so characteristics - webicdn.com. 4, no. 1... · objectively, labor pain was assessed by visual...

49

Upload: doanthuy

Post on 03-Mar-2019

217 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

EDITORIAL

What So Special with Endometriosis Characteristicsyet We Don’t Know About?

Hariyono Winarto

Nowadays, managing endometriosis in a woman with reproductive age still poses many problems especiallyin the mean of recurrence and its impact on infertility and morbidity consequence.1-5 Although many strategieshave already done in curing this disease, but there is no single therapeutic mean which is really effective incuring the disease without scarifying reproductive function.6,7Endometriosis is defined as the growth of endometrium outside uterine cavity, or ectopic endometrium.Endometriosis is also considered as benign neoplasm but poses malignant characteristics. It grows and oftenrecurs immediately as another malignant neoplasm, it spreads all over human body, that could be found in afar site of the human body, e.g. eye, lung and even on skin surface. It could be found in surgery as ovarian cystor already infiltrated to another adjacent tissues and far tissues.2,5,7Many doctors dealing with this disease do not realize the most important factor in endometriosis. It producesoxidative stress that differs it from another benign neoplasm in gynecology. Its oxidative stress is caused bythe production of iron due to the lyse of red blood cells, in the endometriosis lesion following regular period.This iron is one of the strongest oxidative agents that could lead to a long chain of oxidative stress. The oxidativestress in the endometriosis lesion is also considered as one major factor that worsen local inflammation andstimulates its ectopic endometrial cells to behave aggressively even could transform into malignant cells. Manystudies have already done regarding this "important" issue but still no promising result was get. Certainly thereare so many genetic changes also found in endometriosis lesion, that don’t help either.4,8,9Medically fighting endometriosis often difficult, many things still we don’t know about. Many efforts mustbe done to answer the big question behind its mystery, as every effort would be better then doing nothing.

References1. Rogers PAW, D’Hooghe TM, Fazleabas A, et al. Defining Future Directions for Endometriosis Research. Reprod Sci. 2013; 20(5):483-99.2. Moradi M, Parker M, Sneddon A, et al. Impact of Endometriosis on Women’s Lives: A Qualitative Study. BMC Womens Health. 2014;14: 123.3. Hirsch M, Duffy JMN, Kusznir JO, et al. Variation in Outcome Reporting in Endometriosis Trials: A Systematic Review. Am J ObstetGynecol. 2016; 214(4): 452-64.4. Wei JJ, William J, Bulun S. Endometriosis and Ovarian Cancer: A Review of Clinical, Pathologic, and Molecular Aspects. Int J GynecolPathol. 2011; 30(6): 553-68.5. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, et al. Endometriosis and Infertility. J Assist Reprod Genet. 2010; 27(8): 441-7.6. Elnashar A. Emerging Treatment of Endometriosis. Middle East Fertil Soc J. 2015; 20: 61-9.7. Signorile PG, Baldi A. New Evidence in Endometriosis. Int. J. Biochem. Cell Biol. 2015; 60: 19-22.8. Turkyilmaz E, Yildirim M, Cendek BD, et al. Evaluation of Oxidative Stress Markers and Intra-Extracellular Antioxidant Activitiesin Patients with Endometriosis. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2016; 199: 164-8.9. Kumar P, Ashok V. Role of Iron in The Oxidative Stress in the Pathophysiology of Endometriosis: A New Concept to Know ThePotential Therapeutic Benefit. Fertil Sci Res. 2014; 1(1): 19-22.

Indones J2 Winarto Obstet Gynecol

|

Research  Article

Assistance Influence on Labor Pain Level

Pengaruh Pendampingan terhadap Tingkat Nyeri Persalinan

JM Seno Adjie, Ruth WR PutriDepartment of Obstetrics and GynecologyFaculty of Medicine University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo General HospitalJakarta

INTRODUCTIONLabor pain is affected by interaction of physical,psychological, environment and supportive factorswhich are complex and subjective.1 Support andpresence of family members during labor processwere stated as factors which also affected laborpain.2 However, in the past, husbands’ assistanceduring labor was not allowed in order to avoid in-fection in delivery room.3 Whereas, from previousstudies, it was showed that mothers who were as-sisted during labor underwent less pain, shorterdelivery time, and lower risk for any surgeries.4Presence of assistants now become a recommen-dation for normal delivery process. Supportivemeasures consist of continuous presences duringactive period of labor or giving touch and compli-ments which make comforts.

Objectively, labor pain was assessed by visualanalog scale (VAS).5 Besides assistance, many otherfactors were reported playing role in affecting VASin laboring mothers, such as: fear, age, gravida, par-ity, and education level.6,7 However, other studygave different results: there were no significancesbetween several assessed variables (age, parity,duration of stage II delivery, babies birth weight)and labor pain intensity.8This study have main focus in assessing speci-fically assistance influence on labor pain level. Si-milar studies were still limited. The results of thisstudy were expected to become a helpful measuresin making clinical decision about laboring assis-tances in the future.

Abstract

Objective: To assess assistance influence on labor pain level.Method: This study was a randomized-clinical, unmasked trial withconcealment by measuring labor pain level in two patients group:with and without assistance during labor; each group consisted of 36subjects. Pain intensity were measured using Faces Pain RatingScale. Mann-Whitney analysis was done to assess significance ofpain level between two groups.Result: Majority of patient who were in non-assisted group had verypainful score 50% with mean of VAS 7.38±2.12, meanwhile most ofassisted group complained painful score 44.44%, with mean of VAS6.11±1.90.Conclusion: There was significance level of painful score betweennon-assisted and assisted subjects x(p<0.05). Assistance had moreimpact in decreasing labor pain level in primigravida subjects.[Indones J Obstet Gynecol 2016; 1: 3-7]Keywords: assistance, labor pain, visual analog scale (VAS)

Abstrak

Tujuan: Untuk mengetahui pengaruh pendampingan terhadap ting-kat nyeri persalinan.Metode: Menggunakan desain uji klinis acak tidak tersamar denganmetode penyembunyian dengan cara mengobservasi dan mengukurtingkat nyeri selama persalinan pada dua kelompok pasien, yaitukelompok pasien dengan pendampingan dan kelompok pasien tanpapendampingan; dengan jumlah pasien 36 orang tiap kelompok. Nyeripersalinan diukur dengan menggunakan metode Faces Pain RatingScale. Analisis dilakukan dengan uji Mann-Whitney.Hasil: Tingkat nyeri pada ibu yang tidak didampingi lebih tinggi dari-pada ibu yang didampingi, di mana yang merasakan sangat nyeri padaibu yang tidak didampingi sebesar 50%, dengan rata-rata VAS 7,38±2,12, sedangkan pada ibu yang didampingi merasakan nyeri 44,4%,dengan VAS 6,11±1,90.Kesimpulan: Terdapat perbedaan bermakna antara pendampingandan tanpa pendampingan (p<0,05).[Maj Obstet Ginekol Indones 2016; 1: 3-7]Kata  kunci: nyeri persalinan, pendampingan, visual analog scale(VAS)

Correspondence: J.M. Seno Adjie , Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta.Telephone :081510617317. email: [email protected]

Vol 4, No 1January 2016 Assistance influence on labor pain level 3

METHODSThis study was a randomized clinical unmaskedtrial with concealment by measuring labor painlevel during period October 2012 - March 2013 intwo patients groups: with and without assistanceduring labor; each groups consisted of 36 subjects.Gestational age, and being in stage I of delivery.Those who were with any comorbidities orcomplications, cephalopelvic disproportion (CPD)suspect, got analgetic therapy, or planned to usesectio-caesarea method, were excluded from thisstudy. Subjects allocation were randomized bythird party and then concealed. All subjects weretreated equally: underwent process of historytaking, physical examination, laboratory examina-tion, ultrasonography (USG) examination and car-diotocography (CTG) examination.Patients AssistanceAssisted patients could choose their own assis-tants. However, the assistants needed to do specialinstructions of actions done in order to get uniformmeasures of assistances. Specified actions were :providing drinks between any contractions, assist-ing during micturition, giving support when pa-tients groaned in pain, taking a walk with patients,massaging low back part of patients, consoling,giving hope and strenghtening patients mind.Besides, assistants needed to deliver patients’message to the health workers, help patients to bein proper position during labor, give courage du-ring straining phase, and be in patients’ side duringlabor until birth phase.Pain Measurement and AnalysisPain intensity during labor were measured usingFaces Pain Rating Scale (Wong Baker® Visual Ana-logue Scale); categorically were as follows: 0 = notpainful, 2 = quite painful, 4 = moderate painful, 6= painful, 8 = very painful, and 10 = most painful(Figure 1). Descriptive data were presented in theform of frequency and percentage, consisted of agegroup, occupation, education level, gestationalcheck-up frequency, and parity variables. VAS datawere assessed using independent T-test when datadistribution was normal. Otherwise, analysis wasdone.

The subjects chosen were laboring mother withspontaneous delivery method, aterm using Mann-Whitney test. However, it was found that data dis-tribution was not normal, so that Mann-Whitneytest was the one used. Correlation between inde-pendent variables and labor pain level was asses-sed using correlation test of Spearman. This studywas approved by Medical Research and EthichalCommittee, Faculty of Medicine, University of Indo-nesia: 686/H2.F1/ETIK/2012.

RESULTSSubjects CharacteristicsSubjects age ranged from 17 to 45 years old, withmedian of 29 years. Most of the subjects werehousewives (83.33% in non-assisted group;77.78% in assisted group) and had gestationcheck-up frequency more than four times (75.00%in non-assisted group; 66.67% in assisted group).In assisted group, 66.67% of subjects were assistedby their own husbands (Table 1).

Indones J4 Adjie and Putri Obstet Gynecol

Assistances and Pain LevelDifferences of VAS score between non-assisted andassisted subjects were showed in Table 2. Majorityof patients who were in non-assisted group hadvery painful score (50%), followed by most painfulscore (19.44%). Meanwhile, in assisted subjects,most of them complained painful score (44.44%),followed by very painful score (25.00%). Non-assisted subjects had mean of VAS 7.38±2.12, whileassisted subjects had 6.11±1.90. There was signi-ficance of painful score between non-assisted andassisted subjects (p < 0.05) by Mann-Whitney test.

Table 2. Visual Analog Scale Comparison between As-sisted and non-Assisted Subjects.VAS

Non­assisted (n=36) Assisted (n=36)n % n %5.5 5.52 2 6 2 68.3 194 3 3 7 4416 446 6 67 16 4450 258 18 00 9 0019 5.510 7 44 2 6Mean±SD 7.38 ± 2.12 6.11 ± 1.90Median (range) 8 (2-10) 6 (2-10)

Table 1. Subjects CharacteristicsVariables Non­assisted

n (%)Assistedn (%)Age group a) <20 years 3 (8.33) 4 (11.11)b) 21- 30 years 20 (55.56) 19 (52.78)c) >30 years 13 (36.11) 13 (36.11)Occupation a) Labor 1 (2.78) 0 (0.00)b) Merchant 1 (2.78) 0 (0.00)c) Private employees 2 (5.56) 5 (13.89)d) Nurse/Government employees 1 (2.78) 2 (5.56)e) Housewives 30 (83.33) 28 (77.78)f) Enterpreneur 1 (2.78) 1 (2.78)Education level a) Elementary school 4 (11.11) 5 (13.89)b) Junior high school 3 (8,33) 4 (11.11)c) Senior high school 26(72.22) 23(63.89)d) Diploma 3 (8,33) 4 (11.11)Gestation check-up Frequency a) > 4x 27(75.00) 24 (66.67)b) 4x 5 (13.89) 5 (13.89)c) < 4x 4 (11.11) 7 (19.44)Gravida a) G1 14 (38.89) 15 (41.67)b) G2 8 (22.22) 8 (22.22)c) G3 10 (27.78) 9 (25.00)d) G4 4 (11.11) 3 (8.33)e) G5 0 (0.00) 1 (2.78)Assistants a) Husband 0 (0.00) 24 (66.67)b) Other than husband 0 (0.00) 12 (33.33)

Vol 4, No 1January 2016 Assistance influence on labor pain level 5

Correlation analysis was done using patients’characteristic as independent variables, consisting :age, gravida, education level and gestation check-up frequency. There were very low inverse corre-lations but there were no significances betweenmentioned variables and labor pain level usingSpearman’s correlation analysis (Table 3).Table 3. Correlation between Subjects’ Characteristicsand Labor Pain Level.Variables Spearman’s

Correlation pAge -0.128 0.902 (ns)Gravida -0.024 0.845 (ns)Education level -0.182 0.126 (ns)Gestation check-upfrequency -0.035 0.768 (ns)Labor pain was further differentiated into cate-gory based on gravida: primigravida and multi-gravida. The mean of labor pain was higher inprimigravida non-assisted group with mean 8.3

±2.20 than in primigravida assisted group (6.1±1.92). Meanwhile, multigravida group has quitesimilar labor pain, respectively for non-assistedand assisted: 6.8±1.92 and 6.1±1.95 (Table 4).Table 4. Labor Pain Level and Parity Status.Pain Level

Primigravida Multigravida

Non­assisted

Assisted Non­assisted

Assisted2 1 (2.78) 1 (2.78) 1 (2.78) 1 (2.78)4 0 (0.00) 3 (8.33) 3 (8.33) 4 (11.11)6 1 (2.78) 5 (13.89) 5 (13.89) 11(30.56)8 6 (16.67) 6 (16.67) 12 (33.33) 3 (8.33)10 6 (16.67) 0 (0.00) 1 (2.78) 2 (5.56)Total 14 (38.89) 15 (41.67) 22 (61.11) 21 (58.33)Mean±SD 8.3±2.20 6.1±1.92 6.8±1.92 6.1±1.95DISCUSSIONThere was significant difference of labor pain in-tensity between subjects who were assisted andsubjects who were not assisted during labor pro-cess (p < 0.05). This was possible due to theirfeeling of comfort, courage, and emotional support,

all of which could strenghten subjects in their laborphase. Active attitude of the assistants, just as app-lied in this study, purposely gave support to de-crease anxiety and pain level in mothers/patients.Psychology factor had a big role in affecting painduring labor, especially in the form of anxiety. Thisanxiety further caused fear and stress during de-livery process. Stress could trigger production ofexcessive stress hormones, such as catecholamineand steroid. Those hormones induced smooth mus-cle tension and vascular vasoconstriction and ledto decreased contraction of uterus, decreaseduteroplacenta circulation, decreased consumptionof oxygen to uterus, and generated ischemic con-dition of uterus, in which resulted in the increasingof pain impulse.9-11In previous studies by Chunuuan et al and Hen-neborn et al were stated that family support coulddecrease anxiety and pain. Husbands active-role inassisting labor process could also increase mo-thers’ self esteem, in example by reminding breath-ing and straining technique or by helping commu-nicate with midwives.12 Husbands’ assistance rolein decreasing anxiety was proven in several studiesin United Kingdom, Finlandia and Hungaria.13Meanwhile study in Iran and China proved thathusbands’ presence could lower pain perception sothat analgetic medicines administration during la-bor could be diminished.14While husbands’ role were proven significant,among assisted subjects during her labor, 12 sub-jects (33%) chose their trusted ones aside fromtheir husbands (mother, mother in law, or sister).One of the reasons stated by subjects was theircomfort when accompanied by fellow women. Cul-tures and beliefs played significant role in this com-fort feeling; for example was Nepal. In Nepal, hus-bands’ assistance was not something common be-cause husbands were prohibited from touchingblood products or vaginal fluid, which were be-lieved as dirty things.15 Quite similar reason wasproposed by Russian women. They rejected theirhusbands’ presence because they were anxiousthat their husbands would emotionally unable tosee blood during labor process which could lead toloss of sexual desire after delivery.15 Other thanthat reasons, there were guilty and shame feelingwhen their husbands saw and heard while theywere screaming in pain, as well as discomfortfeeling when their husband should take care all de-livery needs.12

Indones J6 Adjie and Putri Obstet Gynecol

In this study, the labor assistant were given spe-cific instruction about their actions and attitude.This intervention was given in order to get uniformand active attitude considering that every indivi-dual (assistant) came from different backgrounds,education level, and personality. Out of ten in-structed attitudes, most of the assistants did as in-structed. It showed that there were positive ex-pectable supports which could help subjects in per-ceiving less pain. Therefore, the husbands or as-sistants should be given proper information aboutthings to do during delivery psychologically andpractically to help the mothers controlling painperception.16It is interesting to see the fact that in non-assisted primigravida subjects, there were higherpain level (8.3±2.20) compared to unaccompaniedprimigravida (6.1±1.92). It was also higher whencompared to either non-assisted and assisted mul-tigravida (6.8±1.92 and 6.1±1.95 respectively). Itshowed us that assistance had big impact in de-creasing pain level, especially in primigravida sub-jects. This is possible due to positive psychologicalsupport from assistants so that the mother who ex-perienced delivery process for the first time couldfeel calmer and be less anxious; led to decreasedlevel of pain. Meanwhile, in multigravida, eithernon-assisted or assisted had quite similar painlevel. It could root from psychological readinessfrom previous labor experience so that mothershad already adapted in the current labor process.In contrast with this study, previous study whichassessed pain level when mother assisted by mid-wives, didn’t show significance with pain level inprimigravida and multigravida 8.31±0.99 and 8.37±1.17 respectively. Same insignificance were alsoobtained from different studies, in which 76.3% inprimipara group and 73.3% in multipara grouphad pain level ≥ 8 (p = 0.63).16

CONCLUSIONThis study discovered that there were significancelevel of labor pain between subjects who were as-sisted and not-assisted during delivery or laborprocess (p < 0.05). However, there were no corre-lation between subjects characteristics as inde-pendent variables (consisted of age, educationlevel, parity, and gestation check-up frequency)and labor pain level. Assistance had more impact

in decreasing labor pain level in primigravida sub-jects, while there were no difference of pain levelbetween assisted and non-assisted multigravida inlabour process.REFERENCES1. Kamalifard M, Pirdel M, Bani S, et al,. Comparison and evalu-ation of labor pain and factors influencing pain perceptionin primiparous and multiparous woman referring to tabrizalzahra educational center in 2005-2006. Research J MedSci 1. 2007; 5: 271-8.2. Sheiner EK, Sheiner E, Vardi I, et al,. Ethnic Differences In-fluence Care Giver’s Estimates Of Pain During Labour. IntAssociation for The Study of Pain. 1999; 81: 299-305.3. Dagun SM. Calon Ayah dan Ketika Istri Hamil. PsikologiKeluarga (Peranan Ayah Dalam Keluarga). Jakarta: RinekaCipta. 2002: 28-35.4. Nolan M. Personel Pendukung Selama Persalinan. Kehami-lan dan Melahirkan (Being Pregnant, Giving Birth). Jakarta:Arcan. 2003: 145-53.5. Bergh I, Soudwerlund T, Maternsson LB. Reability and va-lidity of the acceptance symptom assessment scale in as-sessing labor pain. Midwevery. 2012; 28: e684-8.6. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, et al. Pain tolerance testedby cold pressure test in late pregnancy is lower amongwomen fear of labor pain. Helsinki: University Hospital Hel-sinki; 2000.7. Sheiner EK, Sheiner E, Vardi I. The Relationship betweenparity and labor pain. Int J Gynaecol Obstet. 1998; 63: 287-8.8. Klostergaard KM, Terp MR, Poulsen C, et al. Labor pain inrelation to fetal weight in primiparae. Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2001; 99(2): 195-8.9. Ullman R, Dowswell T, Mori R. Parenteral opioid for ma-ternal pain relief in labor. Cochrane Database Sys Rev. 2009;3: 1-10.10. Tournaire M, Theau-Yonneau A. Complementary and alter-native approaches to pain relief during labor. Evid BasedComplement Alternat Med. 2007; 4(4): 409-17.11. May A, Elton C. The Effects of Pain and its management onmother and fetus. Bailliere’s Clin Obstet Gynecol. 1998;12(3): 423-39.12. Nejad VM. Couples’s attitudes to the husband’s presence indelivery room during childbirth. La revue de Sante de laMediterraee orintale. 2005; 22(4): 824-34.13. Ip WY. Chinese husband’s precence during labour: a pre-liminary study in Hong Kong. Int J Nursi Pract 2000; 6: 89-96.14. Saisto T, Ylikorkala O. Factor associated with fear of deliveryin second d pregnancies. Obstet Gynecol. 1999; 94(5): 679-82.15. Sapkota S, Kobayashi T, Takase M. Women’s experience ofgiving birth with their husband’s support in Nepal. Bri JMidwifery. 2011; 19(7): 426-32.16. Manizheh P, Leila P. Percieved environmental stressors andpain perception during labor among primiparous and mul-tiparous woman. J Reprod Infertil 2009; 10(3): 217-23.

Vol 4, No 1January 2016 Assistance influence on labor pain level 7

Research� Article

Fetal�Fibronectin�(fFN)�on�the�Imminent�Premature�Parturitionin�Correlation�with�Incidence�of�Preterm�Labor

Fibronektin�Fetus�(fFN)�pada�Partus�Prematurus�Imminendengan�Kejadian�Persalinan�Prematur

Kusnarman�Keman,�Prasetyorini�Nugrahanti,�Ni�Wayan�Supriany

����������� ���������������������������������������������������������

�� !�����"���#������������

$%&' ��(&$ %

)�������������������������������������*+

���,�- �������� )������ ����� �� ����� � �����

��������������������*./���������������0

������� ��������� ������� �� ��������

1))' �2 3 ����� � �0� 0����0 ������� �� 0����4

0���������������0����������#����0�����0��

�0� ���� ��������� ���� �� � ������ �� ���������

����0 � �0� !���0���� "��� �������� ����0�� ��4

���5������� * ������ ����� ������6 �0��� � $4

������ �0� ���� �� ���� ��������� �� ����� 78

�������3...��������0���0��0��������������

Abstract

Objective: &� �������� �0� ��������0�� �� �� ������ � �������4������ ����0���� �� ������ ���� �0� �5������� ����������������������������0�0����������������������

Method:&0����������������������0"������ �����������)��4��������(�0������������������������0�����������������0�� �5�������� ������ ��������� ���������� ��,� ���� �0��������� ���� �� ��������� �� ��������� ��������� �� !�����"��� #�������6 ����� �� ���� �� ����� #������� �� %����9�����9����#������� !����������������������������������0�!0�����49��,�������������������������������������������������������6��490������������ "�������������!)!!���9�����3: .��������

Result: &0���� ��� ������ ������� ��� �5�����6 37 �������17* +;/2 ���� ������������ �� 3< ������� 1;= ;8/2 �� �����4������� 3+���0����������1;* 3*/2�5��������������������3; ������� 178 <+/2 �5�������� ������� ����� ��490����

�������0������%�������������0�����������13* .3�+ ;+

����2���0�������������1;8 =:�=+ ++����2�0��������4���������������1�4�����>. ...?. .;2 ��������6!������-�'0��������������������0����������������������������%����������������������������1'>. +:+6�@. .;2

Conclusion:��%�������������������������������������������4�0���������������������0��������������������������0��5��������������������0������������0��5��4��������������� &0�������6�0�����������������0����%0����4��������������������������������������������������������

A$����B �����������=.38C3D<437E

Keywords:�����������������0����6��%6������������������4�������6������������

Abstrak

Tujuan:������0��0�����,������%�������,��������,�����������0��������������������������������������4��,����������������������

Metode: )������� �� ����,���,� ������ ����������� "�����,���������,F�0���)�����,���������,������������������������� 0���� ��� �������� ������ ���������� ����� ���������� ���� ,���� ������� !�� ������� �� ���,����� '!�� �� !�����"��������6'!������������'!��%����9�����9���� "��������������,����,�,����������������������������������!0�����49��,6 ��� ,�������� ������,� ��� � ������ ����� 1���4����� ������ � ����2 ��,� ���� ������������� �����6 ������ ��,� ����,��,� �����,� ��� ��490���� !���� ���0����� ����,�,�������������������,1��������2!)!!���9�����3: .

Hasil:���� �����0�����*=��������������������,��637�����17*6+;/2 ������,� ������������ �� 3< ����� 1;86=;/2 ����4��,� ������������ ���� ����� �������� 3+ ��������� 1;*63*/2�����������������������3;�����1786<+/2�����������4����� �������� ��� ��490���� ���� ������ ,���� ��% �����,������,�����13*6.3�+6;+����2��,������,��������1;86=:�=+6++ ����2 �����,,� �������� ��� ������,� 1�4����� >[email protected].;2 #���� ��� ,������� !������-� '0� ���� �����,,������0��������,��������,������%����,���������4�������������1'>.6+:+6�@.6.;2

Kesimpulan: F���� ��% �������� ����,��� ������ ������,�������,��������,�����������������������������������������������������������������������������,����������������������������� ��0,�������60���������4��,,���%������,����������,�����������������������������������������������������

A��� ��������,��$����=.38C3D<437E

Kata�kunci:��%6�������������������6����������������6��4,��������,��������

Correspondence:!������6%�9���6����������� ��������������������6������������������������������������ &����0��D.<3**++=++8. �����D�����������G��0�� ���

$����B< F������� �����������

�� �� �0� ��� ������ �� �0� 0��0�� ���� � ���4

���� ��������� = "��0���0 �0��� �� ���� ������4

������������0��6�0���������������������0

������� �� ���� )�������� ���������� ������ �

+43=/ �� ��� ���������6 � �0��0 �0��� H������

�� �0���������������0��������� ����� *

&0�������������������������0�����0���

������� �� �������� �� �� ��������� �0����0

������������������D������������$I48��0�

�������������0��0�����������0����������

������� ����� �� ������� �'%" �5������� �

�������0�����������0��0��������0��0���4

0��� �� �������� �������� (�������� �0� ������

�� ��)4< � ������� �����6 �0��0 �� ����������

���0 �������� �����0������ ������� �0�� ���4

������� ���0 �0� ����������������������� &0�

���������� �� ������� �������� ����� 0��� ����

���������� ����� ��� ���� �������6 �0������� �� ��

���������������������������0����������

�0�����������������������0��������������

�� 0�� ���� ���������� ����������� ����� �����4

����1��%2�����������������0���������4

������������������� ���������������������� 7

��%�������0��������H�������0��������4

����������������������0����,��������������4

����������0������������0������������

������J�� ��������� ����� � ����������� ��

���������������� ��%�����������������0��0

���������������������� 7

��������� �����������������00��0������4

�������0��0��0����������������������0

�����������5����������������5 &0����������

�������������������������6����������������

������� ����� �0��0 ������������ ���������

���������������������������6��������������4

�������������������J���� ��%�5�������4

������������ *��%�������K������������0�����K

�0�� 0���� �� �����0 �0� ����� �0������ �������

���0 ������� ������� ; $������������6�0�

���������� ������ �����0�� �� �0� ������ ����6

������� �� ��% � ������������� ��������� ��� �

������������ 90��0�������������������0��

����������=.4==���,�6�����������%��0��

������������� ����0���� �� �� �0����������� &0��

������������������������������������4

�0������0����������������������� *���4

�����������������%�����������������������

�������������0��5����������������4

����������������1$))2����4����������0��

�� ������� �0� ������� �� ������� ����� �� �0�

�������������0�����0���������������� 8

&0���������0����������������0���������0��

������ ��% ������ � ������������� ��������� ��

�����������0�0���$))���0�0��������

�������������0��0������������������������

���� �� �� !����� "��� ����� 0�������6 �����

0���������������%����9�����9����0�������

�L&# �!

Subjects�Selection

&0��������������������0�����������D������

���� ���0 ���������� ��� �� *. ���,� �� *7

���,��5�����������������������������4

�����6 �� ���������� �� ���������� �������

������������������������0��0��H����������4

��� �� �������6 ����� �������� ������������6

��������������0�������6���������0�����0���6

������������6 ���������6 ������ �� ����0�����4

���6�������� �������0������ L5��������������

��� �0�� ����� ����D ������ ���� ���0 ����4

�����������������������������������������

������� �0�������6 ���0 �������� ���������� ��

0�����5����������������0�=70������������4

������6 0��� �������� ��������6 ����������

���4����������������������������

Measurement�of�Fibronectin�Fetus

Terms of specimen retrieval

$������������������6������������������4

�����1@*��2�������������������������

�0��������������@*.���,���?*7���,�

Taking specimen

!���������,������0��������������������5

�0����������������������������5�������1��4

���� ��������� ���0�� ��������� ���0 �� �������

���������5�������6���������������6��� 2!��4

����� ��,� �� "��J� ���������� !������ (��4

������ F�� � �0� ���� �� ��������� ������ ����

1����� ����2 !��� �� ������� ��� �0� �����

��������0��������0��������������5��������

3.���������������0�����������������������

"�����0��6�������0����������0����������4

���������������������0��0��������������0

����� ������ 1���,�� !������ (�������� F��2 ����

�0� ��� �� ����� ��������� ����, �0� ���� �

�0����0������������������� ��,������0�����

�� �0� ��� ���� ����� �0� ���� �� ����� �0� ����

M��76%�3B�����=.38 ��%��0� ������������������������� :

���0��� ���������!������&�������&��� $��0�

������ �� �� ����������� �0��,��6 �����������

��� ��0�������������

Measurement�Levels�of�fFN�(Fetal�Fibronec�tin�Enzyme�Immunoassay)

&0�����������������0�LI$!"�5������� )��4

���� ��� ������� �� ������� )�� 3..�� ������

�� 3..�� ������� ��H��� ��� � ����� ����� ����

(���� ���0 �0� ��0����� ����� �������� !������

���� �������� � � ����� ����� ���� ���� ������

��(48 1�������� �������2 ��� = 0 � �0� ���4

����������*+N( ���������������������0����

"��3..�I������������1352����0���� (����

���0�����0���������� $���������30�����

*+N(����������� 9����������������������

��5�����������������������0��������� "�4

������ ���� ���0 ���� �� �0� ���06 ��������� �

��������=5��*5����0���������� 9��0����

�����������0�������09��0������1=..�I2����

��H����������6�����4�0����������6����������4

�����6���������0��������������=������

"�����0������������������������ "�����0�����

���06���0������0����0�������������������4

������� &������������,���������������4

��� "��3..�I�����#')1352����0���� (����

��������������0���������� &0�$���������3

0������ �������������*+N( '������0��������

�����0������������������0��;����� "��

:.�I �� &�� ��������� �� ���0 ���� $���������

��� 3;4*. ������ �� � ����������� �� *+N( F���

�������������0� "��;.�I!���!�����������0

����6 �� ���4��� �0� ����� ����� �� ��5 �0� ����4

��� "���� �0�� �0� ������� ���� �5����� ���0 �

��������0�����������;;.���������0����4

�������0������������� ����� ���������

Data�Analysis

$ �0�� �����6 �0� ���� ������� ���0�H��� ����

����� �������� ���� ������ ���� ���0 �0�

!0�����49��, ����6 ��������� ���� ���� �����4

��� ������� � ���� 1�������� ������ � ����2 ��

�0���������������������������6��������0�

������490�������� "����������������������

���������!)!!���9�����3: .

'L!�I&!

(0������������� �� ����� �������� ����� � �������

�������������������� �&����3

Table�1. )������!��������H���������������

Pregnancy�status Frequency Percentage

)����������� 37 7* +;1/2

������������ 3< ;8 =;1/2

&���� *= 3..1/2

���� �0� ����� �����6 �� ������� �0�� �0� ���4

����� ��� ��������� �� �������������� ������

���� ������������ ����� ����������37������

17* +;/2 �� ������������ ����� �������� �� 3<

1;8 =;/2

(0������������� �� ����� �������� ����� � ���

������� �&����=�����

Table�2. "�����H�����������������!�������

Age�(yo) Frequency Percentage

@=. 3. *3 =;1/2

=.4*; 3+ ;* 3=1/2

?*; ; 3; 8*1/2

&���� *= 3..1/2

�����0���������������,���0���0������

�������������������0���������@=.��������

���� 3. ������ 1*3 =;/26 ��� ����� =.4*; �����

���� 3+ 1;* 3=/2 �� �0� ��� ����� ? *; �����

���� ; ������ 13; 8*/2 (0������������� �� �����

�������� ����� � �0� ������� �� ������� ��

��������������������� �&����*�����

Table�3. ����������I�������H���������������

Occurrence�of�labor Frequency Percentage

"���� 3+ ;* 3*1/2

)������ 3; 78 <+1/2

&���� *= 3..1/2

���� �0� ����� ����� �� ������� �0�� �0� �����

�������������������������0�������������

�0� ��������� �� ����� ����� �������� �� 3+

������ 1;* 3*/2 �� ������� ����� �������� ��

3;������178 <+/2

Parametric�Test

$ �0�� �����6 �0� ������� �� ���� ������� � �0�

�������� ���� ��������� ���� �0� !0�����49��,

���� &0� ������� ��������6 � � �0� �0� !�� �� �4

���������������0��>. .;�0���0���������4

$����B3. F������� �����������

����� �����������6 �0��� �0� !�� �� �0� �4����� ��

��������0��>. .;6�0������������������

����������� $� �0� ���� ���� ������� �����������6

�0� ��������� ���� ���� �������� ������� �

���� ����0���6�0��0������������������

�����������6 �0� ��������� ���� ���� ��4

90���� ���� !0�����49��, ���� ������� �0����

�0�� �������� ��� ���� 1����� ���2 � �0� �����

����� 1�4����� > . 337?. .;26 �� �0� �������

�����1�4�����>. +<*?. .;26�4��������������0�

����� ������� �0� �0� ���������� ������ > . .;

!��0���������������0�������������������

�����������6�0�����������������J���������4

����������������� 90�����%������1����2�

����� ����� 1�4����� > . ..;@. .;2 �� �������

�����1�4�����>. .*3@. .;26�4��������������0�

���������������0��0�����������������>. .;

!� ��% ������ ���� ���� �� ������� �����������

�� �0������� �� ���� ����J�� ���� �0� ��4

90�������� ��������0��������00����0����

Comparison�Test�Results�of�Subjects�Age

$�0���������������������������1�����2�����

� �0� ��������� �� ����� ������ ����� �����

1 > 3+2 �� ������� ����� 1 > 3;2 ���� ���4

������������������������������������0��

� �0� ����� ����� ����� � �0� ������� �� ���4

����� ������� �4���� �0���� �0�� �0��� ��� �

��������� ��������� 1�4����� > . 77;?. .;26 �0�

��� ��� �� �0� ����� ��������6 ������ �����

�����1=; =7�+ :+�����2���0�������������

1+ =+� =+ ** �����2 $� �� �5���� �0�� ��� �� ���4

�����������������������0���������������

������������������������������

Comparison�Test�Results�of� fFN�Levels

$�0�������������������������%������1����2

����� � �0� ��������� �� ����� ������ �����

����� 1 > 3+2 �� ������� ����� 1 > 3;2 ����

�0� ��490���� ���� ������� ��������� ��

�0�� � �0� ����� ����� ����� � �0� ������� ��

�0� ��490���� ���� �0���� �0�� �0��� ��� �

0��0��������������������1�4�����>. ...@. .;2

������ �0� ��� ������ �� ��% 1����2 � �����

����� 13* .3 � + ;+ ����2 �� ������� �����

1;8 =:� =+ ++ ����2 $� �� �0���� �0�� ��������

���0��������������������0�0����0��0����4

��������%���������������������0����������

(�������� ���� ������� �� ��% ������ 1����2

����� � ������� ������������� ������ �����4

������������1>372�������������������1

> 3<2 ���� �0� ��490���� ���� ������� ���4

���������0����0����������� �������0�

����������0���490��������6�����0�����0��

�0����������������������������������� ��%

������ 1����2 1�4����� > . ... @. .;2 ����

������������ ����� 1=< 78 � =; 7; ����2 ��

������������ ����� 1*+ .8 � *= =3 ����2 #��4

����6�������0����������������0���%������6

�����������0�������������������0��0�����4

����� ���0 �������� � �0� ������������6 ���0���0

�0��������������������������������������

Correlation�Test�Results�of�fFN�Levels�withIncidence�of�Preterm�labor

����� � �0� ���� ������� ���� !������-� �0�

��������������6������������������0��%������

��0������������1>*=2������������������

�0�� � �0� ����� ����� &0��� ��� � 0��0��

�����������������0���������0������������

����� ���0 ��% ����� 1�4����� > @ . ...2 � ��4

�����0 �������� 1 > *=2 ���0 ����� ��������0��

1���������� ���������� > . +:+2 )������� �����

1. +:+2���������0�����������������������0��

������ �0� ��� ���������6 � � ������� � �0� ��%

���������������������������������������6��

�� ��� �0� ��0�� 0��6 �0� �0��� �� � ��������

� �0� ������� �� ������� �����6 ��% ����� ����

���������

�$!(�!!$ %

��������� 1�%2 �� � ����������� ����� ���0 �

�������������0���77.,�� &0��������������

�� �%6 � � ������� �% 1������� ������ ���������2

�0��0 �� �0� ��� ������ � ������ 1*.. �����2

�������� �� 0���������� � �0� ����� ����� �� �4

��������%1�������������������������26�0��0��

�0� ��� ������� �� �0� �5����������� �����5

�������� �� ������� �����6 ���������� �����������

����0����������0���0����6��������������

�� ���� ����� ����� + ����� ��������� 1��%2 �4

������ � �0� ����� ����������� ���0 � ���������

����0� �������� �� �0������ �������� �����

������� �� �� ������� ������� ��� ���������

����� ��%������������������0��5��������4

��������5�������������� *6<��%����������

� ������������6 ���������� � �0� ������� �� ����

��0���� �� �������� ����� ������ �������4

��� :��%��������������0���������������

�� �0� �����6 �������� ������ �� ������� ������

��% �������� �� ���� �� ���� � �������������

M��76%�3B�����=.38 ��%��0� ������������������������� 33

����0���� ���� =. ���,� ���������� ��� ��� ���

� ����� ���� � ���������� ��� ���� =7 �� *7

���,� ������� �� � ����������� �������������

���������0�������������������������

�� ������� ������� ��������� �� ��% � =74*7

���,� �0���� �0� ������� �� ���,�����������4

��������%������������������������0�����4

����� � ���0������ ��������� ������� ������

�0������-�����������0������������������4

������������������0���5�������%������4

�����������������������������0���� �������6�0�

��% � ������������� ����0���� � �����������

�������0���������������=74*7���,�6 ���4

����� 0��0 ���, �� ������ ��������� �������4

��� 3.633

$�0�������6�0���%����������0�����0�����

��������3* .3�+ ;+�������������������

��� ;8 =:� =+ ++ ���� ���������� ���� �0�

�� 4 90���� ���� �0���� �0�� �0��� ���� ���4

������ ���������� ������ �0� = ������ 1� >

. ... � @ . .;2 &0��� ������ ��������� ���0

�0� ������� �� �������� ������� �� )������

1=..+26�0��0�0�����0���0�������������%��

��������������1?;.����2�0�������������

���,�������������� &0�������������0�����0��

�0� ������� � �0� ��%����� �����������������4

�0���� ������ �� �0� ��������� �������� �����

�����������������0������0��������������� *

"��0�� ����� �� !�0���J 1=..82 �0���� �0�� �

�������������0��%�����?;.����6�0���

�������,�������������������*;���,������4

����� ��� �� � +437 ���� ����� ��% ���� ��� ��4

������ 33 &0�� �� ���� ��������� �� �������0 ����

����1=.3326�0��0���������0���0����0�����0

��0��������5��J�1@3;��2��0��0���������

�����1?;.����20���0��0���, ������ ����5��4

�����������������������*;���, 3=

�����0������������6�����,���0������

1;*/2���������������0$))0����������

����� �� ������ 0��� 17+/2 �� ������ ����

���0 $)) ���� �� 0��� ������� ����� 1�����2

&0�����������6��������������0���0�������

������������������������������������4

������ �������6 ����������6 0�����0���6 ���4

���������6 ���������6 ������ �� ��0�� ������

)�������������0�����0����%���������������

�0� ����� �� ������� ����� � ���0��� ���0 $))

#������6���������������0����0���0������

���0���� �0�� ������ ������� ����� ��,� �����4

��6 ���������6 ������������6 ������� �� �������

�0� ��������� �� ����������6 �0��0 �� �����

�������� �5������� �� ��% � ������������� ���4

�0�����������������������?=7���,� '������0

�0���� �0�� ���4����������� ����,��� ���0 ��

&%�4�6 $I486 )"� 1�������� ��������� ������26 (')

1(4�������� ������2 �� ����� �5��� �� �������

���������������������0������56��������4

�������� �� ����� �0� ������� �� ����,�� �0�

���,����H���6�0����0�����������������5������

��� � �������6 �0������6 �������� �� �����4

�����6 �������� ���������� �� ���,������6�����4

������� �0� ��������� �� �����5 �������������4

��� !��0�������������������0����������

����� ������ ���� ������� ������� �� ��������

�0����0�����������,�������%������������4

�����������������������������0��������4

������ ����0���� &0�� �������� �0� ��������� ��

�0� �0������ ����� �� �0� ������ �� �����0���

�����������0����������������������������

����0���� &0�����,��������������������������

��������� ������,����������� =6863*43;

&0� ������� �� �0�� ����� �������� �0�� �0�

���0�� �0� �5�������� ������� ����� 0�� ��%

�����1;8 =:�=+ ++2�0�������������0��0�����4

����� �� ���0��� �0� 0�� ����� ����� 13* .3 �+ ;+2 &0����������������������������������0��

�0���� �0��0�� ���0��� �0� �5�������� ���4

���������0���0��0��%��������%�5�������

�� =74*7 ���,� ���������� ��� 33 &0�� ��������

�0�� �0� ��% �� ���� � ���� � ��������� �0�

��������� �� ������� ����� � ������ ����

�0�0����$))

$ �0�� ����� �0� ������ �������� �0�� �0���

�����������������0���������0���%������

������������� ����0���� ���0 ��������� �� ���4

��������� &0�����������������������0�

��% ����� ����������� 1� > . ... � @. .;2 �

���0������0�������������������������0���

���0 ����� ����� &0� !������-� �0� ����������

���� ���� �0���� �0�� �0� ����� �� ' > . +:+ 1� >

. ...6 � @. .;26 �0��0 �������� � ���� ����� ��4

������0���������0������������� &0����������

��� � ��������� ���0 ������� �������� �������

�0�� �0���� �0��� ��� � ����� ��������0�� ���4

����0������������� '������0��(0��������

1=.332�0�����0���0���%��������0�����0��

�0� �����5 ����� �� ���� �� � ��������� �� �����4

���� ������� ����0 &0�� �� ���� ��������� ��

!,��� ����� 1=..82 �0��0 �������� �0�� �0� �4

������ �� ��% ����� ��������������������

��������������0���,���0����������������� 3863+

M������ ������� 0��� ��� �������� �� �����4

����0���������%��0����0��0�������������4

$����B3= F������� �����������

���� ����� ����� � �0� �������� �� �0� �������0

�������6�����0�����0���0���%0�������������

� ������ �0� ��������� �� ������� ����� '�4

�����0 �� O���� �� !����� � =..= �0����

�0�����������$������,�43���$������,�4

<��������������������������������0���%

���������0�����0������������ "��0�������

��B�������1=..*2�0�����0����0����������4

����������,������0��$������,�48��&����

%������� ������4� 1&%�4�2 ���� ���� � ���� � �4

������� ��% ����� &0�� ����� 0���� ������� ��

�����������������������0������0�������

����� �� ������ �� ������� ���0�����6 �������4

�����������������������6���������0�������

�5��������������������� 3<63:

$������� ���� �� ��% �� � ���� ��������� ���

������������0������0������������������

�������� ����������������������������������

������������������� $����������6����������

��������1=.3=2�0�����0����0���0���������

������������������������ �0������������

������� ��������6 ��� ����� 0��� � ������ ���� �

�0�������� "������������� ��%���������4

������������������������5�����������)4

3����)4:�������������0������( P4=��

)�����������4L= $� ����������������������4

��� ���� � ������ �0� ��������� �� )������

)�������� '������ �� �������� 1))' �2 ��

�5��������������������0��������0���������

�0� ��������� �� ������� ����� &0�� ����� ��

������0��� �� �0� ��������� �� ������� �����

� ������ ���� ����� ���� ������� ���0 ��%

&0�������������������������������%�����

�0����0������������������������0��������

����,�����0���������0�������������������

��% ����� � �0����0�����0 ���������������

���������� �0�� �5�������� ������� �����6 ��

�0����0�����������0������� #������6����0��

�������0 ��� ����� �� ����� �0� ���� �� ��% �

������������������ �0���� =.6=3

( %(I�!$ %

��%����������������������������������������

����0���� ���� ������ ���� ���0 ������

��������������������0��5����������������4

��� �0� ������ ���� �0� �5������� �����

����� &0�������6 �0�� ������ ������� �0�� ��% 0��

�����������������������������������������4

�����������������

'L�L'L%(L!

3 9���0�� $�� (���������������������������������

������� ���0 ������� ����� �� �� �������� !���,����

#������� � =..+4=..< B ;...+..:* ������� �� �������

��� ��0��������0!���,���� =..<

= ����� ') $�������� �� &��� �� )������ I����

'���������L�������6=..*C3D3==

* ��������#��#�,�����! &0��������������������0�4

�� ��������� ������ �� �������� ������� ��(48 B

����(0�� =..<C=8=D**374==

7 )������ "�6 "����� 996 &0��� B� �� �� ����� �����4

���� �� � ��������� �� ������� ����0 � ������� ���0

��������D � ���������� ����� "� B ����� ������ =..+C

3++D3*4<

; )���� ��6 !���0 96 F���� F ����� ���������D &0� ��4

���� �� � ����� ���� � �0� �������� �� ���� ���0 ���4

���� ����� �������� "� B ����� ������6 =..*C 3<<D

3;<<4:;

8 ��� ��6 ����� !�6 '��0����� �6 !���� ! (� �������

���������� �� ��������Q "� B ����� ������ =..;C 3;3D

<:=4<

+ )�,�� ' �� O����� F� ��������� �� � ����� B (���

!�����6=..=C33;1)�=.2D*<834*

< ����6B�����6"��'����� ����������������������������4

���������������� (�F6=..+C*71;2

: F�����,�!6F��0��" (������������L���������������

����0�������'��(L�����&����6=..:C<71=2D3.=4==

3. I��,����6(0�����B ���������������(���������M���4

��!�����������)����������)�������������� %L�� B

��� =.33C*3=D<=4:.

33 !�0���J &6 �������� �6 ���H����� !� �� �� !�������� ��� ��

����� ������� �������� "���� (������� I���0 �������4

��� �� )������ !�������� )������ �������� � 9���

9��0)������I���� "�B ����������� =..8C3:7D3*<47*

3= ���� I"6 (0�������� �6 �� ������ " �� �� &0� ����� ��

������� �������� ����0����������������� �������4

�������������������������������������0������4

������� 0��04���, ���� B ������� ����� %������ ���

=.33C=71+2D:=<4*=

3* F���6 I���� I �� '���� ! ����� $������ �� )������

����0 �����������(��%"� =..;C*=1=2D*:+473.

37 ������J���6!J�����,� &0��������������� ��������

����� ��������� �� $I48 �5������� � �������� �����

���� ���� ���0 ����� ������� "��0���� )������� ���

=..+C3*1*2D7.4*

3; �����,B6����JI�6L�����J�" &0�'�����$���������

��$�������)����������0 (��)������� =.33C*<1*2D

*<;47.8

38 (0�������� �6 �� '�J� �6 ������0��, L �� �� �����Q

������� �� � ��������� �� ��������� ������� ����0D �

L����������������� B����������%���������6=.33C

=71=2D**.48

3+ !,��� "6 I���� !6 "���� % �� �� &0� L�������� �� �0� �����

��������� &��� ��� )�������� �� )������ �������� �

!����������)������ B ������������(�6=..8C=<1*2D

=.843*

M��76%�3B�����=.38 ��%��0� ������������������������� 3*

3< O����'#6!������� $������,������������������I����� $ )������ �������� L�� B #������� ���6 =..=C <D*+47:

3: F���,��6��������"6#���,R���� )��0��0����������)������I���� )��������'�����6=..:C33.132D3*4=7

=. I�96�������,L6���,��"� &0�������������������

��0����0������������������0�����4�����������):

�������� ���� 0��� ������� �� ����� ������� �����

����'�����6=..+C+8D8;74:

=3 ������ #6 F��0��� "#6 !0� # �� �� ����� ��������� !��4

���� $����� �����5 ���������������� �� ( P4= � "�4

��(������)����������0����� B����(0�����6=.3=C

3=1=2D33;473

$����B37 F������� �����������

Research� Article

Glutathione�Peroxidase�1�Gene�Polymorphism�(GPx�1�Pro198Leu)in�Association�with�Blighted�Ovum

Hubungan�Polimorfisme�Gen�Glutation�Peroksidase�1�(GPx�1�Pro198Leu)�dengan�Kehamilan�Kosong

Asiyeh�Moshtaghi1,�Reyhaneh�Sariri1,�Hamidreza�Vaziri1,�Horiyeh�Shayegan2

����������� ����������������� �������

����������� ������������������� ��������

����������� ����������� �!"��

"#$�%��&$"%#

%��� �� ������������������ ��'��������� �

��������������� ������������'��� �������(�%��

� ������ ��� ������)���'�� ������ � �� ������)������� ��

�������� �� � �� ������� ��� ����� �������� '����(

&����������������������������� �� �������� �� �

�������� ��� � �� �������� ���� �������� '��� � �

�'����������������� ��*�������'�������������� �

�������� ���� ��� ������ � �� �'���� ��� ��� �'+

������(

$ ��� �������� ��� ����� ������� '��� ���� ���� ��

��'�������������(�$ ������������*�,��'��

� ��������� ���������������������� ��������� ����+

��������'������������� ���������'���������(

$ ��������� �-./�� � ���������������'������������

�����������,�� �������'���(����$ ��������

� �� ������������������������������������������

�'������ ����� �,������ �� � �� '�������� '��,

����������� ������ ������������������� ����� ����

��'0������� ��������� � � �� ������� �������(� 1�+

� ��� �� ��������� ������� ��������������������

���,������������ ������ ��� � ���������

�������� ���� � ���� ��2�� '����(� $ ��� �������� ��

'�� ��������� '� ���� � �� ������ �� � � � ����+

����'��������������������� �,�����'���,�� ��

Abstract

Objective3�$���������������������45+������������� ���������+���,����� ����� ���'��� �������(

Method3�"�� �������+��������������67�'��� ������������������67� ���� ����������,�����������(��������#1�,����5�������� ��� ��������(�$ �����������,�������������'������������� ��������� � ������� ��� 8��94+4&�:� ��� �;��(� ���� &���� 8��������(�:�,�������� ����������������������(

Result3�$ �� ��;������ �&&��&$�����$$����������� ��45+�����,����7�/�� 77/�����7/�� ������������� ��'��� ������������������ �� ���� �� ����������,���� 77/�� 7</�� ��� =(=�+>/�� ������+������(�1 �������������������������� ��������� �,��������� ���������+������� '��,��� � ��� ������� ��� ��� '��� ���� ���� 8,�� � �� ?.(@6:(

Conclusion3� $ ���� �������� ����������� ���� ����� �����������'�+�,����45+��84���>=9��:�������� ������'��� �������(�A�,+������ ��� ���������� ������;�������������� ��� �������� �����������+� �����'��� �������(

B"�����C�%'�������������.�@D��3��-+�=E

Keywords3��'�������'��� ��������������� ��������5�����+����45+�����94+4&�

Abstrak

Tujuan3����*������������������ ��������45+����������� ���+������ ����������������*� �����*�����8'��� �������:(

Metode3������������*�����+�*����������67������������*� ����*��������67�*������������ ���������0���(�����*��#1����*����*���������������������������'��(���������������*���������*�*���94+4&�(�����&����8��������(�:������*�����*�����������������*(

Hasil3����*�������������&&��&$����$$����������45+��'�������+���������� �7�/��77/�����7/������������*� �����*������������������������ ��3�77/��7</����=�=�+>/(������� ���������������������+�����*������*���������� �'������������ �*�������������� �����������'��������*� �����*�����8��?�.�@6:(

Kesimpulan3�$���*���������� �'������������ �*������������+�� ��������45+��84���>=9��:������*� �����*����(������+������ ��������� ��'� � ��0��� �������*�� ���*� ��*���� �*��������� ������������ ������������*� �����*����(

B��0�%'��������*���"������.�@D��3��-+�=E

Kata� kunci3� �'������ �45+��� ��������� ����*������+��� *� ����� *�+�������94+4&�

Correspondence3��(�1���� ���� ��� ��8�F�����G�� ��(��:���(���� �� ��������8�������G�� ��(��(�*:�A�����)��H�)����8��)���G�����(��(��:

H���7��#���C�������.�@ �4I+��4���>=9��� ��-

��������� ��.��������(6�7������� ������������

�5���(�$ ����������������� � � �������������

� �������� �'���������(� "�� ������� ����� ������+

)������������������� ���'���� �� �������

� ������������������������� �� ��)�����(�%� ��� ��+

����� ��� '�� ����� ;������� � � ���� ��� ����(� "�� ��

'������������� ���� ��������� ���+� ����� ����+

��������'������'� ������� ��,��*��� ��������

��� '��� ���� ���(-�@� "� �������� ��� ��� '�������� � ��

� ���������'����������������-./�� �� �� ����

����������'�����(�

$ ����������� �� ����� ���������'��+

�������� ��� '�� ����������� ����������� 8@�/:�

��'��������������������8�@/:�� ��������8�@/:�

�������� 86/:� ��� ����������� 8=/:(-��� $ �� ���+

������ �� ��������,������������������ ���45+��8���+

��� ��������5����+�:������������ ����������+

���,���,�� �'��� �������(��45+���������+

������������ ��������5����+��� �� ������������+

������ ����5�����(� $ ��� ��� � ������ �������� ���+

�5������)����������� ���� ��������� �� ��'���

�� �������(@� $ �� �)��� ��� �� ������������, ��

�������� ������������� �������(

The�Original�Reaction�GPx�1

������ ��������5�����+�� ����������������������

, �� � ��� � ����� ,��� ��� ��� J��� ��� ��� �

����� � � ������������� �� � �� ������� ����(� �����+

��������,��*����������������'�����������5��������+

���������������5���)���������� ����������(<�=�����

��� ���� � � ������ ���� ����5�����+�� ���� ������

'���� ����� ����(� $ ������ ��;���� ����� �� � �

��������� � � ���� ������ ������ ���� ����5�+

����+�� ��� �45+�� ��� ���� ��� ������ ��'������� ��� �+

����������5���� 8A�%�:(������� ��������5�����+�

,�� �� �������������������������� ���������������

�5��������������� �������(�1������������� ����������

�#1�������������� ��������(�%��� �� ��������+

����� � � � ��� ������� ���������� ����� � � �� ���������

8191:� �� � ��#+������� �������, �� � �������� �

� ����� �������5������������������������ ��� �����+

���(��������������������,��������������+

�������������*������� ��'�������'���������������+

����� ��� � �� ������ � � '���� ������ ����5������ ��

����5����� ��������� � � � ���� ���� ��� ���� ����+

���(��45+�����������������������������������+

���5������ , �� � �5������ ������ �� ���� ���� ������ �

� �� �������(� "� � ��� ������� � �� �������� ��� '��+

,���������� ����� � � ������� ��,���,��

'��� ����������������������(�"����������������5�+

���� ������ ���� ����5�����+��� ��� � � � �� ���

��5��� ��'������� � ���������� � ��������������

����������������������������������������� �+

����(� �45+�� ���� �5�������� ������� �� �� ����

���������� �������,���� ������������+

���������������� �������������������������,�����+

��� ��(� �45+�� ����� ���� �������� �� � ������

64��(6(<� $ ��� ���� �������� �,�� �5��� ��� ���

4���>=9����, �� �������� �� ���������������

� ����� ��� � �� ������� ��� ����� �45+�� ������ �

����������������������� ����������� ����������+

'����������� �����������(�.���

�K$A%��

"�� �������+��������������67������������67���+

������ ,���� �������(� 1� � ����� ������ ������

,��� �'������ ��� ���� ������������ ��������� '�

����������� ������2�� �����������������)����(

������������������������������ ����'0��������+

��� � ������� �,�� � ����������,����� ��� ���������

�'����-���� �� ������������������������������

�� �������� ����� ��'�(� $ �� �������,���� �����+

���������� ����������������������'�������*������

+�.L&������ �5������(�$ ���#1�,����5�������

��� ������� '���� � ��*� ��� � �� �������� �5�������

'�� ���)����� �������� ������� �� ��� ����� �/

������������,�� ��� �����'�����(�$ ���#1����+

������ ����5��������,����������������������+

��������'�������� ��'��(���������4���>=9���'�

��94+4&�� �� ��� ,��� � �� ���������� �(�(� � �

4&������������������ ���� ���������� ������ �

���� ��� �45+�(� $ ��� ����� �45+�� ���� ������+

� ��� �� ������>=� ��� ����������� � ���(�$ ����+

������ �������� �������� �� ���)������'�������+

���, �� � ��� ������1���� ��� ����������� �������

� ��&� ������� 84��:(� "� � ��� ����� � �� ��������)��

������'��� ����������� ������������<<�����6<�'�(

%� � ���� ��� ���� � � � �� ���������� ����,��

�������$�89��:����� ���)���������������������6�7

'�� ������� ����� �����(� ���� '����� �� � �� 6

��������� � ���� ���� 6� �����'��� �������(� $ �� �+

�)������ �������� 9��!9��� �������� ���� ��

'��� � � 6�7� '�(� A�����)������ �������� 4��!9��

"�����C�@� ������������� %'�����������

�������� � ���� '���� � � 6�7�� <<�� �6<� '�� ��� � ��

��)��������������4��!4������������,��'����

<<�����6<�'�(

Extraction�of�DNA�and�PCR

����������#1�,����5��������'������� ����5�������

�44J���8����������������:����������������

�5��������'������������������������������ ������(

$ �������������� ��#1�,���� ���5���5��������

����(� 4������ ,���� �������� ����� � �� ������

������ <� ������ �������� �� �,���3� �8-!�$�$�&&&+

&$1&�&1��$16!:�������������8-!&1&1&1�$$+

&$�&$�1&1&&6!:(� $ �� 4&�� 6�7� '�� '�� ����

�������� ���� �������� ������(� $ �� ���� �����,��� ��

����� �� � ��4���>=9����45+��������� ��������

����� 1���� ����������� �)��(� $ �� 4&�� �������

,������������'��1��������,���6<��<<�'������

�����,������������� ��)������6�7�'�� �����(

$ �� � ���� ��������� �� � �� ���������� �����)�����

��������6<��6�7����<<�'��,�����'����������� �

����������������2�� ��)������� ���,����������

� �� �������� ������� ���� ��� <<�� �6<� '�� 0���� ,��

�'������(� $�*��� ���� ������� ���� ������� ������

�������������������)������� �� ����,����������

,�����'�����(

��������� ��� �������� ��;������� � � � �� �����+

� ���� ����5�����+�� ���� ����)��� �� � �� ������

���� ���������������,�����������(�$ ���������

�� '�� � ������ ��� �������� ,���� �������� ����

& �+�;����� ����(� ����� ,���� ����)��� '������ &���

8���������(�:(

�K��9$�

"�� ����������67� �������������� �'��� �������

��� 67� ���� �� ,��� ,���� ������� ������ � �

����� �������� ,��� �.� ��� 6-� �����(� 1��� � �� 67

,��� ,�� � '��� ���� ����� �7/� ���� 4��!4���

77/�� � �����)���������������4��!9������7�/

��)������ �������� 9��!9���� ������������(� $ �

��������������'������� ����'��,���������� ��

������� ����� ,�� � �� ��� ���� ����� & �+�;����� ����

8�+������?�.(@6:(

%� � ��� '������ � ���� ,���� ��� ���� ����

�� �������'��,��� � �� �,���������8����������

������� ������:� ��� �������� ������� ��

�45+�(�$ ��������,�������������������'��,���� �

������� ��� ������������'��(�$ �� ��;������

��������4������9���������������@6/��6@/���

�� � �� ������� ������ @=/�� 6�/� ������������(� $ �

�� ������ ��� �� � ����������� �'�� �������'�������

���� �������������?.(<��8$�'����:(�$ ��4���>=�9��

������������ ������ �������������45+�������

�����������,�� ���������'��� �������(

�"�&���"%#

$ �� �������� � � � �� ������� � ,���� �������D� ���� �+

���� �� ������� '��,��� � �� ������� ��� � �� ��+

������������������ ��������'���������'�����

� ���������������������� �,��45+����� �����)�����

����������(� A�����)������ $!&� �������� �� � �� ��+

��������,������������(�"������������������������

� � � ������� ������� &(� "� � ��� ������� � �� �������

�'���� � �� ��������� �� ������� ,��� '� ���

� ������ ��,�� �'��� ������������'�����(�%�

� � � ������ �������� ����5������ �� � ��'���� ��

�)����45+�(�$ ���������� ��'����� �� ��������

��� ���� ���� �� ����������� ������� �� �5�������

,�� � �� �� ����� ��������� �����(� ����� � �� ������ ���

��,���� �� � �� ���� � � �%�� ���������� � ���� �+

�������� 8��� � ��� ������� ����5����� ������5���:

���� �� ��� ��������(� ������ �� ������� �������� �

� �� ��������� � ���� ������� ����5����� ��'������� 8�+

������� ����5����� �)���:� ������ ,�� � � ���

��5��(�.�����6

Table�1.� �����������1������������'������� ��45+��84����>=9��:�4������ ��(

Controls�n�(Frequency�%) Patient�n�(Frequency�%) p�Value

������� ��?�.(@6

&& �-�877/: �7�87�/:

&$ �@�87</: �-�877/:

$$ 6�8=(=�/: -�8�7�/:

1����� ��?�.(<�

& 7@�8@=/: 76�8@6/:

$ ���86�/: �-�86@/:

H���7��#���C�������.�@ �4I+��4���>=9��� ��<

$ �� ������ ����� � ������� � ���� '��� ���

�� �������� ��� � �� ����� �������'��� ��� � �� ���+

������� � � ����5�����(� $ ��� ��� � �� ����� ������ �

� �� �������� ��� '��,��� ���� ������� ��� �

������ ���� ����5����� ->6&!$� M� �� ��� '��� ���

���(��������� ����� �,�� ��� �� ����������� � �+

����������5������� �������9����������� ��� ����

4��� ������(� $ �� �������� ������� �� ��������

,�� �9���� �������� ������� ���)�����������(��

"� �� ���� �� ������� ���� ���������� ��� �� ���

����������5��������������������� �'�����(�7�$ ��

������� ��� ��� ������� �� ��� ��������� ��� � ��

'������� �������6� �� �������������� � �������� ��+

� ������� ���1�) ����2�� �������(>��.��-� $ �� ����� ��

�����������������,�� ��� ������ ���� �������� ���

����5������ �� 8�45+�:� �� � �� ���*� ��� ��������� �

'������������,��� �����������(>

$ �� ��;����� � � � �� �������� $$� �45+�� ���

��� '��� ��������� ��� '�� ���� ������� �� ��� �

,��� ,�� � '������ �����(� A�,������ �� �������+

���� �5����� '��,��� �45+�� 4���>=9��� ��� '�����

���������*(�6

$ ������������ ���������� ���� ��$$����������

� �� �45+�� ���� ��� �� ���� ����� ����������� '�+

�,��� � ��� ������� ��� ��� '��� ���� ���(� "�

������'������������� ���������������������2�����+

�������������'����������� ���'��,����45+�����

������� ������'��� ��������'��������(�A�,+

������ ��� ��� ������� � ��� ��;������ ��� �������� ��+

������ �������� ������������ �����'��� ���

���(

1&J#%N9K��K�K#$�

$ ���������,�������������������� ���������'��� �

����������� ������(�$ ����� ���� � �*�����������

�� � ����������9�'��������������������� ���+

���������������� ��������������������� �������� ��

� ������� ��������������(

�K�K�K#&K�

�( A�� OC�� ������ 1�(� ����� � � ������ ���� ����5������ �� �'������������9����� � �����)��������������������� ��������� �������������������(�&������������ (��..6D�@68��:3667<+-�(

�( ��� ������A��������������1������(�%5���������#1��������� ��������� ����������� ��� �5�������� ������� �� ��� ����������������(�1����� ���������������(��>>6D�-�8>:3@->+@@(

6( 1�����+���� ����*�� P�� ������*�� #�� K*�� 1� ��� ��(� ���+��� ��������5�������� 8�45+�:��������������� �������+� ������� �4I� ���������� ��� ��������� ������ ���*(� "����+������ �������� ��� �� ������(� "�� ����� #�� ���� C�� �..>D7�8�:3�@6+<.(

7( 9�'���K��9�����)��C��A�����K(������� ��������5�����+��� ���� �����������3���������������� ����� ��� � ���+�������������������(�1���5����������5���������C���.��D�-8<:3��>-<+><

-( &�5�����A�*�����K��J�� ��4�����A������C(�#���������+����'��,����45+��4���>=9������'���������������*(�&�+����K�������������*����4������..7D��68���4���:3��=��+�(

@( ���H����"��A�*�����K��&�����)��1�����A������C(�1� ��+������������� ��� �� � �������������� ������������� ������������� ,�� � �� �������� �� '������ ������ ���*(� &����������..6D�@68�<:3�-�6@+=(

<( ��� '��� ��� ���)���� ��� A����)��� +#�)���'�����(� 1���+�������� � �������� ���� �� �������>�������������'������8�������������������'��� �������:3�1��������+����(� "���C��������������.�7D���8-:3�6-<+@.(

=( �� ���� �*�� �����0�����0���������)������ ��������(�& ��+������ ������ � � &������� ,�� � � �� A������� � � ������������������ 1'������� ,�� � ��������� ���� ���� %������ �������������� ��������������������� ����"��(�"�C�����&����������.�6D��87:3��@7+=(�

>( ��� ��� �"(� ����� ���� ������ ������� � � ���������� �'��+����(� C���������(��><=D��-8�:3��+>(

�.( �������J���&�����'����49(�������� ����� ����������'�+�,���'��� ��������������������'����������(�1C��1C���������(��>=-D��7786:3�-><+@.�(

��( #�'��1������1���N� � � ���C��& �������4������(��������������� ����� ����3�����������'����������������*���������(��C���...D�6�.3��<.=+��(

��( ����*�C�(�����*����#���*�����������(��7���(�4 ������� ��39���������N����������N��*��D��..<3�<7>+<(

�6( ��� � )��� � ��� ��'������� ������ 9��������� ��(� ������������������ ,�� � �,����� �������(� C� ��5� �������� $ ��(�..6D��>8�:3��-<+@7(�

�7( &������� ���� %�� $4�� C���'+�� ��N� ��� ��(� ������ ���� ���+�5������� 4���>=9��� ������� ��� �� ���)����� 1�) �+���2�����������������3�������������� ���)������������������������������(�C�#���������#����������(��.��D�-8�:3<�+=.(�K��'��.���C��<(

�-( ��� A��� C� ��� �������� &�� ��� �� �� 4�� ��� ��(� ����� ,�� � �� �+�)����������������� ���� �������'����������+� �������5��������45+���� �,������������������'���������� ���5�+������� ������+������� ������4���;������� ����������+�5���(� C������& �(��>>=D��<686-:3���-�=+6@(

"�����C�=� ������������� %'�����������

Research� Article

Hypoxia�Inducible�Factor�1�� in�Correlation�with�Preeclampsia

Hubungan�Kadar�Hypoxia�Inducible�Factor�1��dengan�Preeklamsia

Hendrik�Juarsa,�Hermie�M�M�Tendean,�John�E�Wantania

����������� �����������������������������������������������������������

���� �� � � !���������

"#$� ��%$" #

$&� ���������������������������������� ����

������ �� ������ ' ������������ �� � �����(

������ �������� �&�� ����������� �� )* ( +* ��

��������� � ,����� �������� �� �� � ��-��

������ �� ��������� �� ��������� � �&� .���� /

���.&���0 �&� ��������� �� &��������� �

"������.�����������&����&�������������

���1'+�����.��/2 +* ) ������0'3*('2*��

������� ����&� ��� �������� ������� �� �&� ���(

��������� ���� ��������������� ����� �������

�&� &����&���� �� ������ �� ������������ ��

�&�������������������� 4

���� �.0 �&��� &�� �� ��� � ����� .�� ��

�� ���� �� ������� �&� ��������� �� ������������

�� � ����� ����� $&�� �� ��� �� �&� �������� ��

��������� ���&������� �� ������������ ������

������0���&���������������������������������

�&���������� �&������ 2

" �&� ����� ������������0 �&��� �� � ������� ��

��������&������ ������ ��� �&� ������� ������

�������� $&��.����������������������������(

������������&�������.�����&�����������&����

�� ����������� �� ��� ����& �5��� ���� �&� �(

���������������&��������������������������&�(

��5�� � �&� ������� �������� � �&� ������� �� �

������ .&��& ��(������ 6���5�� "������� �������

76"�8 "�����������������������������&������

����� �� ������� ��� ��������&������ �5���������

�&��.������������������������&������.&�.���

�����������������&�����0������ ����&�������

�������� $&� ����� ������� ���� �&� ������� ��

����� ���9���� �5��� ������ �� �&� ���������

����������������� :

Abstract

Objective;$�<�.�&��������������.��6���5��"����������(���76"�8('������.��&������������

Method;$&������.�������������&� ����������������������������� �� ���� �� � � !���� 6������� $&�� �������& .����������������=������>��/3'4 $&���������������(����������������������&�������������������������������� ,���������������������������������������������2������(���������������������������7(/3?%8 $&��������6"�('������.�������9����������@A"�=���&���������A��>�<����

Result; ������ ��5 ������ .��� .��& )+ ���������� ����(����� �� )+ ������������0 �&�.�� ����������������������(�.���&����������������6"�('���&��������������.���.��& ������������ �������� �� ���������� ��������� 7� B3 3338

Conclusion; $&��� �� � �������� ��������&�� ���.�� �&� ������ ��6"�('� � ����� �� ������������0 � .&��& 6"�('� ������ � ���(���������.��&��&���&��������������������

C"����> �����������/3':D';'E(//F

Keywords;&���5����������������('�0������������

Abstrak

Tujuan;������&��<����6"�('��������������<������

Metode;������������<�<�������� ������������<������������� �� � � !���� �����������<��-�<����������=�������(��� >��/3'4 ����������������<���������������<�����(�<�����<�������� �������������<��������<�&������������� ����<�<��������������&���������������<2�����<������<������������������������������7(/3?%8 ��(����<��� <���� 6"�('� ����� ����<�<� ���� ���� <���������0������<�������@A"�=

Hasil;$�-�&����&�����������&��������)+��������<�(&���������������)+������������<������ �������<�&�(��� &����� ��� �����<� ����� <���� ����(���� 6"�('� ���������� ��� &���� ����<������ �������<� ���� <�&����� ��(������7�B303338

Kesimpulan;$�������&�����������������<����6"�('���������� ����<������0 �� ��� <���� 6"�('� ���� ����<������ ����&�����������������<��������<�<�&�������������

C��- ��������<��"����/3':D';'E(//F

Kata�kunci;&���5����������������('�0����<������

Correspondence;6����<>����� ������&��������������������� '/=����� $����&��;3+/'E)/E33++ �����;&����<-�����G&������ ���

H��40#�'>�����/3': 6���5��"�������������(' 'E

6"�('� ������ ������������� ���������.�����

������� "��&���������6"�('���<�.���������

������������0 �� �� �� ��� �� ����� �� ��������

�� �&� ���������� �� ������ �&� ��������� ��

��������� �� �&� ���&�� �� ����� $&�������0 �&�

�������&��� .���� �� <�. �&� ������ �� 6"�('���������.��&��������������������.��&��(

�����������&��������������������������(

����� �� ����� �� �� �������� �� ������� ��

�5������

������������ �� � �������(�������� �������

���&�����������������������������������

�� ����&����� ���������0 .&��& �� �&��������I��

�� �������� ����� �������� �� ���������� $&�

���� �� &��������� ���������� .��& ������(

���� � ���������� ��� ����/3.��<� ���������(

�������������������&������������������(

��� .��& �&� &��&��� ������� �� )/ .��<� ��

���������� :0J

����������0 �&� �������� �� ������������ �� ��(

������&�� ����� � �&� ������� �� �&� ����� ��

�����0&���������������������0��������&�

��������������������������������������

������ #�.�����0���������������������������

��� ���������� �� &��������� @���� �� �

��������������������������������������

������� +

���������� �������� ��� �� � ������ � �&�

<����0 ������������ �� �&� ����&����� � ���(

�������0 .&��& �� �� �� �&� ���&������� �� ���(

��������� =� � ������0 ���������� �&�� ��������

�� � ��� ������� .&��& &�� ��<� ����� ����&��

������ �� �&� ���������� �� <����� �� ������(

�����������&�������������������������(

����������������� :

���� �. �&��� �� � �&���� ����� �&� ���(

��������� �&�� ��������� �������0 �&�� �� .&�

������������ .�� ������ K�&� ������� �� �&������K

H������ �&������ �������� �&� �������� �� ���(

��������� �&���� �� ��<� ��� ������ � �&�

���������� �&�� &���������� ��������� � ����(

��� ���� ����� � .��� .&�� ��� �5�����

�� �&� ����� ��������� �� �&� ����� ����0 .��� .&�

.����5������������<����������������� ��<��

�&����������&���������������0.���.&�&��

����������������������������.���.&����

���������� &��� � ������������� �� &���������

�������� :0J

�@$6 ��

$&� ����� .�� �������� �� �&� ��������� ��

��������� ��������� �� ���� �� � � !����

������ 6������� $&�� �������& .�� ������� ���

���� =���� �� >�� /3'4 $&�� ����� �� � �����(

�������� ������� �������& � ������������ ��

����� ������� "������ �������� ��� ���&���

.&� &�� ������ �� ����������� � �&� ����� �����

�������� � �5������� ����� �&� �������& ��

�����&�������&�����������������������������

�� ����� ������� @5������ �������� ���

������ .��� .��& �&���� �������� ���& ��

�������� ��������0 <���� ���������0 ������� ���(

������0 �&���� &���������0 �����0 ��������

������������������������������&

%�������������������������2���������

.���������������������������7(/3?%80�&�

�����>�<����������������<�������������(

��� ������������0 �&� �5������� �� 6"�('� ���(

���� � ������ A���������0 >�<���� $&� ����� ��

6"�('� ����� .�� ��� �� 9���������� @A"�=

���&��

Table�1. ���-���%&�������������������=��0������0��#����������������

Group

Characteristics Normotension Preeclampsia p

n % n %

Age�(year)

L)2 /E J: ) /J J' '3 :3/

�)2 E /) J '' /+ E

Parity

������������ '/ )' : // 2J E3 3/'

������������ /: :+ 4 ': 4/ '

Number�of�marriages

'���� )J EJ ) )/ +4 /3 34J

1'���� ' / J : '2 +

"����>/3 >��������� �����������

�@��A$�

$&�������.�����������J:������.���

.&������&���������������������&����������

��������� �� ��������� �� �������� ����

MA� ���� ���� �� � � !����0 ����� $&����

���&����������)+�������.��&������������

Table�2. $&�%�����������6���5��"�������������'���&����.��������������0��#����������������

Mean SD p

#��������� 3 3E/ 3 34:3 333

������������ 3 'J2 3 /'/

�"�%���" #

M�����&����������������&��������������������

�� ������� ��������� ������� ���0 ������0 �����

�� ��������� �� �&� ������ �� 6���5�� "�������

������('�0 J: ������ .��� .��� ������� ���

/������;�����.��&�������������������

�����������������

������������������������&�������������

�������������������������������������

�������0 �� �� .&��& �� �&� ��� �� �&� ���&��

����� ������� �� ������� �������0 �� ���� �

&��&�� ���< �� ������������ � ������ .���

���� �&� ��� �� )2 ����� " � ����� ������� J:

������ .���0 �� ���� ��� �&� ������� �����

� �&� ����� ���� )2 ����� �� ��� �� ������

.��&����������0.&����&������&��&�����(

��� � �&� ����� ���� )2 ����� �� ��� ��� ����(

��.��&������������0.&��&��������������

���������� ���.�� ��� .��& ������������ $&��

������ �������� .��& �&� ������� ������� ��

���<��� 7/33280 �&�� �&� ��� ���������� .��& �&�

������� �� ������������0 ���������� �5����� ���

7143�����8&���/(�������<��������������0���&

�������������������� +

�&�� ���< ������� �&�� ��� ������� �&� ���< ��

������������ �� ������������ �� �������������

����� ������� $&� ���< �� ������������ �� ��(

������ ��������� � �&� ����� ������� ���(

��������&������������� @5���������������

� ��������� ���< �� �������� ������� �5������

�� ��������� �� �������� ������ �� �&� ����

������ $&� ��������� � ���< ���&� �5���� �&�

��� ���.�� ����&� 6��� ��5 .��& �������� ����(

�� .��� ��������&����<�������������� E " �&��

�����0 .� ���� � ��������� �������� ����������

���.�� ������������ � ������������ �&� �����

������� $&�����������������������������&��(

������ �� ������� �� �� 7/33E8 �� #���� ==

7/3')80�&������������&���������)(�������<���

������������ " ��������� �&�.� �&��� �� � ��(

����� ���< �&�� ��� �� ������ �� ������� �5��(

���� �� ���������� �� ��������� �� �������� ���(

���������������� +

$&� ����� �� ��������� .�� ���� ���� �� ��

�� �� �&� ���< ������� ��� ������������ .&��& �

�&�� �����0 �&��� �� � ��������� ���������� ���(

.�� ������� �� ���� .��& ���� �&� ' �����

$&�� �� �������� .��& �������& �� �<-����� �

7/33/8 .&��� .��� .&� ��� &���� ��5 .��&

�������� ������ .��� ������� �&� ���< �� �&��

������������ E$&�� ��������5��������������

����������� ������� ������ ������ ������

�����������������0�����������������������

��������&����.����&������������0��������

�&�������������������������0����������������

�� ������� �� ���(����������� ����<��� �&��

�����&������������������� '3

��������� ��������&�� ���.�� �&� �������

������ �� 6"�('� � �&� ����� �� ������ .���

.��& ������������ �������� �� ����������

����������������&�&����&�����&���&������

������� �� 6"�('� ������ � ������� .��& ���(

��������� �������� .��& ���������� �����(

���� $&��� �� � ��� �� ������� �� ������� �&� ��(

���������&���5��������������� A�������� 0

�5�����&���&��������������23*��&������

����� �������� ���������� � ������� .��& ���(

��������� %������ ��������� �&�� ������������

����������������������������������������

�������������� ����&����������� ���5��� ''

6���5�� "������� ������('� 76"�('�8 �� � <��

��������� �� �&� �������� ������� �� ��. �5���

����������������5���&���������� "� ��

� &���������� ����������� ������ �������� ��

�.� �������0 ����� � �� � ,&� 6"�('� ��

�������������������06"�('��������������5���0

��� ������� ���������� �� �������� ��� ��(

��5������� "�������� ��.�5���06"� ���<��

������������������� ���������� �&���� �(

���� �������� �������0 ������� �&� ������(

��� �� �5��� �� ����� ���������� �� �������I�

�&� �������� �������� 6"� �� ������ �� ���

������ �� ���������� �� �������� ����������(

��� ���&�� $�� �� �� 0 �������� �5�������� �

�������������&���&���������6"�('�������

�� ���.�& ���������� 7"���8 �� ������� ����(

H��40#�'>�����/3': 6���5��"�������������(' /'

���� �� ������������ $&�� �� ������� �� �������&

�������� �� ��-�<���� �� �� 0 �������� �&��6"�(

'� ������ ��� �� ������ � ���� ��������� ���(

����� ������� ��������� .��&��� ������������0

.&�����6"�('����������������.�(���������(

�������� ��������� �������� .��& ����� '/0')

����� N������ �� �� ���� �������� �&�� � �&� &�(

��5�������06"�('� ����������������')����� '4

,��& �� ���& ������� ������� � �&�� �����

.&��& ���� ��������� ���������� ���.�� �&�

������ �� 6"�('� � ������������ �������� .��&

���������� �� �� �� �� ������� �&�� 6"�('�����������������������������������������

% #%A��" #

$&����������������������&�����.���&�������

��6"�('� ��������������������0�.&��&6"�(

'� ������ � ������������ .�� ����������� &��&��

�&��������������������

�@�@�@#%@�

' %������0������%0������I�<=� ���������������������������&����& >6������� /3'3D/+;')4E(22

/ �����A $&�������������������������������������� ������������ /33ED));')3(J

) M����������������������!���&���!���(�����!���&����" �����<���&�������� >�<����;!���(�����!���&����"D/3')

4 �������@0!������&��=0$&��&��� 6�����������<������������������� ";M����M�0������ M��(�� �� ������O� $&� !���� +�& �� �&�������&��0 �=; ,M�������D/33J

2 =���� � 6�������� ����� <�&����� �����; "��� !���(����� 4>�<���� P�����M�������<����.�����.�(��&���-� /33+;2)3(:J

: %���&����0A����!>0M�����A���� �������&�(�������� ";$.��<����0,������7@��8 ,������� ��(�������/)�� �����.6���M��<%����� /3'3;J3:(2:

J ����� M0 ��<<�� �0 !�������� � ������������ A���� /332D):2;J+2(EE

+ ���<��� ! �� 6������� � ���< ������� ��� �������������� ������� ���<��; ���������� �����. �� ��������� ���(���� M�> /332D))37J4E'8;2:2(J

E �<-������0,����5=>0A���$ $&�"������M��.������(�������$&����<�������������� #@��>���0/33/D)4:'7)8;))(+

'3 ����&���� A0 M��� �0 @�����& > �� �� "�������� �������������� %&��"�����=������ /332D+E;4E(:'D���(���� � $&� ������5 �� �������; � ������ � ����(������������������� ��������> /33+D/373/8;'3(4

'' %������ �0 ,���� >A =����� �� A���� %����������=.���A������ /33' 6���5�� "������� ������(' 5��� ������(��� �� $���&������ ������������� � #����� �� ���(������������������(=�����. �������0/33/D':;4J(2J

'/ $�� � $&� ���� �� &���5�� �� &���5�� �������� ������ '���&� � ������������ ���&������� M��� ������ /3'/D+J7:8;')40'(+

') $���0�&���&=0M���&��<"���� @��������&���5��(�������������� ' ���&� ���� �5������� � ������ ���� =�>��(�&����� /3'3D'JJ7:8;/E23(:/

'4 N������ �0 ,� P0 A���� � �� �� 6��� �������� &���5���������� ������'���&��5�����������������.��&��������������� � �&���� &���5�� � ���� =� > ���&��0 /33JD'J37:8;/'J'(E

"����>// >��������� �����������

Research� Article

Gynecology�Cancer� in�Relationship�with�Obesity

Hubungan�Kanker�Ginekologi�dengan�Obesitas

Gracia�M�R�G�Rauw,�Bismarck�J�Laihad,�Biran�Affandi

����������� �����������������������������������������������������������

���� �� � � !���������

"#$� ��%$" #

$&�����������������������������&���������

�&���������� ��&������������&�������

������� '���� �� ������� �������� (��� '��&

�&����&���������)�&����&����������������*

�������� ������� �� ���������� ������� ����

�*��������� �� ��������� ���������� �������

$&�� ������� �� �������� '��& �&� $�������

+����������� $&���� ��������� �� ��� �

,-., , ������� �������� � �&� '���� �� ����� �

�������������������������������������

/����&�����������������&������������������*

��������'��&����������'�&�����������������

� �&� ������� "����������� �� �&� ����� �� ���*

����������������������������&������������

���& �� �������������� �������) �����) ��������

��������� ,%�������������������������������

�����&�'�������������������� $&����*

������ �� ������� � ��������� �������� &�� �*

�������0 ����������������&�1����/����& �*

���2���� 3)0 ������&��������������&����&

�������� � �&� '���� �� ��� 4 � ���������

�������� �����������������������&�'����

����&��566��������3664���36,4�������*

������ �&�� '��� �������� �� .66 ������� 0 " �&�

��������� ��������) ������� �� �&�' � � &��&

���7���� ���������&�1/ �3668�&������*

Abstract

Objective9$�:�'�&���������&�����'����������������*���������

Method9$&���������������������������������346�����*�����������;,34���������,34�����<����� �� � � !���������/������� ����,=�����06#�������36,4 $&�����'���������������������>�������"��?;>�"<��������������*�����������7���������

Result9�����&�346���@����) �&�����������;,34���@����<).3���@����&����������;4. AB<��-.���@����&�������������������;.. AB<'��&48���@������������'��&�������������;5A 5B< "�&� ������ ����� ;,34 ���@����<) ., ���@���� &��� ����� '���&�;4A 8B<��A.���@����&�������������������;40 AB<'��&A5���*@������������'��&������������;4, 3B< ������������������*������ ���������) �&� ����'���&� �� ����� ���@���� &��� . �����&��&�� ���: �� ������� ��������� ����� �������� �� �&��� '��&����� �� ����'���&� ���@���� $&��� '��& �������� �������� �������������������@����&���0�����&��&�����:������������*������ ����� �������� '��& �&��� '&� ��� �������� �� �����*����

Conclusion9(����������������������������'�������������������� ����� ���� ������������ �������� ��������� �������;�C6 666) �CA -;-4B%"C0 A3*,0 ,0<

D"����= �����������36,AE,930*06F

Keywords9��������������)����������������)�������

Abstrak

Tujuan9���:������&�������&�����������������:�*:�����:�����

Metode9 �������� �� ������:� ����� �������� ���� ����������346��������:�����;,34�����:�������,34�����:����<���������� �� � � !�������������������,=���36,4*06#�*������36,4 �����������������:�:���������:��"��:������$���&;"�$<��������:�������������������

Hasil9����346������������:�����������)����:������::����;,34����<�������:�"�$��������������:.3����;4.)AB<)����������������� ������: -. ���� ;..)AB< ���� �������� �������::�:�� �����:� 48 ���� ;5A)5B< �����:� ���� :������: :�����;,34 ����< �������:� "�$ ����� ������: ., ���� ;4A)8B<) ����������������� ������: A. ���� ;40)AB<) ���� �������� �������::���� ������� A5 ���� ;4,)3B< >�������:� ������� �������: ��*����� �������: �����������) :������: ��� �������� ����� ���� ����&�� �������� �������� ����:� &����� . :��� �������� :�:�� ���*:�����:�����������:�������"�$*�������:����������� ��������� ���� ��'���� ��������� �� ����� ��������� ������������:� 0 :��� ����� ����& ����: �������� :�:�� ���:����� �������������������'����������������������

Kesimpulan9������&����:�:����������������:��������������:���*�������� ;� C 6)666E � C A)-6 ;-4B%" C 0)A3*,0),0< �������:� &�*������������:������������������:�:�����:�����

D��@ ��������:��"����36,AE,930*06F

Kata�kunci9:�:�����:�����)������������)��������

Correspondence9������������' +����9���������'G����� ���

H��5)#�,=�����36,A �������������� ���������&��'��&������� 30

���� �� ������� � "������ ����� �� - 5B '��&

3 4B����A -B'����������������� ,���*

����� ������ � 3666 �&�' �&�� ��� 5 .B "��*

���� &��� ������� ;�����?������� - 8 ������

���������< 3"��&��������8������&������*

�������������'������ 1���������'�����

�&� �������� ���� ������� ���� ����� �&���� �� �

���� �������� �� ����?�� ���&�� �� � ������ ��

���&�������������� 3)0 �����������������*

���������'���&�������&�������������

�?�����������&����� ���������������������*

'���&� � �&�'���&���������� 1&�������'���&�

������������������������������������)��

�?���� '���� ;��:� � ���� ��������< /�'����)

�&��� �'� '���� ;������� �� ����'���&�< ���&

�������� � ���� �&� ����� '���&� ����� �

&���&� ,

$&����������������������������>�������

"��?;>�"< >�"���������������'��'���&�

�� &���&� $&� ���������� �� �� �����'9 '���&�

;:�<�;&���&� ;�< ? &���&� ;�< ,)3 "� �� ���������

��������) ������� ��� &��� ������� ������ �

&����& ���������������&�'�&��������������&���

��:�� '��& ������� ���: ������� ��� �����������

�������� ���& �� ���� "" �������� ��������) &����*

�����)������������)&������������������*

��� ,

������ �� ���������� '��& � �������� ���: ���

������������������� �������������������*

���� �� ������ '����� ��� 56B �� �&� &��&��� ���

���������� ����� �� ����&����� ���������*

��� " �&� ��� ��) ������� ������� '��� ��*

�������������&���3606'������466)666�'

�������&������������ $&�����������������

�&�� �� ����� ����� ��� ��� , ���� �� �&��� >�")

�7���������,:�������������'���&�)�&���'���

�������&� ���������,66)666��������� 5)4

������� ���&����� ��� �� ���������� � �&�

�������������'������������&������������:

�������9 ��� ���������������?�������������

�&��&��������������������������'��&��������

���:�������������)�������������������*

����� ��&�� ������ ���� ��������� ������� &��

�����������������������*��:����'�&���*

���*,;"��*,< ��&��������������;�&���������

��:�'���&�����������������������������

�������<'&��&������&��������������������

������ ��� ����� �������� &������ ������ ���*

��:��� '&��& ���������� �� �&����� ���� ���'�&

����?�����)I����'&��&'��������������

�����������������������������������������

�������� ���������������� ���������������

��� &��� ���*������������� ������ ����� ����� ����

���� � ���� � �&� ��������� �� ��&�� ����� �����

���'�& ���� ��������� ���� &�� �������� �*

��������� ���������� '��& � �������� ���: ��

�������� A �&�����&��������&���&�������*

��� �� ����� �������) �������� �?������ ��

�?������� ������ ,)0)5 %���� �� ����� �&� �����

&��&��������������&�����������������������

&���� ������� " �&� ����� ������) ���� ����

���� ����� ���� � '��� �� ������ ����� ���*

��'�������)���������������������������

$&�&��&����������������������������������

�����'�� �� ������) ����) ������� �� �������

>�����������&���������&�����'�����������

��������)>�����������������&������������*

���� � ����� ��� +������ �� �������� �&��

0A)666 ����� �� �� ������� ������ �� �������

�&�����'���&�������������������46B %����

���������&�������&�-6)666����&�������

�� �� ������� �� (������� �� �&��� ����� >�"

�������� �� J 34 :���3 (����������) �&� �*

������ �� >�" ���� ������� �� �&� ������� �� ���*

�������������)������)�����?��������������

����?�����)'���'��&�&�����'���&���&���

;>�"�56:���3<&���A3B����&������������

�������� �� '��� '��& ����� '���&� $&� �*

������������&������������'���'��&�����

�&�'�� � �������� �������� ������� �

�����'����������������'��� $&�����*

���� ��� ����� '��� '��& ����� �� �������

�������'����������������������������*

������ ������ �� � �������� �������� �&� �����

��������&�����'����������������������&

������������)�����?)�������������������

'���)�������)����������������� 4

�+$/ ��

$&���������������������������������������

����� ��� 346 ��������� ������� � ���� �� �

� !���������/������� ����,=�����06#�*

������ 36,4 $&� ���� ��������� �� ���� >�"

����������������*�����������7��������

������� �������� ��� �&� ����� ������ ���9 ��*

����� ����� �� ���� �� � � !���� /�������)

��������'��&��������������)��������*

�������'������������������ ����������*

����� ��� ������ ������ ���9 ������� ����� ��

���� �� � � !���� /�������) �������� '��&

��������� ������� ��� �� �������) ����� ��

�*�������'������������������

"����=35 ���'���� �����������

�+��I$�

$&�� ����� �� � ���� ������ ����� �� ��������

���@����K >�" �� ����2�� 7��������� ������ ���

���&����@����'&����������� �� � � !����

�����/������� ��������������������,34��*

���� ���@���� '��& ��������� ����� �� ������

����������������,34���������@����'��&�*

��������������

Table�1. ���@����%&�����������������������

(n) (%)

1������@��������� %���� ,34 46

%����� ,34 46

$���� 346 ,66

(�� �36 8 0 3

3,*06 ,5 4 A

0,*56 5. ,8 8

5,*46 ,6, 56 5

L46 86 03

$���� 346 ,66

+�&������� ���&��� ,A- A. A

������' 35 - A

�������� ,6 5

����&� 0. ,5 8

�&��� ,6 5

$���� 346 ,66

>�" ����'���&� 3- ,, A

#����'���&� ,6, 56 5

���'���&� 53 ,A 8

������ .8 0, 3

$���� 346 ,66

�������� /����'���� 36, 86 5

%����%���: 36 8

+������� ,- . A

����������&'���� 0 , 3

�&��� . 3 8

$���� 346 ,66

+������� ���������&����������� 03 ,3 8

=����/��&��&����������� .8 0, 3

/��&��&����������� ,,6 55

������������ 06 ,3

$���� 346 ,66

������������� ������� 30A -5 5

����� ,5 4 A

$���� 346 ,66

H��5)#�,=�����36,A �������������� ���������&��'��&������� 34

" $���� ,'�&����&��&���������������������*

������&�346���@����'��������������������&��

����� $&� ��� ����� �� �&�� ����� �� 5,*46 �����

��� 56 5B) ���&��� ��&�� ���� A. AB '��& ��*

��� >�" 56 5B) &��& ��&��� �������� 55B ��

&����'���� 86 5B ���� �&� ������� ���������

-5 5B ��� ������� '��& �������� �������� A4 AB

$&� ���� ����� �������� ���� �&� ���@���� �

�������� ��������������34 AB

�������� 6*, 8A 05 5

L, ,A5 A4 A

$���� 346 ,66

�������� %�������%���� 48 30 3

+���������%���� ,A A 5

������%���� 4, 36 5

����� 58 ,- 3

+�����������%���� 5 , A

������%���� A5 34 A

����� ������$���� - 0 A

$���� 346 ,66

Table�2. %&�������������������������������%�����������

Variable Cases Control

n % n %

Age

�36 6 6 8 A 5

3,*06 4 5 - . 3

0,*56 30 ,8 5 35 ,- 3

5,*46 46 56 4, 56 8

L46 5. 0. A 00 3A 5

Total ,34 ,66 ,34 ,66

BMI

����'���&� ,6 8 ,- ,4 3

#����'���&� 06 35 ., 4A 8

���'���&� ,0 ,6 5 3- 30 3

������ .3 4. A A 5 8

Total ,34 ,66 ,34 ,66

Occupation

/����'���� -- .- 3 ,63 8, A

%����%���: ,6 8 ,6 8

+������� ,3 - A . 4 A

����������&'���� 0 3 5 6 6

�&��� , 6 8 A 5 8

Total ,34 ,66 ,34 ,66

"����=3A ���'���� �����������

�� ����� ����� �&�' � $���� 3) 46 ���@����

;56B< ��� � �&� ��� ����� ���'�� 0,*46 �����

���) .3 ���@���� '��& ������� >�" ;4. AB<) &��&

��&��� �������� A5 ���@���� ;4, 3B<) &����'����

--���@����;.- 3B<'��&����������������-.���*

@���� ;.. AB< �� �������� '��& �������� �����

48 ���@���� ;5A 5B< " �&� ������ ����� 4, ���*

@����;56 8B<�����&������������'��5,*46

����� ���) ., ���@���� '��& ����� '���&� >�"

;4A 8B<) @���� &��& ��&��� �������� 5- ���@����

;0- 3B<) &����'���� ,63 ���@���� ;8, AB< '��&

�������� �������� A. ���@���� ;40 AB< �� ����*

����'��&������������A5���@����;4, 3B<

" �&� ������ �����) ���� 58 ���@���� �&�� ���

�������� '��& ����� �����) 3, ���@���� &���

Variable Cases Control

n % n %

Education

���������&����������� ,- ,4 3 ,0 ,6 5

=����/��&��&����������� 3- 30 3 5- 0- 3

/��&��&����������� A5 4, 3 5A 0A 8

������������ ,0 ,6 5 ,. ,0 A

Total ,34 ,66 ,34 ,66

Parities

6*, 38 33 5 48 5A 5

L, -. .. A A. 40 A

Total ,34 ,66 ,34 ,66

Diagnosis

%�������%���� 48 5A 5 6 6

+���������%���� ,A ,3 8 6 6

������%���� 4, 56 8 6 6

����� 6 6 58 08 5

+�����������%���� 6 6 5 0 3

������%���� 6 6 A5 4, 3

����� ������$���� 6 6 - . 3

Total ,34 ,66 ,34 ,66

Variable Obese Non�Obese

n % n %

Diagnosis

%�������%���� 04 38 30 ,8 5

+���������%���� ,5 ,, 3 3 , A

������%���� 05 3. 3 ,. ,0 A

Total�N�Diagnosis ,34 ,66B

Variable Obese Non�Obese

n % n %

Diagnosis

����� 3, ,A 8 3. 3, A

+�����������%���� , 6 8 0 3 5

������%���� ,3 - A 43 5, A

����� ������$���� 6 6 - . 3

Total�N�Diagnosis ,34 ,66B

H��5)#�,=�����36,A �������������� ���������&��'��&������� 3.

������� ;,A 8B<) ���� 5 ���@���� �&�� ��� ����*

����'��&���������������),���@���&�����*

���� ;6 8B<) ���� A5 ���@���� �������� '��&

������� �����) ,3 &��� ������� ;- AB<) ���� -

���@������������'��&�����������������)�����

�&��&��������'���&�

" �&� ����� �����) ���� 48 ���@���� �&�� ���

�������� '��& �������� �����) 04 ���@���� &���

�������;38B<)����,A���@����'��&����������

�����),5���@����&����������;,, 3B<)����4,

���@���� �������� '��& ������� �����) 05 ���*

@����&����������;3. 3B<

���� �&��� �&������������� ����� �����) '� ���*

��'�&����&'��&�����������������������������

�� ������� �&� &������ �� ��������� �����

'��& �������) ��������) ������� ������) &������ ��

�������� ��������) ��������� �������� &������)

�*�����������������&������)������������*

����) ����� �������) �?������) ����&�� ���������

&������)���:��&���������&��������������*

������&����: �������

�����&������������� ���������������������*

��� ��� �&��� ���: ������� � �&� ��������&�� ��

��������� �����) ������� �� �������� &��� ���*

������ ��������&�� � �&� ���������� �� ���*

�����������E�C6 666) �CA -6;-4B%"C0 A3*

,0 ,0<) �� � C 6 665) � C 3 -4 ;-4B%" C , 5,*

A ,-<)������������

$&���'&��������'���&��������&�������:

��.�����&��&���&��&���'��&�����'���&���

&�������������������� $&���'&�&������*

����� �� ���� �������� �������� &��� 0 �����

&��&�� ���: �� ������� ��������� ����� ���*

��������&��������������������

�"�%���" #

$&�������'��������������� �� � � !����

�����/�����������=�����#�������36,4 $&�

���@���� ��� ,34 '��� '��& ��������� �����

�� ,34 '��� '��& �*��������� ����� (��

����� ���@���� &��� ��������� �&� ������� �� �?*

����������������������&���������������*

�������� � �&�� ����� $&�� ����� �� ��� '��& 3

�����E ���� ��� �&� 7��������� �� �&������ �?���*

����

%������������&������&��&��������������&

�����������������������&����������� ������

�� ������� �� �&� ������� ���: ��� ������� ����� ��

����� $&���������������������������������

�������) ��� 56B �� ���������� ����� ��

����&����� ������������ $&� ������� �� >�"

���� ������� �� �&� ������� �� ��������� � ������)

������) �������� �� ������� ����� ��� �?�����)

'��������&�&�������'���&���&���;>�"L56

:���3< &��� � ����& ���� ��� ����� A3B &��&��

�&� '��� '��& ����� '���&� $&� ������� ��

����& ���� ��� ����� '��� '��& ����� �&�'��

�&�� �&� ������� �� ����� ������� � �����

'���&��'������������ �&��&���'��&��*

���'���&� $&��������������&���&�'�����

����� �������� , ���� �� �&��� >�") �7������� ��

, :� �� ����� ������� '���&�) �&� �&� ������� ��

�������'������������

$&� ���@���� � �&�� ����� ��� ������� �� ����

�� � � !���� ����� /������� $&��� ��� ,34

'�����&�����������'��&46���@������&�

��� ����� �� 5,*46 ����� ��� ;56B<) .3 ���@����

'��&�������>�";4. AB<)&��&��&�����������A5

���@����;4, 3B<)&����'����--���@����;.- 3B<

�� �������� '��& �������� ����� 48 ���@����

;5A 5B< "�&������������'�&���,34���@����

'��& 4, ���@���� � �&� ��� ����� �� 5,*46 �����

��� ;56 8B<) ����� '���&� >�" ., ���@����

;4A 8B<) @���� &��& ��&��� �������� 5- ���@����

;0- 3B<)&����'����,63���@����;8, AB<)����*

������'��&������������A5���@����;4, 3B<

1���������&���������&�����������������*

������&�����������������������������&�

������������� �� � � !���������/�������

������ ��������'��&>�"L06:���3

������ ������������&������������������

���: � ��������� �� ������� ���&'��� ���&�*

���� ���& �� ����� ���������) �����:��) ��?

�������) ���������� �� ������ ��������&���

��� ���� � ���� � �&� ���������� ( &�������

���������� �� ������� ��������&�� �� ������*

��� ����� ��� &��� ����� �������� ���� &��*

����������������������������

"�&�������'������������������������������*

��� ������� �� ��� �&� ��������&�� ���'�� ���:

����������������������� 1������&�����*

���� ;� C 6 666) � C A -6 ;-4B%" C 0 A3*,0 ,0<<

$&���'&��������'���&��������&���.�����

&��&�� ���: ��� ��������� �������� �&� �&���

'��&�����������'���&���

$&�� ����� �������� �������� ������� '&��&

�������� �&� ���� �� ������� � ����� �������

>�����������:������&���������������+���*

��� ����� �� ���� �&�� �� ��������� �&�

"����=38 ���'���� �����������

��������� �� ����'���&� �� ����� ������� ��

46B �&��� '��� �� 0A)666 ���� ����� ����� ��*

���� %�������� �����&������-6)666����&���

�����������������&������������������������

�� ������ �&��� >�" �� ���� �&� 34 :���3

(�����������&����������>�"��������������&�

�������������&�����������)������)����������

������� ����� ������� ��� ������) '���

�����&�&�������'���&���&���;>�"L56:���3<

&���A3B&��&������&�����&�'���'��&��*

��� '���&� $&� ������� � ����� '��� '��&

����� �&�'�� � ������� � ����� ������� �

����� '��� �������� �� ��� '��� �� �&�

������� ��� ����� '��� �� ����������� '����

I�&������������&�����:��������������&�����

���� ������� �����9 >�" ( ����� ���� �&��

'��� '��& L 06 :���3 >�" ;�������< &��� , 4-

�������� &��&�� ���: �� ������� ������� �����

�����������&���'��&�����>�" 0)4

"��������&��������������'�������&���&����������>�"��'�������������������� �&� ���: ������� ������� �� ���������� �������� �� �� ����� �:�' '&��&�� �&��� ������� ������������ ����&��������� ������������)'���������� ;>�" L 06:���3< ������� �&� ���: �� �*��������� ����� �� .AB �� '��� '��& L6 8406'����������������������&����:���*����������������00B ����������&���������&��'���'��&06*56:���3>�"&���, .8�������:�������������������&�'���'��&��*���>�" ��������'���'��&��������������������������&��������� "����'�����&���*���&���� �������� � �&� ������� ������ ���� �*����� �������� �� ������ ���� �� ������� �������� �� ��������� I�� ���� �?������ �� �*�&�������������'���������&�������������*���� �� ���������� ������������ ���& �� &����*��������������������������������������*���

$&� ��������&�� ���'�� ������� �� ������������ ��������:�' �����������������������?������ �� ������� >�� ������� ��&�� ����������&����� +����&������������������������&�������������������������&�������������&���������������������������������������������

"�������� �����%����(���������%����*���� �� �� ���� �&�� ������� ��� ������� �&� ���:�� ������� ����� '��& ��������� &�������� ���*��������'���������������� .

$&��� �� ������ ���:������� ��������� �&���*������&�����'��>�"��������������� "��

�����)������������:�'���'��&�?��������

'���&������������������������������������*

����� ������������ �� �������� �7������ ����

�������� �� ���� ��� � � ��' ���������� 8 "� ��

�������&���&����������&�����������������*

����� � �&��� '��& ������� '&����� �� �� �&�

������� ������ �� �������� ����� �� /��� �����*

����H����������� -

>������&���������������������������������*

�������� ������� �� �&� ���: ������� ������� �� ���*

�����������)'������&�������������������;�

C 6 665) � C 3 -4 ;-4B%" C , 5,*A ,-<< &��� ���*

������������ $&���'��&�������������������

�������������� &��� 0 ����� &��&�� ���: �� ���*

������������&��&���'��&���������������*

���� $&�����������������&�����������������

$&� ������ ������ '�� ��������� �� �����*����

",853)�����*����������&����������������&

������ �� ����� �� �&� ����� �� ������� �

H���� ���� ,.A6 �� ,80- $&�� ���� �&�� ���*

����'�����'���'���������������������*

�������&������������������������'���

�� �� $&�� �������� �&�� ������ ��������

�&���� � �&� ����� ��� ������� �� ������� ��

��������'&��&������ �&����������������������*

�������� $&���������������&���������������

��>�������������'&����������������������&��

�&������&������������&�����'���&��������*

����� �� ������ �� ������� %������� ��������

���������) ������� �� ������� ������� �� ���*

��� ��������� ���� �� �������� �������� ��� ��� ��

������������� $&����������?��������1�*

��������������������������������&��'���

���� ��'�� �������������&��&��&�����: ������*

����� ����� �����&� ���� ����� �&� ��������&�� ��

�������������������&��������������������*

������:'&����&���'��&����������������&���6 A*

6 8�������:�������������������������&���*

������ ,6*,3

% #%I��" #

1����������������������&����������������*

��� ��� �&� ��������&�� �� ������� �� ���������

����� $&���'&��������'���&��������&���

. ����� &��&�� ���: ��� ��������� ����� �&�

�&���'��&�����������'���&� "��������*

����������� �&� ����� �� ��������� ����� �*

������ �� &��&�� �&� �������� $&��� ���������

�� �������������� &��� 0 ����� &��&�� ���: ���

��������� ����� �&� �&��� '&� ��� ��������

�����������

H��5)#�,=�����36,A �������������� ���������&��'��&������� 3-

�+�+�+#%+�

, (����� >) ������ +�) ������ >" !���&��� �������:���� ������� ������ !���&��� �������:�� ��������� ����!�" 36,5

3 ��������� �) !������� %>) $���*������� % �� �� +������� �������� ���'���&��I��$�������������%�*�������/�����������) "������ �I���H�����������������������)+��/���� = 366AE3A948*A5

0 1/ ) ������9 �������� �� ������ $&� ������ +��*�����9���������1/ %��������� $��&������������*���� �����)�'��2����� 366698-5

5 /������ �� (��) (���� ��&�� 3664 /����� ����������� >������� ��:��� ����:� ����:�� =���� !������� I����������� !���: ������ ��:����� $�&� 3664 &���9�������3668 ����� '�������� ����3668�6-���������*��*@����*:����� ���

4 ������) ���& � ���'���&� �� ������� ������� ���������:� ����:�� ���������� 36,, &���9��''' ������&��*����� �������? �&�M�����C���N�����O���'C�������O��C,,49����'���&�*��*��������*�������*�����*����:�*����:������������O�����C09����:��O"�����C3

A H�� !���@���@��: �%) �� ��� 1��� +) H������ �I �������� ����� �&� ���� �� ����������� ������� ������ %����������������)������:�������������9�������������

�&�(������(������������%�����������&)����������

���(�������� ��� 366-934A-*.8

. %���� ++) !��:� � ���'���&�) ������� �� �����9 +����*

���������� ������� �� �������� ���&����� #�� ��*

���'�%���� 366594.-*-,

8 1�����@� � #��:�& I��:�� �������� "����& $�&��

"�������:�������=�:����9�����"����������������*

����������"�������:��������!�")36659.-*8-

- $@��������� ������&��������&!������������

"��:����:���:����&��$����$��&����>����>���)

I��:����������:��������$���&�������� ����

$���� ������������"�����2�!�:&�������2�!���:���*

����������:�)��������@���!�" =�:����93668

,6 H����:")�����=� ����������������:9�������)��*

�&����� �� ������������� (�� �� �&� #�' P��:

(���������������36,390.*50

,, �����()������()������2=( ����������������*

�����������&��� �����������'�9���������="�(�������

����� ���366,9,0,*56

,3 %������ = I���� ���������� I����� �� �&� %����? "9

$�?����:����������� �&�������&��91>�������%��*

��� 36669,334*4A

"����=06 ���'���� �����������

Research  Article

The Incidence of Anal Sphincter Ruptures and Risk Factors

Kejadian Ruptur Sfingter Ani dan Faktor­faktor Risikonya

Budi I Santoso, Denny KhusenDepartment of Obstetrics and GynecologyFaculty of Medicine University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo HospitalJakarta

INTRODUCTIONObstetric anal sphincter ruptures may be seen atthe time of birth (’overt’) or may be detected onlyafter additional ultrasound investigation, afterbirth (’occult’). As many as 85% of women whogive birth vaginally will experience trauma to theperineum and 3-12% will be the anal sphinctermuscle. Tear in the anal sphincter muscles will

cause disruption to the muscles of the pelvic floorin the future. Damage of the anal sphincter result-ing in a third- or fourth- degree perineal tear is arelatively rare but severe complication of vaginaldelivery. The incidence of ’overt’ anal sphincter in-jury has previously been reported in about 2.5%of vaginal deliveries with mediolateral episiotomyand about 11% with midline episiotomy.1 How-ever, 33% of women sustain occult anal sphincter

Abstract

Objective: To analyze the incidence of anal sphincter ruptures andto evaluate risk factors of obstetric anal sphincter ruptures in Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital.Method: We reviewed 2009 vaginal deliveries based on the analysisof obstetric data base and patient records of our department during2012. Cases and control subjects were chosen randomly and pa-tient’s records were reviewed for the following variable: maternalage, parity, gestational age, labor induction, duration of 2nd stage la-bor, use of forceps, use of vacuum, use of episiotomy, birth weight,and presentation of the baby.Result: There were 91 (4.53%) anal sphincter ruptures during pe-riod of study (91 of 2009 patients). An univariate analysis of these91 case and 91 randomly selected control subjects show that primi-parity (p = .000), gestational age (p = .016), duration of second-stagelabor (p = .000), forceps delivery (p = .000), vacuum delivery (p =.001), episiotomy (p = .000), and birth weight (p = .000) increasedthe risk for anal sphincter ruptures. In multivariate re-gression mo-dels, only 5 of the 10 predictor variables were significantly relatedto the likelihood of having a severe perineal trauma greater than se-cond degree. Primiparity (p = .023; OR 2.74, 95% [CI], 1.15-6.51),forceps delivery (p = .000; OR 18.18, 95% [CI] 3.84-86.07), vacuumdelivery (p = .005; OR 6.83, 95% [CI] 1.77-26.42), episiotomy (p =.015; OR 2.86, 95% [CI] 1.23-6.65), and birth weight (p = .000; OR0.99, 95% [CI] 0.997-0.999).Conclusion: Damage of the anal sphincter resulting in a third- orfourth- degree perineal tear is a relatively rare but severe complica-tion of vaginal delivery. We found that factors as sociated with analsphincter ruptures were primiparity, forceps, vacuum, episiotomyand birth weight.[Indones J Obstet Gynecol 2016; 1: 31-36]Keywords: anal sphincter ruptures, third- or fourth- degree pe-rineal tear, vaginal delivery

Abstrak

Tujuan: Untuk menganalisis kejadian ruptur sfingter ani dan meng-evaluasi faktor risiko obstetrik ruptursfingter ani di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo.Metode: Kami meneliti secara retrospektif 2009 kelahiran pervagi-nam berdasarkan analisis data base obstetrik dan catatan pasien didepartemen kami selama tahun 2012. Kasus dan kontrol yang dipilihsecara acak dan catatan pasien ditinjau untuk melihat variabel-variabel berikut usia ibu, paritas, usia kehamilan, induksi persalinan,lama persalinan stage 2, penggunaan forseps, penggunaan vakum,penggunaan episiotomi, berat lahir dan presentasi bayi.Hasil: Ada 91 (4,53%) kejadian ruptur sfingter ani selama periodepenelitian (91 dari 2009 pasien). Sebuah analisis univariat dari 91 kasusdan 91 kontrol yang dipilih secara acak menunjukkan bahwa primipara(p= 0,000), usia kehamilan (p = 0,016), lama persalinan stage kedua (p =0,000), forseps (p = ,000), vakum (p = ,001), episiotomi (p = 0,000, danberat bayi lahir (p = 0,000) meningkatkan risiko ruptur sfingter ani.Dalam model regresi multivariat, hanya 5 dari 10 variabel prediktor se-cara signifikan terkait dengan kemungkinan memiliki ruptur perineumyang berat lebih besar dari derajat kedua. Primipara (p = 0,023; OR 2,74,95% [CI] 1,15-6,51), forseps (p= 0,000, OR 18,18, 95% [CI] 3,84-86,07),vakum (p = 0,005; OR 6,83, 95% [CI] 1,77-26,42), episiotomi (p = 0,015,OR 2,86, 95% [CI] 1,23-6,65), dan berat bayi lahir (p = 0,000; OR 0,99,95% [CI] 0,997-0,999).Kesimpulan: Kerusakan sfingter ani mengakibatkan robekan peri-neum derajat ketiga atau keempat adalah komplikasi yang relatif ja-rang namun bila terjadi mempunyai komplikasi yang berat dalampersalinan pervaginam. Dalam studi ini, kami menemukan bahwa fak-tor yang terkait dengan ruptur sfingter ani adalah primipara, forseps,vakum, episiotomi, dan berat bayi lahir.[Maj Obstet Ginekol Indones 2016; 1: 31-36]Kata kunci: persalinan pervaginam, robekan perineum derajat ketigaatau keempat, ruptur sfingter ani

Correspondence: Denny Khusen. Jln. Pluit Karang Manis Blok D7 Barat no. 72, Jakarta. Tel: +62-852-8661-4785,E-mail: [email protected]

Vol 4, No 1January 2016 The incidence of anal Sphincter ruptures 31

rupture during vaginal delivery.2 The most plau-sible explanation for an occult rupture is either thatan injury that has been missed or it has beenwrongly classified as a second-degree tear. Forcepsdelivery, midline episiotomy, first vaginal delivery,larger baby, shoulder dystocia and a persistent oc-cipito-posterior position have been identified asthe main risk factors for the development of athird- fourth- degree tear.3It might seem logical to assume that an in-creased grade of tear should be associated with in-creased severity of anal incontinence. However,while some studies have shown an association bet-ween symptoms of anal incontinence and in-creased degree of rupture4,5, others have foundthere is no relationship.6Anal incontinence after childbirth may be due toinjury to the anal sphincter or its innervation, orboth.7 A rupture involving the anal sphincter dur-ing vaginal delivery has great bearing on awoman’s future continence. Primary sphincter re-pair, performed by obstetricians immediately afterdelivery, has traditionally been regarded as pro-viding a good outcome. However, recent studies ina total of 70 patients have reported subsequentanal incontinence in 29-48% of women threemonths to three years after primary sphincter re-pair.In addition, patients sustaining third- or fourth-degree perineal tears are at a higher risk for thedevelopment of infection and rectovaginal fistu-lae.8,9 As a result, the number of women requestingcaesarean section is constantly growing in westernEuropean countries, thereby causing controversybetween obstetricians on how to reduce maternalintrapartum and postpartum complications to pro-vide optimal care of child bearing patient. It hastherefore been the subject of several studies toidentify potential risk factors associated with thedevelopment of perineal lacerations during vaginaldelivery. Identified maternal and delivery variablesreported in previous works include parity, mater-nal age, race, use of episiotomy, birth weight, as-sisted vaginal delivery, and induction of labor.8-10The aims of the present work were to identifythe incidence of anal sphincter rupture and toevaluate risk factors of obstetric anal sphinctertears. All women who had experienced second andthird degree tear over a 12 month period in oneobstetric unit of a teaching hospital were includedin this study.

METHODSThis was an observational retrospective case-con-trol based on register study. These analysis of obs-tetric variables using a 1:1 ratio of cases and con-trol subjects. The information was taken from theHospital Discharge Register equated to ICD-10codes O70.2 (third- degree) and O70.3 (fourth- de-gree). The two data sources were linked togetherusing the mothers’ unique personal identificationnumbers. The degree was classified according tostandard definitions: a third- degree rupture in-volves the external anal sphincter and a fourth- de-gree rupture affects both the anal sphincter andanorectal mucosa.11 The degree of perineal traumawas assessed by obstetricians.Women included in this study delivered theirchildren (between January 2012 and December2012) at the Department of Obstetrics and Gyne-cology Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital, all deli-veries were studied and analyzed with respect torisk factors for development of anal sphincter rup-tures.During the study period of 12 months, therewere 2009 women undergoing vaginal delivery.Patients with multiple pregnancies (n = 71), induc-tion of labor (n = 70), breech deliveries (n = 7),episiotomy (n = 94), forceps deliveries (n = 24),vacuum deliveries (n = 25). After strict applicationof in and exclusion criteria, data were divided into2 groups: 1 group (cases) including all patients (n= 109) with laceration of the perineum greaterthan second degree. Perineal tears were classifiedinto four degrees according to the internationalclassification of diseases.12 A first- degree tear in-volved the forche, the perineal skin, vaginal epi-thelium but not the underlying fascia and muscles.A second- degree tear also involved the fascia, mus-cles, perineal body but not the anal sphincter. Athird- degree tear involved the anal sphincter, butdoes not extend through the rectal mucosa. Afourth- degree tear was defined as extendingthrough the rectal mucosa. The second group (con-trols) was selected randomly on the basis of ablinded protocol from women undergoing vaginaldelivery without anal sphincter ruptures.All delivery records were studied and the fol-lowing parameters were registered: age, parity,gestational age, induction of labor, duration of se-cond stage labor, episiotomy, forceps delivery, va-cuum delivery, presentation of the fetus, and birthweight.

Indones J32 Santoso and Khusen Obstet Gynecol

Researches data obtained were recorded in aspecial form provided, then were tabulated andanalyzed with the help of SPSS (Statistic Packagefor Social Science) computer software v.16 for Win-dows. Distribution of maternal and obstetrical pre-dictor variables was compared with the use of T-Test and Chi Square Test. P value less than 05 wasconsidered statistically significant. Multivariatelogistic regression analysis was performed toevaluate to influence of potentially influencing theoccurrence of third- or fourth- degree perinealtears considered in the logistic regression model.RESULTSIn 2009 vaginal deliveries that were reviewed du-ring study period, the incidence of anal sphincterruptures was 4.53% (91 of 2009 patients). Meanmaternal age in the sample group was 26.81 yearsand 27.71 years in controls (not significant, p > 05).Results of univariate analysis of maternal charac-teristics and delivery details of cases and controlare listed in Tables 1 and 2. As shown, there wereno significant differences in the age, induction, and

presentation of the baby. Women with greater thanthird- degree tearing were more likely to be primi-parity than the controls (p = .000). Furthermore,gestational age (p = .016), duration of second-stagelabor (p = .000), forceps delivery (p = .000), va-cuum delivery (p = .001), episiotomy (p = .000),birth weight (p = .000) were significantly associa-ted with the occurrence of third- and fourth- de-gree perineal tears between the 2 groups (Table2). Table 3 shows the results of a multivariate lo-gistic regression model. Only 5 of the 10 predictorvariables were significantly related to the likeli-hood of having a severe perineal trauma greaterthan second degree. Primiparity (p = .023; OR 2.74,95% confidence interval [CI], 1.15-6.51), forcepsdelivery (p = .000; OR 18.18, 95% confidence in-terval [CI] 3.84-86.07), vacuum delivery (p = .005;OR 6.83, 95% confidence interval [CI] 1.77-26.42),episiotomy (p = .015; OR 2.86, 95% confidence in-terval [CI] 1.23-6.65), and birth weight (p = .000;OR 0.99, 95% confidence interval [CI] 0.997-0.999)were all significantly more common in women whosustained a third- degree tear than in those womenwho did not.Table 1. Maternal Characteristics of the Study Population and Univariate Analysis of Cases andControls by T-Test and Chi Square Test.Characteristic Cases Controls Statistical significance (p ≤ .05)Mean age 26.81 27.71 0.320Primiparity (yes/no) 21 (83.3%) 3 (16.7%) 0.000*Mean gestational age 38.33 37.33 0.016*< 35 wk 5 (31.3%) 11 (68.8%)35 - 36 wk 10 (40%) 15 (60%)37 - 38 wk 17 (37.8%) 28 (62.2%)39 - 40 wk 43 (59.7%) 29 (40.3%)Postdates > 40 wk 16 (66.7%) 8 (33.3%)

Table 2. Delivery Details of the Study Population and Univariate Analysis of Cases andControls by T-Test and Chi Square Test.Characteristic Cases Controls Statistical significance (p ≤ .05)Labor induction (yes/no) 36 (51.4%) 34 (48.6%) 0.879Mean duration of 2nd stage (min) 23.54 14.29 0.000*Forceps (yes/no) 21 (87.5%) 3 (12.5%) 0.000*Vacuum (yes/ no) 21 (84%) 4 (16%) 0.001*Episiotomy (yes/ no) 69 (73.4%) 25 (26.6%) 0.000*Mean birth weight (g) 3329.89 2769.34 0.000*Below 3000 g 25 (32.5%) 52 (67.5%)3000 g to 4000 g 62 (61.4%) 39 (38.6%)Above 4000 g 4 (100%) 0 (0%)Presentation (buttock/head) 4 (57.1%) 3 (42.9%) 1.000*= meaningful

Vol 4, No 1January 2016 The incidence of anal Sphincter ruptures 33

DISCUSSIONAnal sphincter ruptures are an uncommon compli-cation of childbirth, although these tears are un-common, we have shown that primary sphincterrepair in these women is often unsatisfactory andassociated with morbidity. The present study de-picts risk factors that are associated with analsphincter ruptures during spontaneous vaginal de-liveries at Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital. Thegoal of the present work was to identify for thirdand fourth degree perineal lacerations. Ninety one(4.53%) out of 2009 patients experienced ≥ third-degree perineal tears during vaginal delivery. Usingcases and control subject univariate analysis re-vealed age, primiparity, gestational age, inductionof labor, duration of second stage labor, forceps de-livery, vacuum delivery, episiotomy, birth weight,and presentation of the baby as risk factors for dis-ruption of the anal sphincter. The effect of unalter-able maternal factors such as age, weight on thefrequency of severe ruptures has been investiga-ted, but the results are varying in different stud-ies.13,14Age differences between cases and controls sta-tistically and clinically 1 years were found notmeaningful. This is probably caused by the numberof patients with relatively a few cases, so it did notgive significant differences.Primiparity is one of the most important riskfactors, since primiparous have up to a 10-fold in-creased risk of anal sphincter ruptures. In keepingwith other studies, we found that primiparouswomen were at greater risk of sustaining a thirddegree tear than women who had already had avaginal delivery. This probably relates to relativein elasticity of the perineum. Differences in the

elasticity and strength of connective tissue bet-ween nulliparous and parous women could be oneexplanation. There are few studies on those dif-ferences. A previous report by Petersen andUldbjerg demonstrated that the content of hy-droxyproline and the strength of the collagen in theuterine cervix of multiparas is reduced. If other riskfactors are also present the attending obstetricianshould anticipate the possibility of a major tear.15-17 From our research, it was found that primiparityplay an important role in the risk of anal sphincterruptures.Gestational age was associated with an in-creased risk for sphincter tears, which has been re-ported by Crawford et al. However, neither Soren-sen et al nor Combs et al found such an association.We have no definite explanation for our finding.Gestational age was found to be an independentrisk factor and an increased fetal weight is thusnot the only explanation. Hormonal changes duringpregnancy might alter connective tissue properties.The long standing effect of gravitational forces onthe pelvic floor could also associate with changesin connective tissue.18-20 Interestingly, gestationalage was associated with a higher rate of sphincterdamage in univariate analysis but did not prove tobe an independent risk factor in the multivariateregression model.Labor induction differences between cases andcontrols statistically and clinically 1 years werefound not meaningful. This is probably caused bythe number of patients with relatively a few cases,so it did not gives ignificant differences.Duration of second stage was associated with ahigher rate of sphincter damage in univariateanalysis but did not prove to be an independentrisk factor in the multivariate regression model.

Table 3. Outcome of Multivariate Logistic Regression Analysis on Variables that PotentiallyInfluence the Incidence of 3rd/4th Degree Lacerations.Characteristic Odds Ratio (95% CI) Statistical significance (p ≤ .05)Primiparity (yes/no) 2.74 (1.15 - 6.51) 0.023*Gestational Age 1.203 (0.968 - 1.496) 0.096Duration of 2nd stage 0.989 (0.949 - 1.031) 0.604Forceps (yes/no) 18.181 (3.841 - 86.068) 0.000*Vacuum (yes/no) 6.834 (1.768 - 26.415) 0.005*Episiotomy(yes/no) 2.862 (1.231 - 6.651) 0.015*Birth Weight 0.998 (0.997 - 0.999) 0.000**= meaningful

Indones J34 Santoso and Khusen Obstet Gynecol

Vaginal operative delivery, especially the use offorceps or vacuum, is a well-known cause of third-and fourth- degree perineal tears. The majority ofresearch conducted in this field showed that for-ceps delivery significantly predicted anal sphincterinjury.8-10,21 However, in a retrospective study of16,172 primigravid vaginal deliveries conducted byGupta et al, instrumental delivery by the aid of for-ceps was not found to be an independent risk fac-tor for sphincter damage with 36 (1.6%) of 2311forceps deliveries resulting in third- degree lacera-tions. In contrast to several studies showing thatanal sphincter injury is likely to complicate morethan 60% of forceps deliveries, the incidence of1.6% presented by Gupta and colleagues and an-other 13% in a prospective study investigating 93females undergoing forceps delivery by de Paradeset al is surprisingly low.22,23 The present studyclearly identified forceps and vacuum delivery asan independent risk factor for anal sphincter rup-tures using cases and control. Instrumental deli-very is known to increase risk for sphincter rup-tures, and this risk is more pronounced with for-ceps compared with vacuum delivery. However,any intervention that substantially accelerates thelast part of the second stage of labor could beharmful to the tissues of the pelvic floor.Whether episiotomy is beneficial in the preven-tion of obstetric and anal sphincter ruptures(OASR) is an open question and under constant de-bate. Nowadays, limiting the use of episiotomy isrecommended, since this appears to have a numberof benefits such as less suturing and fewer compli-cations.24 We have previously reported that epi-siotomy is associated with a lower OASR rate infirst births and a higher rate in second and sub-sequent births.25 The role of episiotomy as a con-tributing factor for third- and fourth- degree la-cerations is discussed controversially. By investi-gating a total of 50,210 vaginal deliveries, Angioliet al concluded that the episiotomy procedure perse, regardless of the type of episiotomy used, rep-resents an independent risk factor for sphincterdisruption.26 Bek et al, Bodner et al, and Bodner-Adler and colleagues found an increased risk ofanal sphincter tear when episiotomy was used.21-28By contrast, Poen et al, Shiono et al, and de Leeuwet al showed that episiotomy was protectiveagainst anal sphincter damage and fecal inconti-nence after vaginal delivery, and Hendriksen andcoworkers and Buekens et al found no associationbetween episiotomy and lesions of the anal sphinc-

ter.2,22,29 In the present study, the use of episio-tomy conferred an increased risk of severe perinealdamage.Many studies compare macrosomic infants to in-fants with lower birth weight and find a significantassociation between high birth weight and risk ofanal sphincter ruptures.15,16 Higher birth weight isassociated with bigger head circumference, andsome authors have reported a larger head to be arisk factor for sphincter damage.30 In accordancewith previous data, high birth weight was an inde-pendent risk factor for the occurrence of third- andfourth- degree perineal lacerations.13 One simplereason may be the greater susceptibility and vul-nerability to disruption of a perineum that is ex-posed to a greater tension with higher birth weight.From our statistical research conducted by us, itwas found that a high birth weight had a role in theincidence of anal sphincter ruptures.Presentation of the baby did not show signifi-cant thing in this study. This is probably caused bythe number of patients with relatively a few cases,so it did not give significant differences.CONCLUSIONIn this study, we found that factors associated withanal sphincter ruptures were primiparity, forceps,vacuum, episiotomy, and birth weight. The mostsignificant risk factors found for anal sphincter rup-tures was forceps. Anal sphincter ruptures are anuncommon but serious complication of vaginal de-livery. When multiple risk factors are present, spe-cial attention should be directed to preventing rup-tures. Primary sphincter repair seems to be in ade-quate in at least half the women, often resulting inpersistent symptoms. Because incontinence can besuch a devastating social disability, the nature ofsphincter repair deserves serious further attention.The goal of this study is to find out the causes ofanal sphincter ruptures, so this incidence can be an-ticipated and be reduced.REFERENCES1. Sultan AH. Anal incontinence after childbirth. Curr OpinObstet Gynecol, 1997; 9: 320-4.2. De Leeuw JW, Vierhout ME, Struijk PC et al. Anal sphincterdamage after vaginal delivery: functional outcome and riskfactors for incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001;80: 830-4.3. RCOG: London. The Management of third- and fourth- de-gree perineal tears. Royal College Obstet Gynecol Green-topGuideline, 2007: 29.

Vol 4, No 1January 2016 The incidence of anal Sphincter ruptures 35

4. Nichols CM, Lamb EH, Ramakrishnan V. Differences in out-comes after third- versus fourth- degree perineal lacerationrepair: A prospective study. Am J Obstet Gynecol, 2005;193: 530-6.5. Norderval S, Oian P, Revhaug A et al. Anal incontinence afterobstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary re-pairs. Dis Colon Rectum, 2005; 48: 1055-61.6. Starck M, Bohe M, Valentin L. The extent of endosono-graphic anal sphincter defects after primary repair of obs-tetric sphincter tears increases over time and is related toanal incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:188-97.7. Sultan AH, Thakar R. Third and fourth degree tears. In Pe-rineal and Anal Sphincter Trauma, Sultan AH, Thakar R,Fenner DE (eds). Springer-Verlag: London, 2007: 33-51.8. Richter HE, Brumfield CG, Cliver SP et al. Risk factors asso-ciated with anal sphincter tear: a comparison of primipa-rous patients, vaginal births after cesarean deliveries, andpatients with previous vaginal delivery. Am J Obstet Gyne-col, 2002; 187: 1194-8.9. Christianson LM, Bovbjerg VE, Mc Davitt EC et al. Risk fac-tors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gyne-col, 2003; 189: 255-60.10. Golgberg J, Hyslop T, Tolosa JE et al. Racial differences insevere perineal lacerations after vaginal delivery. Am J Obs-tet Gynecol, 2003; 188: 1063-7.11. Power D, Fitzpatrick M, O’Herlihy C. Obstetric anal sphincterinjury: how to avoid, how to repair. A literature review. JFam Pract, 2006; 55(3): 193-200.12. World Health Organization. International classification ofdiseases, 9th revision, clinical modification (ICD-9-CM). Ge-neva, Switzerland, 1996.13. Hudelist G, Gelle’n J, Singer C et al. Factor predicting severeperineal trauma during childbirth: Role of forceps deliveryroutinely combined with mediolateral episiotomy. ObstetGynecol, 2005; 192: 875-81.14. Aukee P, Sundstrom H, Kairaluoma MV. The role of medio-lateral episiotomy during labour: analysis of risk factors forobstetric anal sphincter tears. Acta Obstet Gynecol Scand2006; 85(7): 856-60.15. De Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Riskfactors for third degree perineal ruptures during delivery.BJOG 2001; 108: 383-7.16. Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM. Obstetric anal sphinc-ter lacerations. Obstet Gynecol 2001; 98: 225-30.

17. Petersen LK, Uldbjerg N. Cervical hydroxyprolin concentra-tion in relation to age. In: Lippert PC, Woessner JF, eds. Theextracellular matrix of the uterus, cervix and the fetal mem-branes. New York: Perinatol Press, 1991: 138 -9.18. Sorensen M, Tetzschner T, Rasmussen OO et al. Sphincterrupture in childbirth. Br J Surg 1993; 80: 392-4.19. Crawford LA, Quint EH, Pearl ML, De Lancey JO. Inconti-nence following rupture of the anal sphincter during deli-very. Obstet Gynecol, 1993; 82: 527-31.20. Combs CA, Robertson PA, Laros RK Jr. Risk factors for third-degree and fourth- degree perineal lacerations in forcepsand vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol, 1990; 163:100-4.21. Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A et al. Risk factors forthird- degree perineal tears in vaginal delivery, with ananalysis of episiotomy types. J Reprod Med, 2001; 46: 752-622. Gupta N, Kiran TU, Mulik V et al. The incidence, risk factorsand obstetric outcome in primigravid women sustaininganal sphincter tears. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003; 82:736-43.23. De Parades V, Etienney I, Thabut D et al. Anal sphincterinjury after forceps delivery: myth or reality? A prospectiveultrasound study of 93 females. Dis Colon Rectum, 2004;47: 24-34.24. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. CochraneDatabase Syst Rev 2009; 3: CD000081.25. Raisanen SH, Vehvilainen-Julkunen K, Gissler M et al. Late-ral episiotomy protects primiparous but not multiparouswomen from obstetric anal sphincter rupture. Acta ObstetGynecol Scand, 2009; 88(12): 1365-72.26. Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G et al. Severe perineallacerations during vaginal delivery: the University of Miamiexperience. Am J Obstet Gynecol, 2000; 182: 1083-5.27. Bodner K, Bodner-Adler B, Wagenbichler P et al. Perineallacerations during spontaneous vaginal delivery. Wien KlinWochenschr, 2001; 113: 743-6.28. Bek KM, Laurberg S. Risks of anal incontinence from sub-sequent vaginal delivery after a complete obstetric analsphincter tear. BJOG, 1992; 99: 950-4.29. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies:more harm than good? Obstet Gynecol, 1990; 75: 765-70.30. Andrews V, Sultan AH, Thakar R et al. Risk factors for obs-tetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth, 2006;33: 117-22.

Indones J36 Santoso and Khusen Obstet Gynecol

�������� � ���� � � ��� ���������� ������ �� �� ������������ � ����� � ��� ���������� ������ ��� �� ������������������ �������������� !���"��������#�$�!��� ��%���������!����!�����##����������!���������� &���� ��� ��!���!������ ���#����!����� !��� !���$������ ������

Proliferation�Index

'��#����!����� ������ �!�� ��!������ � �!#���������

��!���!����� ������ ��� �!##��� ���� ������� ��� ((

���#����!����� �������(�������������!�����"�!���$

!�����������!)!�����������*��������������#����!$

��%�� ��##��� (��� ��"���� ���� !���!���� %!#�����!��

����� ����!)!������������!��� �����!����!�"�����"

������������#����!���"���##��

Apoptosis�Index

+��������� ��������!���!������ �������������

#!�#��"� ,-+� ��!"����!����� (.- /� ������� 0�##

�����"���"�!����������!����!�!�����)��������

��!����"�����������#����

Ethics

����!#� �#�!�!���� �!�� ��!����� ����� 1�!#��� 2�$

��!���� ������ 0��������� ��� ,��� 3!���#� +��!�� ��$

���!#�1�����!#�

Statistical�Analysis

,!�!� !��� !�!#)�������"� ���$�!�+-4�+� ����� !��

��##����� � /�!��� 3�"�����!��� ,���������� 5/3,6� ��

�������������������"�������'��������������!������

��� ���� +-4�+��!�� ��"�����!���� '� 7� ���8��!�� �����$

��������!������!##���"�����!���

2 3./(3

Culture�of�Complete�Hydatidiform�Mole

Proliferation�Index�Analysis

'��#����!����� ������ ���01 � ������#!����� ��##�� �!�

����������(!#��9�!���:�"��9��(!#��9���������!�

�!�!� ��� ���#����!����� ������ !�������"� ��� %!����"

������������������

Table�1.� �!��,!�!����'��#����!�����������+�������"����!����"�,��������0�������

Treatment Proliferation�indexMeans���SD p�value

0�����# ��;<�������!

0��������� 8��� 9�9������9�!

0��������9���� ��<������=>!����9

0������������� ��=<������=�

0������������� ��=���������

0������������� ��=�������9�

,�������������!��������!����3,������������!�������$������� #������� ��!�� ��� ��"�����!��� ����������� 5�$

%!#��� 7���86� !��� ��� ��� ����!���� ���� �!��� #������

��!�������"�����!��������������5�$%!#��?���86�

(����!#����������!�����!���������%!���"������

�������������!%���������������#�����������!�����$

#����!������������+-4�+���������������"�����!������$

��������� 5�7����96� ��� ���#����!����� ������ ��� 01

������#!�������##�������%!�����������������������

���!������!���������#�

Apoptosis�Index�Analysis

,����������� �� ��##�� �����"���"� !��������� !��

��!�!�����)��� � ����$��!����"� ��� ���� ���#���

5�!�&�������� ����#��6� !��� ��##�������� ���� �����$

Figure�2.� (�����0�!�"�� ��� �!��'��#����!����������

Figure� 1.� (�����#!��� 0�##� 0�#����� ��� 0���#����1�!��$������� �#��

��#����-��9@!��!����9< 0���������������#������!�����������#����##���#����� �=;

"���"� !��������� ��������������� ��!����"� ��� ���

��##����#����5�!�&��������!�����#���������6�

Table�2.� �!��,!�!����+���������������+�������"�����!$���"�,��������0�������

Treatment Apoptosis�indexMeans���SD p�value

0�����# 9��������8<!

0��������� 8��� 9������8���!

0��������9���� �������>�9=!����9

0������������� �������>���

0������������� 8<�����9=�9<

0������������� �;�<���9<�98

,������������!��������!����3,�� ��� �������!�������$������� #������� ��!�� ��� ��"�����!��� ����������� 5�$

%!#��� 7���86� !��� ��� ��� ����!���� ���� �!��� #������

��!�������"�����!��������������5�$%!#��?���86�

(�����!#����������!�����!���������%!���"������

��� ��������� �!%�� ���������� ���#������ ��� ��!�

!��������� ������� +-4�+� ����� ������� ��"�����!��

������������ 5�7����96� ��� !��������� ������ ��� 01

������#!�������##�������%!�����������������������

���!������!���������#�

,�30.33�4-

0�������� ��� !� ��������� ����%!��%�� ��� ��������

���������%����!�!#�������������"���������!�����$

�!������ �����!�����!�����������������#����!������ ��$

%!������!�"��"�������!������!��!����� !���������

�!%�������� ��!���������������#!����!�%!�������

��#���#!�� �!�"����� ���#����"� "������ �!������ !��

�������������������!������������!����������&��������$

)����!���"�������!����"�#!���!����������0�������

�������� ���#����!����� ��� �!����� ��##�� � ��#���"

�����!��������������!"������������##���#��!��������$

��"�!���������9�$9�

0�������� ���%��� ��� ������� ��##� ���#����!�����

�!��#������"���������������-:&A�������%��!#�����

����!������#������"���������!���!���������5A�#$�

!���A�#$B/6����##���#����"�#!�����5��#��$��#���,$9

!��� ,$�6�� "������ �!������ 5�����#��&���� (-:$��� � $�:6� !��� �����!��� !���������� � !���%!���"� �!��!$

���9�$9�

��� ����� ������ ���� ���$�!� +-4�+� ����� ���%��

�����������������"�����!�����������������������!���"

���#����!������������������������#�"�����!������$

�����������8��� ��+��� �������������"�#� ��"����$�!��� ������������ 5�C����96� �������!���"� ��� ���$

#����!����� ������ � ��������� !��������!����� ��� !

��������9���� ������� ������� �!�������� ����$�!�������������������#�!��������������������8��� 5(!#��96��:�"����9���������!�����#����!����� �����

Figure�3.� �����������������!#�(.- /�/!�#��"�3������������#!���0�##��01 ����������� !"�����!�����

Figure�4.� (�������!�"�� �����!��!��������� ������

��������@���-�����!����!# 4����������#

�����!���� ����� �����!���"� ������ ��� ���������

1���%�����������!�������"�����!�������������������$

�������� ��� ���#����!����� ������ ������� ���� ���!�$

����������!��������!�����������������!��!��������

����� �� ����� � !��� ����� �� 3�� �����!��� ��!���!������!##�����������������!�������!����!�!�#�����

�������������������"��������#����!����������������##

��#������������#������!�����������#��

���������������������$�!�+-4�+��������!����

!�%�����"�����!�����������������������!��!��������

������ ��� ��##�� ����� ���� "������ ��� �!��#�� ����%!$

�������!��������������$%!#��C����9��D����/3,���

(!#������������!����������������"�����!�������������

��� ������!�� !��������� ������ ��� ��##�� ������� ���

������#�"�����!�������"��������!�����������������

�����!��������!��������8��� �!���!#��������!��������9���� ��(������""����� ��!�� ������ ���������������"�%��"� ��������� 8�� � � !��� 9��� � � !"!����� ��##!��������� ������ ��� ��##� ��#����� ����#���� ��!����$

�������#���+#����"��� ��� !���!��� �����!�� �����!��

��� ���� ��!�� %!#��� ��� ���� �����!������� �!�� ���

��!������!##���"�����!���

:�������������!������������!��������!�����"����$

�!����������������������!�������������������������

������#�"�����!�������"�����"�%�����������������$

��������� ������� ����!�������������� ��:�"���=� ������ ��!�� !��������� ������ �����!��� ����� ��$

���!���"��������������������1���%�����������!����

��"�����!����������������������!���"����!�����������$

���� ������� ���� "����� "�%��� ������ ��� ��������

����� �� ����� �� ��� ����� �� ��� ������������� ��������� ������ ��� ��������� �!%�� ���� �!��� !�#��� ��

�����!���"� ����!��������� ��##�� ������ �����##� ��#����

�������#������!�����������#���D���������!%��!"�

%!#��� ��� ���� ��##� !��������� �������!����"����� !�� !

������������� ���������������!�������������� ��!��� �����������!�� ��������������!#��������� �����$

���� ��� �����!���"���##�!��������� ������

04-0/.3�4-

A!���� ��� ���� ����#��� !��� ����������� ��� ����� ����

����!��������#�������!������!��������!�����������$

������ �!�� #������"� ���#����!����� ������ !��� ��$

���!���"� !��������� ������ ��� ������#!����� ��##� ��#$

����� ��� ����#���� ��!�����������#��� D����� ����

��������������!�����%�����"�����!�������������"����

���#����!�����������!��������!���"�����!�����������$

���� ������������� ���!�������������� �

2 : 2 -0 3

9� A���� E+� !��� D���� (/�� .������!����"� "���!����!#� ���$���#!���������!����+D14--�/���#���������<F�9�5�6��=�9$<�

�� +����G����� '��!&��� (����#!�� ����!����!#�� ����� ����!�!�,�%���� 4�&�#�"�� ,��!������� 4������� ����&�#�"�� :!&�#�!�E���&���!��.��%�����!����������!�����>���=$�9�

=� 3!���!���!�!����'��#��!��&�'��!&���(����#!�������������!�,��!�������4�����������&�#�"��:!&�#�!��E���&���!��.��$%�����!��3����G!!�����;�

�� 3����"�� @4� !��� 3��!����� @��� �����#�"��� 4���#�"�� ����!$����!#� (�����#!����� ,���!��� ���D�##�!��� �����#�"�� (�� ���!�$1�##�0���!���������F�=>��>88$>��

8� (!�"!�!)�!��2/��3�!��!�+�!��� !����!���2E�����<�� �#$���#�� �#���#!��(!�"�������0!�����0��������%��������0��$�������(���++'3�@����9�����=$;�

<� /���0�!���/���@/��0���������!�'������!#�0!�����0��������$%����%��+"���������"��3���������"�-:&A�3�"�!#��"�@��0!���� �#������F��596��99$<�

>� A��&����)� 23� !��� ��#������� ,'�� 0������� �!�!"������ ��"���!����!#� ������#!����� ����!���� +�� 0!����� 3���� ���8F99�5=6��<8�$<��

�� -��#!���� 3��(����!�!"���������"���!����!#�������#!��������!����2�!#�0�##�"��4����������#����9�F�=���9$99�

;� +�!��� '�� E����!&&!�!� +A�� -���!�� 2+�� +""!��!#� A+�A��!%!�#!�#��� ��� ���������� '��#���� �!�� '��������� +�0����3�������>F��5<6����>$9��

9�� 3�!��!� 2+�� �������� +@� !��� 3���!���D'�� 0��������� (�����������!��� ���@�0!��������8F��9��9;88$<��

99� 3�������!� 3�� 3����� �� !��� +""!��!#� AA�� 0��������� ������"!�&���������������-H�+�!�������3�����������8F�9�8<����<$9>�

9�� ,�%����+��A#!�����2��,�#�!##��3����!#�����8��0�������%����%�!�������!���������������������������/������"��0!�����#��$�����������#��%�������I#��!��I�!�#�����9�9$;���

9=� ���&!�!� (�� !����!� 1�� -�����!� E�� !��� H����&!�!� ����>��2�#�����0�����������0!�����(���!���@�0�������'��$#���0!���������8F�=9����=$=�8�

��#����-��9@!��!����9< 0���������������#������!�����������#����##���#����� ��9

Research  Article

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Scoring System toPredict Ovarian Malignancy Pre­operatively

Sistem Skoring Internasional Ovarian Tumor Analisis untukMemprediksi Keganasan Ovarium Prabedah

Yuri Feharsal, Andi D PutraDepartment of Obstetrics and GynecologyFaculty of Medicine University of IndonesiaDr. Cipto Mangunkusumo General HospitalJakarta

INTRODUCTIONOvarian cancer is a primary malignancy of theovary.1 Approximately 192.000 new cases are dis-covered per year worldwide.2 In United State, theprevalence of ovarian cancer is 23.100 cases peryear, while in United Kingdom is 6.000 cases.3,4 InIndonesia, according to the National Cancer Regis-try Indonesian Society of Gynecological Oncology(INASGO)5, from 2000 - 2013, approximately 2930

cases were discovered. Ovarian cancer is the thirdmost common malignancy in women after cervicaland breast cancer.6Survival rate of ovarian malignancy is very poor,a study was done in United Kingdom demonstratedthat 5-years survival rate of early ovarian cancerwas 73%, while in the advanced stage was 16%.7According to this study, it is important to detect inearly stage, since delay in diagnosis correlates with

Abstract

Objective: To compare diagnostic performance of InternationalOvarian Tumor Analysis (IOTA) scoring method with Risk of Malig-nancy Index-4 (RMI-4) and Sassone Morphology Index to predictovarian malignancy preoperatively.Method: Retrospective study with 119 subject who underwent sur-gical removal of ovarian tumor and performed histopathologicalexamination at Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital on January toDecember 2013. Demographic status, ultrasound scans, CA-125level and histopathological result were collected to calculate thescore of each method. Sensitivity, specificity, positive predictivevalue, negative predictive value and accuracy were calculated bycomparing each score with histopathology result. Comparison ofdiagnostic performance was analyzed by ROC curve.Result: There were 51.26% subjects with benign tumor and 48.74%subjects with malignant tumor. Result was analyzed with sensitivitytest (IOTA simple-rules, IOTA subgroup, RMI-4 and Sassone): 98%,88%, 86% and 79%; specificity: 74%, 67%, 61% and 89%; positivepredictive value: 78%, 72%, 68% and 87%; negative predictivevalue: 98%, 85%, 82% and 81%; and accuracy: 86%, 77%, 73% and84%. AUC value for IOTA simple-rules, IOTA subgroup, RMI-4 andSassone were: 0.86, 0.78, 0.73 and 0.84. Comparison of these resultswere significant with p = 0.000.Conclusion: IOTA simple-rules had better sensitivity, negative pre-dictive value and accuracy than IOTA subgroup, RMI-4 and Sassonemorphology index to predict ovarian malignancy preoperatively.[Indones J Obstet Gynecol 2016; 1: 42-46]Keywords: iota, ovarian neoplasm, risk of malignancy, scoring

Abstrak

Tujuan: Membandingkan kemampuan diagnostik metode skoring In-ternational Ovarian Tumor Analysis (IOTA) dengan Risk of Malig-nancy Index-4 (RMI-4) dan Sassone Morphology Index dalam mem-prediksi keganasan ovarium prabedah.Metode: Uji diagnostik secara retrospektif pada 119 pasien yang men-jalani pembedahan atas indikasi neoplasma ovarium dan dilakukanpemeriksaan histopatologi di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dariJanuari hingga Desember 2013. Data demografi, ultrasonografi dankadar CA-125 dikumpulkan untuk dikelola menurut metode skoringIOTA simple-rules, IOTA subgroup, RMI-4 serta Sassone dan diban-dingkan dengan histopatologi. Nilai diagnostik dari keempat metodeskoring dihitung dengan luaran: sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksipositif, nilai prediksi negatif dan akurasi. Perbandingan ketiganya di-hitung menggunakan kurva ROC.Hasil: Didapati 51,26% subjek dengan tumor jinak dan 48,74% subjekdengan tumor ganas. Dari perhitungan, didapat sensitivitas IOTA simple-rules, IOTA subgroup, RMI-4 dan Sassone adalah: 98%, 88%, 86% dan79%. Spesifisitas: 74%, 67%, 61%, dan 89%. Nilai prediksi positif: 78%,72%, 68%, dan 87%. Nilai prediksi negatif: 98%, 85%, 82%, dan 81%.Akurasi: 86%, 77%, 73% dan 84%. Nilai AUC IOTA simple-rules, IOTAsubgroup, RMI-4 dan Sassone adalah: 0,86; 0,78; 0,73 dan 0,84. Perban-dingan keempat nilai AUC ini memberikan hasil bermakna p = 0,000.Kesimpulan: IOTA simple-rules memiliki sensitivitas, nilai prediksi ne-gatif dan akurasi lebih baik dibandingkan IOTA subgroup, RMI-4 danSassone Morphology Index dalam memprediksi keganasan ovariumprabedah.[Maj Obstet Ginekol Indones 2016; 1: 42-46]Kata kunci: iota, kanker ovarium, keganasan ovarium, skoring, tumorovarium

Correspondence: Yuri Feharsal. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta.Email: [email protected]

Indones J42 Feharsal and Putra Obstet Gynecol

delay in treatment and more over poorer in prog-nosis. To minimize delay in diagnosis, it is impor-tant to evaluate the ovarian tumor whether it is abenign or malignant, because it will facilitate thereferral to the tertiary level.Ultrasonography has developed many scoringsystems to predict ovarian malignancy, which is:Sassone Morphology Index (1991), Risk of Malig-nancy Index (Jacob, 1991), and International Ova-rian Tumor Analysis (IOTA, 2000-2013).8 Each ofthe scoring system has good sensitivity and speci-ficity in predicting malignancy in ovarian tumor.Unfortunately, there is no data that compare thediagnostic performance of each scoring systemsand its applicability in Indonesian population.Therefore, this study aims to demonstrate thediagnostic performance of IOTA, Sassone Mor-phology Index and RMI-4.METHODSThis was a retrospective study with subject popu-lation was patients who underwent surgical re-

moval of ovarian tumor and histopathologicalexamination in National General Hospital Dr. CiptoMangunkusumo on January to December 2013.Medical records, along with the ultrasound scans,were reviewed by gynecological oncology consul-tant. Incomplete medical records or ultrasoundscans and borderline histopathology tumor wereexcluded from this study.Each scoring method was calculated on everysubjects, based on IOTA simple-rules, IOTA sub-group, Sassone Morphology Index and RMI-4 toevaluate the tumor for malignancy possibility. Thereference standard of this study was histopatho-logy examination using World Health Organizationclassification. The operational definition of IOTAsimple-rules, subgroup, RMI-4 and Sassone Mor-phology Index can be found on Table 1, 2, 3 andFigure 1. The outcome of the study was sensitivity,specificity, positive predictive value, negative pre-dictive value and accuracy that were performed byROC curve. Statistical significancy was determinedby p value < 0.05. SPSS v.21 was used to do thestatistical calculation.

Figure 1. Sassone morphology index12Benign if score < 9; Malignant if ≥ 9

Vol 4, No 1January 2016 International ovarian tumor analysis scoring system 43

Table 2. IOTA subgroup10Unilocular Multilocular Solid component, no papillation PapillationWeight Weight WeightAscites 2 Ascites 7 Ascites 3Number of locules 1 Irregular wall and: Age ≥ 50 years 1Max lesion D ≥ 100 mm 1 Completely solid tumor 5 Number of papillations ≥ 4 2Age ≥ 50 years 1 Multilocular solid withmax lesion D ≥ 100 mm 3 Papillary flow 2Other 1Blood flow color score: Blood flow color score:No flow -4 Very strong flow 2Minimal flow -1Moderately strong flow 0Very strong flow 2Max solid D: Max solid D:< 10 mm -3 < 10 mm -310-19.9 mm -1 10-19.9 mm -120-29.9 mm 0 20-29.9 mm 030-39.9 mm 1 30-39.9 mm 140-49.9 mm 2 40-49.9 mm 2

≥ 50 mm 3 ≥ 50 mm 3Bilateral 2Acoustic shadow -3 Acoustic shadow -3Personal history ofovarian cancer 3Total < 3 → benign Total < 4 → benign Total < 2 → benignBenign Total ≥ 3 → malignant Total ≥ 3 → malignant Total ≥ 3 → malignant

Table 1. IOTA Simple-rules9B­rules M­rulesUnilocular Irregular solidSolid part with diameter < 7 mm AscitesMultilocular with regular border size < 100 mm Multilocular with irregular border > 100 mmAcoustic shadow At least 4 papillary projectionsNo blood flow Strong blood flow

Table 3. RMI-411RMI­4U x M x S x CA125U Parameters: solid, multilocular, bilateral, ascites, metastasisUltrasound score: 1 or 4. Put 1 if ≤ 1 parameters, 4 if > 1 parametersM Menopausal status: 1 or 4. Put 1 if premenopause, 4 if post menopauseS Size of tumor mass: 1 or 2. Put 1 if size < 7 cm, 2 if size ≥ 7 cmCA125 CA125 value

Indones J44 Feharsal and Putra Obstet Gynecol

RESULTSFrom this study, we confirmed that 61 (51.26%)subjects with benign tumor and 58 (48.74%) sub-jects with malignant tumor, with approximately69% of the population were aged above 40 yearsand 4.2% were aged below 19 years. Mean size oftumor was 152 mm (50 - 480 mm) for benign and139 mm (53 - 450 mm) for malignant tumor andthe mean value of CA-125 was 129 U/ml (5 - 816U/ml) for benign and 658 U/ml (7 - 7490 U/ml)for malignant tumor. The majority of the popula-tion with benign and malignant tumor was foundin premenopausal status (68.9% and 58.6%, p =0.246).The scoring methods were applied to the sub-jects and resulted with sensitivity (IOTA simple-rules, IOTA subgroup, RMI-4 and Sassone): 98%,88%, 86% and 79%; specificity: 74%, 67%, 61%and 89%; positive predictive value: 78%, 72%,68% and 87%; negative predictive value: 98%,85%, 82% and 81%; and accuracy: 86%, 77%, 73%and 84%. The AUC value for IOTA simple-rules,IOTA subgroup, RMI-4 and Sassone were: 0.86,0.78, 0.73 and 0.84 respectively. Comparison ofthese results were significant with p = 0.000.DISCUSSIONCompared with its predecessor study, the sensiti-vity of IOTA simple rules in this study was quiteconsistent. Timmerman et al9 demonstrated thatsimple rules method had sensitivity of 95% andspecificity of 91%. Validation of this system byTimmerman et al9 and Kaijser et al13 showed a sen-

sitivity of 90%. The specificity result of this studywas different from the initial study. There was a20% difference. It can be explained from the mor-phological characteristics of benign tumors thattruly benign and malignant tumors that suspectedbenign. Approximately 43.8% of benign tumorssuspected malignancy had ascites, 31.3% had mul-tilocular appearance with irregular border, 18.8%had strong blood flow and 18.8% had papil morethan 4. These factors could contribute to increasingthe false-positive interpretation. Based on furtheranalysis, the presence of ascites correlated signifi-cantly in improving the false-positive rate (r =0412; p = 0.005).The sensitivity of IOTA subgroup in this studyalso had consistent result with previous research.Ameye et al10 demonstrated that this subgroupmethod had sensitivity of 88% and specificity of90%. There was a 23% difference in the specificityresulted from this study with the original research.Morphological characteristic of the tumor wasalso considered as a factor that increased the num-ber of false-positives result in this group. In mul-tilocular dominant appearance group of tumor,37% histopathological benign multilocular tumorwas suspected malignant by this scoring method.This was due to several factors such as: ascites,number of locules, tumor size, and the age of thepatient. Approximately, 62.5% histopathological-benign tumor which were suspected malignant hadlocules more than 5.25% had ascites, 100% hadtumor size more than 100 mm, and 75% found insubjects over 50 years. In tumors with solid ap-pearance, 44% of histopathological benign tumors

Figure 2. ROC curve of each scoring method

Vol 4, No 1January 2016 International ovarian tumor analysis scoring system 45

were suspected and classified as a malignancy. Ap-proximately, 57% of this benign solid tumors hadascites, irregular border (42.9%), and appearanceof blood flow (28.6%). In tumors with papillaryprojection, 60% of histopathological benign tumorwere suspected malignant. All of histopathologicalbenign tumors with papillary projection which sus-pected malignant had papil more than 4. The otherparameters which contribute to increasing numberof false-positives were: ascites (33.3%) and the ap-pearance of blood flow (33.3%). Based on furtheranalysis, the presence of ascites had a significantstrong positive correlation in improving the false-positive rate (r = 0667; p = 0.027).The sensitivity results for RMI-4 in this popula-tion was also consistent with previous research.Yamamoto et al11 gained 86.8% sensitivity and91% specificity. Wide differences between thisstudy and Yamamoto’s was also due to the charac-teristic of the tumor, size of the tumor and meno-pausal status. Approximately, 91.7% of histopa-thological benign tumors were diagnosed as malig-nant by RMI-4 had a tumor size above 100 mm,41.7% of the population were in the post-menopausal state. Ultrasound scoring equal to 4was also contribute to 68.8% of this group. Basedon further analysis, ultrasound scoring equal to 4had a weak positive correlation in increasing thenumber of false-positive but it was not significant(r = 0:25; p = 0.126).Sassone’s previous studies obtained a sensitivityof 100% and specificity of 83%.12 Geomini et al14validated this scoring method and gained 84% sen-sitivity and 83% specificity. This study found a21% false-negative. This was also due to somemorphological characteristics of benign ovarian tu-mors in histopathological malignant tumors. Thisstudy found: 41.7% of tumors had regular wall,50% with wall thickness less than 3 mm, and41.7% had sonolucent or low echogenicity. Basedon further analysis, it was found that the wall thick-ness of less than 3 mm had a weak positive corre-lation in increasing the numbers of false-negative(r = 0:25; p = 0.313).The ROC curve showed that the AUC value ofIOTA simple-rules and Sassone morphology indexhad over 80% (86% and 83%), demonstrating thediagnostic test had a strong interpretation. WhileIOTA subgroups and RMI-4 showed the AUC above70% (78% and 73%) which showed moderateinterpretation.

CONCLUSIONIOTA simple rules scoring system had better sen-sitivity, negative predictive value and accuracythan RMI-4 and Sassone Morphology Index in pre-dicting ovarian malignancy. Careful interpretationneeds to be done in a presence of ascites as thiswas correlated with false-positive.REFERENCES1. Berek JS, Natarajan S. Ovarian and Fallopian Tube Cancer.In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007: 1457-9.2. Arab M, Khayamzadeh M, Tehranian A et al. Incidence rateof ovarian cancer in Iran in comparison with developedcountries. Ind J Cancer. 2010; 47(3): 322-7.3. Piver MS, Frank TS. Epidemiology of ovarian cancer. Diag-nosis and Management of Ovarian Disorders: ElsevierScience; 2003: 209-17.4. Guppy AE, Nathan PD, Rustin GJ. Epithelial ovarian cancer:a review of current management. Clin Oncol (R Coll Radiol).2005; 17(6): 399-411.5. Indonesian Society of Gynecological Oncology. Data Na-sional. 2014 [cited 2014June7]; Available from: http://www.inasgo.com/webrscm/Laporan/Data_Nasional.aspx.6. Evans J, Ziebland S, McPherson A. Minimizing delays inovarian cancer diagnosis: an expansion of Andersen’s modelof ’total patient delay’. Fam Pract. 2007; 24(1): 48-55.7. Aslam N, Tailor A, Lawton F et al. Prospective evaluation ofthree different models for the pre-operative diagnosis ofovarian cancer. BJOG, 2000; 107(11): 1347-53.8. Twickler DM, Moschos E. Ultrasound and assessment ofovarian cancer risk. AJR Am J Roentgenol. 2010; 194(2):322-9.9. Timmerman D, Testa AC, Bourne T et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. UltrasoundObstet Gynecol. 2008; 31: 681-90.10. Ameye L, Valentin L, Testa AC et al. A scoring system todifferentiate malignant from benign masses in specific ul-trasound-based subgroups of adnexal tumors. UltrasoundObstet Gynecol. 2009; 33(1): 92-101.11. Yamamoto Y, Yamada R, Oguri H, Maeda N, Fukaya T. Com-parison of four malignancy risk indices in the preoperativeevaluation of patients with pelvic masses. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2009; 144(2): 163-7.12. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A et al. Transvaginalsonographic characterization of ovarian disease: evaluationof a new scoring system to predict ovarian malignancy.Obstet Gynecol. 1991; 78(1): 70-6.13. Kaijser J, Bourne T, Valentin L et al. Improving strategiesfor diagnosing ovarian cancer: a summary of the Interna-tional Ovarian Tumo Analysis (IOTA) studies. UltrasoundObstet Gynecol. 2013; 41: 9-20.14. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J. The accu-racy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a sys-tematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113: 384-94.

Indones J46 Feharsal and Putra Obstet Gynecol

Research  Article

Theurapeutic Response of Neoadjuvant Chemotherapy between Platinumand Ifosfamide Combination and Platinum, Vincristine and Bleomycin

Combination  in Cervical Carcinoma Stage IB2

Perbandingan Respons Terapi antara Kemoterapi Neoajuvan Kombinasi Platinumdan Ifosfamide dengan Kombinasi Platinum, Vincristine dan

Bleomycin pada Karsinoma Serviks IB2

Kartiwa H Nuryanto, Sigit PurbadiDivision of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyFaculty of Medicine University of Indonesia/Dr. Cipto Mangunkusumo HospitalJakarta

INTRODUCTIONCervical cancer is the third most diagnosed cancerand the fourth cause of female mortality world-wide. From 13 pathology center in Indonesia, cer-vical cancer is the first rank among all cancers(23,4% of 10 most common cancers in men andwomen). Data from university hospitals in 2007stated that cervical cancer is the most gynecology

Abstract

Objective: To evaluate the theurapeutic response and acute toxicityof neoadjuvant chemotherapy between the combination of Platinumand Ifosfamide, and the combination of Platinum, Vincristine andBleomycin in Cervical Carcinoma Stage IB2 and then continued withradical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy.Method: Thirteen samples received neoadjuvant chemotherapy ofPlatinum and Ifosfamide and 17 samples received neoadjuvant che-motherapy of Platinum, Vincristine and Bleomycin, after receivingthe neoadjuvant chemotherapy, clinically complete response sam-ples underwent radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(PI VS PVB = 3 VS 1). Histopathology examination was performed toevaluate the presence of malignant viable cells at the cervix, pelviclymph node metastasis and parametrium metastasis. Acute toxicityevaluation was performed based on gastrointestinal, genitourina-rius and hematology sign and symptom.Result: Theurapeutic response of PI is 1.12 higher than PVB(p>0.05). Subanalysis of group response of PI is 1.962 higher thanPVB. PI and PVB have the same risk to have pelvic lymph node me-tastasis, but not parametrial metastasis. There were no differencesin terms of the risk of gastrointestinal, genitourinarius and hema-tologic toxicity between PI and PVB.Conclusion: There was no statistical difference in clinical andpathological response, and also in acute toxicity between the twocombination (p>0.05).[Indones J Obstet Gynecol 2016; 1: 47-51]Keywords: acute toxicity, cervical carcinoma stage IB2, neoadjuvantchemotherapy, response

Abstrak

Tujuan: Untuk mengevaluasi respons terapi dan toksisitas akut padakasus karsinoma serviks stadium IB2 yang mendapatkan kemoterapiajuvan kombinasi platinum dan ifosfamide dan kombinasi platinum,vincristine dan bleomycin, yang dilanjutkan dengan histerektomi ra-dikal dan diseksi kelenjar getah bening.Metode: Sebanyak 13 sampel mendapatkan kemoterapi neoajuvankombinasi platinum dan ifosfamide dan sebanyak 17 sampel menda-patkan kemoterapi neoajuvan kombinasi platinum, vincristine danbleomycin. Pasca pemberian kemoterapi neoajuvan, sampel denganrespons komplit, dilanjutkan dengan tindakan histerektomi radikaldan diseksi masing-masing kelenjar getah bening pelvis (PI VS PVB =3 VS 1). Penilaian histopatologi dilakukan untuk penilaian adanya ma-lignant viable cell di masa tumor, metastasis kelenjar getah beningpelvis dan parametrium. Penilaian toksisitas akut dilakukan pada gas-trointestinal, genitourinarius dan hematologi.Hasil: Respons terapi kombinasi PI adalah 1,12 kali lebih besar diban-dingkan dengan kombinasi PVB (p>0,05). Subanalisis respons kelompokterapi kombinasi PI adalah sebesar 1,962 kali lebih dibandingkan de-ngan kombinasi PVB (p>0,05). Kombinasi PI mempunyai risiko yangsama dengan kombinasi PVB dalam hal ditemukannya metastasis ke-lenjar getah bening pelvis, tetapi tidak untuk metastasis pada para-metrium. Pada pemberian kemoterapi kombinasi PI, tidak ditemukanperbedaan risiko terjadinya toksisitas gastrointestinal, genitourinariusdan hematologi selama terapi dibandingkan dengan kombinasi PVB.Kesimpulan: Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada res-pons terapi secara klinis dan histopatologi, juga pada toksisitas akutantara kedua kombinasi (p>0,05).[Maj Obstet Ginekol Indones 2016; 1: 47-51]Kata kunci: karsinoma serviks stadium IB2, kemoterapi neoajuvan,respons, toksisitas akut

Correspondence: Kartiwa H Nuryanto. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine University of Indonesia, Jakarta.Telephone: 0811-1488028; Email: [email protected]

Vol 4, No 1January 2016 Theurapeutic response of neoadjuvant chemotherapy 47

cancer, followed by ovarian, endometrial, vulva andvaginal cancer.1,2A study on cervical cancer at Dr. Cipto Mangun-kusumo Hospital Jakarta stated that 5 years sur-vival rate of cervical cancer stage I, II, III and IV is50%, 40%, 20% and 0%. Marisa et. al3 in 2013stated that 1-survival rate of cervical cancer stageIB-IIA that underwent radical hysterectomy andpelvic lymphadenectomy at RSCM is 96%, while 2-years is 90%, 3-years is 83%, 4-years is 73% and5-years is 71%.In stage IB2, the tumor size is bigger than 4 cmwhich makes it the most important predictor forlocal recurrence and smaller survival rate. The bigtumor mass increases the risk of stromal invasionthat leads to higher risk of lymph node metastasis.The neoadjuvant chemotherapy hopefully will de-creased the size of the tumor so that the shrinkageof the tumor mass will decrease the risk of lymphnode metastasis.4Management for cervical cancer stage IB2 is stilldebatable among oncologists, as some prefer tohave surgery while others have radiation/chemo-radiation as the main management. Neoadjuvantchemotherapy before definitive management hasbeen an option, Kim H.S. et al5 stated that evenneoadjuvant chemotherapy has decreased the rateof adjuvant radiation after surgery by decreasingthe tumor mass and the risk of lymph node metas-tasis, but it does not improve the survival rate com-pared to primary radical hysterectomy. Study onneoadjuvant chemotherapy of Platinum, Vincris-tine and Bleomycine on cervical cancer stage IB2stated that it gives better response prior the sur-gery, that are 12% for clinical complete responseand 81% for 2-years-disease-free-survival rate.6-10González-Martín et. al.11 also stated in a metaanalysis that neoadjuvant chemotherapy followedby surgery is better than radiation only in terms ofoverall survival. Hwang YY et. al.12 reported hisstudy on 10-years-observation of 80 patients withstage IB-IIB cervical cancer with tumor size of 4cm after neodjuvant chemotherapy with Cisplatin,Bleomycine and Vincristine continued by radicalhysterectomy, that there were 75 patients with tu-mor shrinkage, with 5 and 10 years-survival rateof 82% and 79,4%. Hutapea et. al.13 in 2011 re-ported 10 negative clinical response and 7 positiveclinical response (n=17) based on RECIST withneoadjuvant chemotherapy (Cisplatin, Vincristineand Bleomycine). The positive clinical response

consists of 2 clinical complete response and 5 clini-cal partial response. All clinical complete responserevealed pathological complete response as well.Neoadjuvant chemotherapy of Cisplatin and Ifosfa-mide was also reported by Zanetta et. al.14 on cer-vical cancer stage IB2, with significant responseand overall response rate of 84% (CI 95% = 68%-94%) and with tolerable toxicity.At RSCM, neoadjuvant chemotherapy has beenused as part of cervical-cancer-stage-IB2 manage-ment. The combination of the chemotherapy regi-mens are Platinum-Vincristine-Bleomycine (whichis used earlier) and Platinum-Ifosfamide. This stu-dy will evaluate the response of both combinationat RSCM, based on the clinical response, patholo-gical response and toxicity.METHODSThe study is an ambispective cohort which tookplace from April 2013 - August 2014 at The Divisonof Oncology Gynecology, Department of Obstetricsand Gynecology, Medical Faculty University of In-donesia, Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta.The study population is cervical cancer stage IB2who received neoadjuvant chemotherapy, eithercombination of platinum, vincristine and bleomy-cine, or combination of platinum and ifosfamide,the followed by radical hysterectomy and pelviclymphadenectomy. Total samples needed were 62samples for each group.Since ambispective cohort was used as study de-sign, retrospective and prospective samples wereused. Inclusion criterias include complete medicalrecords, cervical cancer stage IB2 that has beenconfirmed histopathologically and has completed3-cycle of neoadjuvant chemotherapy, either withcombination of PVB or PI, followed by radical hys-terectomy and pelvic lymphadenectomy, and pa-tients who agreed to participate in the study. Ex-clusion criteria include incomplete medical re-cords, patients with pelvic and/or paraaorticlymphadenectomy based on imaging, patients withlung or bone or liver metastasis based on imaging,patients who did not complete 3-cycle neoadjuvantchemotherapy, patients with other cancers andpatients who refused to participate in the study.All samples that fulfilled inclusion and exclusioncriteria, were given 3-cycle neoadjuvant chemo-therapy. Assessment of clinical response was per-formed 3 weeks after the last neoadjuvant chemo-

Indones J48 Nuryanto and Purbadi Obstet Gynecol

therapy at the latest. Samples with clinical com-plete response then underwent radical hysterec-tomy and pelvic lymphadenectomy. Histopatholo-gical examination of surgical specimen was per-formed to evaluate the malignant viable cells at thetumor mass, lymph node metastasis and parame-trial metastasis. Patients with malignant viablecells at the tumor mass, lymph node metastasisand parametrial metastasis, then received adjuvantradiation/chemoradiation.RESULTSThere were 13 samples that received combinationof platinum and ifosfamide as neoadjuvant che-motherapy dan 17 samples that received combi-nation of platinum, vincristine and bleomycine asneoadjuvant chemotherapy.The age, education and profession distributionis found at Table 1. The most age distribution is38-48 years, 8 samples (61.5%) from combinationof PI and 10 samples (58.9%) from combination ofPVB. There were 4 samples (30.8%) of PI combi-nation and 7 samples (41.1%) of PVB combinationat the age distribution of 49-59 years.The education distribution showed that themost distribution is high school for combination ofPI (38.4%) and elementary for combination of PVB(53%).

The chemotherapy response is divided into posi-tive and negative response, in which positive res-ponse consists of clinical complete response andpartial response, while negative response consistsof stable disease and progressive disease. The res-ponse distribution can be seen on Table 2.There were 3 (23.1%) clinical complete res-ponse of PI combination and 2 (11.8%) clinicalcomplete response of PVB combination. Subana-lysis was performed to evaluate the response ofclinical complete response and nonclinical completeresponse, which consists of clinical partial res-ponse, stable disease and progressive disease (PIvs PVB = 3 : 10 vs 2 : 15).The clinical complete response samples werethen scheduled for radical hysterectomy and pelviclymphadenectomy. Surgery was performed to all PIsamples and only 1 PVB sample due to respect-ability reason (PI vs PVB = 3 vs 1).Table 3. Distribution of Histopathological ResultChemotherapy MVC LNM PM PI combination (n=3) 3 (100%) 3 (100%) 0 (0%)PVB combination (n=1) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%)MVB: Malignant Viable Cells; LNM: Lymph node metastasis;PM: Parametrialmetastasis

Table 1. Demographic Data and Cancer StageDemographic Data Combination of PI

(n=13) % Combination of PVB(n=17) %

Age (years)38 - 48 8 61.5 10 58.949 - 59 4 30.8 7 41.1≥ 60 1 7.7 0 0EducationUndergraduate 2 15.4 1 5.9Elementary 4 30.8 9 53.0Junior High 1 7.7 3 17.6Senior High 5 38.4 4 23.5Bachelor 1 7.7 0 0

Table 2. Distribution of Response based on Tumor Size after Neoadjuvant Chemotherapy (RECIST)Response Complete Partial Stable disease ProgressivePI combination (n=13) 3 (23,1%) 3 (23,1%) 2 (15,4%) 5 (38,4%)PVB combination (n=17) 2 (11,8%) 5 (29,4%) 1(5,9%) 9 (52,9%)

Vol 4, No 1January 2016 Theurapeutic response of neoadjuvant chemotherapy 49

Based on histopathological examination, malig-nant viable cells and positive lymph nodes metas-tasion were found in all complete response sam-ples. Parametrial metastasis occurred only in com-bination of PVB. See Table 3.Acute toxicity was divided into 3 categories,which are gastrointestinal, genitourinary and he-matology. All samples in both combination re-ported abdominal discomfort and nausea withoutthe need of medical management. Genitourinarytoxicity was not found at PI samples but found at2 (11,7%) PVB samples. Hematology toxicity, thatis Hb level 9.5-10.9 gr% or leucocyte < 3.900/m3,was reported at 4 (30.8%) PI samples and 5(29.4%) PVB samples. See Table 4.Table 4. Distribution of Acute ToxicityToxicity Gastrointes­

tinal Genitourina

ryHematologyCombination ofPI (n=13) 13 (100%) 0 (0%) 4 (30.8%)Combination ofPVB (n=17) 17 (100%) 2 (11.8%) 5 (29.4%)

DISCUSSIONTotal samples collected were 13 samples for PIcombination and 7 samples for PVB combination.As the samples were not able to reach the minimalamount, it was realized that the power of the studymight be less and be considered as a preliminaryreport.The mean and median of age distribution for PIcombination are 47.3 and 46 years old, while forPVB combination are 47.5 and 47 years old. Theage distribution showed similarity between 2groups. Data from INASGO 2009-2013 stated thatthe most age distribution is 36-45 years old, whilein the study is 38-48 years old, so that it alsoshowed similarity in the age distribution.The main purpose of giving neoadjuvant chemo-therapy is to decrease the tumor size to improvethe respectability and decrease the risk factors forrecurrency. Li et al.15 stated that neoadjuvant che-motherapy would decrease the risk of LVSI andstromal infiltration which finally would decreasethe risks of lymph node metastasis.Recist was used to evaluate the clinical response,which was performed 3 weeks after the last courseof neoadjuvant chemotherapy. The response was

divided into positive and negative response. Thepositive response was then divided into completeresponse and partial response, while the negativeresponse was divided into stable and progressivedisease. The RR of positive and negative responseis 1.2 (p>0.05). It showed that PI combination hasa better chance to give positive response comparedto PVB combination, although the p value showedinsignificancy of the chance. Subanalysis RR wasalso calculated to evaluate the relation between thecomplete response and the group of partial res-ponse, stable and progressive disease. The RR is1.96 (p>0.05), which showed that PI combinationhas also a better chance compared the PVB combi-nation. The result of p value, which is > 0.05,showed that the chance although is 1.96 is statis-tically insignificant. The RRs could be consideredas preliminary RRs in evaluating the clinical res-ponse of PI and PVB combination. Both insignifi-cant values for both RRs might be due to the num-ber of samples collected, so that further study withmore samples is needed. The insignificant resultmight also due to bio-molecular reasons which inthis study was not analyzed. Colombo et al16, in acritical review stated that there was not enoughdata to show the superiority of each combinationas neoadjuvant chemotherapy for cervical cancerbefore the definitive procedure, so a study to evalu-ate the chemotherapy combination is needed.In histopathological response, the main purposeis to evaluate the presence of malignant viable cell,lymph node and parametrial metastasis. The histo-pathological response should correspond to theclinical response. The categories used are17 : Patho-logical complete response, in which there is nomore residual or viable tumor at the surgery speci-men, tumor mass and/or lymph node (T0N0 M0).Near-complete or Microscopic Response, in whichone or more focuses or malignant viable cellsmeasuring less than 1 mm at the surgery specimen,tumor mass and/or lymph node. Pathological par-tial response, in which the residual mass measur-ing more than 1 mm at the surgery specimen, tu-mor mass and/or lymph node.As it was mentioned that all clinical completeresponse of PI combination (n=3) underwent sur-gery while only 1 of PVB combination. The RR ofmalignant viable cell at the tumor mass and lymphnode metastasis are 1 (p value can not be calcu-lated because there was no comparison), whichshowed that there was no difference in the chanceof pathological complete response between PI and

Indones J50 Nuryanto and Purbadi Obstet Gynecol

PVB combination in tumor mass and pelvic lymphnode. The RR of parametrial metastasis is 4(p>0.05), which not only showed that there was apositive association between the neoadjuvantchemotherapy and the parametrial metastasis, butalso showed that PI combination has a betterchance to eliminate the risk of parametrial metas-tasis compared to PVB combination.These data showed that clinical complete res-ponse does not correspond to pathological com-plete response in the presence of malignant viablecell and lymph node metastasis. Pathological com-plete response should more be understood andtaken into consideration as it plays important rolein recurrency and survival.RR for toxicity distribution of gastrointestinal is1 (p value can not be calculated because there wasno comparison) and of hematology is 1.04 (p>0.62),while of genitourinarius is 0 (p>0.05). It showedthat there was no difference in acute gastrointesti-nal and hematology toxicity between PI and PVBcombination, while there was no risk of genitouri-narius toxicity in PI combination compared to PVBcombination. The insignificancy of all correlationmight be due insufficient amount of samples in bothgroups.All samples with malignant viable cell and lymphnode metastasis received adjuvant radiation/chemoradiation.CONCLUSIONSClinical and histopathological response and alsothe acute toxicity of PI and PVB combination asneoadjuvant chemotherapy does not differ signifi-cantly. The clinical response does not correspondto histopathological response, where it should betaken for consideration to evaluate the risk of re-currency and survival. Further study should bedone not only to evaluate both clinical and histopa-thological response of neoadjuvant chemotherapyof PI and PVB combination, but also to evaluatewhich combination among several combinationused by oncologist give a better result.REFERENCES1. Ferlay J, Shin H, Bray F et al. GLOBOCAN, Cancer Incidenceand Mortality Worldwide: IARC Cancer Base 2008; 102. Nuranna L, Azis F, Cornain S et al. Cervical cancer preven-tion program in Jakarta, Indonesia: See and Treat model indeveloping country. J Gynecol Oncol, 2012; 23(3): 147-52.

3. Anindya M, Purbadi S, Prihartono J. Kesintasan pasienkanker serviks stadium awal pasca histerektomi radikal be-serta faktor-faktor yang mempengaruhinya di RSUPN CiptoMangunkusumo tahun 2005-2010. Jakarta: Universitas In-donesia 2013.4. Yun-Hyun C, Dae-Yeon K, Jong-Hyeok K, et al. Comparativestudy of neoadjuvant chemotherapy before radical hyster-ectomy and radical surgery alone in stage IB2-IIA bulky cer-vical cancer. J Gynecol Oncol. 2009; 20(1): 22-7.5. Kim HS, Sardi JE, Katsumata N, et al. Efficacy of neoadjuvantchemotherapy in patients with FIGO stage IB1 to IIA cervi-cal cancer: An international collaborative meta-analysis. JCancer Surg. 2013; 39: 115-24.6. Sardi J, Sananes C, Giaroli A, et al. Results of a prospectiverandomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stageIB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol1993; 49: 156-65.7. Stewart LA, Tiernay JF. Neoadjuvant chemotherapy and sur-gery versus standard radiotherapy for locally advanced cer-vical cancer: a meta-analysis using individual patient datafrom randomized controlled trials. Proc ASCO. 2002; 21:207a.8. Eddy GL, Manetta A, Alvarez RD, et al. Neoadjuvant chemo-therapy with vincristine and cisplatin followed by radicalhysterectomy and pelvic lymphadenectomy for FIGO Stage1B bulky cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group pi-lot study. Gynecol Oncol 1995; 57: 412-6.9. Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A. Neoadjuvant che-motherapy and radical surgery versus exclusive radiothe-rapy in locally advanced squamous cell cervical cancer: re-sults from the Italian Multicenter Randomized Study. J ClinOncol 2001; 20: 179-88.10. Chang TC, Lai CH, Hong JH, et al. Randomized trial of neoad-juvant cisplatin, vincristine, bleomycin and radical hyster-ectomy versus radiation therapy for bulky Stage IB and IIAcervical cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 1740-7.11. González-Martín A, González-Cortijo L, Carballo N, et al. Thecurrent role of neoadjuvant chemotherapy in the manage-ment of cervical carcinoma. Gynecologic Oncology. 2008;110: S36-S40.12. Hwang YY, Moon H, Cho SH. Ten-year survival of patientswith locally advanced, stage Ib-IIb cervical cancer afterneoadjuvant chemotherapy and radical hysterectomy. Gy-necol Oncol. 2001; 82: 88-93.13. Hutapea J, Kampono N, Sutrisna B, et al. Ekspresi VEGF-CSebagai Prediktor Respon Kemoterapi Neoajuvan Dan Me-tastasis Ke Kelenjar Getah Bening Pada Kanker Leher Ra-him Lesi Besar Jakarta: Universitas Indonesia; 2011.14. Zanetta G, Lissoni A, Pellegrino A, et al. Neoadjuvant che-motherapy with cisplatin, ifosfamide and paclitaxel for lo-cally advanced squamous-cell cervical cancer. Annals Oncol.1998; 9: 977-80.15. Rui L, Shen-tao L, Jing-ge S, et al. Prognostic value of res-ponsiveness of neoadjuvant chemotherapy before surgeryfor patients with stage IB2/IIA2 cervical cancer. GynecolOncol 2013; 128: 524-9.16. Colombo N, Peiretti M. Critical review of neoadjuvant che-motherapy followed by surgery for locally advanced cervi-cal cancer. Int J Gynecol Cancer. 2010; 20: S47-8.17. Myrna C, Chanona-Vilchis J, Cetina L, et al. Prognostic sig-nificance of pathological response after neoadjuvant che-motherapy or chemoradiation for locally advanced cervicalcarcinoma. International Seminars in Surg Oncol 2006; 3:3:3.

Vol 4, No 1January 2016 Theurapeutic response of neoadjuvant chemotherapy 51