snc fármacos anticonvulsivos

1Instituto Politcnico NacionalEscuela Nacional de Medicina y Homeopata

Departamento de Ciencias Bsicasrea de Biomdicas

Tema 23

2El cerebro funciona a travs de estmulos

excitatorios e inhibitorios. Y de un adecuado equilibrio

entre estas tendencias, ocurre la denominada

homeostasis.

Neurotransmisores excitatorios

Los aminocidos glutamato y aspartato son los principales NT

excitatorios del SNC.

Neurotransmisores inhibitoriosEl cido gama-amino-butrico

(GABA) es el principal.

Serotonina. Acetilcolina. Dopamina.

Noradrenalina. b-Endorfina. Dinorfinas.

Estn presentes en la corteza cerebral, el cerebelo y la mdula

espinal.

3Existen diversos diversos subtipos de receptores al neurotransmisor excitatorio GLUTAMATO. De ellos, hay tres que corresponden a receptores ionforos:

Kainato: Canal para el Na+

AMPA: Canal para el Na+

NMDA: Canal para el Ca++, aunque tambin permite el paso de Na+ y K+

4Es un transtorno del SNC, caracterizado por

convulsiones espontneas y recurrentes.

Es uno de los padecimientos ms comnes del SNC,

pues afecta a una de cada cien personas.

Con frecuencia se inicia durante la infancia, aunque

puede principiar en cualquier momento de la vida.

Definicin

5Despus de algunos segundos o minutos, los mecanismos

inhibidores recuperan el control, el episodio finaliza y la persona

vuelve a la normalidad.

Las convulsiones son episodios de hiperactividad neuronal.

Durante las crsis, las neuronas del encfalo interrumpen su

actividad normal y empiezan a activarse masivamente, en

rfagas sincronizadas.

Definicin

Si las convulsiones tonicoclnicas se prolongan por ms de 5 minutos, el afectado debe ser hospitalizado de

inmediato (estado epilptico.)

Otra fuente seala que el estado epilptico (status epilepticus) es aquella presentacin continua de crisis por ms de 30 minutos.

61. EPILEPSIAS Y SNDROMES EPILPTICOS CON UNA LOCALIZACIN RELACIONADA:

1.1. IDIOPTICA.1.1.1. EPILEPSIA BENIGNA DE LA INFANCIA, CON PUNTAS CENTROTEMPORALES.1.1.2. EPILEPSIA DE LA INFANCIA, CON PAROXISMOS OCCIPITALES.

1.2. SINTOMTICA.1.2.1. EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA CRNICA PROGRESIVA DE LA INFANCIA-1.2.2. EPILEPSIA DEL LBULO FRONTAL, PARIETAL, TEMPORAL U OCCIPITAL.

1.3. CRIPTOGNICA.

2. EPILEPSIAS Y SNDROMES GENERALIZADOS:

2.1. IDIOPTICOS.2.1.1. CONVULSIONES BENIGNAS NEONATALES.2.1.2. EPILEPSIA DE AUSENCIAS INFANTILES.2.1.3. EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL.

2.2. CRIPTOGNICOS O SINTOMTICOS.2.2.1. SNDROME DE WEST.2.2.2. SNDROME DE LENNOX-GASTAUT.

2.3. SNDROMES INESPECFICOS.2.3.1. ENCEFALOPATA MIOCLNICA TEMPRANA.2.3.2. ENCEFALOPATA EPILPTICA INFANTIL TEMPRANA.

3. EPILEPSIAS Y SNDROMES EN LOS CUALES NO PUEDE DETERMINARSE SI SON FOCALES O GENERALIZADOS:

3.1. CRSIS NEONATALES.3.2. SNDROME DE LANDAVU KLEFFNER.

4. SNDROMES ESPECIALES.4.1. CONVULSIONES FEBRILES.4.2. CRSIS AISLADAS O ESTATUS EPILPTICO AISLADO.

Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas, que tiene en

cuenta el patrn clnico, los hallazgos electroencefalogrficos y las causasasociadas, para categorizar las crisis

en parciales o generalizadas.

Neurology, 430-437 (febrero), 1997.

7En la gnesis de las crsisepilpticas interviene

activamente el GLUTAMATO,quien interacta con varios

tipos de receptores postsinpticos. De estos los

ms importante son:

NMDA (N-metil-D-Aspartato)

KAINATO.

Que sirven como compuertaspara la entrada de iones

como Na+ y Ca++, los cuales contribuyen a la

despolarizacin sostenida de la membrana celular.

8Clasificacin de acuerdo a su propuesto mecanismo de accin

Felbamato. Topiramato.

cido valproico. Topiramato. Gabapentn. Vigabatrn. Tiagabine. Fenobarbital. Primidona. Diacepam. Clonazepam. Lorazepam

Carbamacepina. Fenitona. cido valproico. Felbamato. Lamotrigine.

Etosuximida. cido valproco.

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Felbamato y topiramato

Una forma de inhibir las descargas epileptiformes consiste en bloquear los

receptores para glutamato, mediante compuestos como

Felbamato, que tiene actividad antagonista sobre los receptores NMDA. Tal

parece que Topiramato, un nuevo agente anticonvulsivode reciente desarrollo, acta a este nivel, bloqueando los receptores de tipo kainato.

Bloqueo de receptores para glutamato

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Los canales de sodio son indispensables para la

generacin y propagacin de los potenciales de accin. La

mayora de estos agentes son tiles tanto para las crisis

parciales como las generalizadas, por lo cual el

bloqueo selectivo de los canales rpidos para el Na+ representa uno de los mecanismos ms

efectivos para el tratamiento de la epilepsia.

Carbamacepina. Fenitona. cido valproco. Felbamato. Lamotrigine.

Bloqueo de canales para Na+

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Imagine John Lennon

13

Etosuximida y cido valproico

A nivel del tlamo existen corrientes de calcio de bajo umbral, exclusivas

de esta regin del cerebro y conocidas como corrientes T.

Estas intervienen en los procesos de sincronizacin tlamocortical, que acompaan a cierto tipo de

epilepsias generalizadas. Hasta el momento, etosuximida y cido valproico, son los nicos dos

frmacos con capacidad reconocida para modular la actividad de las

corrientes T. Funciones del calcio

Bloqueo de canales para Ca++

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cido valproico. Topiramato. Gabapentn. Vigabatrn. Tiagabine. Fenobarbital. Primidona.

Diacepam. Clonazepam. Lorazepam

Estimulacin del GABA

1. RECEPTORES DE MEMBRANA PARA EL GABA

2. APERTURA DE CANALES PARA EL Cl- Una vez liberado, el

neurotransmisor inhibitorio GABA, ste activa dos tipos

diferentes de receptores: GABA-A: Entrada de Cloro- GABA-B: Salida de K+

lo cual hiperpolariza la membrana, hacindola menos excitable. Esto significa que se reduce o desaparece el paso

de potenciales de accin.

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Vigabatrn


El frmaco Vigabatrin bloquea la enzima GABA-transaminasa,

quien degrada a este neurotransmisor.

Con ello, el NT incrementa su permanencia en el espacio sinptico, bloqueando los

estmulos excitatorios.

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Tiagabine


El frmaco Tiagabine inhibe los procesos de recaptacin de GABA a nivel de la terminal presinptica, aumentando la disponibilidad del NT en la

sinapsis.

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En general, los antiepilpticosde este grupo favorecen la

actividad gabargica, aumentando la inhibicin sobre las neuronas que generan las

descargas paroxsticas.

cido valproico. Topiramato. Gabapentn. Vigabatrn. Tiagabine. Fenobarbital. Primidona.

Diacepam. Clonazepam. Lorazepam

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Indicaciones Frmacos CLSICOS

FRMACO INDICACIONES MECANISMO DE ACCIN

CIDO VALPROCO

CARBAMACEPINACRSIS

GENERALIZADAS Y PARCIALES

BLOQUEO CANALES DE SODIO

FENITONA

FENOBARBITAL

ESTIMULACIN DE GABA

CRSIS GENERALIZADAS Y PARCIALES. CRSIS

NEONATALES Y ESTADO EPILPTICO

PRIMIDONA

ETOSUXIMIDAAUSENCIAS

BLOQUEO CANALES DE CALCIO

CIDO VALPROCO BLOQUEO CANALES DE SODIO

CLONAZEPAM

EPILEPSIA MIOCLNICA. SNDROME DE

LENNOX-GASTAUT. ESPASMOS INFANTILES. ESTADO

EPILPTICO

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Indicaciones Frmacos NUEVOS

FRMACO INDICACIONES MECANISMO DE ACCIN

FELBAMATO

FUE RETIRADO DEL MERCADO POR PROVOCAR ANEMIA APLSICA Y FALLA

HEPTICA. EN LA ACTUALIDAD EST RESERVADO PARA CASOS CON EPILEPSIA REFRACTARIA A OTROS ANTIEPILTICOS

BLOQUEA RECEPTORES PARA GLUTAMATO (NMDA)

GABAPENTN

CRISIS PARCIALES

FAVORECE PRESENCIA DEL INHIBIDOR GABA

VIGABATRN

OXCARBACEPINA EPILEPSIA GENERALIZADA BLOQUEO CANALES DE SODIO

LAMOTRIGINEEPILEPSIA GENERALIZADA.

AUSENCIAS. EPILEPSIA MIOCLNICA

REDUCE LIBERACIN DE GLUTAMATO. BLOQUEA

CANALES SODIO

CLOBAZAM

CRISIS PARCIALES REFRACTARIAS. AUSENCIAS.

CRISIS ATNICAS. SNDROME DE LENNOX-GASTAUT

AGONISTA DE RECEPTORES GABA

TOPIRAMATOANTAGONISTA DE

RECEPTORES DE KAINATO. BLOQUEA CANALES DE SODIO

TIAGABINE CRISIS PARCIALES Y GENERALIZADAS INHIBE RECAPTACIN DE GABA

INHIBE ENZIMA GABA TRANSAMINASA

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Indicaciones Frmacos NUEVOS

Otros compuestos como:

Zonisamida.

Stiripentol.

Losigamone.

Remacemide.

an se encuentran en fase de investigacin clnica o son de

introduccin muy reciente.

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cido valproico

De primera eleccin.

De segunda eleccin: carbamacepina y fenitona.

Aunque infrecuentemente, puede provocar:

efectos anticoagulantes del cido acetilsaliclico y la warfarina.

efectos de los depresores del SNC.

Lesin heptica.

Se absorbe rpido y casi por completo por intestino.

Alcanza concentraciones sanguneas mximas en 1-4 horas.

90-95% se une a protenas plasmticas.

Alcanza concentraciones elevadas en SNC.

Se metaboliza en higado y se elimina por orina.

De 15 a 20% se elimina en forma de CO2 con el aire espirado.

Vida media plasmtica: 8.5-15 hrs.

Crsis generalizadas

De segunda eleccin.

De primera eleccin es la carbamacepina o fenitona.

Crsis parciales

Efectos adversos

De segunda eleccin.

De 1a. eleccin es la etosuximida

Ausencias

5-15 mg/kg peso. fraccionado 2-3

tomas. Se incrementa lentamente hasta un mximo de 60 mg/kg

da.

Posologa

Farmacocintica

22

Carbamacepina

De segunda eleccin.

De primera eleccin: cido valproico

Frecuentemente, puede provocar:

Somnolencia.

Desvanecimiento.

Nusea, vmito, anorexia.

Visin borrosa o doble.

Se absorbe casi por completo por intestino.

Alcanza concentraciones sanguneas mximas en 1.5-4 hrs.

70% se une a prot. plasmticas.

Se metaboliza en higado y se elimina por orina.

Vida media. Inicial: 25-65 hrs. Despus de induccin enzimtica: 12-17 hrs.

Crsis generalizadas

De primera eleccin.

De segunda eleccin Fenitona y valproato.

Crsis parciales

Efectos adversos

10-25 mg/kg da. fraccionado 2-3 tomas. Se

incrementa lentamente hasta un mximo de 1200 mg/kg

da.

Posologa

Farmacocintica

En fecha reciente fue introducida al mercado oxcarbacepina, un anlogo de carbamacepina con igual mecanismo de accin y las mismas indicaciones de esta ltima. Su ventaja principal

es que posee un mejor perfil farmacocintico y ocasiona menos efectos colaterales, de modo que es una alternativa especialmente atractiva para el control de los pacientes con

crisis parciales.

23

FRMACO ABSORCIN (BIODISPONIBILIDAD)

FIJACIN A PROTENAS

PLASMTICAS

VIDA MEDIA (HORAS)

METABOLISMO EXCRECIN

NIVEL SANGUNEO EFICAZ (mg/l)

FENITONA LENTA (85-95%) 90 - 93% 22 HGADO/RIN 10 A 20

FENOBARBITAL LENTA (95-100%) 48 - 54% 79 HIGADO/RIN HECES 15 A 40

PRIMIDONA RPIDA (90-100%) 20 - 30% 10 - 15 HIGADO/RIN 5 A 15

ETOSUXIMIDA RPIDA (90-95%) 0 40 - 70 HIGADO/RIN 50 A 100

CARBAMACEPINA LENTA (75-85%) 70 - 78% 12 - 17 HIGADO/RIN

8 A 12 MONOTERAPIA

4 A 8 POLITERAPIA

VALPROATO SDICO RPIDA (100%) 85 - 95% 8 - 20 HIGADO/RIN 50 A 100

CLONAZEPAM RPIDA (80-90%) 30 - 40% 24 - 48 HIGADO/RIN HECES ------------

Farmacocintica Frmacos CLSICOS

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Farmacocintica Frmacos NUEVOS

FRMACO ABSORCIN (BIODISPONIBILIDAD)

FIJACIN A PROTENAS

PLASMTICAS

VIDA MEDIA (HORAS)

METABOLISMO EXCRECIN

NIVEL SANGUNEO EFICAZ (mg/l)

VIGABASTRINA RPIDA (60-80%) 0 5 - 7 HIGADO/RIN -------------

LAMOTRIGINA RPIDA (100%) 60% 12 - 48 HIGADO/RIN HECES -------------

GABAPENTINA DEPENDIENTE DE TRANSP. ACTIVO 0 6 - 7NO SE

METABOLIZA/RIN

-------------

TOPIRAMATO RPIDA (100%) 15% 20 - 30 HIGADO/RIN -------------

TIAGABINA RPIDA (VARIABLE) 96% 5 - 13 HIGADO/RIN -------------

OXCARBACEPINA RPIDA (100%) 60% 8 - 10 HIGADO/RIN -------------

LEVETIRACETAM RPIDA (100%) < 10% 6 - 8ESCASO O NULO METABOLISMO/

RION-------------

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Pediatrics. 100: 163-171 (agosto), 1997.

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