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SOMMAIRE
PREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIE I.INTRODUCTIONI.INTRODUCTIONI.INTRODUCTIONI.INTRODUCTION………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….…………………………………………………………. 02020202
II.HISTORIQUEII.HISTORIQUEII.HISTORIQUEII.HISTORIQUE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 04040404
DEUXIEME PARTIE DEUXIEME PARTIE DEUXIEME PARTIE DEUXIEME PARTIE ----NOS OBSERVATIONSNOS OBSERVATIONSNOS OBSERVATIONSNOS OBSERVATIONS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 06060606
TROISIEME PARTIETROISIEME PARTIETROISIEME PARTIETROISIEME PARTIE Quelques données de la Quelques données de la Quelques données de la Quelques données de la littératurelittératurelittératurelittérature
I.DONNEES GENERALESI.DONNEES GENERALESI.DONNEES GENERALESI.DONNEES GENERALES………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 40404040
A.DéfinitionA.DéfinitionA.DéfinitionA.Définition…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 40404040
B.EpidémiologieB.EpidémiologieB.EpidémiologieB.Epidémiologie………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 40404040
1. La maladie de Behçet1. La maladie de Behçet1. La maladie de Behçet1. La maladie de Behçet…………………………………………...…………………………………………...…………………………………………...…………………………………………... 40404040
a. Fréquence……………………………………………………………… 40404040
b. Prédisposition familiale…………………………………………….. 41414141
c. Age et sexe……………………………………………………………. 42424242
2. Neuro2. Neuro2. Neuro2. Neuro----BehçetBehçetBehçetBehçet…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………. 42424242
a. Fréquence……………………………………………………………… 42424242
b. Sexe…………………………………………………………………….. 43434343
c. Age………………………………………………………………………. 43434343
C. PhysiopathologieC. PhysiopathologieC. PhysiopathologieC. Physiopathologie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 44444444
1. Géne HLA et gènes proches du locus HLA1. Géne HLA et gènes proches du locus HLA1. Géne HLA et gènes proches du locus HLA1. Géne HLA et gènes proches du locus HLA………………………………………………………………………… 44444444
a. Le rôle de l’HLA-B51………………………………………………… 44444444
b. Autre molécule HLA-B………………………………………………. 45454545
c. Gènes proches de l’HLA-B…………………………………………. 46464646
d. Autres gènes………………………………………………………….. 47474747
e. Loci de susceptibilité............................................................ 48484848
2. Agents microbiens et maladie de Behçet2. Agents microbiens et maladie de Behçet2. Agents microbiens et maladie de Behçet2. Agents microbiens et maladie de Behçet…………………..…………………..…………………..………………….. 48484848
3. Anomalies de l’immunité3. Anomalies de l’immunité3. Anomalies de l’immunité3. Anomalies de l’immunité……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 50505050
a. Hyperactivité des monocytes et polynucléaires neutrophiles. 50505050
b. Rôles des lymphocytes……………………………………………… 51515151
c. Antigènes S rétiniens………………………………………………. 52525252
d. Immunité humorale………………………………………………… 52525252
4. Activation et lésions endothéliales4. Activation et lésions endothéliales4. Activation et lésions endothéliales4. Activation et lésions endothéliales………………………….………………………….………………………….…………………………. 53535353
5. Facteurs hormonaux5. Facteurs hormonaux5. Facteurs hormonaux5. Facteurs hormonaux…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 54545454
II.DESCRIPTION CLINII.DESCRIPTION CLINII.DESCRIPTION CLINII.DESCRIPTION CLINIQUEIQUEIQUEIQUE………………………………………………... 55555555
AAAA---- Rappel sur la maladie de Behçet Rappel sur la maladie de Behçet Rappel sur la maladie de Behçet Rappel sur la maladie de Behçet………………………………..………………………………..………………………………..……………………………….. 55555555
BBBB---- Les manifestations neurologiques Les manifestations neurologiques Les manifestations neurologiques Les manifestations neurologiques……………………………..……………………………..……………………………..…………………………….. 62626262
1. Signes et modes de début1. Signes et modes de début1. Signes et modes de début1. Signes et modes de début………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….…………………………………………………. 62626262
1.1 Céphalée…………………………………………………………….. 63636363
1.2 Fièvre…………………………………………………………………. 63636363
1.3 Atteintes neurologiques………………………………………….. 63636363
1.4. Troubles psychiques……………………………………………… 64646464
2. Phase d’état 2. Phase d’état 2. Phase d’état 2. Phase d’état…………………………………………………………………..…………………………………………………………………..…………………………………………………………………..………………………………………………………………….. 64646464
2.1 Atteinte motrice centrale………………………………………… 64646464
2.2. Atteinte cérébelleuse…………………………………………….. 65656565
2.3 Atteinte psychiatrique…………………………………………….. 66666666
2.4 Atteinte du système nerveux périphérique…………………… 66666666
2.5 Atteinte musculaire………………………………………………… 67676767
2.6 Atteinte des nerfs crâniens………………………………………. 67676767
2.7 Atteinte pseudo-bulbaire................................................... 68686868
2.8 Atteinte extrapyramidale................................................... 68686868
2.9 Troubles sensitifs.............................................................. 68686868
2.10 Troubles sphinctériens………………………………………….. 69696969
2.11 Trouble neuro-endocrinien.……………….…………………… 69696969
C.Groupements syndromiquesC.Groupements syndromiquesC.Groupements syndromiquesC.Groupements syndromiques……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 70707070
1. Méningo1. Méningo1. Méningo1. Méningo----encéphalomyéliteencéphalomyéliteencéphalomyéliteencéphalomyélite…………………………………..…………………………………..…………………………………..………………………………….. 71717171
1.1 Les signes méningés....................................................... 71717171
1.2 Signes encéphalitiques…………………………………………. 72727272
1.3 Signes médullaires………………………………………………. 73737373
2. Angio2. Angio2. Angio2. Angio----BehçetBehçetBehçetBehçet…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 74747474
2.1 Atteinte veineuse…………………………………………………… 74747474
2.2 Atteinte artérielle………………………………………………….. 76767676
3. Neuropathie périphérique et attei3. Neuropathie périphérique et attei3. Neuropathie périphérique et attei3. Neuropathie périphérique et atteinte musculairente musculairente musculairente musculaire……….……….……….………. 77777777
III.DESCRIPTION PARACLINIQUEIII.DESCRIPTION PARACLINIQUEIII.DESCRIPTION PARACLINIQUEIII.DESCRIPTION PARACLINIQUE………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
78787878
A. le bilan biologiqueA. le bilan biologiqueA. le bilan biologiqueA. le bilan biologique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 78787878
B. Recherche de l’Ag HLA B5B. Recherche de l’Ag HLA B5B. Recherche de l’Ag HLA B5B. Recherche de l’Ag HLA B5………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 78787878
C. Etude du LCRC. Etude du LCRC. Etude du LCRC. Etude du LCR………………………………………………………..………………………………………………………..………………………………………………………..……………………………………………………….. 79797979
D. Examen ophtalmologiqueD. Examen ophtalmologiqueD. Examen ophtalmologiqueD. Examen ophtalmologique………………………………………...………………………………………...………………………………………...………………………………………... 79797979
E.EEGE.EEGE.EEGE.EEG……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 80808080
F.TDMF.TDMF.TDMF.TDM…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………. 80808080
1. Images hypodenses1. Images hypodenses1. Images hypodenses1. Images hypodenses………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………………….…………………………………………………………. 81818181
2. Oedeme cérébral.……………………………………………………………2. Oedeme cérébral.……………………………………………………………2. Oedeme cérébral.……………………………………………………………2. Oedeme cérébral.…………………………………………………………… 82828282
3. Thrombose veineuse cérébrale3. Thrombose veineuse cérébrale3. Thrombose veineuse cérébrale3. Thrombose veineuse cérébrale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 82828282
4. Autres aspects4. Autres aspects4. Autres aspects4. Autres aspects………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..………………………………..……………………………….. 83838383
G.IRMG.IRMG.IRMG.IRM……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 84848484
1. Atteinte parenchymateuse1. Atteinte parenchymateuse1. Atteinte parenchymateuse1. Atteinte parenchymateuse………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………….…………………………………………………. 84848484
2 .Thrombose veineuse cérébrale2 .Thrombose veineuse cérébrale2 .Thrombose veineuse cérébrale2 .Thrombose veineuse cérébrale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 86868686
H. AngiographieH. AngiographieH. AngiographieH. Angiographie……………………………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………..…………………………………………………….. 87878787
I.SPECTI.SPECTI.SPECTI.SPECT…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………. 88888888
IV.TRAIV.TRAIV.TRAIV.TRAITEMENTITEMENTITEMENTITEMENT……………………………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………..…………………………………………………………….. 89898989
A. Les moyensA. Les moyensA. Les moyensA. Les moyens…………………………………………………………..…………………………………………………………..…………………………………………………………..………………………………………………………….. 89898989
1111----interferoninterferoninterferoninterferon……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 89898989
2222----Les antibiotiquesLes antibiotiquesLes antibiotiquesLes antibiotiques……………………………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………..…………………………………………………………….. 90909090
3 Corticoïdes3 Corticoïdes3 Corticoïdes3 Corticoïdes……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..…………………………………………………………………….. 90909090
4444----ColchicineColchicineColchicineColchicine……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 91919191
5555----ImmunosuppresseursImmunosuppresseursImmunosuppresseursImmunosuppresseurs……………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….………………………………………………………. 91919191
6 6 6 6----AntiagrégantAntiagrégantAntiagrégantAntiagrégantssss plaquettaires plaquettaires plaquettaires plaquettaires……………………………………………..……………………………………………..……………………………………………..…………………………………………….. 92929292
B. IndicationsB. IndicationsB. IndicationsB. Indications…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 93939393
V.EVOLUTION ET PRONOSTICV.EVOLUTION ET PRONOSTICV.EVOLUTION ET PRONOSTICV.EVOLUTION ET PRONOSTIC……………………………………………..……………………………………………..……………………………………………..…………………………………………….. 94949494
QUATRIEME PARTIEQUATRIEME PARTIEQUATRIEME PARTIEQUATRIEME PARTIE COMMENTAIRE ET DISCUSSIONCOMMENTAIRE ET DISCUSSIONCOMMENTAIRE ET DISCUSSIONCOMMENTAIRE ET DISCUSSION………………………………………….. 97979797
CINQUIEME PARTIECINQUIEME PARTIECINQUIEME PARTIECINQUIEME PARTIE CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION…………………………………………………………………… 107107107107
RESUMERESUMERESUMERESUME…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..……..……..……........109109109109
BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......113113113113
1
PREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIEPREMIERE PARTIE ::::
INTRODUCTION ET HISTORIQUE INTRODUCTION ET HISTORIQUE INTRODUCTION ET HISTORIQUE INTRODUCTION ET HISTORIQUE
2
I.I.I.I.INTRODUCTION INTRODUCTION INTRODUCTION INTRODUCTION
La maladie de Behçet est une maladie inflammatoire chronique caractérisée
cliniquement par une aphtose buccale ou le plus souvent buccogénitale associée à
des manifestations systémiques cutanées, oculaires, articulaires, neurologiques,
cardio-vasculaires et intestinales. Les manifestations neurologiques font la gravité
de la maladie de Behçet, ils sont très polymorphes aussi bien sur le plan anatomique
que clinique et pronostic. Leur fréquence varie entre 2 et 44 % des cas. Elles
touchent essentiellement le système nerveux central où elles relèvent de deux
mécanismes physiopathologiques différents :
-Une atteinte parenchymateuse, encore qualifiée de Neuro-Behçet, rendant
compte de 60 à 81 % de l’ensemble des atteintes neurologiques. Elle est due à une
inflammation qui touche préférentiellement les veines de petite et moyenne taille et
qui intéresse préférentiellement le tronc cérébral, les noyaux gris centraux et la
substance blanche sus-tentorielle sans prédilection particulière pour les régions
périventriculaires [1,2]. Elle est le plus souvent associée à une méningite réalisant
une méningoencéphalite ou une méningoencéphalomyélite .
-Une atteinte des gros vaisseaux cérébraux, entrant dans le cadre de l’angio-
Behçet. Il s’agit essentiellement de thromboses des veines cérébrales et des sinus
duraux qui représentent 6 à 45 % de l’ensemble des atteintes neurologiques
[1,3,4,5]. L’atteinte des artères à destinée cérébrale est beaucoup plus rare, et se
manifeste par des thromboses ou des anévrysmes artériels [1,6].
3
À côté du SNC, le système nerveux périphérique peut exceptionnellement être
atteint réalisant une polyneuropathie, une mononeuropathie multiple ou une
polyradiculonévrite.
Nous rapportons une série rétrospective 11 cas de Neuro-Behçet, colligés au
service de neurologie du CHU Hassan II de Fès sur une période de 4 ans de 2003 à
2006.
4
IIIIIIII HISTORIQUE HISTORIQUE HISTORIQUE HISTORIQUE
La première description de la maladie a été faite par Hippocrate of kos
[460-377 avant J-C] dans son troisième livre « Epidemion » case 7 ou il a parlé
d’une maladie dont les manifestations correspondent bien aux signes cardinaux
décrient par Adamantiades-Behçet [7] .
Figure 1Figure 1Figure 1Figure 1 : montrant la description originale de la maladie faite par Hippocrate
of kos [texte en grec, « Epidemion » livre III case 7] .
Le syndrome a été clairement décrit pour la première fois par Benediktos
Adamantiades un ophtalmologue grecque [1875-1962] , qui a présenté le 15
Novembre 1930, durant le meeting annuel de la société médicale d’Athen [ medical
society of Athen ] un travail intitulé : "un cas iritis récurent avec hypopion " chez un
patient de 20 ans qui présentait 3 signes cardinaux de la maladie ; Adamantiades a
décrit les ulcérations génitales, l’arthrite et les lésions oculaires comme les signes
d’une seule maladie.
Il a présenté ultérieurement la première classification de la maladie.
Il a précisé aussi que la maladie pouvait se manifester pendant plusieurs
années sous une forme monosymptomatique ou oligosymptomatique et que les
manifestations oculaires ainsi que le mauvais pronostic étaient plus fréquent chez
l’homme que chez la femme [8-11].
La maladie de Behçet a été décrite par la suite par Hulsi Behçet [1889-1948]
qui a été le premier directeur du département de dermatologie et de syphilologie de
5
la faculté d’Istamboul [12]. Il a présenté le 11 Mai 1937, au meeting de l’association
de dermatologie d’Istamboul avec le professeur Braun directeur de l’institut de
microbiologie de l’université d’Istambul, le cas d’une femme de 34 ans qui a souffert
d’ulcérations génitales et buccales récurrentes ainsi que de lésions oculaires
pendant 7ans.L’étude microscopique par Giemsa de l’ulcération buccale a mis en
évidence des structures dont la taille est proche des corps élémentaires de la variole,
de se fait Behçet a initié l’hypothèse de l’étiologie virale du syndrome. Durant les 3
années qui suivent, il a ajouté la périodontite, les kystes de la mâchoire, les lésions
acnéiformes, l’érythème noueux a ce qu’on nommait le « complexe des trois
symptômes ». Il était convaincu de l’autonomie de cette maladie multisystémique
aussi bien que son étiologie virale [13-18].
6
DEUXIEME PARTIEDEUXIEME PARTIEDEUXIEME PARTIEDEUXIEME PARTIE ::::
NOS OBSERVATIONS NOS OBSERVATIONS NOS OBSERVATIONS NOS OBSERVATIONS
7
I.MATERIEL ET METHODE I.MATERIEL ET METHODE I.MATERIEL ET METHODE I.MATERIEL ET METHODE
Nous avons revu de façon rétrospective 11 cas de Neuro-Behçet colligés au
service de neurologie du CHU Hassan II de Fès sur une période de 4 ans de 2003 à
2006.
Les critères d’inclusions sont le diagnostic positif de la maladie de Behçet
selon les critères diagnostiques du groupe international d’étude sur la maladie de
Behçet [tableau n°1].
Les critères d’exclusion sont l’absence de critères diagnostiques suffisants
pour poser le diagnostic de la maladie de Behçet.
Nous n’avons retenu que 9 dossiers dans lesquels les critères diagnostiques
du groupe international d’étude sur la maladie de Behçet étaient réunis.
Les patients de notre série ont bénéficié d’un examen neurologique et
somatique complet, et d’un bilan paraclinique comportant un bilan inflammatoire,
une étude du LCR et une imagerie par scanner ou IRM cérébrale. Les autres
explorations électrophysiologiques et biologiques étaient demandées en fonction du
tableau clinique.
Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives de chaque
patient ont été analysées en se fondant sur une fiche de renseignements [Fiche n°1].
L’analyse des statistiques des différents paramètres épidémiologiques,
cliniques, paracliniques a été effectuée par le logiciel Excel.
8
Tableau n°1 Les critères diagnostiques internationaux de la maladie de Behçet
Aphtose
buccale
Aphtose
génitale
Signes
cutanés
Signes
oculaires Pathery test
1 + + +
2 + + +
3 + + +
4 + + +
5 + + + +
6 + + +
7 + + +
8 + + +
9 + + +
10 + +
11 + +
9
Fiche n°1Fiche n°1Fiche n°1Fiche n°1 :::: Les manifestations neurologiques de la maladie de BehçetLes manifestations neurologiques de la maladie de BehçetLes manifestations neurologiques de la maladie de BehçetLes manifestations neurologiques de la maladie de Behçet....
N° du dossier : Age : Sexe :
Nom Origine : MH :
ATCD : Aphtose B Aphtose .G S.cutanés
S.articulaires S.ophtalmologiques Familiaux
Autres :
Délai entre l’apparition de signes neurologiques et d’autre signe de la maladie :
Début : Brutal Progressif
• Signes fonctionnels:
• Signes physiques :
Neurologiques :
Systémiques : Aphtose B Aphtose génitale S.cutanés
S.ophtalmologiques S.articulaires
Autre :
-FO et examen ophtalmologique :
-PL : Cyto Chimie :
-NFS : -VS: -EPP sanguine:
-HSC: -HLA: -EPP LCR:
-TDM: - EEG:
-IRM:
-Arterio cérébrale :
-Autres:
Groupements syndromiques:
10
Traitement : -Phase aiguë :
-Phase chronique:
Evolution:
11
OBSERVATIONS OBSERVATIONS OBSERVATIONS OBSERVATIONS
Observation N°1Observation N°1Observation N°1Observation N°1
Monsieur B.A âgé de 42 ans, originaire de Taza, hospitalisé le 19/04/03 pour
lourdeur de l’hémicorps droit.
Dans ses antécédents la notion d’aphtes buccaux récidivants depuis 2 ans
[4 fois/an].
Son histoire de la maladie remonte à 8 mois, par l’installation brutale de céphalée
intense suivi d’une lourdeur de l’hémicorps droit, l’évolution a été marquée par
l’apparition une dysarthrie et des crises de rires et pleurs spasmodiques.
L’examen neurologique a montré un syndrome quadripyramidal, un trouble de la
sensibilité profonde et une atteinte des paires crâniennes [VI, IX, X, XII].
L’examen cutanéo-muqueux a mis en évidence des aphtes buccaux, la présence
d’une lésion dépigmentée au niveau de l’épaule gauche, des pseudo-folliculites au
niveau des 2 membres inférieurs et la présence de zones dépigmentées au niveau
du testicule droit.
L’examen ophtalmologique n’a pas montré de lésions évocatrices d’uvéite ou de
vascularite rétinienne.
Le patient a bénéficié d’un bilan biologique qui a montré une hyperleucocytose
[11200GB/mm³] à polynucléaires neutrophiles, une VS accéléré, l’analyse du LCR a
mis en évidence une hyperproteinorachie [0.52g/l] avec une glycorachie normale et
cellularité augmentée [36GB/mm³] à prédominance lymphocytaire.
Le patient a bénéficié aussi d’un scanner cérébral qui s’est avéré normal [Figure2].
Le patient a été traité à base de bolus de méthylprednisolone 1g/j pendant 3 jours
suivis une corticothérapie [1mg/kg/j] et de colchicine 1cp/j.
Evolution sous traitement était favorable avec une amélioration de l’état général du
patient.
12
Chez ce patient, le diagnostic de Neuro-Behçet a été retenu sur l’association
d’aphtes buccaux, génitaux récurrents et de signes cutanés [pseudo-folliculite],
à une atteinte neurologique faite d’un syndrome quadripyramidal, de trouble de la
sensibilité profonde et une atteinte des paires crâniennes.
Figure Figure Figure Figure 2222 : TDM cérébrale normale.
13
Observation N°2Observation N°2Observation N°2Observation N°2
Monsieur M.J âgé de 25 ans, originaire de Tawnat, hospitalisé le 23/09/03
pour déficit de l’hémicorps gauche.
Dans ses antécédents, la notion d’aphtoses buccales récidivantes à raison de 3 à 4
Fois par an et une pseudo-folliculite intéressant le tronc et la face .
Son histoire de la maladie remonte à 3 mois, par l’installation brutale de céphalée et
de vomissement, l’évolution a été marquée par l’apparition d’un déficit moteur de
l’hémicorps gauche et de crises tonico-cloniques généralisées.
L’examen neurologique a montré un syndrome cérébelleux et un syndrome
pyramidal à gauche, avec une paralysie des nerfs crâniens [III, IV, II, VI, VII] du côté
droit.
L’examen cutanéo-muqueux a mis en évidence la présence de tache séquellaire de
pseudofolliculite sur le dos et le cou avec une aphtose buccale au niveau de la lèvre
inférieure.
L’examen ophtalmologique a mis en évidence une hyperhémie papillaire et le
Pathergy test s’est révélé négatif .
Le patient a bénéficié d’un bilan biologique qui a montré une hyperleucocytose
à 10 400 éléments/mm³ avec une VS accéléré, l’analyse du l’LCR a mis en évidence
une protéinorachie normale [0.21g/l] avec une hypoglycorachie et une cellularité
augmentée [16GB/mm³] à prédominance lymphocytaire.
La TDM cérébrale a montré la présence d’un hématome protubérantiel droit
mesurant 21.4cm, entouré par un œdème locorégional allant jusqu'à la capsule
lenticulaire droite [Figure 3].
L’IRM cérébrale a montré la présence d’un hématome en voie de résorption de siège
ponto-mésencéphalo-thalamique droit mesurant 20 mm de hauteur [Figure 4], avec
une lésion ischémique lacunaire intéressant le bulbe, la protubérance et le lobe
temporal [Figure 5].
14
Le patient a été traité par des bolus de méthylprednisolone 1g/j [pendant 5 jours]
relayé par une corticothérapie orale à base de prednisone [60mg/jours] associé a
une heparinotherapie [calciparine 0.3cc/jours pendant 10 jours] .Le patient a été mis
aussi sous colchicine 1cp/jour et sous bolus de cyclophosphamides [1g/3mois].
L’évolution sous traitement a été favorable avec une diminution du déficit moteur.
Chez ce patient, le diagnostic du Neuro-Behçet a été retenu sur l’association
d’aphtes buccaux récurrents, de signes oculaires, et de signes cutanés
[pseudo-folliculite] à une atteinte neurologique faite d’un syndrome cérébelleux,
d’un syndrome pyramidal et une paralysie des nerfs crâniens.
Figure 3 : scanner cérébral qui montre une lésion spontanément hyperdense en
rapport avec un hématome du pédoncule cérébral droit.
15
Figure 4 : IRM cérébrale en séquence T1 montrant une lésion en hypersignal T1 au
niveau du pédoncule cérébral droit .
Figure 5 : IRM cérébrale en séquence T1 qui met en évidence une lésion ischémique
en hyposignale intéressant la partie supérieure de la protubérance.
16
Observations N°3Observations N°3Observations N°3Observations N°3
Madame, S.J âgée de 32 ans, originaire de TAZA , hospitalisée le 05/01/06
pour céphalée intense pariéto-temporale bilatérale .
Dans ses antécédents, la notion d’aphtose bipolaire chaque mois pendant 2 ans.
Son histoire de la maladie remonte à 1 an, par l’installation brutale de céphalées
intenses pariéto-temporales bilatérales sans vomissement, évoluant dans un
contexte fébrile.
L’examen neurologique a montré un syndrome quadripyramidal, une atteinte de la
sixième paire crânienne avec des troubles neuropsychiques [ralentissement
psychomoteur, boulimie et désorientation temporo-spatiale] .
L’examen cutanéo-muqueux a mis en évidence une ecchymose au point de piqûres.
Le pathergy test est positif.
La patiente a bénéficié d’un bilan biologique qui a mis en évidence une NFS normale
avec une VS accéléré et une CRP augmentée [42mg/l] .
L’IRM cérébrale a montré la présence de multiples foyers d’hypersignale T2 : de
tailles différentes, étendues en plage à contours mal limités, intéressant la
protubérance, le pédoncule cérébelleux moyen gauche, le pédoncule cérébral
gauche, le bras antérieur et genou de la capsule interne gauche avec extension en
haut vers la substance blanche paraventriculaire [Figure 6].
La patiente a été traitée par des bolus de méthylprednisolone 1g/j pendant 3 jours,
relayé par une corticothérapie orale [prednisone 1mg/kg/jour] associé aux
anticoagulants et à la colchicine 1cp/jour. La patiente a bénéficié par la suite d’un
bolus de cyclophosphamide [1g/3mois].
L’évolution sous traitement était favorable avec une diminution du déficit et une
amélioration des troubles neuropsychiques.
Le diagnostic de Neuro-Behçet a été retenu sur l’association d’aphtoses buccales et
génitales récurrentes et un pathergy test positif à une atteinte neurologique faite
17
d'un syndrome quadripyramidal, une atteinte de la sixième paire crânienne et des
troubles neuropsychiques.
Figure 6 : IRM cérébrale en séquence T2 qui montre une plage d’hypersignaux en T2
mésencéphalique et temporale interne gauche.
18
Observation N°4Observation N°4Observation N°4Observation N°4
Monsieur,M.T âgé de 21 ans, originaire de Fès,hospitalisé le 04/10/06 pour
dysarthrie .
Dans ses antécédents, la notion d’aphtoses buccales et génitales récurrentes
[3 fois par an] .
Son histoire de la maladie remonte à 2 ans par l’installation progressive de
céphalées occipitales isolées intenses intermittentes calmées par le paracétamol
sans autres signes d’hypertension intracrânienne.
L’évolution a été marquée après 1 mois, par une perte de connaissance durant 5
minutes, suivies d’une dysarthrie et manque de mots.
L’examen neurologique a montré un syndrome tétrapyramidal avec une aphasie
transcorticale.
L’examen cutanéo-muqueux a mis en évidence une pseudo-folliculite au niveau du
dos .
L’examen ophtalmologique s’est avéré normal.
Le patient a bénéficié d’un bilan biologique qui a montré une hyperleucocytose avec
une VS accélérée et une CRP augmentée [40mg/l].
L’IRM cérébrale a montré la présence de lésions temporo-pariétales gauche, en
hyposignal T1 et hypersignal T2, de forme triangulaire à limite nette intéressant la
substance blanche et le cortex cérébral avec un hypersignal T1 silhouettant le
cortex. Cette lésion mesure 65/35 mm et présente un rehaussement gyriforme
après l’injection du produit de contraste. Elle présente un effacement des sillons en
regard sans effet de masse sur le ventricule homolatéral [Figure 7,8].
Petite lésion corticale frontale gauche en hypersignale flaire.
Aspect en hypersignale T2 du pédoncule cérébral gauche.
Sur les séquences d’angio-IRM artérielles, il y a une rarification des branches de
division de l’artère sylvienne gauche par rapport au coté controlatéral.
19
Le patient a été traité par des bolus de méthylprednisolone [1g/jours pendant 3
jours] suivis d’une corticothérapie orale [1mg/kg/j] et d’un traitement par la
colchicine 1cp/jour .
L’évolution sous traitement était favorable avec une disparition des céphalées et une
amélioration de la dysarthrie.
Le diagnostic du Neuro-Behçet a été retenu sur l’association d’aphtoses buccales et
génitales récurrentes et des signes cutanés [pseudofolliculite] à une atteinte
neurologique faite d’un syndrome tétrapyramidal et une aphasie transcorticale.
Figure 7a Figure 7b
Figure 7[a,b] : IRM cérébrale en séquence T1 qui montre un rehaussement
pédonculaire gauche après l’injection du produit de contraste.
20
Figure 8 : IRM cérébrale en séquence T2 montrant une lésion en hypersignal T2
intéressant la région temporo-pariétale gauche .
21
Observation N°5Observation N°5Observation N°5Observation N°5
Madame, Z. B âgée de 45 ans, mariée,originaire de TAWNAT,hospitalisée le
17/11/06 pour lourdeur de l’hémicorps gauche.
Dans ses antécédents, la notion de rougeur et baisse de l’acuité visuelle au niveau
de l’œil droit et gauche avec la notion d’aphtose bipolaire.
Son histoire de la maladie remonte 15/11/06, par l’installation brutale de céphalée
intense rebelle au traitement antalgique, suivi 2 jours plus tard d’une lourdeur de
l’hémicorps gauche.
L’examen neurologique a mis en évidence un hémisyndrome pyramidal gauche, un
hémisyndrome cérébelleux gauche et une atteinte des nerfs crâniens [V et VII]
Le Pathergy test s’est avéré négatif.
L’examen cutanéo-muqueux a montré la présence de cicatrices de lésions
pustuleuses au niveau du membre inférieur et au niveau du visage avec la présence
d’aphtes au niveau de la grande lèvre gauche.
L’examen ophtalmologique a mis en évidence des signes d’uvéite antérieure
bilatérale avec synéchie irido-cristallinienne .
La patiente a bénéficié d’un bilan biologique qui a mis en évidence une NFS normale
avec une VS accélérée.
L’analyse du LCR a montré une hypercytose [59GB/mm³] à prédominance
lymphocytaire.
La TDM cérébrale avant l’injection de produit de contraste, a mis en évidence un
aspect légèrement collabé de la corne frontale droite et du ventricule latéral. Après
l’injection du produit de contraste, le scanner cérébral n’a pas montré de prise
contraste pathologique [Figure 9].
La patiente a été traitée à base de bolus de méthylprédnisolone et mise sous
héparinotherapie [Lovenox 0.6cc/12heures].
22
L’évolution de la patiente n’a pas pu être déterminée vu sa sortie contre l’avis
médical.
Le diagnostic de Neuro-Behçet a été retenu sur l’association d’aphtoses buccales et
génitales récurrentes, de signes cutanés [pseudo-folliculite] et de signes oculaires
[uvéite], à une atteinte neurologique faite d’un hémisyndrome pyramidal gauche, un
hémisyndrome cérébelleux gauche et une atteinte des nerfs crâniens.
Figure 9 : TDM cérébrale qui montre un aspect collabé des ventricules latéraux.
23
Observation N°6Observation N°6Observation N°6Observation N°6
Monsieur, B.M, âgé de 35 ans, originaire d’Algérie, hospitalisé le 29/05/06
pour complément de prise en charge d’un Neuro-Behçet .
Dans ses antécédents, la notion d’aphtoses buccales récurrentes [plusieurs épisodes
par mois] avec la notion de pseudo-folliculite du dos et de rougeur, douleur et
baisse de l’acuité visuelle de l’œuil droit.
Son histoire de la maladie remonte à 2 ans, par la survenue progressive d’un
syndrome d’hypertension intracrânienne suivi de 2 crises convulsives tonico-
clononiques généralisées type grand mal avec lourdeur de l’hémicorps droit,
participation faciale, suspension de langage et troubles sphinctériens.
Le malade a été hospitalisé en Algérie, le diagnostic de Neuro-Behçet a été posé et
mis sous Dépakine,Tégrétol,Colchicine et corticothérapie.
Le malade présente aussi des rires et pleurs spasmodiques, des troubles du contrôle
sphinctérien et une indifférence avec trouble de mémoire.
L’examen neurologique a mis évidence un syndrome quadripyramidale et un
syndrome cordonal postérieur.
L’examen cutanéo-muqueux a montré une cicatrice d’aphte buccal et une séquelle
de pseudofolliculite au niveau du dos.
Le patient a bénéficié d’un bilan biologique qui a mis en évidence une NFS normale
avec une VS accélérée .
L’IRM de l’encéphale a montré une petite lésion séquellaire thalamique droite et une
lésion vasculaire paraventriculaire gauche sans signes de thrombose du sinus
longitudinal supérieur .
Le patient a été traité à base de bolus de méthylprednisolone suivi d’une
corticothérapie orale, il a bénéficié également d’un traitement par le valproate de
sodium, la carbamazépine et la colchicine 1cp/jour.
L’évolution sous traitement était favorable,mais avec la persistance de séquelle.
24
Le diagnostic de Neuro-Behçet repose sur l’association d’aphtoses buccales
récurrentes, de signes cutanés [pseudofolliculite] et de signes oculaires à une
atteinte neurologique faite d’un syndrome quadripyramidal et un syndrome cordonal
postérieur.
25
Observation N°7Observation N°7Observation N°7Observation N°7
Madame,N.K âgée de 54 ans ,originaire de Fès, Hospitalisée le 22/02/05 pour
fausse route avec dysphagie [connue porteuse du Neuro-Behçet sous cure
d’Endoxan].
Dans ces antécédents la notion aphtoses bipolaires récurrentes [4 fois par an].
Son histoire de la maladie remonte à 1 mois de son admission, par l’apparition de
fausse route et de dysphagie évoluant dans un contexte d’apyrexie et de
conservation de l’état général.
L’examen neurologique a retrouvé un syndrome quadripyramidale.
L’examen cutanéo-muqueux a montré une pseudofolliculite au niveau de la cuisse.
La patiente a bénéficié d’un bilan biologique qui a montré une NFS normale avec une
VS accélérée, l’électrophorèse des protéines plasmatiques n’a pas montré
d’hypergamaglobulinemie et l’étude du LCR était normale. La patiente a bénéficié
aussi d’une électrophorèse des protéines du LCR qui a révélé une
hypergamaglobulinemie.
La TDM cérébrale était normale. L’IRM cérébrale a montré la présence de lésions en
hypersignales flair, touchant aussi bien la substance blanche que la substance grise
ne se rehaussant pas après l’injection du produit de contraste, ces lésions
prédominent à l’étage sus tentorielle [Figure 10].
La patiente a été traité à base de bolus de méthylprednisolone [1g/jours pendant 3
jours], suivis d’une corticothérapie orale à base de prednisone [40mg/jour] et de la
colchicine 1cp/jour.Par la suite la patiente a été mise sous bolus d’Endoxan
[1g/3mois] .
L’évolution sous traitement était favorable avec diminution des fausses-routes.
Le diagnostic de Neuro-Behçet repose sur l’association d’aphtoses buccales et
génitales récurrentes et des signes cutanés [pseudo-folliculite] à une atteinte
neurologique faite d’un syndrome quadripyramidale.
26
Figure 10 : IRM cérébrale en séquence flair qui met en évidence des lésions
périventriculaires en hypersignal Flair.
27
Observation N°8Observation N°8Observation N°8Observation N°8
Monsieur, T.N âgé de 24 ans, originaire de Fès, hospitalisé le 23/02/06 pour
lourdeur de l’hémicorps gauche.
Dans ses antécédents, la notion d’aphtose bipolaire récidivantes [3 fois par an]
depuis 2 ans.
Son histoire de la maladie remonte au 23/02/06 par l’installation de céphalée
intense et de vomissement, le patient a présenté par la suite une lourdeur de
l’hémicorps gauche d’installation rapidement progressive.
L’examen neurologique a retrouvé un hémisyndrome pyramidal gauche.
L’examen cutané a montré une lésion de pseudofollicullite au niveau du dos.
L’examen ophtalmologique est normal.
Le patient a bénéficié d’un bilan biologique qui a montré une NFS normale avec une
VS accélérée et une électrophorèse des protéines plasmatiques normale.
L’analyse du LCR montre une hyperproteinorachie [0.52g/l] avec une glycorachie et
une cellularité normale. L’électrophorèse des protéines plasmatiques du LCR ne
montre pas d’hypergammaglobulinémie.
La TDM cérébrale a mis en évidence la présence au niveau de la capsule interne
droite, d’une plage hypodense, mal limité, étendu sur environ 25mm de grand axe
sans effet de masse .
L’IRM encéphalique a mis en évidence la présence au niveau de la région
pédonculaire droite, d’une lésion médullaire en hyposignale T1 et hypersignale T2
se rehaussant de manière annulaire après l’injection de gadolinium.
Avec un hypersignal centrale T1 cette lésion mesure 13mm de grand axe, entourée
d’une plage hypointense T1 et hyperintense T2 correspondant a l’oedème
périlesionnel [Figure 11 et 12].
28
Le patient a été traité à base de bolus de méthylprednisolone, relayé par une
corticothérapie orale associée à une héparinothérapie et a la colchicine 1cp/jour.Par
la suite le patient a été mis sous bolus de cyclophosphamide [1g/3mois] .
L’évolution sous traitement était favorable.
Le diagnostic du Neuro-Behçet a été retenu sur l’association d’aphtoses buccales et
génitales récurrentes et de signes cutanés [pseudofolliculite] à une atteinte
neurologique faite d’un hémisyndrome pyramidal gauche.
Figure 11 a Figure 11 b
Figure 11[a,b] : IRM encéphalique en séquence T1 montrant une lésion en
hyposignal au niveau de la région pédonculaire droite se rehaussant de manière
annulaire après l’injection de gadolinium.
29
Figure 12 : IRM cérébrale en séquence T2 qui met en évidence la présence d’une
lésion en hypersignale T2 au niveau de la région pédonculaire droite.
30
Observation N°9Observation N°9Observation N°9Observation N°9
Monsieur,B.L âgé de 36 ans, originaire de LAAYOUN, hospitalisé le 25/04/03
pour lourdeur de l’hémicorps droit.
Dans ces antécédents, une notion d’aphtoses bipolaires [5 fois par an] depuis 5 ans.
Son histoire de la maladie remonte à 9 jours de son admission, par l’installation
brutale de céphalée et de vomissement, l’évolution a été marquée par l’apparition
d’une lourdeur de l’hémicorps droit.
L’examen neurologique a retrouvé un déficit moteur au niveau de l’hémicorps droit
L’examen cutanéo-muqueux a mis en évidence la présence d’un aphte buccal et
génital.
Le Pathergy test est positif .
Le patient a bénéficié d’un bilan biologique qui a montré une hyperleucocytose
[13900GB/mm³] à polynucléaires neutrophiles avec une VS accélérée . L’analyse du
LCR a montré une hypercytose [16GB/mm³] à prédominance lymphocytaire avec une
glycorachie normale.
La TDM cérébrale a mis en évidence des lésions ischémiques capsulothalamique et
pédonculaire gauche.
Le patient a été traité à base de bolus de méthylprednisolone [1g/jour pendant 5
jours], relayé par une corticothérapie orale à base de prednisone [60mg/jour].
Le patient a été mis aussi sous colchicine 1cp/jour .
L’évolution sous traitement était favorable avec diminution du déficit moteur.
Le diagnostic du Neuro-Behçet repose sur l’association d’aphtoses buccales et
génitales récurrentes et d’un pathergy test positif à une atteinte neurologique faite
d’un déficit moteur au niveau de l’hémicorps droit.
31
II.II.II.II.RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS
AAAA----EpidéEpidéEpidéEpidémiologie miologie miologie miologie
AAAA----1 Age 1 Age 1 Age 1 Age
Dans notre série, les tranches d’âge de 21 à 30 ans et de 31 à 40 ans
représentent chacune 33.3 % de l’ensemble des patients, la tranche d’âge située
entre 41 et 50 ans représente 22.2 % des patients, alors que seulement 11.1 % des
patients ont un âge supérieur à 50 ans. Dans notre série, la moyenne d’âge des
patients est de 35 ans [tableau n°2, graphique n°1]
AgeAgeAgeAge Nombre de casNombre de casNombre de casNombre de cas FréquenceFréquenceFréquenceFréquence
Moins de 20 ansMoins de 20 ansMoins de 20 ansMoins de 20 ans 0 0%
21212121----30303030 3 33.3%
31313131----40404040 3 33.3%
41414141----50505050 2 22.2%
Plus Plus Plus Plus de 50 ansde 50 ansde 50 ansde 50 ans 1 11.1%
TotalTotalTotalTotal 9 100%
Tableau n°Tableau n°Tableau n°Tableau n°2222 : Répartition des patients en fonction de l’âge
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
moins de 20 21-30 31-40 41-50 plus de 50
Graphique n°1Graphique n°1Graphique n°1Graphique n°1 : Répartition des patients par tranches d’âge
32
AAAA----2 Sexe2 Sexe2 Sexe2 Sexe
La prédominance masculine habituelle au cours du Neuro-Behçet est
retrouvée dans notre série [tableau n°3].
SexeSexeSexeSexe Nombre de cas Nombre de cas Nombre de cas Nombre de cas Fréquence Fréquence Fréquence Fréquence
Masculin Masculin Masculin Masculin 6 67%
Féminin Féminin Féminin Féminin 3 33%
Totale Totale Totale Totale 9 100%
Tableau n°3Tableau n°3Tableau n°3Tableau n°3 :::: Répartition des patients selon sexe
Le tableau met en évidence une prédominance masculine dans 67 % des cas,
soit un sexe-ratio de 2 [graphique n°2].
Masculin 67%
Féminin 33%
Masculin
Féminin
Graphique n°2Graphique n°2Graphique n°2Graphique n°2 : Répartition des patients selon le sexe
AAAA----3 Origine 3 Origine 3 Origine 3 Origine
L’analyse du tableau n°4 et du graphique n°3 montre que la majorité des
patients proviennent des régions du Nord [Fès, Tawnat, Taza] avec une proportion
de 78%.
33
Origine Nombre de cas Fréquence
Fès 3 33.3%
Taza 2 22.2%
Tawnat 2 22.2%
Laayoun 1 11.1%
Autre pays [Algérie] 1 11.1%
Tableau n°Tableau n°Tableau n°Tableau n°4444 : Répartition des patients en fonction de l’origine
Fès 34%
Taza22%
Taw nat22%
Laayoun11%
Autre pays11%
Fès
Taza
Taw nat
Laayoun
Autre pays
Graphique n°3Graphique n°3Graphique n°3Graphique n°3 : Répartition des patients en fonction de l’origine
34
BBBB---- Etude clinique Etude clinique Etude clinique Etude clinique
BBBB----1 Début1 Début1 Début1 Début
B-1-1 Mode de début
Le mode d’installation était brutal dans 5 cas [55.5 %], rapidement progressif
dans 1 cas [11.1 %] et progressive chez 3 patients [33.3 %] [graphique n°4].
Brutal56%
Rapidement progressif
11%
Progressif 33% Brutal
Rapidement progressif
Progressif
Graphique n°4Graphique n°4Graphique n°4Graphique n°4 : Mode de début du Neuro-Behçet
B-1-2 Maniféstation neurologique de début
Dans notre série, les céphalées sont retrouvées au début de la maladie chez
tous les patients.Les céphalées étaient isolées dans 1 cas [11.1 %], associées à un
syndrome d’hypertension intracrânienne dans 2 cas [22.2 %], associé à des signes
déficitaires dans 6 cas [66.7 %], associé à des crises épileptiques dans 2 cas [22.2 %]
et associé a une atteinte des nerfs crâniens dans 4 cas [44.4 %].
B-1-3 Délai d’apparition des signes neurologiques
Dans notre série, les manifestations neurologiques sont survenues 1 à 5 ans
après le début de la maladie de Behçet, avec un délai moyen de 2.7 ans.
35
BBBB----2 Phase d’état 2 Phase d’état 2 Phase d’état 2 Phase d’état
La majorité des patients avaient des signes cutanéo-muqueux de la maladie
de Behçet fait d’aphtose buccale, génitale et de pseudo-folliculite, 2 patients avaient
une atteinte oculaire.
L’angio-Behçet représente l’atteinte la plus fréquente avec 5 cas [56 %], qui
ont présenté un tableau clinique mimant un accident vasculaire cérébral, fait
d’hémiparésie, d’hémiplégie associé dans certains cas à une atteinte des nerfs
crâniens ou à un syndrome d’hypertension intracrânienne.
L’angio-Behçet s’est présenté par une dysarthrie dans un cas.
La méningo-encéphalomyélite représente la deuxième atteinte la plus
fréquente avec 4 cas [44 %] qui ont présenté un tableau clinique fait de céphalée,
d’hémiparésie associée dans certains cas à un syndrome pseudobulbaire ou à des
troubles sphinctériens.
Dans notre série, aucun cas n’a présenté d’atteinte psycho-organique ou
d’atteinte du système nerveux périphérique.
CCCC---- Etude paraclinique Etude paraclinique Etude paraclinique Etude paraclinique
CCCC----1 Etude du LCR1 Etude du LCR1 Etude du LCR1 Etude du LCR
Le LCR était normal dans 2 cas.
Il a mis en évidence une hypercytose chez 4 patients.
La cellularité du LCR était à prédominance lymphocytaire dans 4 cas.
L’hyperproteinorachie a été retrouvé chez 2 patients.
Deux patients ont bénéficié d’une électrophorèse des protéines du LCR qui a mis en
évidence une hypergammaglobulinémie dans 1 cas.
36
CCCC----2 Biologie 2 Biologie 2 Biologie 2 Biologie
� NFS
Dans notre série, la numération formule sanguine a montré une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles chez 4 patients [44 % ].
La NFS était normale dans 5 cas [56%].
� VS
La VS était accélérée chez tous les patients.
� EPP
L’électrophorèse des protéines plasmatiques n’a pas montré
d’hypergammaglobulinémie.
� Typage HLA
Aucun patient de notre série n’a bénéficié de typage HLA.
CCCC----3 Test pathergique 3 Test pathergique 3 Test pathergique 3 Test pathergique
Le test pathergique était positif chez 3 patients.
CCCC----4 Examen ophtalmologique 4 Examen ophtalmologique 4 Examen ophtalmologique 4 Examen ophtalmologique
L’examen ophtalmologique était pathologique chez 2 patients et normale chez
3 patients [tableau n°5].
Examen ophtalmique Nombre de cas Fréquence
Normale 3 60%
Hyperhémie papillaire 1 20%
Uvéite 1 20%
Vascularite rétinienne 0 0%
Tableau n°5Tableau n°5Tableau n°5Tableau n°5 :::: Fréquence des manifestations ophtalmiques de la maladie de Behçet
37
CCCC----5 Exploration radiologiq5 Exploration radiologiq5 Exploration radiologiq5 Exploration radiologique ue ue ue
� TDM cérébrale
Le scanner cérébral pratiqué chez 6 patients était normal dans 3 cas.
Il a mis en évidence des hypodensités mal systématisées faisant suspecter une
atteinte vasculaire chez 3 cas. L’hypodensité intéressait la région capsulaire chez 2
patients, et la région temporo-pariétale chez 1 patient [tableau n°6].
Résultat de la TDM Nombre de cas Fréquence
Normale 3 50%
Hypodensité 3 50%
Oedème cérébral 0 0%
Aspect de TVC 0 0%
Tableau n°Tableau n°Tableau n°Tableau n°6666 : Résultat de la TDM cérébrale
� IRM cérébrale
L’IRM cérébrale pratiquée chez 6 patients, a été pathologique dans tous les
cas. Elle a mis en évidence des lésions en hypersignaleT2 chez 5 patients.L’IRM a
mis en évidence des lésions ischémiques chez 3 patients.
Cependant, aucun patient n’a présenté de lésions évocatrices de thrombose
veineuse cérébrale.
L’angioIRM pratiquée chez 2 patients a mis en évidence une rarification des
branches de division de l’artère sylvienne gauche dans 1 cas et 2 lésions
intraparenchymateuses hémorragiques dans l’autre cas [tableau n°7].
38
Résultat de l’IRM Nombre de cas Fréquence
Pathologique 6 100%
Hypersignale T2 5 83%
Aspect d’AVC ischémiques 3 50%
Aspect de TVC 0 0%
Tableau n°Tableau n°Tableau n°Tableau n°7777 : Résultat d'IRM cérébrale
DDDD----Traitement Traitement Traitement Traitement
Dans notre série, on a principalement utilisé les bolus de méthylprednisolone
dans le traitement de la phase aigu du Neuro-Behçet relayé par une corticothérapie
orale.Les bolus de méthylprednosolone était associé à des anticoagulants chez 4
patients. Ce traitement a permis une amélioration significative de la
symptomatologie dans la majorité des cas.
Le traitement des poussées du Neuro-Behçet a été relayé par la suite par un
traitement d’entretien fait bolus de cyclophosphamide associé à la prise de
colchicine chez la majorité des patients.
EEEE----EvolutEvolutEvolutEvolutionionionion
Elle est considérée comme très favorable lorsque le patient récupère un statut
neurologique normal, elle est dite favorable lorsque la récupération est partielle et
défavorable lorsque le statut neurologique reste identique à l’admission ou
s’aggrave.
Dans notre série, l’évolution était favorable chez la majorité des patients
Tous les patients ont gardé des séquelles liées à la maladie.
39
TROISIEME PARTIE :
QUELQUES DONNEES DE LA LITTERATURE
40
I. DONNEES GENERALES I. DONNEES GENERALES I. DONNEES GENERALES I. DONNEES GENERALES
A. DEFINITION A. DEFINITION A. DEFINITION A. DEFINITION
Le Neuro-Behçet est une maladie caractérisée par la présence d’un ensemble de
symptômes ou syndromes neurologiques directement liés à la maladie de Behçet
[remplissant les critères diagnostic de ISG], et qui ne peuvent être expliqués par une
autre pathologie.
BBBB.EPIDEMIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE.EPIDEMIOLOGIE
1111----La maladie de BehçetLa maladie de BehçetLa maladie de BehçetLa maladie de Behçet....
a-Fréquence.
La prévalence estimée de la maladie de Behçet est entre 1/10.000 et 1/1.000
dans les pays méditerranéens, le moyen orient et l’extrême orient. Dans le Japon, la
prévalence est de l’ordre de 1/10.000 habitants et la maladie de Behçet survient
plus fréquemment dans les régions du nord à climat tempéré par rapport aux
régions du sud à climat subtropical suggérant l’influence environnementale sur la
prévalence de la maladie de Behçet. En Turquie, la prévalence est de 2 à 42 cas par
10.000 habitants, dépendant elle aussi des influences géographiques [19-22]. En
Asie,la prévalence est dix fois inférieure à celle en Turquie variant entre 13,5 à 30
par 100.000 habitants [23-25].
La prévalence de la maladie de Behçet est variable en fonction de la
géographie et elle est endémiquement plus élevée en Turquie, Iraq, Iran, Corèe et au
Japon ; la population dérivant historiquement de l’ancienne route de soie qui a été
utilisée pendant des siècles dans les échanges commerciaux entre l’est et l’ouest
[26]. Cette prévalence élevée serait probablement due à l’association entre les
facteurs environnementaux avec l’antigène d’histocompatibilité dans la même
famille. En effet, les turques habitant en Allemagne ont un risque moins élevé de
41
développer la maladie par rapport au turques résidants en Turquie [27]. De la même
façon la maladie est quasiment inconnue des japonnés ayant immigré aux
Etats-Unis [28].
L’association de la maladie de Behçet à une histoire familiale positive a été
rapportée chez plusieurs ethnies [29,30]. Cependant, Kotter et al ont démontré dans
une étude récente, qu’il n’y a pas d’influence ethnique dans l’expression de la
maladie de Behçet [31]. La fréquence augmentée des manifestations oculaires de la
maladie est due a l’influence environnementale avec un sexe-ratio plus élevé pour
les patients habitants en Allemagne par rapport à ceux habitant en Turquie. La
maladie de Behçet survient plus fréquemment chez les européens habitants entre les
latitudes de 30°N et 45°N en comparaison au européens du nord [32,33].Cependant
la maladie reste rare aux États-Unis, Royaume uni et chez les noires africains
[34,35].
L’incidence de la maladie de Behçet par 100.000 habitants est de l’ordre de
0,12 à 0,33 aux Etats-Unis, 0,42 à 0,55 en Allemagne, 0,64 au Royaume-Uni et 21
chez les Turques vivant en Allemagne [23-25].
b-Prédisposition familiale.
La prédisposition familiale est l’un des principaux traits épidémiologiques de
la maladie de Behçet. En effet, elle est plus fréquente chez les familles d’origine
coréennes que d’origine japonaise et chinoises. De la même façon, les patients
d’origines arabe, israélienne, et turque présentent une fréquence plus élevée des cas
familiaux que les patients européens [36].
42
c-Age et sexe.
La maladie de Behçet survient plus fréquemment chez les adultes jeunes entre
la deuxième et la quatrième décennie et elle est rarement retrouvée chez les
enfants.
Le début de la maladie peut survenir à n’importe quel âge de l’enfance à un
âge avancé [35,37]. En général, l’âge moyen du début de la maladie est la troisième
décennie de la vie.
La maladie de Behçet est plus fréquente chez les hommes par rapport aux
femmes avec un sexe-ratio de 2 à 10 hommes/femmes dans l’ancienne route de
soie, pendant que la tendance est renversée aux États-Unis et en Europe [26,35]. En
outre, la prédominance masculine a été rapportée en Turquie, le moyen orient, l’Iran
et le Kowait et une prédominance féminine aux Etats-Unis et en Allemagne [38,39].
2222----NeuroNeuroNeuroNeuro----BBBBehehehehçetçetçetçet....
a-Fréquence.
La fréquence de l’atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet varie
de 2 à 44 % selon la population étudiée. L’atteinte neurologique semble nettement
plus fréquente dans les séries du Moyen-Orient et des pays méditerranéens,
[13–44 %] [40,41,42] par rapport aux séries turques et asiatiques [2–11 %] [43-45].
43
Tableau n°8 : Fréquence de l’atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet.
Auteur Auteur Auteur Auteur [[[[PaysPaysPaysPays]]]].... Nombre de MBNombre de MBNombre de MBNombre de MB Atteinte neurologique Atteinte neurologique Atteinte neurologique Atteinte neurologique [[[[%%%%]]]]
Nakae [Japon] 3316 11
Bang [Corée] 1155 6
Cho [Chine] 328 2
Pande [Inde] 58 4
Sharquie [Iraq] 100 13
Davatchi [Iran] 3443 3,3
Gurler [Turquie] 2147 2
Al-Dalaan [Saoudie] 119 44
Tohme [Liban] 110 14,5
Madanat [Jordanie] 150 28
Krause [Israël] 68 14,7
Assaad Khalil [Égypte] 274 26
Hamza [Tunisie] 702 17
Benamour [Maroc] 601 14
Filali Ansary[Maroc] 162 43,2
Wechsler [France] 250 28
b-Sexe
Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont plus
fréquemment retrouvées chez les hommes par rapport aux femmes, cette
prédominance masculine dans le Neuro-Behçet est plus marquée que la
prédominance masculine dans la maladie de Behçet en général [2,46].
c-Age
L’âge moyen de l’atteinte neurologique au cours de la maladie de Behçet, est
entre 32 et 36 ans [2,47,48], sauf les séries du Moyen-Orient où l’âge est
nettement inférieur [22–29ans] [48] .
44
C.C.C.C.PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
1111----Gènes HLA et gènes proches du locus HLAGènes HLA et gènes proches du locus HLAGènes HLA et gènes proches du locus HLAGènes HLA et gènes proches du locus HLA
a-Le rôle de l’ HLA-B51
Les gènes HLA du complexe majeur d’histocompatibilité [CMH], localisés sur
le bras court du chromosome 6 [Figure 13], codent un ensemble de molécules
jouant un rôle crucial dans la présentation des antigènes aux lymphocytes T [LT]. Le
polymorphisme allélique des molécules HLA porte sur des acides aminés qui sont
essentiellement localisés au niveau du site de fixation peptidique dans les domaines
extra-membranaires des molécules HLA. Le haut degré de polymorphisme des
molécules HLA explique comment des individus différents s’adaptent et répondent
différemment aux antigènes qu’ils rencontrent, notamment infectieux. Le
polymorphisme HLA influence également la sélection du répertoire des LT au cours
de leur différenciation thymique.
Figure Figure Figure Figure 13131313 :::: montrant les gènes HLA, MIC et TNF.
L’association génétique entre la maladie de Behçet et HLA-B51 a été décrite
dans de nombreuses populations d’origine géographique et ethnique différente
[Japonaises, françaises, anglaises, italiennes, grecques, turques, tunisiennes,
israéliennes, iraniennes, saoudiennes, koweïtiennes, chinoises, coréennes,
taiwanaises et mexicaines]. La fréquence de l’antigène HLA-B51 varie de 40 à 80 %
chez les malades, et elle est deux à trois fois supérieure à celle observée chez les
témoins, cela quelle que soit la prévalence de cet allèle dans la population générale.
Le risque relatif [défini par l’odd ratio] de maladie de Behçet en présence de l’allèle
B51 varie entre 3 et 15 [Tableau 9] [49,50].
45
TableauTableauTableauTableau 9999 : Fréquence de l’antigène HLA-B51 dans différentes populations
Maladie de Behçet Groupe témoin Pays.
Nombre
HLAB51 +[ %]. Nombre HLAB51 +[ %].
Odd ratio
Asie
Japon 91 57 140 14 7,9
Corée 52 44 42 17 4,0
Chine 120 56 100 12 9,3
Iran 53 33 2,3
Irak 52 62 175 29 3,9
Turquie 520 77 1106 26 9,2
Arabie Saoudite 85 72 26 9,0
Jordanie 68 74 43 23 9,2
Israël 126 75 790 21 11,5
Afrique
Égypte 84 58 200 7 20,1
Tunisie 55 62 80 24 5,2
Europe
Russie 19 37 150 15 3,2
Grande-
Bretagne
107 25 2032 9 3,3
France 105 51 591 13 6,7
Grèce 170 79 670 28 9,7
Espagne 100 42 452 21 2,7
Amérique
États-Unis 32 13 523 10 1,3
Mexique 10 70 105 31 5,1
b-Autres molécules HLA-B
On soupçonne l’implication d’autres molécules HLA-B dans la susceptibilité
génétique du LT. La fréquence du HLAB5701 était significativement augmentée dans
une étude anglaise portant sur des patients caucasiens [51]. Alors qu’une étude
marocaine a mis en évidence la présence d’une association inconnue à l’HLA-B15
chez des patients marocains, cette association était aussi bien présente chez les
hommes que chez les femmes avec un début tardif de la maladie, la même étude a
souligné que la présence de l’HLA-B15 ou de l’HLA-B51 ne prédisposait pas à une
46
manifestation clinique particulière et n’influençait pas la sévérité de la maladie
[52].L’HLA-B5 est associé a un mauvais pronostic visuel [53,54].
c-Gênes proches de l'HLA B.
c-1.Gênes MIC
Des études effectuées sur le segment génomique situé entre le TNF et HLA-B
ont révélé l’existence d’une forte association entre la maladie de Behçet avec le
MICA [MHC class 1 related antigen]. Le MICA [Figure 13] qui est localisé a 46kb
centimétrique de l’HLA-B [55].
Le gène MICA qui est exprimé dans les fibroblastes, les cellules épithéliales et
les monocytes. Ce mode d’expression qui peut expliquer les sites d’inflammations
de la maladie de Behçet et la présentation d’antigène par les molécules MICA aux
cellules T qui augmente dans la maladie [55]. Cependant, il a été démontré que le
polymorphisme de la molécule MICA ne jouait pas de rôle dans la présentation
d’antigène aux cellules T de l’épithélium intestinal [56].
Plusieurs études ont prouvé la présence d’une forte association entre l’HLA-
B51 et la maladie de Behçet, tandis que les autres associations y compris le MICA
sont dues à un déséquilibre de liaison avec HLA-B51 [57-58]. Ce déséquilibre de
liaison peut s’étendre de longue distance dans la région MHC, et il reste encore
difficile de connaître les effets de MICA et des autres gènes de voisinages sur
l’HLA-B51.
c-2 Gène du TNF
Le TNFα est une des cytokines majeures de la maladie de Behçet. Le gène du
TNF est proche du locus HLA-B. Plusieurs polymorphismes de la région du
promoteur du TNF sont connus. Dans une étude britannique portant sur 133
patients caucasiens comparés à 354 contrôles sains, l’allèle–1031C était fortement
associé avec la maladie de Behçet [59]. Cette association était également retrouvée
chez des malades ne portant pas HLA-B51 ou HLA-B5701 suggérant qu’elle n’était
47
pas liée à un déséquilibre de liaison entre l’allèle HLA-B51 et l’allèle TNF-1031C. Le
polymorphisme du gène du TNF pourrait influencer la production de TNF qui est
augmentée au cours de la maladie de Behçet [60].
d-Autres Gênes.
d-1Gène MEFV.
Ce gène est lié à la fièvre méditerranéenne familiale [FMF]. Dans une étude
[61] portant sur 114 chromosomes issus de patients atteints de maladie de Behçet,
les mutations M694V, V726A et E184Q du gène MEFV étaient présentes chez 2,6 et
5,2 % des patients alors qu’elles n’étaient trouvées que chez 0, 0 et 5,2 % des
contrôles appariés pour l’origine ethnique. L’allèle P706 du gène MEFV était
significativement plus fréquent chez les patients atteints de maladie de Behçet
[10,5 %] comparée aux chromosomes contrôles [1,6 % ; p = 0,01]. D’autres études
ont confirmé ces associations [62-63]. Dans cette dernière étude, la présence de
mutations de MEFV, en particulier M694V, était un marqueur de susceptibilité des
manifestations vasculaires de la maladie de Behçet. Des analyses complémentaires
ont néanmoins besoin d’être menées pour confirmer cette hypothèse.
d-2 Gènes du récepteur du TNF.
Deux gènes, TNFRS1A et TNFRS1B codent les récepteurs du TNF. Dans une
étude de 74 patients européens non apparentés atteints de maladie de Behçet, on a
montré qu’il existait une surprévalence de la mutation R92Q du gène TNFRS1A qui
était associée à un risque de thrombose veineuse périphérique [64].
d-3 Gènes de l’Interleukine1.
Les gènes de l’Interleukine1 [Interluekine1A et Interleukine1 B] sont situés sur
le chromosome 2 à proximité l’un de l’autre. L’Interleukine1 induit des réponses
immunes pro-inflammatoires, active les cellules endothéliales et induit l’expression
de molécules d’adhésion. Une production accrue d’Interluekine1 a été rapportée au
cours de la maladie de Behçet [65].
48
d-4 Gène ICAM
La molécule ICAM est une glycoprotéine de surface qui appartient à la
superfamille des immunoglobulines. C’est une molécule d’adhérence intercellulaire.
Elle interagit avec les molécules LFA-1 à la surface des lymphocytes et Mac-1 à la
surface des macrophages et permet leur adhésion à l’endothélium vasculaire, leur
migration transendothéliale et leur activation. La molécule ICAM-1 est codée par un
seul gène sur le chromosome 19, une association faible, mais significative a été
trouvée entre la MB et la présence de l’allèle ICAM-1 E469 chez des populations
palestiniennes et jordaniennes [66]. Chez des patients italiens, une association
significative a été retrouvée avec l’allèle R241 [67].
e-Loci de susceptibilité
Récemment, l’étude de plusieurs familles de la maladie de Behçet a révélé la
présence de deux locis de susceptibilité prédominants : 12p12-13 et 6p22-24 [68].
Le transcrit de ces locis n’est pas encore connu.
2222---- Agents microbiens et maladie de Behçet Agents microbiens et maladie de Behçet Agents microbiens et maladie de Behçet Agents microbiens et maladie de Behçet
En 1937, Professeur Behçet a suggéré l’étiologie virale de la maladie [69],
d’autres chercheurs par la suite ont revendiqué avoir isolé un virus des lésions de la
maladie de Behçet [70-72], mais ces données n’ont pas été confirmées par d’autres
scientifiques.
D’autres études ont mis en évidence la présence du génome du virus Herpes
simplex de type 1, dans les lymphocytes du sang périphérique de patients atteints
de la maladie de Behçet par hybridation de l’ADN viral ou par PCR [polymerase
chaine reaction] [73 ;74].
49
La séquence génomique de l’HSV de type1 289-bp a été aussi amplifiée par
PCR dans la salive, l’ulcère génital et gastro-intestinal de patients atteints de la
maladie de Behçet [75-76]. Sohn et ses collègues ont développé un modèle animal
par inoculation de l’HSV de type 1 à la souris ICR, 30 % des souris ont montré des
manifestations variables et quelques-unes ont présenté des atteintes qui
ressemblent à celles de la maladie de Behçet [77]. Cependant, aucune de ces
découvertes n’est spécifiques de la maladie de Behçet et ne peut supporter un rôle
causal direct de l’HSV dans l’étiologie de la maladie de Behçet.
Le rôle de l’antigène streptococcique a été aussi revendiqué dans la
physiopathologie de la maladie de Behçet.Une forte réactivité cutanée à l’antigène
streptococcique a été rapporté ce même antigène a induit des manifestations
systémiques de la maladie de Behçet durant le test cutané chez certains patients.
Beaucoup d’observateurs y compris le Professeur Behçet ont rapporté une fréquence
augmentée des caries dentaires, de la periodentite et des angines chez des patients
atteints de la maladie de Behçet pouvant être lié à l’infection streptococcique
[52-54]. Un pourcentage élevé de colonies de Strepotococcus sanguis a été
découvert dans la flore buccale de malades atteints de la maladie de Behçet [78]]]]....
La participation de la protéine HSP [heat shock protein] dans la physiopathologie de
la maladie de Behçet a été proposée comme dénominateur commun entre les
différents facteurs étiologiques microbiens qui ont aussi montré une homologie
significative avec l’HSP des mitochondries humaines. Certains épitopes de l’HSP
microbien ont été suggéré comme un antigène déclencheur d’une réponse
immunitaire spécifique et d’une réaction inflammatoire croisée [79].Une réaction
augmentée des cellules T contre les peptides HSP a été mise en évidence chez les
populations turques et japonaises [80 ,81].Les peptides de l’HSP ont induit des
uvéites antérieurs chez les rats par immunisations sous cutanées [82]. Le peptide le
plus uveitogéne est le 336-351provenant de l’HSP humain 60-kb.
50
Cependant, aucuns de ces rats n’a développé d’uvéite postérieure et/ou une
vascularite rétinienne similaire à l’uvéite de la maladie de Behçet.
3333----Anomalies de lAnomalies de lAnomalies de lAnomalies de l’’’’immunitéimmunitéimmunitéimmunité
a-Hyperactivité des monocytes et polynucléaires neutrophiles
L’augmentation de La réponse inflammatoire non spécifique est l’une des
principales caractéristiques de la maladie de Behçet, l’exemple classique est le
pathergy test ou la réponse initiale est médiée par les monocytes et les neutrophiles,
avec une accumulation rapide de neutrophiles au point de ponction de l’aiguille.
Par la suite, au bout de 48 heures, le derme est infiltré majoritairement par
des cellules mononuclées [LT, monocytes et macrophages, les neutrophiles ne
constituant que moins de 5 % de l’infiltrat cellulaire]. Les monocytes sont activés et
sécrètent des cytokines pro-inflammatoires, IL-1, IL-6, TNFα, GMCSF et IL-8,
capables d’attirer et d’activer les polynucléaires au sein des tissus [83-84].
Une étude turque [85] a montré, en étudiant les marqueurs d’activation à la
surface des polynucléaires, qu’il existe chez les patients atteints de maladie de
Behçet, un état de préactivation in vivo des polynucléaires, qui pourrait expliquer la
rapidité avec laquelle s’installent les lésions. Ils sécrètent notamment de l’IL-8 qui
attire les polynucléaires neutrophiles. Les cellules endothéliales produisent
également de l’IL-8. Cette sécrétion de cytokines par les LT et les cellules
endothéliales serait déclenchée par des souches particulières de Streptococcus
sanguis [86]. D’autres agents bactériens que le streptococoque pourraient
cependant avoir des effets similaires. La présence du HLA-B51 prédisposerait les
patients à l’hyperactivité des polynucléaires par un mécanisme qui n’est pas encore
élucidé. Les patients porteurs du HLA-B51 et les souris exprimant le transgène
HLA-B51 ont une hyperactivation des polynucléaires neutrophiles [87].
L’hyperproduction de NO favorise également l’activation des polynucléaires
51
neutrophiles. Cette hyperactivité est en effet, diminuée en présence d’inhibiteurs de
la production de NO [88].
b-Rôle des lymphocytes T
Au cours de la MB, les LT expriment des marqueurs d’activation comme CD29
et CD69 dans le sang périphérique et dans les tissus. Les lymphocytes CD4+ et CD8+
produisent des cytokines pro-inflammatoires comme l’IL2, l’IFNγ, l’IL-6, l’IL-8, l’IL12
et le TNF. Les concentrations sériques de ces cytokines sont augmentées au cours de
la MB. L’augmentation du nombre des LTh-1 dans le sang périphérique est corrélée à
l’activité de la maladie. Au sein des tissus lésés, on retrouve une infiltration par des
LTh1 [89]. Les lymphocytes intratissulaires [peau, tube digestif] expriment la protéine
Txk, membre de la famille des tyrosines kinases Tec, marqueur des LTh1 [90]. Ces LT
activés persisteraient plus longtemps au sein des lésions, car ils surexpriment le
facteur de transcription NF-KappaB et sont résistants à la mort cellulaire programmée
[91]. HSP-60 stimule la production d’IFNγ et d’IL-12 par les LT des patients [89].
Les LT expriment des récepteurs aux chémokines, CCR5, CCR6, ou CXCR3 [92],
ce qui expliquerait leur routage préférentiel vers les sites lésés. MIP-1alpha et MIP-
1beta, ligands de CCR5, sont en effet sécrétés dans les tissus malades. D’autres
chemokines comme MCP-1 sont produites en grande quantité dans les lésions
cutanéo-muqueuses de la maladie de Behçet [93]. L’activité cytotoxique des LT et des
lymphocytes NK est augmentée au cours de la MB. Le pourcentage de LT exprimant
l’antigène CD56 est augmenté dans le sang et l’humeur aqueuse des patients avec
une maladie de Behçet [94-96].
Cette augmentation de l’activité cytotoxique pourrait être liée à une stimulation
par des antigènes de Streptococcus sanguis [antigène KTH-1] ou par HSP-60 [95].
Les lymphocytes activés produisent des cytokines notamment l’IL8, cytokine
chimiotactique pour les neutrophiles [97]. L’activation des neutrophiles observée au
52
cours de la maladie de Behçet est donc en partie la conséquence de l’hyperactivation
des LT vis-à-vis de divers antigènes comme les antigènes streptococciques ou les
HSP.
La sous-population lymphocytaire Tγδ semble jouer un rôle prépondérant dans
la physiopathologie de la maladie de Behçet . Plusieurs auteurs ont montré qu’il
existe, chez les patients atteints de maladie de Behçet, une proportion accrue de LT
γδ circulants [98].
c-Antigène S rétinien
Une autre hypothèse pouvant expliquer les lésions de la MB, notamment
oculaires, est celle de la réactivité croisée entre certains peptides dérivés des
molécules HLA de classe I et l’antigène S rétinien [AgS]. L’AgS est une protéine de la
rétine, à l’abri du système immunitaire [sanctuaire immunologique].Des réponses
cellulaires T contre AgS ont été décrites chez l’homme, au cours d’uvéites parmi
lesquelles l’uvéite du Behçet. Un des peptides immunodominants issus de l’AgS ; le
peptide PDS-Ag [acides aminés 342-355], a une homologie avec un peptide de la
région conservée de certaines molécules HLA-B51 [peptide B27PD, aa 125-138]. Ce
peptide n’est pas spécifique de l’HLA-B51 puisqu’il est également présent sur
HLA-B27. En présence du peptide Ag-S, les LT des patients atteints de MB avec une
uvéite prolifèrent [99].
d -Immunité humorale
Bien que le nombre de lymphocytes B de patients atteints de MB soit normal,
plusieurs arguments suggèrent que l’immunité humorale participe à la
physiopathologie de la maladie de Behçet. Les lymphocytes B des patients avec une
MB expriment des niveaux élevés de marqueurs d’activation tels que le CD13, CD33,
CD80 et CD45RO [100]. L’analyse des mutations somatiques des gènes des
53
immunoglobulines, effectuée sur les LB isolés du liquide articulaire d’un patient avec
une arthrite de la maladie de Behçet, a montré qu’il existait un taux élevé de
mutations somatiques suggérant que la réponse B se faisait par expansion clonale
des LB sous pression d’un antigène [101]. Des anticorps anticellules endothéliales
ont été retrouvés au cours de la maladie de Behçet [102]. Leur présence est associée
à l’existence d’une atteinte ophtalmologique active ou de lésions de thrombose
vasculaire aiguë. Ces anticorps pourraient favoriser la réponse inflammatoire en
augmentant l’expression des molécules d’adhésion à la surface de l’endothélium
vasculaire.
L’alpha-tropomyosine est un antigène reconnu par les immunoglobulines des
patients atteints de maladie de Behçet [103]. Les rats Lewis immunisés avec cette
protéine produisent des anticorps et développent une uvéite [103].
4444----Activation et Activation et Activation et Activation et lésions endothélialeslésions endothélialeslésions endothélialeslésions endothéliales
La maladie de Behçet est bien connue comme étant une vascularite
systémique non classé qui affecte tous les types et tous les calibres vasculaires avec
une tendance thrombotique et une prédilection de l’atteinte veineuse.
Les investigations hémostatiques ont mis en évidence des résultats non
spécifiques de la maladie de Behçet, mais qui restent conforme avec l’activation du
système de coagulation et l’activité fibrinolytique reflétant une activation et des
lésions endothéliales [104-107]. Il a été suggéré que l’activation des cellules,
endothéliales par une infiltration périvasculaire composée de cellules mononuclées
et neutrophiles activées, était à l’origine de la tendance thrombotique de la maladie
de Behçet. Cependant, les marqueurs d’activation endothéliale ne diffèrent pas entre
les patients porteurs de la maladie de Behçet avec ou sans thrombose. La présence
des mutations procoagulantes comme pour le facteur V Leiden ou de la mutation du
gène de prothrombine augmentant le risque de thrombose dans la maladie de
Behçet [108-110].
54
La circulation d’anticorps anti-cellules cardiolipiques et endothéliales ont été
rapportées dans certaines séries [111-114]. La contribution de ces anticorps aux
lésions endothéliales et/ou tendance thrombotique de la maladie de Behçet est
spéculative, et beaucoup croient qu'elle reflète plutôt l’activité de la maladie et le
développement secondaire de lésions tissulaires.
5555----Facteurs hormonaux Facteurs hormonaux Facteurs hormonaux Facteurs hormonaux
Les facteurs hormonaux peuvent aussi avoir une place dans la
physiopathologie de la maladie de Behçet. Bien que le nombre de patients de sexe
féminin est presque équivalent à ceux de sexe masculin dans beaucoup de séries, la
maladie de Behçet donne plus de manifestations sévères chez les hommes
[115-116]. Il peut être discuté que les hormones femelles peuvent avoir un rôle
protecteur de l’activation endothéliale et peuvent prévenir la progression de la
maladie de Behçet.
55
II.DESCRIPTION CLINIQUE II.DESCRIPTION CLINIQUE II.DESCRIPTION CLINIQUE II.DESCRIPTION CLINIQUE
AAAA----Rappel sur la mRappel sur la mRappel sur la mRappel sur la maladie de Behçetaladie de Behçetaladie de Behçetaladie de Behçet
La maladie de Behçet est une vascularite systémique, caractérisée par des
ulcérations buccales et génitales récurrentes, avec des lésions cutanées, oculaires,
gastro-intestinales et neurologiques [117].
Le diagnostic de la maladie de Behçet est un diagnostic clinique basé sur les
critères du groupe international d’étude sur la maladie de Behçet.
1111----Manifestations cliniquesManifestations cliniquesManifestations cliniquesManifestations cliniques
a-Aphtose buccale
L’aphtose buccale qui survient habituellement au début de la maladie, mais
qui peut aussi se voir durant son évolution. Elle précède les autres manifestations de
plusieurs années [118]. Elle se manifeste sous forme d’ulcération aphteuse majeure,
mineure ou herpétiforme.
Elle est typiquement circulaire avec un bord érythémateux et un fond jaune
beurre. Les aphtes mineurs guérissent le plus souvent dans les 10 jours sans laisser
de cicatrice.
Les aphtes majeurs qui peuvent être plus profonds, plus douloureux et
laissent une cicatrice après la guérison. Les aphtes buccaux siègent le plus souvent
au niveau de la muqueuse buccale, de la gencive, des lèvres, du voile du palais et du
pharynx [119].
56
Figure 14 : Aphte buccal au niveau de la lèvre inférieure
b- Aphtose génitale
Les ulcérations génitales sont présentes dans 80-90 % des maladies de Behçet
et se localisent dans la vulve, le vagin et le col de l’utérus chez la femme et dans le
prépuce et le scrotum chez l’homme. Elles ont tendance à avoir la même apparence
que les aphtes buccaux, mais elles sont plus profondes et plus douloureuses.
L’ulcération aphteuse a été aussi décrite au niveau du corps du pénis, le clitoris,
l’urètre, l’anus, le périnée, l’aine et la partie interne de la cuisse [120].Les
ulcérations vaginales et cervicales peuvent être aussi asymptomatique, un examen
au spéculum est essentiel pour tout patient avec une maladie de Behçet. L’ulcération
génitale peut être quelquefois la première manifestation de la maladie de Behçet
[121,122].
L’ulcération génitale guérie en quelques semaines en laissant souvent une
cicatrice [123]. L’ulcération vulvaire peut poser des problèmes mictionnels, une
dyspareunie et peut entraver la marche [103].
57
Figure 15 : Deux aphtes génitaux siègant au niveau du scrotum
c- Lésions cutanées
Les lésions cutanées sont observées chez à peu près 80 % des patients atteints
de la maladie de Behçet.Les lésions papulo-pustuleuses sont des pustules stériles
qui surviennent habituellement dans le dos, la face et la poitrine.
Les pseudo-folliculites et les lésions acnéiformes surviennent chez l’homme
et se situent aux niveaux des régions séborrhéiques. L’érythème noueux est
caractérisé par des lésions violacées douloureuses qui se situent habituellement
dans les membres inférieurs, mais qui peuvent siéger aussi au niveau du bras du
cou et de la face [124].
La thrombophlébite superficielle peut être aussi confondue avec les lésions
initiales de l’érythème noueux.
Les éruptions non spécifiques et les érythèmes polymorphes ont rarement été
décrits [125].
58
Figure 16 : Pseudofolliculite siégeant au niveau de la cuisse
d- Lésions oculaires
L’atteinte oculaire a été rapportée chez 70 % des patients atteints de la
maladie de Behçet [126]. Elle est habituellement bilatérale et survient durant les 2-3
ans du début de la maladie. Elle est plus fréquente et plus sévère chez l’homme que
chez la femme. La symptomatologie qui peut aller d’une sensation de sable dans les
yeux, d’une vision flou à des douleurs sévères et une cécité [127].La panuveite, la
vascularite rétinienne, la névrite optique, la sclérite, la kératite et la
neovascularisation rétinienne ont été associées avec la maladie de Behçet
[40].Compte à la conjonctivite, elle reste rare.
59
Figure 17 : Uvéite postérieure avec foyer choriorétinien maculaire et
vascularite
e- Lésions musculo-squelettiques
Les arthralgies et les arthrites surviennent chez à peu près la moitié des
patients atteints de la maladie de Behçet avec une atteinte prédominante au genou,
du poignet, de la cheville, et du coude.
Il s’agit le plus souvent d’une arthrite non érosive, avec des épisodes qui
durent quelques semaines.Les déformations et les lésions destructrices sont rares
[128].
f- Lésions cardio-vasculaires
La maladie de Behçet est une vascularite systémique qui touche les artères et
les veines.
Les thrombophlébites superficielles, les thromboses veineuses profondes, les
obstructions artérielles ainsi que les anévrysmes ont été rapportés.L’occlusion des
artères ou des veines importantes peuvent entraîner des saignements, des infarctus
60
et des défaillances d’organes [129].Les lésions vasculaires pulmonaires prédisposent
à des hémoptysies récurrentes [130].
g- Lésions gastro-intestinales
Les ulcérations digestives sont habituelles au cours de la maladie de Behçet.
Les douleurs abdominales, les diarrhées, les mealenas et parfois même la
perforation sont des complications potentielles [131].
h- Lésions du système nerveux central
L’atteinte progressive du système nerveux central est plus fréquente chez
l’homme et survient chez 10-40 % des patients [132]. Les différentes manifestations
retrouvées au cours de la maladie de Behçet sont : La méningo-encéphalite,
l’atteinte nerveuse périphérique, le déficit neurologique et les symptômes
psychiatriques. Les lésions neurologiques peuvent être progressives et peuvent
entraîner la paralysie et le décès.
La démence intervient dans la phase terminale.
i-Autres
Les dégâts rénaux sont exceptionnels au cours de la maladie de Behçet et sont
souvent dus à l’amylose [133]. Beaucoup de patients expriment des symptômes non
spécifiques particulièrement une fatigue sévère et un malaise général.
La pancréatite est très rare [134]. L’atteinte de l’oreille externe avec une
paralysie faciale et le syndrome d'Horner ont été aussi observée [135].
2222----Critères diagnostiquesCritères diagnostiquesCritères diagnostiquesCritères diagnostiques
Le diagnostic de la maladie de Behçet est basé sur des critères cliniques en
l’absence de tout test biologique spécifique [136]. Les premiers critères
diagnostiques ont été proposés en 1969 [137].Ces critères ont été suivi par les
critères japonais [138]. Puis ceux d'O'Duffy [139], Zhang [140], Dilsen et al [141],
James [142], et dernièrement le groupe international d’étude sur la maladie de
61
Behçet [The International Study Group for Behçet’s disease] qui a établi les critères
diagnostiques de la maladie de Behçet en 1990 [143,144].
Le critère majeur est l’apparition d’une lésion aphteuse mineure, majeure, ou
herpétiforme au moins trois fois par an avec aux moins deux des critères mineurs
suivent :
1-ulcération génitale récurrente ou cicatrice constatée par le médecin.
2-Lésion oculaire a type d’uvéite antérieur, uvéite postérieure, cellules dans la
vitrée mis en évidence lors de l’examen par la lampe à fente. Où vascularisation
rétinienne.
3-Lésion cutanée tel que l’érythème noueux ou une lésion papulopustuleuse.
4-Un test pathergique positif interprété dans les 48-72 heures.
Cependant, même aujourd’hui quelques auteurs continuent à appliquer leurs
propres critères diagnostiques et non les critères de ISG. La comparaison des
différents critères est présentée dans le tableau 2 [145] :
CritèresCritèresCritèresCritères Sensibilité Sensibilité Sensibilité Sensibilité [[[[%%%%]]]] Spécificité Spécificité Spécificité Spécificité [[[[%%%%]]]]
ISGISGISGISG 91919191 96969696
JaponaisJaponaisJaponaisJaponais 92929292 89898989
Mason and BarnesMason and BarnesMason and BarnesMason and Barnes 86868686 84848484
Dilsen et alDilsen et alDilsen et alDilsen et al 93939393 75757575
O'DuffyO'DuffyO'DuffyO'Duffy 80808080 80808080
ZhangZhangZhangZhang 98989898 62626262
62
BBBB---- Les Les Les Les manifestationsmanifestationsmanifestationsmanifestations neurologiques neurologiques neurologiques neurologiques
Le premier rapport décrivant les manifestations neurologiques de la maladie
de Behçet a été fait en 1944 [146]. Depuis plusieurs études sur le Neuro-Behçet ont
été publiées. L’atteinte neurologique dans la maladie de Behçet varie entre 4-49 %
des cas [147].Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet peuvent être
repartis en 2 groupes :
1-Atteinte parenchymateuse du système nerveux central qui comprend le
tronc cérébral, les manifestations hémisphériques, les lésions de la moelle épinière
et la méningo-encéphalite.
2-Atteinte non parenchymateuse du système nerveux central qui comprend la
thrombose des sinus duraux, l’occlusion artérielle et l’anévrysme artériel.
Le Neuro-Behçet conditionne le pronostic de la maladie, car il met en jeu le
pronostic vital et fonctionnel.
1111----Signes et modes de Signes et modes de Signes et modes de Signes et modes de débutdébutdébutdébut
Les manifestations neurologiques surviennent de façon aléatoire par rapport
au début de la maladie de Behçet. Le plus souvent, elles surviennent après plusieurs
années d’évolution avec un délai moyen de 2,17 à 5,6 ans [146-147].
AuteurAuteurAuteurAuteur AnnéeAnnéeAnnéeAnnée DélaiDélaiDélaiDélai
Gulsen AkmanGulsen AkmanGulsen AkmanGulsen Akman----
DDDDemiremiremiremir[148]
1999 6 années
Aksel SivaAksel SivaAksel SivaAksel Siva [244] 2001 5.3 années
M.H. HoumanM.H. HoumanM.H. HoumanM.H. Houman [150] 2002 6.4 années
ThomeThomeThomeThome [4] 1997 2 a 22ans
Le mode d’installation des manifestations neurologiques de la maladie de
Behçet reste très variable, il peut être aussi bien progressif qu'aigu [148,149].
63
1-1Céphalée
Les céphalées représentent le signe neurologique le plus fréquemment
retrouvé dans la maladie de Behçet. Dans une étude turque portant sur 228 patients,
les céphalées ont été rapportées chez 66.2 % des patients ; les céphalées de tension
et les migraines ont été observées respectivement chez 23.6 % des patients
et 14.9 % des patients, les céphalées étaient associées à des signes neurologiques
chez 5.2 % des patients et à une inflammation de l’uvée chez 3.9 % des patients.
L’examen neurologique a été normal chez tous les patients [151].
Ces céphalées restent très invalidantes ; dans une étude britannique basée sur
un questionnaire envoyé à des patients atteints de la maladie de Behçet :la
prévalence des céphalées récurrentes était de 82.5% ,en utilisant le score de
l’invalidité de la migraine « Migraine Disability Assessment [MIDAS] » les chercheurs
ont trouvé que 62 % des patients ont montré une invalidité modérée à sévère qui
répondait mal au traitement [152].
1-2 Fièvre
La fièvre prolongée peut être un signe révélateur de la maladie de Behçet,
comme il a été rapporté chez un patient de 59 ans où une fièvre prolongée
inexpliquée avait précédé les premières manifestations de la maladie de Behçet
[153,154].
1-3 Atteintes neurologiques
La maladie de Behçet peut être révélée par plusieurs types d’atteintes
neurologiques :
Dans une étude française, les auteurs rapportent un cas de
méningoencéphalite de présentation fruste révélant la maladie de Behçet [155]. Dans
une étude tunisienne, les auteurs rapportent le cas d’un patient de 48 ans dont la
64
maladie de Behçet a été révélée par une polyneuropathie [156]. Dans une autre
étude, Le Neuro-behçet a été révélé par un syndrome méningé [157].
1-4 Troubles psychiques
Les manifestations psychiatriques qui peuvent être présentes au premier plan
comme l’a rapporté une étude tunisienne dans laquelle 2 patients avaient présenté
des troubles psychiatriques isolés , il s’agissait d’une schizophrénie paranoïde dans
un cas et d’un syndrome dépressif majeur dans un autre cas [150].
2222----Phase d’étatPhase d’étatPhase d’étatPhase d’état
L’atteinte parenchymateuse est la plus fréquente rendant compte de 60 à 81 %
de l’ensemble des atteintes neurologiques. Elle est dominée par l’atteinte du tronc
cérébral observée dans 25 à 60 % des cas, suivie par l’atteinte hémisphérique
rapportée dans 10 à 12,5 % des cas et l’atteinte médullaire retrouvée dans 2,5 à 18
% des cas [158-160]. Ces atteintes sont souvent associées [158,159].
2.1Atteinte motrice centrale
Plusieurs anomalies des potentiels évoqués ont été observées au cours de la
maladie de Behçet [233-235]. Stigsby et al ont observé une prolongation
significative du temps de conduction motrice centrale chez 9 patients atteints de la
maladie de Behçet sans atteinte majeure de la conduction sensorielle centrale [235].
Parisi et al ont démontré la présence d’anomalie des potentiels évoqués chez 55 %
de patients atteints de la maladie de Behçet en l’absence d’atteinte neurologique
évidente. Ils en ont déduit que la mesure des potentiels évoqués était très utile pour
démontrer l’atteinte présymptomatique motrice centrale au cours de la maladie de
Behçet [233]. Récemment, Stigsby et al ont prouvé que les anomalies des potentiels
évoqués et le temps de conduction centrale [89 %], était légèrement plus fréquents
que ceux de l’IRM [85 %] et considérablement plus fréquents que ceux du potentiel
65
évoqué somato-sensoriel [234]. C’est parce que la maladie de Behçet affecte en
premier le circuit moteur dans le système nerveux central, que la prédominance de
l’atteinte des potentiels évoqués au cours de la maladie de Behçet ne peut pas être
une découverte inattendue [102].
L’atteinte motrice cérébrale au cours de la maladie de Behçet se manifeste
essentiellement sous forme d’une atteinte pyramidale qui constitue une atteinte
neurologique très fréquente dans beaucoup d’études, elle est présente chez 52 %
des patients chez M.H. Houmana et chez 67 % des patients dans une étude
coréenne portée sur 21 patients atteints du Neuro-Behçet [237]. Cette atteinte
pyramidale peut se manifester sous forme d’hémiplégie d’installation brutale ou
rapidement progressive [232,236]. Dans une étude iranienne portant sur 96 patients
atteints du Neuro-Behçet l’hémiplégie a été retrouvée chez 50 % des patients [190].
L’atteinte motrice au cours de la maladie de Behçet peut se manifester aussi sous
forme de paraplégie et de paraparésie [228] ou de monoplégie ou monoparésie
[239].
2.2 Atteinte cérébelleuse.
L’atteinte cérébelleuse au cours de la maladie de Behçet reste relativement
rare. Dans une étude portant sur une large série de patients atteints du
Neuro-Behçet l’atteinte cérébelleuse n’a pas dépassé 2 % [148]. L’atteinte
cérébelleuse au cours du Neuro-Behçet peut se manifester sous forme d’une
dysarthrie ou d’ataxie cérébelleuse [190]. Comme c’était le cas d’une patiente de 56
ans avec une atteinte cutanéo-muqueuse dans le cadre de la maladie de Behçet qui
a développé une ataxie cérébelleuse après 2 décennies [191]. L’IRM cérébral a mis
en évidence une atrophie cérébelleuse et du tronc cérébral, mais sans atteintes
inflammatoires [192]. Deux autres patients se sont présentés avec une ataxie
66
cérébelleuse chronique progressive en l’absence d’atteinte cutanéo-muqueuse. Le
diagnostic du Neuro-Behçet s’est basé sur des lésions en hypersignal au niveau du
pons et sur une atrophie cérébelleuse, avec la présence de l’HLA-B51 et une
pléïocytose au niveau du LCR dans un cas, alors que dans l’autre cas on a mis en
évidence une atrophie cérébelleuse, la présence de l’HLA-B51 et l’amélioration sous
méthylprednisolone [193].
2.3 atteinte psychiatrique
Les symptômes psychiatriques comportementaux, affectifs et psychotiques
[165,166] surviennent chez environ 50 % des patients atteints du Neuro-Behçet.
Chaque épisode psychiatrique est habituellement accompagné d’atteinte
neurologique, cutanéo-muqueuse ou biologique [194,195]. Yamazaki et al [196] ont
classé les symptômes psychiatriques en 3 types : le type dépressif,le type
démentiel,et le type illusionnel. Chez certains patients, les désordres affectifs
peuvent être les premières manifestations de l’atteinte neurologique de la maladie
de Behçet [198].
Certains auteurs ont rapporté la présence d’une association entre la maladie
de Behçet et une atteinte bipolaire [199].
2.4-Atteinte du système nerveux périphérique.
L’atteinte neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet est
exceptionnelle avec une fréquence variant entre 2 et 6 % des cas de Neuro-Behçet
[200-203], Elle se manifeste par des polynévrites [200,201,204], des multinévrites
[203,209] ou des polyradiculonévrites [202,205,206]. Quand l’atteinte neurologique
périphérique est inaugurale ou révélatrice, on conçoit la difficulté de la rattacher à la
maladie de Behçet. Les auteurs ne sont pas tous unanimes concernant l’atteinte
neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet [185,205,207,208].
Certaines publications décrivent ce type d’atteinte neurologique
67
[162,200,201,202,203,209,210] souvent uniquement sous forme d’atteinte de nerfs
crâniens et particulièrement une atteinte de la 5e paire crânienne [148,211].
L’atteinte neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet est rare
et révèle exceptionnellement la maladie. Elle mérite d’être évoquée, en l’absence
d’étiologie patente, chez un patient originaire d’une région de haute prévalence, et
de faire rechercher la présence de signes cutanéo-muqueux évocateurs.
2.5Atteinte musculaire
On peut rattacher à l’atteinte neurologique les quelques observations
d’atteintes musculaires. Elles s’expriment essentiellement par des myalgies diffuses
ou prédominant aux muscles proximaux, une myosite vraie est possible [212]. Les
formes localisées peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une
thrombophlébite [213, 214]. A l’examen on peut noter des tuméfactions
douloureuses [215]. La biopsie montre une dégénérescence des fibres musculaires
et une infiltration par des cellules mono et polynuclées. Les CPK sont
exceptionnellement élevées [216] et doivent alors faire discuter les myopathies [217]
et les exceptionnelles rhabdomyolyses secondaires au traitement par la colchicine
[218].
2.6Atteinte des nerfs crâniens
La maladie de Behçet peut toucher le tronc cérébral et la base du crâne lieu
d’origine des nerfs crâniens [219]. L’atteinte des nerfs crâniens est retrouvée chez
33 % des patients selon Rougemont [220] et 4.28 % de l’ensemble des atteintes
neurologiques dans une autre série [221].
L’atteinte des nerfs oculomoteurs commun et externe a été décrite chez 2
patients atteints de la maladie de Behçet [222].Une étude brésilienne, a mis en
évidence une atteinte du nerf facial et du nerf oculomoteur commun chez des
enfants atteints de la maladie de Behçet [223].Une autre étude a rapporté la
68
présence d’atteinte du nerf optique avec une papillite bilatérale chez un patient
porteur de la maladie de Behçet [224]. L’atteinte du nerf auditif peut aussi survenir
au cours de la maladie de Behçet sous forme de vertige et de surdité [219].
L’atteinte des nerfs mixtes a été signalée dans la littérature [162].
2.7Atteinte pseudo-bulbaire
L’atteinte pseudobulbaire au cours de la maladie de Behçet se manifeste par
une dysarthrie, trouble de déglutition, labilité émotionnelle, des réflexes faciaux
vifs, une dysphagie et des claudications de la mâchoire [159,225]. L’atteinte
pseudobulbaire au cours de la maladie de Behçet a été décrite chez 28 % des
patients iraquiens porteurs du Neuro-Behçet [219].Une autre étude iraquienne a mis
en évidence la présence d’une atteinte pseudobulbaire chez 15 % des patients [225].
L’atteinte pseudobulbaire qui peut être associée à une atteinte pyramidale et une
incontinence urinaire [226].
2.8Atteinte extrapyramidale
L’atteinte extrapyramidale survient rarement au cours du Neuro-Behçet, elle
peut se manifester par une bradykinésie, un visage en masque, des tremblements
posturaux, et des secousses myocloniques intéressant la langue et les muscles
faciaux [227].
2.9Troubles sensitifs
Les troubles sensitifs restent relativement rares au cours du Neuro-Behçet, ils
représentent 25 % des manifestations neurologiques selon Rougemont [220]. Dans
une autre série, l’atteinte sensitive représente 11 % de l’ensembles des
manifestations neurologiques de la maladie de Behçet [228]. Cette atteinte sensitive
69
peut se manifester sous forme de paresthésie, de douleur, ou d’hyposensibilité
[229].
2.10Troubles sphinctériens
Les troubles sphinctériens dus à la maladie de Behçet se manifestent par une
incontinence ou impériosité mictionnelle parfois par une incontinence fécale.Ils
témoigne d’une atteinte médullaire et s’associent à une paraparesie des membres
inférieurs avec souvent des troubles sensitifs.Les troubles sphinctériens ont été mis
en évidence chez 19.1 % de malades porteurs du Neuro-Behçet [230,231]. Dans une
autre étude, Regemont a mis en évidence une incontinence urinaire chez 4 % des
patients [220].
2.11Trouble neuro-endocrinien
Le diabète insipide complique rarement la maladie de Behçet. Une étude
tunisienne a décrit le cas d'un homme âgé de 47 ans porteur de la maladie de Behçet
qui a présenté un diabète insipide sans dysfonctionnement antéhypophysaire
[240].Une étude japonaise a rapporté le cas d’un homme de 40 ans qui a présenté
un diabète insipide 4 ans après avoir été diagnostiqué comme porteur de la maladie
de Behçet [241].
70
C.GC.GC.GC.Groupements syndromiqueroupements syndromiqueroupements syndromiqueroupements syndromiquessss
Les manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet font toute
la gravité de la maladie du fait des séquelles qu’elles entraînent. Elles sont
extrêmement variées, et s’associent les unes aux autres de manière très variable.
On distingue selon Rougemont 5 syndromes :
-Le syndrome myélo-encéphalitique.
-Le syndrome méningé.
-Le syndrome d’HTIC.
-Une névrite optique rétrobulbaire.
-Une polynévrite des membres inférieurs.
Pallis et Fuje ont distingué trois syndromes
-Syndrome du tronc cérébral.
-Méningo-myélite.
-Syndrome psycho-organique.
Thome a distingué trois aspects majeurs.
-Méningo-myélo-encéphalite
-L’HTIC.
-Les pseudo-tumeurs cérébrales.
Bousser a individualisé 3 aspects majeurs.
-Méningo-encéphalo-myélopathie.
-L’angio-Behçet cérébral comportant :
-Thromboses veineuses profondes.
71
-L’HTIC bénigne.
-Les accidents vasculaires cérébraux.
-L’atteinte des nerfs périphériques et des muscles.
Nous allons choisir comme type de description celle de madame Bousser qui a
individualisé 3 aspects majeurs :
1111----MéningoMéningoMéningoMéningo----encéencéencéencéphalomyélite phalomyélite phalomyélite phalomyélite
La méningo-encéphalomyélite est une atteinte grave du Neuro-Behçet qui
peut mètre en jeu le pronostique vital et fonctionnel [175]. Elle est caractérisée par
un grand polymorphisme clinique avec une atteinte prédominante du tronc cérébral
[129].
Les principales manifestations sont représentées par :
1.1Signes méningés
La méningite est la manifestation la plus fréquente du Neuro-Behçet [150].
Elle varie de 62 à 80 % dans les séries maghrébines [172 ;173].
La méningite au cours de la maladie de Behçet est rarement isolée, elle est
soit associée à des manifestations encéphaliques ou encéphalomyélitiques comme
l’a démontré une étude tunisienne faite sur une série de 27 patients atteints du
Neuro-Behçet ou une atteinte méningoparenchymateuse a été observée chez 19
patients, soit 70,30 % des cas et seulement 1 patient [3,7 %] avait une méningite
aseptique isolée [150].Au cours De l’atteinte méningée, l’examen du LCR est
pratiquement toujours anormal. Il s’agit typiquement d’une méningo-encéphalite
fébrile, d’installation subaiguë ou chronique, évoluant par poussées et de pronostic
grave [séquelles sévères ou rechutes répétées]. Les signes cliniques d’irritation
méningée sont présents dans 10 à 20 % des cas. La raideur de nuque peut être
franche, l’aspect du LCR mimant parfois une méningite purulente avec une
72
pléïocytose jusqu’à 1 700 éléments/mm3, à prédominance polynucléaire. Les signes
les plus fréquents sont les céphalées [65 % à 83 %] associées à des signes centraux
protéiformes par atteinte des hémisphères ou du tronc cérébral. L’examen du LCR
montre une pléïocytose [95 %], le plus souvent panachée [58 %] ou lymphocytaire,
une hyperprotéinorachie [58 %] et une augmentation inconstante des
gammaglobulines [174].
1.2 Signes encéphaliques
�Atteintes hémisphériques au cours de la maladie de Behçet comprend
l’hémiplégie/l’hémiparésie [164], l’atteinte du champ visuel [165], les troubles de
langages [164], le diabète insipide central [166], la dépression et l’anxiété [167],
l’euphorie et la désinhibition [168], les mouvements involontaires [207-208]. Ces
manifestations sont dues à l’atteinte de la substance blanche corticale et sous
corticale [165,168], les ganglions de base [169], la capsule interne [164], l’axe
hypotalamo-hypophysaire [166], et/ou le thalamus [164,170].Les troubles de la
mémoire sont plus fréquent et plus sévère que n’importe quel autre trouble
neuropsychique [148]. La méningite aseptique accompagne souvent l’atteinte
parenchymateuse au cours du Neuro-Behçet, mais le Neuro-Behçet peut se révéler
aussi sous forme d’une méningo-encéphalite pure [171], le Neuro-Behçet peut se
manifester aussi sous forme d’une atteinte pseudotumorale [165].
�Atteinte du tronc cérébral au cours de la maladie de Behçet peut se
manifester soit sous forme d’atteinte des nerfs crâniens pouvant toucher tous les
nerfs crâniens comme il a été décrit dans étude turque réalisée sur une série de 200
patients atteints de la maladie de Behçet dont 83 avaient une atteinte du tronc
cérébral 25 d’entre eux étaient porteurs d’ophtalmoplégie et d’ophtalmoplégie
internucléaire [148].Dans une autre étude belge, réalisée en 2004 on a mis en
évidence la présence d’une atteinte du nerf facial chez un patient atteint de Neuro-
73
Behçet [161], tandis que Thoms dans une autre étude a mis en évidence une atteinte
des nerfs crâniens chez 3 patients [III,VIII,V,VI] [4].
L’atteinte du tronc cérébral dans la maladie de Behçet peut se manifester
également par des signes pyramidaux, une atteinte bulbaire et un syndrome
pseudobulbaire [dysarthrie, dysphagie, hyperréflexie..][148,161,163].
�Atteinte cérébelleuse au cours de la maladie de Behçet reste relativement
rare [148]. Elle peut se manifester sous forme d’une dysarthrie ou d’une ataxie
cérébelleuse [190].L’IRM cérébrale peut mètre en évidence une atrophie cérébelleuse
[192].
1.3Signes médullaires
L’atteinte médullaire au cours du Neuro-Behçet a été décrite pour la première
fois en 1950 [177] et l’atteinte focale médullaire à la face dorsale de la moelle
épinière avec une infiltration périvasculaire a été constatée une année plus tard sur
les autopsies d’autres cas [178]. Cette description clinique et pathologique initiale
de l’atteinte médullaire au cours de la maladie de Behçet a été soutenue par la
présence d’autres cas qui présentaient des arachnoïdites localisées ou diffuses mise
en évidence par la myélographie [179,180,181]. Après que l’IRM est devenu
disponible, la myélite a été confirmée par des lésions mises en évidence en IRM
[182.183.184]. En outre plusieurs études portant sur de larges séries de patients,
ont montré la présence de 2.5-30 % d’atteinte médullaire chez les patients porteurs
du Neuro-Behçet [185,186,187]. Dans des études autoptiques, l’atteinte médullaire
a été décrite comme la deuxième localisation la plus fréquente du Neuro-Behçet,
après l’atteinte du tronc cérébral [188].
La myélite au cours du Neuro-Behçet peut se manifester sous forme de
paraparésie, retentions aigus d’urines et des troubles sensitifs des membres
inférieurs [183]. La maladie de Behçet se manifeste rarement sous forme d’une
myélite transverse qui peut s’associer à des atteintes sévères [189].Des études ont
74
rapporté que la myélite transverse avait une incidence de 4 % parmi les patients
atteints du Neuro-Behçet [185]. Cette atteinte qui peut évoluer favorablement sous
interféron alpha [183].
2222----AngioBehçetAngioBehçetAngioBehçetAngioBehçet
L’atteinte vasculaire au cours du Neuro-Behçet se manifeste essentiellement
sous forme de thromboses des veines cérébrales et des sinus duraux. L’atteinte des
artères à destinée cérébrale est beaucoup plus rare, et se manifeste par des
sténoses, dissections ou des anévrysmes artériels.
2.1Atteinte veineuse
La thrombose veineuse cérébrale est vue chez 10 à 20 % des patients porteurs
du Neuro-Behçet.Des taux plus élevé ont été rapporté dans un nombre limité
d’études cliniques dans des zones géographiquement et ethniquement différentes,
causant des difficultés d’interprétation de ces taux [225,243]. La coexistence d’une
atteinte intra-axiale et extra-axiale du syndrome de Neuro-Behçet chez le même
patient est inhabituelle [148,244], mais a été rapportée [121,225,245].
La thrombose des sinus veineux peut occasionner une augmentation de la
pression intracrânienne, se manifestant essentiellement par des céphalées [92 %], un
œdème papillaire [80 %], des déficits neurologiques focaux [32 %], des crises
comitiales, une paralysie du nerf VI [16 %] et /ou une altération de la conscience
[8 %] [245].
Chez les patients porteurs de thromboses veineuses cérébrales, la survenus
d’infarctus veineux hémorragiques où d’autres lésions parenchymateuses reste rares
[148,244,245]. Cette observation suggère que la thrombose des sinus cérébraux au
cours du syndrome de Behçet n’aurai pas une manifestation aiguë dans la plus pars
des cas. Cependant, des cas de débuts aigus ont été décrits survenant sous forme
de crises et de signes neurologiques focaux à côté des céphalées [245] . Le sinus
75
longitudinal supérieur est le siège le plus fréquent de la thrombose [245,246,247]
suivie par le sinus transverse, les veines cérébrales profondes et le sinus caverneux
[245].
Plusieurs cas d’hypertension intracrânienne survenant au cours du
Neuro-Behçet ont été décrits. Dans une étude turque portant sur 62 patients ayant
une hypertension intracrânienne bénigne, 5 patients étaient porteurs de la maladie
de Behçet [8 %] dont 2 patients ayant une thrombose veineuse cérébrale [248]. Dans
une autre série S.Farah et al ont mis en évidence l’association entre une thrombose
des sinus duraux et une hypertension intracrânienne chez 46 % des cas [249], contre
33 % en France [245],37 % au Maroc [203],21.1 % en Arabie saoudite [202] et 15.3 %
en Italie [250].
La réalité du syndrome d’hypertension intracrânienne « idiopathique » au
cours de la maladie de Behçet est discutée. Elle dépend des moyens d’investigations
mis en œuvre pour confirmer une TVC, du délai de leur mise en œuvre par rapport à
l’institution du traitement et de la sensibilité de ces moyens dans le diagnostic de
TVC [150].
Ces thromboses qui peuvent être liées à une hyperagrégabilité plaquettaire
par baisse du taux plasmatique de prostaglandines I2 secondaire aux lésions
endothéliales [252]. Le rôle des anticorps antiphospholipides de type anticoagulant
circulant ou anticardiolipine, est très discuté dans la pathogenèse des thromboses.
En effet si pour certains auteurs les anticorps anticardiolipines sont présents dans
15 à 35 % des cas voir même 50 % des cas où ils sont recherchés, Hamza et Mayer
ne le trouvent dans aucun des 37 patients étudiés [251].
L’HTIC peut mètre en jeu le pronostic visuel, dans une étude marocaine qui a
porté sur 162 patients atteints de la maladie de Behçet, parmi eu 70 patients étaient
atteints du Neuro-Behçet dont 26 cas souffraient d’une hypertension intracrânienne
76
bénigne,17 avaient un œdème papillaire au fond d’œil et 5 d’entre eux avaient une
cécité [203].
Nadia Filali Ansari et al pensent que l’appellation d’hypertension
intracrânienne « bénigne » de la maladie de Behçet doit être remise en question car,
si son évolution à court terme sous traitement est favorable, elle est volontiers
récidivante étant donnée la tendance aux thromboses veineuses chez ces patients
[203].
2.2 Atteinte artérielle
L’atteinte artérielle qui représente une manifestation rare du Neuro-Behçet en
comparaison à l’atteinte veineuse. L’atteinte artérielle peut se manifester sous forme
de sténose [253], d’occlusions artérielles comme le cas d’un patient de 55 ans qui a
présenté une occlusion réversible de l’artère basilaire [254], ou sous forme
d’anévrysme intracrânien qui constitue une complication exceptionnelle de la
maladie de Behçet. Un cas d’anévrysme artériel a été rapporté au niveau de l’artère
cérébelleuse supérieure gauche chez un patient de 36 ans porteur de la maladie de
Behçet [255]. L’atteinte artérielle au cours du Neuro-Behçet peut se manifester aussi
sous forme d’une dissection artérielle comme c’est le cas d’un patient porteur d’un
infarctus droit du tronc cérébral avec une dissection de l’artère vertébrale droite
[256].Ces atteintes sont responsables d’hémorragie intracérébrale et/ou sous
arachnoïdienne [150], d’ischémie et d’infarctus artériels [253].Les artères touchées
sont la carotide commune [257], la carotide interne [258] la cérébrale moyenne
[259.260], la communicante antérieure [260] et les artères vertébrales [256].
77
3333----Neuropathie périphérique et atteinte musculaireNeuropathie périphérique et atteinte musculaireNeuropathie périphérique et atteinte musculaireNeuropathie périphérique et atteinte musculaire
L’atteinte neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet est
exceptionnelle avec une fréquence variant entre 2 et 6 % des cas de Neuro-Behçet
[200-203], Elle se manifeste par des polynévrites [200,201,204], des multinévrites
[203,209] ou des polyradiculonévrites [202,205,206]. Quand l’atteinte neurologique
périphérique est inaugurale ou révélatrice, on conçoit la difficulté de la rattacher à la
maladie de Behçet. Les auteurs ne sont pas tous unanimes concernant l’atteinte
neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet [185,205,207,208].
Certaines publications décrivent ce type d’atteinte neurologique
[162,200,201,202,203,209,210] souvent uniquement sous forme d’atteinte de nerfs
crâniens et particulièrement une atteinte de la 5e paire crânienne [148,211].
L’atteinte neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet est rare
et révèle exceptionnellement la maladie. Elle mérite d’être évoquée, en l’absence
d’étiologie patente, chez un patient originaire d’une région de haute prévalence, et
de faire rechercher la présence de signes cutanéo-muqueux évocateurs.
On peut rattacher à l’atteinte neurologique les quelques observations
d’atteintes musculaires. Elles s’expriment essentiellement par des myalgies diffuses
ou prédominantes aux muscles proximaux, une myosite vraie est possible [212]. Les
formes localisées peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une
thrombophlébite [213, 214]. A l’examen on peut noter des tuméfactions
douloureuses [215]. La biopsie montre une dégénérescence des fibres musculaires
et une infiltration par des cellules mono et polynuclées. Les CPK sont
exceptionnellement élevées [216] et doivent alors faire discuter les myopathies [217]
et les exceptionnelles rhabdomyolyses secondaires au traitement par la colchicine
[218].
78
IIIIIIIII.DESCRIPTION PARACLINIQUE I.DESCRIPTION PARACLINIQUE I.DESCRIPTION PARACLINIQUE I.DESCRIPTION PARACLINIQUE
Le diagnostic de la maladie de Behçet reste exclusivement clinique basé sur
les critères diagnostic de ISG « international study groupe for Behcet's disease ».Les
examens paracliniques étant non spécifiques.
AAAA----Le bilan biologique Le bilan biologique Le bilan biologique Le bilan biologique
Il n’y a pas d’anomalies biologiques spécifiques de la maladie de Behçet, elles
sont dominées par un syndrome inflammatoire non spécifique survenant au cours
des poussées qui se manifeste par une anémie, hyperleucocytose, vitesse de
sédimentation accélérée. Pendant la phase active de la maladie, on peut aussi
retrouver une élévation d’immunoglobuline dans le sérum [261,262].
B. Recherche B. Recherche B. Recherche B. Recherche de l’Ag HLA B5de l’Ag HLA B5de l’Ag HLA B5de l’Ag HLA B5
L’association entre la maladie de Behçet et HLAB51 a été confirmée dans
plusieurs groupes ethniques [263,264]. Cette association qui peut aller jusqu'à 80 %
des cas [270].
Certaines études ont mis en évidence l’association significative du gène
HLA-B51 à une forme grave de la maladie de Behçet, elles ont notamment démontré
une corrélation entre l’atteinte oculaire, l’atteinte des gros vaisseaux et un début
plus précoce de la maladie de Behçet [265].
En revanche, aucune étude [266,267] n’a mis en évidence de corrélation
significative entre le groupe HLA-B51 et l’atteinte neurologique. Ainsi, l’antigène
HLA-B51 ne paraît pas influencer la survenue, ni le pronostic de l’atteinte
neurologique au cours de la maladie de Behçet.
Récemment, plusieurs travaux ont suggéré que le gène MICA pourrait être
primitivement impliqué dans le déterminisme de la maladie de Behçet en
79
démontrant l’association très forte de la maladie de Behçet avec l’allèle A6 du
microsatellite de la région transmembranaire de ce gène [268,269].
C. Etude du LCRC. Etude du LCRC. Etude du LCRC. Etude du LCR
L’étude du liquide céphalorachidien peut montrer des anomalies différentes
dans les atteintes parenchymateuses et non parenchymateuses du Neuro-Behçet.
Dans les atteintes parenchymateuses, on retrouve habituellement une pléïocytose
[neutrophile et où lymphocytaire] et une élévation de la protéinorachie avec une
glycorachie normale, cependant le LCR peut être totalement normal. Comme c’est le
cas chez la majorité des patients ayant une thrombose veineuse cérébrale ou le LCR
est normal à l’exception d’une pression élevée au début [148,185].
Dans de larges séries portant sur le Neuro-Behçet des bandes oligoclonales
ont été retrouvées chez une minorité de patients [148,185]. D’autres études ont mis
en évidence une augmentation des bandes oligoclonales dans le LCR de patients
porteurs du Neuro-Behçet, mais dans ces études les bandes oligoclonales diminuent
après la poussée [271-273]. La synthèse intrathécale de b2-microglobuline a été
aussi rapportée chez les patients porteurs du Neuro-Behçet [274]. Dans une large
série turque portant sur des patients atteints du Neuro-Behçet l’étude du LCR était
normale dans 27 % des cas, elle a mis en évidence une pléïocytose et/ou une
élévation de la protéinorachie chez 49 patients [60 %]. L’index d’immunoglobuline G
[IgG] était élevé chez 73 % des patients, alors que les bandes oligoclonales IgG
n’étaient présentes que dans 16 % des cas [148].
D. Examen ophtalmologique D. Examen ophtalmologique D. Examen ophtalmologique D. Examen ophtalmologique
L’examen ophtalmologique doit être systématique dans la maladie de Behçet
du fait de la gravité et la fréquence de l’atteinte oculaire [275]. L’atteinte oculaire est
caractérisée par des poussées inflammatoires aiguës qui peuvent régresser
spontanément. Pendant les périodes de rémission, les yeux sont calmes ou
discrètement inflammatoires. Le segment antérieur peut être atteint isolément et se
80
présente comme une uvéite antérieure aiguë sérofibrineuse parfois associée à un
hypopion.L’atteinte du segment postérieur [uvéite postérieure] peut être associée à
une uvéite antérieure. Cette atteinte postérieure est grave et menace la vision.
L’examen ophtalmologique met en évidence une inflammation vitréenne, des
vascularites, des occlusions vasculaires, un œdème maculaire, une nécrose
rétinienne hémorragique et un œdème papillaire. Les complications engendrées par
les poussées inflammatoires postérieures sont : les atrophies rétiniennes, les
scléroses vasculaires, les atrophies optiques, les glaucomes néovasculaires et les
décollements de rétines.
L’examen ophtalmologique doit être le plus complet possible, complété au
besoin par une angiographie à la fluorescéine, qui peut retrouver des anomalies
infracliniques dans 12 % des cas [276].
EEEE.EEG.EEG.EEG.EEG
Matsumoto a rapporté dans une série de 10 patients atteints du Neuro-Behçet
que les changements de l’EEG peuvent être corrélés avec les symptômes cliniques
[277]. Pourmand et al ont décrit le cas d’un patient porteur du Neuro-Behçet dont
l’EEG initial a montré des PLED [periodic lateralizing epileptiform discharges] [278].
Cependant, Il n’y existe pas d’anomalie électrœncéphalographique spécifique
du Neuro-Behçet [279].
F.TDMF.TDMF.TDMF.TDM
L’apport de la tomodensitométrie au diagnostic du Neuro-Behçet est
important, mais elle est peu spécifique [280].La TDM permet de visualiser
61 % des lésions en cas d’atteinte myélo-encéphalique et 85 % des lésions en cas
d’atteinte méningo-encéphalo-myélitique et seulement 27% des lésions en cas
d’atteinte méningée isolée [281].Les lésions les plus fréquemment rencontrées sont
faites d’hypodensités spontanées, et d’atrophie parenchymateuse. Les images
81
d’œdème cérébral, de calcifications et d’hémorragie sous-arachnoïdienne restent
rares [281].Les lésions cérébrales sont le plus souvent uniques dans 80 % des cas et
multiples dans 20 % des cas [282].
1111----Images hypodensesImages hypodensesImages hypodensesImages hypodenses
Les images hypodenses peuvent siéger soit au niveau du territoire artériel
réalisant des images d’ischémie, soit au niveau d’un territoire veineux où elles vont
correspondre à des ramollissements veineux par thrombose veineuse cérébrale.
Les ramollissements veineux non hémorragiques réalisent l’aspect d’une
hypodensité qui est le plus souvent sous corticale avec un effet de masse sur le
système ventriculaire témoignant de l’œdème cérébral périfocal. Après injection de
produit de contraste, on peut observer au sein de cette hypodensité une prise
contraste partielle nodulaire ou gyriforme.Les ramollissements, veineux
hémorragiques réalisent l’aspect d’hyperdensité spontanée d’aspect irrégulier
groupée au sein de l’hypodensité. Cet aspect irrégulier la différencie du simple
hématome [280].
Les lésions ischémiques peuvent être superficielles au niveau des hémisphères
cérébraux ou profondes. Elles peuvent intéresser la substance blanche sous
corticale, la substance grise telle que le thalamus et les noyaux gris centraux.Ces
lésions sont le plus souvent associées chez les malades touchant plusieurs
territoires en même temps, ces dernières sont observées chez 18 % des cas. Ces
hypodensités peuvent également se voir au niveau du cervelet, mais restent
exceptionnelle, elles sont plus fréquemment rencontrées à l’étage sus tentoriel qu’a
l’étage sous tentorielle [281].
82
2222----Oedeme cérébral Oedeme cérébral Oedeme cérébral Oedeme cérébral
Le scanner cérébral peut montrer aussi un œdème cérébral sous forme d’un
aspect collabé des ventricules et des espaces sous-arachnoïdiens de la convexité
[280].Les lésions hypodenses peuvent s’associer à un œdème périfocal et apparaître
sous forme de larges plages hypodenses. Lorsqu’il est important, cet œdème peut
exercer un effet de masse sur le système ventriculaire et la ligne médiane et poser
un problème de diagnostic différentiel [281]
3333----La thrombose veineuse cérébraleLa thrombose veineuse cérébraleLa thrombose veineuse cérébraleLa thrombose veineuse cérébrale
Le scanner peut montrer directement la thrombose cérébrale du sinus
longitudinal supérieur, l’image pathognomonique est celle du « Delta vide »
correspondant à la prise de contraste des parois du sinus s’opposant à l’absence
d’opacifications de sa lumière thrombosée [280]. Sa mise en évidence nécessite la
pratique de fenêtre appropriée [niveau 50 à 100 et largeur 200]. Sa fréquence est
relativement importante, puisqu’on la rencontre dans 35 % des cas rapportés dans la
littérature.
Si l’hypodensité centrale correspond à la visualisation directe du caillot, la
prise de contraste des parois correspond certainement à deux phénomènes
différents : hyperhémie des parois du sinus au niveau de l’occlusion et du
développement d’une circulation de suppléance dans la paroi du sinus [283].
La visualisation directe de la thrombose des autres sinus duremériens est
inconstante au scanner [280].
La thrombose veineuse cérébrale peut être révélée aussi par des signes
indirects [œdème cérébral et ramollissement veineux] témoignant du retentissement
cérébral de la thrombose veineuse cérébrale [280].
83
4444----Autres aspectsAutres aspectsAutres aspectsAutres aspects
Le scanner peut montrer une atrophie parenchymateuse dans 47 % des cas et
des hémisphères cérébraux dans 27 % des cas. Cette atrophie peut être localisée ou
diffuse, elle peut s’associer à des lésions d’ischémie ou rester isolée pendant toute
l’évolution de la maladie [281].
Une hémorragie sous-arachnoïdienne peut rarement marquer le début de la
maladie sous forme d’une hyperdensité spontanée des citernes et/ou des espaces
sous-arachnoïdiens sur les coupes de TDM sans injection [280].
Un phénomène d’hypovascularisation pourrait par destruction lente et
progressive des petits vaisseaux aboutir à une atrophie parenchymateuse sans
causer de véritables foyers ischémiques. Ceci n’explique qu’en partie le contraste
constaté devant une symptomatologie riche et un examen TDM jugé normal en
montrant des lésions limitées par rapport à une clinique parlante [281].
Sous corticothérapie et parfois spontanément, ces lésions régressent
partiellement ou totalement, en quelques semaines à quelques mois, en fonction de
la sévérité et de l’activité de la maladie. Cette réversibilité témoigne du caractère
inflammatoire de la lésion parenchymateuse [282].
En cas de Neuro-Behçet inaugurale, la méconnaissance de ces lésions
parenchymateuses dues à des vascularites peut faire évoquer à tort le diagnostic
d’une sclérose en plaques, d’un accident ischémique ou d’un processus expansif
intracrânien tumoral ou infectieux [282].
La TDM cérébrale même si elle est moins performante que l’IRM, en particulier
dans l’étude de la fosse cérébrale postérieure demeure un outil diagnostic très utile.
Elle permet de visualiser les lésions parenchymateuses, d’apprécier les degrés de
sévérité du processus inflammatoire et sa durée par l’étendue des lésions et/ou
l’importance de la prise de contraste, de déterminer le caractère aigu ou chronique
de la maladie et de suivre son évolution [281].
84
GGGG.IRM.IRM.IRM.IRM
L’imagerie par résonance magnétique est considérée à l'heure actuelle,
comme la meilleure méthode atraumatique d’exploration des thromboses veineuses
cérébrales et des lésions parenchymateuses du Neuro-Behçet [284].
Elle détecte les anomalies de signal au niveau des différentes structures du
système nerveux central. Les lésions les plus fréquemment rencontrées en IRM sont
de multiples hypersignaux en séquence pondérée en T2, alors qu’en T1, elles
apparaissent en hyposignal comme elles peuvent être non visibles [280].
Après injection de gadolinium, les lésions présentent un rehaussement
variable, indépendant du caractère évolutif ou non des lésions. Les séquences
pondérées en T2 montrent des lésions plus étendues que l’imagerie pondérée en T1
[280].
1. 1. 1. 1. Atteinte parenchymateuseAtteinte parenchymateuseAtteinte parenchymateuseAtteinte parenchymateuse
L’IRM est très performante pour mètre en évidence les lésions
parenchymateuses du Neuro-Behçet, parfois non visualisées sur l’examen
tomodensitométrique [282].
La topographie des lésions peut intéresser le tronc cérébral, les noyaux gris
centraux, la substance blanche profonde capsulaire, la substance blanche sous-
corticale et le cervelet.
L’atteinte du tronc cérébral a été notée dans la quasi-totalité des séries sous
forme d’anomalies de signal associées dans la moitié des cas à une atrophie du
tronc. Elles peuvent siéger au niveau de la région mésencéphalique, au niveau de la
protubérance, et au niveau du bulbe. Cette atteinte du tronc cérébral est en général
étendue et cliniquement symptomatique. Certains auteurs ont même rapporté des
formes d’aspect pseudotumoral avec effet de masse. L’atrophie du tronc cérébral est
un signe hautement spécifique du Neuro-Behçet bien que peu sensible.
85
L’atteinte des noyaux gris centraux représente la deuxième localisation la plus
fréquente dans la littérature. Les anomalies de signal siègent sans prédilection au
niveau des thalamus, noyaux caudés et lenticulaires.
Les anomalies de signal de la substance blanche siègent aussi bien au niveau
de la substance blanche profonde [capsule interne, capsule externe, corps calleux,
centre ovale] qu’au niveau de la substance blanche sous corticale. Ces anomalies de
signal de la substance blanche sont de petites tailles et n’ont pas de localisations
préférentielles périventriculaires comme dans la sclérose en plaques. Le cervelet
représente la quatrième topographie lésionnelle sous forme d’atrophie du cervelet
qui peut parfois être associée à une atrophie du tronc cérébral. Les anomalies de
signales sont rares au niveau du cervelet [280].
Une atteinte de la moelle cervicale sous forme d’atrophie médullaire ou sous
forme d’anomalie de signal à type d’hyperintensité en spin écho T2 peut être
observée au cours du Neuro-Behçet [280].
Très rarement, l’IRM peut montrer une atrophie cérébrale discrète qui peut
être corticale, sous-corticale ou cortico sous corticale [280].
A la phase aiguë, on note un hypersignal sur les séquences pondérées en T2, plus
étendu que les lésions observées en tomodensitométrie.
Certaines lésions actives ne sont visibles qu’après injection intraveineuse de
gadolinium-DTPA.En remissions, les lésions en hypersignal régressent. Parfois
quelques plages peuvent persister au niveau de la partie haute du tronc cérébral.
Occasionnellement, les lésions présentent un signal suggestif d’un microhematome.
A la phase chronique, l’atrophie des structures de la fosse postérieure devient
évidente avec parfois des lésions en hyposignal témoignant de dépôt
d’hémosidérine [282].
86
2222----Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veineuse cérébrale
Le scanner cérébral réalisé sans ou avec injection de produit de contraste,
reste un examen de « débrouillage », permettant essentiellement d’éliminer une
cause tumorale, et d’orienter le diagnostic vers une pathologie vasculaire. Le signe
du delta vide peut permettre de poser le diagnostic, mais sa sensibilité est faible et
sa spécificité n’est pas absolue [285].
L’IRM peut faire le diagnostic de thromboses veineuses cérébrales des sinus
duremériens et ceci au stade aigu et subaigu [280]. Le signal des sinus thrombosés
peut être divisé en trois stades évolutifs. La thrombose précoce se caractérise par un
isosignal en séquence pondérée T1 et un hyposignal en séquence pondérée en T2.
Au stade intermédiaire, il existe un hypersignale en séquence pondérée en T1 et T2.
Au stade tardif, on observe au sein du sinus occlus un signal modérément
hypointense en séquence pondérée en T1 et hyerintense en séquence pondérée T2
[284].
L’utilisation d’un produit de contraste en IRM [Gadolinium-DTPA ou DOTA-
gadolinium] rend l’interprétation du signal des sinus difficile. Sur certaines
séquences, le signal intraluminal peut être renforcé alors qu’avec d’autres
séquences, il n’existe que très peu de modifications du signal par rapport à des
coupes obtenues sans injection de Gadolinium. Dans certains cas, il peut être très
difficile de distinguer l’augmentation de signal d’un sinus liée à l’injection de
Gadolinium, de l’hypersignal d’un sinus thrombosé [284].
Il est possible à l’heure actuelle de réaliser de véritables séquences
d’angiographies par résonance magnétique [angio-RM] qui permettent d’obtenir des
images de types angiographiques sans injection de produit de contraste [284].
L’apport de l’IRM au diagnostic différentiel est important. L’atteinte à fois de
la substance blanche et de la substance grise et la localisation élective au tronc
87
cérébral et à la moelle épinière sont des caractères distinctifs par rapport à la
sclérose en plaques. La pathologie du sinus dural est également hautement
spécifique, mais les lésions parenchymateuses dans les différents sites [frontaux,
pariétaux, temporaux, sous-corticaux et périventriculaires] ont une spécificité
faible. Cependant, le siège des lésions ainsi que certaines associations lésionnelles
peuvent être d’un grand apport diagnostic [280].
En conclusion, l’IRM est donc un examen sensible et fiable dans la détection
précoce des lésions chez les patients atteints du Neuro-Behçet. L’étude des images
IRM permet de suivre l’amélioration radiologique des lésions, habituellement
associée à l’amélioration clinique [285].
HHHH. Ang. Ang. Ang. Angiographie iographie iographie iographie
L’angiographie par résonance magnétique [ARM], permet d’obtenir une image
du système vasculaire soit par la technique du temps de vol, soit par la technique en
contraste de phase.
Elle reste l’examen de référence pour poser le diagnostic de la thrombose
veineuse profonde. Elle visualise bien les sinus duraux et les veines profondes, mais
par contre sa sensibilité ne lui permet pas actuellement de visualiser les petits
vaisseaux intracérébraux. Dans ce cas, l’angiographie cérébrale digitalisée reste
l’examen de référence permettant avec des clichés de soustraction, un examen
minutieux des temps veineux [280]. L’aspect le plus évocateur est le rétrécissement
segmentaire localisé des artères cérébrales, de sténoses et d’occlusion vasculaires
[280].
L’angiographie cérébrale est très performante dans la mise en évidence des
atteintes vasculaires cérébrales au cours de la maladie de Behçet. Elle permet
d’objectiver une thrombose des sinus veineux duraux plus rarement une thrombose
des veines cérébrales et exceptionnellement des occlusions voir même des
anévrysmes artériels [286].
88
L’angiographie peut être normale si elle est réalisée tardivement ou après
corticothérapie ou une heparinithérapie. Le siège des anomalies angiographiques ne
permet pas d’orienter vers une étiologie particulière [280].
IIII.SPECT .SPECT .SPECT .SPECT [[[[SingleSingleSingleSingle----photon emission computed tomographyphoton emission computed tomographyphoton emission computed tomographyphoton emission computed tomography]]]]
La SPECT [Single-photon emission computed tomography] ou la scintigraphie
de perfusion cérébrale au technnicium TC 99m désigne la tomoscintigraphie, c'est-
à-dire la technique d’imagerie fonctionnelle en trois dimensions [3D] basée sur
l’utilisation de radio traceur émetteur de rayon gamma [287].Cette méthode évalue
le flux sanguin cérébral et permet une approche dynamique de la circulation
veineuse cérébrale [287].
Cette imagerie fonctionnelle où SPECT détecte au cours de la maladie de
Behçet, la quasi-totalité des anomalies [280],permettant de mettre en évidence un
plus grand nombre de lésions focalisées que l’IRM. Les lésions SPECT étant
constituées de foyers d’hypoperfusion dans la substance grise, surtout dans le
cortex cérébral, mais aussi dans les noyaux gris centraux et le cortex cérébelleux
[287].
Elle montre à la phase aiguë de la maladie un défaut de perfusion cérébrale
concordant avec les infarctus vus à l’IRM. Elles peuvent également montrer une
stagnation de l’isotope autour de la thrombose.Une étude a rapporté un cas de
Neuro-Behçet chez qui le scanner et l’IRM était normal par contre la scintigraphie
cérébrale au Tc 99m HMPAO [hexamethyl propylène amine oxime] montrait un
défaut de perfusion étendu, ce défaut a régressé partiellement après corticothérapie
[280].
89
IVIVIVIV TRAITEMENT TRAITEMENT TRAITEMENT TRAITEMENT
A. MoyensA. MoyensA. MoyensA. Moyens
1111----L’L’L’L’interféroninterféroninterféroninterféron
L’interféron alpha a été utilisé dans le traitement de la maladie de Behçet en
1986, en se basant sur une hypothèse selon laquelle l'herpes simplex type 1 jouerait
un rôle dans la pathogénie de la maladie [308]. Les recherches ultérieures n’ont pas
confirmé ce rôle, mais ils ont démontré que l’interféron alpha est doté de propriétés
immunomodulatrices qui expliquent son efficacité. L’Interféron alpha représente un
moyen de traitement prometteur de la maladie de Behçet. Bien que la dose idéale de
l’interféron alpha dans le traitement de la maladie de Behçet reste encore à
déterminer, on recommande de démarrer avec une dose élevée, tel que 6 voir même
9 x 106 UI par jour, la réduire à 4.5 x 106 UI après 4 semaines, et à 3 x 106 après 4
autres semaines puis passer à la dose d’entretien de 3 x 106 UI 3 x par semaines
après la rémission. Il n’est pas évident quand est ce que l’interféron alpha peut être
arrêté. Ina Kotter et al recommandent qu’il soit poursuivi au moins 8 semaines après
la remission.
L’interféron alpha peut être supérieur aux agents immunosuppresseurs
conventionnels du fait de son action rapide et la possibilité d’une rémission à long
terme sans autre traitement. L’interféron alpha peut être indiqué chez des patients
avec une maladie infectieuse concomitante, en cas de malignité ou
d’immunodépression ou il est supérieur aux immunosuppresseurs parce qu’il
n’affecte pas la réponse immunitaire, mais au contraire pourrait la renforcer [309].
90
2222----Les antibiotiquesLes antibiotiquesLes antibiotiquesLes antibiotiques
La pénicilline a été préconisée dans le traitement des ulcérations oro-génitales
de la maladie de Behçet ; les manifestations neurologiques peuvent être ainsi
améliorées. Le rôle bénéfique de la benzathine pénicilline dans le traitement
prophylactique des arthrites récidivantes est récemment signalé, renforçant ainsi
davantage la théorie streptococcique dans la pathogenèse de cette maladie. Elle a
été prescrite à raison de 1.2 million d’unités toutes les 3 semaines en association
avec la colchicine [288,289].
3333---- Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie Corticothérapie
L’utilisation de corticoïde est irremplaçable dans les formes oculaires,
neurologiques et dans certaines atteintes vasculaires, aux doses initiales de
1mg/Kg/jour. Des bolus de méthylprednisolone [1g en IV sur 3 heures 3jours de
suites [290]] sont employés au début du traitement dans les formes graves et
évolutives.
Cette corticothérapie une fois débutée sera poursuivie à la dose d’attaque au
moins 4-6 semaines et diminuée selon les modalités habituelles de 10 % environ
tous les 8 jours [290].
Cette corticothérapie, agit principalement en inhibant la production d’IL1
et de TNF- α par les macrophages et de l’IL2 par les lymphocytes T avec une
inhibition de l’action de l’IL2 sur les lymphocytes T activés [288].
Si la cortico-dépendance est la règle. Le sevrage des corticoïdes expose aux
rechutes et une corticothérapie d’entretien [5 a 10 mg/j] est préférable, notamment
lorsque l’état séquellaire fait redouter toute rechute supplémentaire. La
corticothérapie prolongée a ses complications propres, notamment sur le
métabolisme osseux, imposant des mesures préventives précoces [290].
91
4444----Colchicine Colchicine Colchicine Colchicine
La colchicine a une action anti-inflammatoire par inhibition de la migration
des neutrophiles. Dans une étude portant sur la maladie de Behçet, la colchicine
était efficace dans la prise en charge des manifestations systémiques de la maladie.
La colchicine est généralement bien tolérée à la dose de 1 à 2mg/j. Elle est utilisée
dans le traitement des manifestations faibles à modérées de la maladie [307].
5555---- Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs
L’efficacité des immunosuppresseurs est démontrée notamment dans les
uvéites, les atteintes neurologiques, cardiovasculaires et pulmonaires. Le traitement
précoce améliore le pronostic. Cependant, les effets secondaires des
immunosuppresseurs restent très nombreux [288].
Ils facilitent le sevrage cortisonique, mais ils ne doivent pas être employés
seuls notamment du fait de leur latence d’action [290].
� Cyclophosphamide
Le cyclophosphamide est un agent alkylant d’action rapide, de toxicité
importante il doit être réservé aux formes très réfractaires et graves de la maladie.
Le traitement est débuté par 2mg/kg/j. Il peut être utilisé par pulses intraveineux à
raison de 200mg/semaine associés à 10 à 15mg/j de prednisolone ou par bolus
mensuel de 750mg à 1g/m² de surface corporelle [294]. Les effets secondaires
dose-dépendant des cyclophosphamides tels que la fibrose pulmonaire, la toxicité
rénale, et la cystite hémorragique rendent son utilisation limitée [295].
� Chlorambucil
Le chlorambucil est un agent alkylant d’action lente moins toxique que le
cyclophosphamide. Il interfère avec la réplication de l’ADN et cause une diminution
des fonctions des cellules B et T. Le chlorambucil est démarré à la dose 2mg/j et
augmenté progressivement à la dose totale de 5 à 12mg/j.Il est indiqué dans les
92
atteintes neurologiques et oculaires de la maladie de Behçet. Cependant, il est
nécessaire de surveiller la crase sanguine pendant le traitement [296,297].
� Azathiopirine
L’Azathipirine seul ou associé aux autres immunosuppresseurs a prouvé son
efficacité dans le traitement des différentes manifestations de la maladie de Behçet.
L’azathipopirine à la dose de 2.5mg/kg/j réduit l’incidence, la fréquence et la
sévérité de l’atteinte oculaire, et a un effet bénéfique sur l’arthrite et les ulcérations
orales et génitales en comparaison avec le placebo chez des patients sous
corticothérapie [298]. Le traitement précoce par l’azathioprine améliore le pronostic
à long terme de la maladie de Behçet en comparaison au placebo. Le suivi des
patients sous azathioprine comprend la surveillance des troubles gastro-
intestinaux, une numération formule sanguine et une fonction hépatique vu sa
toxicité hépatique et médullaire [298,299].
6666----Les antiagrégants plaquettairesLes antiagrégants plaquettairesLes antiagrégants plaquettairesLes antiagrégants plaquettaires
Ils sont actuellement très utilisés, en se basant sur le fait que l’augmentation
de l’agrégabilité plaquettaire dans la maladie de Behçet constitue une base
physiopathologique importante [291].Les phlébites cérébrales, qui se manifestent
par un tableau d’hypertension intracrânienne bénigne, en sont une indication
formelle.
On commence par l’heparinotherapie à la dose anticoagulante pendant 4 à 6
semaines puis le relais est souvent pris par les antivitamines K pendant 3 à 6 mois
[289,291].
93
B. IndicationsB. IndicationsB. IndicationsB. Indications
1111----Traitement de l’atteinte parenchymateuseTraitement de l’atteinte parenchymateuseTraitement de l’atteinte parenchymateuseTraitement de l’atteinte parenchymateuse dudududu Neuro Neuro Neuro Neuro----BehçetBehçetBehçetBehçet
� Traitement des épisodes aigus
Le traitement des manifestations neurologiques aigu de la maladie de Behçet
se base essentiellement sur les corticostéroïdes, mais leurs effets restent éphémères
et ils ne préviennent pas d’autres attaques ou progression.Les poussées aiguës du
Neuro-Behçet sont traitées par la prednisolone orale a raison de 1mg/kg/j pendant
4 semaines ou jusqu'à ce qu’une amélioration soit observée. La corticothérapie peut
être aussi utilisée à forte dose par la méthylprednisolone intraveineuse à raison de
1g/j pendant 3 a 7 jours [300].Ces deux formes de traitement doivent être suivi
d’une corticothérapie orale à faible dose pendant plus de 2-3 mois de façon à
prévenir les rechutes précoces [301].
� Traitement à long terme de l’atteinte parenchymateuse du Neuro-Behçet.
La colchicine, l’azathioprine, le cyclophosphamide, le chlorambucil, les agents
immunomodulateurs tels que l'interféron alpha peut être bénéfique dans le
traitement de quelques manifestations systémiques de la maladie de Behçet. En
pratique clinique on associe un médicament immunosuppresseur tel qu'azathioprine
ou des bolus mensuelles de cyclophosphamide au corticostéroïde dans le traitement
du Neuro-Behçet progressif. La cyclosporine a un effet neurotoxique et accélère le
développement des manifestations neurologiques de ce fait son utilisation n’est pas
recommandée dans le Neuro-Behçet [302,303]. L’efficacité des anti-TNF alpha dans
le traitement des manifestations systémiques de la maladie de Behçet a été
récemment rapportée [304,305]. Dans les formes sévères et/ou réfractaires,
plusieurs agents immunosuppresseurs [azathioprine, cyclophosphamide et
chlorambucil] peuvent être associés aux corticoïdes dans le traitement du Neuro-
Behçet.
94
2222----Traitement de la thrombose veineuse cérébraleTraitement de la thrombose veineuse cérébraleTraitement de la thrombose veineuse cérébraleTraitement de la thrombose veineuse cérébrale
Il n’y a pas de consensus sur le traitement de la thrombose veineuse cérébrale
dans la maladie de Behçet. Quelques auteurs utilisent une combinaison
d’anticoagulants avec les corticostéroïdes [245]. D'autres administrent les
corticostéroïdes seuls [306]. Quand le traitement anticoagulant a été décidé, la
présence d’anévrysmes pulmonaires ou d’autres anévrysmes doivent être éliminée
vue que la thrombose veineuse cérébrale dans la maladie de Behçet est fortement
associée avec des atteintes vasculaires systémiques majeures. Dans la pratique
courante, on associe les corticostéroïdes à doses efficaces [1mg/kg/j] à l’héparine à
bas poids moléculaire à dose anticoagulante pendant 4 à 6 semaines relayées par
les antivitamines k pendant 3 à 6 mois [289,291,300].
VVVV....EVOLUTION ET PRONOSTIC EVOLUTION ET PRONOSTIC EVOLUTION ET PRONOSTIC EVOLUTION ET PRONOSTIC
Des études récentes portant sur la morbidité et la mortalité à long terme de la
maladie de Behçet, ont conclu que le « fardeau de la maladie de Behçet » se situe
souvent dans les premières années de l’évolution de la maladie.Les manifestations
neurologiques de la maladie de Behçet représentent la principale cause de mortalité
et de morbidité liée à la maladie [293].
Dans une étude turque qui a utilisé le score EDSS de Kurtzke [expanded
disability status scale] pour évaluer la morbidité liée au Neuro-Behçet ; 78.2% des
patients ont développé, un faible [EDSS ≥3], et 45.1% ont développé une invalidité
neurologique modérée à sévère [EDSS ≥6].Dans la même étude, les patients porteurs
de thromboses veineuses cérébrales avaient un score d’EDSS de 1 ou 2 [invalidité
minimale] [244].
Pour Schotland [1963] et Wolf [1965] [46], les manifestations neurologiques
constituent un élément pronostic extrêmement péjoratif, à la fois sur le plan vital et
sur le plan fonctionnel, puisque la mortalité était évaluée à 41 % dont 59 % dans
95
l’année qui suivait l’apparition des signes neurologiques et parmi les survivants, 77
% avaient gardé des signes neurologiques objectifs souvent sévères. Pour
Alajouanine et coll.1961 [46], les formes mortelles de la maladie de Behçet étaient
toujours des formes compliquées de signes neurologiques [46].
96
QUATRIEMEQUATRIEMEQUATRIEMEQUATRIEME PARTIEPARTIEPARTIEPARTIE ::::
COMMENTAIRE ET DISCUSSION
97
COMMENTAIRES ET DISCUSSION COMMENTAIRES ET DISCUSSION COMMENTAIRES ET DISCUSSION COMMENTAIRES ET DISCUSSION
La maladie de Behçet est une maladie inflammatoire chronique, caractérisée
cliniquement par une aphtose buccale ou le plus souvent buccogénitale associée à
des manifestations systémiques cutanées, oculaires,articulaires, neurologiques,
cardio-vasculaires et intestinales. Les manifestations neurologiques font la gravité
de la maladie de Behçet, Leur fréquence varie entre 2 et 44 % des cas. Elles sont très
polymorphes aussi bien sur le plan anatomique que clinique et pronostique. Elles
touchent essentiellement le système nerveux central.
Elle survient plus fréquemment chez les adultes jeunes entre la deuxième et
la quatrième décennie et elle est rarement retrouvée chez les enfants.
En général l’âge moyen du début de la maladie est la troisième décennie de la
vie [35,37]. Dans notre série, la moyenne d’âge des patients est de 35 ans.
Les tranches d’âge de 21 à 30 ans et de 31 à 40 ans représentent chacune
33.3 % de l’ensemble des patients, la tranche d’âge située entre 41 et 50 ans
représente 22.2 % des patients, alors que seulement 11.1 % des patients ont un âge
supérieur à 50 ans.
Auteurs Année Age moyen
Filaly ansary [203] 1999 26 ans
Gulsen Akman-Demir [148] 1999 31 ans
M.H. Houman [150] 2002 34
N. Ashjazadeh [190] 2003 39
Notre série 2003-2006 35 ans
Tableau n°Tableau n°Tableau n°Tableau n°10101010 : Age moyen d’apparition du Neuro-Behçet
98
Dans notre étude, on a retrouvé une prédominance masculine avec un sexe-
ratio de 2 ce qui est en accord avec la plupart des séries.
Auteurs Sexe ratio
Gulsen Akman-Demir [148] 3.4
Filaly ansary [203] 2.43
A Al-Araji [225] 2.33
Dans notre série 3.5
Tableau n°11Tableau n°11Tableau n°11Tableau n°11 : Sexe ratio des patients des différentes séries
Le délai entre les premiers signes de la maladie de Behçet et les
manifestations neurologiques varie de quelques semaines à quelques années. Le
plus souvent, elles surviennent après plusieurs années d’évolution avec un délai
moyen de 2,17 à 5,6 ans [146-147].
Dans notre série, les manifestations neurologiques sont survenues 1 à 5 ans
après début de la maladie de Behçet, soit un délai moyen de 2.7 ans.
Le mode de début du Neuro-Behçet reste très variable, il peut être aussi bien
progressif qu'aigu comme il a été décrit par Gulsen Akman-demir et al [148] qui ont
montré une installation aiguë des manifestations neurologiques chez 63 % des
patients étudiés, alors que l’installation progressive n’a été mise en évidence que
dans 37 % des cas. N. Ashjazadeh [190] et al dans une autre étude ont mis en
évidence un début aigu du Neuro-Behçet chez 33.3% des patients et une installation
progressive de la maladie dans 66.7% des cas.
Dans notre série, Le mode d’installation était brutal dans 5 cas [55.5 %],
rapidement progressif dans 1 cas [11.1 %] et progressif chez 3 patients [33.3 %].
Les manifestations neurologiques de la maladie de Behçet sont très
polymorphes.
99
Les céphalées représentent le signe neurologique le plus fréquemment
retrouvé dans la maladie de Behçet. Dans la série de Saip S et al, les céphalées ont
été rapportées chez 66.2% des patients [151].Ces céphalées restent très
invalidantes ;dans une étude britannique basée sur un questionnaire envoyé à des
patients atteints de la maladie de Béhcet, Kidd D et al ont montré que la prévalence
des céphalées récurrentes était de 82.5 % [152].
Dans notre série, les céphalées ont été retrouvées au début de la maladie chez
tous les patients.
L’atteinte motrice cérébrale au cours de la maladie de Behçet se manifeste
essentiellement sous forme d’une atteinte pyramidale qui constitue une atteinte
neurologique très fréquente dans beaucoup d’études, elle est présente chez 52 %
des patients chez M.H. Houmana et al et dans 67 % des patients dans la série de
Sang Hoon Lee et al [237].
Cette atteinte pyramidale peut se manifester soit sous forme d’hémiplégie
d’installation brutale ou rapidement progressive [232,236].
Dans une étude iranienne portant sur 96 patients atteints du Neuro-Behçet, N.
Ashjazadeh et al ont retrouvé une hémiplégie chez 50% des patients [190].
La tétraparésie et l’hémiparésie ont été aussi décrites dans certaines études
[237,238]. L’atteinte motrice au cours de la maladie de Behçet peut se manifester
aussi sous forme de paraplégie et de paraparésie [228] ou de monoplégie ou
monoparésie [239].
À l’instar des études précédentes, l’atteinte motrice centrale était très
fréquente dans notre série ; on a retrouvé des signes déficitaires chez 6 patients soit
66.7 % des cas.
L’atteinte des paires crâniennes au cours de la maladie de Behçet est
fréquente témoignant du tropisme habituel de la maladie pour le tronc cérébral.
L’atteinte des nerfs crâniens est retrouvée chez 33 % des patients selon Rougemont
100
[220] et 4.28 % de l’ensemble des atteintes neurologiques dans la série Filali Ansari
[221].
Dans la série de Sebai-El Fekih L et al, l’atteinte des nerfs oculomoteurs
commun et externe a été décrite chez 2 patients atteints de la maladie de Behçet
[222].
Dans une étude brésilienne, Maurıcio Schreiner Miura et al, ont mis en
évidence une atteinte du nerf facial et du nerf oculomoteur commun chez des
enfants atteints de la maladie de Behçet [223].
Une autre étude a rapporté la présence d’atteinte du nerf optique avec une
papillite bilatérale chez un patient porteur de la maladie de Behçet [224].
L’atteinte des nerfs mixtes a été signalée dans la série de Tohme A et al [4]
Dans notre série l’atteinte des nerfs crâniens a été retrouvée chez 4 patients
[44,4%].
Les troubles sphinctériens dus à la maladie de Behçet se manifestent par une
incontinence ou impériosité mictionnelle parfois par une incontinence fécale [268].
Dans la série de Andrea Lo Monaco, les troubles sphinctériens ont été mis en
évidence chez 19.1 % de malades porteurs du Neuro-Behçet [231]. Dans une autre
étude, Regemont a mis en évidence une incontinence urinaire chez 4 % des patients
[220].
Dans notre série, les troubles sphinctériens étaient présents dans un seul cas .
Les troubles psychiatriques survenant au cours de la maladie de Behçet sont
très polymorphes. Dans les séries de Borson S et O’Duffy JD les symptômes
psychiatriques comportementaux, affectifs et psychotiques étaient présents chez
environ 50% des patients atteints du Neuro-Behçet. Chaque épisode psychiatrique
est habituellement accompagné d’atteinte neurologique,
101
cutanéo-muqueuse ou biologique [194,195].
Les troubles étaient présents aussi dans 7.14 % de la série de Filali Ansari
[221] et dans 50 % dans la série de Tohme [4].
Dans notre série, aucun patient n’a présenté de troubles psychiatriques.
L’atteinte neurologique périphérique au cours de la maladie de Behçet est
exceptionnelle, elle peut être isolée ou associée à une atteinte du système nerveux
central. Dans les séries de Rougemont et Filali Ansari, l’atteinte du système nerveux
périphérique varie entre 2 et 6 % des cas de Neuro-Behçet [220,203]. Elle se
manifeste par des polynévrites [200,201,204], des multinévrites [203,209] ou des
polyradiculonévrites [202,205,206]. Quand l’atteinte neurologique périphérique est
inaugurale ou révélatrice, on conçoit la difficulté de la rattacher à la maladie de
Behçet. Les auteurs ne sont pas tous unanimes concernant l’atteinte neurologique
périphérique au cours de la maladie de Behçet [185,205,207].
Dans notre série, aucun patient n’a présenté d’atteinte neurologique
périphérique.
L’atteinte musculaire est exceptionnelle au cours du Neuro-Behçet, cependant
quelques cas d’atteinte musculaire au cours du Neuro-Behçet ont été décrits. Dans
la série de H Sarui et al, l’atteinte musculaire s’est exprimée essentiellement par des
myalgies diffuses ou prédominantes aux muscles proximaux, une myosite vraie est
possible [212]. L’examen clinique a mis en évidence des tuméfactions douloureuses
dans la série de Eveleigh Mc [215]. Alors que dans la série de Arkin Cr La biopsie a
montré une dégénérescence des fibres musculaires et une infiltration par des
cellules mono et polynuclées avec des CPK exceptionnellement élevées [216].
Dans notre série, l’atteinte musculaire n’a été mise en évidence chez aucun
patient.
102
Les manifestations neurologiques au cours de la maladie de Behçet font toute
la gravité de la maladie du fait des séquelles qu’elles entraînent. Elles sont
extrêmement variées, et s’associent les unes aux autres de manière très variable en
plusieurs syndromes cliniques. Rougemont a décrit dans une série de 24 patients,
5 groupements syndromiques en se basant sur plusieurs manifestations cliniques :
le plus fréquent était le syndrome de myélo-encéphalitique présent dans 13 cas, 3
patients avaient un syndrome méningé aigu fébrile au premier plan, mais il existait
chez 2 d’entre eux des signes d’atteintes parenchymateuses,6 patients avaient un
syndrome d’hypertension intracrânienne soit 25% des cas,une névrite optique
rétrobulbaire unilatérale et isolée chez un patient et une polynévrite des membres
inférieurs une fois.
Dans notre série, l’angio-Behçet représente l’atteinte la plus fréquente avec 5
cas [56 %], qui ont présenté un tableau clinique mimant un accident vasculaire
cérébral, fait d’hémiparésie, d’hémiplégie associé dans certains cas à une atteinte
des nerfs crâniens ou à un syndrome d’hypertension intracrânienne.
L’angio-Behçet s’est présenté par une dysarthrie dans un cas.
La méningo-encéphalomyélite représente la deuxième atteinte la plus
fréquente avec 4 cas [44 %] qui ont présenté un tableau clinique fait de céphalée,
d’hémiparésie associée dans certains cas à un syndrome pseudobulbaire ou à des
troubles sphinctériens.
L’étude du liquide céphalorachidien peut montrer des anomalies différentes
dans les atteintes parenchymateuses et non parenchymateuses du Neuro-Behçet.
Dans les atteintes parenchymateuses, la pléïocytose [neutrophile et où
lymphocytaire] et l’élévation de la protéinorachie représentent les anomalies les plus
fréquentes, cependant le LCR peut être totalement normal.
Dans la série de Akman Demir G, l’étude du LCR était normale dans 27 % des
cas, elle a mis en évidence une pléïocytose et/ou une élévation de la protéinorachie
103
chez 49 patients [60 %]. L’index d’immunoglobuline G [IgG] était élevé chez 73 % des
patients, pendant que les bandes oligoclonales IgG n’étaient présentes que dans 16
% des cas [148].L’anomalie la plus fréquemment retrouvée à l’étude du LCR dans la
série de M.H. Houman et al, était l’hypercytose, alors que l’hyperprotéinorachie n’a
été retrouvée que chez 2 patients dans cette série [150].
Dans notre série, le LCR était normal dans 2 cas. Il a mis en évidence une
hypercytose chez 4 patients [66.7 %]. La cellularité du LCR était à prédominance
lymphocytaire dans 4 cas. L’hyperproteinorachie a été retrouvé chez 2 patients
[33.3%] .L’électrophorèse des protéines du LCR a mis en évidence une
hypergammaglobulinémie dans 1 cas.
Matsumoto a rapporté dans une série de 10 patients atteints du Neuro-Behçet
que les changements de l’EEG peuvent être corrélés avec les symptômes cliniques
[277]. Pourmand et al ont décrit le cas d’un patient porteur du Neuro-Behçet dont
l’EEG initiale a montré des PLED [periodic lateralizing epileptiform discharges] [278].
Cependant, il n’y existe pas d’anomalie électrœncéphalographique spécifique
du Neuro-Behçet [278].
L’apport de la tomodensitométrie au diagnostic du Neuro-Behçet est
important, mais elle est peu spécifique [280], Les lésions les plus fréquemment
rencontrées sont faites d’hypodensités spontanées, et d’atrophie parenchymateuse.
Les images hypodenses peuvent siéger soit au niveau du territoire artériel réalisant
des images d’ischémie,soit au niveau d’un territoire veineux ou elles vont
correspondre à des ramollissements veineux par thrombose veineuse cérébrale.
Les lésions ischémiques sont retrouvées chez 18 % des patients, elles peuvent
être soit superficielles au niveau des hémisphères cérébraux ou profondes. Elles
peuvent intéresser la substance blanche sous corticale et la substance grise tel que
le thalamus et les noyaux gris centraux.
104
Les images d’œdème cérébral, de calcifications et d’hémorragie sous-
arachnoïdienne restent rares [281].
Le scanner peut montrer directement la thrombose cérébrale du sinus
longitudinal supérieur, l’image pathognomonique et celle du « Delta vide »
correspondant à la prise de contraste des parois du sinus s’opposant à l’absence
d’opacifications de sa lumière thrombosée [283].
Dans notre série, Le scanner cérébral pratiqué chez 6 patients était normal
dans 3 cas. Il a mis en des hypodensités mal systématisées faisant suspecter une
atteinte vasculaire chez 3 cas. L’hypodensité intéressait la région capsulaire chez 2
patients, et la région temporopariétale chez 1 patient.
L’IRM est un examen sensible et fiable dans la détection précoce des lésions
chez les patients atteints du Neuro-Behçet ,elle détecte les anomalies de signal au
niveau des différentes structures du système nerveux central. Les lésions les plus
fréquemment retrouvées en IRM sont de multiples hypersignaux en séquence
pondérée T2, alors qu’en T1, elles apparaissent en hyposignal ou ne sont pas
visibles [280]. Après l’injection de gadolinium, les lésions présentent un
rehaussement variable indépendant du caractère évolutif ou non des lésions. Les
séquences pondérées en T2 montrent des lésions plus étendues que l’imagerie
pondérée en T1 [280]. La topographie des lésions peut intéresser le tronc cérébral,
les noyaux gris centraux, la substance blanche profonde capsulaire, la substance
blanche sous-corticale et le cervelet [280].
L’IRM peut faire le diagnostic de thromboses veineuses cérébrales des sinus
durmériens et ceci au stade aigu et subaigu [280]. Le signal des sinus thrombosés
peut être divisé en trois stades évolutifs. La thrombose précoce se caractérise par un
isosignal en séquence pondérée T1 et un hyposignal en séquence pondérée en
T2.Au stade intermédiaire,il existe un hypersignal en séquence pondérée en T1 et
T2.Au stade tardif, on observe au sein du sinus occlus un signal modérément
105
hypointense en séquence pondérée en T1 et hyerintense en séquence pondérée T2
[284].
Il est possible à l’heure actuelle de réaliser de véritables séquences
d’angiographies par résonance magnétique [angio-RM] qui permettent d’obtenir des
images de types angiographiques sans l’injection du produit de contraste [284].
L’angiographie par résonance magnétique est l’examen de référence pour
poser le diagnostic de la thrombose veineuse profonde. Elle visualise bien les sinus
duraux et les veines profondes, mais par contre sa sensibilité ne lui permet pas
actuellement de visualiser les petits vaisseaux intracérébraux.
Dans notre série, l’IRM cérébrale réalisée chez 6 patients, a été pathologique
dans tous les cas. L’IRM a mis en évidence des lésions en hypersignaleT2 chez 5
patients. L’IRM a mis en évidence des lésions ischémiques chez 3 patients.
Cependant, aucun patient n’a présenté de lésions évocatrices de thrombose
veineuse cérébrale à l’IRM.
L’angioIRM pratiquée chez 2 patients, a mis en évidence une rarification des
branches de division de l’artère sylvienne gauche dans 1 cas et 2 lésions
intraparenchymateuses hémorragiques dans l’autre cas.
Le traitement des poussées aiguës du Neuro-Behçet se base sur la
prednisolone orale à raison de 1mg/kg/j pendant 4-6 semaines ou jusqu'à ce
qu’une amélioration soit observée. La corticothérapie peut être aussi utilisée à forte
dose par la méthylprednisolone intraveineuse à raison de 1g/j pendant 3 a 7 jours
[300].Ces deux formes de traitement doivent être suivi d’une corticothérapie orale à
faible dose pendant plus de 2-3 mois de façon à prévenir les rechutes précoces
[301].
Dans le traitement à long terme du Neuro-Behçet on associe un médicament
immunosuppresseur tel qu'azathioprine ou des bolus mensuelles de
cyclophosphamide au corticostéroïde dans le Neuro-Behçet progressif. La
106
cyclosporine a un effet neurotoxique et accélère le développement des
manifestations neurologiques de ce fait son utilisation n’est pas recommandée dans
le Neuro-Behçet [302,303]. Dans les formes sévères et/ou réfractaires, plusieurs
agents immunosuppresseurs [azathioprine, cyclophosphamide et chlorambucil]
peuvent être associés aux corticoïdes dans le traitement du Neuro-Behçet.
Le traitement de la thrombose veineuse cérébrale liée à la maladie de Behçet
se base sur l’association de corticostéroïdes à doses efficaces [1mg/kg/j] à
l’héparine à bas poids moléculaire à dose anticoagulante pendant 4 a 6 semaines
relayées par les antivitamines k pendant 3 à 6 mois [289,291,300].
Dans notre série, on a principalement utilisé les bolus de méthylprednisolone
dans le traitement de la phase aigu du Neuro-Behçet relayé par une corticothérapie
orale.Les bolus de méthylprednisolone était associé à des anticoagulants chez 4
patients. Ce traitement a permis une amélioration significative de la
symptomatologie dans la majorité des cas.
Le traitement des poussées du Neuro-Behçet a été relayé par la suite par un
traitement d’entretien fait bolus de cyclophosphamide associé à la prise de
colchicine chez la majorité des patients.
107
CINQUIEME PARTIECINQUIEME PARTIECINQUIEME PARTIECINQUIEME PARTIE ::::
CONCLUSION
108
CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION CONCLUSION
La maladie de Behçet est une affection inflammatoire chronique d’étiologie
inconnue évoluant par poussées. Elle réalise une vascularite touchant les vaisseaux
de tous calibres beaucoup plus souvent les veines que les artères.
L’atteinte neurologique, à côté de l’atteinte oculaire, cardiovasculaire, et
pulmonaire fait toute la gravité de la maladie, car elle hypothèque le pronostic
fonctionnel et reste encore une des causes de mortalité.
L’atteinte neurologique peut être inaugurale au cours de la maladie de Behçet,
de ce fait elle peut poser des problèmes diagnostic avec d’autres atteintes du
système nerveux central et périphérique.
Il n’ y a pas d’atteinte spécifique, mais les manifestations les plus fréquentes
sont les thromboses veineuses cérébrales, l’hypertension intracrânienne, et les
atteintes de type méningo-encéphalite.
L’exploration paraclinique repose essentiellement sur l’étude du LCR et la
radiologie.
A signaler l’intérêt de l’artériographie qui doit être faite de façon systématique
à la recherche de thromboses veineuses cérébrales.
Le traitement repose essentiellement sur la corticothérapie, les
immunosuppresseurs et les anticoagulants et ceci en fonction du tableau clinique et
le cours évolutif de la maladie.
109
RESUMERESUMERESUMERESUME
110
RESUMERESUMERESUMERESUME
Le travail présenté constitue une étude rétrospective de 11 cas de
Neuro-Behçet colligés au service de neurologie du CHU Hassan II de Fès sur une
période de 4 ans de 2003 à 2006.
L’âge moyen de survenu du Neuro-Behçet est de 35 ans, le sexe-ratio est égal
à 2. Le délai moyen de survenue de l’atteinte neurologique est de 2.7 ans. Le début
était brutal dans 55.5 % des cas, rapidement progressif dans 11.1 % des cas et
progressifs dans 33.3 % des cas.Les céphalées sont retrouvées au début de la
maladie chez tous les patients.
Dans notre série, l’angio-Behçet représente l’atteinte la plus fréquente avec 5
cas [56 %], La méningo-encéphalomyelite vient en deuxième position avec 44 % des
cas.
Sur le plan paraclinique, une anomalie oculaire a été retenue dans 2 cas
[hyperhémie et uvéite], l’étude du LCR a mis en évidence une hypercytose à
prédominance lymphocytaire dans 4 cas, une hyperproteinorachie dans 2 cas et une
hypergammaglobulinémie dans 1 cas.
Le scanner cérébral a montré des lésions hypodenses chez 3 patients.
L’IRM cérébrale a montré des lésions en hypersignaleT2 chez 5 patients et des
lésions ischémiques chez 3 patients.
Dans notre série, on a principalement utilisé les bolus de méthylprednisolone
dans le traitement de la phase aigu du Neuro-Behçet relayé par une corticothérapie
orale. Le traitement d’entretien était fait de bolus de cyclophosphamide associé à la
colchicine.
L’évolution sous traitement était favorable chez la majorité des patients.
111
SUMMARYSUMMARYSUMMARYSUMMARY
This paper studied retrospectively 11 patients with Neuro-Behcet’s disease
seen at the Neurology Unit of Hassan II hospital in Fes , between 2003 et 2006
The mean age of onset of Neuro-Behcet’s disease is 35 years. The sex ratio was
2.The average interval of neurological involvements intervening is 2.7 years.
The onset of neurological involvements was acute in 55.5% of patients, rapidly
progressive in 11.1% of cases and progressive in 33.3% of cases.
All the patients had headache at the beginning of the disease
In our study, the most common syndrome was angio-Behcet with 5 patients (56%),
followed by meningoencephalomyelitis witch affected 4 patients
In the paraclinicals plan,the fundus Oculi was abnormal in 2 cases(papillary
Hyperaemia and uveitis )
The CSF study showed an hypercytosis with Lymphocytic predominance in 4 cases
and hyperproteinorachia in 2 cases (33.3%)
The cerebral scanner showed an hypodensity in 3 cases.
MRI showed an hypersignal on T2 in 5 cases and ischemic lesions in 3 cases.
In our study, we used mainly the methylprednisolone pulses to treat the acute
Neuro-Behcet’s disease relayed by an oral corticotherapy.
The treatment of the chronic Neuro-Behcet’s disease was based on
cyclophosphmide pulses associated with colchicine in most cases.
The evolution under treatment was favourable in most cases
112
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158
SERMENT D’HIPPOCRATE
159
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession
médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service
de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec respect et la reconnaissance qui
leur sont dus
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité .La
santé de mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir, l’honneur
et les nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient
Je maintiendrai le respect de la vie humaine des la conception
Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur
Déclaration de Genève, 1948
160
بسم اهللا الرحمان الرحيم
قسم أبقراط قسم أبقراط قسم أبقراط قسم أبقراط
أتعهد عالنية,في هذه اللحضة التي يتم فيها قبولي عضوا في المهنة الطبية
بأن أكرس حياتي لخدمة اإلنسانية*
و أن أحترم أساتذتي و أعترف لهم بالجميل الذي يستحقونه *
ري و شرفي جاعال صحة مريضي هدفي و أن أمارس مهنتي بوازع من ضمي *
األول
و أن ال أفشي األسرار المجهودة إلي *
و أن أحافض بكل ما لدي من وساإل على الشرف و التقاليد النبيلة لمهنة *
الطب
و أن أعتبر سائر األطباء إخوة لي *
بدون أي إعتبار ديني أو وطني أو عرقي و أن اقوم بواجبي نحو مرضاي *
أو سياسي أو إجتماعي
وأن أحافض بكل حزم على إحترام الحيات اإلنسانية منذ نشأيها *
وأن ال أستعمل معلوماتي الطبية بطريقة تضر بحقوق اإلنسان مهما القيت من *
تهديد
بكل هاذى أتعهد عن كامل إختيار و مقسما بشرف*
و اهللا على ما أقول شهيد
161