ileofemorálna l. sin.

LMWH Vracanie, hemateméza, GFS erozívna gastropatia

12 h 146 x 118 x 104 mm

ĽDQ III 60 0,19 17,7 rozvinutý 5 12 h 1000 ml 12 −

♀ E. G. 71 CT pulmo AG: PE l. dx. v th LMWH 15 dní

LMWH Astma bronchiale, Stp. mastectomii Ca mammae l. sin. 2000, MTS ad sceleton

4 h 150 x 71 x 43 mm

ĽDQ II 45 0,14 32 ireverzibilný 5 20 h 1 500 ml 19 MOF

♀ A. J. 80 St. p. CMP a recid LIM s pravostrannou centr. symp.

Clopidogrel chon. bronchitída,

48 h 100 x 40 x 60 mm, spontánny RSH

LDQ I 85 0,28 12,8 − 0 _ _ 14 _

♀ D. M. 67 Stp. HYE + ADE pre Ca uteri, 1. pooperačný deň

LMWH ICHS NYHA II + parox. FA v trvalej antikoagulačnej th. Warfarinom, Art. hypertenzia

− pooperačný RSH

DQQ- bilat.+ v CD

III 82 26 9,8 − 4 6 dní 800 ml 13 _

♀ H.B. 81 ICHS LMWH + Trombex + ANP

DM I. typu s chron. komp. na INZ (Humulin R, Humulin M3), CHRI, PAO,

6 h 125 x 70 x 90 mm, po s. c. aplikácii INZ

PHQ III 64 0,2 19,4 − 3 6 h 1 000 ml 11 _

♀ O. Ď. 74 St. p. HYE + ADE bilat. pre Ca uteri, pred mesiacom

LMWH Punkcia ascitu, ICHS NYHA II, Art. hypertenzia I ESH/ESC, DM II typ na diéte, obezita

4 h 180 x 56 x 60 mm, po punkcii ascitu

PDQ III 80 0,24 9 − 2 6 h 400 ml 21 _

♀ M. Ď. 79 ICHS NYHA II-III s perm. FA

Warfarin Stp. implat. KS VVIR pre SSS, Art. hypertenzia, CHRI na podklade TIN 1. st K/DOQI

6 h 110 x 70 x 90 mm + 95 x 70 x 77 mm v sp. Retzi

ĽDQ III 54 0,16 13,9 rozvinutý 4 6 h 500 ml 12 _

122



medzí 19 až 37 dní po výkone. Počty pacientov riešených perkutánnou embolizáciou sú malé a nie je možné hodnotiť účinnosť a bezpečnosť tejto metódy (14).

Chirurgická liečba je indikovaná u pacien-tov, ktorí sú hemodynamicky instabilní, nerea-gujú na tekutinovú resuscitáciu, s narastajúcim hematómom, s príznakmi ťažkého peritoneálne-ho dráždenia, alebo príznakmi abdominálneho kompartment syndrómu. Chirurgický zákrok pri RSH pozostáva z otvorenia pošvy priameho brušného svalu, evakuácii hematómu, v prípade viditeľného zdroja krvácania (epigastrickej cievy) hemostázy ligáciou a drenáže.

S masívnym zavádzaním antikoagulačnej a antiagregačnej liečby aj do vysokých veko-vých skupín, bez dôkladnej kontroly danej liečby dochádza k tomu, že RSH sa stáva závažnou komplikáciou vedúcou aj k exitu, na ktorom sa podieľa hypovolemický šok, abdominálny kompartment syndróm, akútne renálne zlyha-nie, IM a indukovaná porucha hemokoagulácie (9, 11, 15).

Operačné rany sa zvyčajne po evakuá-cii hematómu hoja primerane, per primam. Komplikované hojenie je pri infikovaní hema-tómu alebo v dôsledku myonekrózy.

Literárne údaje uvádzajú priemernú morta-litu pri RSH 4 %. Úmrtnosť pri iatrogénnom RSH stúpa na 18 % a u pacientov s antikoagulačnou liečbou je až 25 %. Vyššia mortalita pacientov s antikoagulačnou liečbou súvisí s ich vyššou komorbiditou (9, 10).

ZáverRSH je menej častou, ale o to závažnejšou no-

zologickou jednotkou, na ktorú treba myslieť pri diferenciálnej diagnostike akútnej bolesti brucha u starších pacientov s antikoagulačnou terapiou. Jeho incidencia vzhľadom na starnutie populá-cie a rozšírenosť antikoagulačnej liečby stúpa. RSH nie je taký zriedkavý ako si myslíme, pretože mnohé bolesti brucha nie sú presne dodiagnos-tikované. Často je chybne diagnostikovaný ako iná NPB, čo vedie k zbytočnej operačnej inter-vencii a zvýšeniu morbidity a mortality. Dôkladná anamnéza a klinické vyšetrenie s využitím his-torických testov (Carnett, Fothergill), môžu byť prínosom pri diagnostike RSH v krajinách, kde je dostupnosť USG a CT nízka a zároveň znižovať náklady vo vyspelých krajinách.

Zobrazovacou metódou voľby so 100 % sen-zitivitou a špecificitou je CT. Vo väčšine prípadov u hemodynamicky stabilných pacientov (RSH I. a II. stupňa) je postačujúca konzervatívna liečba. RSH III. typu je potenciálne život ohrozujúca komplikácia, vyžadujúca rýchlu diagnostiku a adekvátnu konzervatívnu liečbu. V prípade zlyhania konzervatívnej terapie je indikovaná operačná intervencia, ktorá spočíva v evakuácii hematómu, hemostáze a drenáži. U hemody-namicky instabilných pacientov s vysokým pe-rioperačným rizikom, pri zlyhaní konzervatívnej liečby je alternatívou endovaskulárna arteriálna embolizácia. V terapii RSH je nevyhnutá interdis-ciplinárna spolupráca (internista – hematológ – rádiológ – intenzivita – chirurg).

Literatúra1. Berna JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Re-ctus sheath hematoma: diagnostic classification by CT. Ab-dom Imaging. 1996;21:62–4.2. Chang WT, Knight WA, Wederhoff SG. Rectus sheath hema-toma, www. emedicine.comweb; July 1, 2009. site; updated.3. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma. Review of 126 cases at a single institution. Medicine. 2006;85:105–10.4. Hatjipetrou A, Anyfantakis D, Kastanakis M. Rectus sheath hematoma: a review of the literature. Int J Surg. 2015;13:267.5. Fitzerald JE, Fitzerald LA, Anderson FE, Acheson AG. The changing nature of rectus sheath hematoma: cases series and literature review. Inter J Surg. 2009;7:150–4.6. Casey RG, Mahmoud M, Carroll K, Hurley M. Rectus she-ath haematoma: an unusual diagnosis. Ir Med J. 2000;93:90–2.7. Salemis NS. Spontaneous rectus sheath hematoma pre-senting as acute surgical abdomen: an important differen-tial in elderly coagulopathic patients. Geriatr Gerontol Int. 2009;9:200–2.8. Khan MI, Medhat O, Popescu O, Rastogi A, Thompson T. Rectus sheath haematoma presenting as acute abdomen. ANZ J Surg. 2005;75:502–503.9. Turnage RH, Badgwell B. Abdominal Wall, Umbilicus, Pe-ritoneum, Mesenteries, Omentum, and Retroperitoneum. In: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Townsend C, Beau-champ RD, Evers BM, et al (Eds). Elsevier Saunders, Philadel-phia 2012. p.1088.10. Salemis NS, Gourgiotis S, Karalis G. Diagnostic evaluati-on and management of patients with rectus sheath hema-toma. A retrospective study. International Journal of Surge-ry. 2010;8:290–293 11. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernan-dez Q, Ortiz S, et al. Ultrasonography and computed tomo-graphy reduce unnecessary surgery in abdominal rectus she-ath haematoma. Br J Surg. 1997;84:1295–7.12. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, Uetani M, Mori M, Fuji-moto T, et al. Spontaneous rectus sheath hematomas: clini-cal and radiological features. Abdom Imaging. 1996;21:58–61.13. Kalnášová B, Firment J. „Nové“ orálne antikoagulanciá (NOAC) – stručný perioperačný manažment. Anestéziológia a intezívna medicína 2015;4(1):6–7.14. Rimola J, Perendreu J, Falco J, Fortuno JR, Massuet A, Bra-nera J. Percutaneous arterial embolization in the manage-ment of rectus sheath hematoma. AJR. 2007;188: 497–502.15. Luhmann A, Williams EV. Rectus sheat hematoma: A se-ries of unfortunate events. World J Surg. 2006;30:2050–2055.

Obrázok 6. Superselektívna katetrizácia a. epigastrica inf. l. dx. s embolizáciou mikrošpirálkami (1)

MUDr. Peter Brunčák Chirurgické oddelenie VšNsP Lučenec n. o. Nám. republiky 15, 984 39 Lučenec [email protected]

Jan Hugo, Martin Vokurka, Markéta Fidlerová:SLOVNÍK LÉKAŘSKÝCH ZKRATEKZkratky jsou typickým rysem moderní medicíny, a platí to pro lékařskou dokumentaci, odbornou literaturu, prezen-tace na lékařských kongresech či klinické studie. Většina lékařů ovládá zkratky užívané na vlastním pracovišti, ale s postupující diverzifikací podoborů již zdaleka ne všechny zkratky v rámci své specializace; texty z jiných pracovišť či z jiných oborů tak vyžadují stálé dohledávání zkratek, přičemž vyhledat zkratku na internetu bývá obtížné – stejná zkratka bývá kromě medicíny užívána i v desítkách dalších kontextů. Slovník lékařských zkratek je výsledkem mno-haleté práce, během níž byly zpracovány stovky dokumentů, titulů lékařských časopisů a prezentací. Slovník tak umožňuje vyhledání naprosté většiny běžných i méně běžných zkratek s vysokou efektivitou.

Maxdorf 2016, 303 str., ISBN: 978-80-7345-519-4

Objednávajte na: Maxdorf, Na Šejdru 247, 142 00 Praha 4, telefonicky: 00420 2 4101 1681 alebo emailom: [email protected] www.maxdorf.sk

Cena: 55 €Pre predplatiteľov časopisu Onkológia: 45 €

Objednávka v SR: e-mailom na [email protected], tel.: 02/5465 0649, mob.: 0911 345 599

Knižná novinka

Práve v predaji!

Doc. MUDr. Juraj Kaušitz, CSc., Prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc., a kolektív

Knižná publikácia Všeobecná onkológia je v súčasnosti najmodernejšia monografi a o onkologických ochoreniach. Knihu zostavili doc. MUDr. Juraj Kaušitz, CSc., a prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc., na ktorej sa spolupodieľali aj ďalší autori z Onkologického ústavu sv. Alžbety i z iných slovenských špecializovaných pracovísk.

Je určená nielen pre lekárov, medikov či doktorandov, ale aj prírodovedcov a ostatnú zainteresovanú vedeckú pospolitosť. Špecialistom onkológom poskytuje úvod k ďalšiemu prehlbovaniu vlastnej odbornej problematiky. Poslúži aj ako učebnica pre študentov.

Všeobecná onkológia sa venuje kapitolám z epidemiológie, prevencie či skríningu malignít, zobrazovacím metódam, laboratórnym vyšetreniam v onkológii, princípom liečby nádorov, ale zaujíma sa aj o nové pokroky vo výžive onkologických pacientov, ich kvalitu života alebo alternatívny spôsob onkologickej liečby pacientov.

Onkológia ako odbor však v sebe pojíma také široké spektrum onkologických špecializácií, že zostavovatelia knižnej publikácie doc. MUDr. Juraj Kaušitz, CSc., prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc., a kolektív sa rozhodli tento projekt rozšíriť aj o špeciálnu časť.

Špeciálna onkológia bude predstavovať komplexný pohľad na vybrané malignity, od epidemiológie, histopatológie, diagnostiky až po rôzne možnosti liečby jednotlivých onkologických ochorení.

Recenzenti: doc. MUDr. Mária Wagnerová, CSc., prof. MUDr. Jindřich Finek, Ph.D., MHAdoc. MUDr. Michal Mego, PhD.

Počet strán: 608Dátum vydania: január 2017

knižná edícia

VšeobecnáONKOLÓGIA

NOVA_ONKOLOGIA_uputavka_kniha_A4v.indd 1 20.4.2017 14:40:48

124


124 Kazuistiky

Bouveretov syndróm ako príčina ileózneho stavu biliárneho pôvodu – kazuistika MUDr. Katarína Buzová, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., MPH I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice

Termínom Bouveretov syndróm je označovaná obštrukcia v oblasti duodena pri cholecystogastrickej alebo cholecystoduodenálnej fistule, kde neoddeliteľnú úlohu v etiológii zohráva prítomnosť veľkých žlčníkových konkrementov. Ochorenie je pomerne vzácne a vyskytuje sa častejšie u žien po 40-tke, než u mužov. Pri klinickom stanovení syndrómu sa najviac uplatnilo endoskopické vyšetrenie a zobrazovacie metódy, keďže symptomatológia a laboratórny obraz nie je vždy špecifický. Morbidita a mortalita sa v posledných rokoch znížila vďaka včasnej diagnostike, no významnú rolu zohrávajú i pridružené komorbidity pacienta pri následne indikovanej chirurgickej liečbe. V našej kazuistike opisujeme prípad 64-ročnej polymorbidnej pacientky preloženej na I. chirurgickú kliniku UPJŠ LF a UNLP Košice z JIS internej kliniky v regióne, pre suspektnú krytú perforáciu žlčníka s cholecystitídou a suspektnou cholecystoenterickou fistulou. Vysokoriziková pacientka s ASA 4 sa podrobila operačnému výkonu pre nemožnosť príjmu potravy per os. V článku podáme opis symptomatológie, diagnostiky a nami vykonaného chirurgického výkonu pre nález konkrementov v jejune a duodene, ktoré spôsobili prekážku pasáže tráviacim traktom.

Kľúčové slová: cholecystolitiáza, biliárny ileus, cholecystoenterická fistula, obštrukcia duodena

Bouveret´s syndrome as a cause of biliary ileus – case report

Bouveret syndrome refers to an obstruction in the doudenum at cholecystogastric and cholecystodoudenal fistula, where the presence of larger gallstones is the integral part of etiology. The disease is relatively rare and occurs more frequently in women over 40 than in men. The endoscopic examination and imaging methods have mostly been used in the clinical evaluation of the syndrome, since symptomatology and a laboratory image are not always specific. Morbidity and mortality have decreased in recent years due to early diagnosis, but also accompanying comorbidities play a significant role in the indicated surgical treatment. In our casuistic observations, we describe the case of a 64-year-old polymorbid patient who was transferred to the First Surgical Clinic of UPJŠ LF and UNLP Košice from a regional ICU Internal Clinic on account of suspected covered gallbladder perforation with cholecystitis and a suspected cholecysto-enteric fistula. The high-risk ASA 4 patient underwent a surgery due to the inability to intake food per os. This paper describes the symptomatology, the diagnostics, and our surgical procedure performed on account of the gallstones finding in the jejunum and the duodenum, which caused an obstruction of the passage through the digestive tract.

Key words: gallstones, gallstone ileus, bilioenteric fistula, duodenal obstructionSlov. chir., 2017; roč. 14(4): 124–126

ÚvodRaritná obštrukcia v oblasti duodena za-

klineným žlčníkovým konkrementom pri cho-lecystoduodenálnej fistule, označovaná ako Bouveretov syndróm (BS), bola prvýkrát opísa-ná francúzskym lekárom Leonom Bouveretom v roku 1896 (1). Mechanický uzáver duodena je spôsobený konkrementom väčších rozmerov 2 – 8 cm, ktorý vycestuje zo žlčníka cholecysto-gastrickou alebo cholecystoduodenálnou fistu-lou do čreva a manifestuje sa ako biliárny ileus. Biliárny ileus predstavuje 4 % mechanických ob-štrukcií čriev všeobecne, ale zvyšuje sa na 25 % u pacientov nad 65 rokov, pričom častejšie postihuje ženy (2). Príznakom BS môže byť aj krvácanie z horného gastrointestinálneho trak-tu (3). Pre biliárny ileus je typický Riglerov trias zahrňujúci vysoký ileus, prítomnosť vzduchu v žlčových cestách a ektopicky uložený konkre-ment v čreve (prítomný u 10 – 50 % pacientov) (4). Manifestuje sa aj dlhodobými biliárnymi

ťažkosťami, zvracaním, nevoľnosťou, bolesťami v epigastriu, event. aj akútnou pankreatitídou, mechanickým ikterom či perforáciou duodena, ktoré sa vyskytujú vzácnejšie (5). Laboratórne hodnoty nie sú pre syndróm špecifické, býva prítomná leukocytóza, rozvrat acidobázickej rovnováhy, iónový rozvrat a známky renálnej insuficiencie (6, 7). Zo zobrazovacích metód sa v praxi používa natívna RTG snímka brucha v stoji, ultrasonografické vyšetrenie a CT zobra-zenie a všetky tieto modality vykazujú vysokú úspešnosť v diagnostike syndrómu. Ak chce-me navyše vylúčiť prítomnosť intrahepatálnej a extrahepatálnej obštrukcie, je vhodné doplniť MRCP vyšetrenie (7). Liečbou prvej voľby je endoskopická extrakcia konkrementov s prí-padnou litotripsiou. Ak nie je úspešná, druhou voľbou zostáva operačná terapia, vzhľadom na celkový stav a operabilitu pacienta, buď laparoskopickým prístupom, alebo klasickou laparotómiou (5, 7, 8).

Kazuistika Na naše pracovisko bola preložená 64-ročná

polymorbidná pacientka z internej kliniky – JIS v regióne ako suspektná krytá perforácia žlč-níka s cholecystitídou a suspektnou cholecys-toenterickou fistulou za účelom chirurgickej liečby. Na internej klinike bola hospitalizovaná od 3. 12. 2017 do 7. 12. 2017 pre dyspeptický syndróm s diarrhoe a vomitom, s cholecystoli-tiázou a suspektnou krytou perforáciou žlčníka. Bola konzultovaná viacerými chirurgmi, ktorí vzhľadom na rizikovosť pacientky operačný vý-kon odmietli. Pacientka sa mala naďalej zle, od mája 2017 schudla 40 kg, krvácanie z tráviaceho traktu nemala, ale pociťovala tlaky a bolesť pod pravým rebrovým oblúkom a v oblasti žalúdka s nauzeou, regurgitáciou, teploty neudávala. Pri príjme mala pacientka TK 130/90 mmHg, pulzy 76/min, laboratórne celkový bilirubín 30,32 umol/l, CRP 33,28 mg/l, ureu 14,94 mmol/l, kreatinín 264,4 umol/l, leukocyty 13,05 x 10⁹/l,

125


125Kazuistiky

Hb 178 g/l, APTT-P 5,37 l. Na ultrasonografii bru-cha z 5. 12. 2017 popísali výraznú gastrektáziu s dilatáciou proximálneho duodena, v oblasti žlčníka heterogénnu masu, ostro ohraničenú od okolia veľkosti 5 x 4 cm, vo vnútri ktorej je niekoľko konkrementov, žlčovody nerozšírené, ako vedľajší nález cysta ľavej obličky a odpo-ručenie CT abdomenu. Toto bolo realizované 6. 12. 2017 s nálezom difúzne zhrubnutej steny žlčníka na 8 mm s nediferencovateľnou bublinou vzduchu a výrazným presiaknutím tukového tkaniva pericholecysticky a v lúmene žlčníka niekoľko konkrementov, dilatovaný lúmen duodena a počiatočného úseku jejuna s ľahko zhrub-nutou stenou a nehomogénnou štruktúrou v úrovni prvej kľučky jejuna, čo najskôr svedčí o ,,vycestovanom“ cholecystolite na podklade komunikácie medzi D1 duodena a žlčníkom, s vedľajším nálezom stavu po lokálnej nefritíde s jazvou po infarkte ľavej obličky a výraznou kardiomegáliou. Pacientke bola vykonaná aj ezofagogastroduodenoskopia 6. 12. 2017 so záverom iritácie sliznice pažeráka s lineárnymi eróziami žalúdka i duodena pri sekundárnej obturácii/stenotizácii tenkého čreva na úrovni jejuna. Diferenciálne diagnosticky zvažovaný: Ileus? Obturácia konkrementom? Adhézie po perforácii žlčníka?

Z osobnej anamnézy – pacientka sa liečila na vysoký tlak, prekonala myokarditídu, mala di-latačnú kardiomyopatiu, paroxyzmus predsiení, v decembri 2016 mala realizovanú kardioverziu a EF srdca bola 30 % , v septembri 2017 po nefri-tíde a infarkte ľavej obličky. Z liekovej anamnézy – chronicky užívala Digoxin, Warfarin, Furosemid, Bisocard, Cordarone, Verospiron, Carzap. Počas hospitalizácie na internej JIS pre sklon k hypoten-zii bola napojená na katecholamínovú podporu. Po realizácii CT vyšetrenia konzultovali našu kli-niku ohľadom jej stavu a následne po zvážení sa realizoval preklad na naše pracovisko. U nás pri laboratórnych odberoch mala CRP už 77,34 mg/l, leukocyty 9,13 x 10⁹ a bilirubín 23,5umol/l. Bola jej aplikovaná príslušná medikamentózna terapia.

Vzhľadom na závažnú komorbiditu sa realizovalo urgentné kardiologické, echokardiologické vyše-trenie a následne dňa 11. 12. 2017 bola operovaná. Operačný výkon bol vynútený nemožnosťou príjmu potravy per os, pacientka schudla 40 kg. Pri revízii brušnej dutiny sme v žlčníku našli kon-krement veľkosti 6 x 4 cm, ktorý sa nám otvoril z dekubitu. Pri uvoľnení žlčníka sme sa dostali do cholecystoduodenálnej fistuly priemeru asi 3 cm (obrázok 1 a 2), vykonali sme cholecystek-tómiu. Potom sme uvoľnili duodenum s násled-nou suturou fistuly v dvoch vrstvách. Pri revízii jejuna asi 60 cm od duodenojejunálnej flexúry nachádzame v jejune ďalší konkrement veľký 6 x 4 cm (obrázok 3), ktorý kompletne obturuje lúmen jejuna. Robíme pozdĺžnu enterotómiu nad konkrementom s jeho odstránením a jeju-notómiu suturujeme pozdĺžne v dvoch vrstvách s toaletou, drenážou brušnej dutiny, pacientka indikovaná na chirurgickú JIS. Avšak 12. 12. 2018 nadránom dochádza u pacientky k náhlej asystó-lii, apnoe a aj napriek zahájenej KPR s privola-ním intenzivistu konštatovaný exitus letalis na podklade zlyhania srdca. Výsledok definitívnej histológie z odoslaného žlčníka opisuje, že išlo o kompletne ulcerózne-flegmonózny zápal steny žlčníka s chronickou, výrazne fibroproduktívnou cholecystitídou a navyše sa v stene vyskytujú aj zmeny, ktoré sa opisujú pri relatívne zriedkavej forme zápalu žlčníka označovanej ako xantogra-nulomatózna cholecystitída. Časť zmnožených kanálikov môže mať charakter hyperplázie peri-biliárnych žliazok, ktorých zmnoženie sa uvádza v súvislosti s výskytom intrahepatálnej litiázy.

DiskusiaVýskyt biliárneho ilea je udávaný asi 0,3 –

0,4 % u všetkých pacientov s cholecystolitiázou a najčastejším miestom obštrukcie je oblasť ter-minálneho ilea, menej je obturovaný dvanástnik a proximálne jejunum (5). Správnu diagnostiku zahŕňa podrobné zhodnotenie anamnézy, kli-nického obrazu so zhodnotením výsledkov zob-razovacích metód (6, 7). Správny terapeutický

postup má brať do úvahy celkový stav pacienta – vek, pridružené ochorenia, lokálne zápalové zmeny – pericholecystický infiltrát, veľkosť fis-tuly, miesto obštrukcie, edém duodena, počet a veľkosť konkrementov. Prvotným liečebným postupom by mal byť pokus odstrániť konkre-ment endoskopicky. Opisované sú aj prípady s mechanickou fragmentáciou, elektrohydraulic-kou či intrakorporálnou laserovou litotripsiou (9). Pokiaľ endoskopické techniky zlyhali, je indikova-né operačné riešenie. Kontroverzný je rozsah vý-konu. Naskytá sa otázka, či odstrániť konkrement z enterotómie s ponechaním fistuly in situ alebo previesť cholecystektómiu s uzáverom fistuly počas jedného zákroku v danom patologicky zápalovo zmenenom teréne. K radikálnemu vý-konu sa pristupuje z hľadiska eliminácie rizika rekurencie ileózneho stavu a biliárnych ťažkostí (6, 10). Vo väčšine štúdií je operácia v jednom čase vyhradená pre menej rizikových pacientov v pomerne dobrom klinickom stave, pre ktorých predĺžený výkon nepredstavuje výraznejšie kar-diovaskulárne riziko (11). V našom prípade bola nevyhnutnosť jednodobého postupu daná aj ul-cerózne-flegmonóznym zápalom steny žlčníka.

ZáverBouveretov syndróm je vzácnou formou

mechanického ileózneho stavu zo zvýšeným výskytom u pacientov vo vyššom veku. Včasná diagnostika a voľba správnej chirurgickej inter-vencie znižujú celkovú mortalitu a zvyšujú preží-vanie pacientov. V liečbe je dôležitý individuálny prístup aj vzhľadom na celkový stav a komorbi-dity pacienta. Pri vhodných pomeroch je lieč-bou prvej voľby endoskopia s litotripsiou, inak je indikované operačné riešenie. U rizikových, polymorbidných, starších ľudí s minimalizáciou operačných komplikácií je najvhodnejšia entero-tómia s extrakciou obturujúceho konkrementu, s prípadnou cholecystektómiou a uzáverom fis-tuly. Chirurgická stratégia má byť prispôsobená celkovému perioperačnému nálezu a možným sekundárnym pooperačným komplikáciám.

Obrázok 1. Konkrement žlčníka pokračujúci do duodena (archív autora)

Obrázok 2. Viditeľná cholecystoduodenálna fistula (archív autora)

Obrázok 3. Ďalší konkrement v jejune spôso-bujúci prekážku pasáže (archív autora)

126


126 Kazuistiky

Literatúra1. Lowe AS, Stephensons S, Kay CL, May J. Duodenal obstruc-tion by gallstones (Bouveret´s syndrome): a review of the li-terature. Endoscopy. 2005;37(1):82–87.2. Ploneda-Valencia CF, et al. El íleo biliar: una revisión de la literatura médica. Revista de Gastroenterologia de Mexic. 2017;82(3):248–254.3. Radoňak J, at al. Opakované akútne krvácanie do duode-na ako príznak začínajúceho Bouveretovho syndrómu. Roz-hl. Chir. 2000;79(6):228–230.4. Hoffmann P, et al. Vysoký biliárny ileus (Bouveretov syn-dróm). Ces Radiol. 2008;62(1):74–78.

5. Kocián P, Bocková M, Schwarz. Bouveretov syndróm – kazuistika a prehled literatury. Rozhl. Chir. 2016;95:164–167.6. Mavroeidis VK, et al. Bouveret syndrome - the rarest va-riant of gallstone ileus: a case report andliterature review. Case Rep Surg. 2013;1–6.7. Oktay A, et al. Bouveret syndrome: evaluation with multi-detector computed tomography and contrast- enchanced magnetic resonance cholangiopancreaticography. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2013;19(4):375–379.8. Newton RCH, et al. Laparoscopic managment of Bouveret syndrome. BMJ Case Rep. 2015;10:1–3.9. Doycheva I, et al. Bouveret syndrome: case report and re-view of literature. Gastroenterol Res Pract. 2009;91:951.

10. Šimunek R, Bohatá S, Kala Z. Bouveret´s syndrome - a rare case of proximal ileus of biliary etiology. Rozhl Chir. 2009; 88:119–122.11. Ravikumar R, Wiliams JG. The operative managment of gallstone ileus. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92:279–281.

MUDr. Katarína Buzová I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Trieda SNP 1, 040 01 Košice [email protected]

Jozef Radoňak a kol.INFEKCIE V DUTINE BRUŠNEJ – diagnostika a liečbaVnútrobrušné infekcie predstavujú závažnú kapitolu chirurgie. Zahŕňajú širokú škálu patologických stavov od loka-lizovanej infekcie v okolí niektorého z orgánov dutiny brušnej až po multiorgánové zlyhanie. Vnútrobrušná infekcia je vo svete najčastejšou príčinou hospitalizácie pacienta na chirurgickej jednotke intenzívnej starostlivosti. Až 30 % pacientov s vnútrobrušnou infekciou môže podľahnúť svojej chorobe. Podľa literatúry úmrtnosť môže presiahnuť 50 %, pokiaľ zápal pobrušnice vzniká ako komplikácia predchádzajúcej operačnej revízie, respektíve sa prejaví zly-hávaním troch orgánov. Incidencia septického stavu v chirurgii sa neustále zväčšuje.Autorský kolektív 27 popredných odborníkov sa podujal na spracovanie tejto závažnej oblasti chirurgie. V uve-denej publikácii na 336 stranách v 23 kapitolách je komplexne spracovaná problematika náhlych príhod brušných vznikajúcich na zápalovom podklade. Publikácia obsahuje kapitoly z anatómie, diagnostiky, liečby jednotlivých zá-palových ochorení chirurgického, traumatologického, gynekologického a urologického pôvodu.

Vydal: LAGARTO, s. r. o, 1. vydanie, ISBN 978-80-970999-5-4, 336 s.

Cena publikácie: 28 €, poštovné a balné: 2,50 € pri platbe vopred, 3 € pri platbe na dobierku. Kontakt na objednávky: Solen, s.r.o., Ambrova 5, 831 01 Bratislava, emailom na [email protected], tel.: 02/5465 0649.

www.solen.sk

Tomová Šárka, Křivková Jana:KOMUNIKACE S PACIENTEM V INTENZIVNÍ PÉČIPublikace seznamuje čtenáře se základními pojmy obecné komunikace, která se stává výchozí pro komunikaci specificky zaměřenou na pacienty v intenzivní péči, tedy pacienty na umělé plicní ventilaci. Prostudováním knihy čtenář získá kom-plexní manuál, jak zlepšit komunikaci s pacientem v klinické praxi, včetně praktických komunikačních nástrojů využitelných v obtížných situacích, které s sebou stav pacienta na umělé plicní ventilaci přináší. Publikace je přehledným průvodcem v ošetřovatelské péči o tyto pacienty pro všechny všeobecné sestry, sestry-specialistky, zdravotnické záchranáře, ale i ty, kteří se na sesterské povolání teprve připravují nebo mají chuť rozvíjet své vědomosti v rámci celoživotního vzdělávání.


Dostupné aj ako E-kniha, formát: ePUB, PDF, Kindle (MOBI)

Šupšáková Petra:ŘÍZENÍ RIZIK PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEBmanuál pro praxiPříručka pro manažery a řídící pracovníky ve zdravotnictví, kteří si chtějí udělat představu, jaká rizika při jejich řízení či práci mohou očekávat, jak je mohou snížit a jak učinit činnost celého zařízení bezpečnější. Současně kniha poskytuje návod, jak začlenit řízení rizik do své řídící a každodenní práce, jakými jednoduchými mechanismy lze rizika v praxi vyhledávat na úrovni týmu i jednotlivce, a jakými způsoby lze rizika ošetřit.Autorka poukazuje na nutnost nezúženého pohledu na problematiku řízení rizik, komplexního propojení s řízením kvality a platnou národní zdravotnickou legislativou. Je analyzován i přínos zdravotnických akreditací. Publikace se snaží vyplnit bílé místo na současném knižním trhu v dané problematice.



127


127Odborné podujatia

MUDr. Tomáš Šálek Národný onkologický ústav Klenová 1, 833 10 Bratislava [email protected]

Informácie z kongresu ASCO-GI, január 2018 MUDr. Tomáš ŠálekNárodný onkologický ústav, Bratislava

Slov. chir., 2017; roč. 14(4): 127

Rozsiahla intraoperačná peritoneálna laváž nezlepšuje celkové prežívanie pri rakovine žalúdka

Predchádzajúci výskum naznačoval, že roz-siahla intraoperačná peritoneálna laváž (EIPL) môže zlepšiť prežívanie pacientov s rakovinou žalúdka znížením počtu intraperitoneálnych ra-kovinových buniek. Podľa výsledkov výskumu, ktoré boli prezentované v januári 2018 na onko-logicko-gastrointestinálnom sympóziu (ASCO-GI) v San Franciscu (USA), rozsiahla intraoperačná peritoneálna laváž (EIPL) nezlepšuje prežívanie bez ochorenia (DFS) ani celkové prežívanie (OS) u pacientov s T3 alebo vyšším štádiom karcinó-mu žalúdka.

Investigátori sa pokúsili túto otázku zod-povedať v randomizovanej štúdii fázy III CCOG 1102. Do štúdie randomizačne zaradili 295 pa-cientov s karcinómom žalúdka T3 alebo T4 do skupín s EIPL (145 pacientov) alebo bez EIPL (150 pacientov). Pacienti v skupine s EIPL absolvova-li peritoneálnu laváž s 1 litrom fyziologického roztoku aspoň 10-krát, pacienti v skupine bez EIPL prešli jedným výplachom s 3 alebo menej litrami fyziologického roztoku. Obe skupiny mali podobné klinicko-patologické charakteristiky a nemali žiadne významné rozdiely v mierach pooperačných komplikácií. Trojročné DFS bo-li 63,9 % a 59,7 % v skupinách EIPL a ne-EIPL (P = 0,25). Trojročné OS boli 75 % v skupine EIPL a 73,7 % v skupine bez EIPL; päťročná miera OS bola 62,5 % a 57,1 % (P = 0,65). V analýzach pod-skupín neboli zaznamenané žiadne štatisticky

významné rozdiely v prežívaní. Autori dospeli k záveru, že zatiaľ čo EIPL pri pokročilom kar-cinóme žalúdka bola bezpečná a mala určitú účinnosť, primárny cieľ navrhnutý na základe predchádzajúcej menšej klinickej štúdie však nebol dosiahnutý.

Hypertermická intraperitoneálna chemoterapia s cytoreduktívnou chirurgickou liečbou predlžuje celkové prežívanie pacientov s rakovinou žalúdka

Podľa údajov abstraktu odprezentovaného na uvedenom sympóziu (San Francisco, 2018), v porovnaní so samotnou cytoreduktívnou chi-rurgickou liečbou (CRSa), hypertermálna intra-peritoneálna chemoterapia (HIPEC) plus cyto-reduktívna chirurgická liečba (CRS) predlžuje celkové prežitie (OS) u pacientov s karcinómom žalúdka a peritoneálnou karcinomatózou (PC). Investigátori vyhodnotili údaje od 277 pacientov s rakovinou žalúdka, z ktorých 180 absolvovalo CRS plus HIPEC vs. 97 pacientov, ktorí podstúpili CRSa. Použili Coxov regresný model proporcio-nálneho rizika s inverznou pravdepodobnosťou „váženia“ liečby (IPTW) a multivariačné analýzy a analýzy senzitivity. Rozšírenie PC sa meralo po-užitím peritoneálneho rakovinového indexu (PCI). Obe liečebné ramená mali podobné výsledky, hoci PCI zostal zvýšený u pacientov v ramene s HIPEC plus CRS v porovnaní s ramenom CRSa (medián, 6 vs. 2, respektíve [P = .003]). Pacienti liečení HIPEC plus CRS však mali v porovnaní s pacientmi s CRSa predĺžené OS 18,2 mesiacov

oproti 12,1 mesiacom. Pre pacientov liečených HIPEC + CRS v porovnaní s CRSa boli zazname-nané tri a päťročné miery OS (26,21 % a 19,87 % oproti 10,82 % a 6,43 %) (pomer rizika [HR] 1,66; 95% CI, 1,17 – 2,37; P = 0,005). V skupine HIPEC sa tiež zlepšila miera prežitia v trvaní troch a päť rokov (20,40 % a 17,05 % v porovnaní s 5,87 % a 3,76 % , P = 0,001). Neboli pozorované žiadne významné rozdiely v úmrtnosti, morbidite stup-ňa 3 až 4 a chirurgickej morbidite. Autori dospeli k záveru, že HIPEC, avšak len ak sa dá dosiahnuť optimálna CRS, by sa mala považovať za zlatý štandard, pretože výsledky so systémovou che-moterapiou sú nie príliš optimistické.

Literatúra1. Morimoto D, Misawa K, Mochizuki Y, et al. Long-term out-come of a randomized phase III trial exploring the signifi-cance of extensive intraoperative peritoneal lavage in addi-tion to standard treatment for ≥ T3 resectable gastric can-cer: CCOG 1102. Oral presentation at: 2018 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 18-20, 2018; San Francisco, CA.2. Bonnot PE, Piessen G, Pocard M, et al. CYTO-CHIP: cyto-reductive surgery versus cytoreductive surgery and hyper-thermic intraperitoneal chemotherapy for gastric cancer with peritoneal metastasis: a propensity-score analysis from BIG RENAPE and FREGAT working groups. Oral presentation at: 2018 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 18-20, 2018; San Francisco, CA.3. Cancer Therapy Advisor‘s coverage of the 2018 Gastro-intestinal Cancers Symposium

Ihnát Peter:ZÁKLADNÍ CHIRURGICKÉ TECHNIKY A DOVEDNOSTIV současné době není na českém ani slovenském knižním trhu dostupná žádná obdobná publikace zaměřená na popis základních chirurgických technik a technologií. V tomto směru je předkládaná monografie zcela jedinečná. Z odborného hlediska nabízí čtenářům (studentům medicíny a mladým lékařům chirurgických oborů) teoretický přehled principů základních chirurgických technik využívaných ve všech chirurgických oborech. Monografie obsa-huje přehledný obrazový materiál – schémata a fotografie, které vhodným způsobem ilustrují a doplňují textový popis jednotlivých chirurgických technik a technologií.



128


128 Informácie

MUDr. Tomáš Šálek Národný onkologický ústav Klenová 1, 833 10 Bratislava [email protected]

HIPEC − Sugarbaker v roku 1996 a ako ďalej po 20-tich rokoch?MUDr. Tomáš ŠálekNárodný onkologický ústav, Bratislava

Hypertermická intraperitoneálna chemoterapia (HIPEC) hrá stále väčšiu úlohu pri liečbe kolorektálneho karcinómu s peritoneálnymi metastázami, keďže výsledky sa približujú výsledkom chirurgickej resekcie pečeňových metastáz. Výberové kritériá pre typ liečby, postupnosť a načasovanie aktuálne dostupných terapií zostávajú nedostatočne definované.

Kľúčové slová: hypertermická intraperitoneálna chemoterapia, kolorektálny karcinóm, cytoredukčná chirurgia

HIPEC – Sugarbaker in 1996 and how far after 20 years?

Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) is playing an ever increasing role in the management of colorectal cancer with peritoneal metastases as results approach those of surgical resection of liver metastases. Selection criteria for treatment type, sequence and timing of currently available therapies remain ill-defined.

Key words: hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, colorectal cancer, cytoreduction surgery

Slov. chir., 2017; roč. 14(4): 128

Cytoredukčná chirurgia (CRS) a hyperter-mická intraperitoneálna chemoterapia (HIPEC) sú sľubnými liečebnými modalitami pri použití v optimálnej populácii pacientov s kolorektál-nym karcinómom.

Kolorektálny karcinóm (CRC) je tretím najbež-nejšie diagnostikovaným onkologickým ocho-rením v Spojených štátoch. Bohužiaľ až 20 % nových prípadov CRC má v čase stanovenia dia-gnózy metastázy. Najčastejšími miestami meta-statického postihnutia pri CRC sú pečeň, pľúca a peritoneum. Takmer 25 % pacientov s CRC má alebo bude mať peritoneálnu karcinomatózu (PC) a bude mať priemerné 6-mesačné prežitie, ak by ochorenie nebolo liečené. Aj keď sú pacienti liečení systémovou chemoterapiou, výsledky prežívania sú horšie v porovnaní s pacientmi so vzdialenými metastázami (12,7 mesiacov vs. 17,6 mesiacov). Pacienti v štádiu IV s CRC a PC majú celkovo ob-medzené možnosti liečby a horšie prežívanie.

Jednou z metód liečby pre pacientov s CRC a PC je hypertermická intraperitoneálna chemo-terapia v kombinácii s cytoredučnou chirurgiou (CRS). Jedným z mnohých problémov liečby PC u pacientov s CRC štádiom IV je totižto spôsob aplikácie liekov. Často je ťažké dosiahnuť ade-kvátne hladiny liečiva v peritoneu. Ak sa následne chemoterapeutické dávky zvyšujú pri pokusoch o zvýšenie koncentrácií liečiva, pacient je ade-kvátne vystavený viac systémovým vedľajším účinkom. Cieľom HIPEC je dodať chemoterapiu priamo do peritonea, čo môže zvýšiť koncentrá-ciu liekov na miestnej úrovni a tiež znížiť celkovú systémovú expozíciu chemoterapiou.

HIPEC typicky nasleduje po CRS. CRS pomáha pri odstraňovaní čo najväčšej masy peritoneálne-

ho ochorenia, aby HIPEC-u umožnil optimálnu lokálnu expozíciu. Pacient musí byť dôkladne vyhodnotený pre vhodnosť CRS, pretože mnohí pacienti nemusia byť kandidátmi na, v mnohých prípadoch, takú závažnú operáciu. Potenciálne kontraindikácie CRS zahŕňajú rozsiahle metastázy v intraabdominálnych lymfatických uzlinách a roz-siahle postihnutie tenkého čreva. Okrem PC, mnohí pacienti s predchádzajúcou intraabdominálnou chirurgickou liečbou môžu mať zrasty, ktoré sa musia odstrániť, aby sa mohla zvýšiť expozícia chemoterapie. HIPEC sa môže podávať priamo do peritoneálnej dutiny po zrealizovaní CRS.

Existujú tri prognostické stupnice, ktoré po-máhajú pri indikácii pacienta na CRS a HIPEC, ktoré zahŕňajú skóre COREP (colorectal perito-neal), prognostické skóre (PS) a skóre závažnosti peritoneálneho postihnutia (PSDS). Hoci neexis-tuje žiaden konsenzus, ktoré prognostické skóre je najlepšie použiť, väčšina recentných údajov podporuje skóre COREP.

Keďže výsledky terapií CRS a HIPEC sa stále zhro-mažďujú a existuje len obmedzený počet klinických štúdií, je problém štandardizácie chemoterapeutic-kého režimu. Jedna zo štúdií preukázala stredné cel-kové prežívanie 19,2 mesiacov u pacientov liečených CRS a HIPEC. Celkové prežívanie sa zvýšilo približne na 32 mesiacov, keď bola realizovaná optimálna CRS. Ďalšia štúdia preukázala zlepšenie mediánu preží-vania pri porovnaní CRS a HIPEC (22,3 mesiacov) s paliatívnou operáciou v kombinácii so systémo-vou chemoterapiou (12,6 mesiacov). Systematický prehľad preukázal zlepšenie prežitia v priemere 33 vs. 12,5 mesiaca - a 5-ročné prežitie 40 % oproti 13 % pri porovnaní CRS a HIPEC s paliatívnou chirurgiou a systémovou chemoterapiou. Rovnaká chemo-

terapia, ktorá sa používa v intravenóznej forme, nie je vždy používaná pri HIPEC. Ideálne látky pre HIPEC musia mať výhodný farmakokinetický profil, t. j. obmedzenú systémovú absorpciu a zvýšenú účinnosť s teplom. Mitomycín C a 5-fluóruracil sú jednými z preparátov, ktoré spĺňajú tieto kritériá. Zdá sa, že CRS a HIPEC majú sľubnú efektivitu, ale len pri použití vo vysokoselektívnej, optimálnej po-pulácii pacientov a pri realizácii na špecializovanom pracovisku.

Literatúra1. Sugarbaker PH. Treatment of peritoneal carcinomatosis from colon or appendiceal cancer with induction intrape-ritoneal chemotherapy. Cancer Treat Res. 1996;82:317−25.2. Cashin PH, Graf W, Nygren P, Mahteme H. Comparison of prognostic scores for patients with colorectal cancer peri-toneal metastases treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg On-col. 2013;20(13):4183−9.3. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH, et al. Cytore-ductive surgery combined with perioperative intraperito-neal chemotherapy for the management of peritoneal carci-nomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study. J Clin Oncol. 2004;22:3284−92.4. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemothe-rapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol. 2003;21:3737−43.5. Spiliotis J, Halkia E, de Bree E. Treatment of peritoneal sur-face malignancies with hyperthermic intraperitoneal chemo-therapy-current perspectives. Curr Oncol. 2016;23(3):e266−75.6. Chua TC, Esquivel J, Pelz JO, Morris DL. Summary of current therapeutic options for peritoneal metastases from colorectal cancer. J Surg Oncol. 2013;107:566−73.

129


129Informácie

Július Mazuch a kol.: Atlas vaskulárnych aneuryziemVydavateľstvo: P+M Turany, Martin 2017, 303 strán, ISBN 978-80-894-28-0Recenzia knihy

Slov. chir., 2017; roč. 14(4): 129–130

Autor, známy predstaviteľ slovenskej chi-rurgie a cievnej chirurgie, doterajší rad svojich knižných publikácií rozšíril o prvý slovenský atlas vaskulárnych aneuryziem, ktorý vhodne doplnil doteraz nie príliš bohatú odbornú literatúru z ci-evnej chirurgie a angiológie. Kniha má 303 strán, doplnená 457 obrázkami. Je rozdelená do 20 kapitol so subkapitolami. Popri prof. Mazuchovi, spoluautormi sú cievni chirurgovia, jeho žiaci a odchovanci z Lučenca a Martina a vaskulárni rádiológovia. Prínosom pre publikáciu je spo-luautorstvo dvoch zahraničných cievnych chi-rurgov, profesora Csabu Dzsinicha z Budapešti a profesora Roberta Štaffa z Brna.

Prvá kapitola: „Genetické aspekty vzniku aneuryziem“, poukazuje na súčasné možnosti geneticko-molekulovo-biologickej identifiká-cie osôb so zvýšeným rizikom vzniku a rozvoja vaskulárnych aneuryziem a na zistenie vhodných markerov prítomných už v priebehu asympto-matického obdobia pred ruptúrou steny aorty.

Druhá kapitola: „Ultrazvukové vyšetrenie tepenných aneuryziem“ je venovaná USG vyše-treniu brušnej aorty a poukazuje na celosvetovú nejednotnosť jej skríningu. Je tu uvedené USG vyšetrenie periférnych tepien.

Tretia kapitola: „Aneuryzmy abdominálnej aorty“ (AAA) konštatuje, že patria medzi naj-

závažnejšie angiochirurgické ochorenia a ich incidencia v posledných rokoch narastá. V sub-kapitolách je opísaná morfológia a rozsah AAA, história, výskyt, rizikové faktory vzniku, sym-ptomatológia – v štádiu asymptomatologic-kom, v štádiu neurčitých príznakov a v štádiu penetrácie. V subkapitole Zobrazovacie metódy v diagnostike AAA sa uvádza sonografia, rtg na-tívna snímka brucha, DSA, CT angiografia a MRI. Subkapitola Chirurgická liečba AAA podrobne opisuje operačnú techniku riešenia a uvádza mortalitu do 30 dní po operácii, hospitalizačnú mortalitu a 5-ročné prežívanie. V poslednej sub-kapitole Endovazálna liečba AAA táto metóda sa uvádza ako menej invazívna alternatíva chi-rurgickej liečby a odkazuje na podrobnejší opis v kapitole 10.

Najzávažnejšia a často smrtiaca komplikácia abdominálnej aorty je uvedená v štvrtej ka-pitole, so subkapitolami. Ruptúry aneuryziem abdominálnej aorty RAAA s opisom chirurgickej a endovaskulárnej liečby so subkapitolou Ako znížiť mortalitu u RAAA.

Piata kapitola je venovaná pararenálnym aneuryzmám brušnej aorty (PAAA) a uvádza 2 kazuistiky.

Problematike malých aneuryziem brušnej aorty a možnosti predikcie rizika ruptúry je ve-novaná šiesta kapitola.

Siedma kapitola opisuje aneuryzmu brušnej aorty s podkovovitou obličkou, uvádza kazuis-tiku 74-ročného pacienta a taktiku chirurgickej a endovasálnej liečby.

Viscerálnym aneuryzmám je venovaná ôsma kapitola, kde sa konštatuje ich zriedkavosť. Najčastejší je ich výskyt na arteria lienalis, arteria hepatica a uvádza kazuistiku aneuryzmy arteria lienalis a aneuryzmy truncus celiaticus, aneuryz-my arteria pancreaticoduodenalis a aneuryzmy arteria gastrica sinistra.

Aneuryzmy arteria renalis sú náplňou de-viatej kapitoly a opisuje stratégiu chirurgickej a endovaskulárnej liečby.

Desiata kapitola „Endovaskulárna liečba aneuryziem aorty“ − kolektív autorov: traja vasku-lárni rádiológovia a 1 cievny chirurg, venuje sa otázke chirurgického verzus endovaskulárneho

riešenia − endovascular aneurysm repair (EVAR). Uvádzajú anatomické kritériá pre EVAR techniku implantácie, novšie techniky EVAR, komplikácie a 5 kazuistík.

V samostatných kapitolách sú opísané aneu-ryzmy tepien dolných a horných končatín, aneuryzma arterie temporalis superficialis a aneury-zmy karotických tepien, s konštatovaním, že na periférnych tepnách sa najčastejšie vyskytujú aneuryzmy na arteria poplitea a femoralis.

Štrnásta kapitola „Endovaskulárna liečba in-trakraniálnych aneuryziem“ so subkapitolami, opisuje techniku endovaskulárnej liečby, po-rovnanie chirurgickej a endovaskulárnej liečby demonštrujú kazuistiky 6 pacientov intravasku-lárnych aneuryziem v rôznej lokalizácii.

Pätnásta kapitola: „Surgery of thoracic aor-tic aneurysms“ je napísaná v anglickom jazyku. Chirurgia hrudníkovej aorty so subkapitolami − je podrobne opísaná chirurgická anatómia aorty, klasifikácia aneuryziem podľa lokalizácie a rozsahu, aneuryzmy thorakálnej aorty, indi-kácie na chirurgické riešenie aneuryzmy tho-rakoabdominálne, komplikácie chirurgických výkonov a ochrana orgánov počas operačných výkonov na thorakálnej, thorakoabdominálnej aorte a liečba ruptúry aneuryzmy hrudníkovej aorty.

Šestnásta kapitola: „Aortic dissection„ (disek-cia aorty) je tiež napísaná v anglickom jazyku – a v subkapitole uvádza klasifikáciu disekcií podľa Stanforda a Debakya, diagnostický postup pri suspektnej disekcii aorty, komplikácie disekcie aorty, liečbu aortálnych disekcií typ A a typ B, prístup chirurgický a v súčasnosti endovasku-lárny a komplikácie intervencií na thorakoabdo-minálnej aorte včasné a neskoré a komplikácie po implantácii endograftu do thorakálnej aorty.

„Thorakoabdominálne aneuryzmy“ (TAA) sú náplňou sedemnástej kapitoly so subkapitolami a je tu uvedený výskyt, etiológia a anatomická klasifikácia, klinická symptomatológia, diagnos-tika, chirurgická liečba a výsledky chirurgickej liečby TAA a demonštrované sú tu kazuistiky s dobrým pooperačným výsledkom. Pre úpl-nú komplexnosť uvádzanej problematiky je veľmi vhodným doplnkom kapitola „Možnosti

130


130 Informácie

ochrany ischemizovanej miechy pri operáciách aneuryziem aorty“, kde v subkapitolách sú uvedené spôsoby zlepšujúce krvné zásobenie miechy – shunty alebo bypassy, zlepšujúce distálny tlak v aorte, neuroprotektívne spôsoby ochrany ischemizovanej miechy − systémová hypotermia, regionálna hypotermia s epidurál-nym podchladením, chemické spôsoby ochrany miechy − aplikácia farmák, kombinované po-stupy ochrany miechy a perspektívne metódy ochrany miechy. Je tu uvedená metodika expe-rimentálneho podchladenia u psa, ktorú prvý-krát experimentálne rozpracovali autori Maršala, Radoňak a publikovali v roku 1993.

Devätnásta kapitola „Aneuryzmy artério--venóznych fistúl na dialýzu“ v subkapitolách opisuje definíciu artério-venóznych fistúl AVF a liečbu AVF konzervatívnu, chirurgickú, ma-nažment pseudoaneuryziem a endovaskulárnu liečbu AVF.

Posledná dvadsiata kapitola „Venózne aneuryzmy“ v úvode charakterizuje venózne aneuryzmy VA. Opisuje ich z makroskopického a mikroskopického hľadiska, ich etiológiu, výskyt, lokalizáciu, klinický priebeh, liečbu a indikácie v chirurgickej liečbe. V subkapitolách opisuje VA na hornej končatine, VA na dolnej končatine, VA poplitea, venózne aneuryzmy v spojitosti s vari-xami DK, venózne aneuryzmy pri angiodysplá-ziách DK, venózne aneuryzmy po venóznych bypassoch DK, po rekonštrukcii.

Kniha je napísaná jasným, zrozumiteľným jazykom a podáva komplexný pohľad na vas-kulárne aneuryzmy. Obsah a forma interpre-tácie zodpovedá jej názvu. Bohatá obrazová dokumentácia je z vlastných kvalitne urobených fotografií autora a spoluautorov, z predoperač-ných klinických nálezov, nálezov z diagnostic-kých vyšetrení, USG, DSA, CT AG, schematických nákresov z týchto vyšetrení. Cenné sú fotogra-

fie peroperačných nálezov po vypreparovaní, resekcii a rekonštrukcii a resekáty aneuryziem s ich obsahom. Hodnota publikácie sa cení sku-točnosťou, že autor a spoluautori vychádzajú z vlastných dlhoročných skúseností s liečbou vaskulárnych aneuryziem a opierajú sa o celo-svetovo akceptované odporučenia pri výbere najvhodnejších odporučení pri liečbe vasku-lárnych aneuryziem. Za každou kapitolou je uvedený zoznam použitej literatúry domácich a zahraničných autorov. Kniha je v peknej a re-prezentatívnej úprave s pevnou väzbou a dobre reprezentuje vydavateľa. Určite poslúži všetkým chirurgom, cievnym chirurgom, angiológom, ale aj všeobecným lekárom a študentom medicíny.

Prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. emeritný profesor UPJŠ LF Košice

•

••DiagDiagnosnoststicsics aannd an treaatmentment oft of colitis cauausedsed

•

of lf liverververiver disdisdisdiseaseasaseeasess••

SLSLSLSLLOOVOVOVAKAKAK SSSSURURURGEGEGEERRYRYRYRY1/1/1/20201818

Ste členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti a neprišlo vám tento rok ani jedno číslo časopisu Slovenská chirurgia?

Zmenili sa niektoré z vašich kontaktných údajov a potrebujete ich aktualizovať?

Vyplňte túto objednávku a zašlite na našu adresu:

Časopis Slovenská chirurgia chodí všetkým členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti zdarma v rámci uhradeného členského príspevku SCHS. Pri objednávaní časopisu zdarma, ako člen SCHS, prosím priložte kópiu dokladu o zaplatení členského príspevku Slovenskej chirurgickej spoločnosti na aktuálny rok.

Objednajte si časopis

Slovenská chirurgia na rok 2018

•

lalaparosccopioopic procedures

•

•••

Titul, meno, priezvisko (čitateľne):

Doručovacia adresa:

E-mail:

Telefón:

IČO / DIČ:

Registračné číslo SLK:

SOLEN, s.r.o., Predplatné, Ambrova 5, 831 01 Bratislava alebo e-mailom na: [email protected]

Predplatne_CHIR_210x148_2018.indd 1 16.2.2018 12:54:51

Kalendár vzdelávacích podujatí 2018

[email protected]

Marec

Dialógy v onkourológii1. marec 2018, Hotel Holiday Inn, Trnava

Dialógy v onkológii 313. marec 2018, Hotel Dixon, Banská Bystrica

Brachyterapia karcinómu prostaty15. marec 2018, Austria Trend Hotel, Bratislava

Apríl

Pediatria pre prax, 58. pediatrické dni19. – 20. apríl 2018, Hotel Saff ron, Bratislava

VIII. sympózium o primárnych imunodefi cienciách25. apríl 2018, Austria Trend Hotel, Bratislava

4. Konferencia Slovenskej spoločnosti radiačnej onkológie26. – 27. apríl 2018, Hotel Kultúra, Ružomberok

Jún

52. slovensko-české dni detskej neurológie a XXVIII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie31. máj – 2. jún 2018, Hotel Atrium, Starý Smokovec

Slovak Oncology Society Best of ASCO® Conference 201822. jún 2018, NOÚ, Klenová 1, Bratislava

September

Medicína pre prax, kongres lekárov prvého kontaktu, XIV. ročník20. – 21. september 2018, Hotel Holiday Inn, Bratislava

XXIX. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii27. september 2018, Coop Jednota, Bratislava

Bratislavské onkologické dni, LV. ročník27. – 28. september 2018, Hotel Holiday Inn, Bratislava

Október

Dermatológia pre praxoktóber 2018, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

Sympózium praktickej neurológie, Neurológia pre prax, XII. ročník26. – 27. október 2018, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

November

7. slovenská konferencia o zriedkavých chorobách8. november 2018, Falkensteiner Hotel, Bratislava

Váš partner v medicínskom vzdelávaníKongresy_2018_A5s_solen.indd 1 21.2.2018 10:43:08

SOLEN rozširuje portfólio tlačovín pre lekárov o knižnú produkciu

Neviete, komu zveriť vydanie svojej knihy?

Pre viac informácií píšte a volajte: [email protected], 02/ 5413 1381Ambrova 5, 831 01 Bratislava, www.solen.sk

KVALITNÚ REDAKČNÚ A EDITORSKÚ PRÁCU, RECENZIE, GRAFIKU, TLAČ, PUBLICITU A PREDAJ VRÁTANE ELEKTRONICKEJ VERZIE

ZAISTÍME VÁM:

edícia MEDUCA

SOLEN_edicia_Meduca_uputavka_210x148.indd 1 17. 12. 2013 13:35:09

Kalendár vzdelávacích podujatí 2018

[email protected]

Marec

Dialógy v onkourológii1. marec 2018, Hotel Holiday Inn, Trnava

Dialógy v onkológii 313. marec 2018, Hotel Dixon, Banská Bystrica

Brachyterapia karcinómu prostaty15. marec 2018, Austria Trend Hotel, Bratislava

Apríl

Pediatria pre prax, 58. pediatrické dni19. – 20. apríl 2018, Hotel Saff ron, Bratislava

VIII. sympózium o primárnych imunodefi cienciách25. apríl 2018, Austria Trend Hotel, Bratislava

4. Konferencia Slovenskej spoločnosti radiačnej onkológie26. – 27. apríl 2018, Hotel Kultúra, Ružomberok

Jún

52. slovensko-české dni detskej neurológie a XXVIII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie31. máj – 2. jún 2018, Hotel Atrium, Starý Smokovec

Slovak Oncology Society Best of ASCO® Conference 201822. jún 2018, NOÚ, Klenová 1, Bratislava

September

Medicína pre prax, kongres lekárov prvého kontaktu, XIV. ročník20. – 21. september 2018, Hotel Holiday Inn, Bratislava

XXIX. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii27. september 2018, Coop Jednota, Bratislava

Bratislavské onkologické dni, LV. ročník27. – 28. september 2018, Hotel Holiday Inn, Bratislava

Október

Dermatológia pre praxoktóber 2018, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

Sympózium praktickej neurológie, Neurológia pre prax, XII. ročník26. – 27. október 2018, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica

November

7. slovenská konferencia o zriedkavých chorobách8. november 2018, Falkensteiner Hotel, Bratislava

Váš partner v medicínskom vzdelávaníKongresy_2018_A5s_solen.indd 1 21.2.2018 10:43:08

RELIABLE TECHNOLOGY.MORE EFFICIENT PATIENT CARE.

The multifunctional LigaSure Impact™ device delivers our vessel sealing technology backed by 18 years of clinical

nano-coated nonstick jaws

Medtronic_A4.indd 1 10.10.2017 11:18:52

slovenská chirurgia · • dabigatran etexilát – nový perspektivní hráË na poli...

Documents